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Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS

Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon


CAPTULO 33
RABDOMILISE
Elsa Alidia Petry Gonalves
Fernando Goldoni

INTRODUO

A rabdomilise uma sndrome caracterizada por necrose muscular e liberao
de constituintes intracelulares do msculo para a circulao. A gravidade da doena
varia de elevaes assintomticas das enzimas musculares sricas a casos de extrema
elevao das enzimas, desequilbrio eletroltico e insuficincia renal aguda.
A primeira descrio moderna de rabdomilise atribuda a Bywaters e Beall,
que, em 1941, relataram quatro vtimas de esmagamento durante um bombardeio de
Londres. Nesse primeiro relato, todos desenvolveram insuficincia renal aguda e
morreram dentro de uma semana.
A causa de rabdomilise geralmente evidente a partir da histria ou das
circunstncias imediatas que precedem o transtorno, como o trauma, um estado de coma
ou ps-ictal, ou esforo fsico extraordinrio. Em alguns casos, porm, o fator
precipitante no bvio. Nessas situaes, possveis causas incluem deficincias
hereditrias de enzimas musculares, distrbios eletrolticos, infeces, drogas, toxinas e
endocrinopatia.

MANIFESTAES CLNICAS E DIAGNSTICO

A apresentao clssica de rabdomilise inclui mialgias, urina de colorao
vermelha a marrom devido mioglobinria e elevao de enzimas musculares sricas,
(incluindo creatina quinase). O grau de dor varia muito entre os pacientes com
rabdomilise; alm disso, fraqueza muscular pode ocorrer em pessoas com leso
muscular grave.
Enzimas musculares - Os nveis sricos de creatina quinase (CK) podem ser
maciamente elevados acima de 100.000 UI/L. A CK total ou quase totalmente a
frao muscular esqueltica (MM), embora pequena quantidade da frao miocrdica
(MB) possa estar presente. A presena da MB reflete a pequena quantidade desta frao
encontrada no msculo esqueltico e no a presena de doena do miocrdio. Elevaes
nas transaminases sricas so comuns e podem causar confuso se atribuda doena
heptica.
Cor da urina - mioglobina, uma protena que contm heme-respiratria liberada
do msculo danificado em paralelo com CK. A mioglobina um monmero que no
est ligado s protenas e, por isso, rapidamente excretada na urina, o que muitas vezes
resulta na produo de urina avermelhada ou marrom. Por causa da rpida excreo, a
mioglobina no produz uma mudana na cor do plasma. Esta pigmentria pode no ser
identificada na rabdomilise se a carga filtrada de mioglobina for insuficiente ou, em
grande parte, resolvida antes de o paciente procurar atendimento mdico. A mioglobina
eliminada do plasma mais rapidamente do que a CK. Assim, no incomum que os
nveis de CK permaneam elevados na ausncia de mioglobinria.
Insuficincia renal aguda (IRA) - uma complicao comum da rabdomilise.
Depleo de volume resultando em isquemia renal, obstruo tubular devido ao
pigmento heme, e leso tubular pelo ferro quelato livre contribuem para o
desenvolvimento de disfuno renal.
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Distrbios eletrolticos - Anormalidades nos eletrlitos sricos e cido rico so
comuns em pacientes com rabdomilise:
* A hipercalemia e hiperfosfatemia resultantes da liberao destes eletrlitos a partir de
clulas musculares danificadas.
* A hipocalcemia, que pode ser extrema, ocorre nos primeiros dias devido tanto
deposio de sais de clcio no msculo danificado como diminuio da capacidade de
resposta do osso ao hormnio da paratireide. Durante a fase de recuperao, os nveis
sricos de clcio voltam ao normal e podem apresentar rebote para nveis
significativamente elevados devido liberao de clcio do msculo lesado. Pode
ocorrer tambm hiperparatiroidismo secundrio leve decorrente de insuficincia renal
aguda, e um aumento inexplicvel de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D).
* Hiperuricemia grave pode se desenvolver devido liberao de purinas de clulas
musculares danificadas e possibilidade de insuficincia renal aguda pela reduzida
excreo urinria.
* A acidose metablica tambm comum.

