APENDICITIS AGUDA

Dr Alvaro Marcel Paz

Dr Luis Gerardo Pineda
Asesor
Dr. Gabriel Villa
RESIDENTES DE PRIMER AO
CIRUGIA GENERAL, ISSS
Dibujos anatomicos de Leonardo Da Vinci
1492. Lo llamo "orecchio"
Berengario da Carpi 1521 primero en
describirlo.
Giovanni Battista Morgagni 1719 primera
descripcion anatomica.
Claudius Amyand 1736 realizo la primer
apendicectomia. Fistula cecal perforacion x
alfiler.
John Parkinson 1812 describe en la autopsia de un
paciente 5 aos apendice perforado con fecalito.
Goldbeck 1830 apendicitis supurada asociando
causa a irritacion del ciego. Primer uso del termino
peritiflitis.
Reginald Heber Fitz 1886 primero en utilizar termino
apendicitis. Describe los signo y sintomas asi como
sugiere la remocion quirurgica temprana.
Charles McBurney 1889 describe el punto de maximo
dolor. 1894 publica sus casos y propone su incision.
HISTORIA
Fitz profesor de Harvard fue el primero en utilizar el
termino apendicitis, y describi su secuencia:
Inflamacin,
Perforacin,
Formacin de Absceso
Peritonitis
5
Primera publicacin de apendicetoma fue
adjudicada a Krolein. 1886.
1889 Mc Burney diagnostico temprano, incisin con
separacin muscular e intervencin.
6
EPIDEMIOLOGIA
Es la causa mas comun de abdomen agudo en
emergencia que requiere manejo quirurgico.
250,000 pacientes cada ao en EEUU,
11 casos x 10,000 personas al ao.
Riesgo de desarrollar apendicitis en la vida es de 7%
aproximadamente.
8.6 hombres y 6.7 mujeres desarrollaran apendicitis
en la vida.
Se puede manifestar a cualquier edad, primariamente
en adolescentes y adultos jvenes.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 aos de
edad. Rara en lactantes y mayores de 50 a,
aumenta durante la infancia con pico mximo en
la adolescencia. Hombres 10-14 aos y mujeres
15-19 aos.
Prevalencia: 1 en 35 hombres y 1 en 50 mujeres.
En mayores de 50 aos menor de 1 en 100.
Tasa apendicectomia 12% hombres, 25% mujeres.
La tasa de apendicetoma negativa es de 16%
EPIDEMIOLOGIA
Relacion hombre: mujer en jovenes 1.3:1.
Mayor incidencia en paises industrializados, y
menos frecuente en paises de tercer mundo.
Perforada en 19.2% de los casos. Mas
frecuente en menores de 5 y mayores de 65
aos.
EMBRIOLOGA
El apndice cecal pertenece al
intestino medio.
Endodermo : Revestimiento
epitelial.
Mesodermo: msculo y serosa.
Su desarrollo 7-8 semana.
Desde el punto de vista
embriolgico, el apndice es parte
del ciego con exceso de tejido
linfoide.
11
Es la porcin terminal del ciego embrionario, que se
distingue por su falla para agrandarse tan rpido como el
ciego proximal.
Al nacimiento el dimetro del colon es 4.5 veces mayor
que el del apndice; en la madurez es 8.5 veces mayor.
Las anomalas congnitas comprende variaciones muy
pocas y raras y entre ellas podemos mencionar:
a) Ausencia del apndice.
b) Apndice izquierdo.
c) Duplicaciones.
d) Divertculos.
12
Duplicacin:
1. Tipo A duplicacin parcial mismo ciego.
2. Tipo B1 dos apndices desde ambos lados
de vlvula ileocecal.
3. Tipo B2 apndice en ciego y otro
rudimentario a partir del ciego en una tenia
coli.
4. Tipo C dos ciegos cada uno con un
apndice.
ANATOMIA
RELACIONES
Posterior: musculo ileopsoas, plexo lumbar,
nervio femoral.
Anterior: pared abdominal, omento mayor,
ileon.
