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ApostilasBrasil.com 1 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL E A CONSTRU- ÇÃO

1 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL E A CONSTRU- ÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) – PRINCÍPIOS, DIRETRIZES E ARCABOUÇO LEGAL.

SAÚDE NO BRASIL: TRAJETÓRIAS DE UMA POLÍTICA ASSISTENCIAL Ângelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira Elizabethe Cristina Fagundes de Souza

Introdução "A saúde é um direito de todos e um dever do Estado". Esta frase, cu- nhada na atual Constituição Brasileira (1988) pode ser considerada como a representação de uma das maiores conquistas da sociedade brasileira no campo das políticas sociais.

Mas por que, somente em 1988 este direito foi conquistado? Por que a saúde deve ser direito de todos? Por que o Estado tem que suprir seus cidadãos com assistência à saúde? E, mais ainda, por que isto não está acontecendo no Brasil?

Como sabemos, a saúde do brasileiro vai mal, e aliado a isso, um sem número de indicadores sociais coloca o Brasil numa das mais vergonhosas posições no cenário mundial. Ocupamos há vários anos o posto de número um do mundo em pior distribuição de renda, ou seja, o fosso entre os muito ricos e os muito pobres é cada dia maior. Convivemos com doenças há muito erradicadas em outras nações, temos uma taxa de analfabetismo altíssima (cerca de 28 milhões de pessoas não sabem ler), mais de dois terços da população não dispõe de renda suficiente para assegurar o acesso a condições dignas de vida. Sessenta em cada mil crianças que nascem, morrem antes de completar um ano de vida e perto de trinta e dois milhões de brasileiros passam fome.

Inúmeras razões podem ser apontadas como causas deste quadro as quais, em sua maioria têm sua discussão mais aprofundada situada além dos limites deste texto. É fato, contudo, que as condições de saúde de uma população são um reflexo de como são estabelecidas as relações entre o Estado e a sociedade. Uma das formas de expressão dessa relação Esta- do-sociedade são as Políticas Sociais, nas quais estão incluídas as Políti- cas de Saúde.

Neste sentido, para que seja possível compreender o quadro atual da saúde no Brasil, torna-se necessário definir todos estes termos, bem como nos remetermos às determinações históricas de todo esse processo.

O ESTADO E AS POLÍTICAS SOCIAIS Numa definição bastante simples, o Estado pode ser considerado como a expressão maior de organização política da sociedade. O Estado surge, pois, como um aperfeiçoamento da relação entre as pessoas de uma sociedade. Não é sinônimo de governo, como é comumente confundido, mas compreende todas as formas de gerência e de controle da sociedade, aí incluídos os conceitos de território, instituições e, também, o próprio governo. Este, por seu turno, compreende um conjunto coordenado de pessoas que controlam os cargos de decisão política e dão a direção principal ao Estado num momento determinado.

Em princípio, o Estado existe para promover o bem comum, ou seja, desde que as primeiras pessoas se organizaram em comunidades e defini- ram uma série de regras de convivência, tinham em mente este princípio norteador. Hoje as formas de organização social estão bem mais comple- xas e o Estado, na forma como o conhecemos hoje, é relativamente novo: o chamado Estado Moderno surgiu somente no século XVIII.

Com a expansão do modo de produção capitalista, as sociedades se organizaram em basicamente dois grupos: os patrões e os trabalhadores (empregados), estes, detentores da força de trabalho e aqueles proprietá-

rios dos meios de produção. Nesta forma de organização da produção, o indivíduo sobrevive através de um emprego e a própria forma de vida o impede de cuidar dos velhos e doentes, pois deve trabalhar para viver.

Assim, o princípio da prestação de assistência aos menos favorecidos, pelo Estado, é o da solidariedade. É como se a sociedade fosse uma grande família onde todos colaboram mutuamente e quem pode mais ajuda

a quem pode menos. É fácil identificar este princípio numa das formas de

assistência mais comuns do Estado: a Previdência Social. Este sistema é organizado em nome da solidariedade social, ou seja, os jovens aparecem contribuindo para a aposentadoria dos velhos, para o tratamento dos doen- tes, os empregados para os desempregados, os ativos para os inativos e assim por diante.

Desta forma, a partir dos princípios de colaboração, proteção social, harmonia e paz social, foram delineadas as diversas formas de relação entre o Estado e os seus cidadãos. A magnitude da oferta de benefícios à população varia, pois, de acordo com a forma como o Estado é organizado política e economicamente. Algumas formas de organização de corte mais liberal (os Estados Unidos são um exemplo) defendem que o Estado deve restringir sua ação aos mais carentes. No caso da saúde, os serviços gratuitos são restritos apenas aos velhos e pobres e a grande maioria paga pela prestação de serviços de saúde. Na maioria dos países capitalistas europeus, contudo, o princípio é o da igualdade e não da solidariedade. Assim o Estado dispõe de uma política de seguridade social que garante serviços e benefícios ao cidadão desde o nascimento até sua morte. Este "acesso geral" à educação, saúde e justiça, existente na Europa, decorre de direitos estabelecidos e se justifica em nome da cidadania. "O cidadão é um sujeito de direitos sociais que tem igualdade de tratamento perante as políticas sociais existentes". Este tipo de organização estatal, no âmbito das políticas sociais, é conhecido com Welfare State ou Estado de Bem -Estar Social.

Uma vez que a saúde pode ser considerada como uma das formas de expressão das políticas sociais e tendo em vista que essas políticas podem ser encaradas de diferentes formas nas várias organizações sociais, é conveniente discutir: a saúde é, portanto, um dever do Estado e um direito do cidadão?

É preciso, primeiramente, definir o que é direito à saúde. A noção des- se direito vem sendo difundida já há algum tempo como um componente da

doutrina dos direitos humanos. Isto quer dizer que "todo indivíduo, indepen- dente da cor, situação sócio-econômica, religião e credo político, deve ter sua saúde preservada". Deste modo, torna-se necessário um esforço social "visando a mobilização dos recursos necessários para promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde". Num raciocínio simplista, a saúde não pode ser colocada no mesmo plano de quaisquer outras formas de direito, uma vez que é uma condição de sobrevivência e manutenção da espécie. A sociedade e, portanto, suas formas de gerência e controle como

é o Estado, tem a obrigação de preservar a saúde de todos.

Contudo, é importante não confundir direito à saúde com direito à as- sistência à saúde. Como sabemos, a saúde é resultante das condições objetivas de existência, ou seja, resulta das condições de vida biológica social e cultural e, particularmente, das relações que os homens estabele-

cem entre si e com a natureza, através do trabalho. A saúde, portanto, deve ser mantida através de mecanismos que incrementem a qualidade da vida,

e não somente da assistência. Isso exige uma articulação de todos os

setores sociais e econômicos e, desta forma, o direito à saúde não seria o pressuposto que apenas nortearia as políticas setoriais de saúde, mas seria

"um elo integrador que teria de permear todas as políticas sociais do Estado

e balizar a elaboração e a implementação das políticas econômicas". Isto

significa uma ação articulada com todo o conjunto de políticas sociais mais amplas como as relativas ao emprego, moradia, saneamento, alimentação, educação etc.

Este raciocínio, todavia, não visa diminuir a importância das políticas de assistência à saúde, muito pelo contrário. Os serviços de saúde têm uma grande responsabilidade na manutenção da saúde dos cidadãos e a defesa de um serviço que seja igualitário, eficaz e resolutivo deve fazer parte da defesa pela democracia.

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Neste capítulo, portanto, discutiremos, principalmente, como se deu, historicamente, a implementação das políticas de assistência à saúde no Brasil. Tal conhecimento é fundamental para compreendermos o estado atual em que se encontra a prestação de serviços de saúde no país. Não pretendemos, contudo, e nem seria possível, esgotar o assunto, mas ape- nas apresentar algumas noções a respeito do tema que deve ser aprofun- dado a partir da literatura recomendada no final do capítulo.

POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL Até fins do século passado, o Estado brasileiro não tinha uma forma de atuação sistemática sobre a saúde de seus habitantes; apenas esporadi- camente atuava de forma pontual em situações de epidemias.

am a previdência social, mantendo a assistência médica num segundo plano.

Em resumo, o que se observa, nos primórdios da ação governamental na saúde, no Brasil, é que as ações de caráter coletivo, como imunização, controle de epidemias e saneamento se dão no campo da saúde pública, com uma vinculação clara com a conjuntura econômica vigente. As ações de assistência à saúde a nível individual começaram a partir da estrutura- ção da previdência social, vinculando a assistência médica ao princípio do seguro social e colocando-a no mesmo plano de benefícios como as apo- sentadorias, pensões por invalidez etc. Este é um aspecto extremamente importante, pois foi a partir desse modelo de prestação de serviços de saúde que se chegou ao quadro caótico que hoje temos na saúde.

 

A

economia brasileira na virada do século era essencialmente agrícola

e

as divisas necessárias para o crescimento do país advinham principal-

 

O

que se observou a partir da criação dos IAPs, foi uma crescente cen-

mente da exportação de produtos da agricultura, em especial a cafeeira e a açucareira.

tralização das ações de saúde no âmbito federal. Era de interesse do governo criar um sistema de seguro social que garantisse a integridade do novo foco de atenção das ações do governo: o corpo do trabalhador. Expli- ca-se: com o crescimento da industrialização, o modelo agro-exportador passa a não ser mais hegemônico, deslocando-se a necessidade de sanear

os espaços de circulação de mercadorias para a atuação sobre o corpo do trabalhador, a fim de manter e restaurar sua capacidade produtiva. A con- juntura política da época se caracterizava pelo Estado populista, onde diversas outras medidas foram tomadas, dentro das políticas sociais, no sentido mais de cooptar as categorias de trabalhadores que, a cada dia, avançavam em sua organização, e menos de responder aos problemas estruturais de vida daqueles trabalhadores. É criada, então, durante o governo Vargas, a legislação trabalhista, a montagem do sistema previden- ciário, a regulação das relações sindicais etc.

Assim, o foco da atenção do governo brasileiro se situava, estrategi- camente, nos chamados "espaços de circulação de mercadorias", ou seja, as estradas e os portos, principalmente os do Rio de Janeiro e de Santos.

Além disso, era importante para o Estado criar condições para incrementar

a

política de imigração, incentivando a incorporação de mão-de-obra imi-

grante para as culturas cafeeiras. Nesse sentido foram tomadas as primei- ras providências pelo então presidente Rodrigues Alves que, em 1902, lança o programa de saneamento do Rio de Janeiro e o combate à febre amarela urbana em São Paulo.

Portanto, as primeiras iniciativas do governo no campo da atenção à saúde se dão a partir de interesses puramente mercantis. As regiões que não tinham importância estratégica para a economia do país ficavam resig- nadas à própria sorte em termos de práticas sanitárias. Não se pode dizer, então, que à essa altura se tinha uma política nacional de saúde pública, com objetivos claros de melhorar as condições de vida da população.

medida que este sistema crescia, tornava-se cada vez mais centrali-

zado no Estado e ficava mais clara a dicotomia entre as ações de saúde pública e a assistência médica. Como discutido anteriormente, a institucio- nalização das ações de saúde pública se deu na forma de uma centraliza- ção crescente em torno do governo, sendo este modelo predominante até 1960 e permanecendo praticamente inalterado até os dias atuais. A partir do final da década de 50, a Medicina Previdenciária, torna-se cada vez mais importante para o Estado, conquistando espaço e assumindo sua predominância em meados dos anos 60 quando se dá a unificação de todos os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) numa única institui- ção estatal: o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).

A

 

O

primeiro marco da atuação do governo federal na saúde se deu so-

mente em 1923 com a criação do Departamento Nacional de Saúde Públi- ca. Foram então definidas as áreas de atuação do governo na saúde: o saneamento urbano e rural, a propaganda sanitária, as higienes infantil, industrial e profissional, as atividades de supervisão e fiscalização, a saúde dos portos e o combate às endemias rurais.

Estas eram ações que se davam no campo coletivo, ou seja, as cha- madas ações de saúde pública. No campo da assistência individual, ainda inexistiam práticas de assistência à saúde e a atenção médica e odontoló- gica ainda era essencialmente liberal, ou seja, financiada pelos próprios indivíduos.

 

A

criação do INPS consolidou o modelo brasileiro de seguro social e de

prestação de serviços médicos. O direito à assistência à saúde não era uma condição de cidadania, mas uma prerrogativa dos trabalhadores que tinham carteira assinada e, portanto, contribuíam com a previdência.

Contudo, ainda em 1923, com a Lei Elói Chaves, é criado o primeiro embrião do que hoje conhecemos como previdência social: as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs). As CAPs eram organizadas por empre- sas e mantidas e geridas pelos patrões e empregados. Seu surgimento obedeceu também à mesma lógica: as empresas que eram estratégicas para a economia nacional fundaram suas caixas. As primeiras foram as dos trabalhadores das companhias de via férrea e portuários. Funcionavam como uma espécie de seguro social (tem direito aquele que paga contribui-

Com o advento do regime militar após 1964, uma gigantesca estrutura foi criada em torno da Previdência Social, com uma clara vinculação com os interesses do capital nacional e estrangeiro. O Estado passa a ser o grande gerenciador do sistema de seguro social, na medida que aumentou seu poder em duas frentes: econômica e política. No primeiro caso, a partir do aumento das alíquotas de contribuição, o que aumentou consideravelmente os recursos financeiros disponíveis. No campo político, é abolida a partici- pação dos usuários na gestão da previdência social (que existia na época das CAPs e dos IAPs), aumentando ainda mais o controle governamental.

ção) que garantiria certos benefícios como a aposentadoria e, principalmen-

te

a assistência médica. Como tinham caráter privado, ou seja, eram manti-

 

É

estabelecido, então, o que ficou conhecido como "complexo previ-

das por empresas, ainda não se configuravam como iniciativas do Estado, muito embora os presidentes das Caixas fossem nomeados pelo Presidente da República e houvesse um interesse claro do governo na manutenção deste sistema.

Entretanto, com o crescimento das CAPs (em 1930 já existiam 47 de- las, cobrindo mais de 140 mil associados), são criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), onde a participação do Estado já se dá de forma mais clara. A contribuição passa a ser tripartite, entrando o Estado como contribuinte. Os IAPs passam a se organizar por categorias e o primeiro a surgir é o dos marítimos (IAPM) em 1933, seguido dos comerciá- rios e dos bancários em 1934. Enquanto as CAPs privilegiavam a assistên- cia médica como um dos principais benefícios, os IAPs, já com a participa- ção do governo e, portanto, com uma política mais contencionista, privilegi-

denciário", que era composto de três sistemas: o sistema próprio, formado pela rede de hospitais e unidades de saúde de propriedade da Previdência Social, além dos recursos humanos assalariados pelo Estado e o sistema contratado, que era subdividido no sistema contratado credenciado (com sistema de pagamento por unidades de serviço) e no sistema contratado conveniado (sistema de pré-pagamento).

 

O

modelo de prestação de serviços de saúde pelo INPS privilegiava a

forma conveniada, ou seja, o governo comprava os serviços de assistência

médica às grandes corporações médicas privadas, principalmente hospitais

e

multinacionais fabricantes de medicamentos. Era um excelente negócio.

O

Estado tinha renda garantida, uma vez que a contribuição previdenciária

era obrigatória - tanto que estimulava cada vez mais a expansão das con- tribuições através do incentivo à prática do trabalho assalariado - e passou

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a ser o grande comprador de serviços de saúde às empresas médicas, expandindo o capital privado na área de saúde.

Em 1977 é criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência So- cial (SINPAS) onde as ações relativas à previdência e a assistência médica ficam divididas. O SINPAS é, então, formado pelo IAPAS (Instituto de Administração Financeira da Previdência Social), que, como o próprio nome indica, cuidava da parte financeira da Previdência, e pelo INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), responsável pela assistência médica. O INAMPS passa, então, a ser o grande catalisador das ações de assistência médica no Brasil, continuando com a mesma política de privilegiamento do setor privado. Passa a ser difundido o discur- so de que o aumento dos serviços através de convênios é, tecnicamente, a alternativa mais correta.

Em síntese, apesar de ser uma ação com características de uma assis- tência à saúde estatal, tratava-se de uma crescente privatização do setor saúde. A participação do setor privado na assistência médica, através dos convênios e credenciamentos, tornava-se cada dia maior, com o governo investindo cada vez menos em sua rede própria. No início da década de 80, por exemplo, cerca de 70% das verbas destinadas à assistência médica ia para as mãos dos empresários da saúde, e o INAMPS chegou a comprar, naquela mesma época, 300 mil leitos a hospitais particulares e disponibili- zar apenas 7.800 de sua rede própria.

Este modelo de prestação de serviços era extremamente perverso. A- lém de excludente - pois só tinha acesso ao serviço quem contribuía com a previdência - possuía características em sua prática que não guardavam nenhum compromisso com a melhoria dos níveis de saúde da população. Era um tipo de prática médica essencialmente curativista, centrada na técnica, privilegiando as ações de maior sofisticação tecnológica. Isto acontecia por motivos óbvios: esse tipo de prática médica, apesar de limita- do na redução dos índices de morbi-mortalidade da população, gerava maiores lucros. Além disso era um tipo de serviço que, pelo fato de ser uma produção privada de serviços, paga pelo Estado através da Previdência, criava um estímulo à corrupção. Ficaram bastante conhecidos, na década de 70, os famosos escândalos da Previdência Social, onde hospitais priva- dos consumiam o dinheiro do contribuinte com procedimentos e pacientes fantasmas.

A partir do início da década de 80, este sistema começa a mostrar si-

nais de esgotamento. As intermináveis filas, baixos salários, precárias condições de trabalho, geravam uma insatisfação crescente da população com a qualidade da assistência. A má-gerência dos recursos, aliada aos episódios cada vez mais crescentes de corrupção, levaram a Previdência a um colapso. Como fator agravante, à essa época a previdência começa a "envelhecer" e a fase de captação de recursos começa a dar lugar a uma

fase de maiores gastos. Ou seja, durante os primeiros anos de sua existên- cia, a Previdência Social apenas recebeu contribuições que proporcionaram um volume de recursos e um patrimônio consideráveis. Com o aparecimen-

to das primeiras aposentadorias e pensões, a Previdência passa a ter que

gastar um dinheiro que não mais tem.

É importante ressaltar, também, que este sistema já era por demais cri-

ticado. Tais críticas não vieram à tona na ocasião, pois, durante o período

mais repressor do regime militar, até fins dos anos 70, o sistema foi mantido

à força. As lideranças sindicais haviam sido praticamente extintas à essa

época e a participação dos trabalhadores nas discussões sobre o sistema de prestação de serviços médicos inexistia.