A sndrome compartimental existe quando a presso aumenta em um espao
anatmico fechado ameaando a viabilidade dos msculos e dos nervos no interior do
compartimento. uma complicao potencial da rabdomilise grave que pode
desenvolver-se aps a fluidoterapia, com piora do edema do membro. Sndrome
compartimental em membros inferiores pode tambm ser uma causa de rabdomilise,
como pode ocorrer aps fraturas de tbia.
Dados experimentais sugerem que a presso do tecido normal de cerca de 0
mmHg e que o limiar isqumico do msculo normal alcanado quando a presso
intracompartimental sobe em torno de 20 mmHg da presso diastlica, ou 30 mmHg da
presso arterial mdia. Assim, as presses do compartimento devem ser monitorizadas
em pacientes com sndrome compartimental; fasciotomia usualmente deve ser realizada
quando a presso dentro do compartimento atinge 30 mmHg da presso diastlica.

CAUSAS

As diversas causas de rabdomilise podem ser divididas em trs categorias:
traumtica ou por compresso muscular; no traumtica por esforo, e no traumticas
sem esforo. Em um relatrio de 1959, os autores reconheceram que os pacientes com
rabdomilise por esforo tenderam a ter ataques recorrentes com incio na idade adulta,
muitas vezes com uma histria familiar positiva de mioglobinria peridica. Esse grupo,
provavelmente, incluiu pacientes com deficincias enzimticas hereditrias.

Rabdomilise por trauma ou compresso muscular

Trauma ou compresso do msculo so causas comuns de rabdomilise e podem
ser vistos nas seguintes situaes:
* A sndrome do esmagamento em vtimas de trauma mltiplo, particularmente os
indivduos presos em viaturas ou em edifcios que desabaram em terremotos.
* Indivduos que lutam contra restries, vtimas de tortura, ou crianas abusadas.
* Imobilizao de coma devido a qualquer causa ou em indivduos conscientes
forado a deitar em uma posio por horas, como idosos vtimas de fratura do quadril.
* Procedimentos cirrgicos em que h qualquer compresso muscular prolongada
devido ao mesmo posicionamento durante um longo processo, ou ocluso vascular,
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devido ao uso do torniquete em procedimentos de reconstruo ortopdicas ou
vasculares.
* Sndrome compartimental em membros inferiores, sendo fraturas de tbia a causa
mais comum.

Rabdomilise no traumtica por esforo

Rabdomilise ocorre em indivduos com musculatura normal quando o
fornecimento de energia para o msculo insuficiente para atender demanda. Aps o
esforo fsico intenso podem ocorrer mioglobinemia subclnica, mioglobinria e
elevao da CPK srica. Um estudo observou mioglobinemia em 25 de 44 participantes
(57 por cento) de uma ultra-maratona de 99 km A CK srica aumentou 16 vezes dos
nveis pr-corrida, com uma mdia de 2060 UI / L. Mioglobina tambm foi detectado na
urina de cinco indivduos, mas IRA no ocorreu. Em um segundo estudo, em 39 por
cento de 337 recrutas militares ocorreu mioglobinemia durante os primeiros seis dias de
treinamento bsico, mas nenhum deles desenvolveu pigmentria ou relatou sintomas
musculares. Rabdomilise macia pode surgir com o esforo fsico marcado,
especialmente quando um ou mais dos seguintes fatores de risco esto presentes:
* O indivduo no est fisicamente treinado.
* O esforo ocorre em locais extremamente quentes e/ou midos.
* A perda de calor atravs da transpirao normal est prejudicada, como ocorre com
o uso de medicamentos anticolinrgicos ou equipamentos pesados usados no futebol.
* Trao falciforme em um indivduo que exerce atividade fsica em altas altitudes,
num cenrio em que a diminuio da presso parcial de oxignio causa falcizao
eritrocitria com posterior ocluso vascular e isquemia muscular.
* Hipocalemia causada pela perda de potssio atravs do suor. O papel do potssio na
regulao do fluxo sanguneo muscular esqueltico parece ser patogenicamente
importante neste contexto. Durante o exerccio, h normalmente um aumento na
perfuso muscular adequada para atender s demandas de energia reforada. Essa
resposta mediada em parte pela liberao de potssio das clulas do msculo
esqueltico que provoca vasodilatao. No entanto a liberao celular de potssio
prejudicada pela perda de potssio no reposto. Como resultado, h um menor aumento
no fluxo de sangue, possivelmente resultando em cibras, necrose isqumica e
rabdomilise.
Rabdomilise tambm pode ocorrer em indivduos treinados aps o esforo
fsico, na ausncia desses fatores de risco. Alm disso, os estados patolgicos
hipercinticos, incluindo convulses, delirium tremens, agitao psictica e overdose de
anfetaminas, podem levar rabdomilise em indivduos com musculatura normal.
Ela tambm pode ocorrer em pacientes portadores de distrbios hereditrios da
glicogenlise, gliclise, lipdios ou no metabolismo das purinas. Embora as miopatias
metablicas representem um percentual muito pequeno de casos de rabdomilise, um
desses transtornos deve ser suspeitado em pacientes com episdios recorrentes de
rabdomilise aps o esforo.
A hipertermia maligna uma sndrome caracterizada por febre, contrao
muscular generalizada e rigidez, acidose metablica e rabdomilise. Ocorre mais
comumente aps o uso de agentes anestsicos inalatrios em indivduos suscetveis a
desenvolver a sndrome. Hipertermia maligna mais comumente herdada em um padro
autossmico dominante, mas casos espordicos e padres de herana autossmica
recessiva tambm foram relatados.
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A sndrome neurolptica maligna uma doena em que a febre elevada (com
ou sem a contrao muscular generalizada ou tremor) desenvolve-se aps a exposio a
neurolpticos e medicamentos anti-parkinsonianos, e tambm pode ser decorrente de
rabdomilise. O mecanismo de rabdomilise em casos de afogamento ou hipertermia
pode envolver leso muscular por vasoconstrio marcada ou tremores excessivos e / ou
hipxia generalizada.

