MONITOREO NEUROLOGICO

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo de los Dres.
Miguel Garrote y Carlos Lovesio del Li!ro Medicina "ntensiva Dr. Carlos Lovesio Editorial El #teneo
$uenos #ires %200&'
En los ltimos aos ha surgido el concepto de neurointensivismo, entendiendo por tal
aquella rea del cuidado intensivo que se dedica al manejo de pacientes con enfermedades
neurolgicas catastrficas tales como el trauma encefalocraneano, el accidente cerebrovascular
isqumico o hemorrgico, la hemorragia subaracnoidea, las infecciones graves y otras patologas
similares En estos pacientes, las causas centrales de dao cerebral son la isquemia y la hipo!ia
cerebral "ientras que el e!amen clnico contina siendo la base de la comprensin de los
problemas neurolgicos, muchos pacientes en terapia intensiva se encuentran en coma, intubados, o
sedados para facilitar el manejo mdico, impidiendo la reali#acin de dicho e!amen $asta
recientemente, el nico mtodo ampliamente aceptado para monitorear al cerebro injuriado era el
control de la presin intracraneana, a partir del cual se poda inferir la presin de perfusin cerebral
En la medida en que los mayores determinantes de la recuperacin del cerebro injuriado son el
aporte de o!geno y de glucosa, de modo de poder mantener y recuperar la homeostasis neuronal, la
atencin reciente se ha orientado hacia el monitoreo del flujo sanguneo cerebral, la o!igenacin y
el metabolismo Estas tcnicas estn disponibles en la actualidad, y pueden proveer al mdico con
informacin crucial a nivel celular, informacin que puede ser utili#ada para guiar el manejo y
mejorar el pronstico de los pacientes crticos neurolgicos
FISIOLOGA APLICADA
El cerebro humano es altamente dependiente de un adecuado metabolismo aerobio Esto
se evidencia por el hecho que el cerebro, constituyendo slo el %& de la masa corporal total del
adulto, requiere apro!imadamente el %'& del flujo sanguneo total ()''' ml*min+ bajo condiciones
fisiolgicas normales
El flujo sanguneo cerebral (,-.+ normal en los adultos es de alrededor de /' ml*)''
g*min El flujo vara en diferentes reas del cerebro, e!istiendo un flujo ms elevado en la sustancia
gris que en la sustancia blanca .uando el ,-. disminuye por debajo de )0 a %' ml*)'' g*min, se
produce isquemia con fallo de la actividad elctrica .uando el flujo sanguneo cerebral es menor de
0 a )' ml*)'' g*min, fracasa el metabolismo energtico, resultando en muerte celular 1or otra
parte, un aumento del ,-. por encima de las demandas metablicas del cerebro (>// a 2' ml*)''
g*min+ constituye una hiperemia -e produce una hiperemia relativa cuando el ,-. se encuentra
dentro del rango normal pero las demandas metablicas del cerebro estn disminuidas, por ejemplo,
luego de un infarto cerebral
3a interrupcin del ,-. puede ser global, afectando el aporte sanguneo a todo el cerebro,
como ocurre en el paro cardiaco o en la hipotensin e!trema, o focal, afectando el aporte a un rea
especfica 3a obstruccin de una arteria cerebral es una causa comn de interrupcin focal del flujo
sanguneo El bloqueo parcial de una arteria cerebral, debido a un proceso de ateroesclerosis,
conduce a una disminucin del flujo en el rea cerebral suplida por esta arteria -i el flujo
disminuye por debajo de un nivel crtico, se produce dao cerebral irreversible e!cepto que el flujo
se restaure rpidamente En adicin al bloqueo por una obstruccin vascular, el ,-. puede estar
disminuido como consecuencia de un aumento de la presin intracraneana con compresin vascular
4tra forma de disminuir el ,-. es a travs del vasoespasmo que acompaa a una hemorragia
subaracnoidea, en cuyo caso el estrechamiento vascular puede ser de tal magnitud que produ#ca
isquemia cerebral y eventualmente infarto
3a capacidad del cerebro de regular su propio aporte sanguneo se denomina
autorregulacin Esta se produce primariamente debido a cambios en la resistencia cerebrovascular
3os vasos cerebrales de resistencia cambian su dimetro en respuesta a cambios en las necesidades
metablicas y en la presin arterial sistmica 3a autorregulacin puede ser evidenciada en trminos
de regulacin metablica y regulacin en funcin de presiones 3a autorregulacin de presin acta
para mantener un ,-. relativamente constante a pesar de los cambios en la presin arterial
sistmica En un rango de presin arterial media entre /' y )/' mm $g, los cambios en la presin
arterial son compensados por cambios en la resistencia cerebrovascular, de modo que se mantiene
un flujo constante
El conocimiento de la mecnica del flujo sanguneo a travs de un vaso contribuye a un
mejor conocimiento de la regulacin del ,-. y de las posibles teraputicas destinadas a su
optimi#acin El ,-. es definido como la presin de perfusin cerebral (11.+ dividida por la
resistencia cerebrovascular (5.6+, o sea ,-. 7 11.*5.6 3a 11. es la diferencia entre la presin
arterial media y la presin intracraneana 3a 5.6, por su parte, responde a la ley de 1oiseuille, o
sea 5.6 7 [(0 ! 8 ! l+*r
9
], donde 8 7 viscosidad sangunea: l 7 longitud del vaso: 7 ;,)9: r< r 7
radio del vaso
3a resistencia vascular cerebral, o resistencia al flujo, est determinada principalmente
por el radio del vaso, pero tambin est influenciada por la viscosidad sangunea y la longitud del
vaso El radio de los vasos sanguneos del cerebro es regulado por cambios en la resistencia
cerebrovascular, de acuerdo a lo especificado en lo referente a la autorregulacin cerebral 3a
longitud de los vasos cerebrales se considera constante 3os cambios en la viscosidad resultan en
cambios inversos del flujo, ya que al aumentar la viscosidad se produce una disminucin del flujo, y
viceversa El determinante principal de la viscosidad sangunea es el hematocrito =n hematocrito
elevado resulta en una disminucin del flujo y viceversa
> partir de la introduccin del monitoraje de la presin intracraneana, el control de la
presin de perfusin cerebral se constituy en una rutina en los pacientes neurolgicos crticos 3a
presin de perfusin cerebral fue considerada una medida aceptable de la adecuacin de la
hemodinmica cerebral -in embargo, la e!istencia de una presin de perfusin cerebral normal o
incluso elevada no siempre es indicativa de una adecuacin del flujo sanguneo a las necesidades
metablicas, e!presadas en el ndice metablico cerebral de consumo de o!geno (."54
%
+ Esta
discrepancia se observa con frecuencia en el >.6 isqumico o en el vasoespasmo que acompaa a
la hemorragia subaracnoidea, en los cuales, en presencia de una presin intracraneana normal y una
presin arterial media normal o frecuentemente elevada, se puede detectar una isquemia cerebral
profunda por otros e!menes diagnsticos 3a presin de perfusin cerebral es simplemente la
diferencia entre dos presiones, la cual no brinda informacin sobre el metabolismo cerebral
.omo ya se adelant, el flujo sanguneo cerebral es directamente proporcional a la
presin de perfusin cerebral, pero inversamente proporcional a la resistencia vascular cerebral 1or
tanto el ,-. es una medida ms adecuada de la hemodinamia cerebral que la presin de perfusin
-in embargo, el ,-. solo tampoco provee informacin sobre la adecuacin o no del mismo para
satisfacer las demandas metablicas: en efecto, el ,-. es simplemente una variable hemodinmica,
no hemometablica
El hemometabolismo cerebral fue investigado originalmente en )?9% por @ibbs y col En
este estudio, se midieron la diferencia arterioAyugular de o!geno y de glucosa (e!traccin cerebral
global+ y de lactato (produccin cerebral global+, bajo condiciones normocpnicas 3os autores
concluyeron que estas determinaciones eran representativas del metabolismo cerebral >lgunos aos
despus, Bety y -chmidt cuantificaron el flujo sanguneo cerebral global > partir de estas
contribuciones, se hi#o posible cuantificar el consumo de o!geno por el cerebro, o ndice
metablico de consumo de o!geno cerebral (."54
%
+
3a disponibilidad de o!geno cerebral es el producto del flujo sanguneo cerebral (,-.+
por el contenido arterial de o!geno (.a4
%
+ El ,-. normalmente est regulado por el ndice
metablico cerebral, siendo afectado por la presin de perfusin cerebral y por la 1.4
%
arterial -in
embargo, en los estados patolgicos, el ,-. puede no estar en relacin con el ndice metablico y
puede estar elevado o reducido en relacin con lo normal
El consumo de o!geno cerebral o ndice metablico cerebral de o!geno (."54
%
+ tiene
un valor normal de ;,9 mg*)'' g*min Cumerosas condiciones pueden alterar el ."54
%
El trauma
craneoenceflico, la anestesia y la hipotermia disminuyen el ."54
%
, mientras que la fiebre y las
convulsiones lo pueden aumentar
En las ecuaciones siguientes se establecen las relaciones e!istentes entre el aporte de
o!geno y la demanda de o!geno en el cerebro
>porte de o!geno (D4
%
+ 7 ,-. ! .a4
%
.onsumo de o!geno (64
%
+ 7 ,-. ! ."54
%
(.a4
%
A.j4
%
+
.j4
%
7 .a4
%
A ."54
%
*,-.
