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Organizadores

Rseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos


er eQuipe
lipeespaos pbl icos
2EDIO
CEPESC - IMS/ UERJ - ABRASCO
' Rio de Janeiro 2010
A Equipe de Sade como um
Sistema Ciberntico
0CTAV10 BONET
Quais as colaboraes a buscar e quais os conflitos a evitar, que incurses d uns no
terreno cjos outros no devemos fazer? E, ainda, que questes nos colocais s quais
poderamos atualmente responder? (MAUSS, 2003, p. 318).
L as antiguas creenas seestn desvaneendo j hoy andamos a tientas buscando nuevas...
todavia no disponemos deotra respuesta para dar a los antiguos problemas (BATESON,
1989, p. 177).
1. Introduo
Nossa primeira epgrafe foi extrada de um ensaio que Marcell
Mauss publicou em 1924, no qual propunha possveis relaes prticas
entre a Sociologia e a Psicologia. Seria possvel dizer que sua
preocupao essencial era que lidamos com uma espcie de realidade
que necessariamente nos obriga a entrar em relaes prximas com
outras reas:
no so mais fatos especiais dessa ou daquela parte da mentalidade, so
fatos de uma ordem muito complexa, a mais complexa imaginvel, que nos
interessam. E o que chamo fenmenos de totalidade, dos quais participam
no apenas o grupo, mas tambm, por ele, todas as personalidades, todos
os indivduos em sua integralidade moral, social, mental e, sobretudo,
corporal e material (MAUSS, 2003, p. 336 - nfase no original).
O interesse de Mauss era dar uma dimenso concreta s explicaes
sociolgicas e, necessariamente, ao pretender explicar a realidade na
sua dimenso concreta, temos que atentar para facetas dos fenmenos
que fazem parte das preocupaes de outras disciplinas. Segundo
Karsenti, Mauss se encontrava numa poca em que o debate pela
emancipao de cada cincia j havia passado e cada uma tinha clara
conscincia do pertencimento a uma cincia geral do homem
(KARSENTI, 1997).
Doutor em Antropologia; professor adjunto do Departamento de Cincias Sociais
da Universidade Federal de J uiz de Fora; integrante do Grupo de Pesquisa LAPPI S
do CNPq. Endereo eletrnico: octbon@alternex.com.br.
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Octavio Bonet
J na segunda epgrafe, Bateson est se referindo busca por
uma epistemologia relacional e holstica que foi o eixo central da sua
produo nas diferentes reas da cincia de que participou. Na sua
trajetria se viu envolvido, a partir dos anos 40, na construo de
um conhecimento que atravessava as barreiras disciplinares e que
teria como objetivo entender os fenmenos da realidade seguindo
os padres que conectam suas diferentes facetas. Assim, inscrever-se-
ia na construo, junto com muitos outros, do que hoje se conhece
como o paradigma da complexidade1.
Os dois exemplos mostram claramente uma preocupao essencial
no processo de produo cientfica do sculo XX: estabelecer
conexes entre os diferentes campos de saber que se tinham
estruturado ao longo do sculo XIX. Como parte desse processo,
nas ultimas dcadas do sculo XX, no campo da sade, comeou
a ganhar fora a idia de que, para responder realidade complexa
com a qual os profissionais de sade lidam necessrio o trabalho
em equipe. E com isso as cincias vinculadas sade se enfrentam
com o desafio de produzir uma prtica que, associando seus diferentes
enfoques, consiga dar conta da realidade na sua complexidade
(NUNES, 1995; ALMEI DA, 1997; PORTO e ALMEIDA, 2002).
O objetivo deste texto pensar, a partir de trabalhos cientficos
que se colocaram como tema o trabalho em equipe multiprofissional,
os desafios e dificuldades que essa modalidade de trabalho apresenta.
Pretendemos, assim, problematizar o conceito de equipe
multiprofissional de sade a partir das diferentes formas de
organizao do processo de trabalho e, tambm, luz das mudanas
derivadas da introduo dos modelos complexos.