Com a abertura política, a partir do início dos anos 80, vão se reestrutu- rando os movimentos em defesa de uma política de saúde mais abrangen- te, democrática e disponível para todos. Esse movimento, que surgiu a partir de discussões acadêmicas sobre as políticas de saúde e da reestrutu- ração das organizações de trabalhadores da saúde, ficou conhecido como Movimento Sanitário e teve uma atuação marcante nos destinos do sistema de saúde brasileiro.

O MOVIMENTO PELA REFORMA SANITÁRIA

O Movimento pela Reforma Sanitária teve suas raízes em profissionais

da saúde que, de posse de diversos estudos feitos por intelectuais ligados à área de saúde, passaram a criticar o modelo vigente e propor alternativas

para a sua reestruturação. À medida que o processo de abertura política se ampliava, com a oposição tendo vitórias significativas nas eleições parla- mentares, o movimento foi se ampliando e a ele foram se incorporando lideranças políticas, sindicais e populares, bem como parlamentares inte- ressados na causa.

O primeiro marco desse movimento se deu em 1979, no I Simpósio

Nacional de Política de Saúde, realizado pela comissão de saúde da Câma-

ra dos Deputados. Na ocasião, o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

(CEBES) era o legítimo representante do movimento sanitário e apresentou

e discutiu publicamente, pela primeira vez, uma proposta de reorganização

do sistema de saúde. Essa proposta, que já se chamava, na época, de Sistema Único de Saúde, contemplava diversos conceitos oriundos de experiências bem sucedidas em outros países, como a universalização do direito à saúde, racionalização e integralidade das ações, democratização e

participação popular, bem como algumas experiências de atenção primária

e de extensão de cobertura desenvolvidas no país, como o Programa de

Interiorização das Ações de Saúde e Sanemaneto (PIASS) que foram implementadas em áreas rurais do Nordeste e o Projeto Montes Claros em Minas Gerais.

Num primeiro momento, as propostas foram ignoradas pelo Governo, mas aos poucos o movimento foi crescendo, legitimado pelos movimentos populares e pela atuação de seus militantes a nível parlamentar e em algumas instituições de saúde.

Com o agravamento da crise do sistema de saúde previdenciário, as i-

niciativas de extensão de cobertura assistencial a nível estadual e municipal são reforçadas pelo discurso oficial. O próprio governo elaborou seu plano

de reorganização da assistência à saúde, que possuía características muito

semelhantes ao projeto da Reforma Sanitária, pois previa a implantação de uma rede de serviços básicos, apontava para a descentralização do setor, pregava a participação popular e a integração dos Ministérios da Saúde e da Previdência. Esse projeto, discutido em 1980, chamou-se PREV- SAÚDE, sofreu muitas pressões e não saiu da gaveta.

Enfim, havia um reconhecimento da falência e, sobretudo, da obsoles- cência do sistema de saúde também por parte de alguns técnicos do go- verno. Ocorre que os anos anteriores de absoluta anuência do governo com

o capital privado criou uma rede de influências que não era fácil quebrar. As grandes corporações e associações médicas, particularmente a Federação Brasileira de Hospitais (FBH) ainda defendiam com unhas e dentes o modelo que tantos lucros lhe geravam.

Mesmo assim, algumas conquistas foram sendo obtidas paulatinamen- te. Com a criação do CONASP (Conselho Consultivo da Administração de

Saúde Previdenciária), em 1981, foi elaborado o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social, conhecido como Plano CONASP, que incorporava diversas propostas da Reforma Sanitária.

A efetivação desse plano se deu, estrategicamente a partir das Ações

Integradas de Saúde (AIS), que se constituíram na primeira experiência de

um sistema mais articulado e integrado. As AIS propiciaram o surgimento das Comissões Inter-institucionais de Saúde (CIS), os embriões dos atuais Conselhos de Saúde e foram a base para a implantação, mais tarde, do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), a primeira aproxi- mação estratégica para Sistema Único de Saúde (SUS).

Essa sucessão de planos, siglas, propostas frustradas, caracterizaram

a efervescência da produção intelectual do movimento sanitário brasileiro.

Era preciso por em prática todos esses conceitos que, apenas timidamente, com iniciativas isoladas, ainda não impactavam sobre a saúde do país.

O momento político era propício, com o advento da Nova República e a redemocratização do país após o fim do regime militar. Em 1985, após a

eleição de Tancredo Neves/Sarney, os movimentos sociais se intensificam

e uma maior discussão foi possível sobre os novos rumos que deveria

tomar o sistema de saúde. Com a previsão da eleição da Assembleia Nacional Constituinte, que se encarregaria da elaboração da nova Constitu- ição Brasileira, é convocada a 8 a Conferência Nacional de Saúde, para discutir a nova proposta de estrutura e de política de saúde para o país.

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A 8 A CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE E A NOVA CONSTITU-

IÇÃO BRASILEIRA

A Oitava Conferência é, hoje, considerada como um divisor de águas

no Movimento Sanitário. Com uma ampla participação (cerca de 5.000 pessoas entre trabalhadores da saúde, usuários, técnicos, políticos, lide- ranças sindicais e populares), a 8 a Conferência se constituiu no maior fórum de debates sobre a situação de saúde do país e seu relatório serviu de base para a proposta de restruturação do sistema de saúde brasileiro que deveria ser defendida na Constituinte.

Entre as propostas constantes no relatório constam o conceito amplia- do de saúde, onde esta é entendida como resultante das condições de vida, alimentação, lazer, acesso e posse da terra, transporte, emprego, moradia. De acordo com o relatório, "a saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas" (grifo nosso). Além disso, a saúde é colocada como direito de todos e dever do Estado.

A concretização das propostas da Reforma Sanitária se dá, no plano

jurídico e institucional, na implementação do Sistema Único de Saúde, o SUS. Com a aprovação da nova Constituição Brasileira em 1988, foi incluí- do, pela primeira vez, uma seção sobre a Saúde, a qual incorporou em grande parte, os conceitos e propostas contemplados no Relatório da 8 a Conferência, ou seja, a Constituição incorporou as propostas da Reforma Sanitária. A Constituição Brasileira passou a ser, então, considerada como uma das mais avançadas do mundo no que diz respeito à saúde.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - PRINCÍPIOS E DIRETRIZES

O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS

É comum, no entanto, se terem notícias muito ruins sobre o SUS, atu-

almente. Os meios de comunicação, frequentemente, veiculam notícias aterradoras sobre a ineficiência do sistema, grandes filas, corredores lota- dos, hospitais sucateados, profissionais mal-remunerados. Por que, então, isso ocorre? Por que o SUS ainda não conseguiu ser implantado em sua plenitude? Em primeiro lugar, é preciso conhecer os princípios deste siste-

ma que estão contemplados na lei. O sanitarista Eleutério Rodrigues Neto explica como deve ser o SUS:

"Primeiramente, o SUS é um sistema, ou seja, é formado por várias instituições dos três níveis de governo (União, Estados e Municípios) e pelo setor privado contratado e conveniado, como se fosse um mesmo corpo. Assim, o serviço privado, quando é contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse público, usando as mesmas normas do serviço público.

Depois, é único, isto é tem a mesma doutrina e a mesma filosofia de atuação em todo o território nacional e é organizado de acordo com uma mesma sistemática.

Além disso, o SUS tem as seguintes características principais:

Deve atender a todos, de acordo com suas necessidades, inde- pendentemente de que a pessoa pague ou não Previdência So- cial e sem cobrar nada pelo atendimento.

Deve atuar de maneira integral, isto é, não deve ver a pessoa como um amontoado de partes, mas como um todo, que faz par- te de uma sociedade, o que significa que as ações de saúde de- vem estar voltadas, ao mesmo tempo, para o indivíduo e para a comunidade, para a prevenção e para o tratamento e respeitar e dignidade humana.

Deve ser descentralizado, ou seja, o poder de decisão deve ser daqueles que são responsáveis pela execução das ações, pois, quanto mais perto do problema, mais chance se tem de acertar sobre a sua solução. Isso significa que as ações e serviços que atendem à população de um município devem ser municipais; as que servem e alcançam vários municípios devem ser estaduais e aquelas que são dirigidas a todo o território nacional devem ser federais. Dessa forma deverá haver uma inversão na situação atual, quando a maioria dos serviços de saúde que têm sido vin- culados ao nível federal, como o INAMPS, devem passar para os níveis estadual e municipal, principalmente para este último, pro- duzindo o que se tem chamado de municipalização da saúde.

Deve ser racional. Ou seja, o SUS deve se organizar de maneira

que sejam oferecidos ações e serviços de acordo com as neces- sidades da população, e não como é hoje, onde em muitos luga- res há serviços hospitalares mas não há serviços básicos de sa- úde; ou há um aparelho altamente sofisticado, mas não há médi- co geral, só o especialista. Para isso o SUS deve se organizar a partir de pequenas regiões e ser planejado para suas popula- ções, de acordo com o que elas precisam e não com o que al- guém decide 'lá em cima'. Isso inclui a decisão sobre a necessi- dade de se contratar ou não serviços privados; e quando se de- cide pela contratação, que o contrato seja feito nesse nível, para cumprir funções bem definidas e sob controle direto da institui- ção pública contratante. É essencial, conforme o princípio da descentralização, que essas decisões sejam tomadas por uma autoridade de saúde de nível local. É a isso que se chama de Distrito Sanitário.

Deve ser eficaz e eficiente. Isto é, deve produzir resultados posi- tivos quando as pessoas o procuram ou quando um problema se apresenta na comunidade; para tanto, precisa ter qualidade. Mas não basta: é necessário que utilize as técnicas mais adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade de recursos, eliminando o desperdício e fazendo com que os recursos públi- cos sejam aplicados da melhor maneira possível. Isso implica necessidades não só de equipamentos adequados e pessoal qualificado e comprometido com o serviço e a população, como a adoção de técnicas modernas de administração dos serviços de saúde.

Deve ser democrático, ou seja, deve assegurar o direito de parti- cipação de todos os segmentos envolvidos com o sistema - diri- gentes institucionais, prestadores de serviços, trabalhadores de saúde e principalmente, a comunidade, a população, os usuários do serviço de saúde. Esse direito implica a participação de todos esses segmentos no processo de tomada de decisão sobre as políticas que são definidas no seu nível de atuação, assim como no controle sobre a execução das ações e serviços de saúde.

Por isso, a ideia e a estratégia de organização dos Conse-

lhos de Saúde - nacional, estaduais e municipais, para exerce- rem esse controle social sobre o SUS, devendo respeitar o crité- rio de composição paritária: participação igual entre usuários e os demais; além de ter poder de decisão (não ser apenas con- sultivo)."

) (

Todos esses princípios, para serem colocados em prática exigem mu- danças profundas e complexas, até mesmo por que questiona muitos interesses ainda muito presentes na vida política brasileira. Com a aprova- ção do SUS na Constituição, poderia até se pensar que a batalha estava ganha e o sistema de saúde brasileiro seria, finalmente o ideal. Só que a parte mais difícil ainda estava por vir: a implementação, na prática, das conquistas obtidas na lei.

A Constituição remetia a regulamentação do sistema para a chamada Lei Orgânica da Saúde, que foi, constantemente relegada a um segundo plano durante o governo de Fernando Collor, e, somente em 1990 foi aprovada, depois de muita negociação do Ministério da Saúde com o movimento da Reforma Sanitária. Ainda assim, a Lei Orgânica, personifica- da nas leis 8080 e 8142, saiu com muitas restrições. E mesmo após a sua aprovação, houve muita dificuldade de implantação, com resistências claras do Ministério da Saúde ao processo de descentralização, ao repasse auto- mático de recursos para os Estados e Municípios. Ainda se continuou com a prática dos convênios e outros expedientes centralizadores, facilitadores do clientelismo e da corrupção.

No entanto, algumas experiências inovadoras foram desenvolvidas em alguns municípios que encararam de frente o processo de municipalização. Havia um consenso de que o aparato jurídico já estava definido e era preciso ter a "ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei". E sob esta afirma- ção foram geradas as principais discussões na 9 a Conferência Nacional de Saúde que deveria ter ocorrido em 1990, mas só veio a acontecer em 1992.

Como um desdobramento da 9 a Conferência, já no governo Itamar, a- pós a queda de Collor, é publicada, pelo Ministério da Saúde, a Norma Operacional Básica (NOB) n 0 1, de maio de 1993, que regulamentava o processo de descentralização das ações de saúde para Estados e Municí-

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pios. A NOB funcionou como uma espécie de manual para o processo de

municipalização, com regras claras sobre a participação dos diversos níveis

e explicitando os estágios crescentes de municipalização. Definia ainda as formas de controle social através da atuação dos Conselhos de Saúde.

Ainda assim, o SUS enfrenta hoje grandes dificuldades de implementa- ção. O Ministério da Saúde vem enfrentando sucessivas crises e o financi- amento do setor, ainda dependente dos recursos da previdência, sofre com os sucessivos cortes. O gasto per capita com saúde no Brasil é um dos menores do mundo (menos de 50 dólares por ano) e vem apresentando um declínio nos últimos anos.

Toda essa situação ocorre por que, apesar de temos uma legislação avançada no campo da saúde, os governos que deveriam pô-la em prática têm uma outra visão de saúde, de políticas sociais e de relação Estado- sociedade. É comum ouvirmos alguns setores, principalmente os trabalha- dores organizados divulgarem que devemos lutar contra a política neo-

liberal do governo de Fernando Henrique Cardoso. Mas o que significa isso

e quais são os seus reflexos sobre o campo da saúde?

Como vimos inicialmente, as políticas sociais adquirem aspectos varia- dos, de acordo com as formas de organização política e econômica dos países. A política neo-liberal defende a existência de um Estado mínimo, ou seja a interferência do Estado na vida das pessoas deve ser reduzida ao máximo. Isso explica a política de privatização, a abertura ao capital es- trangeiro e, no campo das políticas sociais, um total abandono, uma vez que, no entendimento dos neo-liberais, o Estado não deve se responsabili- zar por estas questões. Desnecessário se faz discutir novamente a condi- ção de saúde como dever do Estado, no entanto, o raciocínio neo-liberal ignora esse conceito.

A estratégia dos últimos governos, de caráter neo-liberal, foi de ignorar

a legislação relativa ao SUS, pois não é do interesse deles manter um sistema como esse. O que se configurou, no sistema de saúde a partir dos anos 90 foi uma expansão da chamada medicina supletiva, cujos maiores representantes são os planos de saúde privados. Mas como isso foi acon- tecer justo na hora em que o SUS deveria se firmar como o sistema de saúde para todos os brasileiros?

Ocorreu um fenômeno que Eugênio Vilaça chama de universalização excludente. Com o advento do SUS, a assistência à saúde foi universaliza- da, ou seja, não era preciso mais ser contribuinte da previdência para ter acesso aos serviços de saúde; bastava ser cidadão. Com o aumento da demanda, não foram criadas estratégias para dar conta desse aumento, nem a nível de financiamento, nem a nível de implementação de medidas racionalizadoras como a municipalização, distritalização e controle social. Assim, o SUS apenas aumentou o contingente de pessoas que se acotove- lavam para ter acesso aos serviços de saúde, sem aumentar a qualidade nem a quantidade da prestação da assistência. Por seu turno, o governo ignorava as mudanças estruturais que deveriam ser implementadas, tra- zendo prejuízos ao funcionamento do serviço.

Com o estrangulamento da classe média, também provocado pela polí- tica econômica, houve um crescimento vertiginoso da assistência médica privada oferecida pelos planos de saúde. A chamada Medicina de Grupo cresceu a níveis assustadores nos últimos anos às expensas da falência premeditada do serviço público de saúde e da fuga da classe média dos consultórios privados, provocada pelo achatamento salarial. Este modelo de prestação de serviços é típico de países de política neo-liberal, onde um mínimo de assistência é dado aos pobres e indigentes e o restante da população fica à mercê da medicina privada. A estratégia das grandes corporações médicas acabou dando certo e o que eles não tinham conse- guido na Constituição, acabaram conseguindo por outros meios, com a conivência do governo brasileiro.

Ocorre que o SUS não foi criado para servir como o sistema de saúde dos pobres e indigentes. Ele foi criado para ser o sistema de saúde de todos os brasileiros, de qualidade, eficiente, eficaz, resolutivo e democráti- co.

Devem sempre ser ressaltadas as iniciativas que deram e que estão dando certo. Os municípios que encararam a municipalização com serieda- de estão colhendo os frutos de um serviço público de saúde mais eficiente

e universal. Este foi o tema da Décima Conferência que ocorreu este ano: o SUS que deu certo. A partir do entendimento que todos nós temos de saúde enquanto direito, é nosso dever lutar para que este sistema seja desenvolvido em sua plenitude. Essa é uma forma de, inclusive, promover mais justiça social, mais democracia e mais humanidade dentro da socie- dade.

Para compreender as propostas do SUS, serão abordados seus princí- pios, ou seja, suas características principais:

Universalidade - deve atender, gratuitamente, a todos de acor- do com suas necessidades.

Integralidade - deve atuar de maneira integral, de forma holísti- ca, a fim de prestar assistência, objetivando a promoção da saú- de, prevenção e cura da doença.

Descentralizado - deve permitir aos níveis estadual e municipal coordenar as ações de modo que a implantação do SUS esteja de acordo com seus princípios. As ações devem estar concen- tradas no nível municipal, já que ocorreu a municipalização da saúde, privilegiando e respeitando as características particulares de cada município, fazendo com que o nível federal apenas transfira o pagamento para os demais níveis administrarem as ações.

Racional - deve-se disponibilizar ações nos diferentes níveis de atenção, atentando para as características da clientela em cada setor, a fim de suprir e solucionar suas necessidades. Também é necessário atentar para a contratação ou não de serviços priva- dos, realizando o contrato em nível municipal, podendo atuar no controle e qualidade dos serviços prestados pelos mesmos.

Eficaz e Eficiente - deve ser capaz de solucionar o problema de quem o procura, ou seja, garantir qualidade e resolutividade do serviço. Para que isso ocorra, também há a necessidade de a- dequar-se à realidade da comunidade e à disponibilidade de re- cursos, administrando os recursos públicos de modo eficiente.

Democrático - deve permitir a participação de todos os segmen- tos envolvidos com o sistema, ajudando a delimitar a política no seu nível de atuação, auxiliando no melhor modo de administra- ção que garanta qualidade de vida e do serviço à comunidade. Há os Conselhos de Saúde nos três níveis, exercendo controle social do SUS, a fim de garantir a sua implantação.

