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GOLDENBERG, P., MARSIGLIA, RMG and GOMES, MHA., orgs. O Clssico e o Novo:
tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade [online]. Rio de Janeiro: Editora
FIOCRUZ, 2003. 444 p. ISBN 85-7541-025-3. Available from SciELO Books
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Parte II - Cultura e subjetividade: os sentidos da sade
Anlise do conceito de sade a partir da epistemologia de Canguilhem e Foucault

Maria Thereza vila Dantas Coelho
Naomar de Almeida Filho
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Anlise do conceito de sade a partir da epistemologia de...
Anlise do Conceito de Sade a partir da
Epistemologia de Canguilhem e Foucault
Maria Thereza vila Dantas Coelho e Naomar de Almeida Filho
O objetivo do presente estudo investigar o conceito de sade
em alguns discursos contemporneos de referncia cientfica, como a
psicanlise, a sociologia e a antropologia, a partir de autores represen-
tativos dos mesmos, tomando como base de comparao e discusso
o discurso mdico tradicional e como referncia terica a epistemologia
histrica de Canguilhem e Foucault. A escolha desses discursos deveu-
se ao fato de eles se apresentarem como sensveis ao objeto desta inves-
tigao e oportunidade do campo da sade coletiva nos convidar a
uma abordagem multi e transdisciplinar do seu objeto em perspectiva.
Do ponto de vista terico, verificamos o quanto importante o
estudo da normalidade (Durkheim, 1968; Freud, 1980; Canguilhem,
1978; Devereux, 1976), ao tempo em que so poucas as abordagens
cientficas deste conceito. A dificuldade de conceituar a sade reco-
nhecida desde a Grcia antiga. Apesar disso ou at por isso mesmo,
Canguilhem (1990) prope que a sade, e no apenas a doena, seja
estudada pela cincia.
No que diz respeito s prticas e polticas de sade, a partir dos
anos 70, os principais sistemas de sade do mundo, dentre os quais o do
Brasil, entram em crise. Surgem, ento, propostas para uma nova polti-
ca de sade, centradas numa concepo e prtica positivas (Paim, 1992,
1994a,1994b, 1994c; Mendes, 1996; Paim & Almeida Filho, 1998).
De acordo com vrios autores (Canguilhem, 1978, 1990; Freud,
1980; Lacan, 1988; Kleinman, 1980, 1986, 1988; Good, 1980, 1994;
Young, 1982; Bibeau, 1988, 1992; Bibeau & Corin, 1994), a sade
constitui um estado dinmico que pode depender de muitos fatores:
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O CLSSICO E O NOVO
contexto scio-econmico-poltico-histrico-cultural, gentipo,
psiquismo, modo de vida, aspecto e situao. Ela se desdobra nas nor-
malidades mental e orgnica, mas ambas no necessariamente coinci-
dem (Jaspers, 1985; Canguilhem, 1978; Foucault, 1976). A sade dife-
re tanto quantitativamente quanto qualitativamente da enfermidade. Ela
no implica o completo bem-estar (Berlinguer, 1978), a normalidade
total, a ausncia de anormalidade, uma vez que esta concepo se dis-
tancia da realidade concreta. A sade implica, sim, uma quantidade
moderada de sofrimento, com predomnio de sentimentos de bem-estar.
Ela um ideal desejado, mas tambm uma realidade concreta.
No que diz respeito relao entre a sade e a doena, a sade
tanto pode implicar a ausncia de doena quanto a sua presena,
desde que temporria.
1
A idia inicial da sade entendida como
ausncia de doena afirmada pela medicina. Ela foi ampliada pela
perspectiva da sade com possibilidade de adoecimento defendida
pela psicanlise, pela epistemologia mdica canguilhemiana e, mais
recentemente, pela antropologia.
A psicanlise questionou a separao mdica abismal entre o
normal e o patolgico. De acordo com Freud (1915-1917), toda pes-
soa se aproxima do neurtico e do psictico num lugar ou noutro, em
maior ou menor extenso. A vida dos normais tambm encontra-se
marcada por sintomas e traos neurticos (Freud, 1980). Os casos
mais brandos de neurose que corresponderiam normalidade.
