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CAPTULO

Introduccin y Organizacin
del "SistemaNervioso
....
U
n estudiante de 23 aos se elrigla hacia su casa desde una fiesta y choc su automvil
d/frente contra un rbol. Al examinarJoen el departamento de emergencias del
hospital local se constat que tenIa una fractura-luxacin de la sptima vrtebra torcica,
con signos y slntomas de dao grave de la mdula e"spinal.Luego se observ que presentaba pa-
rlisis de l pierna izquierda. El examen de la sensibilidad cutnea mostr una banda de
hiperestesia cutnea (sensiOilidad aumentada) que se extendla alrededor de la pared abdominal
sobre el lado izquierdo a nivel del ombligo. Inmediatamente por debajo, presentaba una banda es-
trecha de anestesia y analgesia. Del lado derecho habla analgesia lotal, termoanestesia y
prdida parcial de la sensibilidad al tacto de la piel de la pared abdominal por debajo del nivel
del ombligo y afectaba .toda la pierna derecha.
Con 'su conocimiento de la anatomla, un mdico sabe que una fractura-luxacinde la sptima
vrtebra.torcica produce un dao grave del dcimo segmento torcico de la mdula espinal.
Debido al dimetro peqljeo del agujero vertebral en la regin torcica,una lesin de este tipo
siempre produce dao medular. El conocimiento de los niveles vertebrales de los distintos
segmentos de. la mdula espina! le permite al mdico determinar los dficit neurolgicos proba-
bles. Las prdidas sensitiva y m~tora desiguales de ambos lados indican una hemiseccin medu-
lar izquierda. La banda de anestesia y analgesia fue causada por la destruccin de la mdula
del lado izquierdo a nivel der dcimo segmento torcico; se interrumpieron todas las fibras nervio-
sas aferentes que ingresan en la mdula en ese punto. La prdida de sensibilidad termoalgsica
y la prdida del tacto leve por debajo del ombligo del lado derecho fueron causadas por la inte-
rrupcin de los tractos espinotalmicos lateral y anterior del lado izquierdo de la mdula.
Para comprender qu le sucedi a este paciente se debe tener un conocimiento de la
relacin entre la mdula espinal y su columna vertebral circundante. Ser ms fcil comprender
los distintos dficit neurolgicos despus de conocer cmo ascienden y descienden por la mdula
espinallas vlas nerviosas. Esta informacin se analizar en el capnulo 4.
,
CONTENIDO
Introduccin 2
S~stemasnerviosos central y
perifrico 2
Si5tema nervioso ilutnomo 4
Principales divisiones del
.>istemanervioso central 4
Mdula espinal 4
EStructura de la mdula
espina!4 '
Encfalo 4
Rombencfalo 67
; Bulbo raqudeo 6
'Protuberancia 6
(~li;~lo 6
B'M~eBcfalo 6
".0",'"
~ . fato6
~, "9
'; ~ctura d~1encfalo 13
L PrlftcijJalesdivisiones del sistema
~Cfnmoso perifrico 13
i'
DEL
CAPTULO
Nervios craneanos y
espinales 13
Ganglios 15
, '. Gangliossensitivos15
.'~','6asJios autnomos 15
~..,.~:~otas clnicas 16
L>''Re\iicin de los segmentos
t",: de la mdula espinal con
"e' '::''ranumeracin de las
i :~:':'vrtebras 16
i., Ltsiones de la mdula espinal y el
,: encfalo16 . .
i Lesio~ de la mdu!as.spina116
-LesionCS; de 1000'n, .
" esp'nae's 16~
i Laenfermedady os~gujeros
"" interverfebrales, 16 i' :~
: ,,; 1"": ~ ''',
DiscOSin~6ral~'
herniados16 .
Puncinlumbar19
i Anestesiacaudal20
,
,
. '
> ,
'1
:.
r
Traumatismos de crneo 21
Fracturas de crneo 21
Lesiones enceflicas 22
Hemorragia intracraneana 22
Sndrome del nio
zamarreado 23
Lesiones ocupantes dentro del
crneo 23
''omografa computarizada
(TC) 26
Resonancia magntica (RM) 27
Tomografa por emisin de
positrones (PET) 27
, Problemas clnicos 27
Respuestas a los problemas
clnicos 28
Preguntas de revisin 29
Respuestas a las preguntas
de revisin 31
Lecturas complementarias 31
OBJETIVOS
)"s' :~'.G,;, ,/)" .".,..:: iIf.' .1';,
Q, ~;,Lii' C. 4~..'~.. l TUL O
. '
",~"".><::esencial que los estudiantes, en el mismo inicio
1(d"'~ estudios de neuroanatomra. conozcan la organi-
,:' zaci<snbsica de las principales estructuras que forman
'; ~L~tema nervioso. La apreciacin tridimensihal de las
~eS del encfaloy sus posicionesrelativases un de-
',4~' ,
: ~.' ber antes de considerar el laberinto de los circuitos neu-
, , roalsqe se deben contbr para localizarydiagnos-
: ticar 16strastornos neurolgicos.Geogrficamente,no
'. se cOl)templarael iniciode un viajea menos que se ha-
i ya estdiado un,mapa. ste es el objetivo del captulo 1.
~ !~.!.~Q.~~~.~~2.~ ...........
El sistema nervioso y el sistema endocrino controlan las
funciones del organismo. El sistema nervioso est com-
puesto bsicamente por clulas especializadas, cuya fun-
cines recibir'estmulos sensitivos y transmitirlosa' los
rganos efectores, ya sean musculares o glandulares (fig.
1-1). Los estmulos sensitivos que se originan fuera o
dentro del organismo se correlacionan dentro del sistema
nervioso y los impulsos eferentes son coordinados de
.~ Jo que los rganos efectores funcionan armoniosa-
mente juntos para el bienestar del individuo. Adems, el
sistema nervioso de las especies superiores tienen la ca-
pacidad de almacenar informacin sensitiva recibida du-
rante las experiencias pasadas, y esta informacin, cuan-
do es apropiada, se integra con otros impulsos nerviosos
y se canaliza hacia la va eferente comn.
"1t SISTEMAS NERVIOSOS
CENTRAL Y PERIFRICO
.
El sistema nervioso se divide en dos partes principales,
con propsitos descriptivos: el sistema nervioso central
(6g. 1-2A). que consi,steen el encfalo y la mdula espi-
.
nal, y el sistema nervioso perifrico (fig. 1-2B), que
consiste en los nervios craneanos y espinales y sus gan-
glios asociados (cuadro 1-1).
En el sistema nervioso central, el encfalo y la mdu-
la espinal son los centros principales donde OCUITe la co-
ITelacine integracin de la informacin nerviosa. Tanto
el encfalo como la mdula espina! estn cubiertos por
membranas, las meninges, y estn suspendidos en ell-
quido cefalorraqudeo; estn protegidos adems por los
huesos del crneo y la columna vertebral (fig. 1-3).
El sistema nervioso central est compuesto por gran
cantidad de clulas nerviosas excitables y sus prolonga-
ciones, denominadas neuronas, las cuales estn sosteni-
das por tejido especializado denominado neurogUa (fig.r
1-4). Las largas prolongaciones de una clula nerviosase
denominan axones o fibras nerviosas.
El interior del sistema nervioso central est organiza-
do en sustancia gris y sustanciablanca. La sustancia gris
consiste en clulas nerviosas incluidasen la neuroglia;es
de color gris. La sustancia blanca consiste en fibras ner-
viosas incluidas en la neuroglia; es de color blancQdebi-
do a la presencia de materia! lipdico en las vainas de
mielina de muchas de las fibras nerviosas.
En el sistema nervioso perifrico, los nervios cranea-
nos y espinales, que consisten en haces de fibras nervio-
Memoria
?
Estmulos
sensoriales
Aferente
COITelacin
Coordinacin
.
----..........
Eferente
Msculos
Glndulas
Etc.
Fig. 1-1. Relacin de los estmulos $en&itivos alerentes con el bQfJCOde memoria, los centros de correlacin y coordinacin y la vfa eleren-
te comn.
Cerebro
~.. Nervio frnico
..~..
~~ Plexo lumbar
~-
r
F'
Nervio mediano --
--
_--Plexo sacro
Nervio cubital --
'-' -- . .- --- --"'-,,;
Nervio
,0;"'--'
obturador
Torcica
M"M. ~,;..l I
L~.
SacraT
Nervio citico --------
Nervio femoral
Coccgea
A
B
Flg.1.2. A. Principales divisiones del sistema nervioso central. B. Las partes del sistema nervioso periirico (se han omitido los nervios
-craneanos).
4
Captulo 1 Introduccin y Organi1:acin del Sistema Nervioso
,beraatia
:beJo
espinal
t ~ntosnic:ales
> J segmentos tonlcicos >
.:\,: Segmentos lumbares
. S!:gmentos SIICI'O$
Segmentos c:(Icc{jIeOS
S'steDJa nervioso perifrico
Nervios cnmeanos y sus ganglios; 12 pares que salen del a3J)eo a
lrafts de los agujeros
Nervios espinales y sus gangllos; 31 pares que salen de la colum-
Aa vertebral a trav& de los agujeros intervertebrales
8 cervicales
12 torcicos
S lumbares
S sacros
1 cocdgeo
saso axones, conducen informacinhacia el sistema ner-
vioso central y desde ste. Aunque estn rodeados por
vainas fibrosas a medida que discurren hacia diferentes
partes del cuerpo; se encuentranrelativamente desprotegi-
dos y es comn que resulten daados por traumatismos.
Sistema nervioso autnomo
El sistema nervioso autnomo es la parte del sistema ner-
vioso que proporciona inervacin a las estructuras invo-
luntarias, como el corazn, el msculo liso y las glndu-
las del cuerpo. Se distribuye en todo el sistema nervioso,
central y perifrico. El sistema autnomo puede dividirse
( 'os partes, el simptico y el parasimptico, y en am-
bas partes existen fibras nerviosas aferentes y eferentes.
Las actividades de la divisin simptica del sistema aut"
nomo preparan al cuerpo para una emergencia. Las acti-
vidades de la divisin parasimptica del sistema autno-
mo estn dirigidas a conservar y restablecer energa. ".
~. PRINCIPALES DIVISIONES
DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
.
Antes de proseguir con una: descripcin detallada de la
mdula espinal y eJ encfalo, es esericialconocer las
principales caractersticas d estas estructuras y su rela-
cin general entre s.
Mdula espinal
La mdula espinal est situada dentro del conducto ra.
qudeo de la columna vertebral y est rodeada por tres
meninges(figs. 1-3Ay 1-6): la duramadre, la araenoi.
des y la piamadre. El lquido ceCalorraqudeo, que ro-
dea la mdula espinal en el espacio subaracnoideo pro-
porciona proteccin adicional.
La mdulaespinal es aproximadamente cilndrica (fig.
1-6) Ycomienza por arriba en el agujero occipital en el
crne, donde se contina con el bulbo "taquKteodel en-
cfalo (figs. 1-5 y 1-6). La mdula espinaltermina por
debajo en la regin lumbar. En su extremo inferior, la
mdula espinal se ahsa en el cono medular, desde cu-
yo vrtice desciende una prolongacin de la piamadre, el
filum termJ.1ale,que se inserta en la parte posterior del
cccix (fig.~B).
A 1Q.lrg9detoda la mdula espinal hay 31 pares de
nervios' espinales unidos por las races anteriores o
motora:s y las races posteriores o sensitivas (figs. 1-
6 y 1-7). Cada raz est unida a la mdula mediante una
serie de raicillas, que se extienden en toda la longitud
del segmento medular correspondiente. Cada raz ner-
viosa posterior posee un ganglio de la raz posterior,
cuyas clulas dan origen a fibras nerviosas perifricas y
centrales.
ESTRUCTURADELA MDULAESPINAL
La mdula espinalest compuesta por un centro de sus.
tanda gris, rodeado por una cobertura externa de sus- ..
tanc:ia blanca (fig. 1-7). En un corte transversal, la sus-
tancia gris se observa como un pilar con forma de H con
cordones grises anteriores y posteriores o.astas, uni-
dos por una delgada comisura gris que contiene el con-
ducto central pequeo. Con propsitos descriptivos, la .
sustancia blanca puede dividirse en los cordones blan-
cos anteriores, laterales y posteriores (fig. l~J).
Encfalo
El encfalo se sita en la cavidad craneana y se contina
COI) la mdula espinal a travs del agujero occipital (fig.