2. Modernidade, Disciplinas e as Equipes Multiprofissionais
de Sade
A partir das mudanas que vm acontecendo no sistema de
saude no Brasil nas ltimas dcadas - a implementao do SUS e
posteriormente, do PSF - comeou a se perceber a necessidade d
formar novos profissionais. Estes teriam que responder s novas
demandas geradas pelo sistema e, ao mesmo tempo, s demandas
geradas pelas mudanas sociais. A conseqncia lgica desse cenrio
foi a percepo da necessidade de modificaes nas estratgias de
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A Equipe de Sade como um Sistema Ciberntico
formao dos profissionais, que teriam que passar a responder s
diretrizes do sistema de sade vigente: a ateno integral sade e
o trabalho em equipe (CECCIM e FEUERWERKER, 2004). Esses
autores mostram como j se estariam produzindo as mudanas
curriculares tendo como objetivo a integralidade, atravs de uma
formao multiprofissional que d conta da complexidade do
processo sade-doena. Pedrosa e Teles (2001, p. 304) seguem essa
direo quando expressam que o trabalho em equipe se torna um
pressuposto para a integralidade das aes em sade.
Muitos trabalhos ressaltam a importncia da constituio de equipes
de sade para responder s mudanas necessrias do sistema
(CECCIM, 2004; CECCIM e FEUERWERKER, 2004; SILVA et
al., 2002; PEDROSA e TELES, 2001; PEDUZZI , 2001; SOUZA,
1999; CAMPOS, 1997), mas tambm nesses mesmos trabalhos j
esto expostos os problemas enfrentados na implementao dessas
equipes multiprofissionais de sade. A maioria dos trabalhos que
estamos considerando mostra que a principal dificuldade das equipes
multiprofissionais de sade se encontra nas relaes estabelecidas no
cotidiano entre os profissionais, a partir das quais se despertam dois
fantasmas: o da perda da identidade profissional e o da perda do
poder-autonomia. Podemos concordar com Campos, ento,
afirmando que o problema das equipes reside no paradoxo entre a
autonomia disciplinar e o controle pelas instituies (CAMPOS, 1997).
Como exemplo dessas dificuldades, podemos citar o trabalho de
Stephan Souza (1999), que se refere aos problemas de comunicao
derivados do fato de que essas comunicaes comeam no momento
em que os procedimentos tradicionais esto esgotados e so chamadas
as outras disciplinas, mas na posio de complementares ou
acessrias (SOUZA, 1999, p. 11). Posteriormente diz: pe dura a
justaposio de disciplinas sem integrao conceituai entre'elas, em
que cada uma reproduz apenas sua especificidade, com total ausncia
de comunicao (SOUZA, 1999, p. I I )2.
Silva et al. (2002), em trabalho referido s equipes multiprofissionais
que trabalham em centros de referncia para DTS/ Aids, mostram
que a implementao dessas equipes no tem garantido respostas
adequadas, j que as prticas dos diferentes profissionais so
freqentemente isoladas e muitas vezes concorrentes, demonstrando
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wctavio nonet
uma dificuldade de interao entre diferentes competncias tcnicas
(SILVA et al., 2002, p. 109). Numa direo semelhante trilhada por
Stephan Souza, os autores demonstram como o trabalho coletivo est
fortemente organizado em torno do modelo mdico, em que as demais
reas, no-mdicas, agregam seus trabalhos em tomo da racionalidade
clnica (SILVA et al., 2002, p. 114). Os autores descrevem que o trabalho
em equipe no percebido de forma clara pelos sujeitos entrevistados,
derivando numa justaposio de aes.
Pedrosa e Teles (2001, p. 309), em estudo qualitativo cujo objetivo
identificar as temticas que geram diferenas entre os membros
das equipes do Programa de Sade da Famlia, encontram que o
relacionamento interno da equipe revela a inexistncia de responsabilidade
coletiva pelos resultados do trabalho, levando descontinuidade entre as
aes especficas de cada profissional. Referindo-se tambm s equipes
mulprofissionais no mbito do PSF, Silva e Trad (2005) destacam que
os problemas de estruturao da equipe estudada derivaram, em parte,
das condies de trabalho em que a equipe se organiza, assumindo um
grande nmero de tarefas e, por outro lado, das dificuldades de
comunicao associadas permanncia da hierarquia entre as profisses3.
Embora constatem essas dificuldades, os autores mostram a existncia
de um princpio de articulao no processo de trabalho durante o
prprio atendimento do usurio.