D(aAj+4
%
7 .a4
%
A .j4
%
(6alor normal< 9AE ml*dl+
D(aAj+4
%
7 ."54
%
*,-.
4
%
E5 7 64
%
*D4
%
4
%
E5 7 (.a4
%
A .j4
%
+*.a4
%
o 4E5 7 (-a4
%
* -j4
%
+*-j4
%
Donde< ,-.: flujo sanguneo cerebral: .a4%< contenido arterial de o!geno: ."54%< ndice
metablico de consumo de o!geno cerebral: .j4%< contenido yugular de o!geno: D(aAj+4%< diferencia
arterioAyugular de o!geno: 4%E5< ndice de e!traccin de o!geno: -a4%< saturacion arterial de o!geno:
-j4%< saturacion yugular de o!geno
-e acepta que la verdadera variable hemometablica cerebral es la diferencia
arteriovenosa, en la medida en que e!presa el intercambio entre los capilares y el tejido Esto
implica que, para cada valor de ,-. y de ndice metablico cerebral de cualquier elemento, la
presencia de una diferencia arteriovenosa normal refleja una adecuada interrelacin entre el flujo
sanguneo y la e!traccin cerebral o la produccin del elemento estudiado
> partir de los conceptos precedentes se admite que la modalidad ms efectiva para
monitori#ar el hemometabolismo cerebral es aqulla que involucre el monitoreo de las diferencias
arteriovenosas 1or ejemplo, para cualquier valor de ndice metablico cerebral de consumo de
o!geno, el flujo sanguneo cerebral ser adecuado si la diferencia arteriovenosa se encuentra
espontnea o teraputicamente dentro del rango normal Esta interpretacin de la fisiologa del
hemometabolismo cerebral coincide con el principio de ,icF
.ru# ha desarrollado recientemente el concepto de reserva (emodin)mica cere!ral
(.$5+, como nueva evaluacin del hemometabolismo cerebral global 3a .$5 surge como un
intento para integrar la hemodinamia y el metabolismo cerebral con la compliance intracraneal Esto
es debido a que las medidas de compliance intracraneal aisladas no proveen informacin sobre el
metabolismo cerebral 3a e!presin fisiolgica de la .$5 es permitir la cuantificacin de la
tolerancia microcirculatoria global del cerebro a los decrementos en la presin de perfusin
3a reserva hemodinmica cerebral es simplemente la divisin entre el cambio en por
ciento de la e!traccin cerebral de o!geno global (la relacin entre el consumo de o!geno y el
flujo sanguneo+ y los cambios en por ciento de la presin de perfusin cerebral, bajo circunstancias
de disminucin en esta ltima
3a o!igenacin cerebral global es fcil de monitori#ar, ya sea en forma intermitente o
continua, a travs de la medida de los valores de contenido o saturacin de o!geno a nivel arterial y
en el bulbo de la yugular 3a e!traccin cerebral de o!geno regional tambin es mensurable, a
travs de la evaluacin intermitente con tomografa de emisin de positrones En la actualidad se
puede reali#ar la evaluacin focal, no regional, de la o!igenacin cerebral a travs del monitoreo
con la tcnica de reflectancia cercana al infrarrojo 1or ltimo, se encuentra en plena fase de
evaluacin la determinacin directa de la o!igenacin a nivel parenquimatoso con electrodos
selectivos, tipo 3ico! o 1aratrend
TIPOS DE MONITOREO NEUROLGICOS
>A E*amen clnico Evaluacin global de la funcin neurolgica
) A Evaluacin neurolgica intermitente por mdico o enfermera @eneralmente se trata
de un e!amen no cuantitativo, aunque la aplicacin de escalas reconocidas (Ej
Escala de @lasgoG+ permite una menor variabilidad en la informacin recogida 1or
su importancia, el anlisis del e!amen clnico del paciente neurolgico se reali#a en
un captulo individual
HA +resin intracraneana 1ermite establecer la presin intracraneana y a partir de all las
condiciones de compliance y elastancia cerebral El estudio de esta variable de control se reali#a en
el captulo de -ndrome compartimental cerebral
.A #ctividad el,ctrica. 3a actividad elctrica se ha correlacionado con los decrementos de
flujo sanguneo Indica la integridad de la funcin neuronal, y en forma implcita, la adecuada
o!igenacin del tejido nervioso 3a interpretacin requiere entrenamiento y una asistencia tcnica
adecuada
) A 1otenciales evocados<
aA 1otenciales evocados somatosensoriales De miembros superiores para evaluar
la distribucin de la arteria cerebral media -e puede obtener alguna informacin sobre el
tronco cerebral
bA 1otenciales evocados auditivos del tronco enceflico, que permiten evaluar la
arteria basilar
%A Electroencefalograma<
aA EE@ no procesado -e obtiene ms informacin pero requiere mayor e!periencia
para una adecuada interpretacin
bA EE@ procesado 1ermite el anlisis computari#ado del EE@, condensando datos
en un formato ms manejable -e puede perder cierta informacin al hacer la transferencia
de la misma
DA -lu.o sanguneo cere!ral %-/C'. Determinacin de la cantidad de sangre liberada al
cerebro
) A ,lujo sanguneo cerebral con Jenn -e utili#a la inhalacin o inyeccin de !enn y
su pasaje al cerebro para calcular los flujos regionales 1rovee informacin focal y
puede ser utili#ado a la cabecera del paciente Co disponible para monitoraje
continuo
% A Estable Jenn .K .H, -e inhala !enn al ;'&, que es un radiofrmaco, mientras
se reali#a una K>. 3os cambios en la densidad del tejido cerebral en la K>. se
utili#an para calcular los flujos regionales en el cerebro E!celente para calcular reas
de bajo flujo Co disponible para monitoraje continuo y requiere transporte
; A =ltrasonografa Doppler transcraneal 1uede ser utili#ada para la evaluacin
continua de la velocidad de flujo sanguneo en una arteria cerebral basal 3a arteria
cerebral media es la ms apta para la insonacin y es el vaso ms utili#ado con
propsitos de monitoraje 1rovee datos continuos respecto a la presencia de flujo
sanguneo pero no se puede utili#ar para inferir un flujo especfico, e!cepto cuando
las velocidades de flujo cambian en forma dramtica y aguda
EA 0*igenacin cere!ral.