1-6A). Est rodeado por tres meninges (fig. 1-3): la'du.
ramadre, la aracnoides y la piamadre, y stas se conti-
nan con las meninges correspondientes de la mdula es-
pinal. El lquido cefalorraqudeo rodea el encfalo en el
espacio subaracnoideo.
De manera convencional el encfalo se divide en
tres partes principales. stas son, en orden ascendente
desde hr mdula espinal, el rombencCalo o encfalo
posterior, el mesencfalo o encfalo medio y el pro.
sencCalo o encfalo anterior. El rombencfal0 puede
subdividirse en el bulbo raqudeo, la protuberancia y
el cerebelo. El prosencfalo tambin puede subdividir-
se en el diencfalo (entre el encfalo), que es la parte
central del prosencfalo, y el cerebro. El tronco ence.
Cllco (trmino colectivo para el bulbo raqudeo, la
protuberancia y el mesencfalo) es la parte del encfa-
lo que queda luego de extirpar los hemisferios cerebra-
les y el cerebelo.
Principates DivisiO'nes de1Sistema Nervioso Central
Ramo blanco
Mdula espinal
A
Raz anterior
Raz~or_-
--------
Ganglio dela - ---
razposterior ---------
Liamento----
dentado --
Apfisis transversa ---
--
R
. ~--
amopostenor -----
Ramoanterior--
/
/
/
/
./
/
/
Nervio espina!
Hueso parietaJ ,
"'"
Capa endstic:ade '
laduramadre -------
Capa menfngea de la duramadre
/ que se desva hacia abajo para
, fonnar la hoz del cerebro
Capa menngea de
la duramadre------
Arac:ooides-----
Piamadre , '
Lqbulo frontal del enc:ffaJo
B
FIl. 1-3. A. ~protectoraa derla",*,Ula espinal. B. COberturas. protectoras delencfalo.
s
w4
~
6
Captulo 1 Introduccin y Organizacin del Sistema Nervioso
:,,' ',.'~ "'" ""c'o:",,' ,
Fig. 1-4. Microfotografia de varialtclulas nerviosas grandes con neuroglia circundante.
,-' ",
ROMBENCFAlO
BUlbnraqufdeo'~'
. El bulbo raqu9o tiene una forma cnica y conecta la
protuberancia por arrioa con la mdula espinal por deba-
jo (6g. 1-9). Contiene muchas coie.::cionesde neuronas
denominadas ncleQs y sirve como conducto para las fi-
brasnerviosas ascendentes y descendentes.
Protuberancia
La protuberancia se~bica,en la superficie anterior del ce-
" rebelo,Rdeba:jodd mesencfaio y por arriba del bulb;o
raqudeo (figs. 1-9 y 1-10). El trmino protuberancfao
puente deriva del gran nmero de fibras transversassobre'.
su cara anterior que conectan ls dos hemisferios cerepe-
losos. Tambin contiene muchos ncleos y fibras nervio-
sas ascendentes ydescendentes.
Cerebelo
El cerebelo ~ ~ica dentro de la fosa craneana posterior
(figs. 1cS, 1-9 y 1-10),por detrs de la protuberanciay del
bulbo raqudeo. C'ORsiste",en dos hemisferios conectados.
ponmaporoiD mediana, el vermis. El cerebelo est eo-
neotado I mesencfa1opor los pednculos cerebelosos
superiores, a la protuberanciapor los pednculos cerebe-
losos medios y al bulbo raqudeopor los pednculos ce-
rebelosos iD&riores(vase fig. 6-9). Los pednculosestn
compuestos Por grandes haces de fibras nerviosasque co-
nectan el cerebelo con el restodel sistema nervioso.
La capa sl\perficial de cada hemisferio cerebeloso se
denomina corteza y est compuesta por sustancia gris.
(fig. '1-12). La corteza cerebelosa presenta pliegues o cir-
cunvoluciones, separados por cisuras transversales muy
prximas. En el interior del cerebelo se encuentran algu-
nas masas de sustancia gris, incluidas en la sustancia
blanca; la ms grande de stas se conoce con el nombre
d~!,u~~leodentado (vase fig. 6-7).
El bulbo raqudeo, la protuberancia y el cerebelo ro-
dean una cavidad llena con lquido cefalorraqudeo, de-
nominada el cuarto ventrculo. ste se conecta por arri-
ba con el ~ercer ventriculo por medio del acueducto
cerebral y'por debajo se contina con el condu<:tocen-
tralde lamdulaespinal (figs. l-ll y 1"12).Se comuni-
ca con ~l espado subaracnoideo a travs de tres orificios
en la parte inferior, del techo. Es a travs de estos orifi-
ciosque el lquido efalorraqudeo que se encuentra den-
tro del sistema,nervioso central puede ingresar en el es-
pacio subaracnideo.
MESENCfAlO
El mesencfalq,es la parte estrecha del encfalo que co-
necta el pro~ncfalo con el rombencfa1o (figs. I-M Y 1-
- 11). La cavidad estrecha del mesencfalo es el acueducto
cerebral. que conecta el tercero y el cuarto ventrculos
(fig. 1-11). El mesencfalo contiene muchos ncleos y ba~
ces de fibras nerviosasascendentes y descendentes.
DJeNCFAUJ
El diencfalo est casi totalmente ooo!w de. ~a superficie
del encfalo. Constste en un tlamo dorsal y un hipotla.
mo ventral (fig. 1-10. El tlamoes una granmasade sus-
tancia gris con forma de huevo que se ubica a cada lado del
tetcer ventriculo. El extremo anterior del tlamo forma el
lmite posterior del agujero interventricular. el orificio
entre el tercer ventriculoy los ventriculoslaterales(tig. 1-
Principales Divisiones del Sistema Nervioso Central
7
'Filum tenninate
Mdula espinal
y meninges'
,/' Mdula espinal
'"
A
,.
Primera vrtebra
lumbar ,,--o
,-
,-
Segunda /
vrtebra sacra
'" Cono mCdular de la
~
mdui ~eilal
~
.',*.Espacio s\lbara~n()ideo
~ ' ';'lIeno con lquido
~ cefalorraqudeo
Lmite inferior
---del espacio
subaracnoideo
, Lmite inferior'
---,odel espacio
subaracnoideo
B e
Flg. 1-5. lA- Feto con el encfalo y la mdula espinal expuestos sobre la superficie posterior. Obsrvese que la mdula espinal.se extiende
en toda la longitud de la ~Iumna vertebral. B. Corte sagitafde la columna vertebral en.un adulto, que muestra la mdula espinal queterml-
na, inferiorment9,8 nivel del borde)nferior dela'primervrtebra lumbar. C.-Mdula espinal y cobertvras meningeas en el adulto. que
muestran la relacin con las estructuras circundantes.
8
Captulo 1 Introducciny Organizacin del Sistema Nervioso
Segmentos
torcicos
Mdula espinal
Encfalo
Ligament,!,
dentado "
Segmentos
cervicales
Aracnoides
'...
Piamadre "''''...
, ,
"
--- Duramadre
"
,
/
//
, ,
Sustanciablanca,'
,
,
Sustancia gris
B
Segmentos.
lumbares sacros
Segmentos
coccgeos
,L5
.;'"
,SI
~;'~ Un~inkrioc
- - delespacio
subaracnoideo
Filum tenninale --'
A
,/ Duramadre y aracnoides
,,' ,,' Cono medular
",
..;J ---Primer nervio
espinallumbar
::J ---;,~ Colade caballo
--- "
,"
Races
- ",' de los nervios
-;:~/ espinales
Ganglio de la
",- raz posterior
l_-- Lmite inferior
del espacio
subaracnoideo
" Filum terminale
Nervio espi~ cQCcrgeo
e
Rg."'''.A.' S encfalo, la mdula espinal, las raices nerviosas 8spinales y los nervios espina.l,es~ s\l ven en IVcara posterior.
B. Corte transwrsaI de la mdula espina! a nivel de la regin torcIca, que muestra las ra~ ""t~ y poSteri0r88 de un i1ervIoeapin8I
Ylas meninges. C. Vlslaposterior del extremo inferior de Ja mdula espInaI Yla cola de caballO, !11m~'su f!IIad6n con las vrtebras
Iumbares. 81aacro y el c:6cc:ix. -
;,jPrinc:ipales DivisionesdelSistemaNervlo8 CenbaI
9
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, ,'" \ / I ,Raz ~ del,1IeJ\IO espina! "
~ /",' . ' T
, " " ,.~ de ",'*rz ppslerior
. / /~,)~~~'
'1... ""':".R4moJlOSlCl9t'dcI
,~ '",;c~c,spina!
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Sustanciabl~ .. "
"
,
A
Conducto c:enuaI~--
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Suscania gris
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1,' CordnJ!Ianco ~
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B
r
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ComisuRI.m~teri
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"
\
Nenio espina!
~ '.
\
~
CldII blerig)anterior
" '~
'. ,,' " ~i.."'+'" ','o." . ~",," ,', - '
.. Ag.1-7. A:.~ transwnJaIde la mHuIa espInaJa niv8ide la'~~. vista Obucua. B.;C-orta trwmersaI de la mdula espina! a
nMII de la regin lulllbal'. vista de frente, que muetftra las ral'*l,anterIores '1po$I~ de un nervio espina/,
, .
, } Jt~Elm~!'ln\O;~'~~~iDferior:''a,~lte- "~~Jcn~eOjen~~ ~'\~tiUzaciert.onmerodes~ pan-
tal Yel piSOdel tercer ventrlclo (fig. 1-11). ~~para. SUbd1VldlF la sUperficied~ cada henusfeno en
. ,;;,- 16tid1os.Los lbulos llevan los nombres de los huesos del
.,.' crneo debajo de los cuales se ul>!can.
CEREBRO ' '~': DentrO'decada hemisferio hay"un centro de sustancia
. "" "', "" .:f:'!., '~, '. 1...;lt,'~ ,];blll1ca;quei<mtiene''Yarias'mas;s grandes de sustancia
.Elcerebro,la part~,~Jrande <te!"~alo, c~t&, de;{L,gris,los;ndcleos o gangUos ~~Ies. Un conjunto de fi.
dos beJnisferios~..que est4n:' '~pot,WU'"," btaSi.neiv!o,sIl,S~~n forma de abanico, denominado ooro-
masa ~ sustanciablancadeno-. '''.. ' ,'~ D,,'n1Clia~;f(fig.I-U)Fatravi~ la sustancia blanca ba-
(figs.l-10y-l-ll~~tihemisfrio"'$C de~~' ~da cortez'cerebIti'.Y_de.~e 'sta hasta el trbnco
hueso fro.ntalhasta~lh.!.le$o,occipiW,., cilOl\,G'Stl'" edceflico. La-corona[fdi@a:convergespbrelos ncleos
fC>$as cran~,an~"y/media; pordetJ'k,t>,l erebroes .y~1>asa entreelloseomo la cpsula,Jntema. El
se ubica por encimade:.m tienda del ~I.~ o -n~ C011;cola. . .;en el lado medial de la cpsula
15.,.3). LOs hemisferios'.~tn separadospq-., '. . ,. o ~udado (fig. 1-14)Yel n-
ra ,profunda, la clsura.longitu~i~al, ~a ~~ rma,2&l,~~!;del !"do late~1 de la cpsula in.,
proyecta laboz del ~rebro (vase fi~. 1~-n;... ,:' . .~I~itom1:j!e de nucleo lenticular: .
La, cap,a,SUperfiCialde cada ~elD1sfeno,I~" '.caVf . (fpresente dentro' de. cada.J1emIsfeno cere-
est compuesta por cs.ustancia,gri.,s...)..a c;ortezin: . . b171l'sedpnn!haY~Jrculo lateral (vanse figs. 16-2
presenta pli~ueso circunvoluclones" separados-'f>C'Ci,.," y t6-3).Los v~trc::ulos .laterales se comunican con el
, soraso,sU~qs,(fjgt,J~LO). De esta forma,el J;eade;su- " ';", -- ~f.!!\;""..
perficic;:: de la ,coJ;t~za~menta en forma considerable., k El texto contina en pg. 13
... ~'
" "1! ,>
Hueso parietal
\
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,:t[
Hueso froAIaI
LcSbuIo parielal "
'"
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I
I
I
CiS1lr.! la:eral
1\
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~
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Hueso~ LcSbuIolCIIIpOOIt
HuesoocpitaI ,
".
L6buIo occipilal ,
FIg.1.a. VIs1a,laterattIcsI~ ~ del crineo.
'd..~
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".." CiatiIIa6pcica
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CIICIpI)II18IDiIar---
TubeI' ciaereum --......
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Lbulo lemporal "
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SuataDcla pelfO'ad anlmor "''''',...l'f'.......