Rabdomilise no traumtica sem esforo associado

Causas de rabdomilise no traumtica incluem drogas e toxinas, infeces,
anormalidades eletrolticas, endocrinopatias, miopatias inflamatrias, entre outros.
Drogas e toxinas - Tanto drogas prescritas quanto ilcitas e toxinas podem causar
rabdomilise atravs de vrios mecanismos diferentes:
* Coma induzido pelo lcool, por overdose de opiceos, ou por outros depressores do
SNC leva imobilizao e compresso isqumica do msculo.
* Alguns medicamentos, incluindo estatinas e colchicina so miotoxinas diretas.
Alm disso, as estatinas podem aumentar o risco de rabdomilise em pacientes com
outras condies predisponentes, como hipotireoidismo ou miopatia inflamatria.
* Estados de agitao e convulses induzidas por drogas, reaes de distonia e
hipertermia induzida pela cocana esto associados com excesso de demanda de energia
do msculo. Algumas substncias, como monxido de carbono, levam produo
insuficiente de energia muscular.
* Alguns medicamentos interferem com a depurao das estatinas levando a nveis
plasmticos elevados; por exemplo, antibiticos macroldeos, ciclosporina, gemfibrozil,
e alguns inibidores de protease utilizados no tratamento da infeco pelo HIV.
* Em alguns indivduos expostos a drogas, vrios mecanismos podem contribuir para
danos musculares; como um exemplo, a rabdomilise pode resultar de uma combinao
de hipocalemia, hipofosfatemia, coma, agitao e toxicidade muscular direta em
situaes de intoxicao alcolica.
* Picadas de cobra, que so mais frequentemente vistas na sia, frica e Amrica
do Sul.

