CASO CLNICO

CLAUDIA ANRANGO
ANAMNSIS
Nombre: xxx
Edad: 73 aos
Genero: femenino
Ocupacin: Ama de casa
N de hijos: 8 hijos
Estado civil: Viuda
Origen y procedencia: Inz ( 2 horas del pueblo)
ANTCEDENTES
PERSONALES:
HTA no controlada
TRAUMATICOS Y Qx: NO
DIAGNOSTICO MDICO

CRISIS HIPERTENSIVA
CIE 10: I10

MOTIVO DE CONSULTA

25 de Octubre de 2013:
Paciente sale de su casa, en el camino siente un
fuerte dolor de la cabeza y el cuello, cae al piso
desde su propia altura pierde el conocimiento por
20 minutos, hay relajacin de esfnteres
CRONOLOGA DE PATOLOGA
25 de octubre
En el Centro de salud de Inz es atendida, se
suministra 2 tabletas de Lorsatn 50mg
Es remitida al HUSJ con O2 suplementario por
cnula nasal 3l x min
HTA: 200/ 110
FR: 28
Fc: 88
Relajacin de esfnteres
Glasgow de 13/15
Fotofobia
Angiotac
Aneurisma primer segmento de ACM
Aneurisma Arteria cerebral media
Hidrocefalia no comunicante
TAC 25
HSA con drenaje a los ventrculos
Aneurisma en HSA aterosclertica en cartida
interna
Tac 28 de octubre
Hematoma epidural
Hiperdensidad en algunos surcos por HSA
Hemorragia sobre astas posteriores
ventriculares izquierdas
Leve dilatacion en ventriculos laterales,
cuarto ventriculo normal.

Tac 05 noviembre
Cambios por craneotoma izquierda en AMC
Hipodensidad cortico subcortical
Parenquima cerebral en izquierda, no se evidencia
sangrado
Prominencia sistema ventricular supra en
imfratentorial por la edad
Linea media central, tallo y fosa posterior
Aumenta la densidad y espesor izquierdo
31 de octubre
HTA muy elevada manejo con labetalol
(alfa y beta bloqueador mixto)
Este medicamento causa el bloqueo de
los receptores adrenergicos , lo que disminuye la
resistencia vascular perifrica, con una
alteracin marcada de la FC . La relacin :
como antagonistas es de aproximadamente 3:1.
Tac 11 noviembre
Clipaje fosa media ACM izquierda
Zona hipo densa frontal izquierda preservada
Cisternas basales y surcos normal derecho
disminuye Surcos en izquierda a niver frontoro
temporal parietal izquierdo por edema discreto POP
Sistema ventricular supro e infratentorial centrado y
prominente
Fosa post sin alteraciones
.

17 nov
Infeccion urinaria: Amikasina (antibiotico)
tratamiento de infecciones causadas por
grmenesantibitico
MEDICAMENTOS
Amlodipino Antagonista del Ca que inhibe el flujo de entrada de
iones Ca al interior del msculo liso vascular y cardiaco
Omeprazol Protector gstrico

Acetaminofn Analgsico, antipirtico

Losartn Antihipertensivo, antagonista de los receptores de
angiotensina II.

Atorbastatina enzima que limita la velocidad de biosntesis del
colesterol
Trimetropin Bactericida de amplio espectro


Bisacodiloestimula el peristaltismo

.

REVISIN DE TEMA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
RECORDEMOS
MENINGES
DURAMADRE
Tentorium
ARACNOIDES
La aracnoides es una membrana
delgada de tejido conectivo
fibroso ubicada por debajo de la
duramadre y en ntima relacin
con la pa
PIAMADRE

ESPACIOS
EPIDURAL
SUBDURAL
SUBARACNOIDEO
IRRIGACIN


Arteria cerebral media:
Esta arteria irriga la parte medial de estructuras
subcorticales, (ganglios basales, tlamo y
cpsula interna), mediante ramas perforantes, y
tambin suministra sangre a los lbulos
frontales, circunvoluciones superior y media del
lbulo temporal y zonas laterales de los lbulos
parietal y occipital. Segn el lugar donde se situe
la obstruccin se distinguen:

Sndrome profundo de la arteria cerebral media:
produce hemiparesia (paralizacin de un
hemicuerpo) o hemipleja motora que afecta
cara, brazo y pierna, pero no hay alteracin
sensitiva ni visual.
Sndrome completo de la arteria cerebral media:
en este sndrome se asocian los dos anteriores,
es decir, aparece hemipleja que afecta cara,
brazo y pierna, asociada a alteraciones sensitivas
y visuales.

