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E.wu'v.f At 'PHLO /{A.
ZOOI, 5: 1-20
I
CONOCIMIENTOS Cl.lNlCOS Y Cl.lNICAl. KNOWLEDGE AND
, ANLISIS
PROCESO DE EVALUACION PROCESS OF ASSESSIVIENT
1
Antonio Godoy
riversdzl de Mr/ag/L
Resumen. Se presentan tres modelos tericos acerca del proceso Abstract. Three the
oretical models about diagnostic process and
diagnstico y la Forma en que se organizan los conocimientos en knowledge organiza
tion in memory are presented: The model by
la memoria del clnico. Estos modelos son el de Berrios y Chen, Berrios and Chen,
that conceives knowledge organization as
que concibe la organizacin de los conocimientos como redes artificial neural netw
ork structures; the semantic Structural
neuronales artificiales; el modelo semntico estructural de model by Lemieux and B
ordage, that proposes the eoneepr of
Lemieux y Bordage, que propone como principio estructurador semantic axis as a k
nowledge structuring tool; and finally rhe
de los conocimientos Cl concepto de eje semntico; y el de Schmidt and oshuizens mod
el, that proposes rhe concept of
Schmidt y Boshuizcn, que propone el concepto de guin de illness Scripr. The last
part of the article deals with the connecenfetmedad, Tras ello, se expone la imbricacin de Cada modelo ton between each mod
el and basic psychological science, the
en la psicologa bsica, los pasos que propone para el proceso steps proposed For di
agnostic process, how knowledge is
diagnstico, cmo se organizan los conocimientos en memoria y organized in memory an
d retrieved to apply to particular Clinical
cmo se recuperan de la misma al aplicarlos a la solucin de Cases, what are the cri
teria clinieians use to decide whetier a
casos clnicos particulares, qu criterios utiliza el clnico para datum is relevant a
nd merit to be gathered, and potential utility
juzgar si un determinado dato emprico es reevante y debe ser ol`eacl1 model to tea
ching and learning psychodiagnostic.
recogido y, por ltimo, la posible utilidad que tiene cada modelo
para la enseanza del psicodiagnstico (i.e., evaluacin en
psicologa clinica).
i
1. INTRODUCCIN como tal. Aquellos conocimientos que no existen, o que no
se Sabe que existen, no Suelen Ser echados en Eilta.
La enseanza de materias psicolgicas clnicas tiene proble- Es Cierto que en algunos
casos el alumno no recuerda, o
mas especficos que no suelen presentar las asignaturas ms no ha aprendido algo con
el debido detalle, de tal forma que
tericas. Para llegar a Ser un buen profesional clnico, un necesita reHeScar` O estud
iar con ms detenimiento unos
alumno no slo ha de tener unos buenos conocimientos determinados Contenidos Sin e
mbargo, se es un mal metericos, tanto en cantidad como en calidad, sino que tam- nor, con un (relativo)
fcil remedio,
bin debe poder aplicarlos al Caso prctico concreto que se Un ejempo servir para expr
esar mejor lo cue q_ueremoS
le presenta. Por ello, con frecuencia, el problema principal dar a entender'.
que se plantea al alumno o principiante a la tora de solucio- Supongamos que pres
entamos al alumno el siguiente
( porque no tiene cue1'po para hacerlo". Adems, ha venido de que estamos ante un "l
lorn pesado"? Muchos compor al psiclogo porque su familia lo ha obligado, pero no cree tamientos p1r:fE7r ser
Sntomas clnicos (vg., el llorar, el no
_ que puedan hacer nada en su caso, ni tampoco esta dispues dormir, el no comer), p
ero, cmo se que en este caso con to (ni tiene cuerpo, dice) para ponerse a cavilar en lo que creto lo son? Qu deben p
resentar para considerarse datos
ul le pasa o deja de pasarle. rlz'71C/zmmre 7?.[tLZlf5?
Ante este patrn de acontecimientos el aiumno no suele Lo que en definitiva descub
re el alumno ante un caso
tener dificultad en ver la necesidad de realizar un diagnsti prctico es que carece
de conocimientos prcticos acerca de
ANLISIS co que indique cul sera el tipo de intervencin que ms cmo aplicar en la reaiid
ad los conocimientos tericos que
probablemente podra soucionar el caso, ya que Sabe que ha aprendido a lo largo de
los aos que ha pasado en la
2 los tratamientos psicolgicos existentes actan contra la Universidad, En tanto qu
e los conocimcntos que ha aprendep1'eSin, la ansiedad, el insOmnio, o las ideas irra dido hacen referencia a varia
stractas y a problemas
cionales, pero no contra el pasarse el da llorando, el generales (v.g., como se evala
y trata una depresin), los
"quejarse a todas horas o el pensar continuamente soy un problemas prcticos concret
os que Se le plantean constan de
desastre. quejas y demandas, expresadas en lenguaje ordinario y, con
Para hacer un buen diagnstico tambin sabe que neCesi frecuencia, muy generales y mu
y poco claras,
ta realizar una recogida de informacin completa mediante De qu depende que los cono
cimientos que Se poseen se
los instrumentos adecuados. De la misma forma, conoce apliquen? Qu diferencia a lo
s sujetos que caen en la
cmo y con qu se evala la depresin, la ansiedad, el in- cuenta`), O seles ocurre" lo qu
e habra quehacer; de los que
Somnio O las ideas irracionales. Pero este paciente, aunque no caen por s mismos en
cul podra ser la solucin de un
ya sabemos bastante de los problemas que sufre, no sabe- caso an por solucionar?
Desde el punto de vista de ensemos qu trastorno padece y, por tanto, tampoco qu es lo antes, cm0 podramos averiguar s
i hemos ogrado que
que se debera evaluar. los sujetos aprendan lo necesario para aplcar dichos conoDurante sus estudios le han enseado cmo evauar la cimientos tericos en la prctica? Cmo
se pueden evaluar
depresin O la esquizofrenia. Sin embargo, el paciente no Se los Conocimientos que
posee un alumno y que le resultan
ha presentado con "depr'esin o esquizOlaenia, sino con IZPCEI EM [Il IDICIE/Z? De
e que unos deteruna serie de quejas y demandas, a veces muy confusas, que es minados conocimient
comportamiento errtico y poco razonable consistente en zan los Clnicos esta unin en
tre datos y conocimientos. En E
aplicar al azar pruebas de evaluacin O tcnicas de trata- otras palabras, sabemos cm
o se pueden unir con provecho
de comportamientos problemticos
nocimientos que Se les pide en el mismo, tampoco son ca- del paciente con los pa
trones descritos para cada uno de los
paces de aplicarlos en la prctica. Sin embargo, tambin es trastornos posibles, en
el DSMIV con frecuencia se admite
cierto que muchos sujetos que s son capaces de repetir di- que un paciente, para
recibir un determinado diagnstico,
chos conocimien tos en un examen escrito, no son capaces no necesita presentar t
odos y cada uno de los sntomas listaluego de aplicaros en la prctica real. dos bajo dicha etiqueta diagnstica.
