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cl el 3 Febrero 2014 por Luis Gabriel Consuegra

Medwave, Ao V, No. 09, Octubre 2005. Open Access, Creative Commons.
ATENCIN PRIMARIA
Clicos en el lactante
Expositora: Bessie Hunter
(1)
Filiacin:
(1)
Gastroenterloga pediatra, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile
Consideraciones generales
A pesar de los avances actuales de la medicina, no existen buenos estudios acerca del clico en el lactante, tal vez por su poca relevancia, las
dificultades que existen para enfrentarlo y las escasas posibilidades de tratamiento. Incluso en los pases desarrollados, donde se considera un tema
importante, las metodologas utilizadas en su investigacin no han sido adecuadas, lo que impide sacar conclusiones.
Se sabe que los lactantes presentan llanto excesivo en dos perodos, al tercer y noveno mes de vida. El llanto representa una forma de expresin del
lactante y ste tiene perodos de inquietud y llanto en las tardes, en los primeros tres meses de vida, dentro de su desarrollo normal, por lo que no
requiere ninguna intervencin especial. La explicacin de esto estara en la anatoma de la boca y la posicin de la lengua propias de esta edad, que
obligaran al individuo a deglutir y respirar al mismo tiempo y, por lo tanto, a tragar aire durante la alimentacin, hasta el cuarto mes de vida.
Se considera normal que un nio llore aproximadamente 2 horas y 45 minutos diarios alrededor de las 6 semanas de vida, tiempo que puede ir
fraccionado en minutos o en horas y puede presentarse todos los das; va disminuyendo hacia las 12 semanas de vida, o sea, hacia el tercer mes. Este
llanto suele calmarse al pasear al nio y las madres deben estar preparadas para esta eventualidad.
Definicin de clico del lactante
La definicin del clico data de los aos 50, cuando Wessel estableci los criterios que se utilizan hasta la fecha. Segn esto, los clicos se definen
como crisis de llanto paroxstico:
que se presentan en un nio previamente sano, que tiene un desarrollo normal y que no presenta ningn otro
sntoma fuera de estos episodios,

sin explicacin aparente,
que no cede con las medidas habituales,
que comienzan alrededor de la sexta semana de vida,
que desaparecen, sin mediar ninguna intervencin, alrededor del cuarto mes, y
que no dejan secuelas ni ponen en riesgo la vida del nio.
La regla de los tres para los clicos establece que es un llanto que dura ms de 3 horas (los nios normales lloran 2 horas y 45 minutos a la edad de 3
meses); se presenta al menos 3 das a la semana; por ms de 3 semanas. Por lo tanto para hacer el diagnstico de clico se necesita por lo menos un
mes de observacin. Otras caractersticas son: que es un llanto fuerte y agudo, el nio tiene el abdomen tenso, flexiona las piernas sobre el abdomen,
levanta la cabeza, aprieta los dedos, cierra las manos, se pone rojo y elimina gases por el ano. Si todo esto dura 3 horas, ms de 3 das a la semana, por
ms de 3 semanas, se podra hacer el diagnstico de clico del lactante.
Prevalencia
La prevalencia del clico ha sido variable en las distintas pocas y en los distintos pases, aunque no existen registros de nuestro pas ni de
Latinoamrica. En los Estados Unidos, en el ao 54, en que ya se conoca la definicin de Wessel, se deca que el problema afectaba a 48% de los
lactantes; en Inglaterra, a 20% y en Australia y Reino Unido, a 35%; esto baj a 10% en los Estados Unidos en el ao 84, y a 17,4% en Suecia, en el
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ao 89.
En general, lo que ms se describe en la literatura es una prevalencia de 15 a 20% de los lactantes, pero cuando se solicita registrar por escrito el
tiempo de llanto diario, como se hizo en Suecia, Finlandia y Dinamarca, la cifra baja a 5,3%.
Los clicos son causa frecuente de consulta en las primeras semanas de vida, ya que aportan una gran carga emocional, psicolgica y fsica a los
padres, pueden interferir en el vnculo entre padres e hijos, causan tensin en el matrimonio, provocan tensiones innecesarias y son causa de maltrato
infantil. Alrededor de 70% de las madres de hijos con clicos refieren que en algn momento tuvieron sentimientos de infanticidio durante los
episodios (encuestas en pases desarrollados).
Etiologa
La etiologa de los clicos sigue siendo poco clara; para algunos es un problema del intestino; para otros, un problema conductual del nio y de los
padres; otros plantean que en realidad son nios cuyos perodos de llanto caen hacia la derecha de la curva de Gauss de distribucin normal y que
pudiera haber distintas etiologas, que al enfrentar al nio no pueden ser distinguidas.
La hiptesis del problema intestinal plantea que el origen del clico sera:
contracciones dolorosas secundarias a alergia a la protena de la leche de vaca (aqu es donde se han hecho ms
avances);