Na reviso que acabamos de fazer, percebe-se que uma das
questes-chave na estruturao e organizao das equipes de sade
est relacionada com a dificuldade de comunicao entre as diferentes
disciplinas que integram as equipes. Podemos pensar que essa
dificuldade produto do processo de formao da cincia na
modernidade. Podemos dizer, ento, que somos vtimas do prprio
processo que nos criou: a modernidade.
A ideologia que fundamenta nossa modernidade o
individualismo, que fora muito bem trabalhado por Durkheim, Weber,
Elias, Dumont, Foucault, Boltanski e, mais prximo de ns, por
Luiz Fernando Duarte, que numa frase sintetizou como conseqncias
do desenvolvimento dessa ideologia centrada no indivduo: a
racionalizao e o afastamento do sensvel, a fragmentao dos
domnios e a universalizao dos saberes, a interiorizao e
psicologizao dos sujeitos pUARTE, 1998, p. 19). Essa ideologia
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individualista encontrava seu brao operativo no cientificismo
empirista, que favoreceu o desenvolvimento da especializao do
saber e uma representao da realidade construda segundo o modelo
do experimento, ou seja, dissociando as partes e, com isso, perdendo
as relaes que unem essas partes, perdendo o padro que as conecta.
Sem entrar na discusso sobre as conseqncias positivas da
metodologia empirista, cremos ser possvel aceitar a afirmao de
Bateson, quando afirma: o experimento um mtodo de torturar
a natureza para obter uma resposta do ponto de vista da nossa
prpria epistemologia, sem levar em conta a epistemologia j
imanente na natureza (BATESON 1993, p. 257).
3. Em Busca de Respostas: a emergncia da indisciplina
Nos diferentes trabalhos que colocaram o problema das equipes
de sade, so mostradas vias alternativas de organizao que
permitiriam sair da armadilha ou do crculo vicioso que a prtica
cotidiana poria no caminho das equipes. Alguns dos autores dirigem
sua reflexo priorizando a constituio de modelos de estruturao
das equipes no cotidiano e outros enfatizam propostas do cunho
mais epistemolgico.
Tanto em Campos (1997) quanto em Peduzzi (2001), encontramos
tentativas de explicitar os modelos que fundamentariam as
configuraes possveis das equipes de sade. Campos (1997, p.
248) explica que existem dois modelos de organizao do trabalho
em equipe: o primeiro, que chama de agregao vertical de profisses
ou de grupos heterogneos de especialistas, se caracteriza pelo
desentrosamento entre as categorias profissionais, que com o tempo
derivaria em conflitos; e um segundo modelo, que se caracterizaria
pela nfase na horizontalidade das relaes, com uma distribuio
mais homognea do poder e das responsabilidades. Este modelo
gera resistncia pela perda da identidade profissional.
J Peduzzi (2001, p, 306) diferencia dois tipos de organizao das
equipes: como agrupamento de agentes e como integrao de agentes.
O primeiro tipo de estruturao se caracteriza pela justaposio das
aes, e o segundo, pela articulao das mesmas e a interao dos
agentes. O que iguala ambas modalidades de organizao das equipes
a presena das tenses entre as diversas concepes e os exerccios
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de autonomia tcnica, bem como entre as concepes quanto
independncia dos trabalhos especializados ou a sua
complementaridade objetiva (PEDUZZI, 2001, p. 106).
Tanto Campos quanto Peduzzi, nos trabalhos citados, concordam
com a importncia de manter as definies precisas dos ncleos de
competncias e das responsabilidades (Campos) e das especificidades
de cada trabalho especializado, embora sublinhando a necessidade
de flexibilizar a diviso do trabalho (Peduzzi). Mas salientam que
possvel estabelecer equipes multiprofissionais de sade, escolhendo
como trao distintivo do trabalho dos profissionais de sade a
defesa da vida (CAMPOS, 1997, p. 253) e estabelecendo um agir-
comunicativo, que pressupe um horizonte tico compartilhado
(PEDUZZI, 2001, p. 108).
