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PSIQUIATRIA E SOCIEDADE, por Luiz Salvador de Miranda Sá Jr.

INTRODUÇÃO

Atualmente não há quem conteste a afirmativa de que existe uma relação


de absoluta interdependência entre as condições sociais e a situação
sanitária. O conceito positivo de saúde, uma vez entendida como expressão
de bem-estar, determinou o alargamento do objeto, a ampliação das
funções da medicina. O entendimento de que a saúde, muito mais que um
bem individual, é um patrimônio coletivo, transformou todas as atividades
médicas em tarefas sociais. A consciência de que a saúde das comunidades
e das pessoas, como contrapartida necessária do direito do cidadão, é um
dever do Estado, obrigou a um planejamento integrado de todas as práticas
sanitárias e tornou superada a atuação solitária do médico como agente de
saúde. A prática sanitária implica na atuação interdisciplinar e
multiprofissional. A transformação da Psiquiatria em grande agência
institucional de bem-estar decorreu desta metamorfose sofrida pela
medicina. A Psiquiatria tem sido descrita e reconhecida como o ramo da
medicina que se incumbe do diagnóstico e tratamento das doenças
mentais. Implícitos nesse entendimento podem ser identificados três
significados complementares: a) a Psiquiatria como profissão; b) a
Psiquiatria como atividade cientificamente embasada; c) a Psiquiatria como
instituição social.

A PSIQUIATRIA COMO PROFISSÃO

Enquanto profissão, forma de ganhar sustento e integrar-se no sistema


instituído de produção, a Psiquiatria, como de resto toda a medicina, está
transitando de atividade liberal-artesanal para uma condição francamente
assalariada. Esse fato que pode ser percebido por qualquer um, mesmo de
forma espontânea, coloca alguns problemas interessantes, cuja discussão
seria inoportuna nessa ocasião. Contudo, chama a atenção a ênfase
iracunda com a qual alguns dirigentes de grêmios médicos, quem sabe se
revelando ecmnésia ou deslumbrados com o lusco-fusco de passadas
lembranças, resistem ao uso de expressões como trabalhador de saúde e
outras que marcaram esta característica de inegável proletarização.

A PSIQUIATRIA COMO ATIVIDADE CIENTIFICAMENTE EMBASADAS

A rigor, não se pode chamar a Psiquiatria nem a Medicina de ciências. De


fato, não são, embora se constituam em atividades fundamentadas em
grande parte em diversas disciplinas científicas, não preenchem os
requisitos que devem caracterizar a ciência. No que diz respeito à
Psiquiatria, além da contribuição implícita das Ciências Biológicas e Sociais,
sua ciência de apoio imediato tem sido tradicionalmente a Psicopatologia,
ramo da Psicologia. E quando se trata de referir a Psicopatologia como
disciplina científica, importa que se defina claramente seu objeto. Isso
porque o estudo científico de qualquer área do campo do conhecimento
exige a delimitação, tão precisa quanto possível, do segmento da natureza
que se pretende abordar. Essa delimitação que é um requisito imperativo e
indispensável de qualquer ciência, consiste exatamente na definição de seu
objeto.

O próprio senso-comum nos deixa saber que o objeto da investigação


psicológica é o psiquismo e que a Psicopatologia se dirige para o estudo das
variações mórbidas do seu desenvolvimento ou funcionamento. A atividade
psicológica, normal ou mórbida, revelada nos fenômenos psíquicos e que se
exteriorizam na conduta, reúne o conteúdo interno da vida da pessoa e,
mesmo ingenuamente, ninguém tem dificuldade de distingui-la dos demais
aspectos da natureza.

Aceita, em princípio, a afirmativa de que a Psicopatologia é um ramo da


Psicologia que estuda as variações anômalas e mórbidas do psiquismo,
impõem-se algumas considerações acerca da natureza dos processos
psíquicos.