por intolerancia a la lactosa;
por una produccin de gas excesiva, que provoca dolor visceral por distensin;
por un excesivo nivel de motilina, que es una hormona intestinal que provoca aumento de la peristalsis y eso
produce el dolor clico;

que estos nios seran deficitarios de una hormona que produce un efecto relajador sobre la musculatura lisa, que es
la ms notable en el intestino delgado.

En cuanto a problemas de comportamiento, se dice que:
es un nio que reacciona con llanto frente a reacciones o conductas inadecuadas de los padres, o sea, el problema
estara en los padres y el nio slo sera el receptor de conductas inadecuadas;

tambin se dice que sera un nio con temperamento distinto, que puede ser evaluado sicolgicamente alrededor de
los 3 aos, pero se discute si este temperamento distinto fue la causa del clico o ha quedado como secuela de los
episodios de dolor y de distrs;

podran ser padres o cuidadores con problemas psicolgicos o mal adaptados;
podra haber problemas conyugales entre los padres;
podra tratarse de madres que no son capaces de cumplir con las tareas maternas de cuidar al nio, amamantarlo y
criarlo, por lo que desarrollaran una relacin pobre con el hijo, se sienten obligadas a quererlo, pero les cuesta
porque no fue deseado.

La hiptesis de que se trata de un llanto aparentemente excesivo, pero en realidad es normal dentro de la curva de distribucin del tiempo de llanto, se
basa en que el tiempo promedio de llanto es de 2 horas 45 minutos, pero hacia la derecha de ese promedio, en la curva de Gauss, hay tiempos mayores
y no habra otra explicacin. Por esto es muy importante que los padres registren las horas de llanto, porque a veces la madre se da cuenta de que no es
tanto como crea y que su hijo no cumple con la regla de los tres. Esto evita que ante una presin excesiva se haga el diagnstico de clico del lactante
sin ajustarse a los criterios aceptados en la literatura.
Existen etiologas que no son fciles de aclarar clnicamente, como la esofagitis, la alteracin del vaciamiento gstrico, que hace aos se llamaba
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gastroespasmos, y la constipacin.
Investigacin en el clico del lactante
La motilina es una hormona que se secreta en el intestino alto, que gatilla los complejos motores migratorios, que son los que marcan las ondas; acta
estimulando la motilidad y vaciamiento gstricos. En un estudio en que se midi el nivel de motilina en sangre de pacientes que tenan clicos, se
observ que esta hormona estaba aumentada, pero en otros estudios se ha visto que los clicos tambin se presentan en individuos que no tienen la
motilina aumentada.
La serotonina tambin se ha postulado como posible causa de los clicos, ya que se encuentra en el tracto gastrointestinal, acta en la secrecin del
epitelio, produce contraccin muscular e influye en la transmisin neuronal. En un estudio, los autores no midieron directamente niveles de serotonina,
sino el producto que se elimina por la orina, el cido 5 hidroxi indol actico, en pacientes que tenan clicos segn los criterios de Wessel y los
compararon con un grupo de control de nios semejantes en edad, rea corporal y tipo de alimentacin; las madres no estaban tomando ningn
medicamento que alterara la medicin de este producto en la orina, que se hizo en recolecciones seriadas, en momentos claramente establecidos. Se
encontr que los nios con clicos tenan los mayores niveles urinarios de este producto, de lo que se dedujo que los nios con mayor tono
serotoninrgico tendran un intestino ms irritable y que la serotonina, que tambin est en el sistema nervioso central, podra producir alteraciones en
el comportamiento, de modo que los clicos no seran solamente por causa intestinal, sino que habra un componente a nivel neurolgico.
La alergia a la protena de la leche de vaca ha sido muy estudiada y a la fecha se ha acumulado bastante evidencia, proveniente de trabajos de buen
diseo, controlados, doble ciego en cuanto a los padres y el observador, y con registros bien llevados, que han demostrado la influencia de la protena