Assim, tanto os fenmenos normais quanto os patolgicos so produ-
zidos pelos mesmos mecanismos mentais (Freud, 1980).
Para Canguilhem (1965, 1978, 1990), a sade implica poder
adoecer e sair do estado patolgico. A ameaa da doena , portanto,
um dos seus elementos constitutivos. Tambm as pesquisas antropo-
lgicas de Stacey (1986), Lewis (1986) e DHoutaud & Field (1993)
revelaram que a ausncia de enfermidade no implica necessariamente
a sade. Se um indivduo enfermo resiste e afirma estar bem, ele con-
siderado saudvel. Variadas so as representaes positivas da sade.
Realizando uma retrospectiva histrica sobre as transformaes
operadas no conceito de loucura a partir do sculo XV, Foucault
(1990,1987) constatou que, desse sculo at o XVIII, a loucura foi
1
A definio tradicional e restrita da sade como ausncia de doena se mostrou insatisfatria, na medida
em que ela revela apenas o que a sade no , sem explicitar do que se trata (Rosenquist, 1940).
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Anlise do conceito de sade a partir da epistemologia de...
definida pela sua dimenso negativa, a partir de uma lgica binria,
como sendo o oposto da razo: o desatino. A partir do sculo XIX,
entretanto, sob a diversidade das formulaes cientficas de diferentes
autores, desde Esquirol e Broussais at Janet, Bleuler e Freud, postu-
lou-se uma estrutura antropolgica de trs termos o homem, sua
loucura e sua verdade que substituiu a estrutura binria do sculo
XVIII (verdade e erro, mundo e fantasma, ser e no-ser). O louco do
sculo XIX no era mais o insensato do sculo XVIII, mas o alienado,
sendo ao mesmo tempo a verdade e o contrrio da verdade, ele mes-
mo e outra coisa que no ele mesmo. Do mesmo modo que, no sculo
XIX, a doena no implicava perda completa da sade, a loucura tam-
bm no era concebida como a perda total da razo, mas como uma
contradio na prpria razo que ainda existia, da a possibilidade de
sua cura. O fato de a psicologia positivista do sculo XIX s ter sido
possvel pela sua negatividade psicologia da memria pelas amnsias,
da linguagem pelas afasias, da inteligncia pela debilidade mental
constituiria, assim, um paradoxo.
Foucault no explicitou as razes pelas quais a lgica binria do
sculo XVIII se manteve presente no sculo XIX, j que ele prprio
havia afirmado que tal lgica havia sido substituda por uma estrutura
antropolgica de trs termos. Podemos admitir que teria ocorrido uma
ampliao da lgica binria do sculo XVIII para a estrutura de trs
termos do sculo XIX, e no uma substituio, como afirmou Foucault
(1980,1987).
Com relao aos signos e significados de sade, estes no se
reduzem leitura da semiologia mdica. Tal ampliao de sentido foi
defendida por vrios dos discursos de referncia cientfica considera-
dos, como a epistemologia mdica canguilhemiana, a psicanlise, a
teoria do rtulo e a antropologia mdica. Canguilhem (1978) afirmou
que um dado signo de anormalidade, de acordo com a semiologia
mdica, pode ser um signo de normalidade no contexto do prprio
indivduo ou de seu grupo social. Freud e Lacan apontaram que os
signos considerados mrbidos possuem mltiplos sentidos e existem
nos indivduos tidos como normais. Os tericos do rtulo assinalaram
que, se no houvesse a rotulao, os sintomas dos doentes mentais
teriam outro significado que no o de doena (Goffman, 1961, 1975;
Becker, 1963; Scheff, 1966). Da mesma forma, para a antropologia
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mdica um mesmo signo pode ter diferentes significados a depender do
seu contexto. Quanto prtica clnica ligada sade, esta no se reduz
eliminao do sintoma. De acordo com a epistemologia mdica, uma
teraputica deve respeitar o novo modo de vida instaurado pela doena,
no agindo intempestivamente no sentido do retorno ao normal.
