10/04/2012

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ANEMIA MACROCTICA
Dra. Gloria Rubio A. Dra. Gloria Rubio A.
28/03/2012 28/03/2012
Contenidos clase del 28 / Marzo / 2012
1. ANEMIA 1. ANEMIA
MEGALOBLSTICA
1. Dficit de cobalamina
2. Dficit de cido flico
2 ANEMIA HEMOLTICA 2. ANEMIA HEMOLTICA
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ANEMIA
Hb
VCM
HCM
NORMAL
Pseudoanemia
ANEMIA
MICROCITICA
HIPOCROMA
VCM < 80 fl
Fe
CTFF
Ferritina
ANEMIA
NORMOCITICA
NORMOCROMA
Vcm 80 a 96 fl.
Ex. Gral.
ANEMIA
MACROCITICA
VCM > a 96 fl.
Vit.B12
Ac. flico
N
Alterada
Normal Defecto
Fe
CTFF
Ferritina
Fe
CTFF
Ferritina
Re.
Aumento
Disminucin
Normal Defecto
A. ferropnica
A. Enfs.
crnicas
Hemlisis Alteracin
primaria
ANEMIA MACROCTICA ANEMIA MACROCTICA
VCM > 96 VCM > 96 fl. fl.
Frotis de sangre perifrica + ndice reticulocitario
No megaloblastosis
+ ndice reticulocitario normal o bajo
No megaloblastosis
+ ndice reticulocitario alto + ndice reticulocitario normal o bajo + ndice reticulocitario alto
Estudios de funcin heptica y tiroidea Falsa macrocitosis por aumento de reticulocitos
Normal
A. de hepatopatas o
hipotiroidismo
Hemorragia aguda Anemia hemoltica
Biopsia de
mdula sea
Aplasia
Mielodisplasia
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ANEMIA MEGALOBLSTICA
Dra. Gloria Rubio A. Dra. Gloria Rubio A.
28/03/2012 28/03/2012
ANEMIA MEGALOBLSTICA
PROBLEMA DE SALUD FRECUENTE
POTENCIALMENTE GRAVE
FCILMENTE TRATABLE
PUEDE y DEBE PREVENIRSE
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Anemias Megaloblsticas:
por dficit de cobalamina y/o cido flico
VCM > 110 fl.
Ambas son factores de maduracin nuclear: su dficit provoca
desequilibrio en el crecimiento y maduracin nuclear.
Pueden provocar aumento de la celularidad medular, pero,
con alteraciones en la maduracin, lo que provoca hemlisis con alteraciones en la maduracin, lo que provoca hemlisis
intramedular.
A nivel perifrico pueden producir pancitopenia
Alteraciones Bioqumicas
Divisin celular retrasada: acumula clulas en fase S, (40-50% de clulas) ,
normalmente hay slo 20 a 25%.
E it i i i f ti lt t l l d l Eritropoisis inefectiva: alta muerte celular en mdula sea.
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VITAMINA B
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(Cobalamina) y VITAMINA B
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(cido flico)
FUENTES-REQUERIMIENTOS
BB
12 12
BB
99 12 12 99
Fuente animal varios
Dieta 5ug 400ug
Requerimiento/da 2.4ug 100-200ug
Absorcin compleja simple
Reserva 2-10 aos 2-3 meses
3-5mg 8-20mg
Prdida diaria 0.1% 1-2%
Anemias por dficit de B
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Los requerimientos diarios de cobalamina son 2 a 5 g
y el contenido total del organismo de 2 a 5 mg, cuyo
principal reservorio es el hgado principal reservorio es el hgado.
Fuentes de cobalamina:
carnes, huevo, queso, leche y pescados.
La absorcin de vitamina B
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depende de:
La existencia del factor intrnseco elaborado por las
clulas parietales en el estmago.
Y de receptores especficos, ubicados a nivel del
intestino delgado (ileon terminal), para el complejo
factor intrnseco vitamina B
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.
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Reacciones en las que interviene la vitamina B
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y el cido flico
Homocistena Metilmalonil CoA
Metionina Metil MMCoA Adenosil
Sintetasa cobalamina mutasa cobalamina
5metilTHF4
cido flico cido flico
Vitamina B
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FH4
Metionina Succinil CoA
Causa de anemias por dficit de B
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Alteraciones gstricas: ausencia de factor intrnseco, gastritis
atrfica, gastrectoma, linitis plstica.