Estes princípios do SUS foram estabelecidos legalmente, porém há a necessidade de que o SUS seja implantado de forma a respeitá-los e, principalmente, garantir à população o acesso a um serviço de saúde com qualidade, contribuindo para manter uma melhor qualidade de vida e de saúde da população.

2 CONTROLE SOCIAL NO SUS

SUS e CONTROLE SOCIAL Sociedade precisa ter participação garantida e efetiva no Sistema Úni- co de Saúde. Pesquisa do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) realizada em 2002 mostrou que apenas 35% dos brasileiros sabem o que significa a sigla "SUS". Ou seja, Mais de 65% desconhecem o que a sigla quer dizer Sistema Único de Saúde. Essa realidade ganha importância quando se sabe que um dos pilares do SUS – Sistema Único de Saúde – é justamente o Controle Social, exercido por meio dos Conselhos de Saúde, onde os usuários acompanham e fiscalizam a execução da política de saúde e participam da formulação das estratégias do SUS. Por outro lado, ninguém pode dizer que não utiliza o SUS. Mesmo a- queles que têm plano de saúde usam, indiretamente, o SUS, quer através das ações de vigilância sanitária dos alimentos que consome, quer do controle de doenças infecciosas e de epidemias como a da dengue, quer da avaliação do sangue usado para transfusão em hospitais públicos e priva- dos, além de outras. No Brasil, mais de 90% das cirurgias cardíacas, transplantes, e outros procedimentos de alta complexidade, são ofertados pelo SUS. Muitas pessoas que pagam seguro privado de saúde o SUS para realização de hemodiálise e recebem medicamentos de alto custo para tratamento da Aids e outras doenças. Todavia, muitos deles nem sabem que é o SUS que

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financia esses serviços.

O SUS compreende o conjunto de ações e serviços de saúde ofereci-

dos pelo Governo Federal, estados, Distrito Federal e municípios que cumprem funções e competências específicas. O SUS garante atenção integral à saúde, participação da sociedade e a descentralização dos servi- ços. Cerca de 98% da população brasileira são usuários do SUS, mesmo que não seja de forma exclusiva.

Ainda segundo a pesquisa acima citada, 61% das pessoas entrevista- das, se disseram satisfeitas em relação às atividades de prevenção promo- vidas pelo SUS, como, por exemplo, as campanhas para evitar doenças como a hipertensão arterial, a diabetes, a aids, etc. Por outro lado, há grande insatisfação no que diz respeito ao tempo de espera para atendi- mento no SUS (demora na fila, na marcação de consultas e no resultado de exames). Mas, dentre aqueles que conseguem ter acesso aos serviços, a satisfação é grande.

A questão da agilidade no atendimento do SUS se deve, muitas vezes,

à falta de informação, leitos insuficientes, desorganização dos protocolos e

atendimentos por ordem de chegada e não por gravidade. A falta de um sistema organizado de atendimento de urgência e emergência nos municí- pios é outro foco de insatisfação do usuário do SUS.

Dentre as medidas prioritárias para se agilizar e melhorar o atendimen- to do SUS, estão a ampliação do acesso aos serviços de saúde, sobretudo os de urgência e emergência, o reforço da atenção básica nos postos e centros de saúde e a intensificação das ações de controle de doenças.

O Controle Social

Quando se fala em Controle Social no SUS, se está falando, funda- mentalmente, no papel dos Conselhos de Saúde. Isto porque é neles que se dá a participação da comunidade na fiscalização e na condução das políticas de saúde, garantida a partir da Lei N° 8.142, de 28/12/1990, que instituiu os Conselhos e as Conferências de Saúde como instância de

controle social do SUS nas três esferas de governo - nacional, municipal e estadual. Atualmente, se estima que existam mais de 100 mil conselheiros de saúde em todo o país.

A principal característica dos Conselhos de Saúde é o seu caráter deli-

berativo sobre a formulação das estratégias de atenção à saúde do País. Cinquenta por cento da composição dos conselhos é formada por represen- tantes de usuários do SUS, 25% por trabalhadores de saúde e 25% por prestadores e gestores.

O SUS garante aos estados, Distrito Federal e municípios a autonomia

para administrar os recursos da saúde, de acordo com a sua condição de gestão (gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema munici- pal). Para isso, é preciso que cada região tenha seu Conselho de Saúde funcionando de forma adequada. Assim, os recursos federais são repassa- dos, do Fundo Nacional para os Fundos Estaduais ou Municipais de Saúde ou, ainda, dos Fundos Estaduais para os Fundos Municipais de Saúde. Para participar de um Conselho de Saúde o cidadão precisa pertencer

a alguma entidade, a qual representará no colegiado. A maioria dos Conse-

lhos de Saúde estabelece formatos eleitorais em que a população pode se candidatar para participar. Em geral, a população organizada é mais ativa nesse processo. Os conselhos se reúnem constantemente para discutir uma pauta pré-definida e elaborar estratégias de um planejamento anual.

3 RESOLUÇÃO NO 453/2012, DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE.

RESOLUÇÃO N o 453, DE 10 DE MAIO DE 2012

O Plenário do Conselho Nacional de Saúde, em sua Ducentésima Trigésima Terceira Reunião Ordinária, realizada nos dias 9 e 10 de maio de 2012, no uso de suas competências regimentais e atribuições conferidas

pela Lei n o 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei n o 8.142, de 28

de dezembro de 1990, e pelo Decreto n o 5.839, de 11 de julho de 2006, e

Considerando os debates ocorridos nos Conselhos de Saúde, nas três esferas de Governo, na X Plenária Nacional de Conselhos de Saúde,

nas Plenárias Regionais e Estaduais de Conselhos de Saúde, nas 9 a , 10 a

11 a Conferências Nacionais de Saúde, e nas Conferências Estaduais, do Distrito Federal e Municipais de Saúde;

Considerando a experiência acumulada do Controle Social da Sa- úde à necessidade de aprimoramento do Controle Social da Saúde no âmbito nacional e as reiteradas demandas dos Conselhos Estaduais e Municipais referentes às propostas de composição, organização e funcio-

namento, conforme o § 5 o inciso II art. 1 o da Lei n o 8.142, de 28 de de- zembro de 1990;

e

Considerando a ampla discussão da Resolução do CNS n o 333/03 realizada nos espaços de Controle Social, entre os quais se destacam as Plenárias de Conselhos de Saúde;

Considerando os objetivos de consolidar, fortalecer, ampliar e acelerar o processo de Controle Social do SUS, por intermédio dos Conselhos Nacional, Estaduais, Municipais, das Conferências de Saúde e Plenárias de Conselhos de Saúde;

Considerando que os Conselhos de Saúde, consagrados pela efetiva participação da sociedade civil organizada, representam polos de qualificação de cidadãos para o Controle Social nas esferas da ação do Estado; e

Considerando o que disciplina a Lei Complementar n o 141, de 13 de janeiro de 2012, e o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamentam a Lei Orgânica da Saúde.

Resolve:

Aprovar as seguintes diretrizes para instituição, reformulação, rees- truturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde:

DA DEFINIÇÃO DE CONSELHO DE SAÚDE

Primeira Diretriz: o Conselho de Saúde é uma instância colegiada, deliberativa e permanente do Sistema Único de Saúde (SUS) em cada esfera de Governo, integrante da estrutura organizacional do Ministério da Saúde, da Secretaria de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos

Municípios, com composição, organização e competência fixadas na Lei n o 8.142/90. O processo bem-sucedido de descentralização da saúde promo- veu o surgimento de Conselhos Regionais, Conselhos Locais, Conselhos Distritais de Saúde, incluindo os Conselhos dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, sob a coordenação dos Conselhos de Saúde da esfera correspondente. Assim, os Conselhos de Saúde são espaços instituídos de participação da comunidade nas políticas públicas e na administração da saúde.

Parágrafo único. Como Subsistema da Seguridade Social, o Con- selho de Saúde atua na formulação e proposição de estratégias e no con- trole da execução das Políticas de Saúde, inclusive nos seus aspectos econômicos e financeiros.

DA INSTITUIÇÃO E REFORMULAÇÃO DOS CONSELHOS DE SAÚDE

Segunda Diretriz: a instituição dos Conselhos de Saúde é estabe- lecida por lei federal, estadual, do Distrito Federal e municipal, obedecida a

Lei n o 8.142/90.

Parágrafo único. Na instituição e reformulação dos Conselhos de Saúde o Poder Executivo, respeitando os princípios da democracia, deverá acolher as demandas da população aprovadas nas Conferências de Saúde,

e em consonância com a legislação.

A ORGANIZAÇÃO DOS CONSELHOS DE SAÚDE

Terceira Diretriz: a participação da sociedade organizada, garanti- da na legislação, torna os Conselhos de Saúde uma instância privilegiada na proposição, discussão, acompanhamento, deliberação, avaliação e fiscalização da implementação da Política de Saúde, inclusive nos seus aspectos econômicos e financeiros. A legislação estabelece, ainda, a composição paritária de usuários em relação ao conjunto dos demais segmentos representados. O Conselho de Saúde será composto por repre- sentantes de entidades, instituições e movimentos representativos de

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usuários, de entidades representativas de trabalhadores da área da saúde, do governo e de entidades representativas de prestadores de serviços de saúde, sendo o seu presidente eleito entre os membros do Conselho, em reunião plenária. Nos Municípios onde não existem entidades, instituições e movimentos organizados em número suficiente para compor o Conselho, a eleição da representação será realizada em plenária no Município, promo- vida pelo Conselho Municipal de maneira ampla e democrática.

I - O número de conselheiros será definido pelos Conselhos de Saúde e constituído em lei.

- Mantendo o que propôs as Resoluções n os 33/92 e 333/03 do

CNS e consoante com as Recomendações da 10 a e 11 a Conferências Nacionais de Saúde, as vagas deverão ser distribuídas da seguinte forma:

a)50% de entidades e movimentos representativos de usuários; b)25% de entidades representativas dos trabalhadores da área de

saúde;

c) 25% de representação de governo e prestadores de serviços pri-

vados conveniados, ou sem fins lucrativos.

III - A participação de órgãos, entidades e movimentos sociais terá

como critério a representatividade, a abrangência e a complementaridade do conjunto da sociedade, no âmbito de atuação do Conselho de Saúde. De acordo com as especificidades locais, aplicando o princípio da paridade, serão contempladas, dentre outras, as seguintes representações:

II

a)associações de pessoas com patologias;

b)associações de pessoas com deficiências;

c) entidades indígenas;

d)movimentos sociais e populares, organizados (movimento negro, LGBT ); e)movimentos organizados de mulheres, em saúde;

f) entidades de aposentados e pensionistas;

g)entidades congregadas de sindicatos, centrais sindicais, confe-

derações e federações de trabalhadores urbanos e rurais;

h)entidades de defesa do consumidor;

i) organizações de moradores;

j) entidades ambientalistas;

k) organizações religiosas;

l) trabalhadores da área de saúde: associações, confederações,

conselhos de profissões regulamentadas, federações e sindicatos, obede- cendo as instâncias federativas;

m)

comunidade científica;

n)entidades

públicas, de hospitais universitários e hospitais campo

de estágio, de pesquisa e desenvolvimento;

o)entidades

patronais;

p)entidades

dos prestadores de serviço de saúde; e

q)governo.

IV - As entidades, movimentos e instituições eleitas no Conse- lho de Saúde terão os conselheiros indicados, por escrito, conforme processos estabelecidos pelas respectivas entidades, movimentos e instituições e de acordo com a sua organização, com a recomendação de que ocorra renovação de seus representantes.

V - Recomenda-se que, a cada eleição, os segmentos de repre-

sentações de usuários, trabalhadores e prestadores de serviços, ao seu critério, promovam a renovação de, no mínimo, 30% de suas entidades representativas.

VI - A representação nos segmentos deve ser distinta e autônoma

em relação aos demais segmentos que compõem o Conselho, por isso, um profissional com cargo de direção ou de confiança na gestão do SUS, ou

como prestador de serviços de saúde não pode ser representante dos(as) Usuários(as) ou de Trabalhadores(as).

VII - A ocupação de funções na área da saúde que interfiram na

autonomia representativa do Conselheiro(a) deve ser avaliada como possí- vel impedimento da representação de Usuário(a) e Trabalhador(a), e, a juízo da entidade, indicativo de substituição do Conselheiro(a).

VIII - A participação dos membros eleitos do Poder Legislativo, re-

presentação do Poder Judiciário e do Ministério Público, como conselhei- ros, não é permitida nos Conselhos de Saúde.

IX - Quando não houver Conselho de Saúde constituído ou em ati-

vidade no Município, caberá ao Conselho Estadual de Saúde assumir, junto ao executivo municipal, a convocação e realização da Conferência Munici-

pal de Saúde, que terá como um de seus objetivos a estruturação e compo- sição do Conselho Municipal. O mesmo será atribuído ao Conselho Nacio- nal de Saúde, quando não houver Conselho Estadual de Saúde constituído ou em funcionamento.

X - As funções, como membro do Conselho de Saúde, não serão

remuneradas, considerando-se o seu exercício de relevância pública e, portanto, garante a dispensa do trabalho sem prejuízo para o conselheiro. Para fins de justificativa junto aos órgãos, entidades competentes e institui- ções, o Conselho de Saúde emitirá declaração de participação de seus membros durante o período das reuniões, representações, capacitações e outras atividades específicas.

XI - O conselheiro, no exercício de sua função, responde pelos

seus atos conforme legislação vigente.

ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS DE SAÚDE

Quarta Diretriz: as três esferas de Governo garantirão autonomia administrativa para o pleno funcionamento do Conselho de Saúde, dotação orçamentária, autonomia financeira e organização da secretaria-executiva com a necessária infraestrutura e apoio técnico:

I - cabe ao Conselho de Saúde deliberar em relação à sua estrutu-

ra administrativa e o quadro de pessoal;

II - o Conselho de Saúde contará com uma secretaria-executiva

coordenada por pessoa preparada para a função, para o suporte técnico e administrativo, subordinada ao Plenário do Conselho de Saúde, que definirá sua estrutura e dimensão;

III - o Conselho de Saúde decide sobre o seu orçamento;

IV - o Plenário do Conselho de Saúde se reunirá, no mínimo, a ca-

da mês e, extraordinariamente, quando necessário, e terá como base o seu Regimento Interno. A pauta e o material de apoio às reuniões devem ser encaminhados aos conselheiros com antecedência mínima de 10 (dez) dias;

V - as reuniões plenárias dos Conselhos de Saúde são abertas ao

público e deverão acontecer em espaços e horários que possibilitem a

participação da sociedade;

VI - o Conselho de Saúde exerce suas atribuições mediante o fun-

cionamento do Plenário, que, além das comissões intersetoriais, estabele-

cidas na Lei n o 8.080/90, instalará outras comissões intersetoriais e grupos de trabalho de conselheiros para ações transitórias. As comissões poderão contar com integrantes não conselheiros;

VII - o Conselho de Saúde constituirá uma Mesa Diretora eleita em Plenário, respeitando a paridade expressa nesta Resolução;

VIII - as decisões do Conselho de Saúde serão adotadas mediante quórum mínimo (metade mais um) dos seus integrantes, ressalvados os casos regimentais nos quais se exija quórum especial, ou maioria qualifica- da de votos;

a) entende-se por maioria simples o número inteiro imediatamente

superior à metade dos membros presentes;

b) entende-se por maioria absoluta o número inteiro imediatamente

superior à metade de membros do Conselho;

c) entende-se por maioria qualificada 2/3 (dois terços) do total de

membros do Conselho;

IX - qualquer alteração na organização dos Conselhos de Saúde

preservará o que está garantido em lei e deve ser proposta pelo próprio Conselho e votada em reunião plenária, com quórum qualificado, para depois ser alterada em seu Regimento Interno e homologada pelo gestor da esfera correspondente;

X - a cada quadrimestre deverá constar dos itens da pauta o pro-

nunciamento do gestor, das respectivas esferas de governo, para que faça

a prestação de contas, em relatório detalhado, sobre andamento do plano

de saúde, agenda da saúde pactuada, relatório de gestão, dados sobre o montante e a forma de aplicação dos recursos, as auditorias iniciadas e

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concluídas no período, bem como a produção e a oferta de serviços na rede assistencial própria, contratada ou conveniada, de acordo com o art.

12 da Lei n o 8.689/93 e com a Lei Complementar n o 141/2012;

XI - os Conselhos de Saúde, com a devida justificativa, buscarão

auditorias externas e independentes sobre as contas e atividades do Gestor do SUS; e

XII - o Pleno do Conselho de Saúde deverá manifestar-se por meio

de resoluções, recomendações, moções e outros atos deliberativos. As resoluções serão obrigatoriamente homologadas pelo chefe do poder constituído em cada esfera de governo, em um prazo de 30 (trinta) dias, dando-se-lhes publicidade oficial. Decorrido o prazo mencionado e não sendo homologada a resolução e nem enviada justificativa pelo gestor ao Conselho de Saúde com proposta de alteração ou rejeição a ser apreciada na reunião seguinte, as entidades que integram o Conselho de Saúde podem buscar a validação das resoluções, recorrendo à justiça e ao Minis- tério Público, quando necessário.