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PnItubenacia '::
FI6c:aIo~ ceRbcJo.-
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lICCeSDIio
Fil. 1-1. VIllainIIrIIWdII,,--,
Circull\lolucin post cenl!"~ '.,.
"
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LobliUo padefIII SQperior. "
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5- cntraI
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Lobullo parietlil inferior ,
,
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Cerebelo ' i
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,"
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Circ:tlnvoluc:i6n~raI !edi.
I
,
,
,
,
,
,
,
I
Circ:tlDYOlucin temporal superior
I
,
I
I
I
I
I
I
Protuberancia
,
\
\
\
\
,
,
\
Circunvolucin lemppral inferior
,
,
,
\
\ Surco laleral
I
I
I
I
I
I
Bulbo raquldeo
flO, 1-10. el encfalo viSto dSde su cara lateral dereCha.
t-obulillo par.K:entral
Surcodel c:ngulo \
"
Septumpell1Jcidum" ",
" Co.l!.exinin~I'f!I!~~, ",'~~. '
A ,
Agujerointerventrieular "
-circunvolucin
del c:ngulo Cuerpo calloso
/ ,/ , Fmix
/ ,/ ,. Tlamo
" j,,;"'Plexo coroidtQ"
/ Esplenio
. / San:oparietooec:ipitai
"
Vena cerebral magna
,-- Surco c:alc:arino
Rostro'-'
/
/
'
",," .
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Comisura1IIIterior/ ,/" / '
TTTJ
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" l' I t
UmIna len1\inal' /
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1/
1
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Qo
' ' I 1I I
!asmavl""'" I
/j
I I '
Tuberc:inemnn I I : I I
Hip6fisis I I I I
Cavidad delterc:er ventlculo I 1 I I
Regin dellipot4lamo I I 1 1
, Cuerpo mamilar I J 1
. I
Prolllberanc:la '1
Comisura posteiiiIr
--- Cavidad del cuarto ventriculo
---Cerebelo
"
'..
'...Corteza del cCMbelo
...
"""... Velo meclular inferior
'...
Conducto central
\
\ \
\ Cueqx>pineal
I
~ Acueducto cerebral del mesenc:<!faJo
fIg. 1-11. Coi1e sagita! medial1';l;~eI ncfaJo para mostrar el terer ventrleuk1' el acuedUQlO cerebral y el cuarto ventrIculo.
Acue4!!"o,~J)I'al
,~ " I
McIellClllo :
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PecI6IIcIdo , \ '..
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Nervio oculomotor -,.., "
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ProtUberancia "''''''
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Condueto central
Colfclilo !OUperior
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:ik,~Colfculo itlfenor
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i2.
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" n ", ~#'," "Cisurapn'man 'a
,/, .," /'
1~. .' / ,...,/' ,,- Declive
't" /.' .. ,,/'/' .'
..." Folio
"
",
--,--' Cisra horizonlal
Cavidaddel cuartovenl1iculo"'~r--"----------
Tedio detcuarto
ven1riculo 'Yplexo,. coroido
"
,
. ,
"
,
,
. ,
.."...,.,/
. ,"".
Bulbo mqudeo . ,/ .
,
,
Ndulo"
Tuber
,/
,
.,
/
,/
,.,
"
,/
Orificio medIanO en el techo del /
CHartoventrclo(velo mcdutar inferior)
Hemisferio CCIdIeloso
,
,
,
,
,
,
I
,
I
,
. .
Uvula
~\
'>'\
Corteza del cerebelo
FIg. 1-12. Corte sagtal ~ travs d;;'tlOflCO enceflico y el Crebeo.
Corona radiada
/\
I \ .
I '
I \
-c-("--~
l. . \ .
J< '., \
apsota'iIJtema """
Fibras fro~opontinas
J
I
.1
Fibras
temporoponUlIIIS<
, ", , ~'" ,"
FI;. 1.13..Vi!llaJter~#f(echa.q~~ 1I1!J.!!~.trala cOF]J.ir)!!i~<lip~)af,O!I!'1q .r<\qad!ioJa-f~sulaillter~.y",eU3ie qe.lps PedI'ICUloscerebrales.
Obsrvese la posicindel ncleolenticularlat~rala la cpsulainterna.. .
~rlnclpales Divisionesdel.Sistema"NE)~o ~,riffico
e '
,Corona radiida,- uerpo ~. ndeleo eaudado
Fibras rrOllIqlOllIi~
.. '.. ... .. 'o o
0"0"
.'-:;","""0',
13
Fibras temporopontinas
.. '''''0''''
'~'\ Cuerpo amigdalino
flg. 1-14.OIagrama que muestra.1a re~6R entra el m1clElo lentlcutariel n(rcJeo caudado. el tlamo y la cpsula Interna, Sgn se ve de&-
de la parte lalerallzqulerda.
~
'tercer veltrfcul~.a travs de los agujei'os')riterventri.
mm~. . ..
Durante el proceso de des'arroUo. el ~erebro crece
enonnemente y sobresale"pot'el1cima del diencfalo.,cl
mesencfaloy el rombenC!falo. .t.,,,,
ESTRUCTURA DELENe~FA~R~ ..,
." .. "''' ".,
Adiferencia dela ' f encfaloestcoro,-
pu~to Po/~ ~~~ia ~l~~~~~r>l~~a..
coberturaexteribtdeS\1, ,gns.~me~ti~Oi~~o
ya se mencion6.algun8s~ ~~cie.$i.1sthc~~
gris se .sitan profundamente dentrode]a .sust8na bl81,':.
ea. Por ejemplo. dentro .dl cerebelo estJiJos n.cleosce-
rebelosos de sustanciagrj~.Y dentrQ.de1 Cere~; los mk
c1eos!alrI1ico. caudadoy1enticulg de sustancia gris. .
4, PRINCIPALESDIVIS~ONES
. DELSIStEMA NERVIOSO
PERIFRICO
... .. i.. ..{,... '
El sistema nervio~o' perifrico consiste en. los nervios
craneanos y espinales y sus ganglios asociadOs.
m,
Ne:rvi.os:eranej1DOSyespinales
~.~ neNio~. craneanosy espinales estn,tonnados por
.n:tCes.~ftb{as nerviosas soStenidospor tejido conecnvo.
EXisten12 pares de, nervios mmeanos (fig. 1-9) que
saJ~ d~M.ncfaloy pasan a travs de agujeros en el cr.
n~.'Bxisten(.31 ~s@ nervios esplnales (fig. 1-6), que
~de fa ~Ja, espinal.y paSana travs de los ag.\je-
, ." ". "e,. ... . /". columna vertebral. Los netVios
reacuerdo C(!!)las regiones de la
COlii1il1l1.;ve.rt~~ cn:~,~se~Ocian: 8 cervicales,
i~~torel~!$,~wnb~. Ssa~ y 1 cocdgeo. Obsr-
. ':~~ervios"cetyicales)'~610 7 vrtebrascervi-
'1 / ,~ 1ner\lip,coecgeoy 4 vrtebras coccgeas. .
diLnefYj~espilllit~st conectado a la mdula espi-
nal.por meCi~de doS;iicces:la raz anter,ior y la raz
posterior (fig,'fh6B)'f'ta raz anterior consiste en hacs
deJibras neryiosas que llevan iinpulsos desde etsistema
nervioso central. Estas fibras nerviosas se denominan fi-
bras eferentes. Las fibJ:'aseferen.t~squese'dirigen hacia
Muchos neurlogos denominan. la raz antrior y posterior COlllOraz
ventral y dorsal. respeclivamtnte,.a pesar.de que, en posicin de pie,
las races son anterior y posterior. Esto probablemente se debe a que
los primeros estu~ios de investigaci6n bica se llevaron a cabo en
animal~. Ik cualquier manera. el estudiante. debe familiarizarse
eon ambas denominaciones. . eA' ,Ir
14
C8pftulo'1 IntroduCc;io'f Organiz~ del SistemaNervioso
",
;t; "So
'" '",
~~:!.vi'
Primeravbbra~ic:!9"";~
DuocNci8av4rtdIra~ -; ;.---..-
~ --.1wIbar-----
Rg.1-11. VIII~~IIt8.titlija .
"
"',~If~_J
, J..." ','
cuY
, '"', :
f"
,'-.. I'SeJmenlC!SlOricic:osde
'TI la~ula esplnal
, 4
Segmentos lumbaru.
saeroIycocd.- de
la m6cka~ esplul
"'--.2"' Extremoi.rerior de la'
F ; . ~Ia espIu1
,
, *~I ~s ~it~;~ ysu'.lacf6rt~'" dIfe.
. . .' \tXponet'1Ii;mitad~~Ia~espIna/ YlaSf8fc88n8rv1osu.
""};';\'1i$",,!;Ul',, e 'ji' - "''c'''''' "." C';'
',-
PFincipales DMsio"e8~det SIstema NeMoeo Perifrico
Dcima costilla ---
Rac~~anterior y posterior de los nervios
espinales que forman la cola de caballo -,":.,""-
'"",,:
Ramo posterior del segundo nervio sacro -----
".
15
/' D6ci8av'-'"",
",,'
,
,~\ .A.. ",,- VaiueonadadedumM8dN Y_lIOides
.,".t1!I. "'''''',
.~, M6d8laeepiilalcubicttacoa piamadre
;''" Filum terminale
,/
- ,
,/'
,/
,
,,"
,. ,,"
,,/
- Disco iaterVenebral enlm 188
--- vrtebras IUJRbarestercera y cuan.
-'1 Ganglio de la raz posterior
del cuano nervio I'umbar
.,,\~ L
.
miie inferior del e~paeio subaracnoideo
;,~---
l'\ , -- TeR:Of nervioespinal sao
\~\
\ Ramo anterior deltereer nervio apiJ1al sacro
Nervio eoecgeo
,",.' .
Inserci6n dollilum termiilalnn el e6ceix
,{
Flg: f-16. VISta posterior oblicua del extremo inferior de la mdula espina! y la c:oIa de caballo. A la dered1a. se han efimlnado las lminas
.Pf8 exponerla mitadderecha de la mdulaeSpInaIy las ralces nerviosas. .
dorso. El ramo anterior contina haca adelante para
inervar los msculos y lapiel de lapared anterolateral del
cuerpo y todos los msculos y la piel de las extremida-
des. .
, Los ramos anteriores se unen en la raz de las extre-
midades .para formar compl1cads plexos nervioso:?
(fig. 1-2B). Los plexos cervical y braquial se hallan en
la raz de las extremidades superigres y los plexos lum-
bar y sacro se en<;uentranen la."falzde ias extrmida-
des inferiores.
Ganglios
Los ganglios pueden clasificarse en ganglios sensitivos
de los nervios espinales (ganglios de la raz posterior) y
nervios cranenosy gangliosautnomos.
GANGLlOSSeNSlT1VOS
Los ganglios seDSitivosson engrosamientos fusiformes
(vase fig. 1-6) ubicados sobre la raz posterior de cada
nervio espinal inmediatamente proximales a la unin de
la raz con una correspondiente raz anterior. Se conocen
como ganglios de las rafees posteriores. Tambin se ha-
Hangangliossimila.-es a lo largo del recorrido de los ner-
vioscraneanos V;VII, vm, IX y X Yse denominan gan-
glios-sensitivos de estos nervios.
GANGLIOSAOTNOMGS
Los' gangliosautnomos, que a menudo son de forma
irregular, se ubican a lo largo del recorrido de las fibras
16
Captulo 1 Intro~ye'~n del Sistema Nervioso
nerviosas eferentes del siStema nervioso autnomo. Se
encuentran en las cadenas simpticas paravertebrales
(vanse figs. 14-1 y 14-2) alrededor de)as races de las
grandes arterias viscerales en el abdomen y cerca de las
paredes de diversas vsceras o incluidos en ellas.
""-RELAClN DE LOS SEGMENTOS
. DELAMDULAESPINALCONLA
NUMERACINDE LAs VRTEBRAS
Dado que la mdula espinal es ms corta que la colum-
na vertebral, los segmentos medulares no se corresponden
numricamentecon las vrtebras ubicadas en el mismo ni-
vel (fig. 1-15). El siguiente cuadro puede ayudar al mdi-
co a determinar cul es el. segmento medular vinculado
con un cuerpo vertebral dado.
Cuando se-examina el dorso de un pacientepuede..ob-~
servarse que las apfisis espinosas se ubican aproxima-
damente en el mismo nivel de los cuerpos vertebrales.