La posicion del ciego varia segun la postura,
respiracion, tono de los musculos
abdominales, distencion abdominal.
PARED DEL APENDICE
HISTOLOGIA
Similar a la del colon:
Serosa
Muscular compuesta por
capa longitudinal y capa
muscular.
Submucosa, contiene
abundantes foliculos
linfoides 200. Se
desarrollan entre los 10 y
20 aos, disminuyen a los
30 y estan ausentes a los
60.
Mucosa
El mesenterio se deriva embriologicamente de la
porcion posterior del mesenterio del ileon
terminal. Se fija al ciego asi como al apendice
proximal. Contiene a la arteria apendicular.
Morfologia se origina de la pared posteromedial
del ciego a 1.7 cm de la valvula ileocecal.
Diametro de la base promedio 0.6 cm, variando
entre 0.5 y 1.5 cm.
La longitud variable entre 6 y 12 cms.
Unin con el intestino hay una pequea puerta
llamada vlvula de Gerlach.
Se produce mucosidad, liberndola en el
intestino grueso a travs de dicha vlvula.
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POSICIONES
Retrocecal-Retroclica (65%)
Plvica o descendente.(31%)
Subcecal.(2%)
Ileocecal anterior al ileon.(1%)
Ileocecal posterior al ileon.(0.4)
IRRIGACION ARTERIAL
La arteria apendicular se forma de la arteria
ileocolica, una rama ileal o de la arteria cecal.
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VARIACIONES EN ORIGEN DE A.
ACCESORIA
DRENAJE VENOSO
Las venas del apndice, se ubican con la arteria en el
mesenterio del apndice.
Las venas apendiculares se unen a la vena cecal para
dar origen a la vena ileocolica, la cual es tributaria de
la vena colica derecha.
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DRENAJE LINFATICO
El drenaje linfatico de la region ileocecal es
atraves de la cadena de ganglios apendicular,
ileocolico y de la arteria mesenterica superior de
los cuales pasa el drenaje a los ganglios celiaco.
Un drenaje secundario a los ganglios subpiloricos.
Los linfaticos dentro del apendice no se conectan
al drenaje linfatico. Los linfocitos formados en el
tejido linfoide pasan al lumen apendicular.
INERVACION
La inervacion simpatica del apendice se origina del
ganglio celiaco y mesenterico superior.
La invervacion parasimpatica se origina del nervio vago.
La invervacion sensitiva del dolor por el 8vo nervio
toracico espinal.
FISIOLOGIA
Se considera organa vestigial.
Por la presencia de numerosos foliculos linfaticos, se
acepta que cumple funciones inmunologicas.
APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGIA
Mas frecuente en paises industrializados, por
la dieta altamente refinada y baja en fibra.
Heces duras, aumento de la presion
intracolonica y formacion de fecalitos que
obstruyen la luz apendicular.
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la
obstruccin de la luz de la apndice.
60%: Hiperplasia de los folculos linfoides
35%: Fecalitos o Coprolitos
4%: Cuerpos extraos
1%: Estenosis, tumores
1%: Parsitos
HISTORIA NATURAL:
1.- OBSTRUCCION de la luz, se acumula moco que
provoca distensin y aumento de la Presin
Intraluminal por la inelasticidad de la serosa.
2.- DISTENSION provoca obstruccin del drenaje linftico
que lleva a edema acumulacin de infiltrado
plasmoleucocitario en las capas superficiales.
Apendicitis Aguda Congestiva, Edematosa o Catarral
(APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR
VISCERAL
3.- ESTASIS Y BACTERIAS el moco se convierte en pus,
aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS
AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL
4.- INFECCION Y AUMENTO DE SECRECION lleva a
obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a
isquemia y diseminacin por toda la pared. se
produce difusin del contenido a la cavidad:
APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO
(F.I.D.)
5.- TROMBOSIS VENOSA se produce oclusin arterial
en la pared con necrosis y gangrena: APENDICITIS
AGUDA GANGRENOSA (AP. AGUDA COMPLICADA)
Dolor Smatico
6.- PERFORACION los infartos permiten el escape de
bacterias y contaminacin de la cavidad abdominal y
la presin elevada provoca perforacin en las zonas
gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace
purulento y de olor ftido.