Entre os trabalhos que trazem uma abordagem epistemolgica,
queremos sublinhar o texto de Porto e Almeida (2002), que, no
contexto de uma reflexo sobre o campo da sade do trabalhador,
faz uma reviso do processo de desenvolvimento da cincia complexa
no campo da sade.4Das caractersticas dessa cincia da complexidade
nos interessam o resgate da possibilidade de gerar snteses e de
superar as dicotomias, cristalizando uma direo diferente da
fragmentao da realidade como a que se encontra na cincia
hegemnica; e em segundo lugar, queremos destacar a caracterstica
de os sistemas complexos, especificamente os sistemas sociais,
possurem uma ordem de complexidade que os autores chamam de
emergente ou reflexiva (PORTO e ALMEIDA, 2002, p. 339).
Esta ltima caracterstica est diretamente associada
interdependncia dos componentes e necessidade de entender os
mltiplos discursos e olhares que atravessam os recortes disciplinares.
Assim, para dar conta desses sistemas sociais complexos, faz-se
necessrio assumir as estratgias de integrao disciplinar:
multidisciplinar, interdisciplinar e transdisciplinar - esta definida como
a radicalizao da interdisciplinaridade, pela articulao de um amplo
conjunto de disciplinas em torno de um campo terico e operacional
particular (PORTO e ALMEIDA, 2002, p. 340).
Na mesma linha de argumentao, Ceccim (2004), em trabalho
no qual reflete sobre equipe de sade e integralidade, desenvolve a
idia da perspectiva entre-disciplinar. Partindo da idia de que um
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A Equipe de Sade como um Sistema Ciberntico
projeto teraputico da integralidade e da resolutividade muito mais
complexo do que podem responder o recorte e circunscrio de
uma profisso isolada (CECCIM, 2004, p. 263), o autor prope
que, para que seja possvel alcanar essa perspectiva entre-disciplinar,
necessrio experimentar a terceira margemou lugar mestio. Essa terceira
margem a margem da travessia, a da falta de identidade das margens
(CECCIM 2004, p. 264). Essa terceira margem a que permite a
emergncia do "entre-disciplinar1 que produz a reinterpretao dos limites
profissionais e assim permite compor uma interveno coletiva
(CECCIM, 2004, p. 269). O entre manifesta-se no momento em que
comeamos a aceitar que as fronteiras passam a ser difusas, no momento
em que comeamos a aceitar a possibilidade criativa embutida na certeza
da falta da segurana disciplinar.
As idias de multi, inter, entre-disciplinar so respostas percepo
de que nossos problemas tm limites que no coincidem com nossos
limites profissionais. E por isso que, como expressa a segunda epgrafe
deste trabalho, estamos atrs de novas respostas para antigos
problemas. Quando percebemos que estvamos torturando a
realidade, que nossos problemas tinham ramificaes que iam alm dos
saberes de uma profisso, surgiu a necessidade do trabalho em quipe;
e quando comeamos a ver que determinadas caractersticas c';_ nossos
problemas s podiam ser tratadas nas suas redes de relaes, surgiu a
necessidade de uma perspectiva integral. Na busca dessa perspectiva
que se chegou ao momento da emergncia do entre; que se chegou
nesse lugar mestio, ou da terceira margem.
4. A Equipe de Sade como uma Mente
A possibilidade de gerar essa tica do entre-disciplinar de que
fala Ceccim s pode ser pensada se nas equipes multiprofissionais de
sade se produz um tipo de organizao que as aproxime do que
chamaremos de mente ou esprito. Para entender o que estamos
querendo dizer quando falamos em mente e em que sentido uma
equipe de sade pode ser considerada uma mente ou esprito, temos
que fazer um percurso por algumas idias que Gregory Bateson
desenvolveu ao longo da sua obra.
Bateson foi um cientfico notvel. Bilogo de formao,
converteu-se Antropologia fazendo pesquisas no comeo da dcada
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de 1930, em Nova Guin; posteriormente, desiludido com a
Antropologia britnica do momento, comeou a trabalhar nas reas
de Psiquiatria e Comunicao Social, para finalmente fazer estudos
de Etologia5. No seu ltimo livro, ele afirma que, embora tenha
trabalhado em mltiplas reas, sempre esteve atrs da mesma coisa:
uma epistemologia ciberntica e relacional6.