Desde el campo de la inteligencia artificial se han pro- Podra decirse, por tanto
, que el ICD parte de un modelo
puesto varias formas de unir los conocimientos que se po- del proceso diagnstico
consistente en el emparejamiento
seen con los datos que presenta un determinado paciente. de patrones (el de los
sntomas presentados por el paciente y
Entre otras, se han propuesto las reglas de produccin, los el de los sntomas tpicos
de alguno de los trastornos descrirboles de decisin, las estructuras de objetos Qfrzms), las tos en el ICD), o bien, d
esde otra perspectiva, en la compareglas de la lgica formal y las reglas estadsticas de la asocia- racin de los compo
rtamientos presentados por el paciente
cin probabilista (ver Godoy, 1996). con el prmtp descrito en el ICD para cada uno de
los
Estas reglas para unir datos empricos con conocimientos trastornos posibles. Desd
e este punto de vista, pues, el proclnicos se han mostrado extremadamente tiles en el ceso a travs del que se realiza
un diagnstico consiste en
campo de la inteligencia artificial. No obstante, han au- recoger el conjunto de
comportamientos problemticos
mentado poco rittestro conocimiento acerca de cmo reali- que presenta un paciente
y en comparar', no sntoma a snANTONIO GODOY I CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN
S toma, sino el conjunto de todos elos con los modelos o un diagnstico ha sido est
ablecido de forma bastante arbi prototipos que se describen en el ICD.Aqnel prototipo que traria. Por ello, algu
ien puede pensar que la aplicacin de
g ms se asemeje al patrn de comportamientos presentado un diagnstico con el DSM cie
rtamente depende dc los
por el paciente, es el diagnstico que se debe asignar. Todo comportamientos prese
ntados por el paciente, pero tamnl lo que necesitara el Clnico sera observar el comportamien- bien por la fuerza pe
rsuasiva y por el ejercicio de poder que
to del paciente y buscar en su memoria el patrn diagnsti hicieron algunos miembros
de la Comisin encargada de reco que ms se le asemeja. Esta forma de proceder, pues, pro- dactar el DSM, que lo
graron que el nmero y el tipo de
ANLISIS Cluce que, en general, el paciente termine con un nico sntomas exigidos sea
el que actualmente es,
diagnstico, y slo aparecern dudas en aquellos casos en En cualquier caso, los dos s
istemas de clasihcacin actual4 los que su patrn total de comportamientos cuadra por mente mas utilizados (el D
SMIVye ICDlO) proponen
igual con dos o ms diagnsticos posibles. implcitamente un modelo de proceso diagnsti
co comEl DSM parte tambin de un modelo del proceso diag- puesto de dos fases: (a) el es
tablecimiento de los sintomasy
nstico consistente en dos fases perfectamente delimitadas. (b) la asignacin del di
agnstico. A su vez, el establecimienEn la primera de ellas Se reconocen los sntomas que presen- to de los sntomas cons
ta de dos pasos: (1) el referido a la
ta el paciente j en la segunda, se elige el diagnstico ms observacin y recogida de d
atos del comportamiento del
ajustado. La comparacin, sin embargo, no se realiza entre sujeto, y (2) el referi
do a su reconocimiento e interpretacin
el patrn total de comportamientos que presenta el pacien- como sntomas,
te y el patrn de sntomas descr'ito en el manual para cada En ambos sistemas de cla
sificacin Sc parte del supuesto
una de las etiquetas diagnsticas, sino sntoma a sntoma. de que el Clnico puede tener
problemas a la hora de elegir el
Dicha etiqueta diagnstica se apiiea si Coinciden al menos diagnstico ms acertado pa
ra el paciente, pero no a la hora
un cierto nmero de sntomas. Dado que con frecuencia no de establecer los sntomas. L
os posibles problemas que puces necesario que ei paciente presente todos los sntomas de dan surgir en la recog
ida de informacin Suelen atribnii'Se a
una cierta etiqueta diagnstica, este procedimiento es per- defectos O dificultade
s al llevar a cabo la entrevista clnica y
fectamente compatible con la posibilidad de que el paciente al realizar ia obser
vacin del paciente. El segundo paso, el
presente sntomas pertenecientes a varias etiquetas diagns- de reconocimiento o est
ablecimiento de los sntomas, pareticas, de tal forma que se le puedan aplicar con propiedad cc considerarse libre
de problemas. Como han manifestarlo
todas ellas. En otras palabras, el proceclimiento de ICELIQ- Berrios y Chen (1993
), el reconocimiento de los sntomas
cin que el DSM asume produce que se puedan diagnosti- tiende a verse corri una tar
ea simple, como un proceso
car varios trastornos al mismo tiempo y sobre cl 1'nismo pa- `transparente y autoev
idente.
ciente. Que se lleguen a diagnosticar de hecho, pues, nica- Por Otra parte, en am
bos casos, en el ICD y en Cl DSM, se
mente depende de la naturalezayde lo variados que sean los par'tC del supuesto d
e que ambas fases del proceso, la de
Sntomas del paciente, r'ro de la pr'opia forma de proceder establecimiento de los
sntomas y la de eleccin del diagdel clnico al realizar ei diagnstico. En el ICD, por el con- nstico, se encuentran
perfectamente separadas y deben ser
trario, se espera que el clnico rena todos los sntomas, por independientes. De ah qu
e se recomiende una extensa y
muchos y variados que sean, en un nico patr'n y que, por detallada bsqueda de Sntoma
s antes de proceder a asignar
tanto, sc termine con un nico diagnstico. En tanto que el un diagnstico, y de ah tam
bin que se le haya dado un
ICD asume que, en un momento determinado, slo se pa- gran nfasis a la iabilidad u o
bjetividad del mismo,
dece un trastorno, cl DSM no realiza dicha suposicin. Sin emxargo, al ponerse de m
anifiesto en versiones anteComo puede apreciarse, pues, no es indiferente utilizar riores del DSM que la iab
ilidad entr'e diagnosticadores dcuno u otro sistema de clasificacin. En un caso lo que hace jaba bastante que dese
ar', tanto en la versin anterior
el clnico lo lleva a Concluir con un nico diagnstico. En el (DSM-III) como en la ac
tual se ha pretendido subsanar la
otro caso, que Se termine con uno o ms diagnsticos de- deiciencia r'ealizando grand
es esfuerzos por concr'etar' y
pende de los sntomas manifestados por el paciente. Por describir con detalle los
sntomas.