de la leche de vaca en la presencia de clicos. El hecho de que la prevalencia del problema sea similar en los nios alimentados con pecho o frmula se
explica por el paso de protenas de la leche de vaca ingerida por la madres hacia la leche materna, como se comprob en un estudio efectuado en
Finlandia y Dinamarca en el que se analiz la leche materna con electroforesis de protenas, en el cual se observ que, cuando a la madre se le retiraba
la protena de leche de vaca de la dieta, disminua la cantidad de estas protenas en su leche y disminuan los episodios de clicos.
Existen varios estudios que demuestran una mejora significativa de los clicos al retirar la leche de vaca a la madre, volviendo a aparecer al
introducirla nuevamente. Lo importante es que se ha demostrado en estudios que tienen validez, se han hecho en perodos de tiempo considerable de
observacin y con prueba y contraprueba.
La intolerancia a la lactosa, en cambio, no tiene relacin con el clico, segn los resultados de estudios con supresin de lactosa en la dieta de los
lactantes, medida que no modificaba la presencia de los clicos, y estudios con medicin de hidrgeno espirado en lactantes menores en los que no se
observ relacin entre la presencia de clico y la cantidad de lactosa en la dieta. Existen otros carbohidratos que causan fermentacin y provocan
aumento del hidrgeno espirado, como los jugos de fruta artificiales que tienen sorbitol, que son muy utilizados por los norteamericanos, pero la
Academia Americana de Pediatra no acepta el uso de jugos antes de los seis meses de edad.
En cuanto a clicos y tabaquismo, existen estudios que describen una frecuencia dos veces mayor de clicos en hijos de madres fumadoras en el
embarazo y en el perodo postnatal, pero otros estudios no lograron confirmar esta asociacin.
Las alteraciones conductuales han sido muy estudiadas. Existen estudios publicados en los que no se encontr relacin entre el tiempo de paseo y la
frecuencia de los clicos; tambin se ha descrito un simulador de viaje en auto, que consiste en un dispositivo que cuesta alrededor de U$ 75 y fue
inventado por el padre de un nio que sufra de clicos (era un ingeniero); el aparato se pone en la cuna y se programa para que produzca ruido y
movimiento semejantes al de un auto que viaja a 90 km/hora, durante 15 minutos, cada 2 horas. El inventor sostena que esto calmaba los episodios de
llanto, pero en estudios bien hechos, con buen registro y ciegos, no se demostr que influyera en la incidencia de clicos.
Los padres suelen tomar al nio inmediatamente, apenas empieza a llorar, pensando que as van a evitar que se desencadene el episodio, pero se ha
demostrado que ste no modifica su curso, lo que tampoco se logra mecindolo suavemente ni con el uso de chupetes, paseo profilctico, porta bebs o
fijacin da/noche. Esta ltima medida, que consiste en marcar claramente la diferencia entre el da y la noche, eliminando todo tipo de luces o ruidos
nocturnos, fue evaluada en un estudio en el que no se demostr que disminuyera el clico.
Lo que s tiene utilidad es evitar la sobreestimulacin del nio, darle los estmulos adecuados para la edad, sin excederse, e indicar al cuidador que deje
al nio en la cuna cuando siente que ya no lo tolera. Aparentemente, a medida que crece, algo percibe el nio en la respuesta de los padres que
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favorece el hecho de llorar, mover los pies y gritar, porque cuando esta percepcin se elimina, cortando la relacin con la persona que ya no lo tolera,
los episodios disminuyen.
Otros cuadros que pueden producir episodios de llanto
La esofagitis, que es muy dolorosa, es una de las entidades que pueden causar episodios de llanto paroxstico, prolongados e incontrolables. Es
importante recordar que no todos los pacientes con reflujo tienen esofagitis, por lo tanto, un paciente que regurgita y presenta episodios de llanto puede
tener una esofagitis, pero tambin puede no tenerla y tener reflujo y, adems ,clico o pirosis, y al revs, podra tener dolor retroesternal sin tener
esofagitis.
Las alteraciones del vaciamiento gstrico tambin podran dar sntomas similares. Se debe considerar el volumen y tipo de alimentacin, ya que las