Quinta Diretriz: aos Conselhos de Saúde Nacional, Estaduais, Mu- nicipais e do Distrito Federal, que têm competências definidas nas leis federais, bem como em indicações advindas das Conferências de Saúde, compete:

I - fortalecer a participação e o Controle Social no SUS, mobilizar e articular a sociedade de forma permanente na defesa dos princípios consti- tucionais que fundamentam o SUS;

II - elaborar o Regimento Interno do Conselho e outras normas de

funcionamento;

III - discutir, elaborar e aprovar propostas de operacionalização das

diretrizes aprovadas pelas Conferências de Saúde;

IV - atuar na formulação e no controle da execução da política de

saúde, incluindo os seus aspectos econômicos e financeiros, e propor estratégias para a sua aplicação aos setores público e privado;

V - definir diretrizes para elaboração dos planos de saúde e delibe-

rar sobre o seu conteúdo, conforme as diversas situações epidemiológicas e a capacidade organizacional dos serviços;

VI - anualmente deliberar sobre a aprovação ou não do relatório de

gestão;

VII - estabelecer estratégias e procedimentos de acompanhamento

da gestão do SUS, articulando-se com os demais colegiados, a exemplo dos de seguridade social, meio ambiente, justiça, educação, trabalho, agricultura, idosos, criança e adolescente e outros;

VIII - proceder à revisão periódica dos planos de saúde;

IX - deliberar sobre os programas de saúde e aprovar projetos a

serem encaminhados ao Poder Legislativo, propor a adoção de critérios definidores de qualidade e resolutividade, atualizando-os face ao processo de incorporação dos avanços científicos e tecnológicos na área da Saúde;

X - avaliar, explicitando os critérios utilizados, a organização e o

funcionamento do Sistema Único de Saúde do SUS;

XI - avaliar e deliberar sobre contratos, consórcios e convênios,

conforme as diretrizes dos Planos de Saúde Nacional, Estaduais, do Distrito Federal e Municipais;

XII - acompanhar e controlar a atuação do setor privado credencia-

do mediante contrato ou convênio na área de saúde;

XIII - aprovar a proposta orçamentária anual da saúde, tendo em

vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentá- rias, observado o princípio do processo de planejamento e orçamento ascendentes, conforme legislação vigente;

XIV - propor critérios para programação e execução financeira e orçamentária dos Fundos de Saúde e acompanhar a movimentação e destino dos recursos;

XV - fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critérios de mo-

vimentação de recursos da Saúde, incluindo o Fundo de Saúde e os recur-

sos transferidos e próprios do Município, Estado, Distrito Federal e da União, com base no que a lei disciplina;

XVI - analisar, discutir e aprovar o relatório de gestão, com a pres-

tação de contas e informações financeiras, repassadas em tempo hábil aos conselheiros, e garantia do devido assessoramento;

XVII - fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e dos

serviços de saúde e encaminhar denúncias aos respectivos órgãos de controle interno e externo, conforme legislação vigente;

XVIII - examinar propostas e denúncias de indícios de irregularida-

des, responder no seu âmbito a consultas sobre assuntos pertinentes às ações e aos serviços de saúde, bem como apreciar recursos a respeito de deliberações do Conselho nas suas respectivas instâncias;

XIX - estabelecer a periodicidade de convocação e organizar as

Conferências de Saúde, propor sua convocação ordinária ou extraordinária e estruturar a comissão organizadora, submeter o respectivo regimento e programa ao Pleno do Conselho de Saúde correspondente, convocar a sociedade para a participação nas pré-conferências e conferências de saúde;

XX - estimular articulação e intercâmbio entre os Conselhos de

Saúde, entidades, movimentos populares, instituições públicas e privadas

para a promoção da Saúde;

XXI - estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre as-

suntos e temas na área de saúde pertinente ao desenvolvimento do Siste- ma Único de Saúde (SUS);

XXII - acompanhar o processo de desenvolvimento e incorporação

científica e tecnológica, observados os padrões éticos compatíveis com o desenvolvimento sociocultural do País;

XXIII - estabelecer ações de informação, educação e comunicação

em saúde, divulgar as funções e competências do Conselho de Saúde, seus trabalhos e decisões nos meios de comunicação, incluindo informa- ções sobre as agendas, datas e local das reuniões e dos eventos;

XXIV - deliberar, elaborar, apoiar e promover a educação perma-

nente para o controle social, de acordo com as Diretrizes e a Política Na- cional de Educação Permanente para o Controle Social do SUS;

XXV - incrementar e aperfeiçoar o relacionamento sistemático com

os poderes constituídos, Ministério Público, Judiciário e Legislativo, meios de comunicação, bem como setores relevantes não representados nos

conselhos;

XXVI - acompanhar a aplicação das normas sobre ética em pes-

quisas aprovadas pelo CNS;

XXVII - deliberar, encaminhar e avaliar a Política de Gestão do

Trabalho e Educação para a Saúde no SUS;

XXVIII - acompanhar a implementação das propostas constantes

do relatório das plenárias dos Conselhos de Saúde; e

XXIX - atualizar periodicamente as informações sobre o Conselho

de Saúde no Sistema de Acompanhamento dos Conselhos de Saúde (SIACS).

2003.

Fica

revogada a Resolução do CNS n o 333, de 4 de novembro de

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA Presidente do Conselho Nacional de Saúde

Homologo a Resolução CNS n o 453, de 10 de maio de 2012, nos termos do Decreto nº 5.839, de 11 de julho de 2006.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA Ministro de Estado da Saúde

Republicada por ter saído com incorreção no original, publicado no Diário Oficial da União nº 109, Seção 1, página 138

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APOSTILAS OPÇÃO

A Sua Melhor Opção em Concursos Públicos

4 CONSTITUIÇÃO FEDERAL, ARTIGOS DE 194 A 200

Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. Parágrafo único. Compete ao Poder Público, nos termos da lei, organi- zar a seguridade social, com base nos seguintes objetivos:

I - universalidade da cobertura e do atendimento;

II - uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às popula- ções urbanas e rurais;

 

III

- seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e servi-

ços;

 

IV

- irredutibilidade do valor dos benefícios;

V

- equidade na forma de participação no custeio;

VI

- diversidade da base de financiamento;

VII

- caráter democrático e descentralizado da administração, mediante

gestão quadripartite, com participação dos trabalhadores, dos empregado-

res, dos aposentados e do Governo nos órgãos colegiados. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

Art. 195. A seguridade social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municí- pios, e das seguintes contribuições sociais:

I - do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na for-

ma da lei, incidentes sobre: (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

a) a folha de salários e demais rendimentos do trabalho pagos ou credi-

tados, a qualquer título, à pessoa física que lhe preste serviço, mesmo sem vínculo empregatício; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

b) a receita ou o faturamento; (Incluído pela Emenda Constitucional nº

20, de 1998)

c)

o lucro; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

II

- do trabalhador e dos demais segurados da previdência social, não

incidindo contribuição sobre aposentadoria e pensão concedidas pelo

regime geral de previdência social de que trata o art. 201; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

III - sobre a receita de concursos de prognósticos.

IV - do importador de bens ou serviços do exterior, ou de quem a lei a

ele equiparar. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 42, de 19.12.2003)

§ 1º - As receitas dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios

destinadas à seguridade social constarão dos respectivos orçamentos, não

integrando o orçamento da União.

§ 2º - A proposta de orçamento da seguridade social será elaborada de

forma integrada pelos órgãos responsáveis pela saúde, previdência social e assistência social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orçamentárias, assegurada a cada área a gestão de seus recursos.

§ 3º - A pessoa jurídica em débito com o sistema da seguridade social,

como estabelecido em lei, não poderá contratar com o Poder Público nem

dele receber benefícios ou incentivos fiscais ou creditícios.

§ 4º - A lei poderá instituir outras fontes destinadas a garantir a manuten- ção ou expansão da seguridade social, obedecido o disposto no art. 154, I.

§ 5º - Nenhum benefício ou serviço da seguridade social poderá ser

criado, majorado ou estendido sem a correspondente fonte de custeio total.

§ 6º - As contribuições sociais de que trata este artigo só poderão ser

exigidas após decorridos noventa dias da data da publicação da lei que as houver instituído ou modificado, não se lhes aplicando o disposto no art.

150, III, "b".

§ 7º - São isentas de contribuição para a seguridade social as entida-

des beneficentes de assistência social que atendam às exigências estabe- lecidas em lei.

§ 8º O produtor, o parceiro, o meeiro e o arrendatário rurais e o pesca- dor artesanal, bem como os respectivos cônjuges, que exerçam suas atividades em regime de economia familiar, sem empregados permanentes,

contribuirão para a seguridade social mediante a aplicação de uma alíquota sobre o resultado da comercialização da produção e farão jus aos benefí- cios nos termos da lei. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

§ 9º As contribuições sociais previstas no inciso I do caput deste artigo poderão ter alíquotas ou bases de cálculo diferenciadas, em razão da atividade econômica, da utilização intensiva de mão-deobra, do porte da

empresa ou da condição estrutural do mercado de trabalho. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 47, de 2005)

§ 10. A lei definirá os critérios de transferência de recursos para o sis- tema único de saúde e ações de assistência social da União para os Esta-

dos, o Distrito Federal e os Municípios, e dos Estados para os Municípios, observada a respectiva contrapartida de recursos. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

§ 11. É vedada a concessão de remissão ou anistia das contribuições

sociais de que tratam os incisos I, a, e II deste artigo, para débitos em montante superior ao fixado em lei complementar. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 20, de 1998)

§ 12. A lei definirá os setores de atividade econômica para os quais as

contribuições incidentes na forma dos incisos I, b; e IV do caput, serão não- cumulativas. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 42, de 19.12.2003)

§ 13. Aplica-se o disposto no § 12 inclusive na hipótese de substituição

gradual, total ou parcial, da contribuição incidente na forma do inciso I, a,

pela incidente sobre a receita ou o faturamento. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 42, de 19.12.2003) Seção II DA SAÚDE Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido medi- ante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doen-

ça e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e servi- ços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, ca- bendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamenta- ção, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede re- gionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195,

com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados,

do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos

derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar

prevista no § 3º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecada-

ção dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam

os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arreca-

dação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.(Incluído pela Emenda Constitu-

cional nº 29, de 2000)

§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco

anos, estabelecerá:(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) Regulamento

I - os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitu-

cional nº 29, de 2000)

II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde des-

tinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redu-

ção das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com

saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000) IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela Uni- ão.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir a-

gentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio

9

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de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de

.(Incluído pela

Emenda Constitucional nº 51, de 2006)

§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico, o piso salarial profis-

sional nacional, as diretrizes para os Planos de Carreira e a regulamenta- ção das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias, competindo à União, nos termos da lei, prestar assistência financeira complementar aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, para o cumprimento do referido piso salarial. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 63, de 2010)

§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art.

suas atribuições e requisitos específicos para sua

atuação.

169 da Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específi- cos, fixados em lei, para o seu exercício. (Incluído pela Emenda Constitu-

cional nº 51, de 2006) Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complemen-

tar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas

e as sem fins lucrativos.

§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou

subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.

§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capi-

tais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos

em lei.

§ 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a

remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplan-

te, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização. Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribui- ções, nos termos da lei:

I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de inte-

resse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamen- tos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem co- mo as de saúde do trabalhador;

III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - participar da formulação da política e da execução das ações de

saneamento básico;

V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e

tecnológico;

VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu

teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guar- da e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

5 LEI ORGÂNICA DA SAÚDE - LEI Nº 8.080/1990, LEI Nº 8.142/1990 E DECRETO PRESIDENCIAL Nº 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011.

Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes

e dá outras providências. DISPOSIÇÃO PRELIMINAR

Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado. TÍTULO I DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e

execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos

de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que

assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das em-

presas e da sociedade. Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, en-

tre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambien- te, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País.

Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social. TÍTULO II DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DISPOSIÇÃO PRELIMINAR Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos

e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).

§ 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas fe-

derais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produ-

ção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde.

§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar. CAPÍTULO I Dos Objetivos e Atribuições

Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:

I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determi- nantes da saúde;

II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos cam-

pos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta

lei;

III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção,

proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas. Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):

I - a execução de ações:

a) de vigilância sanitária;

b) de vigilância epidemiológica;

c) de saúde do trabalhador; e

d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;

II - a participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico;

III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - a vigilância nutricional e a orientação alimentar;

V - a colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o

do trabalho;

VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imuno-

biológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;

VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde; VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano;

IX - a participação no controle e na fiscalização da produção, transpor-

te, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e

radioativos;

X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científi-

co e tecnológico;

XI - a formulação e execução da política de sangue e seus derivados.

§ 1º Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de

eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas

sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens

e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo:

I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se re- lacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e

II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou in- diretamente com a saúde.

§ 2º Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações

que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de pre- venção e controle das doenças ou agravos.

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§

3º Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um con-

Art. 9º A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:

junto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epide- miológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde dos traba-

lhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos

I

- no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;

trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho, abrangendo:

- no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secre- taria de Saúde ou órgão equivalente; e

II

- assistência ao trabalhador vítima de acidentes de trabalho ou porta- dor de doença profissional e do trabalho;

I

- no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou

órgão equivalente. Art. 10. Os municípios poderão constituir consórcios para desenvolver em conjunto as ações e os serviços de saúde que lhes correspondam.

III

- participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde

(SUS), em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de trabalho;

II

§

1º Aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o princípio

- participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saú-

de (SUS), da normatização, fiscalização e controle das condições de pro- dução, extração, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equipamentos que apresentam

III

da direção única, e os respectivos atos constitutivos disporão sobre sua observância.

§

2º No nível municipal, o Sistema Único de Saúde (SUS), poderá or-

ganizar-se em distritos de forma a integrar e articular recursos, técnicas e

riscos à saúde do trabalhador;

práticas voltadas para a cobertura total das ações de saúde. Art. 11. (Vetado). Art. 12. Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional, su- bordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, integradas pelos Ministérios e órgãos competentes e por entidades representativas da sociedade civil.

 

IV - avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;

V - informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindical e às

empresas sobre os riscos de acidentes de trabalho, doença profissional e

do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações, avaliações ambien-

tais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeita- dos os preceitos da ética profissional;

Parágrafo único. As comissões intersetoriais terão a finalidade de arti- cular políticas e programas de interesse para a saúde, cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Art. 13. A articulação das políticas e programas, a cargo das comissões intersetoriais, abrangerá, em especial, as seguintes atividades:

I - alimentação e nutrição;

 

VI

- participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços

de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas;

 

VII

- revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no pro-

cesso de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração das entidades sindicais; e VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de máquina, de setor de serviço ou de todo ambi- ente de trabalho, quando houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores.

II - saneamento e meio ambiente;

III - vigilância sanitária e farmacoepidemiologia;

IV - recursos humanos;

V - ciência e tecnologia; e

CAPÍTULO II Dos Princípios e Diretrizes Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

VI - saúde do trabalhador.

Art. 14. Deverão ser criadas Comissões Permanentes de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profissional e superi- or.

Parágrafo único. Cada uma dessas comissões terá por finalidade pro- por prioridades, métodos e estratégias para a formação e educação conti- nuada dos recursos humanos do Sistema Único de Saúde (SUS), na esfera correspondente, assim como em relação à pesquisa e à cooperação técnica entre essas instituições. Art. 14-A. As Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite são reco- nhecidas como foros de negociação e pactuação entre gestores, quanto aos aspectos operacionais do Sistema Único de Saúde (SUS). (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011). Parágrafo único. A atuação das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite terá por objetivo: (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

 

I

- universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis

de assistência;

 
 

II

- integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e

contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coleti- vos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do

sistema;

 
 

III

- preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integri-

dade física e moral;

 

IV

- igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios

de qualquer espécie;

- decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão compartilhada do SUS, em conformidade com a definição da política consubstanciada em planos de saúde, aprovados pelos conselhos de saúde; (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

I

V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

 

VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de sa-

úde e a sua utilização pelo usuário;

 

VII

- utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades,

II

- definir diretrizes, de âmbito nacional, regional e intermunicipal, a

a

alocação de recursos e a orientação programática;

respeito da organização das redes de ações e serviços de saúde, princi- palmente no tocante à sua governança institucional e à integração das ações e serviços dos entes federados; (Incluído pela Lei nº 12.466, de

VIII

- participação da comunidade;

IX

- descentralização político-administrativa, com direção única em ca-

da esfera de governo:

2011).

 

a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

III

- fixar diretrizes sobre as regiões de saúde, distrito sanitário, integra-

b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

ção de territórios, referência e contrarreferência e demais aspectos vincula- dos à integração das ações e serviços de saúde entre os entes federados. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011). Art. 14-B. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) são reconhecidos como entidades representativas dos entes estaduais e muni- cipais para tratar de matérias referentes à saúde e declarados de utilidade pública e de relevante função social, na forma do regulamento. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

X

- integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente

e

saneamento básico;

XI

- conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e hu-

manos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;

- capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de as-

sistência; e XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.

XII

§

1o O Conass e o Conasems receberão recursos do orçamento geral

CAPÍTULO III Da Organização, da Direção e da Gestão Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão organizados de forma regionalizada e hierarqui- zada em níveis de complexidade crescente.

da União por meio do Fundo Nacional de Saúde, para auxiliar no custeio de suas despesas institucionais, podendo ainda celebrar convênios com a União. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).