) A 4!imetra del golfo de la yugular El golfo de la yugular puede ser canulado y a
partir de all obtener sangre para evaluar la o!igenacin =n contenido de 4
%
bajo
con una diferencia >6D4
%
mayor de 9 vol & implican un flujo sanguneo bajo en
relacin al requerimiento metablico En la actualidad se dispone de equipos de
monitoraje continuo de -j4
%

% Espectroscopa cercana al infrarrojo u o!imetra cerebral =tili#a la absorcin de los

rayos infrarrojos reflejados para inferir la relacin o!iAdeso!ihemoglobina en la
sangre cerebral
, Meta!olismo cere!ral En el momento actual es posible reali#ar una evaluacin directa
del metabolismo cerebral por la tcnica de microdilisis, que permite establecer las concentraciones
relativas de distintos productos del metabolismo de las clulas cerebrales
MONITORAJE ELECTROFISIOLGICO
ELECTROENCEFALOGRAMA
El electroencefalograma (EE@+ es producido por la actividad elctrica espontnea de
sinapsis e!citatorias e inhibitorias de las capas superficiales de la corte#a cerebral Estos potenciales
persisten slo por %' a ;' ms y son pequeos: la actividad recogida en un electrodo individual de
superficie representa la actividad sinptica dentro de % a %,/ cm desde el electrodo Esta actividad
puede depender de la actividad intrnseca de la corte#a local, o puede ser el resultado de la
influencia de otras regiones neuronales, ms particularmente de la influencia tipo marcapaso de las
estructuras profundas sobre el ritmo de base
El EE@ es recogido desde electrodos de superficie, que permiten la amplificacin de la
actividad cerebral Debido a que cada electrodo evala slo una pequea regin de la corte#a, para
obtener un diagnstico se debe utili#ar un nmero importante de electrodos, de modo de reconocer
la actividad de la corte#a cerebral total 3a locali#acin e!acta de los electrodos se ha codificado por
el sistema Internacional )'A%' Estas locali#aciones e!igen la colocacin de los electrodos en
regiones anatmicas preestablecidas del cerebro
3os mtodos tradicionales de evaluacin del EE@ involucran la inspeccin visual del
tra#ado >lgunos de los factores de anlisis son el contenido y amplitud de las ondas, la patente de
actividad, y la relacin entre la actividad de los distintos canales -e han descrito varios ritmos o
patentes de actividad, en especial actividad de ondas y espigas que forman la base de la deteccin de
convulsiones durante el monitoreo de los pacientes crticos 3a frecuencia bsica y su simetra a
travs de la lnea media es un parmetro importante 3as frecuencias beta ();A;' $#+ son
frecuencias tpicas de un sujeto normal que est despierto y alerta 3as frecuencias alfa (0A)% $#+
son tpicas de un paciente que est relajado y con sus ojos cerrados En este caso el EE@ muestra un
ritmo de base que es el marcapaso talmico actuando sobre la corte#a 3as frecuencias lentas en el
ritmo theta (9AE $#+ o en el ritmo delta ('A; $#+ se observan durante el sueo y habitualmente se
consideran anormales cuando el individuo est despierto
Debido al rol bsico de la frecuencia y la amplitud, el anlisis computari#ado del EE@ se
ha utili#ado para seguir la tendencia de variables importantes, incluyendo la amplitud, distribucin
topogrfica y contenido de frecuencia El mtodo ms comn de anlisis se basa en la tcnica
matemticas del anlisis de series de ,ourier
En adicin a la anestesia, el EE@ es afectado por un gran nmero de variables
fisiolgicas: una respuesta tpica es el enlentecimiento de la frecuencia cuando est deprimida la
funcin neuronal por fenmenos metablicos 3a hipo!ia, la hipotensin y la isquemia producen
enlentecimiento y aplanamiento del EE@ 3a hipotermia produce enlentencimiento del tra#ado por
debajo de los ;/L. y silencio elctrico a E a %'L. 3a respuesta a la isquemia es rpida,
producindose un EE@ plano a los %' segundos de producirse una isquemia completa Durante la
isquemia parcial, el EE@ se endentece con flujos entre )0 y %' ml*min*)'' g, y se aplana a )% a )/
ml*min*)'' g Debido a que el tiempo para el infarto est relacionado con el grado de flujo
sanguneo residual, cuanto mayor sea dicho flujo mayor ser el tiempo hasta que se instale un
infarto El EE@ puede alertar sobre un accidente cerebrovascular en curso y permitir manipular el
flujo sanguneo antes de que se produ#ca una injuria irreversible Esta funcin de alerta es til en
pacientes con riesgo de isquemia cerebral, en particular aquellos sometidos a endarterectoma
carotidea y ciruga vascular intracraneal
POTENCIALES EVOCADOS
"ientras que el EE@ es la medida de la actividad elctrica espontnea del cerebro, los
potenciales evocados son una medida de los potenciales elctricos provocados por un estmulo Este
estmulo puede ser fisiolgico (flash luminoso sobre los ojos+ o no fisiolgico (pulsos elctricos
sobre nervios perifricos+ Debido a que la estimulacin se focali#a sobre un tracto neural
especfico, la evaluacin tambin es especfica Dependiendo del lugar de estimulacin y de la
locali#acin de recepcin, los potenciales pueden ser referidos a regiones perifricas, subcorticales o
corticales
3os potenciales evocados son determinados utili#ando diferentes amplificadores y filtros,
similar a lo que ocurre con el EE@ Debido a que los potenciales evocados son muy pequeos
(menos de )' 86 en comparacin con los del EE@ que son de )' a )''' 86+, se utili#a una tcnica
denominada seal promediada 3a seal promediada involucra la estimulacin repetitiva del sistema
nervioso y la determinacin de la respuesta en una determinada ventana de tiempo
3os potenciales evocados ms comunes son aquellos producidos por la estimulacin del
sistema sensitivo, denominados potenciales evocados sensitivos 3os tres tipos ms comnmente
utili#ados son los potenciales evocados visuales, producidos por la estimulacin del ojo por la lu#:
los potenciales evocados del tronco enceflico auditivos, producidos por la estimulacin del odo
con sonidos breves: y los potenciales evocados somatosensitivos, en el cual un nervio perifrico es
estimulado utili#ando pulsos elctricos suficientes como para producir su despolari#acin
Potenciales evocaos so!atosensitivos" 3os potenciales evocados somatosensitivos
(--E1s+ son generados por un estmulo elctrico en un nervio perifrico 3os --E1s generalmente
son desencadenados por la estimulacin de nervios mi!tos tales como el mediano, el tibial posterior
o el peroneo 3os --E1s pueden detectar anormalidades en las vas de conduccin desde los nervios
perifricos, ple!os, ra# nerviosa, las astas dorsales de la mdula espinal, la va lemniscal hasta el
tlamo, y finalmente, en la corte#a sensitiva 3os --E1s se han utili#ado para evaluar la corte#a
cerebral as como para monitori#ar tractos neuronales especficos
3os --E1s pueden ser tan sensibles como el EE@ a la disminucin en el flujo sanguneo
cerebral 3os --E1s se han utili#ados para monitorear la isquemia en el tejido cortical que genera la
respuesta evocada y para estudios diagnsticos y pronsticos en la injuria medular y craneal De
modo similar al EE@, los potenciales --E1 son sensibles a la isquemia 3os --E1 permanecen
normales hasta que el flujo sanguneo cortical se reduce a apro!imadamente %' ml*min*)'' g, y se
alteran y luego se pierden a flujos entre )/ y )0 ml*min*)'' g 3as regiones subcorticales parecen
ser menos sensibles, e!plicando por que los --E1 persisten aun ante presiones de sangre por debajo
de las que desaparece el EE@ 3os potenciales evocados tambin pueden utili#arse para identificar
la isquemia por vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea Durante la endarterectoma carotdea,
los --E1 son )''& sensibles y ?9& especficos para la deteccin de isquemia cerebral, mientras
que el EE@ tiene una especificidad del ?%& y una sensibilidad del /'& 3os --E1s originados en la
corte#a cerebral son sensibles a los agentes anestsicos, en particular los anestsicos voltiles
Potenciales evocaos a#itivos el t$onco ence%&lico" 3as respuestas evocadas pueden
ser generadas por estmulos auditivos 3os potenciales evocados auditivos de tronco enceflico
(H>E1+ se utili#an durante la reseccin del neurinoma del acstico y durante la descompresin
microvascular 3os picos tardos pueden ser afectados por la isquemia cerebral 3os H>E1s tienen
valor pronstico luego del trauma encefalocraneano
Potenciales evocaos !oto$es" 3os potenciales evocados motores ("E1s+ habitualmente
son producidos por la aplicacin directa de una corriente elctrica o por la aplicacin de campos
magnticos en el sistema motor 3os potenciales evocados motores transcraniales pueden ser tiles
para evaluar la continuidad de las vas motoras entre la corte#a y la periferia 1equeas dosis de
mida#olam y fentanilo producen una atenuacin profunda y prolongada de los "E1s
MONITORAJE DEL FLUJO SANGUNEO CERE'RAL
>unque la presin intracraneana es relativamente fcil de medir, la presencia de una 1I.
normal no necesariamente se asocia con una circulacin cerebral normal 3a medicin del flujo
sanguneo cerebral es una manera ms directa de establecer la adecuacin de la circulacin cerebral
El monitoreo del flujo sanguneo cerebral refleja las condiciones generales de flujo, pero no permite
establecer las anormalidades regionales del mismo
3as tcnicas de determinacin del ,-. que se utili#an incluyen el JennA);;, la K>.