tanto, con el ICD, que se aplique al paciente un nico diag- En otras palabras, se
ha pasado de Considerar que el reconstico depende del comportamiento del clnico (del pr'o- nocimiento de los sntomas q
ue presenta el paciente cs algo
ceso que Sigue), con el DSM depende del paciente (de los que no ofrece problemas
y qrre, en general, resulta obvio, a
comportamientos que manifiesta). considerar que, si se quier'e ganar en fiabilid
ad, es necesario
Esto podra llevar a pensar que los diagnsticos realizados operacionalizar la fase
de establecimiento de sntomas. De
con el DSM son mejores que los realizados con el ICD. Sin esta forma, podramos de
cir que la psicopatologa descriptiembargo, el DSM wa recibido gran cantidad de crticas, ya va ha dejado de considera
rse transparente, y el reconocique con gran frecuencia el punto de corte o nmero de sn- miento de sntomas ha pasad
o a ser, ms que algo evidente,
tomas que debe presentar alguien para que le sea aplicable un asunto de torna de
decisiones. No obstante, aunque se
CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN / ANTONIO GODOY [P
COl l:2VOl'CC la exploracin de los sntomas que lo ctmtitip ITIH quedar activado CL1Zt
\1<l0 se han observado clircctarnenyen y dg [ns Compymnts ascjnds R [OS lnismos (Cn ] te varios o todos ios comportamien
que lo constituyen,
Fjgnmiy El Sfntomgz y E] OmpOn;amn[O3)_ El [esto (gg pero tambin Cuando Se han obser
vado pocos de esos comcgynpgytgynignggs (cn la Figura], el nmpgymmgnn y el portamientos pero esta recibie
ndo activacin de uno o ms
C0mpOrtamie1\tOS) permanecen en la sombra, con menor ClIgf1StlCOS. EH El CHSD extre
mo, un sntoma Se Clara por
pyglmblidnd de que gg ing gbggyvg supuesto, aun cuando no se lo observe, si recib
e activacin
Degdg ggn peygpecnvn, pues, el pmgg cggnnzgffi mg- de varios diagnsticos que se encue
ntran activos en un mogligingc el ggmlglggimienrg dc un primer nggn-in, Un Snmc mento determinado del pro
ceso, De la misma forma, un
mgi gg ngrvn A mivg dc la Activacin de las conexiones que sntoma no observado se dar
por supuesto si el diagnstico
terminan en el mismo (ver Figura 1). Dichas conexiones se al que pertenece ha al
canzado el umbral de activacin total.
conciben como dimensionalcs, de tal forma que pueden es- Algo semejante ocurre c
on los comportamientos. Un
[ar ms o menos activadas en un momento determinado. comportamiento se dara por su
puesto, aun cuando no Se lo
Cuando la activacin total sobrepasa un cierto nivel, el haya llegado a observar,
Si el sntoma al que se asocia se
CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN IANTONIO GODOY I
F
encuentra totalmente activado. De la misma forma, un de- namiento real que prese
nta el paciente, caracterizado en ter- I;
terminado segmento concreto de comportamiento tender minos biomdicos, (ug., la inv
asin de un tejido por orgaa ser interpretado en trminos de los sntomas ms activos nismos patgenos); (3) las co
nsecuencias del problema,
en el momento que se lo observa. De ah que r1n determina- constituidas por las qu
ejas, signos y sntomas que acompa-
do segmento de comportamiento al que no se presta aten- an a la enfermedad. Un ej
emplo de guin puede verse en Y
cin en un cierto momento por no ser significativo, puede la figura 2.
recibir una importancia alta en un momento posterior,
cuando se lo mira desde la perspectiva de un nuevo sntoma Figura 2 ANLFSIS
que en ese momento ha alcanzado una alta activacin. De Ejemplo del guin de una Enf
ermedad
hecho, esta capacidad para reevaluar datos anteriores se ha 7
asociado a un mayor nivel de pericia clnica (Norman et al., Nombre de enfermedad
1992). rm*\i* * ii'**"i
Como puede observarse, el modelo de redes neuronales I Condiciones de I I Condic
iones de I I Consecuencias I
de Berrios y Chen (1995) simula bastante bien el proceso I Epncln I I pncmn I I Gebr
e: 3940C I
del diagnstico clnico, especialmente en el caso de que el sem: mujeres msny depwcims
clnico siga una estrategia verificacionisra en la que se busca I I I destruccin I
I diarrea I
nicamente la informacin que cabe esperar dada la hipte- l gsl I l IIIId( I
sls (sobre el sntoma o diagnstico) que en ese momento Se I I I micmrgnismv I I Iuie
tiene entre manos. I CIES? SDCIEI: I I I l mmmme I
I medI y"3 I I I I PUSIHCII SBVSG I
4. IA ESTRUCTURA DE LOS CONOCIMIENTOS I Em I I I I BIGI I
CLINICOS: LAVISIN DE LOS GUIONE5 L _I I_J L _ _ _ J
Boshuizen y colaboradores (Boshuizen, 1994; Custers, Boshuizen, 8 Schmidt, 1996, 1998; Schmidt c Boshuizen, Boshuizen y colaboradores cree
n que cada enfermedad se
1993) admiten que existen distintos modelos tericos que encuentra Coiistituida, a
nivel psicolgico, por un guin
pretenden representar Cmo se estructuran los Conocimien- formado por conocimiento
s clnicos y nosolgicos que destos empleados durante el proceso del diagnstico Clnico. criben una secuencia de he
chos que debe esperarse que ocuEntre stos citan los sistemas de produccin (Anderson, rra cuando alguien su'e dicha
enfermedad. Cada guin de
1985, 1993), los modelos Conexionistas (Rurnelhart BL enfermedad funciona como u
n todo integrado que, o bien
l\/1cCleIland, 1986), los prototipos (Rosch, 1978), los mar- se activa en Su tot
alidad, o bien no se activa en absoluto. La
cos conceptuales 0 estructuras de objetos vz7m: (Minslcy, activacin de un guin se prod
uce cuando uno de los datos
1975), los esquemas (Bartlett, 1954; Rumelhart Or'tony, procedentes del paciente
coincide con lo que tpicamente se
1977), los modelos mentales (johnson~Laird, 1983), los presenta en dicha enferme
dad. Que se active rmo u otro
guiones SE2'1Jr: (Bower, Blaelc, CTurner, 1979; Schanlc c guin, as como la forma en qu
dicho guin se rellena con
Abelson, 1977), los ejemplos concretos (Brooks, Norman, datos concretos, depende
en gran medida de los primeros
8Alien, 1991), y los casos previos de soucin de problemas datos que se poseen sobre
el paciente.