Sndrome superficial de la arteria cerebral
media: produce hemiparesia (hemipleja), de
predominio braquial y que afecta la zona facial;
se presenta una alteracin sensorial de la mitad
del cuerpo y hay hemianopsia (visin defectuosa
o ceguera que afecta a la mitad del campo
visual), o cuadrantanopsia (visin defectuosa o
ceguera que afecta a un cuadrante o cuarta parte
del campo visual); cuando el lbulo dominante
es el afectado puede aparecer afasia,

ACM
ECV

Signos clnicos de alteracin focal o global de la
funcin cerebral, con sntomas que tienen una
duracin de 24 horas o ms, o que progresan
hacia la muerte y no tiene otra causa aparente
que el origen vascular
Clasificacin
Isquemia Cerebral
transitoria(ICT)
infarto cerebral por trombosis
infarto cerebral por embolismo
enfermedad lacunar.
Isqumico
hemorragia
intracerebral (parenquimatosa)
hemorragia subaracnoidea
(HSA) espontnea
Hemorrgico
ISQUEMICA: 70%. (Transitoria y
definitiva)
. Trombtico: 50%.
Grandes vasos.
Pequeos vasos (lacunares)
. Emblico: 30%.
. Indeterminados: 20%.
HEMORRAGICA: 30%
Hemorrgica
intraparenquimatosa.
Hemorragia subaracnoidea.
70%
Factores de riesgo
.Inherentes a caractersticas
biolgicas de los individuos
(edad y sexo)
. Caractersticas fisiolgicas
(presin arterial, colesterol
srico, fibringeno, ndice de
masa corporal, cardiopatas y
glicemia),
. Relacionados con el
comportamiento del
individuo (consumo de
cigarrillo o alcohol, uso de
anticonceptivos orales)
Caractersticas sociales o
tnicas

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESPONTANEA
Extravasacin de sangre dentro del espacio
subaracnoideo .

EPIDEMIOLOGA
Se calcula que la incidencia es 10.5 por 100.000
personas/ao; en EE.UU. se presentan 28.000 casos de HSA
secundario a la ruptura de aneurisma intracraneano y es esta
la causa ms recuente del sangrado subaracnoideo (60-70%).
Hay un porcentaje importante de pacientes en los cuales no
se detecta la causa del sangrado (10%-15%); las otras causas
de HSA son las malformaciones arterio-venosas, las vasculitis
y las disecciones de arterias cerebrales.

Se calcula que la HSA es el 10% de los eventos
cerebrovasculares, alta incidencia de presentacin entre los
55-60 aos y predileccin ms en mujeres que en hombres
(2:1).

EPIDEMIOLOGA
La ECV es la tercera causa de muerte en pases
industrializados.
De todos los tipos de EVC, HSA es responsable de 22% a 29%
de la mortalidad.
Alrededor de 30% de los pacientes con hemorragia
subaracnoidea (HSA) secundaria a ruptura de aneurisma
cerebral, desarrollan vasoespasmo arterial y con ello el dficit
neurolgico asociado aumenta. Esta complicacin empeora el
pronstico de los pacientes, puesto que un 25% de ellos
mueren y otro 30% a 35% sufren de dficit neurolgico
permanente.
Vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracerebral
.Revista Colombiana de anestesiologa

Sntomas y signos

.