con !enn (Je.K.H,+, la imagen de perfusin por tomografa, la resonancia magntica por
imagen, y la ultrasonografia por Doppler transcranial E!iste una considerable superposicin en las
situaciones clnicas en las cuales puede ser utili#ado cada estudio En la Kabla ) se indican las
aplicaciones ms comunes para cada tcnica El Doppler transcranial permite la evaluacin continua
de la velocidad de flujo, aunque es dificultoso mantener la seal de Doppler por periodos
prolongados de tiempo 4tras tcnicas no permiten el monitoreo continuo sino que proveen una
imagen instantnea del ,-. >lgunas tcnicas, tales como la tomografa por emisin de positrones,
tambin pueden ser utili#adas para evaluar el metabolismo cerebral
Kabla )A Kcnicas de determinacin del flujo sanguneo cerebral y aplicaciones clnicas
Je.K.H, 1EK -1E.K .K perfusin 5"I K.D
>.6 isqumico -i -i -i -i -i A
6asoespasmo -i -i -i -i -i -i
>utorregulacin -i -i -i -i -i -i
4clusin arterial temporaria -i A -i -i A A
Krauma enceflico -i -i -i -i A -i
SONOGRAFA DOPPLER TRANSCRANEAL
El Doppler transcraneal (DK.+ estima la velocidad de flujo sanguneo en las arterias de la
base del cerebro mediante la emisin de una onda de ultrasonido de % "g$# a travs de la escama
del temporal, del agujero occipital o de la rbita, midiendo la frecuencia de las ondas de sonido
reflejadas por el movimiento de los glbulos rojos 3a fuente de Doppler focali#a la seal de
ultrasonido a una profundidad de ;' a )%' mm desde el cuero cabelludo, segn indique el operador
3as arterias se identifican por la profundidad, la direccin del flujo, y si es necesario, por los
cambios de direccin o velocidad en respuesta a la compresin carotidea 3a reproducibilidad del
DK. depende de un ngulo constante del transductor en la insonacin de un determinado vaso Este
es un importante factor dependiente del operador
3a ventana transtemporal permite el monitoreo del segmento pro!imal (")+ de la arteria
cerebral media en alrededor del ?'& de los pacientes en los que esta ventana es utili#able Debido a
que este segmento trasporta el E/ al 0'& del flujo de la arteria cartida interna en dicho lugar, el
monitoreo de esta seal permite una estimacin e!celente del flujo sanguneo hemisfrico -in
embargo, el espesor del crneo vara con la ra#a, se!o y edad, de modo que la ventana transtemporal
puede no ser adecuada hasta en el ;'& de los pacientes
El anlisis espectral de la frecuencia Doppler permite la determinacin de las velocidades
sistlica, diastlica y media en un determinado punto de insonacin En la medida en que una
arteria cerebral basal se estrecha, la velocidad del flujo sanguneo aumenta, aunque el flujo cerebral
disminuya 3a velocidad en el punto de insonacin puede estar afectada por variables pro!imales
(presin de perfusin cerebral y estenosis arteriales+, locales (estenosis arterial y ngulo de
insonacin+, y distales (aumento de la resistencia vascular, estenosis, y presin intracraneana+
En adicin a identificar diferentes vasos, el DK. permite visuali#ar el perfil de velocidad
del vaso con una forma de onda similar al de una lnea arterial El dato habitualmente adquirido es
la velocidad de flujo 1ueden ser determinadas tanto la velocidad m!ima como la velocidad media
3a velocidad media se correlaciona mejor con el ,-., pero la velocidad m!ima es ms fcil de
obtener 3a velocidad media puede ser calculada a partir de los valores diastlico y sistlico
-uperpuestas a la onda de flujo se pueden observar seales transitorias por mbolos que son muy
refractarios (aire o sustancias particuladas+
3a forma del perfil de velocidad depende de la presin de perfusin cerebral, de las
propiedades viscoelsticas de los vasos sanguneos, y de la reologa de la sangre En ausencia de
vasoespasmo o de estenosis venosa, la forma refleja primariamente la resistencia vascular El ndice
de pulsatilidad (1I+ o ndice de @osling se utili#a como un reflejo de la resistencia vascular 1or otra
parte, un aumento del ndice pulstil en ausencia de estrechamiento de los vasos cerebrales puede
representar un aumento de la presin intracraneana En forma alternativa, se puede utili#ar el ndice
de resistencia, tambin conocido como ndice de 1ourcelot Es importante destacar que ambos
ndices son afectados por la vasoconstriccin y por la presin intracraneana, y el 1I es afectado por
la frecuencia cardiaca
Indice de @osling< (velocidad de flujo sistlico M velocidad de flujo diastlico+*velocidad
media
Indice de 1ourcelot< (velocidad de flujo sistlico M velocidad de flujo diastlico+*velocidad
sistlica
En adicin a inferir cambios en el flujo sanguneo cerebral, el DK. ha sido utili#ado para
determinar la NreservaO de los vasos sanguneos cerebrales En este sentido, la capacidad de la
vasculatura de sufrir cambios fisiolgicas por las modificaciones de la .4
%
o de la presin arterial
(autorregulacin+ es indicativa de su capacidad de cambiar de dimetro en la medida adecuada para
mantener la homeostasis (dilatacin compensatoria piara tolerar la disminucin de la presin de
perfusin, el o!geno o la glucosa+ 3a incapacidad de aumentar la velocidad de flujo sugiere que el
vaso presenta su m!ima dilatacin y est e!hausta su reserva funcional
3as velocidades absolutas de flujo estn afectadas por mltiples factores tales como el
hematocrito, la presin parcial de anhdrido carbnico, la edad, y el ndice metablico cerebral
>unque e!isten limitaciones metodolgicas, los datos obtenidos han resultado de gran utilidad en
algunas patologas particulares
3a sonografa Doppler transcraneal ha sido ampliamente utili#ada en pacientes con
hemorragia subaracnoidea 3a especificidad para la deteccin del vasoespasmo de la arteria cerebral
media vara entre el 0/ y el )''&, con una sensibilidad entre el /? y el ?9& 3os criterios de DK.
para el vasoespasmo se correlacionan con la evidencia clnica y angiogrfica -in embargo, 6ora y
col, recientemente demostraron que, para pacientes individuales, solo velocidades muy bajas o muy
altas de flujo en la arteria cerebral media (>)%' o <%'' cm*s+ pueden predecir la ausencia o la
presencia de vasoespasmo clnicamente significativo Estos investigadores concluyen que las
velocidades intermedias, que se observan en apro!imadamente la mitad de los pacientes estudiados
luego de una hemorragia subaracnoidea, no son e!actas y deben ser interpretadas con cautela -e
debe tener en cuenta que, con el empleo creciente de la nimodipina en estos pacientes, el aumento
en la velocidad de flujo puede estar asociado con hiperemia ms frecuentemente que con
vasoespasmo 1or otra parte, el DK. no mide el espasmo distal, lo cual puede generar un falso
sentido de seguridad 1or tanto, aunque el mtodo es utili#able como herramienta de evaluacin
inmediata, algunos e!pertos sostienen que no puede tomarse como criterio aislado para establecer
decisiones teraputicas en la hemorragia subaracnoidea
El DK. es utili#ado de rutina en algunos centros para detectar lesiones arteriales
intracraneanas y para establecer las consecuencias hemodinmicas de las enfermedades de la
cartida e!tracraneana El aumento de las velocidades provee una evidencia adicional sobre la
significacin hemodinmica de lesiones no visuali#adas en forma ptima en las angiografas
convencionales
En pacientes con traumatismo de crneo, el DK. se ha utili#ado para evaluar la velocidad
de flujo y la onda pulstil, y para controlar la autorregulacin cerebral, lo que permitira identificar a
los pacientes con alto riesgo de mala evolucin En estos casos se puede detectar la hiperemia
cerebral as como la isquemia debida a vasoespasmo 6elocidades de flujo bajas pueden ser
predictivas de una mortalidad preco#
3a hiperemia es un problema mayor en algunas condiciones clnicas tales como luego de
la reseccin de una malformacin arteriovenosa, luego de la endarterectoma carotdea, en la
insuficiencia heptica y en la hipertensin sistmica -i se dispone de un valor basal de ,-., el
DK. puede ser til para establecer la presencia de un sndrome de hiperperfusin cerebral En estos
pacientes e!iste un riesgo aumentado de hemorragia cerebral, por lo cual el DK. puede ser til para
establecer la necesidad de un tratamiento agresivo y o el tratamiento de la hipertensin sistmica
4tro uso del DK. incluye el monitoreo intraoperatorio durante la endarterectoma
carotdea El mismo permite inferir las reducciones crticas del flujo sanguneo cerebral durante el
clampeo carotideo, responsables del 9'& de los accidentes isqumicos perioperatorios, y la
necesidad de colocacin de un shunt transitorio 3a reduccin de la velocidad de flujo por debajo
del 9'& se correlaciona con cambios EE@ durante la isquemia En el postoperatorio, el DK. se ha
utili#ado para identificar la necesidad de e!ploracin de la herida operatoria por la presencia de