7.- PERITONITIS
A) Peritonitis Localizada o Focal
contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal.
B) Peritonitis Generalizada
contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal.
C) Plastrn o Masa Apendicular
epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la
perforacin
D) Absceso Apendicular
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OBSTRUCCION LUMINAL
PRODUCCION DE MUCUS
(Hay bacterias en la parte distal del apendice)
CUANDO HAY UN ADELGAZAMIENTO COMPLETO
LA NECROSIS OCURRE
PERFORACION
LA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO ARTERIAL PUEDE LLEVAR A
TROMBOSIS DE LOS VASOS CON NECROSIS DE LA PARED DEL APENDICE
AUMENTO EN LA PRESION DE LA PARED
COMPROMISO DEL FLUJO VENOSO Y LINFATICO
DILATACION DEL APENDICE
ABCESO
PERITONITIS
PLASTRON
BACTERIOLOGIA
La flora normal del apendice es similar a la del
colon, con la variante de aerobios facultativos y
anaerobios.
Esta bien establecida la naturaleza
polimicrobiana de la apendicitis perforada.
Aerobios y anaerobios.
Mas de 10 organismos pueden ser cultivados
de apendices infectados.
En cultivos anaerobios exceden a aerobios 3:1.
Se aisla frecuentemente Escherichia coli,
Streptococcus viridans, and Bacteroides and
Pseudomonas species.
Los hallazgos de cultivos raramente alteran la
seleccion o duracion de la antibioticoterapia, no es
de rutina tomar cultivos de liquido peritoneal.
Pacientes con gangrena o perforacion, cultivos
positivos iguales herida, pared apendicular y
liquido peritoneal.
PRESENTACION CLNICA
1)Cronologa de Murphy........50% (6-8hs)
2) Anorexia..................................79.3%
3) Nuseas.....................................20%
4) Vmito asociado........................57.3%
5) Vmito despus del dolor...........93.6%
6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%
7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%
8) D. Abdom. Difuso......................20.7%
9) Diarrea asociada.......................18.3%
10) Estreimiento............................28%
SIGNOS :
1) Lengua Saburral..........................52.4%
2) Taquicardia.................................46.3%
3) Signo de Rovsing........................ 45.1%
4) Signo de Mc Burney ...................46.3%
5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1%
5) Signo de irritacin peritoneal
generalizada....................................18.3%
6) Fiebre.........................................15.9%
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS NO PERFORADA
95% Dolor abdominal
empeora progresivamente al cabo de 12-24 horas.
Inicialmente es mediado por las fibras aferentes
viscerales autonomicas por lo que inicia dolor o
disconfort periumbilical.
90% Anorexia.
60-80% Nauseas
Menos comun diarrea.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS NO PERFORADA
6-12 horas posterior al inicio de dolor la
inflamacion se extiende a organos vecinos y al
peritoneo parietal. Se activa las fibras somaticas
aferentes que localizan el dolor en CID.
Punto de McBurney. 2/3 de la linea trazada desde
el ombligo a la cresta iliaca anterosuperior
derecha.
pacientes presentan inicialmente dolor en fosa
iliaca derecha, sin dolor visceral previo.
Murphy: dolor, anorexia, sensibilidad, fiebre y
leucocitosis.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS NO PERFORADA
Inspeccion: posicion fetal o con el muslo
flexionado sobre la cadera. 37.5-38, 25% a
50% no fiebre.
Palpacion: sensibilidad localizada, rebote,
defensa voluntaria o involuntaria, rigidez,
hiperestesia cutanea.
Signos dependen de la posicion del apendice.
Tacto rectal y vaginal.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS NO PERFORADA
Laboratorio:
Leucocitosis 10,000-18,000 de ayuda pero no
siempre presente. Sensibilidad 76%, Especificidad
52%.
Temperatura: mayor 37.7
25-50% temperatura normal.