(Kolodner, 1988; Kolodner SL Simpson, 1986, 1989; Ross, Una caracterstica del pro
ceso que conduce a realizar un
1996). buen diagnstico es la habilidad del clnico para activar el
De entre estos modelos de representacin del conoci- guin de enfermedad adecuado an
te los prime1'oS datos que
miento empleados durante el proceso diagnstico, Boshui- recibe del caso. Dado que
los primei'os datos que suelen rezen y sus coIabor'adores se inclinan por el de los guiones de cibirse de un paci
ente hacen referencia a las condiciones de
actuacin sC7'zz*r-, tal como ya previamente haban hecho aparicin de la enfermedad (eda
d, sexo y otros datos geneotros autores (vg., Feltovich & Barrows, 1984). Segn estos rales del Sujeto), con
frecuencia los guiones que se activan
autores, pues, el conocimiento clnico Se encontrara consti- dependen de este tipo
de datos, a pesar de que su relacin
tuido por guiones de enfermedades. con la enfermedad es ms de tipo estadstico que
mdico o
Un guin de enfermedad es una estructura constituida causal. De hecho, el equipo d
e Boshuizen y Schmidt ha enpor tres componentes: (1) las condiciones de aparicin del contrado que una difere
ncia importante entre los diagnostitrastorno, este es, los lactores que rodean al paciente y que Cadores expertos y
ios sin experiencia es que los primeros
influyen sobre la probabilidad de que alguien padezca una son capaces de generar
buenas hiptesis diagnsticas desde
determinada enfermedad (vg., la edad, ei sexo, la herencia, los primeros momento
s del proceso, criando reciben los prila actividad Iaborai, etc.); (2) el problema en Si O malfuncio- meros datos del
caso, datos que hacen referencia a las condi~` ANTONIO GODOYICONCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN
Q` ciones de aparicin del trastorno. Esta mayor calidad de las cierto grado de pr
obabilidad subjetiva. Cuanto ms coinci-
e
E
s
conocimientos ordenados en guiones, lo que les permite Sus autores utilizan esta
metodologa para poner de ma-
manifestar sus conocimientos y apiiearlos en la prctica. nifiesto los ci'iterios
de clasificacin Clnica que se emplean
Esta diferencia en el desarrollo y concrecin en los esque- al realizar diagnsticos
: que consrrucros o cualidades abs- )
mas que poseen expertos y principiantes tiene, a su vez, al- tractas se emplean
al realizar clasificaciones clnicon0SOlgunas consecuencias importantes. As por ejemplo, y como gicas. As pues, el analisi
s proposicional es de utilidad para '
han demostrado Boshuizen y colaboradores, dado que los averiguar que conocimient
os Se utilizan, en tanto que el
principiantes tienden a no utilizar la informacin sobre las analisis semntico lo e
s pa1'a averiguar Cmo se llega a aplico ndiciones de aparicin de la enfermedad, se aprovecharan car uno u otro Concep
to cientfico, como a travs de que ANLISIS
poco de este tipo de datos, pero tambin tardarn poco en proceso y de qu medios- se
"asocian" o recuerdan los conprocesarlos, tanto si son tpicos como si no. Por el contra- ceptos tericos para co
mprentlero explicar el Caso prctico, 9
rio, os expertos tardarn ms en procesarlos, especialmente para averiguar por qu se h
an utilizado esos y no otros coen el caso de que no coincidan con el rango de valores tpi- nocirnientos.
COS presentes en el guin de dicha enfermedad, La tarea de este ltimo tipo de anali
sis de los protocolos
Como puede verse, la teoria de los guiones es una teora consistira en poner de man
ifiesto cuales son esas cualidades
atractiva, que une la investigacin en el campo del proceso o propiedades semnticas
utilizadas por el clnico al inter'diagnstico con la psicologa bsica. De este modo, lo que pretar os sntomas y signos qu
e se le presentan Para estos
se pretende no es idear una forma en que pueda representar- autores, estas propi
edades semnticas actan en la mente
Se el conocimiento clnico de tal manera que pueda unirse a del clnico en trminos de
oposiciones binarias. Esto es, el
los datos empricos (como ocurre en los trabajos sobre inte- clnico concibe cada pa
r de propiedades como un eje bipoligencia artificial), sino proponer un modelo de funciona- lar con una propiedad
en cada extremo (v.g., repentinofgramiento psicolgico que permita comprender y expicar el dual; unilateral/bilateral;
leve/grave; agudo/crnico; localicomportamiento dc los clnicos al diagnosticar, zado/difuso; etc.). Los mejores di
agnosticadores son aqullos que utilizan el conjunto ms diversificado y pertinente
5. CMO SE ASOCIAN LOS CONOCIMIENTOS A de ejes semnticos. De la representacin que uti
liza ejes ms
LAS CARACTERSTICAS DEL CASO? LA VISIN diversificados y pertinentes se dice que es
una representaDE LAS ESTRUCTURAS SEMNTICAS cin ms profunda (ms rica y apropiada).
Para Lemieux y Bordage (1986, 1992), Io que el clnico
Lcrnieux y Bordage (1986, 1992, 1995) distinguen dos ni- hace al realizar un dia
gnstico no es razonar mediante algn
velcs en el anisis de los protocolos diagnsticos, de las tipo Cie estrategia heursti
ca, como se ha propuesto con freexplicaciones patofisiolgicas y de ios dems materiales ver- cuencia. Lo que hace e
s clasificar mediante la utiizacin dc
bales recogidos de los clnicos para estudiar su razonamien- redes de cualidades s
emnticas extradas de los sntomas y
to. La dimensin horizontal, o ms superficial, es la utiliza- los signos.
da por el anlisis proposicional realizado por el equipo de El entrenamiento de lo
s clnicos, pues, debera consistir (
Patel (v.g., Patel Sc Croen, 1986) y por oshuizen y en dotarlos de ejes semnticos ms
pertinentesydiversiiica-
Schmidt (1992; ver tambin, Godoy y Gavino, 1999). El clos. Esto es, en dotarlos d
e una t'ed de ejes completa, clara y
anlisis proposicional trata de ver qu conceptos y conoc- precisa, de una red de eje
s conceptuales bien diferenciados y
mientos utiliza el clnico al diagnosticar y cmo se relacio- bien estructurados ent
re s.
nan estos Conceptos y conocimientos unos con otros. Es Segn Lemieuxyordage (1986,
1992), los ejes a utilizar
ste, pues, un analisis lineal, temporal, destinado a averi- y su reiacin con los d
iagnsticos es lo que debiera ensear'- I
guar qu va antesy qu despus en la corriente dei discurso, se en los libros de texto
. Cmo extracrlos de los sntomas,
un anlisis de tipo sintctiCogramatical. signos y resultados de laboratorio es lo qu
e Se debiera apren-
Los autores que lo han utilizado lo han empleado funda- der en la practica y el
entrenamiento clnicos.
mentalmente para averiguar qu conocimientos bzisicoS o Los ejes que utiliza un det
erminado clnico al diagnostic1iniCos se utlizan al solucionar problemas diagnsticos y car los casos de un deter
minado campo pueden evaluarse
cules al explicar el caso. mediante pruebas tales como el diferencial semntico y,
La otra dimensin es la Cenominada por Lemeux y Bor- ms apropiadamente, las tcnicas di
seadas de acuerdo a los
Clage (1992) la dimensin de anlisis vertical. Esta ltma postulados de Kelly para acc
eder a los constructos que se
hace referencia al anlisis en trminos de cualidades semn- estn utilizando al conocer
, comprender o concebir algo.
ricas abstraclas de los Sntomas y OS signos presentados por El sistema de anlisis de
la estructu1'a semntica empleado
el paciente. Ejemplos clnicos de este tipo de cualidades se- por Lemieux y Bordag
e (1986) deriva de la lingstica y de
mzinticas son las siguentes caractersticas expresadas de for- la semitica modernas,
que distinguen dos dimensiones en
ma bipolar: motor/sensorial, leve/grave, agudo/crnico, etc. el [enguaje: la dimen
sin lineal y la vertical, coincidiendo la
~` ANTONIO GODOY/CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN
entre dos hiptesis alternativas. De la misma forma, son es- Los ejes semnticos pue
den concebirse, pues, como las
tos ejes semnticos los que permiten generar O asociar hip- caractersticas de lo obs
ervado que se utilizan para clasifitcsis relevantes a los datos empricos existentes. Carlo en Categoras tericas o noso
lgicas y las caractersticas
CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN [ANTONIO GODOY IT
toma o signo, esto es, a las relaclinico. Una representacin es tanto ms profunda cuanto ciones funcionales dei sntom
a O signo con otros elementos
ms mltiple, diferenciada y estructurada sea su red de ejes (vg., la infeccin pzvdzzr
fiebre").
semnticos (motor/sensorial, general/local, simtrica/asi- En tanto que el analisis
proposicional de otros autores
mtrica, derecho/izquierdo, unilateral/bilate1'al, etc,). (vg. el utilizado por Pa
tel y Green, 1986; o por Cusrcr.