Sin embargo, en la regin torcica inferior, debido a la
, l&ngitud y mxima 'Ol>licuidadEle-k\s-apfisis espinosas,
es til recordar que las puntas de estas ltimas se ubican
a nivel del euerpo vertebral qu~estdpotdebaj. -
V'rtebras
Vrlebrascervicales.
Vrtebras torcicas superiores
Vrtebras tor<:icas inferiores (7-9)
ukuna vrtebra torcica
Segm~ espinat
Agn:gar1
Agregar2
Agregar3
Segnentos medulan:s
LI y1.2
Segmentos medulares
L3yL4
Segmento meduIar 1.5
Segmentos.medulares ".
~ y coccgeos
Undcima vrtebra torcica
Duodcima vrtebra tor<:ica
Primera vrtebra lumbar
4fi!LEslONES DE LA MDVLA ESPINAL
wy EL ENCFALO
La mdula espinal y el encfalo estn bien protegidos.
Ambos estn suspendidos en un lquido, el lquido ceCa-
lorraqudeo, y estn rodeados por los huesos de la co-
lumna vertebral y el crneo. Lamentablemente, si se ejer-
en fuerzas violentas de magnitud suficiente estas
estructuras protectoras son superadas, con el dao consi-
guiente del delicado tejido nervioso subyacente. Ms
an, es probable que tambin se lesionen los nervios cra-
(Ieanosy espinales y los vasos sanguneos.
Lesiones de la mdula espinal
El grado de lesin de la mdula espinal en los diferen-
tes niveles vertebrales est gobernado en gran medida por
factores anatmicos. En la regin cervi,cal,es frecuente la
luxacin o la fractura-luxacin, pero el gran tamao del
conducto raqudeo a menudo impide una lesin grave de
la mdula espina\. Sin embargo, cuando hay un desplaza-
miento considerablede huesos o fragmentos seos, la m-
dula resulta seccionada. Si la lesin se produce por enci-
ma del.origen segmentario de los nervios frnicos (C3, 4
y 5), la respiracin se detiene, ya que los msculos inter-
costales y el diafragma se paralizan, y ocurre la muerte.
En las ffacturas-Iuxaciones de la regin torcica, el
desplazamientoa menudo es considerable y debido al pe-
queo tamao del conducto raqudeo, ocurre una lesin
grave en esta regin de la mdula espina\.
En las fracturas-Iuxaciones de la regin lumbar, dos
reparos anatmicos pueden ayudar al paciente. En primer
lugar, la mdula espinal en el adlilto se extiende slo has-
. taeLnivel del borde inferior de-la.primera..vrtebra lum-
bar (fig. 1-16). En segundo lugar, el tamao del agujero
vertebral en esta regin da amplio espacio a las races de
la cola de caballo. Por lo tanto, la lesin nerviosa puede
-sennnima en esta regin. . '--' . .0 . ..
~ lesin de la mdula espinal puede producir la pr-
dida parcial o completa de funCina nivel de la lesin y
la prdida parcial o completa de funcin de los tractos
nerviosos aferentes y eferentes por deba,io'del nivel de la
lesin. Los sntomas Y'10s.sig!1OS de estas lesiones se des-
cribirn despus de analizar la estructura detallada de la
mdula espinal, y los haces ascendentes y descendentes
se tratan en el captulo 4.
Lesiones de los nervios espinales
"':bA RNfERMEDADYWS AGUJEROS-
nffERVERTEBRALES
Los agujeros ntervertebrales (fig. 1-17) dejan pasar a
los nervios espinales y a las pequeas arterias y venas
segmentarias, estructuras incluidas en tejido areolar. Ca-
da agujeroest limitado por aniba y por abajo por los pe-
dculos de las vrtebras adyacentes, por delante por la
parte anterior del cuerpo intervertebral y por el disco in-
tervertebral y por detrs por las apfisis articulares y la
articulacin entre ellas. En esta situacin, el nervio espi-
nal es muy vulnerable y puede ser comprimido o irritado
por la enfermedad de las estructuras circundantes. La
hemiacin del disco intervertebral, la fractura de los
cuerpos vertebrales y la artrosis que afecta las articula-
ciones de las apfisis articulares o las articulaciones en-
tre los cuerpos vertebrales pueden dar por resultado pre-
sin, estiramiento o edema del nervio espinal emergente.
Esta compresin dara origen a dolor en el dermatoma,
debilidad muscular y reflejos disminuidos.o .ausentes.
DIscos INTERVERTEBRALES HERNIADOS
La hernia del disco intervertebral ocurre con ms fre-
cuencia en aquellas ,:egiones de la columna vertebral
donde una parte mvil se une a una parte relativamente
inmvil, por ejemplo, la unin cervicotorcica y la unin
lumbosacra. EIl esta~s, la parte del anillo fibroso del
Apfisis anicular inf.,:ior
Notas Clnicas. 17
Apfisis espinosa
Aniculacin entre las apftSis
aniculares (sinovial)
Aniculacin entre los cuerpos
(canilaginc>a y sinovial)
Cervical
Apfisis anicular
superior . .
I
pfi
'
Anlculacl n entre as a SIS
aniculares (sinoviales)
'-"UJ[1
_.\
Apfisis anicular inferior
Torcica
Apfisis espinosa
Apfisis anicular superior
Articulacin entre las
apfisis articulares
(sinovia!)
Ligamento
supraespinoso
Aniculacin entre los
cuerpos (canilaginosa)
A
Lumbar
Ligamento anarillo
Pedculo
C
Flg.1.17. A. Articulaciones en las regiones cervical, torcica y lumbar de la columna vertebral. B. Tercera vrtebra lumbar vista desde
arriba, que muestra la relacin entre el disrointervertebral y la cola de caballo. C. Corte sagital a travs de las vrtebras lumbares, que
m!"!stra los ligamentos y los discoscinerverte)i-ales. Obsrvese la relacin entre el nervio espinal que emerge de un agujero intervertebral
y el disco intervertebral. .
disco se rompe y el ncleo pulposo central es forzadoha-
cia atrs como la pasta dentfrica fueradel tubo. Esta her-
nia del disco pulposo puede dar por resultado una protru-
sin central en la lnea media debajo del ligamento
longitudinal posterior de las vrtebras o una protrusin
lateral al costado del ligamento posterior cerca del agu-
jero intervertebral (fig. 1-18).
Las hernias de discos cervicales son menos frecuen"
tes que las lumbares. Los discos ms susceptibles a este
trastorno son aquellos entre la quinta, la sexta y la spti-
ma vrtebras cervicales. Las protrusiones laterales cau-
san presin sobre un nervio espinal o sus races. Cada
nervio espinal emerge por encima de la vrtebra corres-
pondiente; as, Japrotrusin del disco entre la quinta y la
sexta vrtebras cervicales puede comprimir el nervio es-
pinal C6 o sus races. Hay dolor cerca de la parte inferior
de la nuca y el hombro y a lo largo del rea de distribu-
cin del nervio espinal afectado. Las protrusiones centra-
B
Captulo 1 Introduccin y Organizacin del Sistema Nervios(;
~AgUjero
C~CCiPita~ Hueso oecipital
C2 - 12] O-- Atlas
-
A
2~
C6
C7
ca
TI
B
L5
L5
L5
1...spueden comprimir la mdula espinal y la arteria espi-
nal anterior y afectar los distintos tractos espinales.
Las hernias de discos lumbares son ms frecuentes
que, las cervicales (fig. 1-18). En general, los discos afec-
tados sonaquellos entrelacuartay la quintavrtebraslum-
bares y entre la quintavrtebralumbar y el sacro. En la re-
gin lumbar, las races de la cola de caballo discurren
po~teriormente a lo largo de cierto nmero de discos inter-
vertebrales (fig. 1-18). Una hernia lateral puede comprimir
una o dos races y a menudoafecta la raz nerviosaque se
dirige al agujero intervertebral inmediatamente por debajo.
En ocasiones, el ncleo pulposo se hernia directamente ha-
cia atrs y, si se trata de una hernia grande, puede compri-
mir toda la cola de caballo y producir patapleja.
En las hernias de discos lumbares, el dolor est refe-
rido a la pierna y el pie en la distribucin del nervio afec-
Anillo fibroso
~
.........
e
Fig,Ha. A y B. Vistas posteriores de
los cuerpos vertebrales en las regiones
cervical y iumbar, que muestran la rela-
cin que podra existir entre un ncleo
pulposo herniado y las raices de los
nervios espinales. Obsrvese que exis-
ten 8 nervios espinales cervicales y slo
7 vrtebras cervicales. En la regin lum-
bar, por ejemplo, las races nerviosas L4
emergentes salen lateralmente prxi.
mas al pedculo de la cuarta vrtebra
lumbar y no estn relacionadas con el
disco intervertebral entre la cuarta y la
quinta vrtebras lumbares. C. Hernia-
cin posterolateral del ncleo pulposo
del disco intervertebral entre la quinU.
vrtebra lumbar y la primera vrtebra
sacra, que muestra la presin sobre la
raz nerviosa S1. D. Disco intervertebral
que ha herniado su ncleo pulposo ha-
cia atrs. E. La presin sobre la raz
nerviosa motora L5 produce debilidad
de la dorsiflexin del tobillo; la presin
sobre la raz nerviosa motora S1 produ-
ce debilidad de la flexin plantar de la
articulacin del tobillo.
D
E
",,';;'
tado. Dado que las races posteriores sensitivas ms fre-
cuentemente comprimidas son la quinta lumbar y la pri-
mera sacra, habitualmente hay dolor en la parte dorsal
baja y la cara lateral de la pierna, que se irradia a la plan-
ta del pie. Este trastorno a menudo se denomina citica.
En los casos graves, puede haber parestesias o prdida
sensitiva real.
La presin sobre las races motoras anteriores produce
debilidad muscular. La afectacin de la quinta raz motoe
ra lumbar produce debilidad de la dorsiflexindel tobillo,
mientras que la presin sobrela primera raz motorasacra
produce debilidad de la flexin plantar. El reflejo aquilia-
no puede estar disminuido o ausente (fig. 1-18).
Una gran protrusin central puede dar origen a dolor
y debilidadmuscularen ambaspiernas.Tambinpuede
ocurrir una retencin aguda de orina. .
Notas Clnicas
19
Cola de caballo
(races nerviosas anterior y posterior)
Aponeurosis superficial
Ligamento
interespinoso
Ligamento
amarillo
Ligamento
supraespinoso
.
Disco intervertebral
Cuarto nervio espinal
lumbar
Apfisis articular
.
Apfisis transversa
Cola de caballo
Fig.1.19. Corte sagital a travs de la porcin lumbar de la columna vertebral en una posicin de flexin. Obsrvese' que las apfisis espi-
nosas y las lminas se encuentran bien separadas en esta posicin. lo cual permite fa introduccin de la aguja de puncin lul'{\b~r en el es-
pacio subaracnoideo.
~PuNCIN LUMBAR
~
La puncin lumbar puede efectuarse con el fin de ex-
traer una muestra de lquido cefalorraqudeo para exa-
men microscpico o bacteriolgico o para inyectar fr-
macos con el fin de combatir una infeccin o inducir
anestesia. Afortunadamente, en el adulto. la mdula espi-
nal termina en su parte inferior a nivel del borde inferior
de la primera vrtebra lumbar. (En el lactante puede al-
canzar hasta debajo de la tercera vrtebra lumbar.) El es-
pacio subaracnoideo se extiende por debajo hasta el bor-
~e in.feriorde la segunda vrtebra sacra. La parte lumbar
I~fenor del conducto raqudeo est ocupada por el espa-
, CIOsubaracnoideo, que contiene las races nerviosas um-
bares y sacras y el filum t~rminale (la cola de caballo).
En general, una aguja introducida en el espacio subarac-
noideo (nesta regin empuja a las races nerviosas hacia
un lado sin causar dao.
Con el paciente en decbito lateral o en posicin de
sentado, con la columna bien l1exionada,el espacio entre
lminas adyacentes en ]aregin lumbar se abre al mximo
(fig. 1-19). Una lnea imaginaria que'une los puntos ms
altos de las crestas ilacas pasa por encima de la apfisis
espinosa de la curu1avrtebra lumbar. Con el empleo de
una tcnica asptica cuidadosa y anestesia local, el mdi-
co introduce la aguja para puncin lumbar,provista de un
mandril, en el conducto raqudeopor encima o por debajo
de la apfisis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar. La
aguja atravesar las siguientes estructuras anatmicas anc
tes de entrar en el espacio subaracnoideo: 1) piel. 2) apo-
20
Captulo 1 Introduccin y Organizacin del Sistema Nervioso
Espina ilaca
posterosuperior
Races nerviosas de los
nervios sacros
Gangliqs de la raz.posterior
Filum terminale
Flg. 1.20. Vista posterior del sacro. Se han eliminado las lminas para mostrar las races de los nervios sacros der1tro del conducto sacro.
neurosis superficial, 3) ligamento supraespinoso, 4) liga-
mento interespinoso, 5) ligamento amarillo, 6) tejido areo-
lar que contiene el plexo venoso vertebral intemo, 7) dura-
madre y 8) aracnoides. La profundidad hasta la cual debe
llegar la aguja pueda variar desde 2,5 cm o menos en un
nio hasta 10 cm en un adulto obeso.