Infeces - A rabdomilise tem sido associada a uma variedade de infeces
virais agudas, entre as quais o vrus da gripe A e B, Coxsackie, vrus Epstein-Barr,
herpes simples, parainfluenza, adenovrus, echovirus, HIV e citomegalovrus, tm sido
associados rabdomilise.
Os pacientes afetados geralmente apresentam sintomas tpicos de infeco viral
quatorze dias antes do incio de mialgias intensas e pigmentria, nveis sricos de CK
podem elevar-se at valores superiores a 100.000 UI / L. O diagnstico de miosite viral
suspeitado com a apresentao clnica. Provas sorolgicas de uma infeco viral
recente podem auxiliar no diagnstico. O mecanismo de leso muscular devido a
infeces virais no foi estabelecido. Outras infeces associadas rabdomilise
incluem: piomiosite bacteriana, septicemia sem infeco muscular direta, porm com
leso muscular causada por uma toxina, ou febre associada, calafrios e desidratao,
malria falciparum, em que os pacientes infectados apresentam febre, calafrio, nuseas,
vmitos e insuficincia renal aguda, com ou sem sinais e sintomas musculares.
Distrbios eletrolticos - A rabdomilise tem sido associada com uma variedade
de distrbios eletrolticos, especialmente hipopotassemia, hipofosfatemia e
hiperosmolaridade devido cetoacidose diabtica ou hiperglicemia no cettica.
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Em situaes de hipocalemia (potssio srico inferior a 2,5 mEq/L), ocorre
reduo da liberao de potssio para os msculos, promovendo rabdomilise pela
diminuio do fluxo sanguneo para os msculos em resposta ao esforo.
Rabdomilise clinicamente significativa associada hipofosfatemia foi descrita
quase que exclusivamente em pacientes alcoolistas e naqueles que recebem
hiperalimentao sem suplementao de fosfato. Hipofosfatemia tambm pode
contribuir para o rabdomilise raramente descrita em pacientes com cetoacidose
diabtica ou hiperglicemia no cettica.
Em ambas as situaes de hipocalemia e hipofosfatemia, os nveis sricos de
potssio e fosfato podem estar elevados ou normais devido liberao desses eletrlitos
das lojas intracelulares com a mionecrose. Um nvel normal de fsforo srico nessas
situaes pode sugerir que a hipofosfatemia seja a causa da rabdomilise, pois deveria
ocorrer hiperfosfatemia.
Outros distrbios eletrolticos tm sido ocasionalmente associados rabdomilise
como hipocalcemia, hiponatremia principalmente devido polidipsia primria e
hipernatremia.
Outras causas esto descritas na tabela 33.1.

Doenas endcrinas: cetoacidose diabtica, hipotireoidismo, hipertireoidismo e
feocromocitoma
Miopatias inflamatrias: dermatomiosite e polimiosite
Pacientes Asmticos, em que a leso muscular pode ser decorrente do excesso de
esforo dos msculos respiratrios e / ou hipxia muscular generalizada.
Sndrome do choque txico.
Retirada abrupta do cido gama-aminobutrico (GABA), particularmente se dado
intratecal pode levar a espasticidade muscular grave e necrose muscular.
Envenenamento por Cogumelo
Tabela 33.1: Causas de Rabdomilise


EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

O diagnstico definitivo de rabdomilise efetuado por meio de estudos laboratoriais.
Creatina-fosfoquinase srica (CPK): um marcador sensvel, mas inespecfico de
rabdomilise. A CPK libertada para a circulao sistmica aps a morte das clulas
musculares esquelticas (sobretudo a isoenzima muscular), podendo atingir
concentraes sricas da ordem das 100.000 IU/ml. As elevaes persistentes da CPK
apontam para leso muscular continuada, sendo particularmente relevante excluir a
presena de sndrome compartimental.
Mioglobina srica e urinria: Tem um metabolismo heptico e excreo renal rpida e
no previsveis, o que a torna um marcador de necrose muscular pouco sensvel.

Outras alteraes laboratoriais

Elevao inespecfica da AST, ALT e LDH;
Hipercalemia;
Hiperuricemia;
Hipocalcemia e Hiperfosfatemia;
Acidose metablica;
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Prolongamento dos tempos de protrombina (TP), tromboplastina parcial ativada
(TTPa) e diminuio do nmero de plaquetas;
Elevao da creatinina e uria sricas;
Cilindros pigmentados no sedimento urinrio.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico diferencial inclui:
Hemoglobinria: estados hemolticos;
Doenas com hematria: trauma, tumores, litase;
Porfiria intermitente aguda;
Doena heptica com colria;
Infeces graves.