Temperatura 37.5 38 grados.
Duracin del dolor: 12-24 horas no complicada.
PRESENTACION CLINICA
APENDICITIS PERFORADA
Perforacion 20-30%.
Mayor duracin de sntomas.
Perforacion 50% nios menores de 3 aos y en
mayores de 50 aos.
Dolor abdominal mayor intensidad, peritonitis
localizada o difusa, taquicardia.
T mayor38 grados .
Defensa, rebote hemiabdomen inferior, rigidez,
leucocitosis mayor de 18,000.
PUNTOS AL EXAMEN FISICO
Punto de McBurney
Dolor a la palpacin en punto de McBurney (1/3 distal y 2/3 proximal)
Punto de Lanz
Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apndices
descendentes plvicos.
Punto de Lecene
2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero superior.
Retrocecal.
Punto de Morris
Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apndices
ascendentes internos.
Signo de Blumberg (rebote)
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano.
Irritacin peritoneal: parietal.
Signo de Rovsing
Se presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa sigmoide
y descendente, produce dolor en apndice inflamado y ciego.
Signo de Gueneau de Mussy
Rebote en cualquier parte del abdomen: irritacin peritoneal y en vias de
extensin.
Signo de Chutro
Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por
compromiso peritoneal.
Signo de Kuster
Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin
Signo de Dielafoy
Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca
anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo.
Signo de Motzzger
Hipoestesia cutnea en tringulo de Sherren.
Signo de Aaron
Palpacin profunda en FID desencadena dorlor en zona epigstrica.o precordial.
Signo del Psoas
Px. En decbito izq, hiperextensin de MID y dolor. Apndice Retrocecal.
Signo del Obturador
Dolor en rotacin interna del MID, apendice plvico.
Signo de Guinard Demonds
Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de
mm. Abdominales: irritacin peritoneal.
Signo de La Roque
Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo derecho
en el varn, por contraccin del cremster.
Signo de Held
Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con propagacin a la fosa ilaca
derecha: retrocecal.
Signo de Dumphy
Dolor en FID cuando tose o estornuda.
Signo de Baldwin
Presin en pto de Mc Burney con MID y rodilla rgidos: dolor. Retrocecal
Signo de Summer
Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin
intraperitoneal.
Signo de Rove
Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.
Signo de Markle o de Infante Diaz.
Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo.
Irritacin peritoneal.
Signo de percusin de Murphy
Dolor en percusin en FID.
Triada de Dieulafoy
Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID.
Tacto Rectal
Se palpa masa y/o dolor en pared rectal
derecha/posterior.
Grito de Douglas
Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas
(tacto): plvica.
SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA
Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf.
Progresin Dol. Mejora Empeoramiento
Tipo de dolor Agudo, clico Constante
Coloracin Rubor Palidez
Loc. De la Senb. Focal Difusa
Defensa/rebote Ausente Presente ambos
Temperatura <37,5C >37,5C
Pulso <90 /min >90/min
Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000
PLASTRONAPENDICULAR
10%.
Dolor cuadrante inferior derecho mas fiebre por 1-
2 dias que resuelven.
7-10 dias nuevamente dolor FID y fiebre
Examen fsico masa palpable en el CID.
USG o TAC
Drenaje de absceso.
Apendicectomia 6-8 semanas.
Un abceso periapendicular resuelve usualmente
en 10 a 15 dias sin apendicetoma o drenaje.
PRESENTACIONATIPICA
3 factores
o Extremos de la vida.
o Posicion variable del apendice.
o Condiciones asociadas. (embarazo, enf Crohn, ATB,
esteroides).
Nios 1-5 aos 70% perforacion. Omento pequeo y
poco desarrollado.
Adultos mayores 70% perforacion. Apendice delgado,
atrofico, disminucion irrigacion, respuesta inflamatoria
atenuada.
APENDICITIS EN EL EMBARAZO.
Es la urgencia quirurgica extrauterina mas comun, con una
frecuencia de 1 en 2,000-40,000 embarazos
Se presenta primordialmente en los dos primeros trimestres .