dietas con exceso de hidratos de carbono o fibra pueden aumentar la presin intragstrica, y otras dietas pueden retardar el vaciamiento gstrico o
gatillar una respuesta inmune, esto en relacin a alergias.
La dispepsia funcional, que se caracteriza por un umbral de dolor gstrico bajo, tambin puede dar episodios dolorosos. No todas las personas tienen
la misma tolerancia frente al dolor; hay personas que con un dolor mnimo quedan incapacitadas para efectuar cualquier funcin, mientras que otras
pueden funcionar bastante bien a pesar de tener grandes dolores. Esto puede ocurrir desde que el nio nace, de modo que no tolera la situacin de tener
gases o alguna molestia y hace una respuesta mucho ms exagerada.
La constipacin es un trastorno de la motilidad causado por factores que actan sobre el sistema neurolgico y el tracto gastrointestinal. Es importante
recordar que entre el mes y el cuarto mes de vida existe una condicin fisiolgica denominada disquinesia abdomino perineal, que consiste en que el
tono del esfnter anal interno est aumentado, lo que obliga al nio a hacer maniobras de Valsalva para evacuar, lo que logra mediante el llanto, el pujo
y la flexin de las piernas; sin embargo, estos signos suelen ser interpretados como que el nio es esttico, lo que desencadena la administracin de
supositorios, lactulosa, etc. Este fenmeno es normal dentro de la maduracin del tubo digestivo, por lo tanto, cuando la mam consulta porque el nio
llora, puja, dobla las piernas y le cuesta defecar, se le debe explicar que la maniobra de llorar y pujar es lo que le permite obtener la presin intra
abdominal necesaria para lograrlo y que esta condicin desaparece normalmente alrededor de la edad antas mencionada.
Manejo del clico
La simeticona, de nombre comercial Flapex y Gasorbol (este ltimo, con el agregado de un antiespasmdico), no tendra efecto sobre el clico segn la
evidencia disponible, pero frente a una mam desesperada podra ser til a travs del efecto placebo, ya que no se absorbe y por lo tanto, no tiene
efectos adversos. La simeticona disminuye la tensin superficial de las burbujas de aire que hay en el estmago, permitiendo que se rompan y eliminen
ms fcilmente; por lo tanto, si el clico se debe predominantemente a la distensin visceral, es decir, si el nio percibe la distensin del intestino
como dolorosa, la disminucin de la carga de volumen sobre este rgano podra ser til.
El metilbromuro de anisotropina con fenobarbital, que se us durante mucho tiempo con el nombre comercial de Valpin, ya no se usa, porque los
estudios doble ciego, con buen registro, han demostrado que no influye en la frecuencia de los clicos.
La diciclomina y la metilescopolamina son efectivas para reducir los episodios de clicos, segn los resultados de estudios bien diseados, pero el
problema es que tienen efectos colaterales graves. Se han descrito casos de apnea, convulsiones, coma y muerte en nios de cuatro meses (aunque no
en Chile) a raz de lo cual el fabricante, que es un laboratorio ingls, ha establecido, dentro de las precauciones, que estos medicamentos no pueden ser
usados en nios menores de doce meses .
Existe un t de yerbas fabricado con manzanilla, verbena, orozuz, hinojo y blsamo de menta, que sera ms efectivo que el placebo, pero esto fue
descrito por un estudio con claras limitaciones metodolgicas, ya que tanto los padres como el observador saban lo que estaban utilizando, lo que
introdujo un sesgo. Por otra parte, el volumen que se requiere es muy alto (casi 40 ml/kg), de modo que su uso interferira con la alimentacin, por lo
que no se recomienda.
El agua de ans estrella es un producto muy socorrido, que se vende en farmacias y tiendas de productos naturales y tendra un efecto tranquilizante; sin
embargo, puede tener efectos txicos en soluciones muy concentradas y contaminadas con otros frutos de la misma familia. El nombre cientfico de
esta planta es Illicium verum, pero existe otra planta de caractersticas ecolgicas muy similares, el Illicium anisatum, que no tiene propiedades