Quanto dimenso normativa da sade, de acordo com Foucault
(1980, 1987), trata-se de uma inveno da modernidade. Segundo esse
autor, at o fim do sculo XVIII a medicina referiu-se mais sade do
que normalidade. Ela apontava para as qualidades de vigor, flexibilida-
de e fluidez que a doena faria perder e que se deveria restaurar. A pr-
tica daquela poca destacava o regime, a diettica, enfim, regras de vida
e de alimentao que o indivduo impunha a si mesmo. J a medicina do
sculo XIX se apoiava na anlise de um funcionamento regular, normal,
para detectar onde o indivduo se desviou. Ela era normativa. De acordo
com a hiptese foucaultiana, a modernidade se caracterizaria pela in-
veno poltica da sade como a maior riqueza das naes, j que con-
cebida como fonte das demais riquezas. A promoo da sade das po-
pulaes pela via da normalizao dos corpos seria a estratgia poltica
primordial da medicina, por meio de um discurso essencialmente
valorativo (Foucault, 1980, 1987; Birman, 1991).
Entretanto, a concepo de Foucault (1980, 1987), segundo a
qual a dimenso normativa da sade uma inveno da modernidade,
parece no se sustentar. Ele prprio afirmou que a prtica mdica an-
terior ao sculo XIX implicava regras de vida. Como no reconhecer
a, nessas regras de vida, uma dimenso normativa? Foucault justifi-
cou que a medicina do sculo XIX era normativa porque se apoiava na
anlise de um funcionamento regular, normal, para detectar onde o in-
divduo se desviou. A medicina anterior ao sculo XIX tambm buscava
um funcionamento regular (Czeresnia, 1997; Larrea Killinger, 1997).
As prticas de sade pblica (como a quarentena, o isolamento, acen-
der fogueiras e desinfetar o ar com perfumes e enxofre) eram normativas
e visavam a assegurar o ideal da sade. Recomendava-se a moderao
no comer, beber, relacionar-se sexualmente, banhar-se e suar.
Segundo Foucault (1980, 1987), a norma da sade do sculo
XIX teria substitudo o ideal religioso da salvao. O que dizer, ento,
da associao pr-cientfica entre a sade e a prpria salvao? certo
que a doena estava associada ao pecado. Uma das prescries para se
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ter sade era no pecar. A idia da sade como um ideal, uma norma,
um modelo , portanto, bem anterior modernidade. A sade como
valor no algo que s se consolida neste sculo, como tambm afir-
mou Berlinguer (1978). Desde a Antigidade, ela implica a norma, o
ideal e se refere aos padres sociais aceitos, estimados e desejados.
Canguilhem (1965) ressaltou que uma das razes da associao entre
a sade e o valor de natureza etimolgica: valor origina-se da palavra
latina valere, que significa portar-se bem, passar bem de sade.
Embora a dimenso normativa da sade no seja uma inveno
da modernidade, com o movimento da Revoluo Francesa a medici-
na adotou uma nova postura normativa. O desenvolvimento do capi-
talismo e o desejo burgus de instalar uma nova ordem econmico-
social, com a concomitante industrializao e complexificao do tra-
balho, tornaram necessrio o estabelecimento de novas normas e pa-
dres de comportamento. O rendimento e a sade individual passa-
ram a ser indispensveis ao bom funcionamento da nova engrenagem
social (Foucault, 1980, 1987). No ter sido por acaso que a palavra
normal, derivada do nomos grego e do norma latino (cujo significado
lei), surgiu no sculo XVIII, em 1759, significando aquilo que no se
inclina, conservando-se num justo meio-termo (Canguilhem, 1978).
A partir das reformas da instituio pedaggica e da instituio
sanitria, o termo normal passa a ser utilizado pelo povo significando
o estado de sade orgnica e o prottipo escolar, conforme o indcio
de que a escola normal era aquela que ensinava a ensinar (Canguilhem,
1978). Surgiram, ento, a partir da segunda metade do sculo XIX,
novos padres de normalidade no mbito da medicina geral e psiqui-
trica, bem como no mbito da sociologia e psicologia. Tratava-se de
intervir sobre o indivduo humano, seu corpo, sua mente, e no apenas
sobre o ambiente fsico. Buscava-se, com isso, normaliz-lo para a pro-
duo. Nessa perspectiva, o homem, tal como a mquina, poderia ser
consertado e programado. Listar as possibilidades normais de rendi-
mento do homem, as suas capacidades, bem como os parmetros do
funcionamento social normal passaram a ser tarefas da psiquiatria,
psicologia e sociologia.
