SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 1 de 16
Vigencia: 2012




1





Nmero Edicin

Primera

Fecha Elaboracin
Julio 2012

Fecha Revisin




Elaborado Por:
EU Mara Cecilia Trivio Dietz
Enfermera DSSAS

Revisado Por:
EU Elba Anabaln Al vear
Enfermera DSSAS

Aprobado Por:
Consejo Integrador de la Red
Asistencial DSSAS
Fecha:
Julio 2012
Fecha:

Fecha:














PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA
LCERAS VENOSAS

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 2 de 16
Vigencia: 2012




2
INDICE

Introduccin 3
J ustificacin 3
Alcance 4
Responsable 4
Propsito 4
Objetivo 4
Procedimiento 5
Distribucin 11
Registro de Cambios
Documentacin de referencia
Anexos

AUTORES:

Documento elaborado por:

Mara Cecilia Trivio Dietz Enfermera Direccin de Servicio de Salud Araucana Sur

Documento revisado por:

Elba Anabaln Enfermera Direccin de Servicio de Salud Araucana Sur

Documento aprobado por:

Consejo Integrador de la Red Asistencial Servicio de Salud Araucana Sur.

Edicin: Primera
Fecha de elaboracin: Julio 2012
Fecha de Vigencia: Julio 2015












SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 3 de 16
Vigencia: 2012




3
1. INTRODUCCIN
Las lceras venosas son una de las enfermedades de mayor prevalencia en adultos
mayores, principalmente hipertensos y diabticos, son heridas complejas que en vez de
cicatrizar se convierten en lesiones permanentes en las extremidades inferiores, y que
slo con el uso de apsitos de ltima generacin, sistemas de elastocompresin y
tratamiento farmacolgico, pueden sanarse en breve plazo mejorando la calidad de vida
de quienes las padecen.

2. JUSTIFICACIN
Las lceras venosas constituyen un importante problema de salud tanto a nivel mundial
como nacional, por su impacto econmico y en la calidad de vida de quienes las
presentan.
La prevalencia de lcera venosa aumenta principalmente con la edad entre los 60 y 80
aos, ello producto de problemas de circulacin sangunea que imposibilita el retorno
de la sangre desde las piernas hacia el corazn, con la consiguiente formacin de
cogulos y trombosis que constituyen una preocupacin para los profesionales de la
salud pblica y privada de nuestro pas.
Segn estimaciones nacionales, aproximadamente 159303 personas presentan lceras
de extremidades inferiores, lo que corresponde al 1% de la poblacin, de stas el 70%
son lceras venosas, de las cuales 33% estn activas.
Adems es importante sealar que si bien los pacientes con lcera venosa rara vez
llegan a la amputacin ni requieren ciruga de urgencia, la duracin de la lcera puede
ser muy prolongada, influyendo en el deterioro de su calidad de vida, particularmente en
relacin al dolor, funcionalidad fsica y movilidad. Tambin se asocia con depresin y
aislamiento.
La prevalencia de la lcera venosa aumenta significativamente con la edad,
presentndose la mayor prevalencia entre los 60 y 80 aos.
En el ao 2011 FONASA incluy la curacin avanzada y los sistemas compresivos
avanzados en el Programa de Prestaciones Valoras (PPV), dado el contexto de la

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 4 de 16
Vigencia: 2012




4
presencia de lceras venosas y la repercusin que stas tienen en un grupo de la
sociedad es que se hace indispensable contar con mecanismos de referencia y
contrarreferencia que permitirn la solucin ms expedita de este problema de salud.

3. ALCANCE
El presente protocolo se utilizar como base de referencia y contrarreferencia en los
equipos de salud del nivel primario, secundario y terciario, cada vez que se encuentren
frente a usuarios con lcera venosa.

4. RESPONSABLE
Directores de todos los establecimientos de salud que componen la Red Asistencial.
.
5. PROPSITO
Asegurar el acceso y oportunidad de atencin a usuarios con lcera venosa en los
distintos niveles de la red del Servicio de Salud Araucana Sur.

6. OBJETIVO
Proveer recomendaciones a los equipos de salud de los distintos niveles de
complejidad de la Red del Servicio de Salud Araucana Sur en la referencia y
contrarreferencia de pacientes con lceras venosas.










SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 5 de 16
Vigencia: 2012




5
7. DESARROLLO
Definicin:
Las lceras venosas son lesiones crnicas asociadas a hipertensin venosa de los
miembros inferiores y corresponden a un porcentaje que vara aproximadamente entre
el 80 y 90% de las lceras que aparecen en esa zona.
Etiologa:
La causa principal de la lcera venosa es la hipertensin venosa ambulatoria, la que
puede ser producida por insuficiencia venosa del sistema venoso superficial y/o
insuficiencia de venas perforantes. En menor frecuencia ocurre por insuficiencia del
sistema venoso profundo.
El flujo venoso en las extremidades inferiores se divide en tres componentes:
superficial, profundo y concomitante. Estos tres sistemas estn equipados con un
sistema de vlvulas que permiten flujo unidireccional hacia ceflico y desde el sistema
superficial al profundo. La sangre es devuelta al corazn desde las piernas a travs de
la contraccin de los msculos de las piernas que funcionan como una bomba
muscular. En reposo y posicin erecta la presin del sistema venoso es
aproximadamente 80 mm Hg (corresponde a presin hidrosttica). Y al caminar y vaciar
el sistema, la presin disminuye a 0 a 10 mm Hg. Al alterarse el sistema venoso en
forma permanente, lo que lleva a una hipertensin venosa, gatillando una serie de
mecanismos patognicos que pueden terminar en una lcera venosa.
1

De esta forma es que la hipertensin venosa ocasiona dao endotelial que genera
liberacin de radicales libres oxidativos y otros agentes inflamatorios que conducen a la
activacin leucocitaria y adhesin al endotelio capilar y venular. Estas sustancias
impiden el intercambio de oxgeno y nutrientes con los tejidos ocasionando el dao de
la piel.
2

Primero la piel se hiperpigmenta, continuando con eczema, luego se torna acartonada,
que recibe el nombre de lipodermatoesclerosis, en donde se forma la lcera de forma
espontnea o por trauma.

1
Revista chilena de heridas y ostomas. Manejo Actual de la lcera venosa. 2011.
2
Fundacin instituto nacional de heridas. Gua de tratamiento integral avanzado de la lcera venosa. Chile ,2011.

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 6 de 16
Vigencia: 2012




6
En una lcera venosa el proceso de cicatrizacin se encuentra alterado.
Factores de riesgo:
Los principales factores de riesgo son:
Presencia de vrices
Antecedentes de trombosis venosa profunda.
Caractersticas clnicas:
Herida bajo la rodilla que dura ms de 4 semanas en cicatrizar.
Edema
Bordes irregulares
Fondo eritematoso
Piel cercana se presenta hiperpigmentada
Dolor
Pesadez
Calambres
Prurito principalmente al final de da, que aumenta al estar de pie, y cede al estar
la extremidad en alto.
Puede existir dolor













SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 7 de 16
Vigencia: 2012




7
Clasificacin, actualizada por Instituto Nacional de Heridas (2011):

TIPO IMAGEN
Tipo 1: Lesin sin prdida de la
continuidad de la piel, pero con
proceso inflamatorio. La piel
comienza a cambiar de color y de
aspecto, y la piel se pone rgil.










Tipo 2: Lesin con prdida de la
continuidad de las capas superiores
de la piel, epidermis o dermis, con
menos de 5 cm de extensin, con
menos de 10% de esfacelo y puede
presentar infeccin.










Tipo 3: Lesin cutnea que afecta
al tejido celular subcutneo o
hipodermis, mide entre 5,1 y 10 cm
de extensin, con exudado
moderado, puede haber ms de
10% de esfacelo y puede presentar
infeccin.




Tipo 4: Lesin que afecta el tejido
subcutneo, mide ms de 10 cm de
extensin, con abundante exudado
y con ms de 10% de esfacelo, con
mayor posibilidad de infeccin.