En resumen, pues, desde el punto de vista de la semntica Bosliuizen y Schmidt, 19
86) nicamente presta atencin a Z
estructural todo contenido (por ejemplo, los sntomas y los las relaciones funcion
ales (a lo que los contenidos b/zcen, a
signos) se divide en una parte constitutiva y otra parte for- las relaciones ent
re ndulos), el anlisis semntico presta
mal. La parte constitutiva es la suI.>stancia del contenido, atencin tanto a lo que
los sntomas y signos rem (su con tela delinicin que describe el referente y que permite dife- nido semntico), como a
aquello con lo que se relacionan.
renciar unos ndulos de otros en a red semntica. As la La utilizacin del anlisis de la
estructura semntica perS\1l)SilI1Cl?1" de `atrofia muscular" es volutnen muscular mite diferenciar entre exp
ertos y novatos a travs de la clisreducido'. La parte formal del contenido hace referencia a tincin de cinco tipos d
e organizacin del discurso:
sus relaciones funcionales abstractas. As por ejemplo, la 1. En/rrmzh KHILZ caracter
izada por una gran riqueza se`iatrofia muscular" puede verse a lo largo de distintos ejes mantica expresada c
on parquedad sintzctica (en su estusemnticos, tales como `unilateral/bilateral", `grave/leve", dio emprico sobre un cas
o con probemas neurolgicos
ligera/profunda", etc. se comport as el neurlogo especialista).
Entre las propiedades formales de los contenidos pueden 2. Ecrzm/1 1//rmh: caracter
izada por pobreza tanto semntiCxistir relaciones. De esta Forma, el polo 'motor" del eje ca como sintzictica (e
n su estudio, se comportaron asilos
"motor-sensOrial puede (por conocimientos propios del malos estudiantes).
dominio, en este caso la anatoma y la fisiologa) relacionar'- 3. Disprsn 1/zzczhz pob
reza semntica y riqueza sin tactica
se con el polo `perifrico del eje perifricoCentrali`. O (en su estudio actuaron de ess
forma los estudiantes con
asociarse con el eje focaldifuSo" presente en Categoras de pocos Conocimientos, o m
uchos conoc mien tos pero
Clasicacin (vg., en la atrofia) que contienen tanto un eje mal aprendidos, y con m
ucha verborrea). Este estilo fue
como el otro (motorsensorial y focaldifuso). Como pue- tpico de los estudiantes que
inan formando hiptesis
de apreciarse, los ejes proceden, al menos en parte, de aque conforme los sntomas
y signos llegaban, pero que pare-
cian olvidarlas tan }J1`011[0 como llegaban otros sintomas categorias se asocian
con el nivel de pericia de los clinii y generaban otras hiptesis. Realizaron una gran Cantidad cos. Estos tipos o clas
es de operacio nes mentales son:
E de produccin, por con multitud de partes no relaciona- - Cmprz f72CiU77/JI, co
la substancia
das ycompleamente carente de estructura. Muchas pala- y la forma de los conteni
dos (v.g,, la atrofia es im'-
ul bras, muchas hiptesis, pero poca definicin de los refe- 777,, la atrofia rjztrz rz
la mano derecha`,). Esta seria
rentes (poca substancia en sntomasysignos) ypocos ejes una competencia para descr
ibir en trminos dc dio dimensiones de relacin entre datos y conceptos. mensiones O ejes empricos releva
ntes.
ANALISIS 4. Dspmrn ![1m: riqueza semanticaysintaxis redundante - Cnywtcm/1 C/ASC/zt
onstituida por la taxono12 (en su estudio, los estudiantes bueriosyalgunos especia- ma patofisiolgica (v.g
., es un trastorno cgznzvrlistas). l'1/01,), Sera sta una competencia para describir en
S. Intrmetz utilizacin alternativa de dispersin llena y trminos de caractersticas o C
eptos tericos y nodispersin vaca dentro del mismo Caso. Solgieos.
Las formasllenas (caracterizadas por la utilizacin de mu- - COHDFPIC jzrgzzm, forma
la importancia
Cl'ios ejes diferentes) lizeron frecuentes en los estudiantes y de un elemento (
vg., No es eso lo />j171m'z; que yo
en los especialistas que solucionaron el caso. hubiera l'iecl'io).
Los diagnosticadores que tuvieron xito manifestaron - Cmptgxicixz /lJ0 /ZTIE, formad
las relaciones de
mayor Cantidad de ejes diferentes al concebir el caso. Ade- linearidad; analoga,
diferencia, equivalencia y compamzs, su produccin no slo e1'a un Conjunto discreto de co- Eibilidad (v.g., un proble
ma perierico pmzcizz a una
nocimientos. Los ejes se encontraban relacionados entre s, lesion radicular)i ES u
na competencia para relacionar
peririitiendo aplicarse en conjuntos, o pasar de uno a otro, o las dimensiones e
mpricas con las tericas.
subsumir unos en otros, etc. Eran estos ejes los que les per- - Com,/Ftcavri/1g71e7
7zt1J/1, formada por la inclusin o exmitan generar y eliminar hiptesis diagnsticas. clusin de un diagnostico (vg., Se parec
e a un AlzheiLos sujetos que resuelven adecuadamente e Caso son 77L ), y por relaciones causales y
deducciones lgicas.
aqulos que evocan el mayor nmero de ejes Semnti- Por tanto, competencia para estable
cer relaciones de
cos distintos y que organizan los sntomas y los signos inclusin y de causalidad, a
s como competencia para
en un sistema ms pertinente de relaciones de propieda- razonar (esto es, para ext
raer inlierencias y concludes semnticas absrractaS (Lemieux c Bordage, 1992, siones)
p. 191).