SNTOMAS Cefalea brusca y severa
Nauseas y vmitos
Mareos o prdida del conocimiento
Fatiga
Convulsiones
Dolor en cuello y espalda
Prdida de control de orina

SIGNOS Rigidez de nuca (Kerning y Brudsinky)
Diplopia
Fotofobia
Anomalas o alteraciones en el campo visual
Parlisis oculomotores
Hemiparesias
Afasia - paraparesia
Hipertensin arterial
Confusin, agitacin, coma

La ruptura de un
aneurisma
produce un
aumento en la
PIC, con
reduccin de la
Presin de
perfusin y del
flujo sanguneo
cerebral.
ETIOLOGA
Aneurismas (70 90%)
Malformaciones AV
HTA
Tumores
Sin etiologia clara Otras causas:
Drogas simptico mimticas
Alteraciones de la coagulacin

ANEURISMA
bifurcaciones
arteriales
>Presencia en ECV
>Afeccion a la
ciculacin anterior

Ensanchamiento
de todas las
paredes del vaso

Por estmulo lesivo
llevando a la fuga de
sangre hacia un
compartimiento fibroso
.
Fisiopatologa
Cuando se produce la ruptura aneurismtica,
irrumpe sangre a presin arterial , lo que provoca
un aumento brusco del volumen intracraneano.
La velocidad de instalacin de esta entidad es tan
rpida que no permite un funcionamiento eficaz de
varios mecanismos compensadores existentes,
determinndose aceleradamente una elevacin de
la (PIC), entidad que recibe la denominacin de
sndrome de hipertensin intracraneana.
La PIC elevada puede en instantes aproximarse
o igualar a la PAM (PPC = PAM PIC)
Esta cada extrema de la PPC equivale a una
"detencin circulatoria cerebral", la cual puede
deparar efectos sobre el encfalo (secundarios a
la isquemia global).
sta, seguida de una aumento de HTA y de la
puesta en funcionamiento de los mecanismos
compensadores de la PIC elevada, puede
restablecer la hemodinamia cerebral


Las causas ms frecuentes de muerte e
incapacidad en pacientes con HSA son:
Vasoespasmo
Hidrocefalia
Resangrado
Vasoespasmo

Disminucin del FSC
VASOESPASMO - CLASIFICACIN

ANGIOGRFICA


SINTOMTICA
CLASIFICACIN SINTOMTICA
Tambin llamado Deficit Neurolgico Tardo.

Sndrome originado por el compromiso
isqumico de una regin cerebral, por
estrechamiento de uno o varios vasos cerebrales
que origina la aparicin de un nuevo deterioro
del estado de consciencia, afasia o dficit motor.


VASOESPASMO - FISIOPATOLOGA
No claramente entendida.

Disminucin del FSC.

Componentes sanguneos extravasados.

Productos metablicos.

Varias teoras.
CONTRACCIN ARTERIAL PROLONGADA
contraccin prolongada del msculo liso, vascular,
arterial, causado por la presencia de oxihemoglobina
en el espacio subaracnoideo (formacin de radicales
libres)
Los radicales superxido se producen a partir del
oxgeno cedido por la oxihemoglobina en el espacio
subaracnoideo:
radical peroxinitrito que ejerce efectos lesivos locales
decrementa los niveles perivasculares de xido ntrico

La inactivacin del xido ntrico origin un
aumento de la actividad de proteincinasa C que,
a travs de la movilizacin de depsitos de calcio
intracelular mediado por calmodulina, es capaz
de activar al complejo actina/miosina en la capa
muscular lisa y con ello causar vasoconstriccin.
CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA PARED
ARTERIAL

Cambios morfolgicos secundarios:
Hiperplasia de la ntima o fibrosis subendotelial
Plegamiento de la membrana elstica interna
Proliferacin del tejido conectivo arterial.

Agregacin luminal de leucocitos y plaquetas.

Aumento de la resistencia cerebrovascular y
disminucin del FSC.
Estado Clnico
Clara correlacin entre la evidencia angiogrfica
de vasoespasmo y el pobre estado clnico de
ingreso.

Escalas ms usadas:
Hunt y Hess.
Federacin Mundial de Neurocirujanos (WFNS).
Fisher.
Resultados clnicos de Glasgow.
VASOESPASMO - PREDICCIN
Cantidad de sangre ubicada en el espacio subaracnoideo
en el TAC inicial de pacientes con HSA.

Predictor ms poderoso.

Fisher: Cogulos de sangre de ms de 5 por 3 mm.

Fisher modificado:
Cogulos gruesos que llenan alguna de las cisternas basales
o la cisura de Silvio.
En hemorragia intraventricular, sangrado que llene ambos
ventrculos laterales.