TRATAMENTO

A causa da rabdomilise deve ser identificada e, se possvel, especificamente
tratada.
O acompanhamento com dosagens seriadas dos nveis de potssio, clcio,
fsforo e creatinina deve ser precoce e auxiliar no manejo imediato das complicaes.
Os objetivos gerais do manejo da rabdomilise so dirigidos no sentido de evitar
o desenvolvimento de insuficincia renal aguda, seja pela depleo de volume, seja pela
formao de cilindros pigmentares intratubulares.
Hidratao adequada a principal conduta no manejo desses pacientes. Os
objetivos da reposio de volume so tanto melhorar a perfuso renal (minimizando a
leso isqumica), quanto aumentar o fluxo urinrio a fim de impedir a obstruo tubular
pela formao de cilindros. Expanso do volume plasmtico deve ser administrada logo
que possvel, mesmo antes de estabelecer a causa da rabdomilise e, quando possvel,
antes mesmo de retirar as vtimas de esmagamento do local do acidente, j que, quanto
antes iniciada a hidratao, melhores so os resultados.
Os pacientes com rabdomilise podem necessitar grandes quantidades de
lquido, a fim de manter uma diurese vigorosa devido ao sequestro de lquido nas reas
de leso. Reposio hdrica inicial geralmente feita com soluo salina isotnica numa
taxa de 1 a 2 litros por hora. Esta taxa mantida at que a presso arterial sistmica
normalize, a diurese seja restabelecida ou se houver evidncia de sobrecarga de volume.
Quando a diurese for estabelecida, os fluidos devero ser ajustados para manter uma
diurese de 200 a 300 mL / hora.
A sobrecarga de fluidos definida pela presena de sinais de congesto
pulmonar ou pela monitorizao hemodinmica central, uma vez que o edema perifrico
frequentemente presente devido ao sequestro de lquidos para o terceiro espao na
rea lesada e, em alguns pacientes, hipoalbuminemia aguda dilucional.
Em teoria, a alcalinizao da urina impediria a precipitao do pigmento com a
protena de Tamm-Horsfall e, portanto, a formao de cilindros intratubulares
pigmentares. Alcalinizao tambm poderia minimizar a converso da hemoglobina
para a metemoglobina, que mais txica, e a liberao de ferro da mioglobina livre. No
entanto no h nenhuma evidncia clnica de que uma diurese alcalina seja mais eficaz
do que uma diurese salina, e h riscos potenciais para a alcalinizao do plasma, tais
como a promoo de deposio de fosfato de clcio, que induz e agravando as
manifestaes da hipocalcemia.
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Estudos experimentais sugerem que o manitol tambm poderia ser protetor
nesses casos, principalmente por estimular a diurese, o que minimizaria a deposio de
pigmentos intratubulares. Tambm foi proposto que o manitol poderia funcionar
retirando radicais livres, minimizando a leso celular. Embora os estudos experimentais
no tenham mostrado melhora da necrose tubular proximal, alguns estudos clnicos
mostraram uma tendncia de melhores resultados em pacientes com nveis
extremamente elevados de CK (> 30.000 U / L) tratados com bicarbonato de sdio e
manitol. Isso relevante, dado que tais nveis elevados no so incomuns em vtimas de
terremotos. A interpretao de todos estes resultados dificultada pela falta de dados
sobre o tratamento, como a adequao do volume de reanimao, a presena de outros
fatores que contribuem para IRA (por exemplo, as drogas, sepse, hipotenso), o
momento das intervenes e a taxa relativamente baixa de IRA grave.
Assim, quando a diurese estabelecida, em alguns pacientes pode-se tentar a
mudana para uma soluo alcalina, porm deve-se acompanhar de perto o bicarbonato
srico, clcio, potssio e pH urinrio. Se o pH da urina no subir acima de 6,5 aps trs
a quatro horas da soluo alcalina, ou hipocalcemia sintomtica se desenvolver,
recomenda-se a interrupo da soluo alcalina.
Quando a diurese desejada no estabelecida com reposio volmica adequada
isoladamente, sugere-se o uso de um diurtico. No existem dados suficientes para
advogar firmemente diurticos de ala ou manitol, no entanto, manitol pode ser benfico
em pacientes com elevaes da CK grave (por exemplo, maior do que 20.000 a 30.000
U / L).
Quando a diurese estabelecida, deve-se continuar a hidratao at haver
descolorao da urina e a creatina quinase plasmtica diminuir para nveis menores de
5.000 a 10.000 U/L ou se houver sinais de sobrecarga hdrica. Deve-se manter o
acompanhamento de potssio e clcio srico vrias vezes por dia, at estabilizao do
quadro.
Deve-se lembrar que anomalias significativas dos eletrlitos (hipercalemia,
hiperfosfatemia e hipocalcemia) podem ocorrer mesmo na ausncia de insuficincia
renal grave e podem tambm ocorrer ou piorar em decorrncia do tratamento. Assim,
recomenda-se fornecer suplementao de clcio nos casos de hipocalcemia sintomtica
ou hiperpotassemia severa, e tratar imediatamente as alteraes do potssio.
Cardiotoxicidade pelo potssio pode ocorrer mesmo com nveis em torno de 6.5 na
vigncia de hipocalcemia severa, portanto devem-se avaliar as alteraes
eletrocardiogrficas mesmo em pacientes com alteraes discretas do potssio.
Caso o paciente desenvolva IRA a despeito do tratamento ou este tenha sido
iniciado tardiamente, o tratamento dialtico dever ser iniciado com as indicaes
habituais incluindo a sobrecarga de volume, hiperpotassemia, acidemia grave e uremia.

