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ANAMNESIS
1.- IDENTIFICACIN
Nombre: _________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: ________________________________
Medicamentos actuales: __________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________
Edad cronolgica: _________________________
Fecha de aplicacin: _______________________
2.-
MOTIVO DE CONSULTA:
HISTORIA FAMILIAR.
SI _____
NO ______
N de hijos: _____________
Padre (Nombre, edad,
_________________________________________________________________________
Madre (Nombre, edad,
_________________________________________________________________________
Grupo Familiar:
Nombre
Edad
Escolaridad
Caractersticas
Relacin con
el paciente
PROYECTO DE INTEGRACIN ESCOLAR KARLA LOBOS ACEVEDO: Profesora de Educacin Diferencial mencin DM
SI _____
NO ______
Quin? __________________________
Drogas:
SI _____
NO ______
Quin? __________________________
Edad de los padres a la fecundacin:
Madre: _______
Padre: ______
SI _____
NO _____
Cada cuanto
tiempo: __________
SI _______
NO _______
Y NEONATAL
Prematuro _______
De trmino ______
natural __________
inducido
_________
SI __
NO ___
_____
tipo __________
causa: ____________________________________
Estatura: _______________
del parto?
_________________________________________________________________________
Lactancia __________________
PROYECTO DE INTEGRACIN ESCOLAR KARLA LOBOS ACEVEDO: Profesora de Educacin Diferencial mencin DM
Enfermedades,
naturaleza,
duracin, fiebre,
edad,
gravedad,
(coma,
somnolencia
anormal,
_________________________________________________________________________
Antecedentes otolgicos, oftalmolgicos (naturaleza, edad, tratamiento
actual)__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Vacunas (reaccin) ______________________________________________________
Intervenciones quirrgicas: _____________________________________________
Hemorragias: ____________________________________________________________
Traumatismos, T.E.C., shock: ____________________________________________
Convulsiones: ___________________________________________________________
Ha tenido problemas de sueo? _____ Los tiene ahora? __________________
Ingiere algn tipo de medicamentos? ______
Nombre el o los medicamentos con sus respectivas dosis __________________
_________________________________________________________________________
Ha reaccionado de forma especial a los medicamentos? ___________________
Mencione en qu forma ___________________________________________________
Le han producido excitacin medicamentos que normalmente han de ser
sedantes? _______
7.- DESARROLLO Y ESTADO ACTUAL
Condiciones generales del desarrollo fsico
_________________________________________________________________________
Desarrollo
motor:
Por
Cmo se manifiesta?
_________________________________________________________________________
Parece demasiado impulsivo? __________________________
Le falta autocontrol? ________________________________
Es hiperactivo? ______________________________________
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas?
___________
Observaciones ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Lenguaje:
Cundo empez a hablar? (palabras, frases) _____________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion?
___________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes de alteraciones del lenguaje o de la Voz: __________________
_________________________________________________________________________
Asisti a Escuela de Lenguaje? (edad, perodo de tiempo, etc.) _________
_________________________________________________________________________
8.- HISTORIA PSICOSOCIAL
Conducta del joven en el hogar __________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu dificultades han tenido antes y tienen ahora los padres en la
educacin del hijo? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu dificultades tiene y ha tenido el hijo en sus relaciones y juegos
con otros jvenes? ______________________________________________________
Manifiesta dificultades con su conducta alimentaria? ___________________
_________________________________________________________________________
Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ____________________
Cundo? ________________________________________________________________
Qu le gusta ms hacer? ________________________________________________
Qu cosas le enfurecen? ________________________________________________
Conducta del joven en el liceo: _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.- HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido al jardn infantil? ________________________________________
Present problemas?
___________________________________________________
Trayectoria Escolar:
Ao
Curso
Escuela
Observaciones
_________________________________________________________________________
Presenta
_________________________________________________________________________
Presenta dificultades en aritmtica?___ Cmo cules? __________________
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_________________________________________________________________________
Tiene dificultades en la escritura?
_________________________________________________________________________
Se lleva bien con los compaeros de clases? ____________________________
Le ha visto el psiclogo u otro personal educativo especial? ___________
Por qu de la consulta? Cundo?________________________________________
Ha debido recibir ayuda especial educativa en el liceo? ________________
_________________________________________________________________________
Qu calificaciones obtiene? ____________________________________________
Le gusta ir al liceo? ________
Se destaca o practica algn deporte? ___________________________________
Observaciones____________________________________________________________
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10.- ACTIVIDADES RECREATIVAS
Se juntan con sus compaeros en momentos de tiempo libre? ______________
Prefiere compartir con personas menores o mayores que l? ______________
Se pelea habitualmente con sus compaeros? ____________________
Cree que sus amigos son un buen elemento para su desarrollo personal?
_______ Por qu? _______________________________________________________
Usted cree que su hijo consume alcohol y/o drogas? __________
A recibido alguna atencin de un especialista? _________________________
Observaciones ___________________________________________________________
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FIRMA APODERADO
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FIRMA PROFESOR(A)