A medida que se retira el mandril, por lo comn salen
algunas gotas de sangre. En general, esto indica que la
p"'J'1 de la aguja est en una de las venas del plexo ver-
teoral interno y an no ha alcanzado el espacio subarac-
noideo. Si al ingresar la aguja estimula una de las races
nerviosas de la cola de caballo, el paciente puede e]tperi-
men;.&"un malestar pasajero en uno de los dermatomas o
presentar una contraccin muscular, segn se haya toca-
do una raz sensitiva o motora.
La presin del lquido cefalorraqudeo puede medirse ti-
jand0 un manmetro a la aguja. Cuando el paciente est acos-
tado,la presin nonnaI es de alrededor de 60 a 150 mm de
agua. La presin muestra oscilaciones correspondientes a los
movimientos de la respiracin y del pulso arterial.
La aparicin de bloqueo del espacio subaracnoideo en.
el conducto raqudeo, que puede ser causado por un tu-
mor de la mdula espinal o de las meninges, puede detec- .
tarse comprimiendo las venas yugulares internas en el
cueHo. Esto eleva la presin venosa cerebral e inhibe la
absorcin de lquido cefalorraqudeo en las granulaciones
aracnoideas, lo cual produce un incremento de la lectura
de la presin del lquido cefalorraqudeo en el manme-
tro. Si este aumento no seproduce, el espacio subaracnoi-
deo est bloqeado y se dice que el paciente tiene un signo
de Queckenstedt positivo.
Af'ANEsTF.sIA CAUDAL
En el conducto sacro pueden inyectarse soluciones de
anestsicos a. travs del hiato sacro. Las soluciones as-
cienden por el tejido conectivo laxo y baan los nervios
espinales a medida que emergen de la vaina dura! (lig. 1-
20). Los obstetras utilizan este mtodo de bloqueo ner-
vioso para aliviar el dolor del primero y el segundoesta-
dios del trabajo de parto. La ventaja es que cuando se
administra con este mtodo, el anestsico no afecta al ni-
o. La anestesia caudal tambin puede utilizarse en ope-
raciones.en la regin sacra, que incluyen la ciruga ano-
rrectal.
. .
Notas Clnicas 21
Traumatismo debido a presin negativa "
"''''...
,,.
Traumatismo cerebral directo ''''', .
'...
olio
Traumatismo debido
~7a presin negativa
,/
,
,
,
,
~~' Traumatismo cerebral directo
Traumatismo cerebeloso directo ,~~~~
A
./ Hemorragia subdural
//
/ Hemorragia intracerebral
.,
.,
./
Traumatismo
cerebeloso directo
"
"
"
Traumatismo secundario
debido a impulso cerebral
B e
Flg. 1-21. A. MecanlsJj10s de una lesin cerebral aguda cuando se aplica un golpe en la parte lateral de la cabeza. B. Variedades de he-
J!1orragiaintracraneana. C. Mecanismo dei trau/Tl!ltismocerebral luego de un golpe en el mentn. El movimiento del encfalo dentro del
crneo tambin puede desgarm.r les venas cerebrales.
4ftTRAUMATlSMOS.DE CRNEO
Fracturas de crneo
y producir una laceracin local del encfalo. Los objetos
ms grandes aplicados con gran fuerza pueden hacer pe-
dazos el crneo y fragmentos de hueso introducirse en el
encfalo en el sitio de impacto.
En el adulto, las fracturas de crneo son frecuentes, no
as en el niopequeo. En el lactante,los huesos del crneo
son ms elsticos que en el adultoy estn separadospor li-
gamentos suturales fibrosos. En el adulto, la tabla interna
del crneo es particulamentefrgil. Adems, los ligamentos
suturalescomienzana osificarsedurante la edad mediana.
El tipo de fractura que ocurre en el crneo depende de
la edad del paciente, de la intensidad del golpe y del rea
del crneo que recibe el traumatismo. El crneo adulto
puede compararse con una cscara de huevo porque posee
. cierta elasticidad limitada, ms all de la cual se astilla. Un
Un golpe en la cabeza puede provocar simplementeun
hematoma en el cuero cabelludo; los golpes fuertes pue-
den provocar desgarro o corte del cuero cabelludo. Aun
si la cabeza est protegida por un casco, el encfalo pue-
de daarse severamente incluso en ausencia de indicios
clnicos de lesin del cuero cabelludo.
Los golpes fuertes en la <;:abezaa menudo dan por re-
sultado un cambio de la fonna del crneo en el punto de
impacto. Los objetos pequeos pueden penetrar el crneo
22
Captulo 1. Introduccin y Organizacindet. Sistema IlliYrvioso
golpe intenso y localizado produce una indentacin local,
afo'l1paada por frecuencia por astillamiento delhues6,
Los golpes en la bvedacraneanaa menudodan por resuh .
tado una serie de fracturas lineales, que se irradian a travs
de keas delgadas de hueso. Los peascos de lbs huesos.>
temporales y las crestas occipitales refuerzan mucft)"fll>bF.
se dl ~rneo y tienden a desviar las fracturas lineares.
El crneo de un nio pequeo se compara concunae.
pelota de ping~poRg porque un golpe localizado produce
una depresin sin astillamiento. Este tipo comn de le-
sin circunscripla,se denomina fractura en "charco".
Lesiolles ellcl!flicos
Las lesiones enceflieas son producidas por desplaza-
miento y distorsin de los tejidos neuronales en el mo-
mento del impacto (fig. 1-21). El encfalo, que no ~
comprimible, puede compararse -conun tronco empapa-
do en agua y flotando sumergido en ella. El encfalo es-
tf,~tando en lquido cefalorraqudeo en el espacio suba-
racnoideo y tiene la capacidad de cierto movimiento
deslizante anteroposterior y lateral. El movimiento ante-
roposterior est limitado por la insercin de las venas ce-
rebrales superiores en el seno sagital superior. El despla-
zamiento lateral del encfalo est limitado por la hoz del
cerebro. La tienda del cerebelo y la hoz del cerebelo tam-
bin limitan el desplazamiento.del encfalo.
De estos reparos anatmicos se deduce que los 'golpes
en la parte anterior o posterior de la cabeza conducen al
desplazamientodel encfalo, lo cual puede producir dao
ce,...~ralsevero, estiramientoy distorsin del tronco ence-
flico e incluso desgarro,de las comisuras del encfalo.
Los golpes en un costado de la cabeza producen menos
desplazamientocerebral y en consecuencialas lesiones del
encfalosuelen ser menosseveras.Sin embargo, cabe des-
tacar que la hoz del cerebroes.una estructura firme y pue-
de producir.undaoconsiderabledel tejido enceflico ms
blando en estos casos de golpe fuerte en un lado de la ca-
beza (fig. 1-21). Ms an, es importante recordar que los
golpes oblicuos pueden causar una rotacin considerable
del encfalo, con fuerzasde cizallamientoy distorsin, en
particular en reas donde las prominenciasseas en las fo-
sas craneanas anterior y media impiden una rotacinma-
yor. Es muy probableque se produzcan laceracionesence-
fticas cuando el encfalo es empujado bruscamente
contra los bordes agudos de un hueso dentro del crneo,
lu ,,!asmenores del esfenoides, por ejemplo.
Cuando el encfalo recibe un impulso sbito dentro
del crneo, la parte Q,elencfalo que se aleja de la pared
del -:rneoest sometida a una presin menor, porque el
lquido cefalorraqudeo no ha tenido tiempo de acomo-
darse al movimiento del encfalo. Esto produce un efec-
to de succin sobre la superficie enceflica, con ruptura
de bs vasos sanguneos superficiales.
Un golpe fuerte y brusco en la cabeza, como en un ac-
cidente automovilstico,puede producir lesin del encfa-
lo en dos sitios: 1) en el1>untode impactoy 2) en el polo
del encfalo opuesto al punto de impacto, donde el enc-
falo es empujadocontra la pared del crneo. Esto se deno-
mina lesin por contragolpe.
El movimiento del encfalo dentro del crneo en el
momento de un traumatismo de crneo no slo es proba-
b1e<ph;!'cwscavulsin de nervios craReanos, sino que
po>~mn tambin lleva a laruptura de los vasos san-
glne0s.trabados. Afortunadamente, las grandes arteriali
qese encuentran en la base del encfalo son tortuosas y
~t~IW6plado con su fuerza, explica por qu pocas veces
'SID~Yran. Las venascortieales de paredes delgadas,
llu~::d':re'lan en los senos venosos durales grandes, son
IDny:yvlnerablesy pueden producir una hemorragia s~b-
duraI'subaracnoideagrave (fig. 1~21).
Hemorragia illlracrtlllea,Ul
.. f'
Aunque el encfaloest amortiguadopor el lquido ce-
falorraqudeo circundante en el espacio subaracnoideo,
cualquierhemorragiairnportantedentrodel crneo relativa-
mentergido,ejercerfinalmentepresin sobreel ncfalo.
La hemorragia intracraneana puede ser el resultado de
un traumatismo o de lesiones vasculares cerebrales (fig.
1-21). Aqu se considerarn cuatro variedades: 1) epidu-
ral, 2) subdural, 3) subaracnoidea y 4) cerebral.
La hemorragia epidural (extradural) es consecuencia
de lesiones de las arterias o las venas menngeas. La di-
visin anterior de la arteria menngea media es la arteria
que por 10comLnresulta daada. Un golpe comparativa-
mente menor en un costado de la cabeza, que produce
una fractura de crneo en la regin de la porcin ante-
roinferior del hueso pacietal, puede seccionar la arteria
(vase fig. 1-21). La lesin arterial o venosa es especial-
mente probable si los vasos entran en un conducto seo
en esta regin. Se produce la hemorragia y se desprende
la capa menngea de duramadre de la superficie interna
del crneo. La presin intracraneana se eleva y el cogu-
lo en expansin ejerce presin local sobre la circunvolu-
cin precentral (rea motora) subyacente. La sangre tam-
bin puede pasar lateralmente a travs de la lnea de
fractura para formar una tumefaccin blanda.aun. costa-
do de la cabeza. Para detener la hemorragia, debe ligarse
o taponarse la arteria desgarrada. La trepanacin del cr-
neo se realiza aproximadamente 4 cm por encima del
punto medio del arco cigomtico.
La hemorragia subdural es el resultado del desgarro
de las venas cerebralessuperioresdonde ingresanen el se-
no sagita!superior (vase fig. 15-\). Podo general, la cau-
sa es un golpe en la parte anterior o posterior de la cabeza
que produce undesplazamientoanteroposteriordel encfa~
lo dentro del crneo. Este trastorno,que es mucho ms fre-
cuente que la hemorragia menngea media, puede ser pro-
ducido por un golpe menor sbito. Una vez que la vena se
ha desgarrado,comienzaa acumularsesangrecon baja pre-
sin en el espacio potencial entre la duramadre y la arac-
noides. En algunospacientes, el trastornoes bilateral.
Se producenformas agudas y crnicasdeltrastQrno cl-
nico, con dependenciade la velocidad de acumulacinde
lquido en el espaciosubdural. Por ejemplo, si el paciente
comienza a vomitar,lapresinvenosa seelevacomo resul-
tado de un aumento de la presin intratorcica. En estas
circunstancias, el cogulo subduralpuede aumentar de ta-
mao rpidamentey producir sntomasagudos. En lafor-
ma crnica, en el lapso de varios meses, el pequeo co-
gulo sanguneopuede atraer lquido por smosis, de modo
que se forma un quiste hcmorrgico, el cual va creciendo
gradualmente hasta producir sntomas de compresin. En
Distorsin y
desplazamiento -=.::-::-
de los ventrcmos
-.