Para Lemieux y Bordage, los elementos a tener en CLIEHI 6. CONCLUSIONES
en el analisis estructural del proceso del diagnstico clnico
son los siguientes: En lo que resta de este artculo vamos a intentar extraer las
lo Las imi//2:/es Cmrrirziyeztrr, lbrmadas por los sntomas, conclusiones que consid
eramos ms importantes de los
los signos y los resultados de laboratorio. modelos que han propuesto Bertios, B
osiuizen, Bordage y
2o Las lllL{I:1. mifgmx, referidas a grarnzticas especfi- sus equipos.
cas de la medicina (o de alguna de sus disciplinas O espe- Creemos que estos mod
elos son importantes en tres senCialidades: neurologa, fisiologa, etc.), La nocin dc tidos. En primer lugar y como
resulta patente, son impor`morfologa se refiere a los componentes narrativos del tantes para ayudarnos a comp
render el proceso del diagnscontenido. As, los elementos no Slo Se consideran atri rico clnico. En segundo lugar,
son importantes por las imbutos u objetos, como en el anlisis proposiciorial de plicaciones que tienen sobre
la enseanza y Cl aprendizaje
Patel y Groen (1986), sino que se tiene en cuenta su pa- de dicho proceso. Por lt
imo, no cabe duda que os modepel gramatical. Esto es, se los Considera como partes de los propuestos por esto
s autores son importantes para a psiuna gramtica mdica. De esta forma, la edad se [CIUE! cologa en general, ya que contri
buyen a aumentar nuestro
como un Eictor limitante y no Slo como un atributo; conocimiento bsico acerca de l
os procesos de razonamieneSpina" es un rgano y no slo un objeto. As, la utiliza- to en un campo cientfico apli
cado de tanta relevancia socin de un sntoma O un signo se ve como el empleo de cial como es cl clnico.
una unidad constituyente Sintctica (signo o sntoma) a
la que Se pueden unir varias funciones morfolgicas po- 6.1. lmbricacin con la psic
ologa bsica: En trminos dc
sibles (v.g., la edad puede funcionar como un factor de qu procesos bsicos sc conc
ibe el diagnstico?
predisposicin).
5. Las pemczzr m7zm[tS. Las operaciones mentales que el Aunque con frecuencia se supon
que el proceso de evaaulisis semntico estructural de Lemieuxy Bordage dis- luacin clnica puede reducirse
indistintamente bien al
tingue se han agrupado en cinco categoras O tipos, Estas proceso de formacin de ju
icios, bien al de toma de deciCONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN/ANTONIO GODOY T
gnstico como reconocimiento de parenciadas en la primera de las cuaes se recogen los com- trones, ya que se defien
de que no existe un conjunto de
portamientos y dems datos empricos del Sujeto para or- datos previos (ni organizad
os ni sin organizar) que pueda
ganizarlos en sntomas y, posteriormente, integrar stos en ser reconocido como un t
ipo de patrn (Kassirer, Kuiper &
un diagnstico final. La tarea de recoger datos no existe Gorry, 1988), prototipo
(Cantor et al., 1980; Smith, 1995)
como msc o paso bien diferenciado, sino que se reparte a o categora (Brooks, Norm
an 86 Allen, 1991; Goldstone, =
lo largo del proceso entero. 1996; Smith et al., 1998; Ross, 1989; 1997).
De hecho, el modelo admite que se pueden dar por su- La propuesta de Berrios y C
hen, de la misma lbrma que
puestos datos que no se han observado, pero que quedan se diferencia del modelo
clsico del proceso diagnstico,
por dados` una vez que el sntoma queda activado. Algo tambin queda lejos del modelo q
ue lo concibe como un
semejante puede ocurrir con los sntomas, que se dan por proceso de toma de decisi
ones (Cronbach y Glescr, 1965).
supuestos e integrados en el diagnstico sin que se haya En estos modelos Clasicam
entc se distinguen, igual que hellegado a observar ninguno de los datos empricos que su- mos visto antes, tres ase
s Claramente diferenciadas: recogi
puestam ente les sirven de base. da de informacin, valoracin de la misma en trminos
de `
Como puede apreciarse, esta concepcin de la integra- probabilidad y utilidad, y e
leccin de la alternativa mejor.
cin de los datos queda bastante lejos de la concepcin Desde la concepcin de Berrios
, si algo decir/E el clnico Ji
clsica en la que Se supone que primero se recogen todos lo largo del proceso diag
nstico, no es qu sntoma conlos datos y, posteriormente Se los integra, bien mediante cluir, o qu etiqueta di
agnstica aplicar, dado un detetmjuicio clnico, bien mediante algn tipo de Frmula (vg., nado conjunto de datos, sino
ms bien, qu datos conviene
ecuacin de regresin, teorema de Bayes, tabla actuarial, observar y reunir dada la
hiptesis sintomtica o diagnstiete.). ca que se esta manejando en un momento particular. DeciEl modelo de Berrios y Chen tampoco contempla la dir aqu, sin embargo, no signifi
ca elegir entre alternativas
existencia de la Fase de integracin de la informacin en el previamente establecida
s, como en los modelos de toma de
sentido que se defiende en la Concepcin clsica del diag- decisiones. Aqu no hay un
conjunto de alternativas de ennstico (primero recoger todos los datos relevantes, luego rre las que elegir la m
ejor. Aqu slo existe un dato O, lo que
integrarlos en sntomas y, posterormente, integrar stos es ms frecuente, un conjunto
de datos a observar y recoger,
en un diagnstico). Aqu, la tarea de `integracin de los si es posible en su totalidad.
datos se da a lo largo de todo el proceso, no como un Ciertamente puede decirse
que el clnico, ante la presenpaso determinado que sucede en un momento particular, cia del primer dato que ob
serva, zcmlc que sntoma l0I`112lI`
tras haber recogido los datos. como hiptesis a explorar. Pero este tipo de "decis
in"
Desde el modelo de estos autores podra decirse que los nada tiene que ver con las
teoras y modelos de decisin
datos (excepto e primero que se observa) quedan integraCO RHFS de FCOET Prueba de ello es que en este prralo se puede sustituir sistema-
Una vez recogido el primer dato y activado el primer tcamentc rCCoger datos" por "
integrar datos sin que se falte ala
sntoma, la recogida de datos viene guiada desde arriba, verdad dcio propuesto por
cl mcl de Bcrrosy Chen.
-` ANTONEO GODOY CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN
este modelo tampoco se diferencia entre datos empricos y tres partes: condiciones
de aparicin 7z/zbing Ezr/{tiens-,
sntomas, signos y resultados de laboratorio, El modelo pa- problema, y consecuenc
ias. Ambos modelos distinguen
rece suponer, de forma poco justificable, que los datos em- bien dos categoras de
elementos: los datos empricos y los )
pricos de base, de los que se parte, son los sntomas ysignos trastornos (guiones e
n Bosliuizen y diagnsticos en Be- .
presentados por el paciente. rrios). Los modelos de Boshuizen y de Bordage, sin
embar- Y
Sin embargo, el concepto de `asociacin o activacin go, no dstinguen claramente los s
s de los datos emresulta ms explcito en el modelo de Lemieux y Bordage pricos, tomando el modelo de
Boshuizen como datos prique en los de Berrios y Boshuizen. Aqu asociar significa mitivos los datos emprico
s y el de Bordage los sntomas. ANLISIS
buscar en memoria el concepto nosolgico que comparte El modelo de Boshuizen tampo
co propone una relacin _
con el dato emprico el mismo eje o Conjunto de ejes se- clara entre unos guiones
de enfermedad yotros. nicamen- 13
mzinticos. te se hace referencia a que los guiones deberan estar bien
delimitados de otros. Esta delimitacin entre guiones, en lo
6.3. Modelo cognitivo de organizacin de los Conocimien- que al diagnstico diferenc
ial se refier'e, cabe suponer que
tos: Cmo se encuentran organizados los Conocimientos consiste en caractersticas dif
erenciales entre unos y otros,
del clnico y Cmo influye dicha organizacin en la elabo bien al nivel de las condicio
nes de aparicin, bien en las
tacin del diagnstico? consecuencias. El modelo es poco preciso a SE respecto,
pero cabe suponer que los datos confusos Ios que se asoEl modelo de Berrios y Chen no implica que los diagnsti- cian a dos 0 ms guiones a
l mismo tiempo- activan todos
COS (O al menos, la mayora de los diagnsticos) estn rela- aquellos guiones con los
que se encuentran relacionados.