No que diz respeito relao da sade com as normas culturais,
sejam elas mdicas ou no, verificamos, com a epistemologia mdica
canguilhemiana, a psicanlise, a etnopsiquiatria e a teoria dos S/SSP
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(Sistemas de Signos, Significados e Prticas), que a sade no se re-
duz a uma mera adaptao a tais normas, mas refere-se, sobretudo,
capacidade normativa. A partir do presente estudo, propomos distin-
guir trs nveis de sade: primrio, secundrio e tercirio. A sade pri-
mria corresponde ao padro cientfico de sade considerado como
universal. Ela implica abertura a eventuais modificaes, instituio
de novas normas, reajustamento, sublimao, comunicao simblica,
auto-estima e reconhecimento da realidade (Canguilhem, 1978, 1990;
Devereux, 1976; Lacan, 1988; Laplantine, 1994; Bibeau, 1992).
J a sade secundria diz respeito ao padro popular particular a
um dado grupo social. Esse padro varia a depender do contexto scio-
econmico-poltico-histrico-cultural, tanto nas diferentes sociedades
quanto nas diversas subculturas de uma mesma sociedade. Essencial-
mente, implica o compartilhamento dos sistemas de signos, significa-
dos e prticas e o processo de rotulao, bem como a utilizao de me-
canismos de defesa eleitos pela cultura e estratgias de normalizao.
A sade terciria, por seu turno, corresponde expresso singu-
lar das novas normas institudas pelo indivduo, que podem ser de na-
turezas diversas, envolvendo os signos e os significados individuais e
diferenciados de sade. Nesse sentido, a sade no se reduz a um dis-
curso normativo impositivo. Ela tambm a possibilidade de
normatividade pelo indivduo. Promover a sade realizar aes que
gerem bem-estar ou evitem riscos, respeitadas as condies de esco-
lha e criao dos indivduos. A relao da sade com a cultura no se
restringe obedincia irrestrita s normas. Conforme estabelecido pela
psicanlise e pela etnopsiquiatria (Freud, 1980; Laplantine, 1994), atra-
vs da intermediao cultural da interdio do incesto, o homem no
apenas se subordina cultura, mas tambm tem acesso ao universo
simblico e criao. Ele adquire capacidade normativa e de sublima-
o, bem como autonomia para modificar os fatos sociais.
A sade relaciona-se, ento, forma pela qual o sujeito interage
com os eventos da vida. Essa forma construda ao longo da existn-
cia, desde a tenra infncia. A capacidade normativa que Canguilhem
assinalou implica um processo cotidiano de simbolizao diante dos
eventos da vida e a capacidade de sublimao ressaltados pela psica-
nlise. A questo que se torna premente nesse contexto : o que faz
com que alguns apresentem tal capacidade normativa e criativa e
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outros no? Tal questo, evidentemente, aponta para o processo de
constituio do sujeito. De acordo com Freud e Lacan, na relao
com o outro que o indivduo pode se deparar com as interdies e
assimil-las, inserir-se no universo normativo e simblico e se abrir
para novas relaes e criaes. Se isso no acontece, ou acontece com
muitos conflitos e sofrimento, o indivduo ter, certamente, mais difi-
culdades em ser normativo
2
e criativo diante dos eventos da vida.
A etnopsiquiatria contribui com a importante hiptese de que
a chave para a sade mental no o ajustamento, mas o reajusta-
mento (Devereux, 1976). Laplantine (1994) considerou que a capa-
cidade para a comunicao simblica e a solidariedade da cultura
com os interesses de um ego capaz de maleabilidade e sublimaes
criadoras devem ser tomados como critrios epistemolgicos de nor-
malidade. Embora existam fenmenos ajustados cultura e por ela
considerados normais, tais fenmenos no implicam, necessariamente,
normalidade mental. Eles podem ser, ao mesmo tempo, normali-
dades culturais e anormalidades cientficas. Nesse sentido, a norma-
lidade tem pouca relao tanto com a inadaptao, quanto com a
adaptao sociolgica norma, ou seja, aos comportamentos muito
valorizados pela cultura. Isso significa que ela pode coincidir ou no
com a mdia e que, necessariamente, no implica um padro cultural
geral, podendo tambm expressar os padres das subculturas e dos
seus membros.