Notas Clfnlc8s 23
, Hoz del-cerebro
"
"
"
"
'"
, Tumor cerebral cn creciltliento
"
,-
,
,
TIenda del cerebelo
":'"
", Herniacinde panedel cerebro
a travsde la incisuratemorial
'"
Flg. 1.22. Desplazamiento brusco de los hei}1islerios cerebrales a travs de la incisura, tentoril3l en la IQS8craneana posterior luego de una
puncin lumbar; el tumor cerebral est ubicado en el hmlsferio cerebral dere<:no. Se deben utilizar la tomografla computarizada (TC) o la
resonancia magntica (RM) en lugar de una puncin lumbar cuando se investiga_un tumor cerebral.
ambas formas el cogulo debe eliminr,geW~~n~~orifi-
cios en el crneo efectuados con tffParlo. -- ';
La hemorragia subaracnoidease produce por la filtra-
cin o rotura no traumtica de unaneyrisma cong~pto en
el polgono de Willis o, con menos freCuencia, de una mal-
, ..formacin ,arteriovenos!i.Los sltomas, quesol)de inicio
sbito, incluyen cefalea intensa, rigidei'de 'nucfy~Prdiaii -
del conocimiento. El diagnstico se establecerilediante:to-
mografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM)
o por la extraccin a travs de una puncin lumbar de lqui-
do cefalorraqudeo intensamente teido con sangre.
Hemorragia cerebral. La hemorragia intracerebral
espontnea (fig. 1-21) es ms frecuente en los pacientes con
. hipertensin. En general se debe a la ruptura de la arteria
lenticuloestriada (fig. 17-11), rama de la arteria cerebral
media (fig. 17-4). La hemorragia involucra importantes fi-
bras nerviosas descendentes en la cpsula interna y produc
hemipleja contraIateraI. El paciente pierde inmediatamente
la conciencia y la parlisis es evidente cuando la recupera.
El diagnsticose establececon Te o ~ d! encfalo. ~
'~SNDROME DEL NIo ZAMARREADO
El traumatismo de crneo inflingidoes la causa ms
frecuente de muerte traumtica del lactante. Se conside-
ra que la desaceleracin sbita que ocurre cuando se sos-
tiene a un lactante por los brazos"oel tronco y se lo sacu-""
de o cuando se golpea su cabeza forzadamente contra
una superficie es responsable de las lesiones enceflicas.
Algunos estudios bioqumicos han mostrado que la rota-
cin del encfalo flotante alrededor de su centro de gra-
vedad produce lesiones enceflicas difusas, que incluyen
dao a~b~al difllsoihematoma subdural. En el sndro-
me del'nio z$a,(i'eado -sehan producido fuerzas rota-
cion<tlesimport.~ts que claramente exceden las halla-
das en las actividades ldicas infantiles normales.
- La mayora de los casos ocurren durante el primer a.'1o
de",da y suelen estar limitados a los nios menores de 3
-aos:-Lossntoms fre~lifnte~'inctuyensom1olencia;irri.
tabilidad, convulsiones,fono musctf itltrado y snto-"--
mas que indican hipertensin intracraneana, como dete-
rioro de la conciencia, vmitos, anomal1Srespir..torias y
apnea. En los casos graves, es posible que el nifio110res-
poMa. hay hipftensinde las fontanelas ypuede presen-
tar hemorragias retinianas. La puncin IU{Ilbarpuede
mostrar sangre en el lquido.cefalorraqudeo:Es posible
detectarfcilmente hemon:agiassubdurales o subaranoi-
deas en la TC ola RM. Los hallazgos de la necropsia co-
mtnmenteincl~yeIj,hemorragiasubduraI localizada en la
regiri parieto()ccipitaly sangre subaracnoidea, asociadas
con edema cerebral masivoy prdida neuronal difusa.
~ESIONF8 ocupANTEs DENTRODEL CRNEO
Las lesiones ocupantes o expansivas dentro del cr!leo
incluyen tumor, hematoma y absceso. Dado que el cr-
neo es un recipiente rgido de volumen fijo, estas lesio-
nes puedenaul11entar la masa normal del contenido intra-
craneat1~);.~
Una' lesinexpansiva se acomoda iniciitlmente me-
diante la expulsin de lquido cefalorraqudeo de la cavi-
dad craneana. Luego las venas se <!omprimen,empieza a
haber interferencia en la circulacin de sngrey lquido
cefalorraqudeo y comienza a aumentar )a presin intra-
24
Capftulo 1 Introducciny Organizacindel Sistema Nervhso
Huesofrontal --J -- Lbulo frontal
SIIIitaACia gris
- - Cisura longitudinal
Su_cia j>lanca ---:
Asta anterior del
ventriculo lateral
Tercer ventriculo -- ,_1 -- Septum pellucidum
- - Lbulo posterior
Cuerpo piBeal ---
Hoz del cerbro -- -- Asta posterior del
ventriculo lateral
-- Lbulo occipital
Hueso occipital ",
A
Tercer
ventriculo
Cresta del hueso
frontal
- Cisura longitudinal
Sustancia gris --
S\lStancia blanca --
Cabeza del n!lcleo i
caudado --
Rodilla del cuetpO
calloso
, SeplUm
pellucidum -
Asta anterior del
- ventriculo lateral
Columna ~terior
del fmix
- Ncleo lenticular
Tlamo
Cuerpo pineal
calcificado
Asta posterior
del ventriculo'-
laieral
- Cisterna superior
a los colculos
superiores
, Plexo coroideo
calcificado
B
Protuberancia
occipital interna
," Hoz del cerebro
Flg, '1-23. TC que muestra la eSlructtn3'deI'encfalo, A y B. Cortes horizontales (cortes axiales).
'-
Rodilla del cuerpo
calloso' "
Lbulo frontal ---
Protuberancia
1
Cavidad nasal ---
Paladar ..J,
--
Lengua -e- _.:
A
Asta anterior del
ventriculo lateral ""
Cabeza del ncleo
caudado
Surco lateral ----
Ncleo lenticular ----
Cintilla ptica ----
B
Notas Clnicas
25
--Cuerpo calloso
--Frnix
,..- Tlamo
Mesencfalo
- - Cuarto ventriculo
-- Cerebelo
--Bu1bo raqudeo
-- Mdula espinal
--- Cisura longitudinal
Rodilla del cuerpo
'.-- cal,loso
,
.-- Septum pellucidum
-- Cuerpo del fnix
Receso infundibular
del terc~'~entrlculo
Lbulo temporal
Mesencfalo
Esfenoides
flg: 1-24. RM que muestra la estructura del encfalo. A. Sagita!. B. Corona!. Comprese con la figura 1-23. Obsrvese la mejor diferencia-
cin entre sustancia gris y sustancia blanca.
craneana. La congestin venosa da por resultado una pro-
duccin mayor de lquido cefalorraqudeo con menor ab-
sorcin de ste, por lo que su volumen comienza a ele-
varse establecindose as un crculo vicioso. -
La posicin del tumor dentro del encfalo puede tener
un efecto espectacular sobre los signos y los sntomas.
Por ejemplo, un tumor que obstruye el flujo de salida del
lquido cefalorraqudeo o que comprime directamente las
grandes venas puede causar un aumento rpido de la pre-
sin intracraneana. Los signos y los sntomas que le per-
miten al mdico localizar la lesin pueden depender de la
interferencia con la funcin enceflica y del grado de des-
truccin del tejido nervioso producido por la lesin. Las
cefaleas intensas, posiblemente debidas al estiramiento de
la duramadre, y los vmitos, debidos a la compresin so-
bre el tronco enceflico, son sntomas frecuentes.
No debe efectuarse puncin lumbar en los pacientes
con sospecha de un tumor intracraneano. La extraccin
de lquido cefalorraqudeo puede llevar al desplazamien-
to sbito del hemisferio cerebral a travs de la incisura de
26
Captulo 1 Introduccin y Organizacin del Sistema Nervioso
la tienda del cerebelo en la fosa craneal po~terior (fig. 1-
22).o a la herniacin del bulbo raqudeo y el cerebelo a
tra\'~ del agujero occipital. Se utilizan las TC y las RM
pau ;iacerel diagnstico. .
T')MOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)
La tomografa computarizada (TC) se utiliza para la
deteccin de lesiones intracraneanas. El procedimiento es
rpido, seguro y preciso. La dosis otal de radiacin no es
mayor que para una radiografa de crneo convencional.
La TC se basa sobre los mismos principios fsicos que
las radiografas convencionales, ya que las estructuras se
diferencian entre s por su capacidad para absorber energa
de los rayos X. El tubo de rayos Xemite un estrechohaz de
radiacin a medida que pasa, en una serie de movimientos
de barrido. a travs de un arco de 1800alrededor de la ca-
beza del paciente. Despus de haber pasado a travs de la
cabeza, los rayos X son recogidos por un detector especial.
La infonnacin pasa a una computadoraque la procesa y la
prne. Itacomo un cuadro reconstruidoen una pantalla simi-
lar a la de televisin. Esencialmente, el observador ve una
imagende un corte fino a travs de la cabeza, que puede fo-
tografiarse para exmenes posteriores (fig. 1-23).
La sensibilidad es tal que pueden verse fcilmente pe-
quas diferencias en la absorcin de rayos X. Es posible
reconocer la sustancia gris de la corteza cerebral, sustan-
cia blanca, cpsula interna, cuerpo calloso, ventrculos y
espacios subaracnoideos. Puede inyectarse un medio de
contraste por va intramuscular que contenga yodo, el
cual aumentar mucho la definicin entre los tejidos con
difer~;1teflujo sanguneo.
Fig. 1-25. Tomografa por emisin de positrones (PET) axial (hori-
zontal) d~ un encfalo normal luego de la inyeccin de 18-fluorode- .
~oxiglucosa. Se observan regiones de metabolismo activo (reas
am<:rillas) en la corteza cerebral. Tambin pueden verse los ventri-
!:ulc.s laterales. (Cortesa del Dr. Holley Dey.)
Fig. 1-26. PET axial (horizontal) de un paciente de 62 aos de se-
xo masculinocon un 9lioma maligno en el lbulo parietal izquierdo,
luego de la inyeccin de. 18-f[uorodesoxiglucosa. Se observa una
concentracin elevada del compuesto (rea amarilla circular) en la
regin del tumor. (Cortesla del Dr. Holley Dey.)
Fig. 1-27. PET coronal de un paciente de 62 aos de sexo masculi-
no con un glioma maligno en el lbulo parietal izquierdo. luego de la
inyeccin de 18-fluorodesoxiglucosa (el mismo paciente de la fi~. 1.
26). Se observa una concentracin elevada del compuesto (area
amarilla circular) en la regin del tumor. (Cortesa del Dr. ,:olley Dey.)
~REsONANCIA MAGNTICA(RM)
. La tcnica de la resonancia magntica (RM) uliiiza las
propiedades magnticas del ncleo de hidrgeno excita-
do por radiacin de radiofrecuencia transmitida por una
bobina que rodea la cabeza. Los ncleos de hidrgeno
excitados emiten una seal que es detectada como cp-
rrientes elctricas inducidas en una"bobinareceptora. La
RM es absolutamente segura para elpaciente y, dado que
proporciona una diferenciacin mejor entre sustancia
gris y blanca, su uso puede ser ms revelador que la TC.
La razn para ello es que la sustancia gs contiene ms
hidrgeno que la sustancia blanca y los tomos de hidr-
geno estn menos unidos a la grasa (fig. 1-24).
4~RAFfA POR EMISINDE ~ONES-
Esta tcnica utiliza 1Stoposradiactivosque se de-
sintegran con la emisin de electrones con carga posi-
","''''(filr'''' ""B';./;,.,).r'l'''''''''1't''' '1;'<!if'"f"!'F'i";fi;~\~:J<\'1>Wi
I~~h Problemas Clmicos' ",." ';~'~;;"
1. Una mujer de 45 aos fue examinada por su mdico
quien hall un carcinoma en la glndula tiroides.
Adems de la tumefaccin en el cuello, la paciente
tambin refera dolor dorsal en la regin torcica in-
feor, con una molestia quemante que se irradiaba
alrededor del lado derecho del trax sobre el dcimo
espacio intercostl. Aunque el dolor dorsal se alivia-
ba con el can)biodeposicin, empeoraba al toser y
. estornudar. Una radiografa de perfil de la columna
vertebral mostr debilidad muscular en ambas pier-
. nas. Usando sus conocimientos de neuroanatoma,
explique: a) el dolor en el dorso, b) la molestia so-
. bre el dcimo espacio intercostal derecho, e) la de-
, bilidad muscular de ambas piernas y d) qu segmen-
~ ,:; tos de la mdula espinal se ubican a nivel del cuer-
'l' po de la dcima vrtebra torcica.