hematomas, o para reconocer aquellos pacientes con hiperemia con riesgo de edema cerebral o
hemorragia, en los cuales se debe reali#ar un manejo estricto de la presin arterial Debido a que los
fenmenos emblicos tambin contribuyen a la injuria neurolgica, la capacidad del DK. de
identificar las embolias se ha utili#ado para corregir la tcnica quirrgica, tanto durante la ciruga de
la cartida como en los procedimientos quirrgicos a cora#n abierto
-e ha constatado una patente caracterstica del DK. en la muerte cerebral, constituida por
ausencia o inversin de la onda diastlica y presencia de pequeos picos sistlicos tempranos en al
menos dos arterias cerebrales basales: y se ha propuesto este mtodo como confirmatorio en esta
situacin 3a patente descripta sera indicativa de un arresto circulatorio intracraneano
T(CNICA DE IN)ALACIN DE *ENON +*e,CTC'F-
En esta tcnica el paciente debe inhalar una me#cla de !enn estable al %2A;;& El !enn
es rpidamente tomado por la sangre, transportado al cerebro, y captado por ste -e evala en
forma continua el !enn espirado, asumiendo que tiene el mismo valor que el !enn arterial El
!enn es radiopaco, por lo que los cambios en la radiodensidad con K>. seriada pueden ser
utili#ados para calcular el ,-. a travs del cerebro 3os resultados son ms valiosos en pacientes
con estados patolgicos que no son uniformes a travs del cerebro 3a tcnica ha sido criticada
debido a los efectos farmacolgicos del !enn, que podran aumentar el ,-. -in embargo, los
valores obtenidos de ,-. en sujetos normales con Je.K.H, son consistentes con los obtenidos
con otros mtodos -u mayor ventaja es que el procedimiento puede llevarse a cabo en el equipo de
K>., en el momento en que se obtiene el e!amen para establecer las caractersticas estructurales del
cerebro
3a tcnica de Je.K.H, tiene la ventaja de proveer valores absolutos de ,-. y una
buena resolucin Kiene el inconveniente, sin embargo, de la poca disponibilidad del radiofrmaco
El procedimiento se puede utili#ar en el >.6 isqumico y en la estenosis de la arteria cartida, para
evaluar el vasoespasmo luego de la hemorragia subaracnoidea, para establecer el grado de
hiperventilacin en pacientes con trauma encefalocraneano, y para verificar los efectos de la
oclusin temporaria con baln de la arteria cartida o vertebral
TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONES +PET-
3a medicin de la o!igenacin cerebral regional mediante la tomografa de emisin de
positrones, a diferencia de la cateteri#acin del golfo de la yugular y de la espectrometra cercana al
infrarrojo, no puede ser reali#ada a la cabecera del paciente En adicin, aun asumiendo que el
paciente pueda ser mantenido en una condicin estable durante el transporte, el procedimiento
requiere colocar la cabe#a en una posicin ms baja de lo deseable en pacientes con hipertensin
intracraneana $abitualmente es un procedimiento de larga duracin, y la sala de radiodiagnstico
no es una =nidad de neurointensivismo, en cuanto a posibilidades de monitoraje y manejo de
situaciones con riesgo vital "s limitante an es el hecho que un e!amen nico es de un costo
elevado, y un test repetido crea dificultades no solo operativas sino tambin de relacin
costo*beneficio
En el futuro, probablemente una tcnica menos costosa y que pueda ser reali#ada a la
cabecera del paciente podra contribuir significativamente al monitoraje intermitente y
eventualmente al manejo de las situaciones con aumento de la e!traccin de o!geno a nivel
regional (hipo!ia cerebral oligohmica+ Esto puede ser importante, debido a que la hipo!ia cerebral
oligohmica parece ser un evento preisqumico
TOMOGRAFA COMPUTADA DE EMISIN DE FOTN .NICO +SPECT-
3a Komografia computada de emisin de fotn nico (-1E.K+ se reali#a administrando
un tra#ador ($"1>4+ radiactivo, que se distribuye a travs del cerebro en proporcin al flujo =na
ve# en el rgano permanece en el mismo durante varias horas 1or ello, el tra#ador puede ser
inyectado en la =KI durante un evento agudo, y adquirir la seal de ,-. varias horas despus, luego
de transportar al paciente al departamento de medicina nuclear El -1E.K carece de la posibilidad
de cuantificacin con la resolucin disponible con el mtodo de JeA.K.H, 1or otra parte, requiere
el transporte a una sala de imgenes distinta de la de K>. y no puede ser repetido fcilmente para
evaluar los efectos de las intervenciones teraputicas
FLUJOMETRIA LASER DOPPLER
3a flujometria lser Doppler (3D,+ fue descripta en el ao )?0' El principio del lser
Doppler es esencialmente el mismo del DK. En este caso, se coloca un censor a travs de un
orificio de trpano, habitualmente en la sustancia blanca, que emite una lu# lser monocromtica
"idiendo el volumen o la concentracin de glbulos rojos y su velocidad y multiplicando los dos
componentes, se genera una seal de flujo -i bien con el 3D, se puede obtener una medicin
continua de la perfusin, el volumen de la muestra es muy pequeo () mm
;
+ y slo se pueden
determinar cambios relativos 3a 3D, provee una estimacin cualitativa del ,-. en unidades
arbitrarias
El monitoraje continuo del ,-. se ha utili#ado en pacientes con traumatismo de crneo,
hemorragia subaracnoidea y durante procedimientos neuroquirrgicos .omo las otras tcnicas de
monitoreo focal, la 3D, no evidencia el flujo sanguneo cerebral global o incluso el flujo focal en
otras reas que la evaluada
MONITORAJE DE LA O*IGENACIN CERE'RAL
$asta hace algunos aos se admita que la determinacin de la presin de perfusin
cerebral (11.+ era el mtodo ms adecuado para estimar el grado de flujo sanguneo cerebral -in
embargo, varios estudios han cuestionado el valor de la 11. 5ecientemente, imgenes de
tomografa computada de perfusin, reali#adas preco#mente luego de la injuria cerebral, han
demostrado que las relaciones entre la 11. y el flujo sanguneo cerebral no son satisfactorias,
e!istiendo pacientes que presentan isquemia cerebral a pesar de tener una 11. > E' mm $g, y que
el grado de autorregulacin puede estar alterado y no puede ser predicho en base a los valores
basales de flujo sanguneo cerebral o de 11. En base a estas observaciones, se estima que el
monitoreo directo de la o!igenacin tisular y de la utili#acin de o!geno constituyen elementos
ms adecuados que el monitoreo de la 11. para determinar la adecuacin de la o!igenacin
cerebral
E!isten en la actualidad dos modos disponibles de monitoreo de la o!igenacin cerebral<
la saturacin venosa en el bulbo de la yugular (-jv4
%
+ que es un mtodo global, y la determinacin
de la presin tisular de o!geno cerebral, que constituye un mtodo regional 3a determinacin de la
presin tisular de o!geno se puede reali#ar en forma no invasiva, mediante espectrometra cercana
al infrarrojo, o por medicin directa con dispositivos intracraneanos (1bt4
%
+
DETERMINACIN DE O*GENO / LACTATO EN LA VENA /UGULAR
Metoolo01a
3a cateteri#acin del bulbo de la yugular se puede reali#ar con catteres estndar
utili#ados para el monitoreo intermitente, obteniendo sangre a partir de los mismos para reali#ar la
o!imetra convencional: o mediante el empleo de catteres de fibra ptica para lograr el monitoreo
continuo de la saturacin de o!ihemoglobina a dicho nivel (-jv4
%
+ Esta ltima tcnica utili#a el
principio de la o!imetra por refle!in de la lu# 3os sistemas disponibles para este ltimo fin son el
4!imetri!, Inc (>bbott 3ab+ y el Edslab II (Ha!ter .ritical .are+ 3os mismos emplean un catter
de fibra ptica conectado a un mdulo ptico que es la fuente de lu#, y un monitor que permite el
anlisis de la lu# reflejada, y a partir de all reali#a una serie de clculos de variables 3a
determinacin continua tiene la ventaja sobre la toma intermitente de muestras que permite detectar
eventos aislados y breves de hipoperfusin, evita errores debido a la e!traccin rpida de la muestra
y evita la manipulacin frecuente del sistema con el riesgo de infeccin
-e coloca al paciente en decbito dorsal, con la cabe#a elevada a ;'L, rotando la misma en
forma contralateral al lado elegido =na ve# identificados los haces esternal y clavicular del
esternocleidomastoideo, se palpa el latido carotdeo como reparo y se pun#a por fuera de ste en
forma ascendente con un >bbotcath )9 la vena yugular interna en direccin a la apfisis mastoidea
1or tcnica de -eldinger se avan#a el catter de fibra ptica, o un catter B;;, progresndolo entre
)/ y %' cm, dependiendo de la anatoma >l encontrar una resistencia, que corresponde al e!tremo
superior del bulbo yugular, se procede a retirar ',/ cm para prevenir el dao endotelial y para evitar
artefactos si se trata de un catter de fibra ptica 3uego se deja un goteo de solucin fisiolgica con
%/'' = de heparina 3a comprobacin de la buena ubicacin del catter se reali#a con placa simple
de crneo o mediante la verificacin de la aparicin de una onda de presin similar a la de 1I.