§

2o Os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems) são

reconhecidos como entidades que representam os entes municipais, no âmbito estadual, para tratar de matérias referentes à saúde, desde que

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vinculados institucionalmente ao Conasems, na forma que dispuserem seus estatutos. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011). CAPÍTULO IV Da Competência e das Atribuições Seção I Das Atribuições Comuns

miológica;

VII

- estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, ae-

roportos e fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos Esta-

dos, Distrito Federal e Municípios;

VIII

- estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da

qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso

Art. 15. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios exerce- rão, em seu âmbito administrativo, as seguintes atribuições:

humano;

IX

- promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização

- definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das ações e serviços de saúde;

I

do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;

- administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde;

II

- formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da polí-

tica nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais;

X

III

- acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da

população e das condições ambientais;

XI

- identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional

IV - organização e coordenação do sistema de informação de saúde;

para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde;

V - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de

XII

- controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de in-

qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde;

teresse para a saúde;

VI

- elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de

XIII

- prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito

qualidade para promoção da saúde do trabalhador;

Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institu-

VII

- participação de formulação da política e da execução das ações

cional;

de saneamento básico e colaboração na proteção e recuperação do meio

XIV

- elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único

ambiente;

de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de assistência à saúde;

VIII

- elaboração e atualização periódica do plano de saúde;

XV

- promover a descentralização para as Unidades Federadas e para

IX

- participação na formulação e na execução da política de formação

os Municípios, dos serviços e ações de saúde, respectivamente, de abran- gência estadual e municipal;

e

desenvolvimento de recursos humanos para a saúde;

X

- elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde

XVI

- normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de

(SUS), de conformidade com o plano de saúde;

Sangue, Componentes e Derivados; XVII - acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saú- de, respeitadas as competências estaduais e municipais; XVIII - elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Fede- ral;

XI

- elaboração de normas para regular as atividades de serviços priva-

dos de saúde, tendo em vista a sua relevância pública;

XII

- realização de operações externas de natureza financeira de inte-

resse da saúde, autorizadas pelo Senado Federal;

XIII

- para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitó-

rias, decorrentes de situações de perigo iminente, de calamidade pública ou de irrupção de epidemias, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas natu- rais como de jurídicas, sendo-lhes assegurada justa indenização;

- implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e De-

XIV

XIX

- estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avali-

ação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional em coope- ração técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal. Parágrafo único. A União poderá executar ações de vigilância epidemi- ológica e sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de

rivados;

agravos inusitados à saúde, que possam escapar do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de disseminação nacional. Art. 17. À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete:

XV

- propor a celebração de convênios, acordos e protocolos interna-

cionais relativos à saúde, saneamento e meio ambiente;

XVI

- elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e re-

cuperação da saúde;

- promover a descentralização para os Municípios dos serviços e das ações de saúde;

I

XVII

- promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício

profissional e outras entidades representativas da sociedade civil para a

- acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde (SUS);

II

definição e controle dos padrões éticos para pesquisa, ações e serviços de

saúde;

III

- prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar suple-

XVIII

- promover a articulação da política e dos planos de saúde;

tivamente ações e serviços de saúde;

XIX - realizar pesquisas e estudos na área de saúde;

IV

- coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços:

XX - definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscalização ine-

a)

de vigilância epidemiológica;

rentes ao poder de polícia sanitária;

b)

de vigilância sanitária;

XXI

- fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos

c)

de alimentação e nutrição; e

e

de atendimento emergencial.

d)

de saúde do trabalhador;

 

Seção II

V

- participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do

Da Competência

meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana;

Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete:

VI

- participar da formulação da política e da execução de ações de sa-

I

- formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;

neamento básico;

II

- participar na formulação e na implementação das políticas:

VII

- participar das ações de controle e avaliação das condições e dos

a)

de controle das agressões ao meio ambiente;

ambientes de trabalho;

b)

de saneamento básico; e

VIII

- em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar

c)

relativas às condições e aos ambientes de trabalho;

a política de insumos e equipamentos para a saúde;

III

- definir e coordenar os sistemas:

IX

- identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sis-

a)

de redes integradas de assistência de alta complexidade;

temas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional;

b)

de rede de laboratórios de saúde pública;

X

- coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e he-

c)

de vigilância epidemiológica; e

mocentros, e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa;

d)

vigilância sanitária;

IV

- participar da definição de normas e mecanismos de controle, com

XI

- estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e

órgão afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana; V - participar da definição de normas, critérios e padrões para o contro- le das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de

avaliação das ações e serviços de saúde;

XII

- formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar,

de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano;

saúde do trabalhador;

XIII

- colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de por-

VI

- coordenar e participar na execução das ações de vigilância epide-

tos, aeroportos e fronteiras;

12

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XIV - o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indicadores de

morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federada. Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete:

I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de sa- úde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;

II - participar do planejamento, programação e organização da rede re-

gionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde (SUS), em articu- lação com sua direção estadual;

III - participar da execução, controle e avaliação das ações referentes

às condições e aos ambientes de trabalho;

IV

- executar serviços:

a)

de vigilância epidemiológica;

b)

vigilância sanitária;

c)

de alimentação e nutrição;

d)

de saneamento básico; e

e)

de saúde do trabalhador;

V

- dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equi-

pamentos para a saúde;

VI - colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que te-

nham repercussão sobre a saúde humana e atuar, junto aos órgãos muni-

cipais, estaduais e federais competentes, para controlá-las; VII - formar consórcios administrativos intermunicipais;

VIII - gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;

IX - colaborar com a União e os Estados na execução da vigilância sa-

nitária de portos, aeroportos e fronteiras;

X - observado o disposto no art. 26 desta Lei, celebrar contratos e con-

vênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem

como controlar e avaliar sua execução;

XI

- controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de

saúde;

XII - normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de atuação. Art. 19. Ao Distrito Federal competem as atribuições reservadas aos Estados e aos Municípios.

CAPÍTULO V Do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-A. As ações e serviços de saúde voltados para o atendimento

das populações indígenas, em todo o território nacional, coletiva ou indivi- dualmente, obedecerão ao disposto nesta Lei. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-B. É instituído um Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, componente do Sistema Único de Saúde – SUS, criado e definido por esta Lei, e pela Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, com o qual funciona-

rá em perfeita integração. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)

Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, financiar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. (Incluído pela Lei nº 9.836, de

1999)

Art. 19-D. O SUS promoverá a articulação do Subsistema instituído por esta Lei com os órgãos responsáveis pela Política Indígena do País. (Inclu- ído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-E. Os Estados, Municípios, outras instituições governamentais e não-governamentais poderão atuar complementarmente no custeio e execução das ações. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)

Art. 19-F. Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a reali-

dade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas e o modelo

a ser adotado para a atenção à saúde indígena, que se deve pautar por

uma abordagem diferenciada e global, contemplando os aspectos de assis- tência à saúde, saneamento básico, nutrição, habitação, meio ambiente,

demarcação de terras, educação sanitária e integração institucional. (Incluí- do pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-G. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena deverá ser, co- mo o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado.(Incluído pela Lei

nº 9.836, de 1999)

§ 1o O Subsistema de que trata o caput deste artigo terá como base os

Distritos Sanitários Especiais Indígenas. (Incluído pela Lei nº 9.836, de

1999)

§ 2o O SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de Aten-

ção à Saúde Indígena, devendo, para isso, ocorrer adaptações na estrutura

e organização do SUS nas regiões onde residem as populações indígenas,

para propiciar essa integração e o atendimento necessário em todos os níveis, sem discriminações. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)

§ 3o As populações indígenas devem ter acesso garantido ao SUS, em

âmbito local, regional e de centros especializados, de acordo com suas necessidades, compreendendo a atenção primária, secundária e terciária à saúde. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) Art. 19-H. As populações indígenas terão direito a participar dos orga- nismos colegiados de formulação, acompanhamento e avaliação das políti- cas de saúde, tais como o Conselho Nacional de Saúde e os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, quando for o caso. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999) CAPÍTULO VI

DO SUBSISTEMA DE ATENDIMENTO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002) Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o atendimento domiciliar e a internação domiciliar. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)

§ 1o Na modalidade de assistência de atendimento e internação domi-

ciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos médicos, de enfer- magem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu domicílio. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)

§ 2o O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por

equipes multidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)

§ 3o O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realiza- dos por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002) CAPÍTULO VII DO SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005) Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS, da

rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)

§ 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado

pela parturiente. (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)

§ 2o As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos direitos de

que trata este artigo constarão do regulamento da lei, a ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo. (Incluído pela Lei nº 11.108, de

2005)

Art. 19-L. (VETADO) (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005) CAPÍTULO VIII (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA E DA INCORPORAÇÃO DE TECNO- LOGIA EM SAÚDE” Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6o consiste em: (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saú-

de, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas

definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambula-

torial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do

Sistema Único de Saúde - SUS, realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado. Art. 19-N. Para os efeitos do disposto no art. 19-M, são adotadas as seguintes definições:

I - produtos de interesse para a saúde: órteses, próteses, bolsas coleto-

ras e equipamentos médicos; II - protocolo clínico e diretriz terapêutica: documento que estabelece critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quan- do couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS. (Incluído pela Lei nº 12.401, de

2011)

Art. 19-O. Os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas deverão estabelecer os medicamentos ou produtos necessários nas diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que tratam, bem como

aqueles indicados em casos de perda de eficácia e de surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, provocadas pelo medicamento,

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produto ou procedimento de primeira escolha. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) Parágrafo único. Em qualquer caso, os medicamentos ou produtos de que trata o caput deste artigo serão aqueles avaliados quanto à sua eficá-

cia, segurança, efetividade e custo-efetividade para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que trata o protocolo. (Inclu- ído pela Lei nº 12.401, de 2011) Art. 19-P. Na falta de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, a dis- pensação será realizada: (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo gestor fe-

deral do SUS, observadas as competências estabelecidas nesta Lei, e a

responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergesto- res Tripartite; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma suplemen-

tar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores

estaduais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergestores Bipartite; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

III - no âmbito de cada Município, de forma suplementar, com base nas

relações de medicamentos instituídas pelos gestores municipais do SUS, e

a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada no Conselho Municipal de Saúde. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de no- vos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou

a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

§ 1o A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS,

cuja composição e regimento são definidos em regulamento, contará com a participação de 1 (um) representante indicado pelo Conselho Nacional de

Saúde e de 1 (um) representante, especialista na área, indicado pelo Con- selho Federal de Medicina. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

§ 2o O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias

no SUS levará em consideração, necessariamente: (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e

a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do proces- so, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de

uso; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em

relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos

atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível. (Incluí- do pela Lei nº 12.401, de 2011) Art. 19-R. A incorporação, a exclusão e a alteração a que se refere o art. 19-Q serão efetuadas mediante a instauração de processo administrati- vo, a ser concluído em prazo não superior a 180 (cento e oitenta) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, admitida a sua prorroga- ção por 90 (noventa) dias corridos, quando as circunstâncias exigirem. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

§ 1o O processo de que trata o caput deste artigo observará, no que

couber, o disposto na Lei no 9.784, de 29 de janeiro de 1999, e as seguin- tes determinações especiais: (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

I - apresentação pelo interessado dos documentos e, se cabível, das

amostras de produtos, na forma do regulamento, com informações neces- sárias para o atendimento do disposto no § 2o do art. 19-Q; (Incluído pela

Lei nº 12.401, de 2011)

II - (VETADO); (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

III - realização de consulta pública que inclua a divulgação do parecer

emitido pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS; (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

IV - realização de audiência pública, antes da tomada de decisão, se a

relevância da matéria justificar o evento. (Incluído pela Lei nº 12.401, de

2011)

§

2o (VETADO). (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

Art. 19-S. (VETADO). (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011)

Art. 19-T. São vedados, em todas as esferas de gestão do SUS: (Inclu- ído pela Lei nº 12.401, de 2011)

I - o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento,

produto e procedimento clínico ou cirúrgico experimental, ou de uso não autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA; (Incluí- do pela Lei nº 12.401, de 2011)

II - a dispensação, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de

medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro na Anvisa.”

Art. 19-U. A responsabilidade financeira pelo fornecimento de medica- mentos, produtos de interesse para a saúde ou procedimentos de que trata este Capítulo será pactuada na Comissão Intergestores Tripartite. (Incluído pela Lei nº 12.401, de 2011) TÍTULO III

DOS SERVIÇOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÙDE CAPÍTULO I Do Funcionamento Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde. Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, se- rão observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu funcionamento. Art. 23. É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência à saúde, salvo através de doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos.

§ 1° Em qualquer caso é obrigatória a autorização do órgão de direção

nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), submetendo-se a seu controle as atividades que forem desenvolvidas e os instrumentos que forem firma- dos.

§ 2° Excetuam-se do disposto neste artigo os serviços de saúde manti-

dos, sem finalidade lucrativa, por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a seguridade social. CAPÍTULO II Da Participação Complementar Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para ga- rantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.

Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS). Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os pa-

râmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacio- nal do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Saúde.

§ 1° Na fixação dos critérios, valores, formas de reajuste e de paga-

mento da remuneração aludida neste artigo, a direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS) deverá fundamentar seu ato em demonstrativo econômico-financeiro que garanta a efetiva qualidade de execução dos serviços contratados.

§ 2° Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e

administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde

(SUS), mantido o equilíbrio econômico e financeiro do contrato.

§ 3° (Vetado).

§ 4° Aos proprietários, administradores e dirigentes de entidades ou

serviços contratados é vedado exercer cargo de chefia ou função de confi- ança no Sistema Único de Saúde (SUS). TÍTULO IV DOS RECURSOS HUMANOS Art. 27. A política de recursos humanos na área da saúde será formali- zada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos:

I - organização de um sistema de formação de recursos humanos em

todos os níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de permanente aperfeiçoamento de pessoal; II - (Vetado)

III - (Vetado)

IV - valorização da dedicação exclusiva aos serviços do Sistema Único

de Saúde (SUS). Parágrafo único. Os serviços públicos que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) constituem campo de prática para ensino e pesquisa, median-

te normas específicas, elaboradas conjuntamente com o sistema educacio- nal.

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Art. 28. Os cargos e funções de chefia, direção e assessoramento, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), só poderão ser exercidas em regime de tempo integral.

§ 1° Os servidores que legalmente acumulam dois cargos ou empregos

poderão exercer suas atividades em mais de um estabelecimento do Sis- tema Único de Saúde (SUS).

§ 2° O disposto no parágrafo anterior aplica-se também aos servidores

em regime de tempo integral, com exceção dos ocupantes de cargos ou função de chefia, direção ou assessoramento. Art. 29. (Vetado). Art. 30. As especializações na forma de treinamento em serviço sob supervisão serão regulamentadas por Comissão Nacional, instituída de acordo com o art. 12 desta Lei, garantida a participação das entidades profissionais correspondentes. TÍTULO V

DO FINANCIAMENTO CAPÍTULO I Dos Recursos Art. 31. O orçamento da seguridade social destinará ao Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos necessá- rios à realização de suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direção nacional, com a participação dos órgãos da Previdência Social e da Assistência Social, tendo em vista as metas e prioridades estabeleci- das na Lei de Diretrizes Orçamentárias. Art. 32. São considerados de outras fontes os recursos provenientes

de:

I - (Vetado)

II - Serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assistência à saúde;

III - ajuda, contribuições, doações e donativos;

IV - alienações patrimoniais e rendimentos de capital;

V - taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados no âm-

bito do Sistema Único de Saúde (SUS); e VI - rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais.

§ 1° Ao Sistema Único de Saúde (SUS) caberá metade da receita de

que trata o inciso I deste artigo, apurada mensalmente, a qual será destina- da à recuperação de viciados.

§ 2° As receitas geradas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)

serão creditadas diretamente em contas especiais, movimentadas pela sua direção, na esfera de poder onde forem arrecadadas.

§ 3º As ações de saneamento que venham a ser executadas supleti-

vamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), serão financiadas por recur-

sos tarifários específicos e outros da União, Estados, Distrito Federal, Municípios e, em particular, do Sistema Financeiro da Habitação (SFH).

§ 4º (Vetado).

§ 5º As atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnoló-

gico em saúde serão co-financiadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS),

pelas universidades e pelo orçamento fiscal, além de recursos de institui- ções de fomento e financiamento ou de origem externa e receita própria das instituições executoras.

§ 6º (Vetado). CAPÍTULO II

Da Gestão Financeira Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) se- rão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde.

§ 1º Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do Orçamen-

to da Seguridade Social, de outros Orçamentos da União, além de outras fontes, serão administrados pelo Ministério da Saúde, através do Fundo Nacional de Saúde.

§ 2º (Vetado).

§ 3º (Vetado).

§ 4º O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de

auditoria, a conformidade à programação aprovada da aplicação dos recur- sos repassados a Estados e Municípios. Constatada a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei. Art. 34. As autoridades responsáveis pela distribuição da receita efeti- vamente arrecadada transferirão automaticamente ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), observado o critério do parágrafo único deste artigo, os recursos financeiros correspondentes às dotações consignadas no Orça- mento da Seguridade Social, a projetos e atividades a serem executados no

âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Parágrafo único. Na distribuição dos recursos financeiros da Segurida- de Social será observada a mesma proporção da despesa prevista de cada área, no Orçamento da Seguridade Social.

Art. 35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Es- tados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos se- guintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos:

I - perfil demográfico da região;

II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;

III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na á-

rea;

IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;

V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e

municipais;

VI - previsão do plano quinquenal de investimentos da rede;

VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.

§ 1º (Revogado pela Lei Complementar nº 141, de 2012)

§ 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de

migração, os critérios demográficos mencionados nesta lei serão pondera-

dos por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados.

§ 3º (Vetado).

§ 4º (Vetado).

§ 5º (Vetado).

§ 6º O disposto no parágrafo anterior não prejudica a atuação dos ór-

gãos de controle interno e externo e nem a aplicação de penalidades pre- vistas em lei, em caso de irregularidades verificadas na gestão dos recur- sos transferidos.

CAPÍTULO III Do Planejamento e do Orçamento Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus

órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municí- pios, dos Estados, do Distrito Federal e da União.

§ 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações

de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu financi- amento será previsto na respectiva proposta orçamentária.

§ 2º É vedada a transferência de recursos para o financiamento de a-

ções não previstas nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde. Art. 37. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a se- rem observadas na elaboração dos planos de saúde, em função das carac-

terísticas epidemiológicas e da organização dos serviços em cada jurisdi- ção administrativa. Art. 38. Não será permitida a destinação de subvenções e auxílios a instituições prestadoras de serviços de saúde com finalidade lucrativa. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS Art. 39. (Vetado).

§ 1º (Vetado).

§ 2º (Vetado).

§ 3º (Vetado).

§ 4º (Vetado).

§ 5º A cessão de uso dos imóveis de propriedade do Inamps para ór-

gãos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) será feita de modo a preservá-los como patrimônio da Seguridade Social.

§ 6º Os imóveis de que trata o parágrafo anterior serão inventariados com todos os seus acessórios, equipamentos e outros

§ 7º (Vetado).

§ 8º O acesso aos serviços de informática e bases de dados, mantidos

pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, será assegurado às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde ou órgãos congêneres, como suporte ao processo de gestão, de forma a permitir a gerencia informatizada das contas e a disseminação de estatísti- cas sanitárias e epidemiológicas médico-hospitalares. Art. 40. (Vetado) Art. 41. As ações desenvolvidas pela Fundação das Pioneiras Sociais e pelo Instituto Nacional do Câncer, supervisionadas pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), permanecerão como referencial de presta-

ção de serviços, formação de recursos humanos e para transferência de tecnologia.

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Art. 42. (Vetado). Art. 43. A gratuidade das ações e serviços de saúde fica preservada nos serviços públicos contratados, ressalvando-se as cláusulas dos contra- tos ou convênios estabelecidos com as entidades privadas. Art. 44. (Vetado). Art. 45. Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), mediante convênio, preser- vada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recur- sos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites confe- ridos pelas instituições a que estejam vinculados.

§ 1º Os serviços de saúde de sistemas estaduais e municipais de pre-

vidência social deverão integrar-se à direção correspondente do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme seu âmbito de atuação, bem como quais- quer outros órgãos e serviços de saúde.