2. ,Un minero de 35 aos estaba agachado dentro de la
':,excavacin inspeccionando una taladradora. De re-
" penre, ura' gran roca se desprendi del techo de la mi-
na y lo golpe sobre la parte supeor de la espalda.
El examen mdico mostr un obvio desplazamiento
hacia adelante de' las apfisis espinosas torcicas su-
periores sobre la octava apfisis espinosa torcica.
Qu factores anatmicos 'en la regin torcica deter-
minan el grado de lesin que puede producirse en la
mdula espinal?
3. Un hombre de 20 aos con antecedentes de laFgada-
ta de tuberculosis pulmonar fue examinadopor un c-
rujano ortopdico debido al sbito desarrollo de una
joroba (cifosis). El paciente tambin tena sntomas
de dolor punzante que se irradiaba hacia ambos lados
del trax, intensificado con la tos o el estornudo. Se
hizo un diagnstico de ostetis tuberculosa de la quin-
ta vrtebra torcica, considerando el colapso del
cuerpo vertebral responsable de la cifosis. Usando
Problemas Clnicos 27
tiva (positrones) para mapear los procesos bioqumi-
cos, fisiolficos y farmacolgicos que ocurren en el
encfalo.
El istopo apropiado es, incorporadO'eJr~uJas de
~o.mportamiento"bioq~Ct) concJciQo. en el eIlCfaloy
luego es inyectado.i:R'elpadente. ~esta...RIal1era.se pue-
de estudiar la actividad metabliea del eompuesto por la
formaciRde imgenestomogrfieas del corte transversal
del encfalo.con el empleo de-~ lJ1ismosprincipios de la
TC (fig. 1-25). Al efectuar una serie de imgenes de se-
clJencia temporal en diferentes sitios anatmicos, es posi-
ble estudiar las variaciones en el metabolismo enceflico
en estos sitios. Esta tcnica se ha utilizadopara estudiar la
distribucin y la actividad de los neurotransmiso.res,las
variaciones en la utilizacin de oxgeno y el flujo sangu-
neo cerebral.
La PET ~e utiliza con Xitoen la evalu.acinde pacien-.
teScan rumores encef1icos(figs.I'-26y 1-21),trastornos ,-
del movimiento, convulsiones y esquizofrenia.
';~.!'\"~''1P>,,,,,
sus conocimientos de neuroanatoma, explique por
qu el colapso. del quinto cuerpo. vertebral torcico
produce dolor en la distribucin del quinto nervio to-
rcico a ambos lados.
4. UDhombre de 50 aos-tlespert una maana con do-
lor intenso cerca de la parte infeol' del cuello. y el
hombro izquierda. El dolor tambin estaba referido.a
.- lo largo de la cara externa de la parte supeor del bra- ~
:lo.izquierdo. El movimiento.del cuello aumentaba el-
dolor, el cual tambin se acentuaba al to.ser.Una ra-
diografa lateral dd cuello. mostr un aumento leve
del espacio entre los cuerpos vertebrales cervi'::ales
quinto y sexto..Una RM mostr interrupcin del dis-
co intervertebral entre las vrtebras cervicales quinta
y sexta. Usando sus conocimientos de neuroanato-
Da,diga qu raz. nerviosa 'CStabaafectada. Defina
tambin la naturaleza de la enfermedad.
5. Un estudiante de medicina se ofreci a ayudar a un
compaero.ael1dereZlU:elparagolpes de su automvil
deportivo importado. Acababa de fioolizar su cursa
de neuroanato.ma y se encontraba en mal estado fsi-
co. Intrpido, intent levantar un extremo del para-
golpes mientras su amigo. sostena el otro extremo..
Sbitamente, sinti un dolor agudo en la espalda que
se extenda bacia abajo. y hacia el lado lateral de la
pierna derooha. Ms tarde fue examinado por un ciru-
janoortopdico quien bail que el dolor se acentuaba
al toser. Una radiografl'a lateral de la columna verte-
bral no puso de maniftesto nada ano.rmal.Una RM,
tomada en el plano sagital, mostr un pequeo pro-
lapso posteor del ncleo pulposo. en el disco entre
las vrtebras quinta. lumbar y primera sacra. Se hizo
un diagnstico. de hernia del <fISCOintervertebral en-
tre las vrtebras quinta lumbar y pmera sacra. Usan-
do sus conocimientos de neuroanatoma, explique los
~
Capitulo 1 IntroduccinyOrga.nizacir; del Sistema Nervioso
8.
hemQrragia extradural. Qu arteria es probable que
se haya lesjQ/lado?4Q.ll esla cau,sade la somnolen-
cJa yla cobtracdnmuscular? ~
9. Uu~.l}1pj~I'd,e.!4.?~,itos fuwx~rninada por unlJeurlo-
~g.qui!(t1.l}i\n!1 ull1mo( intracranelino.. La paciente
,~frfa~efaleas intensas,.que se presentaban por la n~
"9J1ey .11la maana ~emprano. Describa el dolor corno
de tipo "~n estallido" y aunque en principio, ,seis me-
.!e.~,,~J~s, era ,jnt;rm.iteqte, . eH,la,.!lct~!llidadera casi
8qntinuo; Tos~r, mclmarse y"l1a<:erfllerza para defe-
car"empeorabh el dolor. ste se,haba acompafiado
dev6mitosc,en tres ocasiones recientes. Cul.es la.se-
Cuen<;ia.deeventosque ocurrep dentro del crneo a
mdid.Buea~Irt:l~nta la presit;intracraneana? Efec~
tual"1,c.iruti~~un,a !>qJ1<;!1~ll~.umbar a todo paciente
en quien sospech:uilfutor rn~racraneano?
IO.Mientras ex~minaba a un joven de 18 aos, incons-
5:ienJF!9H~~~!?~j a~o en11\,sla.deemergencias.
1uege)'c:!eiI~acc:ld ','.. " q un~ motoclc1eta~ el neuro-
cruj . cguntafest~diarif.e de medicinade guar-
di' eet1.~~~~dent~.Uanqoel en~faloes
debrsc~nte ~l1tro del crneo~'<::ul
es Ic;!e usar un casco?
. L El carcinoma de. tirbicjes, mama, rin, pulm6n y
pr6stata comnmente da origen a metstasis en el
hueso. a) El dolOf':ener'aorso era causado por el car-
cinoma que habfibii:vididoy d~sLruidoel cuetpo de
la dcimavrtebra'torc~~ b) Lacompresi6n 4ela'
raz posterior del.d<;imonervio espi~~~poret
.carcinoma de la columnavertebralprodujom~~' ~
resteSiayla hiperalgesia sobre el dcimoespaciJn-
tercostal derecho,:C:)4.-a~bilidad muscular .deJas
piernas ,eStabcausOOapoda>compr~i6n de lsfi-
'1JraS"neryiosasmotOras dscel1dentesea la mdula
espinal'podnvasi1:delcorlducto raqudC9PQi'par-
te del carCinoma:4)Aunque hay un crtcimi'ento "des-
proporcionado en1ongitddelfl~ c~,!umnavert~bral
durante el destrollo .en comp~ci6nconel.de la
mdula espinal, los-segmentoscervicales superiores
de esta' ltima tdav;tseubican l'<>Edetrsae los
cueqjs vertebrafe~'~~inisni? nmro; sin embar-
go,la mdula espmliln el adi1~to, termina, por aba-
jo/ a nivel del borde',:iriferioide l~iprimet:avrtebra
lUmbary, por la tanto; erprimero yel s~gul1doseg-
. mentos lumbares,dera'"m(julaesJ?inar~e.. utJjcan a
nivel de1cuerpo dela"dciiavrt~bra torcjca."
2. Este paciente tenf;Unaftactura~.lu~acIngrave entre
la sptima y la octava vrtbras torcicas. 4. dispo-
sici6n verticaI-de las apfisis articulares y la poca
movilidad de esta' regin debido a la caja torcica
implican que pueda ocurrirun luxacin en esta re-
gin slo si lsllpfjsis articulares son fracturadas
por una gran fuerza. El pequeo conducto raqudeo
circulardeja poco'espa~io.alrededorde la mdula
espinal,de tOdoque es inevitable la ocurrencia de
lesionesseverasen ella. '
3, Cada nerVio espimirest formado por la unin de
una raz sensitiva posterior y una raz motOraante-
rior y sale del conducto raqudeo a travs de un agu-
jero intervertebral. Cada agujero est ,limitado por
arriba y'por abajo porIos pedculos de vrtebrasad~"
'.;Y~Q~s,p?r delante,por la porcin.inferiordel ,
. '~rpp vettel;!tal~pater(!i~co il1tet\"ertebral,ypot
. detrs por .ktSapfisisarticularesy la articulacin
entre ellas. En este paciente se h~ba colpsado el
cuerpo de la quinta vrtebra torcica y los agujeros
."interverte'brales a ambos lados se haban redtCido
considerabl~mente detamaii9, lo cual produjo la
compresin de Ias"ra~essensitivasposteriores y los'
nervios espinales. La, consiguiente irritacin de las
fibras sensitivas era responsable del dolor.
4. .Este pacien,tdenasntomassugestivos de irritacin
de lar~ pOsteriordel sexto nervio cervical izquier~
do.,~.'radiogra1 mos!fabaestrechament()del espa-..,.
cio en.trelos c:uerpos' ilfrtebrales cervicales quinto y
sexto, lo cual sugiere llI!ahernia delncIeopulposo
"cn este nivel. La RM mostr una hernia del ncleo
pulposo del disCointervertebralque se extendahacia
.trsms all del anillpJibrqso. que confirm el
diagn6stico. . ". .
5. La hernia ocurri del lado derecho y era relativa-
mentepequeQa. El dolorse ubicaba, en la.distribu~
c:!6qdel 'quinio ,s~gmentolumbar y ,el primer seg-
mento s<!~rode la tndula espinal y lasraCeessensi-
tivas posteriores de estos se,gmentosde la mdula es-
pinal e~Jabancop1primidasciellado derecho.
6. En un nio,de 5 aos, lamdulae,spinallerrnina, ha-
cia abajci, aproximadamente,acnivel de Ja segunda
vrtebra'lumbar (por cierto no ms abajo.de la terce-
ra vrtebnt lumbar). Con el nio en decbito lateral
y tranquilizado por una enfermera, utilizando una
tcnica asptica, el operador anestesia la piel en la l-
, neamedia,inmediatamente por debajode la apfisis
espinosa de la cuarta vrtebra lumbar. La cuarta ap-,
fisis espinosa lumbar se ubica en una lneaimagina-
ria que une los puntos ms altos sobre las crestas
ilacas. Se introduce cuidadosamente la aguja de
puncin lumbar,' con mandril, hacia el conducto ra-
qudeo, La aguja pasa a travs de las siguientes e~-
tmcturas ahatmica~antes de entrar en el espacio su-
baracnoideo: a) piel, b) aponeurosis superficial,c) li-
gamento supraespinoso, d) ligamento interespinoso,
e) ligamento amariUo; t)tejidq areolar que contiene
el plexo venoso yertebral interno, g) dUl'amadrey h)
aracnoides. '
7. La analgesia(anestesia)caudales muyeficazpara pro-
ducir un trabajo de parto sin dolor sise efectahbil-
mente. LSsolucionesanestsicasse introducenen el
conducto sacr9"atravs'del hiatosaoto. Se administra
suficiente soluCinpara bloquear las races nerviosas
hasta TI\, T12 y Ll. Esto hace que las contracciones
uterinas resulten indolqras durante el primer est1;idio
del trabajo de parto. Si tambin se bloqueanlas fibras
nerviosasde S2, S3 yS4, se anestesiel perineo.
~. .un golpeen el costado de la cabeza puede fracturar
fcilmente la parte anterior delgada del hueso parletal.
La rama anteriorde la arteriamenngeamediacqmn-
mente entra en un conducto seo en esa regin y que-
da seccionadaen el momento de la fractura. La hemo-
rragia resultante produce la acumulacin gradual de
sangre a alta presinpor fuera de la capa menngeade
,~;;f Pr e gtiias~'~R~vt~;ig:~-'~" ',;,
Instrucciones: cadaunode,los teml~~~mpl~tos e~esta'
seccinIJSseguidoporallrmaclon~s quelo comp~tan;Se.
lecclone laMEJOR encadaaso. . . "
J. La mdula espinal,uene -,'"
a) una cobertura' exterior de sustallcia gris Y un
centro de sustancia blanca
b) un engrosamie-qtopor debajoqu~fonna el,cono
med'ular.,.. '
c) races anteriores y posteriores de un nico n.er~
vio espinl fijadas a un segmento .mico'
d) clulas en el asta gris posterior que dan origen a
. fibras eferentes que inervan msculosesquelti-
cos . .
e) un conducto central que est ubicadoen la comi-
sura blanca .-
2. -El bulbo rl!9.~g-eo.Jii}fi~";- .
a) forma tUbuJar
b) el cuarto ventriculo ubicado por detrs de su
porcin inferior
a) el..mesencfalo que contina directamente con
su borde superior
d) c~e de conducto central en su porcin inferior
, ,9",.