Acompanhando a opinião de Rubinstein(6), podem ser destacadas as


seguintes características essenciais dos fenômenos psíquicos:

a) Os fenômenos psíquicos que se manifestam em uma pessoa real;

b) Existe uma relação objetiva entre a pessoa (o sujeito) e sua atividade


psicológica normal ou patológica (o objeto);

c) O psiquismo é o traço de ligação entre o objetivo e o subjetivo;

d) O psiquismo humano traduz a relação dinâmica entre o consciente e


o inconsciente;

e) A função psicológica do organismo humano enfeixa a unidade entre o


imediato e o mediato;

f) Os fatores biológicos e sociais são determinantes concretos da vida


psíquica.

Estas seis características podem ser consideradas como essenciais à


compreensão científica do psiquismo, tanto em suas manifestações
normais, quanto as mórbidas, e alicerçam a prática cientificamente
orientada.

A primeira peculiaridade que ressalta do estudo das manifestações


psicológicas é sua indissolúvel vinculação a um indivíduo concreto, uma
pessoa real. O fato psicológico é sempre uma manifestação de uma pessoa
viva que pertence a uma família, tem uma soma de experiências passadas,
um determinado tipo de regime alimentar, um metabolismo característico,
um certo funcionamento endócrino , um passado mórbido peculiar,
determinados condicionamentos genéticos, pertence a uma classe social,
tem uma tal vinculação ao sistema vigente de produção, um certo nível de
consciência social, uma qualquer disponibilidade financeira, reside numa
certa habitação, possui um grau de instrução e informações, vive um tipo de
sistema político, experimenta papéis sociais mais ou menos definidos,
comunga atitudes e opiniões culturais, advoga certos valores éticos e, entre
muitas outras qualidades, alimenta suas esperanças e aspirações, acalenta
sonhos e fantasias, suporta suas frustrações, desesperanças e desenganos.

O segundo traço característico mostra que o psiquismo, além de uma


propriedade da pessoa, é também sua premissa. Manifesta-se em uma
pessoa e, de certa forma, faz a pessoa. O fato psíquico é objetivo na medida
em que independe do conhecimento, da vontade ou do entendimento de
quem o experimenta.

A terceira das características atribuídas aos fenômenos psíquicos destaca o


fato de que o psiquismo não separa o homem da realidade exterior. Ao
contrário. Ao refletir a realidade, o psiquismo se situa como dispositivo
integrador que garante a unidade dialética, e por isso mesmo dinâmica,
entre a vida interior e a realidade externa.

O quarto atributo essencial do psiquismo humano pretende traduzir a


unidade existente entre o consciente e o inconsciente em permanente
interação dialética. A Psiquiatria atual serve de campo de batalha a duas
tendências opostas. Uma que pretende negar significado ao inconsciente;
outra, pretende situar no inconsciente a gênese de toda conduta humana.
Um dos grandes desafios da Psiquiatria de nossa época consiste justamente
em desvendar as leis que regem as relações entre consciente e
inconsciente.

A quinta característica referida pretende que a atividade psíquica, tanto


quanto qualquer outra manifestação da vida, há de ser considerada como
um devenir, um processo em contínuo desenvolvimento. A atividade
psíquica é um processo essencialmente temporal. O conteúdo psíquico de
um instante não pode se desvinculado do restante da experiência pessoal
ou alheado de sua expectativa do futuro. O ato de isolar um instante, por
mais significativo que seja, se constitui em uma mutilação.

A última das qualidades essenciais que se pode apontar no psiquismo


humano traduz o fato de que ele deve ser considerado como um processo
em evolução, estando sua gênese e sua atividade subordinada ao
funcionamento do organismo e às condições de vida da pessoa. O
psiquismo é o reflexo do social no biológico. O funcionamento do psiquismo
humano é o resultado de interação dialética entre o indivíduo e a sociedade.