Alteraciones intestinales: enteropatas por glten, enteritis
regional, TBC intestinal, reseccin ileal, parasitosis intestinal.
Aumento de los requerimientos: embarazo, hipertiroidismo, q , p ,
infancia.
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Clnica por dficit de Vit B
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.
Se asocia a enfermedades autoinmunes.
Ms frecuente en mujeres >60 aos Ms frecuente en mujeres >60 aos.
Palidez e ictericia, glositis atrfica,
.
Familiares
Asociacin con: plipos gstricos, adenocarcinoma
gstricos, tumor carcinoide.
ANEMIA MEGALOBLSTICA
CUADRO CLNICO I
Hematolgico
Hemograma: pancitopenia, anemia macroctica,
hi lif ti hipoproliferativa.
Ictericia con aumento de la bilirrubina indirecta
(eritropoyesis inefectiva)
Digestivo
Glositis. Aftas bucales
Dolor abdominal Dolor abdominal
Meteorismo
Diarrea
General
Disminucin de peso
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Mucosa intestinal normal glositis
Mucosa intestinal en
Anemia
Megaloblstica
ANEMIA MEGALOBLSTICA
CUADRO CLNICO II
Neurolgico (B
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)
Prdida de sensibilidad vibratoria y de posicin
Ataxia. Parestesias
Debilidad muscular
Disminucin de memoria. Alteraciones de personalidad
Correlacin inversa entre anormalidades hematolgicas
y neurolgicas
141 pacientes con compromiso neurolgico
24% hematocrito normal
18% VCM normal
NEJM 1988, 318: 1720
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SINTOMAS NEUROLGICOS por dficit de vitamina B
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Compromiso del cordn posterior y lateral de la mdula espinal y cerebro.
20% comienza con sntomas neurolgicos puros
Al inicio las alteraciones son sensitivas (hormigueo, pinchazo,
adormecimiento) con distribucin simtrica y distal (especialmente en manos
y pies)
CORDON POSTERIOR
Disminucin de la sensibilidad vibratoria.
Romberg alterado.
Torpeza al caminar, marcha incoordinada, ataxia.
Sentido postural afectado.
CORDON LATERAL (haces piramidales)
Paresia Paresia
Marcha espstica
Signo Babinski
Hiperreflexia, clonus.
CORTEZA CEREBRAL
Trastornos mentales: irritabilidad, olvidos, demencia grave.
Depresin, alucinaciones
ANEMIA MEGALOBLSTICA
CUADRO CLNICO III
Disfuncin gonadal
Esterilidad Esterilidad
Problemas en el curso y el producto de la gestacin
(prematuros 30%, peso bajo 80%. Llosa, Medina HAL)
Susceptibilidad a Trombosis?
Anomalas congnitas (cido Flico)
Defectos de cierre del tubo neural
Paladar hendido
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Anemias por dficit cido flico
Este debe ser reducido a cido flico monoglutmico para su
b i i t ti l absorcin intestinal.
Las principales fuentes son verduras y carnes poco cocidas,
legumbres, manes, grmen de trigo y levadura.
Requerimientos diarios son 50 a 100g y los depsitos son Requerimientos diarios son 50 a 100g y los depsitos son
entre 10 a 12 mg. los cuales se agotan en 3 a 4 meses al
faltar el aporte.
Causa de anemias por dficit de cido flico
Drogas: quimioterapia, sulfas, benceno, arsnico, alcohol.
Deficiencia de folatos:
1. Nutricional :
de ingesta
de requerimientos: fisiolgico (embarazo)
patolgico (ej.: hemlisis).
2. Malabsorcin.
3. Miscelneos:
Defectos hereditarios o adquiridos de la sntesis de DNA.
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Causas de dficit de B
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o B
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Folato antagonistas
Metrotexate (an en dosis inmunosupresora)
Pirimetamina
Trimetroprim
Tratamiento: cido folnico 3-15mg IM.
Dficit de flico: Hidroxiurea, AZT, anticonvulsivantes, anticonceptivos
orales, sulfasalazina.
Dficit de B
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: Metformina, omeprazol, colestiramina, xido nitroso
(anemia megaloblstica aguda)
Laboratorio general:
Hemograma con citopenias en grado variable. Hemograma con citopenias en grado variable.
Megalocitos, neutrfilos hipersegmentados.