Pregurifas- de Revisin
29
la duramadre:.{\ medida que el cogulo se agranda
ejerce presin 'sobre ele~falo subyacente, lo cual
ocasiona los' sntomas de cnfusin e irritabilidad. Es-
to vHeguido ms tar~e por sOlpnolencia. La presin
sobre el extremo 11feriordel rea motora de la corte-
za cerebral' (circunvolucin precentral derecha) produ~
ce contracciones de los msculos faciales y, ms tar-
de,contracciones de los msculos del brazo izquierdo.
A medida que el cogulo se agranda progresivamente,
la presin intrac,raneana se eleva y el estado del pa-
ciente se deteriora. '
9. En la pgina 23 se presenta una explicacindetallada
de los diversos cambios que ocurren en el crneo en
lospacjentes con un tumor intracranyano. No debe
realjZ!\r$unapuncin lumbar cuando existe la sospe-
cha de tumor intracraneano. La extraccinde lquido
cefalorrqudeopuede llevaral desplazamientosbito
del hemisferio cerebral a, travs de la incisura de la
tienda delcrebel hacia la fosa craneana posterioro
la hernia deFblboraqudeo y el cerebelo a travsde!
<lgujetooccip~tal.En la ctualiddse utilizanla TC y
la RM para efectuar el diagnstico.
10. El encfalo flota en el lquido cefalorraqudeodentro
del crneo de modo que los golpes en la cabeza o
una desaceleracin sbita llevan al desplazamiento
del encfalo. Esto puede produCir un ,dao cerebral
grave, estiramiento y distorsiOndel trorico encefli-
co, avulsin de nervios craneanos y, con frecuencia,
rotura de venas cerebrales trabadas. (Para mayores
detalles, vase pg. 22.) Un casco ayuda a proteger
el encfalo amortiguando el golpe y reduciendo as
la velocidad de desaceleracin del encfalo.
e). la mdUI,a.esp4'1alque se contina directamente
corf su extremo inferior en el agujero occipital
. 3. El mesencfalo tiene'
a) una cavidalidei.l0zninadaacueducto cerebral
b) un taI11ao~gtande
c)'~~de lquidocefalorraqudeo circundante
'd),unaciividad que se abre por anjba en el ventr-
culo lateral
e) .unalocalizacin en la fosa craneana media del
. crneo
Instrucciones: cadaunodelostemnumerados deestasec-
cinestseguidoporrespuestas quesonafirmaciones. Se.
leccione!arespuestaquecorresponde ala EXCEPCiN.
4. Las siguientes afinnaciones en relacin con el cere- '
1
0010son correctas excepto:
a) Se ubica dentro de la fosa craneana posterior.
b) La corteza..cerebelosa <:stcompuesta por sus-
tancia gris.
c) Vermis es el nombre que se da a la parte que une
a los hemisferios cerebelosos.
d) Et cerebelo limita por delante con el cuarto ven-
trculo.
30
-,
Cap{tulo 1 In!roq!-,cciny Organizacin del Sistema Nervioso
e) ElncIe~,dentadoes una niasa de sustancia gris
que shatla en c~dah~misferio cerbeloso.
5. Las siguientes afirmaciones,en r~lacin con el cere-
bro son correctas excepto:
a) Los hemisferios cerebrales estn separados por
una hendidura profunda denominada cisura 1011"
gitudinaI: . .-
b) Los 'lbulos llevan los nombres de los huesos
del crne()debajo de los cuales se ubicav.
c) El cuerpo allosoes una masa de sustan~ia gris
.ubicada dentro de cada hemisferio cerebral.
d) La cpsula intema es unconjunto importante de
fibras nerviosas que tiene al ncleo caudado y al
tlamo en su lado medial y al ncleo lenticular
en su lado lateral.
e1' La cavidad presente dentro de cada hemisferio
cerebral se denomina ventrculolateral.
6. Eas siguientes afirmaciones en relacin con el sis-
tema nervioso perifrico son con'ectas excepto:
a). Hay 12 pares de nervios craneanos.
b) Hay 8pares de nervios espinales cervicales,
e) La raz posterior de un nervio espinal contiene
muchas fibras nerviosasmotoraseferentes.
d) Un nervio espinal est formado por la unin de
una raz anterior y una raz posterior en un agu-
jero intervertebral.
e} Un ganglio de la raz posterior contiene los
cuerpos celulares de las fibras nerviosas sensiti-
vas que entran en la mdula espinal.
7. Las siguientes afirmaciones en relacin con el sis-
tema nervioso central son correctas excepto:
a), Una TC de cerebro permite distinguir entre sus.
tancia blanca y sustancia gris.
b) Los ventrculos laterales estn en comunicacin
directa con el cuarto ventrcu.l.o.
cJ La RM del encfalo utiliza las propiedades mag-
nticas del ncleo del hidrgeno excitado por ra-
diacin de radiofrecuencia transmitida por una
bobina que rodea la cabeza del paciente. '.
a) Luego de un traumatismo y el movimiento sbi-
to del encfalo dentro del crneo, las grandes ar-
terias en la base del encfalo pocas veces se des-
garran.
e) El movimiento del encfalo en el momento de
los traumatismos de crneo puede daQar el sex-
to nervio craneano pequeo.
8. Las siguientes afirma;iones en relacin cgn ell-
.quido cefalorraqudeo son correctas excepto:
.a) El lquido cefalorraqudeo en el conducto cen-
tral de la mdula espinal no puede entrar en el
cuarto ventrculo.
b~ Estando el paciente acostado, la presin nor-
mal es aproximadamente 60 a 150 mm de
agua,
;<;)..Protegeal encfalo y la mdula espinal de la le-
sin traumtica.
d} La compresin de las venas yugulares internas
en el cuello eleva la presin del lquido cefalo-
rraqudeo.
.e) El espacio subaracnoideo est lleno de lquido
cefalorraqudeo.
9. Las siguientes afirmaciones en relacin con los ni-
, veles vertebrales y los niveles segmentarios medu-
lares son correctas excepto: .
a) La primera vrtebra lumbar se ubica al nivel de
!ossegmentos sacros y coccgeos de la mdula
espina!.
b) La tercera vrtebra torcica,se ubica al nivel del
quinto segmento medular torcico.
c) La quinta vrtebra cervical se ubica al nivel del
sptimo segmento medular cervical.
d) La octava vrtebra torcica se ubica al nivel del
undcimo segmento medular torcico.
e) La tercera vrtebra cervical se ubica al nivel del
cuarto segmento medular cervical.
Instrucciones:lea la historia de cadacasoy luegorespon-
da las preguntas.
Seleccione la MEJOR respuesta a cada pregunta.
Una mujer de 23 aos estaba inconsciente cuando in-
gres en el departamento de emergencias. Mientras cruza-
ba la calle fue golpeada en el costado de la cabeza por un
autobs. En una hora se observ que presentaba una gran
tumefaccin similar a una rosquilla sobre la regin tem-
poral derecha. Tambin tena signos de parlisis muscular
del lado izquierdo del cuerpo. Una radiografa lateral del
crneo mostr una lnea de fractura que corra hacia aba-
jo y hacia delante a travs del ngulo anteroinferior del
hueso parietal derecho. Su coma se profundiz'y falleci
5 horas despus del accidente.
1O~Sele_ccione la causa ms probable de tumefaccin
sobre la regin temporal derecha en esta paciente..
a) Hematoma superficial de la piel
b) HemolTagia de un vaso sanguneo en el mscu-
lo temporal
c) Ruptura de los vasos menngeos medios dere-
chos
d) Edema de la piel
e) Hemorragia de un vaso sanguneo en la aponeu-
rosis superficial
11. Seleccione la causa ms probable de parlisis
muscular del lado izquierdo en esta paciente.
a) Laceracin del lado derecho del hemisferio ce-
rebral .
b) Hemorragia epidural derecha
c) Hemorragia epidural izquierda
d) Lesin de la corteza cerebral del lado izquierdo
del encfalo '
e) Lesin del hemisferio cerebelos derecho
Un hombre de.69 aos ingresen la unidad de neuro-
loga refiriendo malestar importante de la parte inferior
del dorso. El examenradiolgicode la reginlumbar de
la columnavertebralmostrun estrechamientoimportan-
te del conductoraqudeocausadopor artrosisavanzada.
12. Explique el malestar dorsal bajo que experimenta-
ba el paciente.
a) Fatiga muscular
b) Disco intervertebral prolapsado
c) Ligamento desgarrado en las articulaciones de
la regin lumbar de la columna
d) Compresin de la cola de caballo
lecturas Complementarias
31
-~.
e) Mala postura
~s tarde, en este mismo paciente, el dolor dorsal
se \'olvi ms intenso e irradiado ahora hacia abajo por
la parte posterior de la pierna izquierda; el paciente
tambinex.perimentaba dificultad para deambular. El
examen del paciente mostr debilidad y cierta atrofia
,
. de los msculos de la pierna izquierda. El ex
.
amen ra-
diolgico mostr que los cambios artrsicos se haban
extcndido para afectar los lmites de muchos agujeros
I
ntervertebrales lumbares.
13. Explique el cambio en los sntomas y signos halla-
dos en este paciente.
a) El nervio citico era comprimido en la pelvis
por un cncer rectal en expansin.
b) El paciente haba desarrollado arteriosclerosis
avanzada de las arterias del miembro inferior
derecho.
c) El proceso artrsico haba producido ostefitos
que invadan los agujeros intervertebrales y
compriman las races nerviosas espinales seg-
mentaras.
d) Se haba desarrollado neuritis en el tronco del
nerviocitico. .
'1 ElP"''"'' """m'"
.
taba problemas PSiqUi
j
1:
tncos.
- .n
Respuestas a las Preguntas de Revisin
l.e
2. E
3. A
4. D
5. e
6. e
7. B
8. A
9. e
10. c. La tumefaccinsobrela regintemporalderecha
yel hallazgoradiolgicode una fracturalineal sobre
el nguloanteroinferiordel huesoparietl sugeriran
fuertementeque se ha daado la arteria menngea
media derecha y que ha ocurrido una hemorragia
epidural(extradural);La sarigte se haba extendido
a travsde la lneade fracturaen el.msculotempo-
ral y el tejidoblando suprayacentes.
11. B. La parlisis del lado izquierdo'(hemipleja iz-
quierda) se deba a la presin ejercida por la he-
'1t LECTURAS
COMPLEMENTARIAS
o oo o0"0 o' o' o... o""," o. o.. o o o o0"",,"0... o""" o o o'",,,,
American Academy of Neurology Therapeutics Subcommittee. Posi-
tron emission tomography. N,!urology 41:163,1991.
Becker, D.P., and Gudeman, S. K. Textbook of Head Injury Philadelp-
hia: Saunders, 1989.
Brooks, D. l. PET: lts clinical role in neurology. J Neurol Neuosurg
Psychiatry 54:1, 1991.
morragiaextra<:luralderecha sobre la circunvolu-
cin precentral del hemisferio cerebral derecho.
12. D. En personas que tienen un conducto raqu-
dea originariamente pequeo, un estrechamien-
to importante del conducto en la regin lumbar
puede conducir a la compresin neurol6gica de
la cola de cbal!o con dolor que se irra<:liahacia
el dorso, como en este paciente.
13. C. Una de las complicaciones de la artrosis de la
~olumna vertebral es el crecimiento de ostefitos,
que comnmente invadenlos agujeros interverte-
brales y producen <:IoJor a lo largo de la distribu-
cin del nervio segmentario. En este paciente es-
taban afect:Qoslos nervios segmentarios lA y L5
YSI, S2 y S3, que forman el nervio citico. Esto
explicara el dojor que se irradiaba hacia abajo
por la pierna izquierda y la atrofia de los mscu-
los de la pierna.
Duhaime, AC., Christian. C.W, Rorlee, L.B., and Zimmerman, R.A.
Nonaccidcntal Head lnjury in InfantsoTbe "Shaken-Baby Syndrome."
N Engl J Med 338: 182N829.1998.
Prichard, J.W. and Brass, L.M. New anatomical and functional imaging
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