3os estudios iniciales sugeran que cualquiera de los bulbos yugulares poda proveer una
-jv4
%
similar -tocchetti y col, recientemente compararon en forma simultanea la determinacin de
-jv4
%
en los bulbos yugulares derecho e i#quierdo en ;% pacientes con trauma encefalocraneano
severo 3a diferencia promedio en la -jv4
%
entre ambos fue del /& Puince pacientes tenan una
diferencia mayor del )/& entre ambos valores Kres pacientes adicionales tenan una diferencia
mayor del )'& Co fue posible predecir en base a la informacin brindada por la tomografa cual
paciente presentara una diferencia significativa en la -jv4
%
, o cual bulbo yugular tendra el valor
ms anormal "et# y col, por su parte, observaron que la estrategia de monitori#ar la -jv4
%
en la
vena yugular dominante determinada por ecografa en las injurias difusas y en la vena del lado
afectado en las injurias focales se asocia con la mejor posibilidad de detectar los episodios de
isquemia
El catter de fibra ptica de la yugular ha sido validado contra la o!imetra convencional
de sangre con una aceptable correlacin clnica -e deben sospechar artefactos cuando se observan
cambios en los tra#ados de intensidad de lu# en el monitor: o cuando se producen bruscas
fluctuaciones en los valores de -jv4
%

>l evaluar la o!imetra yugular, se deben tener en cuenta algunas limitaciones de la
tcnica -e puede producir la contaminacin de la muestra venosa con sangre e!tracraneal cuando el
catter es colocado muy distal o la sangre es aspirada muy rpidamente -e pueden obtener lecturas
inadecuadas si el e!tremo del catter est impactado contra la pared del vaso o se forman trombos
en dicho e!tremo
3as complicaciones potenciales de la tcnica pueden ser divididas en aquellas asociadas
con la insercin del catter, incluyendo la puncin de la arteria cartida, injuria de los nervios del
cuello y neumotra!: y aquellas asociadas con la permanencia del catter en la vena yugular,
incluyendo la infeccin, un aumento de la 1I., y la trombosis 3a puncin carotdea es la
complicacin ms frecuente, aunque de escasa significacin clnica
Inte$2$etaci3n e los $es#ltaos
3a Diferencia arterioAyugular de o!geno (D
aAy
4
%
+ puede ser interpretada utili#ando la
diferencia del contenido arterial y yugular de o!geno (5obertson+, o en base a la diferencia de
saturacin arterial y yugular de o!geno, o e!traccin cerebral de o!geno (.E4
%
+ (.ru#+ 3os
valores normales son< Diferencia de contenido 7 ;,/ a 2,/ vol&: -aturacin yugular de 4
%
7 2),0 Q
E,9&: .E4
%
7 ;),2 Q E,0&
.ualquiera sea la metodologa utili#ada, se pueden reconocer tres estadios de o!igenacin
cerebral< normal, hipo!ia u oligoemia y perfusin de lujo o hiperemia 3a determinacin de estos
estados refleja la relacin e!istente entre el ,-. y el ."54
%
, que pueden estar o no acoplados
Esto significa que el flujo puede ser e!cesivo para las necesidades metablicas, condicionando la
perfusin de lujo: adecuado o normal: o insuficiente (hipo!ia u oligoemia+
El flujo sanguneo cerebral (,-.+, la ."54
%
, el contenido arterial de o!geno (.a4
%
+, y
el contenido de o!geno venoso yugular (.jv4
%
+ estn relacionados de acuerdo a la siguiente
ecuacin<
."54
%
7 ,-. ! (.a4
%
A .jv4
%
+ o .jv4
%
7 .a4
%
A (."54
%
*,-.+
1or inferencia, la -jv4
%
, un determinante mayor del .jv4
%
, representa un monitor de la
adecuacin del ,-. 3a sangre venosa me#clada cerebral, al igual que la sangre venosa me#clada
sistmica, representa un promedio global de los efluentes de una serie de regiones cerebrales y
puede no reflejar una hipoperfusin regional marcada 1or tanto, un valor anormalmente bajo de
-jv4
%
sugiere la posibilidad de isquemia cerebral: pero un valor normal o elevado de -jv4
%
, por su
parte, no es una evidencia definitiva de una perfusin cerebral satisfactoria en todas y cada una de
las #onas del cerebro
3a determinacin continua de la saturacin yugular de o!geno (-jv4
%
+ permite inferir en
forma directa la adecuacin del ,-. En las ,ig ) y % se indican algoritmos convencionales para
interpretar las alteraciones de la -jv4
%

-jv4
%
R /'&
E!cluir mala posicin del catter -i la intensidad de la lu# es baja,
e!aminando la intensidad de la lu# corregir posicin del e!tremo del catter
.alibrar in vivo la -jv4
%
-i -jv4
%
S 2'& recalibrar
E!cluir hipo!ia sistmica (-a4
%
+ -i -a4
%
R ?'& corregir
E!cluir anemia -i $b R ? g& transfundir
.orregir flujo sanguneo cerebral
,ig )A >lgoritmo para diagnosticar causas de disminucin de la saturacin yugular de o!geno
(-heimberg ", y col+ (-j4
%
< -aturacin yugular de o!geno: -a4
%
< -aturacin arterial de o!geno: $b<
$emoglobina+
.uando la -jv4
%
disminuye por debajo de /'&, se debe evaluar la intensidad de lu# del
catter para e!cluir una mala posicin del mismo -i la intensidad de la lu# no es satisfactoria, se
deben reposicionar la cabe#a del paciente, el e!tremo del catter, o ambos -i la posicin del catter
es correcta, se debe obtener una muestra de sangre a fin de reali#ar una calibracin in vivo de la
misma -i el valor de -jv4
%
medido es ms de un 9& diferente del valor del catter, se debe reali#ar
una recalibracin -i se confirma que la -jv4
%
es menor del /'&, la causa de la desaturacin debe
ser investigada 3o primero a descartar es la presencia de un reducido contenido de o!geno en
sangre arterial -i la -a4
%
es menor de ?'&, la misma deber corregirse aumentando la ,i4
%
o
adicionando 1EE1 3a concentracin de hemoglobina debe ser al menos de ? mg*d3 -i el
contenido arterial de o!geno no est suficientemente reducido como para e!plicar la desaturacin,
se deben investigar causas corregibles de reduccin del flujo sanguneo cerebral, entre las cuales las
ms comunes son la hipocapnia, la hipotensin arterial y el aumento de la presin intracraneana El
vasoespasmo cerebral debe ser considerado en los casos en que no se reconoce ninguna otra causa
sistmica, y la 1I. no est suficientemente elevada como para deteriorar la presin de perfusin
cerebral
El halla#go de una saturacin elevada de o!geno yugular puede ser compatible con
perfusin de lujo o con presencia de penumbra isqumica o infarto cerebral En estos casos es
necesario reali#ar la determinacin de la diferencia arterioAyugular de lactato Civeles elevados de
lactato yugular implican la presencia de metabolismo anaerbico, compatible con isquemia o infarto
cerebral
-j4
%
S ?'&
E!cluir mala posicin del catter -i la intensidad de lu# es alta<
e!aminando la intensidad de la lu# corregir posicin del e!tremo del catter
.alibrar in vivo la -j4
%
-i -j4
%
R?' & recalibrar
.ontrolar la 1>" y la 11. -i 1>" S );' mm $g o la
11. S )%' mm $g, corregir
"edir lactato yugular
Cormal Elevado
1erfusin de lujo 1enumbra isqumica o infarto cerebral

,ig %A >lgoritmo para diagnosticar causas de aumento de la saturacin yugular de o!geno (-j4
%
<
saturacin yugular de o!geno, 1>"< presin arterial media: 11.< presin de perfusin cerebral+
Inicaciones en el 2aciente c$1tico
En la Kabla % se indican los estados en los cuales el monitoreo de la e!traccin de
o!geno cerebral y el manejo clnico pueden ser reali#ados en conjunto con las mediciones de
presin intracraneana y presin de perfusin cerebral 3a mayor e!periencia en el tema se ha
obtenido en pacientes con traumatismo craneoenceflico -in embargo, en el caso de cualquier
patologa intracraneana con compromiso predominantemente difuso en la K>. de crneo, la
metodologa de e!traccin de o!geno cerebral puede ser de utilidad Esto es as por cuanto en estos
pacientes se pueden esperar cambios fsicos en la hemodinamia cerebral y en el metabolismo del
o!geno En tales circunstancias slo el monitoreo de la e!traccin cerebral de o!geno en conjunto
con otras mediciones estndar permitir detectar y eventualmente manejar no solamente la
hipertensin endocraneana sino tambin el desacoplamiento entre el aporte y el consumo de
o!geno
Kabla %A Indicaciones potenciales para el monitoraje de la -j4
%

Kraumatismo craneoenceflico grave, con escala de coma de @lasgoG R 0, o aumento de la 1I.