Es de dificil diagnostico ya que el desplazamiento del apendice
por el tero , cambia la localizacin somatica del dolor y el
punto de hipersensiblilidad maxima a una posicin ms alta y
externa.
La Leucocitosis fisiologica, nauseas y vomitos, dificultan
diagnostico.
USG apoyo diagnostico
Indicacion de laparoscopia
Riesgo de inciar labor de parto 10-15%.
Factor de riesgo materno y fetal es la perforacion.
Mortalidad fetal aumenta 3-5% con apendicitis y 20% en
perforacion.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Rayos X simple abdomen:
Fecalito 5-8%
Gas en apendice
Ileo paralitico localizado
Borramiento sombra cecal
Borramiento del psoas
Escoliosis antalgica
Aire o liquido intraperitoneal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cualquier dolor abdominal agudo.
Dependiendo de la edad.
Nios menores 5 aos. Dolor abdominal, nausea y vomito.
Otitis media, neumonia, meningitis. Gastroenteritis, linfadenitis
mesenterica, diverticulo de Meckel, intusucepsion.
Mujeres edad fertil. Salpingitis, ruptura foliculo ovarico,
endometriosis, ruptura embarazo ectopico.
Hombres jovenes. Torsion testicular, epididimitis, nefrolititasis o
IVU. Enfermedad Crohn, enteritis o colitis infecciosa
Adulto mayor. Diverticulitis.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Enema baritado:
Llenado incompleto
Irregularidad del lumen
Efecto masa ciego o ileon
No visualizacion 10%
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
USG:
Estructura inmovil, no compresible, extremo ciego,
lumen aneocoico rodeado por mucosa ecogenica y
pared hipoecoica engrosada adyacente al ciego. 6-
7 mm.
Sensibilidad 76-96%
Especificidad 47-94%
Perforacion: fluido loculado pericecal, flegmon,
grasa pericecal prominente.
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DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
1. Punto de maxima sensibilidad es apendice
2. Diametro externo 6 mm o mas
3. No compresible
4. Seccion transversal redondeada
5. Aumento flujo sanguineo en la pared x Doppler
6. Cambios inflamatorios ecogenicos en grasa periapendicular
Desventajas: baja especificidad, dolor al transductor.
Ventajas: economico, seguro, disponibilidad, no invasivo,
rapido, no radiacion, localiza otras causas de dolor.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
TAC:
Diametro apendicular
Cambios en la pared
Cambios en la grasa
Ventajas: mayor eficacia diagnostica, operador
independiente, mayor sensibilidad para detectar apendice
normal, flemon, absceso.
Desventajes: radiacion, alergia a material contraste, costo.
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Cursos cortos de atb (<24hrs.) para apendicitis aguda
(profilaxis):
Cefazolina y
Metronidazol
Apendices perforados: triple atb.
Ampicilina,
Metronidazol y
Gentamicina
Cefoxitina 1 gmE.V.
Gentamicina 1.5 mgs./ Kg E.V. + Metronidazol
500mgs E.V.
Amikacina 1 gm+ Clindamicina 600 mgs E.V.
MANEJO QUIRURGICO
Apendicetoma abierta.
Apendicectomia laparoscopica
Drenaje de absceso periapendicular
Drenaje guiado x TAC o USG.
MANEJO QUIRURGICO
Situaciones para diferir
Episodio que resuelve al momento de la consulta
medica.
Plastron apendicular.
Paciente se encuentra en lugar remoto.
APENDICECTOMIAABIERTA
Indicaciones
Al hacer diagnostico de Apendicitis aguda.
Si el paciente tiene una masa el cuadrante inferior
derecho se puede retrasar la cirugia.
Si se encuentra plastron o absceso, se drena y se
difiere la apendicectomia.
Preparacion preoperatoria
Restauracion del balance hidrico, sonda
nasogastrica, antipireticos, antibioticos.
Anestesia
Se prefiere general. Puede ser raquidea o local.
Posicion
Paciente en reposo, decbito supino.