§ 2º Em tempo de paz e havendo interesse recíproco, os serviços de

saúde das Forças Armadas poderão integrar-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), conforme se dispuser em convênio que, para esse fim, for firmado. Art. 46. o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecerá mecanismos de incentivos à participação do setor privado no investimento em ciência e tecnologia e estimulará a transferência de tecnologia das universidades e institutos de pesquisa aos serviços de saúde nos Estados, Distrito Federal e Municípios, e às empresas nacionais. Art. 47. O Ministério da Saúde, em articulação com os níveis estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS), organizará, no prazo de dois anos, um sistema nacional de informações em saúde, integrado em todo o território nacional, abrangendo questões epidemiológicas e de pres- tação de serviços. Art. 48. (Vetado). Art. 49. (Vetado). Art. 50. Os convênios entre a União, os Estados e os Municípios, cele- brados para implantação dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde, ficarão rescindidos à proporção que seu objeto for sendo absorvido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Art. 51. (Vetado). Art. 52. Sem prejuízo de outras sanções cabíveis, constitui crime de emprego irregular de verbas ou rendas públicas (Código Penal, art. 315) a

utilização de recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) em finalidades diversas das previstas nesta lei. Art. 53. (Vetado). Art. 54. Esta lei entra em vigor na data de sua publicação. Art. 55. São revogadas a Lei nº. 2.312, de 3 de setembro de 1954, a Lei nº. 6.229, de 17 de julho de 1975, e demais disposições em contrário.

LEI Nº 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Úni- co de Saúde (SUS} e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Art. 1° O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas:

I - a Conferência de Saúde; e II - o Conselho de Saúde.

§ 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a re-

presentação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos

níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinari- amente, por esta ou pelo Conselho de Saúde.

§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, ór-

gão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de

serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estraté- gias e no controle da execução da política de saúde na instância corres- pondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.

§ 3° O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Con-

selho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) terão representação no Conselho Nacional de Saúde.

§ 4° A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Confe-

rências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos.

§ 5° As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua

organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio, aprovadas pelo respectivo conselho. Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como:

I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus ór- gãos e entidades, da administração direta e indireta;

II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional;

III - investimentos previstos no Plano Quinquenal do Ministério da Saú-

de;

IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados

pelos Municípios, Estados e Distrito Federal. Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo desti- nar-se-ão a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde. Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão re- passados de forma regular e automática para os Municípios, Estados e

Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990.

§ 1° Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previs-

tos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critério estabelecido no § 1° do mesmo artigo.

§ 2° Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos

setenta por cento, aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados.

§ 3° Os Municípios poderão estabelecer consórcio para execução de

ações e serviços de saúde, remanejando, entre si, parcelas de recursos

previstos no inciso IV do art. 2° desta lei.

Art. 4° Para receberem os recursos, de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com:

I - Fundo de Saúde;

II - Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto n° 99.438, de 7 de agosto de 1990;

III - plano de saúde;

IV - relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4° do

art. 33 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990;

V - contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;

VI - Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários

(PCCS), previsto o prazo de dois anos para sua implantação. Parágrafo único. O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Esta- dos, ou pelo Distrito Federal, dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os recursos concernentes sejam administrados, respecti- vamente, pelos Estados ou pela União. Art. 5° É o Ministério da Saúde, mediante portaria do Ministro de Esta- do, autorizado a estabelecer condições para aplicação desta lei. Art. 6° Esta lei entra em vigor na data de sua publicação. Art. 7° Revogam-se as disposições em contrário.

DECRETO Nº 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências.

CAPÍTULO I DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES Art. 1o Este Decreto regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfedera- tiva.

Art. 2o Para efeito deste Decreto, considera-se:

I - Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agru-

pamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades cultu- rais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

II - Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - acordo de cola-

boração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquiza- da, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão

disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e de- mais elementos necessários à implementação integrada das ações e servi-

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ços de saúde;

III - Portas de Entrada - serviços de atendimento inicial à saúde do u-

suário no SUS;

IV - Comissões Intergestores - instâncias de pactuação consensual en-

tre os entes federativos para definição das regras da gestão compartilhada do SUS;

V - Mapa da Saúde - descrição geográfica da distribuição de recursos

humanos e de ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela inicia-

tiva privada, considerando-se a capacidade instalada existente, os investi- mentos e o desempenho aferido a partir dos indicadores de saúde do sistema;

VI - Rede de Atenção à Saúde - conjunto de ações e serviços de saúde

articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde; VII - Serviços Especiais de Acesso Aberto - serviços de saúde específi- cos para o atendimento da pessoa que, em razão de agravo ou de situação laboral, necessita de atendimento especial; e VIII - Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica - documento que estabe- lece: critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o trata- mento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados,

quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS. CAPÍTULO II DA ORGANIZAÇÃO DO SUS Art. 3o O SUS é constituído pela conjugação das ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participação comple- mentar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada.

Seção I Das Regiões de Saúde Art. 4o As Regiões de Saúde serão instituídas pelo Estado, em articu- lação com os Municípios, respeitadas as diretrizes gerais pactuadas na

Comissão Intergestores Tripartite - CIT a que se refere o inciso I do art. 30.

§ 1o Poderão ser instituídas Regiões de Saúde interestaduais, compos-

tas por Municípios limítrofes, por ato conjunto dos respectivos Estados em

articulação com os Municípios.

§ 2o A instituição de Regiões de Saúde situadas em áreas de fronteira com outros países deverá respeitar as normas que regem as relações internacionais.

Art. 5o Para ser instituída, a Região de Saúde deve conter, no mínimo, ações e serviços de:

I - atenção primária;

II - urgência e emergência;

III - atenção psicossocial;

IV - atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e

V - vigilância em saúde.

Parágrafo único. A instituição das Regiões de Saúde observará crono- grama pactuado nas Comissões Intergestores. Art. 6o As Regiões de Saúde serão referência para as transferências de recursos entre os entes federativos. Art. 7o As Redes de Atenção à Saúde estarão compreendidas no âmbi- to de uma Região de Saúde, ou de várias delas, em consonância com

diretrizes pactuadas nas Comissões Intergestores.

Parágrafo único. Os entes federativos definirão os seguintes elementos em relação às Regiões de Saúde:

I - seus limites geográficos;

II - população usuária das ações e serviços;

III - rol de ações e serviços que serão ofertados; e

IV - respectivas responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala

para conformação dos serviços.

Seção II Da Hierarquização Art. 8o O acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas Portas de Entrada do SUS e se completa na rede

regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço. Art. 9o São Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os serviços:

I - de atenção primária;

II - de atenção de urgência e emergência;

III - de atenção psicossocial; e

IV - especiais de acesso aberto.

Parágrafo único. Mediante justificativa técnica e de acordo com o pac- tuado nas Comissões Intergestores, os entes federativos poderão criar

novas Portas de Entrada às ações e serviços de saúde, considerando as características da Região de Saúde. Art. 10. Os serviços de atenção hospitalar e os ambulatoriais especiali- zados, entre outros de maior complexidade e densidade tecnológica, serão referenciados pelas Portas de Entrada de que trata o art. 9o. Art. 11. O acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de sa- úde será ordenado pela atenção primária e deve ser fundado na avaliação da gravidade do risco individual e coletivo e no critério cronológico, obser- vadas as especificidades previstas para pessoas com proteção especial, conforme legislação vigente. Parágrafo único. A população indígena contará com regramentos dife- renciados de acesso, compatíveis com suas especificidades e com a ne- cessidade de assistência integral à sua saúde, de acordo com disposições do Ministério da Saúde. Art. 12. Ao usuário será assegurada a continuidade do cuidado em sa- úde, em todas as suas modalidades, nos serviços, hospitais e em outras unidades integrantes da rede de atenção da respectiva região. Parágrafo único. As Comissões Intergestores pactuarão as regras de continuidade do acesso às ações e aos serviços de saúde na respectiva área de atuação. Art. 13. Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e or- denado às ações e serviços de saúde do SUS, caberá aos entes federati- vos, além de outras atribuições que venham a ser pactuadas pelas Comis- sões Intergestores:

I - garantir a transparência, a integralidade e a equidade no acesso às ações e aos serviços de saúde;

II - orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde;

III - monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde; e

IV - ofertar regionalmente as ações e os serviços de saúde.

Art. 14. O Ministério da Saúde disporá sobre critérios, diretrizes, proce- dimentos e demais medidas que auxiliem os entes federativos no cumpri- mento das atribuições previstas no art. 13. CAPÍTULO III DO PLANEJAMENTO DA SAÚDE

Art. 15. O processo de planejamento da saúde será ascendente e inte-

grado, do nível local até o federal, ouvidos os respectivos Conselhos de Saúde, compatibilizando-se as necessidades das políticas de saúde com a disponibilidade de recursos financeiros.

§ 1o O planejamento da saúde é obrigatório para os entes públicos e

será indutor de políticas para a iniciativa privada. § 2o A compatibilização de que trata o caput será efetuada no âmbito

dos planos de saúde, os quais serão resultado do planejamento integrado dos entes federativos, e deverão conter metas de saúde.

§ 3o O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a serem

observadas na elaboração dos planos de saúde, de acordo com as caracte-

rísticas epidemiológicas e da organização de serviços nos entes federativos

e nas Regiões de Saúde. Art. 16. No planejamento devem ser considerados os serviços e as a- ções prestados pela iniciativa privada, de forma complementar ou não ao SUS, os quais deverão compor os Mapas da Saúde regional, estadual e nacional. Art. 17. O Mapa da Saúde será utilizado na identificação das necessi- dades de saúde e orientará o planejamento integrado dos entes federativos, contribuindo para o estabelecimento de metas de saúde. Art. 18. O planejamento da saúde em âmbito estadual deve ser realiza- do de maneira regionalizada, a partir das necessidades dos Municípios, considerando o estabelecimento de metas de saúde. Art. 19. Compete à Comissão Intergestores Bipartite - CIB de que trata

o inciso II do art. 30 pactuar as etapas do processo e os prazos do plane- jamento municipal em consonância com os planejamentos estadual e nacional.

CAPÍTULO IV DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE Art. 20. A integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde, mediante referenciamento do usuário na rede regional e interestadual, conforme pactuado nas Comissões Interges- tores.

Seção I Da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - RENASES

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Art. 21. A Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - RENASES compreende todas as ações e serviços que o SUS oferece ao usuário para atendimento da integralidade da assistência à saúde. Art. 22. O Ministério da Saúde disporá sobre a RENASES em âmbito nacional, observadas as diretrizes pactuadas pela CIT. Parágrafo único. A cada dois anos, o Ministério da Saúde consolidará e publicará as atualizações da RENASES. Art. 23. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios pactua- rão nas respectivas Comissões Intergestores as suas responsabilidades em relação ao rol de ações e serviços constantes da RENASES. Art. 24. Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios poderão adotar relações específicas e complementares de ações e serviços de saúde, em consonância com a RENASES, respeitadas as responsabilidades dos entes pelo seu financiamento, de acordo com o pactuado nas Comissões Inter- gestores.

partilhada do SUS, de acordo com a definição da política de saúde dos entes federativos, consubstanciada nos seus planos de saúde, aprovados pelos respectivos conselhos de saúde;

II

- diretrizes gerais sobre Regiões de Saúde, integração de limites ge-

ográficos, referência e contrarreferência e demais aspectos vinculados à integração das ações e serviços de saúde entre os entes federativos;

III

- diretrizes de âmbito nacional, estadual, regional e interestadual, a

respeito da organização das redes de atenção à saúde, principalmente no

tocante à gestão institucional e à integração das ações e serviços dos entes federativos;

IV

- responsabilidades dos entes federativos na Rede de Atenção à

Saúde, de acordo com o seu porte demográfico e seu desenvolvimento

econômico-financeiro, estabelecendo as responsabilidades individuais e as solidárias; e

V

- referências das regiões intraestaduais e interestaduais de atenção à

Seção II Da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME Art. 25. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME compreende a seleção e a padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS. Parágrafo único. A RENAME será acompanhada do Formulário Tera-

saúde para o atendimento da integralidade da assistência. Parágrafo único. Serão de competência exclusiva da CIT a pactuação:

I

- das diretrizes gerais para a composição da RENASES;

- dos critérios para o planejamento integrado das ações e serviços de saúde da Região de Saúde, em razão do compartilhamento da gestão; e

II

III

- das diretrizes nacionais, do financiamento e das questões opera-

pêutico Nacional - FTN que subsidiará a prescrição, a dispensação e o uso dos seus medicamentos. Art. 26. O Ministério da Saúde é o órgão competente para dispor sobre a RENAME e os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas em âmbito nacional, observadas as diretrizes pactuadas pela CIT. Parágrafo único. A cada dois anos, o Ministério da Saúde consolidará e publicará as atualizações da RENAME, do respectivo FTN e dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Art. 27. O Estado, o Distrito Federal e o Município poderão adotar rela- ções específicas e complementares de medicamentos, em consonância com a RENAME, respeitadas as responsabilidades dos entes pelo financi- amento de medicamentos, de acordo com o pactuado nas Comissões Intergestores. Art. 28. O acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica pressupõe, cumulativamente:

cionais das Regiões de Saúde situadas em fronteiras com outros países, respeitadas, em todos os casos, as normas que regem as relações interna- cionais.

Seção II Do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde Art. 33. O acordo de colaboração entre os entes federativos para a or- ganização da rede interfederativa de atenção à saúde será firmado por meio de Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde. Art. 34. O objeto do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde é a organização e a integração das ações e dos serviços de saúde, sob a responsabilidade dos entes federativos em uma Região de Saúde, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência aos usuários. Parágrafo único. O Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde resultará da integração dos planos de saúde dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde, tendo como fundamento as pactuações estabelecidas pela CIT. Art. 35. O Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde definirá as

responsabilidades individuais e solidárias dos entes federativos com rela- ção às ações e serviços de saúde, os indicadores e as metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os recursos financeiros que serão disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde.

I

- estar o usuário assistido por ações e serviços de saúde do SUS;

- ter o medicamento sido prescrito por profissional de saúde, no exer- cício regular de suas funções no SUS;

II

III

- estar a prescrição em conformidade com a RENAME e os Protoco-

los Clínicos e Diretrizes Terapêuticas ou com a relação específica comple- mentar estadual, distrital ou municipal de medicamentos; e

IV

- ter a dispensação ocorrido em unidades indicadas pela direção do

SUS.

§

1o Os entes federativos poderão ampliar o acesso do usuário à assis-

§

1o O Ministério da Saúde definirá indicadores nacionais de garantia

tência farmacêutica, desde que questões de saúde pública o justifiquem.

de acesso às ações e aos serviços de saúde no âmbito do SUS, a partir de diretrizes estabelecidas pelo Plano Nacional de Saúde.

§

2o O Ministério da Saúde poderá estabelecer regras diferenciadas de

acesso a medicamentos de caráter especializado. Art. 29. A RENAME e a relação específica complementar estadual, dis- trital ou municipal de medicamentos somente poderão conter produtos com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. CAPÍTULO V DA ARTICULAÇÃO INTERFEDERATIVA

Seção I Das Comissões Intergestores Art. 30. As Comissões Intergestores pactuarão a organização e o fun-

§

2o O desempenho aferido a partir dos indicadores nacionais de ga-

rantia de acesso servirá como parâmetro para avaliação do desempenho da prestação das ações e dos serviços definidos no Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde em todas as Regiões de Saúde, considerando-se as especificidades municipais, regionais e estaduais. Art. 36. O Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde conterá as

seguintes disposições essenciais:

I

- identificação das necessidades de saúde locais e regionais;

cionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde, sendo:

- oferta de ações e serviços de vigilância em saúde, promoção, pro- teção e recuperação da saúde em âmbito regional e inter-regional;

II

- a CIT, no âmbito da União, vinculada ao Ministério da Saúde para efeitos administrativos e operacionais;

I

III

- responsabilidades assumidas pelos entes federativos perante a po-

pulação no processo de regionalização, as quais serão estabelecidas de

- a CIB, no âmbito do Estado, vinculada à Secretaria Estadual de Sa- úde para efeitos administrativos e operacionais; e

II

forma individualizada, de acordo com o perfil, a organização e a capacidade de prestação das ações e dos serviços de cada ente federativo da Região de Saúde;

III

- a Comissão Intergestores Regional - CIR, no âmbito regional, vin-

culada à Secretaria Estadual de Saúde para efeitos administrativos e ope- racionais, devendo observar as diretrizes da CIB. Art. 31. Nas Comissões Intergestores, os gestores públicos de saúde poderão ser representados pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS e pelo Conselho Estadual de Secretarias Municipais de Saúde - COSEMS.

IV - indicadores e metas de saúde;

V - estratégias para a melhoria das ações e serviços de saúde;

VI - critérios de avaliação dos resultados e forma de monitoramento

permanente; VII - adequação das ações e dos serviços dos entes federativos em re- lação às atualizações realizadas na RENASES; VIII - investimentos na rede de serviços e as respectivas responsabili-

Art. 32. As Comissões Intergestores pactuarão:

dades; e

I

- aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão com-

IX

- recursos financeiros que serão disponibilizados por cada um dos

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partícipes para sua execução. Parágrafo único. O Ministério da Saúde poderá instituir formas de in- centivo ao cumprimento das metas de saúde e à melhoria das ações e serviços de saúde.

Art. 37. O Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde observará

ser alterados através de ações baseadas em informação. Tarlov (1996) propõe, finalmente, uma definição bastante sintética, ao entendê-los como as características sociais dentro das quais a vida transcorre.

Embora, como já mencionado, tenha-se hoje alcançado certo consenso sobre a importância dos DSS na situação de saúde, esse consenso foi sendo construído ao longo da história. Entre os diversos paradigmas expli- cativos para os problemas de saúde, em meados do século XIX predomina- va a teoria miasmática, que conseguia responder às importantes mudanças sociais e práticas de saúde observadas no âmbito dos novos processos de urbanização e industrialização ocorridos naquele momento histórico. Estu- dos sobre a contaminação da água e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais, trouxeram importante reforço para o conceito de miasma e para as ações de saúde pública (SUSSER, 1998). Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria, entendia que a “ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social”, que as condições econômicas e sociais exercem um efeito impor- tante sobre a saúde e a doença e que tais relações devem ser submetidas

pesquisa científica. Entendia também que o próprio termo “saúde pública”

à

as

seguintes diretrizes básicas para fins de garantia da gestão participativa:

I

- estabelecimento de estratégias que incorporem a avaliação do usuá-

rio

das ações e dos serviços, como ferramenta de sua melhoria;

II - apuração permanente das necessidades e interesses do usuário; e

III - publicidade dos direitos e deveres do usuário na saúde em todas

as unidades de saúde do SUS, inclusive nas unidades privadas que dele participem de forma complementar. Art. 38. A humanização do atendimento do usuário será fator determi- nante para o estabelecimento das metas de saúde previstas no Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde. Art. 39. As normas de elaboração e fluxos do Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde serão pactuados pelo CIT, cabendo à Secretaria de Saúde Estadual coordenar a sua implementação.