A doença psíquica pode resultar de disfunção orgânica como pode ser


determinada por perturbações do sistema de relações sociais. Não é demais
repetir que os condicionamentos sociais da enfermidade são tão
importantes quanto os somáticos, quer se trate da gênese, da forma de
evoluir ou do destino das doenças mentais. “A realidade da prática
psiquiátrica nos ensina a fatuidade de tentar separar os fatores orgânicos
dos sociais na inteireza da pessoa de nossos pacientes”.(4)

Constitui-se em requisito prévio de qualquer atividade psiquiátrica que


pretenda ser cientificamente orientada, atribuir valor de princípios a estas
características que devem nortear sua aplicação e investigação.

A PSIQUIATRIA COMO INSTITUIÇÃO SOCIAL

Toda organização social se compõe sobre uma base concreta, as relações


econômico-sociais. A natureza do sistema de relações econômicas que se
estabelecem entre as pessoas, determina a fisionomia da sociedade em seu
conjunto. A natureza das relações de produção, a interação entre os que
produzem e os que consomem, constituem o alicerce sobre o qual se edifica
o sistema social. Sobre essa base concreta, são erigidas as instituições, os
sistemas de idéias e mesmo as teorias científicas. Pode-se denominar de
infra-estrutura à base material, econômica da sociedade e de
superestrutura às instituições e doutrinas que elas fazem surgir. Sob esse
enfoque, a Psiquiatria é inequivocadamente uma instituição superestrutural
da sociedade.

Kisnerman(3) define instituição como “uma estrutura formal de relações e


serviços, que se nos apresenta como um nível de complexidade
determinado pelas relações de papéis que a integram, os quais
correspondem ao número de tarefas diversificadas que compõe sua
atividade global e o grau de desenvolvimento alcançado por essas tarefas”.

As instituições sociais são instrumentos normativos ou operativos


destinados a suprir as necessidades da sociedade. Numa sociedade de
classes, caracterizada pelo domínio de um grupo por outro, as instituições
tendem a auxiliar a manter este domínio. O objetivo de sustentar os
privilégios e satisfazer os interesses da classe dominante quase nunca está
claramente explicitado, mas está sempre presente na natureza mesma de
duas tarefas e no modo de desempenhá-las. Dessa maneira, verifica-se que
a Psiquiatria, como qualquer outra instituição social, reflete os conflitos da
sociedade como um todo.

Um aspecto da natureza particular da tarefa da Psiquiatria, enquanto


instituição, é sua função como instrumento de controle social. A Psiquiatria
tem servido como mecanismo regulador da sociedade, atuando, em geral,
no interesse do sistema vigente e das classes dominantes.

Como instituição operativa, a Psiquiatria tem sido freqüentemente utilizada


não apenas como instrumento de identificação, prevenção, tratamento e
reabilitação de doentes mentais, mas também como sustentáculo do
sistema de exploração para oprimir e seguir explorando; para garantir o
sistema de privilégios. A tarefa de exercer um certo controle sobre a
sociedade parece ser facilitada pelo caráter impessoal das instituições. Nas
instituições, os papéis e as relações são muito mais importantes que as
pessoas; isto é tão mais verdadeiro e evidente quanto mais elaborada e
complexa é a sociedade e quanto mais sofisticadas e importantes são suas
instituições.

Outra faceta da utilização da Psiquiatria (e da Psicologia) como instrumento


de controle social é o seu emprego como gerador, difusor e cristalizador de
normas e valores que influenciam a conduta dos indivíduos e dos grupos.
Esse emprego da Psiquiatria como instituição normativa não pode ser
minimizado pois as idéias, crenças, opiniões, atitudes e regras de convívio
que ela gera e difunde são constantemente assimilados pela sociedade. A
esse conjunto de idéias denomina-se ideologia. Por isto, da Psiquiatria como
instituição normativa, se diz que é um instrumento produtor de ideologia.
Alguns destes conceitos que a Psiquiatria tem gerado e ou implantado como
“conduta normal”, “conduta patológica”, “neurose”, “adaptação-
inadaptação”, “psicopatia” têm influído muito no comportamento das
pessoas em sociedade.