INCISION ROCKEY-DAVIS
Incisin transversal en el punto de Mc Burney,
fuera del msculo recto abdominal, incidiendo la
aponeurosis del oblicuo mayor y separando la
fibras musculares del oblicuo menor y el
transverso, penetrando a la cavidad abdominal.
Es esttica, pequea, se realiza en pacientes
peditricos y adultos jvenes de contextura
delgada, con diagnstico temprano de apendicitis
aguda.
INCISION MC BURNEY
Incisin oblicua
perpendicular a la lnea
imaginaria trazada desde
el ombligo a la cresta
ilaca anterosuperior,
extendindose un tercio
por encima y dos tercios
por debajo de sta lnea.
Mismos planos y tiene
similares indicaciones
que la incisin de Rockey-
Davis.
INCISION BATTLE-JALAGUIER-
KAMMERER
Incision pararectal derecha. Incision vertical,
infraumbilical, por fuera del recto abdominal,
destruye aponeurosis del oblicuo mayor y
menor antes de formar la vaina de los rectos,
Destruccion de nervios toracoabdominales 11
y 12 que invervan parte inferior de recto y
piramidal.
Puede lesionar vasos epigastricos, eventracion
como complicacion tardia.
INCISION PARAMEDIANA DERECHA
Incisin vertical infraumbilical, dos a tres
centmetros por fuera de la lnea alba y
que durante su diseccon abre la vaina del
recto anterior, separando el msculo hacia
afuera para acceder la cavidad abdominal.
Diagnstico es claro con un perodo de
evolucin avanzado
Diagnstico dudoso
Paciente es obeso
Se escoge por la ventaja de la
interposicin del msculo entre la cavidad
abdominal y la piel, disminuyendo la
posibilidad de evisceraciones o
eventraciones postoperatorias.
INCISION MEDIANA
Incisin vertical que se
realiza en la lnea alba
Puede ser infraumbilical o
extenderse y ser realizada en
forma supra-infraumbilical.
Diagnstico de apendicitis
con peritonitis
Plastrn apendicular
Absceso apendicular
Diagnostico dudoso.
LAPAROSCOPIA
1983 Kurt Semm(ginecologo)
Equipo
Camara video
Monitor de TV
Insuflador de CO2
Fuente de Luz
APENDICECTOMIA
VIDEOLAPAROSCOPICA
Indicaciones:
Virtualmente apropiada para todos los pacientes
Diagnostico inpreciso
mujeres edad fertil
Obesos
Contraindicaciones: falta de experiencia del
cirujano.
Instrumental
Opticas de cualquier graduacion
Trocar de 10 mm #2 y trocar de 5 mm
Bisturi mono o bipolar
2 pinzas de mano izq atraumaticas
Pinza de prehension con cremellera
Pinza de extraccion apendicular
2 ligaduras internas. Endoloop
Pinzas para deslizar nudos internos en cavidad
Portaagujas y material de sutura
Tijera de 5 mm con cauterio
Canula de aspiracion e irrigacion.
Incision umbilical 1 cm, aguja de Veres, insuflar
con CO2, iniciando 1 L/min, hasta 12 mm Hg.
Colocacion de trocar de 10 mm y optica con
camara de TV. Exploracion de cavidad
abdominal y zona apendicular.
Bajo vision directa colocar trocar 5 mm en
flanco o hipocondrio derecho.
Tercer trocar de 10 o 12 mm en fosa iliaca
izquierda. Por donde se sacara el apendice
APENDICITIS AGUDA
APENDICECTOMIA COMPLICACIONES:
Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo
2 o 3 da: Dehiscencia de muon,fstula
4 o 5 da: Infeccin de herida
7 da: Absceso Intrabdominal
10 da o ms: Bridas o Adherencias.
COMPLICACIONES
Infeccin de Herida Operatoria:
5% No perforadas
30 % Perforadas
Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no
siempre quirrgicos)
Fstula Cecal
Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
Ileo Paraltico (ms de 72 horas)
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Pileflebitis: tomboflebitis supurativa del
sistema venoso porta.
Escalofros
Fiebre Ictericia leve
Abscesos hepticos.