Mesmo estando interessado em superar as dicotomias nas quais
o pensamento ocidental se fundamentava, Bateson manteve a
distino entre dois mundos, do pleroma e da creatura. O primeiro
o mundo material, fsico, das foras e dos impactos, nele no h
distines; o segundo o mundo das diferenas e das distines, que
o mundo do vivo (BATESON, 2000, p. 462). O mundo da
creatura pode ser pensado como uma mente\ ou seja, como um
conjunto de elementos que se encontram em interao, que essa
interao seja desencadeada por diferenas, que necessite energia
externa, que estabeleam relaes circulares e que os sucessos
posteriores sejam transformaes dos sucessos precedentes
(BATESON, 1982, p. 81). J deve ter ficado claro que essa
concepo de mente equivalente idia de sistemas
autocorretivos e aplicvel, portanto, a organismos, ecossistemas
e grupos humanos. Qualquer desses elementos da mente pode
ser considerado uma mente individual, dependendo do nosso
interesse e do nvel de anlise em que estivermos trabalhando.
Outra caracterstica desses sistemas mentais que a organizao
de seus elementos hierrquica; essa hierarquia nos leva questo
dos tipos lgicos, ou nveis lgicos (BATESON, 2000, p. 280-281). A
teoria dos tipos lgicos afirma basicamente que uma classe no
pode ser membro de si mesma; que uma classe de classes no pode
ser um dos seus membros e que existe, portanto, uma diferena entre
os membros e as classes compostas por eles. Por exemplo, a classe das
cadeiras diferente de cada cadeira que um membro da classe. Bateson
utilizou essa teoria para pensar nos diferentes nveis de aprendizagem,
entre outros problemas, mas ela pode nos ajudar a pensar as relaes
que se estabelecem entre os membros da equipe de sade.
O ltimo dos conceitos que queremos trazer para a discusso
o chamado de cismognese (BATESON, 1958, p. 175-176 e 319;
BATESON, 2000, p. 67-68). Bateson desenvolveu esse conceito para
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A Equipe de Sade como um Sistema Ciberntico
pensar as relaes entre os indivduos e os grupos humanos, e o
definiu como o processo de diferenciao progressiva nas normas
de comportamento resultante da interao acumulativa. Diferenciou
dois tipos de cismogneses: simtrica e complementar. Na primeira delas,
uma conduta como a concorrncia respondida com uma conduta
igual, ou seja, com concorrncia; na segunda, a resposta atitude de
concorrncia ser a de submisso. As duas modalidades levam a essa
diferenciao progressiva, podendo ocasionar a destruio do siste
ma de interao que as inclui.
Desde o momento em que desenvolveu essas idias na sua
etnografia, Naven, Bateson percebeu que havia uma questo que
complicava todo o modelo: por que os sistemas no se desinte
gram? Na resposta a essa pergunta, Bateson faz a passagem da
tipologia ao processo. Ele percebeu que tinha que relacionar os dois
tipos de cismogneses ao longo do tempo e definiu um terceiro
tipo, que chamou de recproca-, uma combinao entre os dois tipos
anteriores. Neste tipo, num determinado momento, a interao fun
damentalmente simtrica deixa lugar complementar e vice-versa.
Dessa forma, o sistema se mantm num equilbrio dinmico, con
servando a tenso do mesmo num nvel aceitvel.
Queremos propor que, se a equipe multiprofissional de sade
conseguisse criar uma estrutura que operasse como uma mente no
sentido que acabamos de definir, como esse conjunto de circuitos
autocorretivos, teria maiores possibilidades de alcanar o enfoque
integral no atendimento sade. A equipe multiprofissional de sade
seria, desse modo, de um nvel ou tipo lgico superior ao das
profisses que inclui, tendo, assim, caractersticas diferenciais acima
das profisses que a formam e que surgem da interao entre eles.
Se os membros dessa equipe conseguissem manter suas inter-
relaes fora da linha da cismognese, o que significa que aprende
ram a brincar com as hierarquias ou, em outras palavras, que
esta se transformou em contextuai, de modo que cada profisso que
integra a equipe pode, em determinadas situaes, estar numa po
sio de hegemonia e, em outro momento, numa posio de subor
dinao, e dessa forma evitar o colapso do sistema - essa equipe estaria
frente possibilidade de alcanar o que Ricardo Ceccim chamou de
terceira margem ou lugar mestio.