Cocana, Sexo, Edad, Tabaquismo e
HTA
Cocana: Vasoconstriccin crnica.

Sexo: Mujeres?

Edad: Ms en jovenes que en ancianos.

Tabaquismo: Mayor incidencia de vasoespasmo.

HTA: Mayor riesgo de isquemia, pero
fisiopatologa no clara de vasoespasmo.
VASOESPASMO - DIAGNSTICO

Angiografa convencional:

Doppler transcraneal:.

TAC RNM.

VASOESPASMO - TRATAMIENTO
Tratamiento endovascular

Ventana de intervencin de 2 horas desde el inicio
de vasoespasmo clnico
Mejora del 70% en tratados antes de 2 horas
Mejora del 40% en tratados despus de 2 horas

Profilctica en pacientes de alto riesgo

Terapia mecnica o qumica.
Vasodilatadores Alcaloides y calcioantagonistas.
Angioplastia

Hidrocefalia
Aumento de LCR en ventrculos
Cuando HSA se introduce en el sistema
ventricular: TAC

Hidrocefalia comunicante: No
se absorbe LCR de forma
normal
HSA: aneurisma --> Pinocistocis
Mningitis


Hidrocefalia obstructiva ( no
comunicante):
Obstruccin en el paso normal y
aumento de la p de los
ventriculos
*Tumores intra ventricular,
talamico o fosa psoterior
*coagulo de sangre por
hemorragia( infiltrado
sanguineo)
*AbscesoTumor vena yugular

EVALUACIN FISIOTERAPUTICA
OBSERVACIN
Paciente de sexo femenino de 73 aos de edad
con secuelas de HSA, es trasladada al servicio de
fisioterapia del HUSJ en silla de ruedas
acompaada de su hija.
Paciente afsica, con disartria, ptosis palpebral,
hiporesponsiva a estmulos auditivos, visuales y
tctiles.


FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
Afasia motora ( de broca)
Abstraccin, clculo, orientacin, esquema
corporal, etc. : NO EVALUABLES
DOMINIO CARDIOPULMONAR
OBSERVACION
Trax normolneo
Patrn respiratorio torcico.
FR: 13 rpm.
FC: 72 lpm.
Sin signos de dificultad
respiratoria


PALPACION
No masas, crepitaciones o puntos
dolorosos
AUSCULTACION
MV presente sin ruidos
sobreagregados
PERCUSION
Trax normo-resonante

DOMINIO OSTEOMUSCULAR
FUERZA:
Leve disminucin en hemicuerpo derecho
AMA:
Disminuido en hombro derecho, limitacin por
dolor
DEFORMIDADES: No se evidencia
Retraccin de isquitiobiales
Al realizar movilizaciones pasivas se siente crpitos
en casi la totalidad de articulaciones
DOMINIO TEGUMENTARIA
Cicatriz en regin fronto parieto temporal
izquiera, a causa de craneotoma
Piel hidratada con elasticidad, firmeza y color
normal
Equimosis en antebrazo y hombro izquierdo
No se evidencia ulceras ni zonas de presin
Anexos

DOMINIO NEUROMUSCULAR
TONO
Observacin: eutona
Palpacin: Eutona
Movilizacin: Ligero aumento del tono en codo y
rodilla izquierda
Aumentado en hemicuerpo derecho

HEMICUE
RPO
DERECHO
HEMICUERPO
IZQUIERDO
HOMBRO 1 0
CODO 1+ 1
MUECA 1 0
CADERA

1 0
RODILLA

1+ 1
TOBILLO

1 0
FENMENO NEUROMUSCULAR de la navaja presente en codo, rodilla y
hombro ( circunduccin) izquierdo
No hay presencia de REACCIONES ASOCIADAS


ESCALA
DE
ASHWORT
H
MODIFICA
DA
ACTIVIDAD REFLEJA

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

DERECHO IZQUIERDO

BICIPITAL +/++

++/++

TRICIPITAL ++/++

++/++

BRAQUIORRADI
AL
++/++

++/++

PATELAR +/++

++/++

AQUILIANO +/++

+/++

REFLEJOS SUPERFICIALES






REFLEJOS PATOLGICOS
Babinsk (+) unilateral ( derecho)