cionados entre s. 'liampoco parece que exista relacin entre Cmo se procede para sol
ucionar estos problemas de diaglos sntomas de distintos trastornos, ni entre comporta- nostico diferencial, sin
embargo, no se encuenti'a desarromientos de distintos sntomas. Ni siquiera se supone rela- llad en el modelo tal co
mo hoy existe.
cin de asociacin entre los distintos sntomas de un mismo El modelo de Boshuizen, po
r ZIIIIO, tambin contempla
trastorno, o entre los distintos comportamientos de un mis- estructuras locales
coincidentes con los distintos guiones CIC I
mo sntoma. Las relaciones de asociacin o activacin que enfermedad que se poseen. No
se atiende, pues, a una es- j
se proponen son todas verticales: entre un conjunto de ele- tructura global en l
a que los distintos guiones se relacionan
mentos de un nivel con un elemento del nivel Supei'ior. La entre s. De hecho, par
ece suponerse que cuanto ms aisla- I
relacin, por ejemplo, entre los sntomas de un mismo tras- dos y delimitados estn lo
s guiones unos de otros, EUIO
torno se da siempre a travs del concepto de dicho trastor- mejor, ya que es la es
tructura interna del guin y su diferenno, no directamente entre los sntomas. Igual ocur'1'e entre ciacin de la de otros
guiones las dos caractersticas que,
los comportamientos y dems datos empricos que consti- segn el autor, sealan que un c
lnico posee guiones bien
tuyen un determinado sntoma. desarrolladou.
Como puede apreciarse, el modelo de Berrios concibe el A diferencia de casi todo
s los dems modelos del proceso
conocimiento COHIO un Conjunto inconexo de estructuras de evaluacin clnica, el de
Bordage no implica ninguna orlocales, sin una estructura general que las interrelacione. Es ganizacin O estruc
turacin particular ni local ni globalcierto no obstante que el modelo no es incompatible con la de los conocimientos
del clnico. Son los ejes semnticos los
posibilidad de que existan estructuras ms generales de or- que estructuran, confo
rme se los va aplicando, el conociganizacin del conocimiento (mg., relacin de los diagns- miento utilizado. Esta no e
structuracin previa de los conoticos entre s, 0 de un sntoma con varios diagnsticos). Sin cimientos es precisament
e la que, segn estos autores, per-
aprendizaje clnico (en lo que a la evaluacin] se refiere) de- temas diagnsticos cre
ados en inteligencia artificial, Berrios
bera terminar con un buen dominio de los tipos de datos y Chen parecen concebiria
ms bien en trminos analgiempricos que Constituyen Cada sntoma y de los sntomas cos, por comparacin con la act
ivacin elctrica de una red g
que constituyen cada diagnstico. de conexiones. EI modelo, por tanto, arroja poca
luz sobre ``
Por su parte, el modelo de Boshuizen tiene dos principa nuestra comprensin acerca
de Cmo mejorar la `coneXin E
les implicaciones pedaggicas acerca de lo que debera crise- de los conocimientos c
on los datos empricos de un deterarse a los clnicos. stos deberan aprender tanto conoc- minado caso clnico.
mientos tericos y nosolgicos, como guiones. En tanto Para Boshuizen ESE?) asociacin
parece provenir de la ex- ANLISIS
que los conocimientos tericos y nosolgicos aprendidos en periencia y se basara en l
a relacin estadstica entre un deel aula Ie ensean en qu consiste Cada enfermedad o tras- terminado dato y un deter
minado guin. Sin embargo, la 17
torno, los guiones que se aprenden con la practica clnica- activacin de un guin Se c
oncibe como algo de todo O
le ensean qu cabe esperar encontrar cuando una persona nada, no como una asociacin
probabilstica que refleja clipadece una cierta enfermedad. Ambos tipos de datos, como Ferentes grados de fuer
za o incertidumbre.
seala el modelo, no siempre coinciden. As por ejemplo, EI nico modelo que propone u
n mecanismo psicolgico
en tanto que las enfermedades no tienen ni sexo ni edad, los explcito para relaci
onar los datos empricos con los conocipacientes S. El sexo y la edad son importantes en los guio- mientos tericos es el
de Lemieux y Bordage. Sin embargo,
nes porque sealan que, si el paciente es un nio (O un an- al proponer los ejes semn
ticos como mecanismo psicolgiciano) por ejemplo, es ms probable que se trate de deter- co explicativo, este mo
delo presenta dos problemas imporminado tipo de enfermedad (v.g., infecciosa) que de Otro tantes.
(v.g., una enfermedad degenerativa). De la misma forma, En primer lugar, el mode
lo toma los Sntomas como los
que el paciente sea varn hace poco probable que se piense datos bsicos que utiliza
el clnico y no los datos empricos
en un embarazo, en tanto que si es mujer llevar a pensar originarios que posterio
rmente se interpretaran (O no)
que no se trata de un problema de prstata. como datos clnicamente relevantes j por l
timo, como
Segn el modelo de Bordage, el entrenamiento clnico en Sntomas. Esto es, el modelo e
quipara sntomas ysignos co n
lo que al diagnstico se refiere debe consistir en ensear a datos empricos bsicos. Pe
ro como claramente Sealan Be- j
los estudiantes tanto los conocimientos bsicos propios de rrios y Chen, ambos per
tenecen a niveles distintos yg de he- `
cada una delas disciplinas cientlicasimplicadas (patologa, Cho, los sntomas no se o
bservan directamente sino que,
evaluacin, instrumentacin, etc.) como los ejes semnticos ms bien, son el resultado d
e interpretar como tales algunos
que permiten unir dichos Conocimientos con los datos em- de los datos empricos re
unidos. De hecho, en otros modepricos. Es mas, al aprender el estudiante cada Concepto los del proceso de evalua
cin clnica, entre los datos empricientfico, debera hacerse hincapi en los dos tipos de ejes cos bsicos recogidos de u
s con los que dicho problePor ejemplo, alto/bajo tiene un retetente muy distinto ma muestra comorbiliclad
(vg., depresin).
cuando se aplica a la fiebre altura de la columna de mer- 5) Por ltimo, los modelo
s estudiados no explican bien
curio en el rerm metro- que cuando se aplica a la estatu- Cmo se pasa a Sustituir
una hiptesis diagnstica por otra.
ra Corporal del paciente. Esto resulta especialmente cierto Esto es, Cuando habin
dose activado un diagnstico se enen el caso de los ejes semnticos que no son caractersticas cuentra que no rene los
sntomas requeridos, en qu moEimples, sino el resultado de juicios altamente complejos mento y de que manera
se pasa a proponer una hiptesis
y elaborados. As ocurre, por ejemplo, con el eje levefse- diagnstica diferente? En
qu datos, de los ya reunidos, se
vero aplicado a la gravedad de un trastorno, que se con- basa el Clnico para prop
oner la nueva hiptesis? Qu nuecluye tras juzgar y evaluar el grado de interferencia que el va hiptesis tiene ms
probabilidades de ser propuesta?