Sendo assim, o limiar entre a sade e a doena singular, ainda
que ele seja influenciado por planos que transcendem o estritamente
individual, como os planos scio-econmico-poltico-histrico-culturais.
no nvel do indivduo que se d a influncia desses contextos. Isso se
verifica na medida em que h diferentes respostas por parte dos mem-
bros de um mesmo grupo. Enquanto alguns se sentem bem, outros ado-
ecem diante de uma mesma estimulao. Ao mesmo tempo que um
indivduo resiste a um estmulo agressor considerado mais forte, outro
sucumbe a um estmulo tido como mais fraco. A sade e a doena de-
pendem do processo de simbolizao da estimulao. Se o indivduo
no consegue dar um sentido ao que lhe acontece ou se lhe d um sen-
tido por demais penoso, o resultado pode ser a doena.
2
Normativo aqui tem o sentido canguilhemiano de poder instaurar nova norma, e no o significado
habitual de ser conforme a ela.
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Os eventos que envolvem uma perda so os mais difceis de
serem bem assimilados. Mas se o indivduo normativo e se sente
predominantemente bem, pode-se afirmar que ele est com sade,
mesmo que apresente ndices que desviam do que se considera como
um funcionamento regular, porte algum grau de sofrimento ou revele,
at mesmo, sinais de uma doena. Sob esse prisma, a norma, em lti-
ma instncia, sempre individual. Cada indivduo tem a sua prpria
concepo de normalidade. A normalidade deixa de se restringir a um
nico padro, deixa de ser conforme um modelo predefinido de sade
e passa a se expressar de diferentes formas.
A sade implica poder desobedecer, produzir ou acompanhar uma
transformao. Ela pode at significar um desvio das normas sociais. J
o patolgico a perda da capacidade normativa, a impossibilidade de
mudana, a fixao e a obedincia irrestrita norma. O homem normal
capaz de instituir novas normas, mesmo que orgnicas (Canguilhem,
1978, 1990). Na relao com o meio, o ser vivo, ao invs de apenas
sofrer influncias, procura uma situao na qual recolhe as influncias
que correspondem s suas exigncias. Ele estrutura seu meio. O meio
do ser vivo tambm obra do ser vivo que se furta ou se oferece a certas
influncias. O normal e o anormal so determinados pela quantidade de
energia que o ser vivo dispe para estruturar o seu meio. A medida desta
quantidade de energia revela-se na histria de cada um.
Em 1963, Canguilhem inaugurou o debate tico sobre a ques-
to do poder da cincia sobre a sade, a partir da perspectiva da fabri-
cao gentica da normalidade, buscando evidenciar o seu alcance e
limite. Segundo ele, se at o sculo XIX o mdico visava apenas a
restabelecer o estado vital inicial do paciente do qual a doena o havia
afastado, no sculo XX ele tambm poderia decidir sobre a no gera-
o de seres doentes por fatores genticos e sobre a elevao do pa-
dro de normalidade. A partir do lanamento do programa de criao
de uma sociedade de iguais, atravs do movimento ideolgico da
eugenia em 1910, o homem passaria a ter a obrigao moral e social
de intervir sobre si mesmo, atravs das tcnicas de conservao do
material seminal e da inseminao artificial, a fim de se elevar ao nvel
intelectual mais alto e vulgarizar o gnio.