Diagrama de valoracin de lcera Venosa:

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 8 de 16
Vigencia: 2012




8

1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo plido Necrtico
Mayor
Extensin
0-1 cm >1-5 cm >5- 10 cm >10 cm
Profundidad 0 0.1-0.9 cm 1-1.5 cm >1.5 cm
Exudado
cantidad
Ausente Escaso Moderado Abundante
Calidad
Exudado
Sin exudado Seroso Hemtico o
turbio
Purulento
Tejido
esfacelado o
necrtico
Ausente <25% 25-75% >75%
Tejido
granulatorio
100% 99-75% <75-25% <25%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel
circundante
Sana Descamada
Pigmentada
Eritematosa Macerada

El diagrama de Valoracin de lcera Venosa permite planificar el cuidado a entregar
segn un puntaje asignado. Adems permite evaluar la evolucin de la lesin desde su
inicio hasta su cicatrizacin.
En este diagrama se establecen 10 parmetros, cada uno de los cuales est en escala
de 1 a 4. Al utilizar el diagrama, es importante el registro de las observaciones en la
Ficha de Registro de Valoracin de lcera Venosa.
La aplicacin del diagrama debe ser realizada en un lugar bien iluminado, cmo y
tranquilo.
Se debe aplicar cada 30 das con el fin de evaluar el proceso de cicatrizacin, y cada
tem debe ser evaluado durante el proceso de curacin
Se requiere contar con materiales como una regla flexible, lupa y los elementos de
curacin necesarios.

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 9 de 16
Vigencia: 2012




9
Una vez que se completaron los tems evaluados , se suman los puntajes de los 10
tems, este puntaje permitir reconocer cuantitativa y cualitativamente la clasificacin de
lcera venosa.
La aplicacin de este diagrama es la primera etapa para la aplicacin de protocolos de
curacin avanzada sugeridos por el Instituto Nacional de Heridas.

Confirmacin diagnstica:
La importancia de la correcta evaluacin de pacientes con lcera venosa puede sealar
la efectividad del tratamiento, ya que serios daos se pueden producir en la extremidad
si el paciente presenta insuficiencia arterial en concomitancia a su lcera venosa y es
sometido a compresin. As es como es imprescindible hacer la diferenciacin en el
diagnstico de una lcera venosa y una arterial, ya que el tratamiento es distinto para
cada una, es por esto que el diagnstico debe realizarse a travs de estudios
hemodinmicos y excepcionalmente angiogrficos.

Eco Doppler color: Es considerado el examen de eleccin, ayuda a tener un
diagnstico ms preciso de las alteraciones anatmicas y funcionales del
sistema venoso. El objetivo del diagnstico hemodinmico en la insuficiencia
venosa crnica es evaluar la permeabilidad e identificar el o los sistemas mal
funcionantes (reflujo patolgico) en el sistema venoso profundo y superficial. Los
protocolos de estudio realizados por profesionales de experiencia han acreditado
una especificad, sensibilidad, exactitud en el diagnstico entre un 85 y 90% con
Eco Doppler. Adems la ventaja de este examen es que no es invasivo y entrega
informacin anatmica y funcional.

ndice tobillo brazo: Permite detectar la presencia de enfermedad arterial
oclusiva, de extremidades inferiores, pues el uso de sistemas compresivos en
este caso est contraindicado. Este ndice compara la presin sistlica en el
brazo y el tobillo.

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 10 de 16
Vigencia: 2012




10

Tratamiento:
Los pacientes con lcera venosa deben ser tratados de forma integral en el que
participen enfermera, mdico, nutricionista, kinesilogo y psiclogo, debido a que es
necesario recoger informacin sobre el paciente y su entorno con el fin de identificar
necesidades, problemas o deficiencias, y as las acciones que se emprendan en su
tratamiento puedan ser exitosas.

Curacin avanzada de lceras venosas: Este procedimiento debe ser realizado
por profesional Enfermera. Consta de limpieza de la lcera con solucin
fisiolgica, luego cubrir con apsito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia
de las curaciones depende del estado de la lcera y de los apsitos elegidos.