A Psiquiatria como instituição, embora tenda a garantir os privilégios da


classe dominante, de fato reflete os conflitos e contradições da sociedade
que a erigiu. Por isso, pode-se dizer que a crise da Psiquiatria institucional
que vivemos hoje, na verdade é o reflexo na Psiquiatria da crise social.

SOCIEDADE E SAÚDE MENTAL

A discussão de temas de saúde mental ocupa uma posição muito destacada


em nossa sociedade. A universalização do conceito de saúde como
“completo bem-estar físico, mental e social”, como vem sendo preconizado
pela Organização Mundial da Saúde, parece ter sepultado todos os
reducionismos estéreis que infestam a Psiquiatria e destacado a concepção
integral do homem na inseparável unidades de suas dimensões biológica,
psicológica e social. Se bem que superada conceitualmente, a compreensão
fragmentária do homem, exteriorizada em descaminhos reducionistas, influi
ainda muito poderosamente na Psiquiatria que todos praticamos.

O distanciamento da Psiquiatria do restante da atividade sanitária vem ao


longo do tempo sendo amparado por atitudes intelectuais reducionistas de
cada um destes fatores. Importa saber que isso não acontece por acaso.

Como foi visto, a sociedade deve ser entendida muito mais como um
sistema estruturado de papéis e relações que como um sistema garantidor
do encontro interpessoal. Também se verificou que tais papéis e relações
são elaborados a partir da natureza do sistema de relações sócio-
econômicas implícitas no processo de produzir e distribuir os meios de
subsistência.
Ora, os reducionismos organicistas, psicologicistas e sociologicistas, cada
um à sua maneira, vêm satisfazendo as necessidades do sistema de
exploração. Atualmente, não é comum que se encontre alguém que ignore a
interação entre os níveis de saúde e o sistema de relações sociais. Mas,
nem sempre foi assim.

O conhecimento generalizado da indeslindável interação entre os níveis


sanitários e as condições sociais é relativamente recente e somente ocorreu
porque atendia aos interesses dos proprietários de fábricas à época da
revolução industrial. O surgimento do operário fabril tornou lucrativa a
intervenção para proteger e fomentar a saúde. A necessidade da economia
impôs a atuação sanitária, transformou as concepções científicas e fez
surgir uma nova consciência de saúde. Mas, se bem que a elevação das
condições econômicas costume proporcionar uma melhoria dos índices de
bem-estar físico, pode corresponder à piora dos indicadores de bem-estar
psicológico, como foi verificado por Halliday(2) estudando as condições
sanitárias de adultos e crianças na Inglaterra de 1870 a 1930. Desde então
se fortalece a evidência que aponta para a correlação existente entre a
satisfação das necessidades primárias e bem-estar físico, enquanto bem-
estar psicológico está estreitamente relacionado com a satisfação das
necessidades superiores.

Muitos países com índices satisfatórios de crescimento econômico, nos


quais a sociedade tem condições de garantir à grande maioria das pessoas
condições mínimas de saneamento ambiental, controle das doenças
transmissíveis, nutrição adequada e assistência médica de padrão razoável,
servem de caldo de cultura ao incremento de perturbações psicológicas. As
perversões do sistema de relações sociais são os geradores naturais das
perturbações da saúde mental.

Toda e qualquer organização social humana somente pode ser


fundamentada sobre dois tipos de sistema: de cooperação ou de
exploração. Nas organizações sociais fundadas na exploração, todas
instituições sociais, inclusive as sanitárias, estão voltadas para a tarefa de
garantir a manutenção daquele sistema. Comumente este desempenho se
contrapõe às necessidades sentidas pela comunidade. A difusão dos
programas de saúde mental deve corresponder à difusão da consciência da
necessidade de se atuar não apenas sobre o indivíduo, mas sobre a
sociedade, no esforço de reformular o que ela tem de inumino e patógeno.