O movimento ideolgico da eugenia cresceu no seio da psiquiatria
alem organicista e expandiu-se no Brasil, a partir da dcada de 20,
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sobretudo atravs de uma entidade psiquitrica chamada Liga Brasi-
leira de Higiene Mental (Costa, 1981). Influenciado, de um lado, pe-
las concepes da superioridade da raa branca e da hereditariedade
gentica das doenas mentais e, por outro, pela crtica ao sistema de-
mocrtico-liberal da Primeira Repblica, o programa eugenista da Liga
propunha restries imigrao de no-brancos, esterilizao de do-
entes mentais, miscigenao como forma de embranquecimento racial,
criao de tribunais de eugenia, seguro de paternidade eugnica e re-
forma eugnica de salrios como meio de melhoria da raa. Para os
psiquiatras da Liga, os direitos da sociedade e da cincia estavam aci-
ma dos direitos individuais. A preveno eugnica tinha como objetivo
criar um indivduo brasileiro mentalmente sadio. Para tanto, ele deve-
ria ser branco, racista, xenfobo, puritano, chauvinista e antiliberal,
reeditando, narcisicamente, a imagem do psiquiatra da Liga. Nesse
mundo regido pela nica norma da sade mental, no haveria trans-
gresso, sofrimento ou culpa. Estariam abolidas as diferenas. Desa-
pareceriam o louco e, conseqentemente, seu psiquiatra.
O debate tico inaugurado por Canguilhem visava a discutir,
ento, se a norma de um indivduo deveria ser determinada por ele
mesmo ou por um geneticista, ou seja, se uma interveno eugnica
deveria ser necessariamente uma deciso individual ou da cincia. Para
Canguilhem (1963), ela deveria ser individual. Se a deciso fosse cien-
tfica, poder-se-ia desembocar numa polcia gentica de caa aos genes
heterodoxos, bem como numa privao do direito de gerar por parte
dos genitores suspeitos. Isso redundaria no admirvel mundo novo
projetado por Aldous Huxley, no qual no haveria nem doentes nem
mdicos e todos seriam normais. Nesse caso, todos seriam normais
no porque haveria diferentes normas e todas elas seriam saudveis,
mas porque s existiria um tipo de norma, a que no admite a doena,
e esta norma no seria s, ela seria patolgica.
O homem normal saudvel teria de se sentir capaz de adoecer e
de afastar a doena (Canguilhem, 1963). Se a possibilidade de testar a
sade atravs da doena lhe fosse eliminada, o ser humano no teria
mais a segurana de ser normal e de poder enfrentar qualquer doena
que, porventura, viesse a surgir, o que configuraria a sua patologia. O
gentipo influencia o modo pelo qual o indivduo interage com os
eventos da vida mas no determina diretamente o resultado dessa
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interao, ou seja, a sade ou a doena. Canguilhem demonstrou como a
determinao exclusiva da sade pelo gentipo conduziria perda da ca-
pacidade normativa e, portanto, doena. Um outro aspecto importante
a ser considerado que a preveno e a engenharia gentica no so capa-
zes de produzir a sade, mas apenas de prevenir algumas doenas.
Essa questo remete ao debate extremamente atual referente
autoridade da cincia na sociedade moderna. Inexiste uma respos-
ta consensual para ela. O predomnio da autoridade cientfica no que
diz respeito biotecnologia refora a compreenso do ser humano
em termos genticos e biolgicos (Rabinow, 1991). Os indivduos se
percebem como portadores ou no de riscos e perigos potenciais.
Essas verdades localizadas no DNA determinam as relaes sociais,
ou seja, as pessoas com quem se relacionar e ter filhos, configurando
uma bio-sociabilidade.
Embora esse predomnio da autoridade cientfica na sociedade
atual possa, numa situao extrema, levar patologia, conforme assi-
nalou Canguilhem, tal perspectiva parece ser utpica na medida em
que, provavelmente, nem todas as situaes ficaro sob o domnio
desta autoridade. Alm disso, permanecem abertas as possibilidades
de simbolizao e normatividade diante de tais perdas. De qualquer
modo, o alerta de Canguilhem para essa situao extrema instrutivo,
porque marca a influncia dos eventos sociais no processo sade-
doena e chama a ateno para a necessidade de se considerar o exer-
ccio normativo individual. Eis, portanto, um dos grandes desafios para
qualquer proposta de uma nova sade pblica (Paim & Almeida Filho,
1998), centrada numa concepo e prtica cientfica positivas da sa-
de: no se constituir em mais um instrumento mdico de imposio
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