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medicinales, sino efectos secundarios muy graves para la salud; a veces se confunden las dos especies, lo cual provoca la contaminacin. Un agrnomo
o bilogo puede distinguirlas, no as un mdico o la mam.
Muchos de los paquetes que se venden estn contaminados y no existe una entidad que controle este tipo de productos. En varios pases se han
comunicado casos de lactantes con cuadros neurolgicos desencadenados por la ingesta de agua de ans estrella, con irritabilidad, nistagmus,
movimientos anormales y convulsiones. En Chile se public el caso de un recin nacido de 23 das de edad que lleg convulsionado al hospital San
Borja Arriarn por esta causa, ya que la mam, en vez de poner tres bolsitas para 200 ml, puso ocho para 100 ml (Rev Chil Pediatr 74 (4); 411-414,
2003). Si a esto se suma que la ingesta de lquido puede interferir con la lactancia natural, se debera eliminar la costumbre de administrar agua de ans
a los nios.
La medida ms eficaz para el manejo del clico, como lo ha demostrado un completo anlisis de la literatura mundial, segn el cual sera efectiva en
alrededor de 75% de los nios con clicos, es la supresin de la protena de la leche de vaca, lo que origina el problema del sustituto. La Academia
Americana de Pediatra no recomienda utilizar la soya como fuente de protenas, porque es probable que los nios con alergia a la protena de la leche
de vaca tiendan a desarrollar nuevas alergias frente a cualquier protena extraa, ms aun en los lactantes, en que existen condiciones anatmicas y
funcionales que favorecen este fenmeno.
Se sabe que antes del octavo o dcimo mes de vida, los mecanismos especficos de proteccin frente a protenas extraas no estn desarrollados: hay
menos motilidad en el tubo digestivo, por lo tanto las protenas se quedan ms tiempo en contacto con las paredes; y las uniones intercelulares son ms
amplias, lo que favorece la entrada de protenas. Desde luego, esto no va a ocurrir en todos los lactantes, sino en los que tengan una condicin gentica
para montar una respuesta alrgica frente a protenas extraas; por lo tanto, si ya pas con la protena de la leche de vaca, puede que a la semana el
nio empiece a llorar por un clico causado, esta vez, por la soya.
Un autor recomienda utilizar la soya como protena de eleccin cuando hay alergia a la protena de la leche de vaca mediada por IgE, que se
caracteriza por ser brusca y presentarse, generalmente, con cuadros cutneos o shock anafilctico, asociados a elevados niveles plasmticos de IgE total
o especifica (tambin puede haber eosinofilia en el hemograma, pero eso no es as siempre). Otros autores opinan que la soya no debiera ser la protena
de eleccin en un paciente con alergia a la leche de vaca, sino que se debieran utilizar hidrolizados de protenas, que actualmente estn disponibles
como frmulas basadas en aminocidos, que son muy caras (una lata de 400 g cuesta alrededor de $30.000), por lo que deben utilizarse en forma
juiciosa, considerando la gran carga emocional y la disfuncin familiar que hay siempre detrs de este problema, el que, por supuesto, se evitara si se
lograra mantener la lactancia materna por lo menos por seis meses.
Los pacientes que obtienen mayor beneficio con los hidrolizados de protenas son los que tienen otros signos de atopia, que pueden ser cutneos o
respiratorios, lo que no significa que los que no tengan signos de atopia no se vayan a beneficiar, porque es posible que la respuesta alrgica se
presente slo a nivel del tubo digestivo.
Si existe la ventaja de tener una madre nodriza, que amamanta, se le debe suprimir la leche de vaca en cualquier forma y volumen, adems de la soya,
por el riesgo de que el nio desarrolle alergia a travs de la leche materna. Lo mismo es vlido para el man, nueces, almendras, castaas de caj,
avellanas, pescados, mariscos, huevo, porque son los alimentos que ms alergia provocan, no solamente a esta edad, sino en nios mayores y adultos.
Adems de cambiar la fuente proteica, se deben cumplir otras recomendaciones generales:
tranquilizar a los padres explicndoles que es un nio sano (puede ser til apoyarse en algunos exmenes para
demostrar la ausencia de patologas);