As diretrizes da política sanitária, a delimitação dos objetivos, a seleção das


prioridades e a escolha das técnicas dos programas de saúde mental
resultam de dois processos distintos em interação: a decisão burocrática e a
pressão da sociedade. Em ambos os vetores deste sistema de forças,
destaca-se a importância do nível de competência, do grau de consciência e
do tipo de ação dos planejadores e trabalhadores da saúde.

Além dos fatores objetivos, a consciência de que a saúde é um direito do


cidadão e sua contrapartida necessária no reconhecimento do dever da
sociedade prover a satisfação deste direito, vem impondo a exigência da
implantação de programas de saúde mental dirigidos a um número cada
vez mais amplo de usuários e que busquem uma atuação sempre mais
diversificada. Impõe-se a necessidade de superar a política sanitária voltada
para a hospitalização do doente como única providência (ou como recurso
dominante). Coloca-se como indispensável a providência de se atuar da
prevenção da ocorrência, na prevenção da evolução, na reabilitação da
invalidez, além de uma atuação positiva no sentido de incrementar os níveis
de bem-estar.

SAÚDE MENTAL E DESENVOLVIMENTO SOCIAL

Dentre as condições objetivas, as que importam em influência maior no


desempenho dos programas de saúde mental são aquelas relacionadas com
o desenvolvimento social.

A sociedade se desenvolve como organismo vivo; sujeita a leis tão


poderosas como aquelas que regem os fenômenos da natureza. Os níveis
de bem-estar e a eficiência dos serviços sanitários são premissa e resultado
do grau de desenvolvimento social. É preciso destacar que o mero
crescimento econômico, traduzido pelo balanço positivo da contabilidade
nacional, não pode ser considerado como sinônimo de desenvolvimento.
Para que a sociedade possa ser considerada em desenvolvimento, importa
que esteja em um processo de transformação qualitativa de sua economia;
importa que o resultado do trabalho dos homens se destine a uma justa
distribuição.

A justa distribuição do produto do trabalho é um axioma indispensável do


conceito de igualdade, implícito no reconhecimento da dignidade humana.
O humanismo, neste sentido de reconhecimento da dignidade da condição
humana, não pode ser reduzido a comportamentos estereotipados e
formais, nem pode ser reconhecido apenas na expressão de conteúdos
verbais desvinculados, ou em oposição, com a atividade pessoal.

O sistema capitalista, pela sua natureza de exploração e opressão, impede


o livre desenvolvimento da sociedade, uma vez que uma parte significativa
do fruto do trabalho da maioria se destina a prover a ociosidade, a fartura e
o desperdício de uma minoria insignificante.

Não é possível negar que o fomento da saúde mental depende também do


processo de transformação da sociedade, sobretudo da transformação que
resulte na distribuição mais justa e mais equânime do fruto do trabalho
social.

O sistema de exploração e opressão com o seu projeto permanente de


miséria, desnutrição, promiscuidade, infecção, intoxicação, ignorância e
violência se constitui na realidade concreta na qual atuam os que trabalham
como nós na busca do incremento de níveis sanitários nos países
subdesenvolvidos.

O fato de atuar num país subdesenvolvido, coloca o trabalhador de saúde


mental diante de um sem número de obstáculos que não podem ser
subestimados. Dentre esses, podemos destacar a dependência, a alienação
(inclusive tecno-científica), o autoritarismo, a parvoíce burocráitica (entre
nós batizada de tecnocracia), o desconhecimento das condições de nossa
realidade particular, o primado da injustiça, a reificação do homem e o
individualismo.

O individualismo entendido como conduta egocêntrica, egoísta e associal e


como idéia geral que busca centrar no indivíduo isolado a explicação do fato
social.