Sistema compresivo avanzado: Es un conjunto de elementos diseados para
proporcionar compresin teraputica que favorezca el retorno venoso, reduzca el
edema, minimice el dolor del paciente y restablezca la funcionalidad del sistema
circulatorio venoso de las extremidades. Existen modalidades diferentes de
sistemas compresivos tanto elsticos como inelsticos. Los pacientes que usan
sistemas compresivos avanzados, favorecen una cicatrizacin ms rpida, y
previenen la recurrencia de la misma en caso de haber cicatrizado.

Segn el estudio de Costo efectividad de sistemas avanzados en el tratamiento de
lceras venosas, realizado en Chile entre los aos 2006 y 2008 por encargo del
MINSAL a la FINH, la terapia compresiva avanzada, es decir, con presiones maores a
30 mmHg, ms curacin avanzada, mejora la evolucin de las lceras venosas, as
como tambin repercute positivamente en la calidad de vida, disminucin del dolor y
posibilidades de realizar actividades de la vida diaria para los pacientes.
La compresin es un componente muy importante en el tratamiento de las lceras
venosas, siendo fundamental hacer una valoracin clnica que pesquise pulsos pedios y

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 11 de 16
Vigencia: 2012




11
tibiales, si estos no estn presentes se debe solicitar un estudio no invasivo y medicin
del ndice tobillo brazo para identificar si hay enfermedad arterial perifrica.

Tratamiento farmacolgico: El uso de frmacos ha demostrado efectividad clnica
siempre que stos estn asociados a sistemas de curacin avanzada y
compresiva. El uso de medicamentos no reemplaza la compresin y la curacin
avanzada, y son recomendados como coadyuvantes.
3

Nutricin: Se recomienda que en personas mayores de 65 aos de edad con
lceras de una evolucin superior a los 60 das se realice una evaluacin del
estado nutricional.



















3
J ull et al. Citado en Gua de tratamiento integral avanzado de la lcera venosa. Chile. 2011.

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 12 de 16
Vigencia: 2012




12

8. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Flujograma de Referencia y Contrarreferencia

























Paciente con lcera de EEII consulta en un centro de salud
Evacuacin por mdico o Enfermera
Diagnstico de lcera Venosa
Pulso pedio y tibial (+) Sin pulso pedio y tibial
Curacin avanzada +
sistema compresivo
Derivacin a mdico gral (si no
fue visto inicialmente)
Evaluacin +Exmenes
ndice Tobillo
ITB 0,5-<0,8
ITB <0,5
Curacin
avanzada sin
Sistema
Compresivo
Derivar a
Especialista
Derivar a Enfermera
Curacin Avanzada +
Sistema Compresivo
de baja presin

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 13 de 16
Vigencia: 2012




13

9. DISTRIBUCIN
Nivel Primario: Este protocolo deber estar disponible en todos los establecimientos de
atencin primaria del Servicio de Salud Araucana Sur,
Nivel secundario: Debe estar disponible en todos los establecimientos de ste nivel.

10. REGISTRO
Registro debe ser realizado por Enfermeras y mdicos de nivel primario y
secundario que estn a cargo de pacientes con lceras venosas, en sistema
de registros para esta actividad.
Adems se sugiere la utilizacin de la Ficha de Valoracin de lcera venosa.
Anexo 1

















SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 14 de 16
Vigencia: 2012




14

11. REGISTRO DE CAMBIOS
Permitir registrar todos los cambios que se realicen al presente protocolo


N
documento
Correccin Fecha
Descripcinde
Modificacin
Publicadoen



12. DOCUMENTACION DE REFERENCIA

1. Fundacin Instituto Nacional de Heridas. Tratamiento integral avanzado de la lcera
venosa. Chile, 2011.
2. Fundacin Instituto Nacional de Heridas. Gua 1 Manejo y Tratamiento de Heridas y
lceras. Chile, 2010.
3. Fundacin Instituto Nacional de Heridas. Revista Chilena de Heridas y Ostomas. Vol.
2, ao 2. Chile. 2011
4. Fundacin Instituto Nacional de Heridas. Revista Chilena de Heridas y Ostomas.
Vol.1, ao 1. Chile 2010.








SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 15 de 16
Vigencia: 2012




15

13. ANEXOS
Anexo 1


SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Edicin: Primera
Fecha : Julio 2012
Pgina 16 de 16
Vigencia: 2012




16