REFLEJOS
CORNEANO

Presente

NASOPALPEBRAL

Presente

MASETERINO Presente

VELOPALATINO

Presente
SENSIBILIDAD
Profunda y Superficial: No evaluables, pero
durante la exploracin se evidencia que percibe
informacin sensitiva ( dolor)
ENDEREZAMI
ENTO
Rx
EQUILIBRIO

PROTECTIVA
S
SUPINO presentes
PRONO presentes
SEDENTE presentes presentes deficientes
BPEDO presentes deficientes deficientes
PATRONES DE MOVIMIENTO Y POSTURA:
En bpedo amplia base de sustentacin,
semiflexin de rodilla y cadera, con ayuda externa
para poder desplazarse

MARCHA
Tendencia a arrastrar los pies, por lo que la fase
de apoyo esta aumentada, mientras que la de
balanceo esta disminuida
Por lo tanto, no se evidencia el despegue de
dedos y el apoyo de taln
Longitud de paso, velocidad y cadencia
disminuidas
AGARRE
Cilndrico
DIFICULTAL PARA LA PINZA FINA.

PARES CRANEALES Y FUNCIONES
VITALES:
Algunos PC no es posible evaluarlos con certeza
por su afasia
Reflejo fotomotor y consensual (III y II):
normales
III PC: ptosis palpebral
Movimientos oculomotores normales (III IV y VI)
Deglucin , masticacin, succin, respiracin,
movimiento lengua sin compromiso






ABC: Escala de Barthel
COMER: (0) Dependiente.
Necesita ser alimentado por otra
persona.

LAVARSE (BAARSE): (0)
Dependiente. Necesita alguna ayuda
o supervisin.

VESTIRSE: (0) Dependiente.

ARREGLARSE: (0) Dependiente.

DEPOSICIN: (0) Dependiente.


MICCIN: (0) Dependiente.
(5) Accidente ocasional. Menos de una
vez por semana o necesita ayuda para
enemas y supositorios
USAR EL SANITARIO: (0)
Dependiente. Incapaz de manejarse
sin ayuda mayor.

TRASLADO AL SILLON/CAMA:
(0) Dependiente. Necesita gra o
levantamiento por dos personas.
Incapaz de permanecer sentado.

DEAMBULACION: (0)
Dependiente.

SUBIR / BAJAR ESCALERAS:
(0) Dependiente. Incapaz de subir y
bajar escalones.


5 puntos:: DEPENDIENTE TOTAL
CORRELACIN CLNICO-
PATOLGICA
SNTOMAS
Cefalea brusca y severa
Nauseas y vmitos
Mareos o prdida del
conocimiento
Fatiga
Convulsiones
Dolor en cuello y espalda
Relajacin de esfinteres

SIGNOS
Rigidez de nuca (Kerning y
Brudsinky)
Diplopia
Fotofobia
Anomalas o alteraciones en el
campo visual
Parlisis oculomotores
Hemiparesias
Afasia - paraparesia
Hipertensin arterial
Confusin, agitacin, coma

Sndrome superficial de la arteria cerebral media:
hemiparesia en Lado contralat a la lesin , mayor
afeccin en MMSS
hay hemianopsia o cuadrantanopsia
lbulo dominante afectado afasia
Cambios en la actitud mental y personalidad
Arteria comunicante posterior
Ptosis palpebral????
En III PC se relaciona con la arteria cartida
interna en el seno cavernoso, donde esta an no
ha dado ninguna ramificacin

TAC 25
HSA con drenaje a los ventrculos
Aneurisma en HSA aterosclertica
en cartida interna
DX FISIOTERAPEUTICO CIF
Paciente de sexo femenino de 73 aos de edad
con diagnostico medico de secuelas de
HSA(hemiparesia derecha),quien presenta
deficiencia en estructura y funcin del SNC y
osteomuscular; lo cual genera una limitacin
para su autocuidado, deambulacin, locomocin
y comunicacin; que restringen el desempeo en
su rol social, comunitario y familiar produciendo
una discapacidad severa transitoria

DX FISIOTERAPEUTICO
DOMINIO:NEUROLOGICO
PATRON D: Compromiso de la funcin motora y
la integridad sensorial asociada con desorden no
progresivo del SNC en la adolescencia o edad
adulta.