ensear a los padres a ser ms sensibles a los requerimientos del nio, a chequear si llora por hambre o por
molestias en la zona del paal (a veces puede haber una intensa dermatitis que lo hace llorar de dolor al orinar);

evitar pasear y cargar al nio por perodos largos, porque se van a agotar y no van a conseguir nada;
tratar de establecer una rutina diaria, ya que suelen ser nios mucho ms irritables, sobreestimulados, ms
perceptivos;

no ir a ver al nio en cuanto empieza a llorar, sino descartar primero estas otras cosas, o intentar que se calme solo;
insistir en que no deben sentirse culpables si dejan llorar al nio cuando sea necesario;
reanudar vida normal lo antes posible. Hay mams muy aprensivas (mams mdicos), que insisten en que no
pueden dejar a los nios con nadie, porque ellas son las nicas personas que pueden manejarlos debido a que sus

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nios lloran mucho, pero cuando ellas vuelven a trabajar, mejoran antes del cuarto mes.
Otras consideraciones
Entre los 28 das y el cuarto mes, nios que son alimentados al pecho, una de las consultas ms frecuentes es la constipacin o estitiquez; por eso es
importante recordar que un nio de esta edad puede pasar hasta seis das sin eliminar deposiciones, pero cuando las emite estas son pastosas, de olor
agradable, color amarillo oro, sin ningn producto patolgico y si adems, el nio se ve bien, no tiene episodios de llanto ni vomita, no se puede hablar
de estitiquez, pero las mams, por una cuestin cultural, creen que los nios deben eliminar deposiciones todos los das. Si se examina bien al nio y se
descarta una obstruccin intestinal o cualquier otra enfermedad, se debe explicar a la madre que esto se debe a una hipertona del esfnter anal interno,
que es transitoria y que obliga al nio a llorar y doblar las piernas para aumentar la presin intraabdominal y as lograr la evacuacin.
Por otra parte, siempre se debe tener presente que los episodios de llanto en un lactante pueden deberse a enfermedades agudas como meningitis,
hernia complicada, vlvulo intestinal, otitis aguda, infeccin urinaria (que causa dolor abdominal y llanto), lceras corneales (producidas por
las propias uas del nio o por elementos de la ropa), cuerpo extrao intraocular, fisura anal, etc. Si un nio consulta por llanto intenso se deben
descartar todas estas posibilidades en la primera consulta y despus dar inicio al registro de los episodios de dolor, para ver si cumplen la regla de los
tres y pueden ser catalogados como clicos.
Es importante recalcar a las mams que no deben que complicarse en exceso, ya que ste es un perodo transitorio para el nio, que ellas deben
alimentarse en la forma ms natural posible, que deben conocer qu estn comiendo y que si ingieren algo inapropiado o de composicin poco clara, a
las 12 horas puede aparecer un clico, porque primero la protena extraa debe ser absorbida por la madre para luego pasar al torrente sanguneo y
llegar a la leche materna, y luego se desencadena en el nio el proceso de gatillar y montar la respuesta inflamatoria.
Los medicamentos descritos no tienen indicaciones en la atencin primaria, pero si el mdico est absolutamente seguro de que no hay otras
condiciones patolgicas podra utilizar la simeticona, que no va a hacer dao si se usa en dosis y tiempo adecuados, pero asociando un reforzamiento
intensivo de las conductas. La leche sin lactosa no sirve y adems, es cara.
Al suprimir la leche de la dieta materna se debiera suplementar a la nodriza con calcio, porque los requerimientos de este mineral durante el embarazo
y lactancia son altos, aunque el calcio de la dieta no slo proviene de la leche .
Los masajes no tendran mayor efecto, pero no tienen efectos colaterales ni costo, por lo que se podran recomendar; en cambio, la quiropraxis en la
columna vertebral, que tampoco tiene ningn efecto, es incmoda y sobreestimula a un nio que requiere precisamente lo contrario.
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