COMPLICAES

A hipercalemia comum e pode necessitar de tratamento agressivo. A
hipocalcemia que ocorre no incio do tratamento raramente necessita de reposio,
exceto se o doente apresentar sintomas relacionados, pois os sais de clcio tendem a se
precipitar no msculo lesado. A sndrome compartimental, presente principalmente nos
pacientes politraumatizados, refere-se s manifestaes locais de isquemia
neuromuscular por causa de aumento de presso nos compartimentos osteo-fasciais,
levando a edema, dor extenso passiva, diminuio da sensibilidade e fraqueza ou
paralisia da extremidade afetada (Tabela 33.2).

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COMPLICAES DA RABDOMILISE
Coagulao intravascular disseminada
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia (hipofosfatemia pode ocorrer tardiamente)
Hipercalemia
Hiperuricemia
Neuropatia perifrica
Sndrome compartimental
Tabela 33.2: Complicaes da rabdomilise



Figura 33.1: Algoritmo de Abordagem do paciente com suspeita clnica da rabdomilise

Abordagem do paciente com suspeita clnica da rabdomilise
Paciente com mialgia, fraqueza ou edema muscular, urina escura ou
fator predisponente para rabdomilise
CPK < 1.000 U/L CPK > 1.000 U/L
Considere outras etiologias
Rabdomilise:
Dosagem de sdio, potssio, uria, creatinina,
gasometria arterial, clcio, fsforo, albumina, cido
rico, dosagens seriadas de CPK, Urina tipo 1
Inicie tratamento (Figura 33.2):
- Avaliar acidose e creatinina inicial
- Avaliar CPK de pico
- Avaliar fsforo e clcio e possveis sintomas
associados hipocalcemia
- Avaliar desenvolvimento de sndrome
compartimental (principalmente nos doentes
politraumatizados)
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Figura 33.2: Algoritmo do tratamento da rabdomilise
















Tratamento da Rabdomilise
Hidratao vigorosa + alcalinizao
Tpico mais importante da teraputica
- Manter um bom dbito urinrio: 2 ml/kg/hora (cerca de 200-300 ml/hora).
- Rpida infuso IV (adultos: um bolus de 0,5 a 1 L de SF 0,9%).
- Manter regime de hiper-hidratao por 48 a 72 horas.
- Prescrever 140 mEq de bicarbonato de sdio em 1L de soro glicosado.
- Maior ou menor infuso depender do pH urinrio.
- bolus de 1 mEq/kg de bicarbonato para manter o pH urinrio > 6,5.
- Cuidados com os riscos da alcalinizao: sobretudo piorar a hipocalcemia.
Aps conseguir um adequado dbito urinrio
Manitol
- Manitol a 10%: 15 a 45 ml/hora (cerca de 5 g/hora).
Falha no tratamento clnico
Suporte clnico e tratamento de
complicaes
- Procurar e tratar a causa da rabdomilise
- Controlar periodicamente os eletrlitos e a
funo renal
- Tratar a hipercalemia.
Dilise
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