LDH aumentada.
Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.
Niveles sricos de vitamina B
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.
Niveles de folato srico y eritrocitario. Niveles de folato srico y eritrocitario.
AC. antiparietales
AC. anti FI
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i. Anemia con megaloblastosis:
Laboratorio: Laboratorio:
Alteraciones Morfolgicas
g
refleja la asincrona de maduracin ncleo
citoplasmtica.
II. Gran tamao celular.
iii. Precursores granulocticos gigantes y neutrfilos
hipersegmentados.
iv. Mdula sea hipercelular.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Morfologa
Macrocito
Hipersegmentacin de p g
Neutrfilo
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Generalmente no es necesario. Solamente si hay duda diagnstica o no hay respuesta
apropiada a tratamiento
Aspirado de mdula sea
Anemia macroctica VCM > 98 fl
ndice reticulocitario + frotis de sangre perifrica
Megaloblastosis : macroovalocitosis y neutrfilos hipersegmentados
+ ndice reticulocitario normal o bajo
Vitamina B12 y cido flico
Niveles normales
Deficiencia de cobalamina
Dficit de folato
Trastornos hereditarios
de la sntesis
Anticuerpos antiparietales
Anticuerpos anti-factor intrnseco
MALABSORCIN
DFICIT
NUTRICIONAL de la sntesis
de ADN o frmacos
p
NUTRICIONAL
FRMA COS
NECESIDADES
EXCESO DE
PRDIDAS
MIXTAS

ANEMIA
PERNICIOSA
MALABSORCIN
DFICIT
NUTRICIONAL
+
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TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B
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100 1000 g/d (i m) por 1 2 semanas I. 100-1000ug/d (i.m.) por 1 2 semanas,
luego semanal por 1 mes
y mensual o cada 2 meses de por vida si la causa
no se puede corregir.
II. 10.000 U semanales por un mes y segn respuesta,
mensual de por vida mensual de por vida.
(1) Postgrad Med J 2003, 79:218-20
TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE CIDO FLICO
1-5mg/d VO por 3-4 meses
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Y SI NO SE HA PODIDO DEFINIR Y SI NO SE HA PODIDO DEFINIR
CUL ES LA VITAMINA DEFICIENTE? CUL ES LA VITAMINA DEFICIENTE?
SE DEBEN ADMINISTRAR LAS DOS VITAMINAS
La clnica podra ayudar
Peligro Peligro
prescribir prescribir cido flico cuando cido flico cuando la la deficiencia es de B deficiencia es de B
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ANEMIA MEGALOBLSTICA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Controlar hemograma a los 7 das con recuento de reticulocitos,
para observar respuesta a tratamiento.
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ANEMIAS MEGALOBLSTICAS ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
TIPS TIPS
Cambios Cambios megaloblsticos megaloblsticos severos: pueden parecer severos: pueden parecer neoplsicos neoplsicos.. gg : p p : p p pp ..
Para diagnstico: vitaminas pueden estar en nivel normal Para diagnstico: vitaminas pueden estar en nivel normal bajo. bajo.
Transfusin: rara vez necesaria. Respuesta rpida a Transfusin: rara vez necesaria. Respuesta rpida a tratamiento. tratamiento.
Maduracin normal en Maduracin normal en 24hrs. o 24hrs. o menos. Tambin con menos. Tambin con transfusin. transfusin.
Cuidado con la HIPOCALEMIA! durante Cuidado con la HIPOCALEMIA! durante tratamiento. tratamiento.
Evaluar la reserva de hierro. Disminuye con el Evaluar la reserva de hierro. Disminuye con el tratamiento y tratamiento y
retrasa la respuesta a tratamiento. retrasa la respuesta a tratamiento.
ANEMIA MEGALOBLSTICA
BIBLIOGRAFA
Toh BH, van Driel I, Gleeson P. Pernicious anemia.
NEJ M 1997, 337: 1441-8
Baik H, Russell R. Vitamin B12 deficiency in the elderly.
Ann Rev Nutr 1999, 19: 357-77
Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative
agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2000, 160: 1349-53
Nyholm E, Turpin P. Oral vitamin B12 can change our practice.
Postgraduate Med J 2003, 79: 218-20
SN Wickramasinghe. Diagnosis of megaloblastic anaemias.
Blood Reviews 2006.
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Descanso de 10 minutos