problema Clnico produce en la vida personal, Eimiliar, Por otra parte, cuando ses
obrepasa elumbral de activacin
social y laboral del paciente, lo que a su vez requiere jui de un determinado dia
gnstico, hasta cundo se sigue buscios acerca del estado n0rmal O natural en dichas cando?l'lasta acabar con todos los d
atos relevantes de todos
reas. los sntomas relevantes? Hasta que se sobrepasa un cierto
2) Actualmente sabemos que muchos clnicos actan de umbral de activacin? En este ltim
o caso y en trminos psiorma bastante ms jerrquica de lo que permiten los tres colgicos, en qu consiste dicho
umbral de activacin?
modelos estudiados (Elstein, Shulman, Spraflca, 1978). 4) No obstante los contras
anteriormente sealados, los
Con frecuencia el clnico establece, por ejemplo, que se en- tres modelos permiten
explicar bastantes fenmenos conocicuentra ante un problema de ansiedad. Luego investiga de clos en el proceso diag
nstico. As por ejempo, los tres perque problema concreto de ansiedad se trata. incluso, al fi- miren explicar por q
u las hiptesis diagnsticas surgen tm
nal, termina investigando otros problemas distintos con los pronto en el proceso
de evaluacin del paciente, por qu las
que el trastorno diagnosticado suele asociarse. primeras hiptesis tienen tanta pr
obabilidad de mantenerse
Los problemas de diagnstico diferencial entre trastornos a lo largo de todo el pr
oceso, o por qu la cantidad y calidad
parecidos tambin parecen frecuentes en la prctica clnica. de los conocimientos resu
lta tan importante para lograr ClagLos modelos estudiados, sin embargo, en su estado actual nsticos acertados, no ba
stando con el conocimiento de los
resultan poco aptos para enfrentarse a los mismos. Dado lo pasos procedimentales
del proceso diagnstico.
que hoy sabemos sobre la actuacin de los clnicos ysobre el En resumen, pues, los t
res modelos estudiados contributipo de tareas que han de solucionar, es necesario suponer yen a aumentar nuestr
os conocimien tos sobre el proceso de
que, o bien los diagnsticos se encuentran relacionados en evaluacin, as como nuestr
a capacidad de explicar lo que
su memoria, o bien el clnico los relaciona de alguna forma hacen los clnicos con e
xperiencia en su quehacer prOFeSio
sobre la marcha. nal diario. Por ltimo, os tres modelos sitan el estudio del
Si no Fuera as, si nicamente Se mantuviera una asocia- proceso de evaluacin dentro
s Patel, VL.; Groen, G.]. (1986). Knowledge-based Solution strate Schmidt, H. G., c
Boshuizen, H. R A. (1993a). On acqniring exQ gies in medical reasoning. Cgntir/c Science, 10, 91-115, pertiseinmedicine.Eclrz
e/rcm7r1[Psyc/70l0gyRe1/ew,5, ZOS-221.
., Roxch, E. H. (1978). Principles Ofcategorization. En E. H. Rosclx, Schmidt, H
. G., c Boshuizen, H. H A. (1993b). On the origin Of
c B, B. Lloyd (Eds.), Cgnicin end entegriz/zzn, (pp. 27- intermedate effects in clin
l case recall. Mernmy Cgn
u`i 48). Hillsdale, N]: Lawrence Erlbanm. timt, 21, 338-351.
Ross, BH. (1989). Distinguishing types Ofsupericial similarities: Schmidt, H. G.,
Boshuizen, H. R A., c Holms, R R M. (1988).
Different effects on the access and use Of earlier problems. Transitory stages i
n the development of medical experfnrn/zl efExper7nentnl Psychology: Learning, Menriy end tise: The `intermediate eFfe
ct" in Clinical representation
ANUSIS Cgntin, 15, 456-468. studies. En Prnceedings nf the 10:/J /111711:/1/ Cznrezzc
e Of
20 Ross, B.H, (1996). Category representation and the eFFecrS Ofin- the Cngnti/e S
cience Society, Hillstlale, N]: Lawrence
teracting with instances. _]01zJ'n11l fExpermcnr/1l Pijrc/mlngy: Etlbaurn.
Learning Memnzy rrncl Cgnten, 22, 1249-1265. Schmidt, H. G., Boshuizen, H. R A., B;
Norman, G. R, (1992),
Ross, B,H, (1997), The use OF categories affects classicarion. Reflections on the
nature ofexpertise. En E. Keravnou (].<1,),
_/cncrmzf Ofrnemwy And Lzmgzwge, 37, 240-267. Deep n1UJE[rfr Fnecfir/1[ knuiz/[edg
e '77gi71ee7'i17g, (pp, 231-248).
Rumelhart, D, E., c McC1e1land,]. L. (1986). P/rm[[elczis17'ib11tez2' Amsterdam: E
lsevier.
pmcersing Explmtens in the mcrstrncmre Ofcngwtzz. (Vol, Schmidt, H. G., Norman, G. R.,
Boshuizen, H. D A. (1990). A
1) Cambridge, Ma.: MIT Press. cognitive perspective on medicai expertise: Theory
and impliRumellxart, D.E. 8 Ortony, A. (1977). The representation of cations./ie/zelemc Meei
cJ1e, 65, 611-621.
knowledge in memory En R.C. Anderson, R.]. Spiro, ZXE. Schreiber, 1\/1.H. (1963). T
he clinical history as a factor in roent
Montague (EdS,): .S`c/muling mid the rzcquistn Of/zzwledge, genographic interpretatio
n. fmzrnnl fthc A171er'[c71 MEICH
99-135. Hillsdale, N].: Lawrence Etlbaum. /issuci/zrin, 185, 157-139.
Schanc, R, C., 8A1:elson, R. I? (1977). Scrm, plans, genf: mu! Smith, E.E. (1995).
Concepts and inducrion. En E.E. Smith,
rznderst/ending An inquiry imn /J177IIf}'l knowledge stmcczres. D.N Osherson, et a
l.: T/sin/eing A7: inuit/zrir/11 to cgvztiwe
Hillsdale, N]: Lawrence Erlhaum. science, 3 (2* eel,), 5-33. Cambridge, Ma.: T he
MIT Press.
Sciimdr, H. G., c Boshuizen, H. 1` A. (1992). Encapsulation of Smith, E.E.; Pl[H1I11
`1D,A,L., 8C]onidcS,]. (1998). Alternative Strabiomedical knowledge. En D.A. Evans, ESC VL, Patel (Eds.), tegies 01`Categori;/.
atiOi1. Cgnczz, 65, 167-196.
/Idi/ztnces models fcegnitn r medie/1/ zminng mzcpmctee, Smith, Sloman, S.A. (199
imilariry- versus rtilcmhasetl
Berlin: Springer-Verlag. categorization. A/[emmy mid Cegnzn, 22, 377-386.