$emorragia subaracnoidea con valor $untA$ess I6 o 6: o presencia de vasoespasmo
1osoperatorio neuroquirrgico complicado
Encefalopatas metablicas
.iruga cardiovascular con circulacin e!tracorporea
.iertos tipos de meningoencefalitis
Encefalopata hip!ica
Encefalopata sptica
.iertos tipos de hemorragia intracraneana espontnea
1rocedimientos anestsicos especiales
"onitoraje del coma barbitrico teraputico
.iruga de cartida
4ptimi#acin de la hiperventilacin
3a determinacin de la -j4
%
provee una indicacin de la o!igenacin cerebral global,
pero presenta limitaciones obvias 1ueden no ser detectadas reas de isquemia cerebral regional 1or
ello, la -j4
%
tiene una alta especificidad pero una baja sensibilidad para la deteccin de isquemia
cerebral regional =na -j4
%
normal no garanti#a que no e!ista una isquemia cerebral regional, pero
una -j4
%
baja habitualmente es indicativa de isquemia global o focal, o ambas 1or otra parte, una
-j4
%
baja es indicativa de que e!iste un aumento en la e!traccin de o!geno o una reduccin en el
aporte de o!geno y puede proveer una alarma preco# de una posible isquemia cerebral
5obertson, en )??9, adicion la determinacin del lactato sanguneo yugular al monitoreo
cerebral multimodal en los pacientes con riesgo de isquemia cerebral 3os valores propuestos han
sido la diferencia venoAarterial de lactato (6>D3actato+ y el ndice lactatoAo!geno (34I+ Este
ltimo se calcula como la relacin entre 6>D3actato y la diferencia arterioyugular de o!geno 3os
rangos normales de valores para la -jv4
%
, el 6>D3actato y el 34I se indican en la Kabla ;
Kabla ; 6alores normales de o!geno venoso yugular e ndices de lactato
5eferencia -jv4
%
(&+ 6>D3actato (mmol*3+ 34I
.ru# y col /9,9A2?,% A',';A',;E ','/A','E
@opinath y col /0A22 ','?A',%? <','0
@ibbs y col /2A2? ','9A',;0 ',')A',)9
=na limitacin para el empleo del 6>D3actato reside en su tendencia a hacerse negativo
y por lo tanto, no interpretable, en casos de hiperlactacidemia Ello ocurre debido a que el cerebro
normal o isqumico es capa# de captar lactato arterial cuando este est aumentado Ello e!plica la
ausencia ocasional de un aumento en el 6>D3actato en pacientes que presentan isquemia
confirmada
=na ventaja marcada del 6>D3actato y del 34I sobre la -jv4
%
es su sensibilidad a la
isquemia cerebral focal -on datos particularmente tiles en casos de hemorragia subaracnoidea
para detectar la isquemia secundaria al vasoespasmo .uando la isquemia cerebral se asocia con un
aumento de la presin intracraneana, el aumento en el 6>D3actato parece ser un indicador ms
preco# que la disminucin de la presin de perfusion cerebral o la -jv4
%

O*IMETRA CERE'RAL TRANSCRANEAL
Del mismo modo que los o!metros de pulso y los o!metros de sangre venosa me#clada,
el desarrollo de los o!metros cerebrales se basa en los principios de transmisin y absorcin de la
lu# en el espectro cercano al infrarrojo (CI5+ 3a o!imetra cerebral tericamente ofrece una tcnica
para el monitoreo continuo, no invasivo, a la cabecera de la cama que refleje el balance entre el
aporte y el consumo de o!geno por el cerebro Estos atributos hacen de la espectroscopa cercana al
infrarrojo (CI5-+ un mtodo ideal para monitorear la o!igenacin cerebral En adicin a la
diferenciacin entre la hemoglobina o!igenada y la deo!igenada en base a sus distintas
caractersticas de absorcin de la lu#, la CI5- tambin puede medir el estado o!idativo del
citocromo aa
;
, el citocromo terminal de la cadena de transporte de electrones
3a CI5- se basa en pocos principios fsicos simples, a saber<
) 3a lu# en el rango CI5 penetra la piel y el hueso =na pequea cantidad de
absorcin de la lu# por los pigmentos de la piel, melanina y bilirrubina, es
independiente del estado de o!igenacin tisular
% 1ocas sustancias biolgicas absorben los CI5
; 3a hemoglobina y el .yt aa
;
son los nicos absorbentes (cromforos+ que muestran
un cambio detectable en la absorcin de CI5 en respuesta a la hipo!ia o a la
isquemia Estos constituyen los cromforos de inters
9 .ada cromforo tiene un espectro de absorbencia caracterstica y nico 1or
ejemplo, la hemoglobina o!igenada ($b4
%
+ absorbe menos lu# roja (2''AE/' nm+ y
ms lu# infrarroja (0/'A)''' nm+ que la hemoglobina deo!igenada ($b+ .omo
resultado, la $b tiene un pico de absorcin de E9' nm, mientras que la $b4
%
no 3a
$b4
%
y la $b absorben CI5 de 0)' nm en igual cantidad, y esta longitud de onda
es referida como el punto iso!,stico En forma similar, el .yt aa
;
tiene una amplia
banda de absorcin de lu#, con un pico en 09' nm
/ > diferencia de los o!metros de pulso, que miden la saturacin de o!geno en la
hemoglobina de la sangre arterial, estos o!metros cerebrales miden la saturacin
de o!geno en el lecho tisular total, que incluye una me#cla de tejido cerebral,
sangre arterial y venosa, predominantemente esta ltima
3os componentes bsico de un o!metro CI5 son< )+ una fuente de lu# que puede generar
longitudes de onda e intensidades conocidas de lu# CI5: %+ haces pticos (optodos+ que trasmiten la
lu# desde la fuente hacia el sitio tisular: ;+ un detector de lu# (foto diodo o fotomultiplicador+: 9+
una computadora con algoritmos propios para procesar la informacin obtenida a partir de la lu#
recuperada y trasladarla en informacin til, por ejemplo, saturacin de hemoglobina
3os o!metros cerebrales se dividen en dos grupos principales< a+ monitores de saturacin,
y b+ monitores de concentracin 3os monitores de saturacin, del mismo modo que los o!metros
de pulso, miden la relacin de hemoglobina y o!ihemoglobina 3os monitores de concentracin
miden la cantidad de hemoglobina o!igenada y reducida, as como de .yt aa
;
, y algunos monitores
tambin incorporan la medida del volumen sanguneo 3os o!metros ms utili#ados en los estudios
clnicos son los de la serie IC64- (-omanetics, Kroy, "I+ (,ig ;+ y los de la serie CI54
($amamatsu 1hotonics, =B+ Estos dos tipos de o!metros difieren en el tipo de lu# emitida y en el
tipo de detectores utili#ados El IC64- es un monitor de saturacin =tili#a un diodo de emisin de
lu# que trasmite CI5 de dos longitudes de ondas (E;/ y 0)' nm+, y dos fotodiodos de silicona como
detectores de lu# El monitor CI54 /'', por su parte, es un monitor de concentracin relativa, e
incluye cuatro diodos pulsados por lser que producen CI5 en el rango de EE/, 0%/, 0/' y ?'/ nm
3a ventaja de los diodos lser es que la intensidad y longitud de onda de CI5 es ms precisa
En los ltimos aos se han reali#ado un nmero considerable de estudios clnicos
utili#ando el monitor IC64-, con resultados controvertidos Estas investigaciones fueron reali#adas
en un momento en que los monitores y los sensores utili#ados se encontraban en constante
actuali#acin 1ocos estudios han intentado estudiar el rol del monitoreo de la saturacin de o!geno
cerebral para predecir la evolucin neurolgica en escaso nmero de pacientes, y los datos no son
concluyentes >l presente, e!isten muy pocos estudios prospectivos que evalen el rol de la
o!imetra cerebral tanto en la prediccin como en la mejora del curso clnico, e!istiendo un
marcado escepticismo entre los neurointesivistas sobre la performance de estos dispositivos en los
pacientes crticos neurolgicos
,ig ; Equipo IC64- para la
determinacin de la saturacin de o!geno
cerebral por mtodo CI5
MONITOREO DE LA TENSIN DE O*GENO INTRACERE'RAL
3os monitores de tensin parcial de o!geno cerebral (1bt4
%
+ se han desarrollado como
una modificacin de pequeos electrodos intravasculares que originalmente fueron diseados para
el monitoreo continuo de los gases arteriales en pacientes que requeran asistencia respiratoria
prolongada 3a tcnica consiste en colocar un detector de o!geno en miniatura directamente sobre
o dentro del parnquima cerebral 3a lectura es directa, focal y e!acta
En la actualidad, los dispositivos de 1bt4
%
son provistos por dos fbricas El dispositivo
3ico! (@"- BielA"ielFendorf, @ermany+ (,ig 9+ consiste en un electrodo de tipo .larF en
miniatura separado del tejido cerebral por una membrana a travs de la cual slo difunde el o!geno
El sensor de o!geno est en el e!tremo del catter El catter es de ',0 mm de dimetro El mismo
se coloca normalmente en la corte#a frontal, a travs de un orificio de trpano en el crneo El
dispositivo Ceurotrend (Diametrics, -t 1aul, "C+ ha sido desarrollado como una modificacin del
sistema de mltiples electrodos que fue originalmente diseado para insercin intraarterial para el
monitoreo continuo de los gases en sangre arterial El dispositivo Ceurotrend combina fibras
pticas, un electrodo de .larF modificado, un electrodo de di!ido de carbono y otro de hidrgeno,
y un sensor de temperatura El sensor de o!geno del Ceurotrend se encuentra alrededor de %,/ mm
desde el e!tremo del catter
3a mayora de los estudios clnicos con 1bt4
%
se han reali#ado en pacientes en terapia
intensiva, y han intentado correlacionar las observaciones de 1bt4