Art. 40. O Sistema Nacional de Auditoria e Avaliação do SUS, por meio

de

serviço especializado, fará o controle e a fiscalização do Contrato Orga-

expressa seu caráter político e que sua prática implica necessariamente a intervenção na vida política e social para identificar e eliminar os fatores que prejudicam a saúde da população (ROSEN, 1980). Outros autores que merecem destaque nessa corrente de pensamento são Chadwick, com seu Report on the sanitary condition of the labouring population of Great Britain, de 1842, Villermé, com Tableau de

l’état physique et moral des ouvriers de Paris, de 1840, e Engels, com

A

situação das classes trabalhadoras na Inglaterra, Londres, de 1845.

nizativo de Ação Pública da Saúde.

 

§

1o O Relatório de Gestão a que se refere o inciso IV do art. 4o da Lei

no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, conterá seção específica relativa

aos compromissos assumidos no âmbito do Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde.

2o O disposto neste artigo será implementado em conformidade com

§

as

demais formas de controle e fiscalização previstas em Lei.

 

Art. 41. Aos partícipes caberá monitorar e avaliar a execução do Con- trato Organizativo de Ação Pública de Saúde, em relação ao cumprimento das metas estabelecidas, ao seu desempenho e à aplicação dos recursos disponibilizados. Parágrafo único. Os partícipes incluirão dados sobre o Contrato Orga- nizativo de Ação Pública de Saúde no sistema de informações em saúde organizado pelo Ministério da Saúde e os encaminhará ao respectivo Conselho de Saúde para monitoramento. CAPÍTULO VI DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 42. Sem prejuízo das outras providências legais, o Ministério da Saúde informará aos órgãos de controle interno e externo:

Nas últimas décadas do século XIX, com o extraordinário trabalho de bacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para a explicação do processo saúde-doença. A história da criação da primeira escola de saúde pública nos Estados Unidos, na Universidade Johns Hop- kins, é um interessante exemplo do processo de afirmação da hegemonia desse “paradigma bacteriológico”. Desde 1913, quando a Fundação Rocke-

feller decide propor o estabelecimento de uma escola para treinar os profis- sionais de saúde pública, até a decisão, em 1916, de financiar sua implan- tação em Johns Hopkins, há um importante debate entre diversas correntes

e

concepções sobre a estruturação do campo da saúde pública. No centro

do debate estiveram questões como: deve a saúde pública tratar do estudo de doenças específicas, como um ramo especializado da medicina, base- ando-se fundamentalmente na microbiologia e nos sucessos da teoria dos germes ou deve centrar-se no estudo da influência das condições sociais,

 

I

- o descumprimento injustificado de responsabilidades na prestação

de ações e serviços de saúde e de outras obrigações previstas neste Decreto;

II - a não apresentação do Relatório de Gestão a que se refere o inciso

IV

do art. 4º da Lei no 8.142, de 1990;

III - a não aplicação, malversação ou desvio de recursos financeiros; e

IV - outros atos de natureza ilícita de que tiver conhecimento.

econômicas e ambientais na saúde dos indivíduos? Outras questões rela- cionadas: a saúde e a doença devem ser pesquisadas no laboratório, com

estudo biológico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fábricas

nos campos, buscando conhecer as condições de vida e os hábitos de

seus hospedeiros? Como se pode ver, o conflito entre saúde pública e medicina e entre os enfoques biológico e social do processo saúde-doença estiveram no centro do debate sobre a configuração desse novo campo de conhecimento, de prática e de educação. Ao final desse processo, Hopkins foi escolhida pela excelência de sua escola de medicina, de seu hospital e de seu corpo de pesquisadores médicos. Esta decisão representou o predomínio do concei- to da saúde pública orientada ao controle de doenças específicas, funda- mentada no conhecimento científico baseado na bacteriologia e contribuiu para “estreitar” o foco da saúde pública, que passa a distanciar-se das questões políticas e dos esforços por reformas sociais e sanitárias de caráter mais amplo. A influência desse processo e do modelo por ele gera- do não se limita à escola de saúde pública de Hopkins, estendendo-se por todo o país e internacionalmente. O modelo serviu para que nos anos seguintes a Fundação Rockefeller apoiasse o estabelecimento de escolas de saúde pública no Brasil (Faculdade de Higiene e Saúde Pública de São Paulo), Bulgária, Canadá, Checoslováquia, Inglaterra, Hungria, Índia, Itália, Japão, Noruega, Filipinas, Polônia, Romênia, Suécia, Turquia e Iugoslávia (FEE, 1987). Apesar da preponderância do enfoque médico biológico na conforma- ção inicial da saúde pública como campo científico, em detrimento dos enfoques sociopolíticos e ambientais, observa-se, ao longo do século XX, uma permanente tensão entre essas diversas abordagens. A própria histó- ria da OMS oferece interessantes exemplos dessa tensão, observando-se períodos de forte preponderância de enfoques mais centrados em aspectos biológicos, individuais e tecnológicos, intercalados com outros em que se destacam fatores sociais e ambientais. A definição de saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a

o

e

Art. 43. A primeira RENASES é a somatória de todas as ações e servi- ços de saúde que na data da publicação deste Decreto são ofertados pelo SUS à população, por meio dos entes federados, de forma direta ou indire- ta.

Art. 44. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes de que trata o § 3o do art. 15 no prazo de cento e oitenta dias a partir da publicação deste Decreto. Art. 45. Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação.

 

6 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE.

Que se entende por determinantes sociais da saúde? As diversas definições de determinantes sociais de saúde (DSS) ex- pressam, com maior ou menor nível de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as condições de vida e trabalho dos indiví- duos e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde. Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrên- cia de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. A comis- são homônima da Organização Mundial da Saúde (OMS) adota uma defini- ção mais curta, segundo a qual os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Nancy Krieger (2001) introduz um elemento de intervenção, ao defini-los como os fatores e mecanismos através dos quais as condições sociais afetam a saúde e que potencialmente podem

19

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ausência de doença ou enfermidade, inserida na Constituição da OMS no momento de sua fundação, em 1948, é uma clara expressão de uma con- cepção bastante ampla da saúde, para além de um enfoque centrado na doença. Entretanto, na década de 50, com o sucesso da erradicação da varíola, há uma ênfase nas campanhas de combate a doenças específicas, com a aplicação de tecnologias de prevenção ou cura.

aceitando o contrário da chamada “falácia ecológica” (KAWACHI et al., 1997; WILKINSON, 1997; PELEGRINI FILHO, 2000).

 

O

clássico estudo de Rose e Marmot (1981) sobre a mortalidade por

doença coronariana em funcionários públicos ingleses ilustra muito bem esta situação. Fixando como um o risco relativo de morrer por esta doença no grupo ocupacional de mais alto nível na hierarquia funcional, os funcio-

A

Conferência de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividades inspi-

radas no lema “Saúde para todos no ano 2000” recolocam em destaque o tema dos determinantes sociais. Na década de 80, o predomínio do enfo- que da saúde como um bem privado desloca novamente o pêndulo para uma concepção centrada na assistência médica individual, a qual, na década seguinte, com o debate sobre as Metas do Milênio, novamente dá lugar a uma ênfase nos determinantes sociais que se afirma com a criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, em 2005.

O estudo dos determinantes sociais da saúde Nas últimas décadas, tanto na literatura nacional, como internacional, observa-se um extraordinário avanço no estudo das relações entre a ma- neira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situação de saúde de sua população (ALMEIDA-FILHO, 2002). Esse avan- ço é particularmente marcante no estudo das iniquidades em saúde, ou seja, daquelas desigualdades de saúde entre grupos populacionais que, além de sistemáticas e relevantes, são também evitáveis, injustas e desne- cessárias (WHITEHEAD, 2000). Segundo Nancy Adler (2006), podemos identificar três gerações de estudos sobre as iniquidades em saúde. A primeira geração se dedicou a descrever as relações entre pobreza e saúde; a segunda, a descrever os gradientes de saúde de acordo com vários critérios de estratificação socioeconômica; e a terceira e atual gera- ção está dedicada principalmente aos estudos dos mecanismos de produção das iniquidades ou, para usar a expressão de Adler, está dedicada a responder à pergunta: como a estrati- ficação econômico-social consegue “entrar” no corpo humano?

nários de níveis hierárquicos inferiores, como profissional/executivo, aten- dentes e outros, teriam risco relativo aproximadamente duas, três e quatro vezes maiores, respectivamente. Os autores encontraram que os fatores de risco individuais, como colesterol, hábito de fumar, hipertensão arterial e outros explicavam apenas 35 a 40% da diferença, sendo que os restantes 60-65% estavam basicamente relacionados aos DSS.

Há várias abordagens para o estudo dos mecanismos através dos quais os DSS provocam as iniquidades de saúde. A primeira delas privilegia os “aspectos físico-materiais” na produção da saúde e da doença, enten- dendo que as diferenças de renda influenciam a saúde pela escassez de recursos dos indivíduos e pela ausência de investimentos em infra-estrutura comunitária (educação, transporte, saneamento, habitação, serviços de saúde etc.), decorrentes de processos econômicos e de decisões políticas. Outro enfoque privilegia os “fatores psicosociais”, explorando as relações entre percepções de desigualdades sociais, mecanismos psicobiológicos e situação de saúde, com base no conceito de que as percepções e as experiências de pessoas em sociedades desiguais provocam estresse e prejuízos à saúde. Os enfoques “ecossociais” e os chamados “enfoques multiníveis” buscam integrar as abordagens individuais e grupais, sociais e biológicas numa perspectiva dinâmica, histórica e ecológica. Finalmente, há os enfoques que buscam analisar as relações entre a saúde das populações, as desigualdades nas condições de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vínculos e associações entre indivíduos e grupos. Esses estudos identificam o desgaste do chamado “capital social”,

seja, das relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos,

ou

O

principal desafio dos estudos sobre as relações entre determinantes

como um importante mecanismo através do qual as iniquidades de renda impactam negativamente a situação de saúde. Países com frágeis laços de coesão social, ocasionados pelas iniquidades de renda, são os que menos

investem em capital humano e em redes de apoio social, fundamentais para

sociais e saúde consiste em estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica, política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, já que a relação de determinação não é uma simples relação direta de causa-efeito. É através do conhecimento deste complexo de mediações que se pode entender, por exemplo, por que não há uma correlação constante entre os macroindicadores de riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores de saúde. Embora o volume de riqueza gerado por uma sociedade seja um elemento fundamental para viabilizar melhores condições de vida e de saúde, o estudo dessas media- ções permite entender por que existem países com um PIB total ou PIB per capita muito superior a outros que, no entanto, possuem indicadores de saúde muito mais satisfatórios. O estudo dessa cadeia de mediações permite também identificar onde e como devem ser feitas as intervenções, com o objetivo de reduzir as iniquidades de saúde, ou seja, os pontos mais sensíveis onde tais intervenções podem provocar maior impacto. Outro desafio importante em termos conceituais e metodológicos se re- fere à distinção entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações, pois alguns fatores que são importantes para explicar as diferenças no estado de saúde dos indivíduos não explicam as diferen- ças entre grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas. Em outras palavras, não basta somar os determinantes de saúde identificados em estudos com indivíduos para conhecer os determinantes de saúde no nível da sociedade. As importantes diferenças de mortalidade constatadas entre classes sociais ou grupos ocupacionais não podem ser explicadas pelos mesmos fatores aos quais se atribuem as diferenças entre indivíduos, pois se controlamos esses fatores (hábito de fumar, dieta, sedentarismo etc.), as diferenças entre estes estratos sociais permanecem quase inalte- radas. Enquanto os fatores individuais são importantes para identificar que in- divíduos no interior de um grupo estão submetidos a maior risco, as dife- renças nos níveis de saúde entre grupos e países estão mais relacionadas com outros fatores, principalmente o grau de equidade na distribuição de renda. Por exemplo, o Japão é o país com a maior expectativa de vida ao nascer, não porque os japoneses fumam menos ou fazem mais exercícios, mas porque o Japão é um dos países mais igualitários do mundo. Ao confundir os níveis de análise e tratar de explicar a saúde das populações a partir de resultados de estudos realizados com indivíduos, estaríamos

a

promoção e proteção da saúde individual e coletiva. Esses estudos

também procuram mostrar por que não são as sociedades mais ricas as que possuem melhores níveis de saúde, mas as que são mais igualitárias e com alta coesão social.

Diversos são os modelos que procuram esquematizar a trama de rela- ções entre os diversos fatores estudados através desses diversos enfo- ques. Dois modelos serão analisados a seguir: o modelo de Dahlgren e Whitehead (GUNNING-SCHEPERS, 1999) e o modelo de Didericksen e outros (EVANS et al., 2001).

 

O

modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em dife-

rentes camadas, desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes. Apesar da facilidade da visualização gráfica dos DSS e sua distribuição em camadas, segundo seu nível de abrangência, o modelo não pretende explicar com detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis e a gênese das iniquidades. Como se pode ver na figura 1, os indivíduos estão na base do modelo, com suas características individuais de idade, sexo e fatores genéticos que, evidentemente, exercem influência sobre seu poten- cial e suas condições de saúde. Na camada imediatamente externa apare- cem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, já que os compor- tamentos, muitas vezes entendidos apenas como de responsabilidade individual, dependentes de opções feitas pelo livre arbítrio das pessoas, na realidade podem também ser considerados parte dos DSS, já que essas opções estão fortemente condicionadas por determinantes sociais - como informações, propaganda, pressão dos pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer etc.

 

A

camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de

apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social que, como vimos, é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo. No próximo nível estão representados os fatores relaciona- dos a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços essenciais, como saúde e educação, indi- cando que as pessoas em desvantagem social correm um risco diferencia- do, criado por condições habitacionais mais humildes, exposição a condi- ções mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços. Finalmente, no último nível estão situados os macrodeterminantes

20

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relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da socieda- de e que possuem grande influência sobre as demais camadas. Necessário mencionar, pela crescente influência sobre as condições sociais, econômicas e culturais dos países, o fenômeno da globalização. Suas principais características, assim como a influência da globalização sobre a pobreza e as condições de saúde, e sobre as condições de vida em geral foram analisadas por Buss (2006).

O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998, foi adaptado por Dideri-

chsen, Evans e Whitehead (2001). Esse modelo enfatiza a estratificação social gerada pelo contexto social, que confere aos indivíduos posições sociais distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de saúde. No diagrama abaixo (figura 2), (I) representa o processo segundo o qual cada indivíduo ocupa determinada posição social como resultado de diversos mecanismos sociais, como o sistema educacional e o mercado de trabalho. De acordo com a posição social ocupada pelos diferentes indivíduos, aparecem diferenciais, como o de exposição a riscos que causam danos à saúde (II); o diferencial de vulnerabilidade à ocorrência de doença, uma vez exposto a estes riscos (III); e o diferencial de consequências sociais ou físicas, uma vez contraída a doença (IV). Por “consequências sociais” entende-se o impacto que a doença pode ter sobre a situação socioeconô- mica do indivíduo e sua família.

As intervenções sobre os determinantes sociais da saúde

O modelo de Dahlgren e Whitehead e o de Diderichsen permitem iden-

tificar pontos para intervenções de políticas, no sentido de minimizar os diferenciais de DSS originados pela posição social dos indivíduos e grupos.

Tomando o modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead, o primeiro nível relacionado aos fatores comportamentais e de estilos de vida indica que estes estão fortemente influenciados pelos DSS, pois é muito difícil mudar comportamentos de risco sem mudar as normas culturais que os influenciam. Atuando-se exclusivamente sobre os indivíduos, às vezes se consegue que alguns deles mudem de comportamento, mas logo eles serão substituídos por outros (ROSE, 1992). Para atuar nesse nível de maneira eficaz, são necessárias políticas de abrangência populacional que promovam mudanças de comportamento, através de programas educati- vos, comunicação social, acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação de espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, bem como proibição à propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas formas.

O segundo nível corresponde às comunidades e suas redes de rela-

ções. Como já mencionado, os laços de coesão social e as relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos são fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva. Aqui se incluem políti- cas que busquem estabelecer redes de apoio e fortalecer a organização e participação das pessoas e das comunidades, especialmente dos grupos vulneráveis, em ações coletivas para a melhoria de suas condições de saúde e bem-estar, e para que se constituam em atores sociais e partici- pantes ativos das decisões da vida social.

O terceiro nível se refere à atuação das políticas sobre as condições

materiais e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, buscan- do assegurar melhor acesso à água limpa, esgoto, habitação adequada, alimentos saudáveis e nutritivos, emprego seguro e realizador, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de saúde e de educação de qualidade e outros. Em geral essas políticas são responsabilidade de setores distintos, que frequentemente operam de maneira independente, obrigando o estabe- lecimento de mecanismos que permitam uma ação integrada.

O quarto nível de atuação se refere à atuação ao nível dos macrode-

terminantes, através de políticas macroeconômicas e de mercado de traba- lho, de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e solidari- edade que visem a promover um desenvolvimento sustentável, reduzindo as desigualdades sociais e econômicas, as violências, a degradação ambi- ental e seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS, 2006; PELEGRINI FILHO,

2006).

O

outro modelo, proposto por Diderichsen et al., permite também identi-

ficar alguns pontos de incidência de políticas que atuem sobre os mecanis- mos de estratificação social e sobre os diferenciais de exposição, de vulne- rabilidade e de suas consequências.

Embora a intervenção sobre os mecanismos de estratificação social se- ja de responsabilidade de outros setores, ela é das mais cruciais para combater as iniquidades de saúde. Aqui se incluem políticas que diminuam as diferenças sociais, como as relacionadas ao mercado de trabalho,

educação e seguridade social, além de um sistemático acompanhamento de políticas econômicas e sociais para avaliar seu impacto e diminuir seus efeitos sobre a estratificação social.

O segundo conjunto de políticas busca diminuir os diferenciais de ex-

posição a riscos, tendo como alvo, por exemplo, os grupos que vivem em condições de habitação insalubres, trabalham em ambientes pouco seguros ou estão expostos a deficiências nutricionais. Aqui se incluem também políticas de fortalecimento de redes de apoio a grupos vulneráveis para mitigar os efeitos de condições materiais e psicossociais adversas. Quanto ao enfrentamento dos diferenciais de vulnerabilidade, são mais efetivas as intervenções que buscam fortalecer a resistência a diversas exposições, como por exemplo, a educação das mulheres para diminuir sua própria vulnerabilidade e a de seus filhos. A intervenção no sistema de saúde busca reduzir os diferenciais de consequências ocasionadas pela doença, aqui incluindo a melhoria da qualidade dos serviços a toda a população, apoio a deficientes, acesso a cuidados de reabilitação e mecanismos de financiamento equitativos, que impeçam o empobrecimento adicional cau- sado pela doença. Essas intervenções sobre níveis macro, intermediário ou micro de DSS, com vistas a diminuir as iniquidades relacionadas à estratificação social, além de obrigarem a uma atuação coordenada intersetorial abarcando diversos níveis da administração pública, devem estar também acompa- nhadas por políticas mais gerais de caráter transversal que busquem forta- lecer a coesão e ampliar o “capital social” das comunidades vulneráveis, e promover a participação social no desenho e implementação de políticas e programas (CSDH, 2006).