Quando se tenta deslocar a responsabilidade do fato histórico-social, das


necessidades objetivas dos grandes grupos humanos, para ação individual
isolada e subjetivamente motivada, promove-se uma distorção no
entendimento da realidade e gera-se uma conduta equivocada desde sua
origem.

A visão individualista da sociedade, seja qual for a roupagem de que se


revista, mesmo quando utiliza uma linguagem revolucionária e se propõe
objetivos aparentemente radicais, é sempre reacionária na medida em que
serve aos interesses que aparenta combater. Não é sem razão que as
correntes psicológicas e psiquiátricas que pretendem uma explicação
individualizada do comportamento dos grupos humanos recebem o maior
prestígio das instituições mais conservadoras e retrógradas. Principalmente
no campo da pesquisa e da aplicação em Psicologia Social, a concepção
individualista vem assumindo um papel anestesiante do progresso social.

Um outro aspecto da investigação e operacionalização em Psiquiatria Social


que merece uma revisão crítica cuidadosa é a utilização indevida da
linguagem médica e a extensão da explicação dos mecanismos patológicos
da metodologia médica ao campo social. É verdade que a moderna saúde
pública introduziu na Psiquiatria alguns conceitos valiosos que permitem
adequada operacionalização, tais com “população em risco”, os níveis de
prevenção, além dos indicadores de saúde e conceitos da nomenclatura
epidemológica; no entanto, deve-see contestar as designações que buscam
atribuir a condição de “doenças” a fenômenos sociais. Expressões como
“sociedade doente”, “patologia social” e outras semelhantes procuram
encobrir manifestações naturais do sistema de exploração como se fossem
anomalias cujas causas reais nada teriam a ver com o sistema, mas com
deformações de sua aplicação.

ALGUNS PRINCÍPIOS DE ATUAÇÃO EM SAÚDE MENTAL


Para concluir, seguem-se alguns conceitos gerais que em virtude de sua
importância, merecem ser designados como princípios para atuação em
Psiquiatria Social.

a) O princípio da legitimidade do direito à saúde e à assistência;

b) Da absoluta interação dos fatores biológicos, psicológicos e sociais na


unidade do ser humano sadio ou enfermo;

c) O respeito que merece toda pessoa, sã ou doente, em função do


reconhecimento da dignidade inerente à condição humana;

d) Da atenção individualizada;

e) Da integração dos programas sanitários;

f) Da atuação interdisciplinar;

g) Da ação positiva (da identificação da população em risco, ao invés da


espera passiva da demanda espontânea) e da conduta preventiva
(em termos de incremento do bem-estar, da prevenção da
ocorrência, da invalidez e reabilitação;

h) Da necessidade da adequação da atuação sanitária à realidade


particular da população;

i) De que todo programa de saúde mental deva se constituir em


instrumento de crescimento individual e de progresso social;

j) E, por fim, o principio de democratização que implica na participação


efetiva de todos no projeto inteiro

NOTAS

1. BERMANN, G. Nuestra Psiquiatria. Buenos Aires, El Ateneo, 1960.

2. HALLIDAY, J. L. Psychosocial Medicine: a Study of the Sick Society (cit.


Bermann). New York, 1948.

3. KISNERMAN, N. Serviço Social Pueblo. Buenos Aires, Humanitas, 1974.

4. Miranda Sá, L.S., Jr. Psiquiatria e Sociedade. Relatório ao V Congresso


Brasileiro de Psiquiatria, 1978.

5. PAZ, J. G. & GALENDE, E. Psiquiatria e Sociedade. Buenos Aires,


Granica, 1975.

6. RUBINSTEIN, L. J. Princípios de Psicologia General. Mexico, Grijalbo,


1967.
Artigo publicado no número 27 da coleção ENCONTROS COM A CIVILIZAÇÃO
BRASILEIRA no ano de 1980