%
con la evolucin clnica El
valor normal de 1bt4
%
es de apro!imadamente 9' mm $g En este sentido, la 1bt4
%
puede
representar el Npool de o!genoO en el tejido cerebral 6aladFa y col concluyeron que la posibilidad
de muerte aumenta con la prolongacin del tiempo en que la 1bt4
%
es < )/ mm $g o con cualquier
ocurrencia de una 1bt4
%
< 2 mm $g Doopenberg y col, por su parte sugieren que valores de 1bt4
%
entre )? y %; deben ser considerados crticos, y probablemente se asocien con isquemia cerebral
En los ltimos aos, se han publicado varios trabajos interesantes relacionados con la
determinacin de 1bt4
%
, y han resultado en varios conceptos nuevos (citados por 6espa 1, %''/+
,ig 9 Equipo 3ico! para la determinacin
de la tensin de o!geno cerebral >bajo y a
la i#quierda se observa el electrodo
intracraneano
) 3a 1bt4
%
puede disminuir aun en el conte!to de una adecuada presin de
perfusin "en#el y col observaron una disminucin transitoria en la 1bt4
%
cuando la 11. disminuye por debajo de E' mm $g 1uesto que se admite que
la 1bt4
%
refleja el balance entre el aporte y la demanda de o!geno en el
cerebro, estos datos sugieren que una 11. por debajo de E' mm $g produce
una limitacin crtica en el aporte de o!geno en comparacin con la respectiva
demanda
% 3a disminucin de la 1bt4
%
no es benigna y se ha comprobado que se asocia
con la presencia de marcadores neuroqumicos de isquemia cerebral -e ha
comprobado que una 1bt4
%
por debajo de )' mm $g constituira el umbral
crtico de o!igenacin cerebral, produciendo un aumento en los niveles de
glutamato y reduccin de los niveles de glucosa en el cerebro
; En estudios de pronstico luego de la injuria cerebral y en estudios fisiolgicos
se ha validado un umbral crtico de 1bt4
%
de )' mm $g
9 3a 1bt4
%
aumenta con el aporte de o!geno suplementario, y este aumento en la
1bt4
%
se asocia con una mejora en el metabolismo cerebral
.omo se adelant, la 1bt4
%
se debe utili#ar para monitorear la o!igenacin local,
idealmente con el catter colocado en un rea en el cual el cerebro sea vulnerable a la isquemia pero
que pueda se rescatado con un tratamiento adecuado El lugar de colocacin del catter parece
desempear un rol crucial en el valor agregado del monitoreo de la o!igenacin local
MONITORAJE META'LICO
MICRODI4LISIS CERE'RAL
En el curso de los ltimos aos =ngerstedt, Cilsson y col del Instituto BarolinsFa de
Estocolmo, desarrollaron un sistema completo para el monitoreo a la cabecera del paciente del
metabolismo del cerebro humano El mismo consiste en un catter fle!ible que puede ser
implantado en prcticamente cualquier parte del cerebro, una pequea batera que alimenta a una
bomba de microdilisis, y un anali#ador on1line que puede medir una serie de marcadores de dao
celular y sustancias relacionadas con el metabolismo energtico
El catter de microdilisis consiste en un tubo de ingreso, que lleva un fluido de perfusin
impulsado por una bomba hacia un tubo de dilisis, donde se lleva a cabo el intercambio de
molculas entre el fluido intersticial y el fluido de perfusin En la porcin distal del catter, el
fluido entra a un tubo de egreso que retorna al e!terior y vuelca dicho fluido en un vial diseado
para recoger cantidades mnimas del mismo
El microvial es removido peridicamente, habitualmente cada hora, y colocado en el
anali#ador de microdilisis (,ig /+, el cual anali#a las muestras e indica los cambios bioqumicos
del tejido en un monitor de cabecera El anali#ador est equipado con un so2t3are de computacin
capa# de integrar la informacin fisiolgica, qumica y farmacolgica en un grfico de fcil
comprensin
,ig / Equipo de microdilisis cerebral, y los metabolitos posibles de ser mensurados
=na ve# implantado quirrgicamente, el sistema de microdilisis es capa# de evaluar
cualquier dao o sangrado que se produce en el cerebro, en el cual, por definicin, se producir un
cambio en la condicin bioqumica E!isten, literalmente, cientos de sustancias que pueden ser
monitori#adas por microdilisis en el cerebro humano 3as mismas se pueden incluir en varias
categoras< sustancias relacionadas con el metabolismo energtico, neurotransmisores, marcadores
de dao tisular, y varias sustancias e!genas, tales como las drogas administradas al paciente
3a deteccin preco# de cambios en los marcadores qumicos de isquemia puede guiar el
manejo y permitir una teraputica orientada para reducir el riesgo de dao secundario en los
pacientes en peligro El propsito de reali#ar la microdilisis es hacer posible la deteccin preco# de
los cambios bioqumicos, que son marcadores iniciales de la isquemia tisular y que pueden no ser
detectados por las tcnicas convencionales de monitoreo
El sistema de microdilisis se encuentra en la actualidad en plena etapa de evaluacin =na
serie de ejemplos pueden ser tiles para comprender su utilidad, incluyendo<
a 3a relacin lactato*piruvato permite demostrar la evolucin de la isquemia durante
el curso del tratamiento =na disminucin del valor, el cual apro!ima gradualmente
el tejido NmaloO al tejido NbuenoO, es un signo de mejora del metabolismo tisular
b 3os niveles de glicerol y de glutamato en el cerebro indican la e!tensin del dao
causado por trauma, hemorragia e isquemia =na disminucin de los niveles es un
signo de mejora de la condicin del tejido
c En una situacin de alta 1I. y de baja perfusin cerebral, se puede utili#ar la
relacin lactato*piruvato y los niveles de glicerol y de glutamato como indicadores
de la magnitud de afectacin del tejido cerebral
d 3a glucosa e!tracelular est reducida luego de la injuria traumtica cerebral y ello
puede estar relacionado con una mala evolucin Esta reduccin puede ser debida a
isquemia o a un aumento en la utili#acin del metabolito
e El aumento de la relacin lactato*piruvato o lactato*glucosa es un indicador sensible
y especfico de isquemia cerebral asociada con vasoespasmo
3os resultados de la microdilisis cerebral varan dependiendo del tejido en el cual es
reali#ada El tejido pericontusional parece tener niveles diferentes de metabolitos en comparacin
con el tejido cerebral aparentemente normal 1or lo tanto, la seleccin del lugar en el cual se reali#a
el monitoreo, as como la metodologa especfica de microdilisis, tal como la frecuencia de
perfusin y toma de muestras, son factores crticos que se deben considerar para reali#ar esta tcnica
con valide# 3a mayora de los autores coinciden en que la mejor locali#acin del catter es en la
#ona de Npenumbra bioqumicaO que rodea a una lesin cerebral, sea esta traumtica, hemorrgica o
isqumica > pesar de ello, aun no se ha comprobado si determinadas intervenciones teraputicas
pueden proteger la #ona de penumbra de un dao permanente y prevenir una ulterior e!tensin de la
lesin focal cerebral
EL MONITOREO MULTIMODAL
El monitoreo multimodal tiene un rol establecido en el cuidado de los pacientes crticos
neurolgicos El mismo permite la estimacin del flujo sanguneo cerebral, la o!igenacin y el
metabolismo en pacientes que se presentan en coma debido a una injuria traumtica cerebral, una
lesin isqumica o hemorrgica, o un trastorno metablico: y modificar el tratamiento o evaluar las
respuestas a las intervenciones teraputicas 3a investigacin corriente intenta descubrir la
metodologa de monitoreo adecuada para las distintas situaciones de injuria cerebral aguda 3os
mtodos no invasivos de monitoreo atraen una atencin especial y en el futuro pueden suplementar
o reempla#ar a las modalidades invasivas tradicionales 3a interpretacin de la informacin se hace
progresivamente ms compleja y se requieren mtodos asistidos por computadora para su adecuada
comprensin E!iste adems, una evidencia creciente que los tratamientos deben ser
individuali#ados, para lo cual se requieren mtodos de Nreconocimiento de necesidadesN
progresivamente ms sofisticados
$eterogeneidad fisiopatolgica Co Evaluacin global< -jv4%

-i
$eterogeneidad predecibleT -i "onitoreo focal<
(>.6, $->, trauma+ "icrodilisis, 1bt4%
Co
Es necesario cuantificar el ,-.T -i K>. de perfusin, 5"I
Co
>coplamiento D4%*64% normal -i Je.K.H,
Co
Kriple 1EK4%, con medicin de ,-., ."54% y 4%E5
Donde< -jv4%< saturacin de o!geno en el golfo de la yugular: >.6< accidente cerebrovascular<
$->< hemorragia subaracnoidea: 1tb4%< tensin parcial de o!geno cerebral: ,-.< flujo sanguneo cerebral:
Je.K.H,< tcnica de inhalacin de !enn 1EK4%< tomografa de emisin de positrones, ."54%< ndice
metablico de consumo de o!geno cerebral, 4%E5< ndice de e!traccin de o!geno
,ig 2A >lgoritmo de evaluacin de pacientes neurolgicos crticos
En la ,ig 2 se muestra un algoritmo NidealN de evaluacin de un paciente neurolgico
crtico en funcin de la fisiopatologa lesional, si se dispone de todas las opciones de monitoreo,
destinado por su parte a establecer el mejor programa teraputico
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