A evolução conceitual e prática do movimento de promoção da saúde

em nível mundial indica uma ênfase cada vez maior na atuação sobre os DSS, constituindo importante apoio para a implantação das políticas e intervenções acima mencionadas.

A Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS)

O conhecimento e as intervenções sobre os DSS no Brasil deverão re-

ceber importante impulso, com a criação da Comissão Nacional sobre

Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS). Essa Comissão foi estabe- lecida em 13 de março de 2006, através de Decreto Presidencial, com um mandato de dois anos. A criação da CNDSS é uma resposta ao movimento global em torno dos DSS desencadeado pela OMS, que em março de 2005 criou a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (Commission on Social Determinants of Health - CSDH), com o objetivo de promover, em âmbito internacional, uma tomada de consciência sobre a importância dos determinantes sociais na situação de saúde de indivíduos e populações e sobre a necessidade do combate às iniquidades de saúde por eles geradas.

A CNDSS está integrada por 16 personalidades expressivas de nossa

vida social, cultural, científica e empresarial.1 Sua constituição diversificada

é uma expressão do reconhecimento de que a saúde é um bem público,

construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira. O Decreto Presidencial que criou a CNDSS constituiu também um Grupo de Trabalho Intersetorial, integrado por diversos ministérios relacionados com os DSS, além dos Conselhos Nacionais de Secretários Estaduais e Municipais de Saúde (CONASS e CONASEMS). O trabalho articulado da CNDSS com esse Grupo permite que se multipliquem ações integradas entre as diversas esferas da administração pública, e que as já existentes ganhem maior coerência e efetividade.

As atividades da CNDSS têm como referência o conceito de saúde, tal

como a concebe a OMS - “um estado de completo bem-estar físico, mental

e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade” - e o

preceito constitucional de reconhecer a saúde como um “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal

e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recupera-

ção” (artigo 196 da Constituição brasileira de 1988). Três compromissos vêm orientando a atuação da Comissão:

Compromisso com a ação: implica apresentar recomendações concre- tas de políticas, programas e intervenções para o combate às iniquidades de saúde geradas pelos DSS. Compromisso com a equidade: a promoção da equidade em saúde é fundamentalmente um compromisso ético e uma posição política que orienta as ações da CNDSS para assegurar o direito universal à saúde.

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Compromisso com a evidência: as recomendações da Comissão de- vem estar solidamente fundamentadas em evidências científicas, que permitam, por um lado, entender como operam os determinantes sociais na geração das iniquidades em saúde e, por outro, como e onde devem incidir as intervenções para combatê-las e que resultados podem ser esperados em termos de efetividade e eficiência.

Os principais objetivos da CNDSS são:

produzir conhecimentos e informações sobre os DSS no Brasil;

apoiar o desenvolvimento de políticas e programas para a promoção da equidade em saúde;

promover atividades de mobilização da sociedade civil para tomada de consciência e atuação sobre os DSS. Para o alcance desses objetivos, a CNDSS vem desenvolvendo as se- guintes linhas de atuação:

1) Produção de conhecimentos e informações sobre as relações entre os determinantes sociais e a situação de saúde, particularmente as iniqui- dades de saúde, com vistas a fundamentar políticas e programas. No âmbito desta linha de atuação, a CNDSS, o Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e o CNPq lançaram um edital de pes- quisa que permitiu apoiar projetos de pesquisa sobre DSS por um montante de cerca de quatro milhões de reais. Os pesquisadores responsáveis por esses projetos e gestores locais e estaduais convidados estão conformando uma rede de colaboração e intercâmbio para seguimento dos projetos e discussão de implicações para políticas de seus resultados intermediários. Ainda no âmbito desta linha de atuação, foram identificados e avaliados sistemas de informação de abrangência nacional sobre DSS e foi realizado um seminário internacional sobre metodologias de avaliação de interven- ções sobre os DSS. Os resultados dessas atividades estarão em breve disponíveis no site da CNDSS. 2) Promoção, apoio, seguimento e avaliação de políticas, programas e intervenções governamentais e não-governamentais realizadas em nível local, regional e nacional. O GT Intersetorial deve constituir o principal instrumento para o desenvolvimento desta linha de atuação. 3) Desenvolvimento de ações de promoção e mobilização junto a diver- sos setores da sociedade civil, para a tomada de consciência sobre a importância das relações entre saúde e condições de vida e sobre as possibilidades de atuação para diminuição das iniquidades de saúde. Membros da CNDSS e da secretaria técnica vêm participando de congres- sos e reuniões nacionais e internacionais e utilizando meios de comunica- ção de massa para o desenvolvimento desta linha de atuação. Em breve será organizado um fórum de discussão nacional e regional, com a partici- pação de organizações não governamentais que atuam em áreas relacio- nadas com os DSS. 4) Portal sobre DSS: a CNDSS mantém uma página institucional (www.determinates.fiocruz.br) com informações sobre as atividades que vem desenvolvendo, além de publicações de interesse. Em breve será lançado um Portal sobre DSS, onde, além de informações sobre as ativida- des da CNDSS, serão incluídos dados, informações e conhecimentos sobre DSS existentes nos sistemas de informação e na literatura mundial e nacio- nal. Esse portal deve também se constituir num espaço de interação para intercâmbio e discussão de grupos estratégicos relacionados aos DSS, como pesquisadores, tomadores de decisão, profissionais de comunicação e outros. A partir do segundo semestre de 2007, a CNDSS começará a publicar seu relatório final em fascículos, para prestar contas sobre o cumprimento de seus objetivos, traçar um panorama geral da situação de saúde do país e propor políticas e programas relacionados aos DSS. Estamos convenci- dos de que as atividades da CNDSS e seus desdobramentos futuros serão uma valiosa contribuição para o avanço do processo de reforma sanitária brasileira e para a construção de uma sociedade mais humana e justa.

Referências

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NOTAS

Presidente da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Membro titular da Acade- mia Nacional de Medicina e coordenador da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS). Endereço eletrônico: buss@fiocruz.br. Pesquisador titular da FIOCRUZ e coordenador da Secretaria Técnica da CNDSS. Endereço eletrônico: pellegrini@fiocruz.br. São membros da CNDSS: Adib Jatene, Aloysio Teixeira, César Victora, Dalmo Dallari, Eduardo Eugênio Gouveia Vieira, Elza Berquó, Jaguar, Jairnilson Paim, Lucélia Santos, Moacyr Scliar, Roberto Esmeraldi, Rubem César Fernandes, Sandra de Sá, Sonia Fleury, Zilda Arns e Paulo M. Buss (coordenador).

Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/saudeedeterminantessociais_artigo.pdf

7 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE.

A Rede Nacional de Informações de Saúde (RNIS) tem como objetivo

integrar e disseminar as informações de saúde no país. Criada como um projeto do Ministério da Saúde, a RNIS está integrando, através da Internet, todos os municípios brasileiros, facilitando o acesso e o intercâmbio das informações em saúde. Com isso, a Rede pretende contribuir para a melho- ria da gestão, do controle social, do planejamento e da pesquisa de gesto- res, agentes e usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).

INFORMAÇÕES DE SAÚDE APRESENTAÇÃO

O Datasus disponibiliza informações que poderão servir de subsídios

para: análise objetiva da situação sanitária, tomada de decisões baseadas em evidências e programação de ações de saúde.

A mensuração do estado de saúde da população é uma tradição em

saúde pública. Teve seu início com o registro sistemático de dados de mortalidade e de sobrevivência (estatísticas vitais). Com os avanços no controle das doenças infecciosas (informações epidemiológicas e morbida- de), e com a melhor compreensão do conceito de saúde e de seus determi- nantes populacionais, a análise da situação sanitária passou a incorporar outras dimensões do estado de saúde.

Dados de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais passaram a ser métricas

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utilizadas na construção de indicadores de saúde, que se traduzem em informação relevante para a quantificação e a avaliação das informações

em saúde.

Disseminamos, também nesta seção, informações sobre assistência a saúde da população, os cadastros (rede assistencial) das redes hospitala- res e ambulatoriais, o cadastro dos estabelecimentos de saúde, além de informações sobre recursos financeiros e informações demográficas e socioeconômicas.

Além disso, em saúde suplementar, são apresentados links para as páginas de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

Características gerais

Sistema de informação (S.I.): é um sistema, automatizado ou manual, que inclua pessoas, máquinas, e/ou métodos organizados para recolher, processar, transmitir e disseminar dados que representam informação para

o utilizador. Normalmente é composto por Software (Símbolos e Linguagem, Modelo computacional) e por Hardware.

Objetivos

A implementação de sistemas de informação em saúde têm

normalmente pelo menos um dos seguintes objetivos:

administrativos - pretende-se registrar os dados demográficos dos doentes, bem como os dados do funcionamento de instituição (ex.:

datas de internamentos de doentes) financeiros - pretende-se registrar dados relativos aos custos ou

receitas de serviços prestados (ex.: despesas a apresentar a subsistemas de saúde) stocks - pretende-se fazer a gestão de stocks de uma instituição (ex.: fármacos)

clínicos - pretende-se registrar os dados de saúde e doença de utentes

Utilizadores Cada sistema pode estar direcionado para ter os seguintes tipos de utilizadores:

Pessoal administrativo Profissionais de saúde - médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde Gestores - diretores de serviço, administração clínica Utentes Tecnologias Estes sistemas podem fazer uso de uma grande diversidade de tecnologias. Quanto ao aspecto da interface com o utilizador podem ser aplicações: em modo texto, gráficas, ou ambiente Web A estrutura destes sistemas depende da dimensão da instituição e da qualidade do sistema. Podem ser:

stand-alone - funcionam apenas num computador

cliente-servidor - a aplicação é instalada em vários computadores,

mas o servidor de base de dados encontra-se num único servidor em ambiente Web - a aplicação é um conjunto de páginas que se

pode aceder de vários computadores, estando assim dados e aplicação no servidor de acesso remoto - utilizando remote-desktops ou thin-clients para aceder a ambientes que se encontram no servidor

Os

componentes tradicionais de um sistema de informação hospitalar

são: administrativo, clínico e de apoio.

Cuidados primários A área dos sistemas de informação para cuidados primários é hoje considerada como em crescimento na Europa. Os avanços na tecnologia e a constatação dos seus benefícios, forçam a sua implementação pelos governos dos vários países. Com exemplos de redução de custos noutros mercados europeus, a utilização das tecnologias de informação nos

cuidados primários já não é de baixa prioridade. Apesar de muito do esforço

de informatização estar centrado em hospitais, sabe-se que é através do

aumento da eficiência dos cuidados primários que se consegue obter um impacto positivo a longo prazo nos custos da prestação de cuidados de saúde. São exemplos de países com projetos em funcionamento o Reino Unido (NHS Connecting for Health - CfH) , a Alemanha e a França.

Sistemas de informação clínicos Os sistemas de informação clínicos para os cuidados primários são sistemas que ajudam na gestão clínica do paciente ao nível da prática médica, e incluem funcionalidades como agendamento, registro da consulta e de tratamentos, dados laboratoriais e de imagem, e prescrição médica. Também podem incluir sistemas de apoio à decisão, sistemas de gestão de doença e acesso a apoio clínico on-line. Alguns sistemas possuem ainda ferramentas de análise para criar tabelas, gráficos e mapas dos dados existentes para apoio aos cuidados primários.

Sistemas de informação administrativos Os sistemas de informação administrativos para os cuidados primários são sistemas que ajudam na gestão dos pacientes e do funcionamento de uma instituição de cuidados primários, e incluem funcionalidades como gestão de doentes, agendamento, orçamentação e arquivo documental. Alguns sistemas incluem sistemas de informação clínicos e administrativos num único.

Hospitais Um sistema de informação hospitalar pode ser descrito como sendo um sistema desenhado para auxiliar na gestão de toda a informação clínica e administrativa da instituição, e melhorar a qualidade da prestação de cuidados de saúde. Um sistema de informação hospitalar tem por objetivo integrar outros sistemas já existentes.

Os sistemas de informação existentes num hospital normalmente refletem os vários departamentos existentes dentro da instituição. Eis uma divisão possível de um hospital:

Serviços administrativos Gestão Serviços financeiros Pessoal Gestão de informação Arquivo Estatísticas Comunicações Logística Cozinhas Lavanderia Manutenção Serviços clínicos Consultas Urgências Serviços médicos Serviços cirúrgicos Serviços de apoio Bioquímica Hematologia Bacteriologia e virologia Imunologia Função respiratória Citologia Radiologia Endoscopia Farmácia

Administrativos Estes componentes incluem subsistemas de gestão:

médico-administrativa - identificação de utentes; pré-admissão, admissão, alta e transferências; correspondência e ligações a companhias de seguros financeira - contabilidade; controlo administrativo inventarial - compras, planejamento da atividade hospitalares - gestão de recursos (camas, consultas), relatórios estatísticos e de atividades; gestão de recursos humanos

Clínicos Os serviços agrupam as funções relacionadas com a prestação de

23

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cuidados e outras atividades médicas em geral. Por isso são muito complexas

e difíceis de modelar. Estas funções podem ser divididas em três subsistemas:

subsistema que cria o Registro Clínico Eletrônico - muitos destes sistemas tomam a forma de registros clínicos eletrônicos de diferentes especialidades médicas (ex.: obstetrícia, pneumologia,

cuidados intensivos,

).

Estes registros contêm considerações,

achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico. subsistema que executa tarefas de requisição de exames e retorno

de resultados subsistema que controla e verifica estas atividades (workflow)

Os

componentes do subsistema de prestação de cuidados são:

Gestão de dados de pacientes

Observações, entrevistas, exames, diagnósticos e prognósticos

Gestão de atividades (procedimentos e prescrição)

Reportar (relatórios, sumários, gráficos)

Comunicações

Com unidades de prestação de cuidados internas e externas

Com unidades fora do hospital

Gestão da prestação de cuidados

Logística

Administração e contabilidade

Estatísticas de atividades

Ensino e investigação

Acesso a conhecimento médico e protocolos

Consulta a bases de dados

Apoio Estes componentes cobrem todas as atividades dos laboratórios biológicos e serviços de imagem. Os componentes do subsistema de apoio médico são:

Exames Registro de pedidos Impressão de documentos Aquisição de dados (manual, ligação a analisadores) Validação Impressão e distribuição Arquivo Gestão laboratorial Administração e contabilidade Controlo de qualidade Estatística de atividades Integração entre Sistemas de Informação Com a disseminação de Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC), muitos departamentos hospitalares ou profissionais de saúde individualmente adquiriram software médico ou criaram as suas bases de dados informáticas, de forma a armazenar e gerir registros contendo dados relevantes dos seus doentes. Infelizmente, muitos destes sistemas não foram desenhados de forma a permitir a comunicação entre si, tornando ineficiente a utilização e partilha de informação clínica. Para além deste

fato, a multiplicação de sistemas não articulados gera a existência de dados replicados ou contraditórios, e a não utilização de normas de terminologia

ou até de identificadores únicos de doentes pode dificultar a sua integração,

impossibilitando o acesso integrado a toda a informação existente de um

doente. Nesta situação, o custo dos recursos humanos e técnicos

necessários para a recolha, integração e armazenamento não automático

de informação clínica é elevado.

A ideia de um sistema que assente em sistemas de informação

previamente existentes, pode ajudar no processo de integração e facilitar a comunicação entre sistemas, sem pôr em risco os dados já existentes ou interferir com as suas atualizações. (Exemplo: HSJ.ICU - Informação Clínica de Utente)

No caso de sistemas de informação hospitalares existem vários tipos

de sistemas e organização:

vários registros clínico eletrônicos departamentais, adaptados às necessidades da especialidade, com uma base de dados do sistema de informação e sem relação com os outros sistemas de registros clínicos;

vários registros clínico eletrônicos departamentais, semelhantes aos anteriores mas onde as bases de dados comunicam entre si; um único sistema de registros clínico eletrônico hospitalar, em que todas as especialidades trabalham com o mesmo registro clínico eletrônico, embora os interfaces de introdução de dados possam ser adaptados a cada uma delas. Neste caso os sistemas de apoio clínico, que correspondem aos sistemas de informação de radiologia, de patologia (exames de anatomia patológica), de hematologia e bioquímica e de laboratórios que avaliam a função (como ECG, testes de função respiratória) alimentam ou não o Registro Clínico Eletrônico; vários registros clínicos eletrônicos departamentais, mas o armazenamento da informação clínica é feita em várias bases de dados hospitalares não diretamente associados aos registros eletrônicos. Existe uma plataforma comum a todos os sistemas de informação que permite a comunicação dos dados entre cada um. Um dos aspectos mais importantes para a existência de um sistema de informação hospitalar desta natureza é a compatibilidade entre os vários sistemas informáticos.

Sistemas para utentes Atualmente os utentes são responsáveis por fazer a gestão e manutenção de informação relevante para a sua saúde (história familiar, análises, radiografias, boletins de vacinas, …). Estes dados existem normalmente em suportes pouco eficazes e de difícil organização, por se encontrarem em múltiplos documentos em papel dispersos ou na memória dos cidadãos.

Existem sistemas que fornecem num portal um ambiente personalizado por cidadão que permite concentrar informação útil e de caráter pessoal, que pode ser atualizada pelo cidadão, e onde posteriormente se podem obter registros informais relativos ao seu histórico de saúde, registros anatômicos, histórico das suas atividades relativas às suas consultas e/ou exames ou outros. Podendo também garantir de forma voluntária a subscrição dos cidadãos a serviços extras consolidados por portais das instituições prestadoras de cuidados de saúde da região (exemplo:

consolidação de informação e mecanismos para chegar informação útil de caráter generalizado ou personalizado tal como alertas a disponibilizar por e-mail ou outro canal de distribuição relativamente à prestação de cuidados de saúde).

SISTEMA DE INFORMAÇÃO NO SUS

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE O conhecimento atualizado das condições de saúde da população de- corre da realização de estudos e análises das informações disponíveis, especialmente as referentes ao conjunto de indicadores básicos seleciona- dos para acompanhamento periódico