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Seguindo essa linha de raciocnio, a equipe de sade, em busca de
implementar um enfoque integral, teria que se transformar em uma
interseo transitada, no no sentido de espao onde trajetrias
diferentes se cruzam, mas de uma estrutura difusa onde trajetrias
entram em circuitos auto-regulados que possibilitam uma
complementao de perspectivas e com isso nos aproximam do
momento criativo do surgimento do entre-disciplinar. A busca
no tem que estar atrs de um indivduo que encarne a integralidade
embora seja necessrio que os membros individuais tenham uma
mente mais plstica, mais flexvel, do que especializada -, mas de
um associado que facilite a circulao entre saberes7. No se trata
de aprender a transitar o caminho dos outros, mas de saber que se
faz caminho ao andar - isto , de ter a coragem de andar sem um
caminho certo; de saber que, como afirma Geertz, os gneros
esto misturados (GEERTZ, 1997, p. 33).
A condio de possibilidade dos cuidados integrais no trabalho
em equipe depende, assim, de que todos sejamos um pouco pr-
modernos, ou, como diz Latour, no-modernos, que faamos uma
viagem at onde no estejamos presos s nossas profisses. Talvez
nesse momento tenhamos a coragem de deixar as nossas praias
conhecidas e nos aventuremos naqueles lugares mestios. A noo
de integralidade, como princpio norteador das prticas nas equipes
multiprofissionais de sade, pode ser interpretada como uma linha
de fuga, como uma resistncia modernidade, como a busca de
integrar aquela realidade que a modernidade dissecou.
Lvi-Strauss, no seu famoso texto sobre a eficcia simblica,
afirma que o que o xam tenta fazer na cura induzir na paciente
uma transformao orgnica, que se associa a uma reorganizao
estrutural que conduzisse a doente a viver intensamente um mito [...]
cuja estrutura seria, no nvel do psiquismo inconsciente, anloga quela
da qual se quereria determinar a formao no nvel do corpo
(LVI -STRAUSS, 1996, p. 233). Estruturas que tambm so
compartilhadas pela comunidade onde a cura est sendo desenvolvida.
Sem seguir Lvi-Strauss em todas as concluses do trabalho,
levantamos esta questo porque, sendo parte da creatura, no sentido
batesoniano, tanto os profissionais da equipe, a prpria equipe e os
usurios esto conformados por estruturas que so anlogas, ou,
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usando os termos de Bateson, so mentes. Estaramos propondo
a tarefa de reestabelecer os circuitos conectivos, de buscar o padro
que os une, com o objetivo de reconstruir as relaes que a
modernidade separou.
Notas
1 No processo coletivo de construo do paradigma da complexidade no podemos
deixar de mencionar as contribuies de Morin (1996) e Capra (1988).
2 Em' nosso prprio trabalho de campo, pudemos perceber que esses problemas
estavam presentes, ou simplesmente a busca do trabalho em equipe permanecia no
nvel do discurso. Ou seja, falava-se bem da equipe de sade, da necessidade de
outras profisses para depois continuar com uma prtica dissociad da equipe,
mantendo-se naquilo que se considera como parte da sua prtica . , ..dividual.
3 A hierarquia entre as profisses faz com que se evitem fazer comentrios sobre
o trabalho do outro quando se refere a um profissional de nvel superior (SILVA
e TRAD, 2005, p. 32).
4 Nesse trabalho, Porto e Almeida discriminam trs vertentes, humanista, social
crtica e da complexidade, atravs das quais se teria construdo a crtica da cincia
da complexidade cincia normal,
5 A partir da sua pesquisa de campo em Nova Guin, Bateson escreve sua monografia
Naven (1958), que uma tentativa de descrever a vida do povo I atmul, especificamente
do ritual naven, desde trs pontos de vista: emocional, funcional e estrutural.
interessante que o que tinha que ser um trabalho etnogrfico de descrio se converte
numa descrio dos problemas enfrentados no trabalho de descrio. Duas contribuies
fundamentais do livro so o. conceito de cismognese e o posfcio de 1958, em que
se apresenta uma releitura do livro a partir das idias da ciberntica.
6 O livro se chama na sua edio original Angels Fears, de 1987 (a edio que citamos
neste artigo a traduo em espanhol), que foi publicado aps sua morte e foi
finalizado pela sua filha, tambm antroploga, Mary Catherine Bateson.
7 A idia de que no temos que buscar um superprofissional que d conta dos
problemas individualmente est presente em todos os textos citados neste trabalho.
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