DIVERTICULO DE MECKEL
DIVERTICULO DE MECKEL
Descrito por primera vez en 1598 por Fabricius Hildanus.
Johann Meckel es acreditado por el primer analisis
anatomico de esta condicion en 1809.
2% de la poblacion, es 2 veces mas comun en el hombre
que en la mujer, usualmente a 2 pies (45-60 cms.) de la
valvula ileocecal. Tiene una longitud media de 2 pulgadas (5
cms.)
Embriologicamente es un remanente de la parte proximal
del conducto vitelino cuando se da un cierre incompleto,
esto ocurre en el borde antimesenterioco del intestino.
El riesgo de presentar sintomatologia se estima entre 4% y
6% y disminuye con la edad.
EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA
La anomalia congenita mas frecuente en el tracto
gastrointestinal, una de las malformaciones resultantes de
la persistencia del saco de Yolk o conducto vitelino u
onfalomesenterico.
Entre la 5 y 7 semana de gestacion el saco de Yolk
involuciona, cuando falla la involucion se da un espectro de
malformaciones constituyendo el 95% el diverticulo de
Meckel.
Encontrado en el borde antimesenterico del ileon terminal,
aproximadamente 40 a 50 cm de la valvula ileocecal en los
adultos.
El riego sanguineo se deriva de la persistencia de los vasos vitelinos
de la arteria mesenterica superior.
Cerca del 25% de los diverticulos tienen una banda fibrosa o
vascular que lo adhiere a la pared abdominal anterior en el ombligo.
Usualmente tiene mucosa ileal, pero en 50-75% de los casos puede
tener mucosa heterotopica gastrica, y 5% colonica o tejido
pancreatico, sola o en combinacion.
Si hay mucosa gastrica y los sintomas estan presentes, sangrado o
perforacion es el resultado de ulceracion peptica de la mucosa de
ileon adyacente, no del diverticulo propiamente.
PRESENTACION CLINICA
Patologia benigna y un hallazgo incidental durante
autopsia, laparotomia o estudio de bario.
La incidencia en la poblacion general es de 2%,
con una relacion de 2 a 1 predominando en
hombres.
El riesgo de desarrollar sintomas disminuye con la
edad, y la mayoria de sujetos permanecen
asintomaticos. Cerca de la mitad de personas que
presentan sintomas son menores de 2 aos.
Se origina embriologicamente del intestino
medio, por lo que el dolor sera referido a nivel
periumbilical, similar al inicio de la apendicitis
aguda.
La diverticulitis se presenta 10-20%. Es mas
comun en pacientes adultos. Clinicamente
indistingible de la apendicitis.
La progresion de la diverticulitis lleva a
perforacion y peritonitis.
REMANENTE ONFALOMESENTERICO
PERSISTENTE COMO CORDON FIBROSO
DESDE IELON A OMBLIGO.
COMPLICACIONES
Sangrado gastrointestinal en 25-50% de los
pacientes con complicaciones.
Obstruccion intestinal, resultado de volvulo de
intestino delgado proximos al diverticulo
asociados con banda fibrotica adherida a la
pared abdominal.
Intususcepcion, incarceracion en una hernia
inguinal.
HALLAZGO INCIDENTAL
El manejo controversial.
El riesgo de resecar un diverticulo asintomatico
debe valorarse contra las razones de la
laparotomia, edad del paciente y riesgos
potenciales a futuro.
Los infantes menores de 2 aos tienen una
gran probabilidad de presentar sintomas.
TRATAMIENTO
El tratamiento si existen sintomas debe ser la
intervencion quirurgica con reseccion del
diverticulo o del segmento de ileon adyacente
al diverticulo.
Se ha descrito abordaje laparoscopico.
INDICACIONES DE RESECCION
Si se demuestra mucosa gastrica heterotopica.
Este hallazgo puede ser demostrado
ocasionalmente con la palpacion directa ya que
la mucosa gastrica es mas gruesa que la ileal.
Las bandas onfalomesenterias hacia la pared
abdominal deben resecarse tambien.