The Benefit of the Neutropenic Diet: Fact or Fiction?
Steven J. Jubelirer graduated from University of Cincinnati College of
Medicine. Dr. Jubelirer has one office in West Virginia. Specializing in the field of Hematology / Oncology
The Oncologist 2011 The Oncologists Impact Factor is 6.701 Qualis A1
INTRODUO A quimioterapia tem tido um grande impacto sobre as taxas de sobrevivncia de pacientes com cncer, especialmente aqueles com doenas malignas hematolgicas. Neutropenia devido quimioterapia o principal fator de risco para a infeco. [1] Vrios estudos [2, 3] relataram o isolamento de organismos gram-negativos, tais como Pseudomonasaeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus provenientes de uma variedade de alimentos, em particular saladas, vegetais frescos e frios. Aspergillus, um fungo, muitas vezes letal para pacientes com neutropenia prolongada, foi encontrada isoladamente em de alimentos, gua e gelo. O movimento dessas bactrias do trato gastrointestinal (TGI) para outros locais do corpo, chamado de translocao bacteriana [5], conhecido por causar muitas das infeces em pacientes com neutropenia. Deitchet ai. [6] demonstraram que as bactrias no trato gastrointestinal pode viajar atravs da mucosa intestinal para infectar linfonodos mesentricos e rgos do corpo. Supercrescimento bacteriano, imunossupresso, ruptura fsica do intestino por quimioterapia ou radioterapia, peristaltismo desacelerado devido a narcticos ou agentes antidiarricos, trauma, e endotoxinas so fatores que contribuem para a translocao bacteriana [7]. Teoricamente, a translocao bacteriana pode ser reduzida pela reduo das fontes de bactrias patognicas dos alimentos e diminuir a carga bacteriana do intestino com antibiticos orais no absorvveis. Os estudos acima descritos levaram utilizao da dieta neutropnicos. A dieta de neutropenia tambm chamado de uma dieta estril, dieta baixa microbiana, ou uma dieta baixa bacteriana (DBB). No entanto, uma definio padronizada da dieta neutropnica no foi estabelecida [8, 9]. Variaes da dieta neutropenica incluem uma dieta exclusivamente estril (por exemplo, todos os alimentos que tenham sido feitas de maneira ''estril'' por conservas, panificao, autoclavagem ou irradiao), um DBB (apenas alimentos bem cozidos), ou uma ''dieta caseira modificado'' ( modifiedhouse diet - ou seja, uma dieta regular sem frutas e vegetais frescos) [8 -11]. O benefcio da dieta neutropenic nunca foi comprovada cientificamente [12]. Apesar disso, as dietas neutropnicos so usados em muitas instituies. Uma pesquisa telefnica descritiva feita por Todd et al. [11] observou o uso da DBB para neutropenia induzida por quimioterapia entre 21 hospitais infantis e descobriu que (a) 43% desses hospitais usavam a dieta neutropenica para pacientes neutropnicos que no fizeram transplante de medula ssea (b) 86% desses hospitais usavam a dieta neutropenica em doentes que fizeram o transplante de medula ssea. Frenchet al. [13] examinou 10 centros de transplante de medula ssea no Canad e no Noroeste dos Estados Unidos e informou que 5 dos 7 hospitais usavam uma dieta de neutropenica. No entanto, o momento do incio da dieta e as escolha dos alimentos permitidos variavam em cada instituio. Em uma pesquisa nacional (Verque pais?), Poe et al. [14] constataram que 66% das unidades de transplante que responderam aplicar algum tipo de dieta microbiana modificada. Smith e Besser [9] entrevistaram 400 membros da Associao de Centros de Cncer Comunidade (ACCC) e relatou que 78% dos hospitaisresponderam restringir alimentos para pacientes com neutropenia. Os alimentos mais comumente proibidos nessas instituies eram frutas e legumes frescos, sucos frescos e ovos crus. Os critrios para essas restries alimentares variaram entre os hospitais. As razes mais comuns para as dietas restritas eram exames laboratoriais com a contagem de clulas brancas<1.000 mm3 (neutropenia) e documentao de fatores de risco para a neutropenia como a quimioterapia recente.
ESTUDOS PUBLICADOS SOBRE O DIETA NEUTROPNICA E A INCIDNCIA DA INFECO EM PACIENTES COM CNCER A justificativa atual para recomendar a dieta neutropenica baseada em estudos prospectivos de coorte ou estudos randomizados realizados na dcada de 1960 e 1970, em que os pacientes com leucemia foram colocados em um ambiente de proteo total noambiente hospitalar [10] (ou seja, tendas de isolamento, uso de antibiticos orais no absorvveis, o fluxo de ar laminar e dieta estril). Neste ambiente controlado, os pacientes toleraram doses mais elevadasde quimioterapia, incluindo as infeces. Embora esses estudos iniciais sugerem que ambientes protegidos podem oferecer alguma proteo contra a infeco, o efeito independente da dieta de neutropenia e taxas de infeco no foram claras. Em um estudo mais recente realizado por Moodyet al. [15] , 19 pacientes peditricos que receberam quimioterapia mielossupressor foram randomizados para uma dieta de neutropenia ou ( aprovados pela FDA ) a dieta alimentar aprovada pelo guia de segurana alimentar (FoodandDrugAdministration) [ 16] . Os pacientes randomizados para a dieta de neutropenica foram dadas as restries alimentares que incluam no comer frutas cruas (exceto para aqueles que podem ser descascadas mo ), legumes crus , queijos envelhecidos, cortes de carne fria (frios), fastfood e alimentos para viagem. Para a maior parte , todos os pacientes tratados com a dieta de orientao de segurana alimentar aderiram a dieta enquanrto a adeso para o grupo da dieta neutropenica foi de 94 %. No houve diferenas significativas entre os dois grupos no que diz respeito ao grau e durao da neutropenia( contagem absoluta de neutrfilos <1,000 mm) , o nmero mdio de ciclos de quimioterapia , a utilizao de ps-quimioterapia filgastrim**, e co-morbidades . Quatro pacientes em cada dieta desenvolvia neutropeniafebril , e os autores concluram que as taxas de infeco entre os grupos foram semelhantes. Gardner et al. [17] estudaram 153 pacientes rcem - diagnosticados com leucemia mielide aguda (LMA) que foram internados em um quarto de alta eficincia de partculas filtradas do ar (tem que achar o nome usado no Br) para receber a terapia de induo. Usando a pontuao do risco precoce de mortalidade(ver sobre esse risco) (ERM) para estratificar os pacientes, eles foram aleatoriamente designados para uma dieta com (cru n=75) ou sem (submetidos a coca n= 78) frutas e vegetais frescos. A profilaxia comantibiotico e antifngico foi usado para todos os pacientes. No foram encontradas diferenas entre os grupos de idade, pontuao ERM, quimioterapia recebida ou dias de risco. Os resultados do estudo no mostraram diferena significativa para o tempo de infeco grave (p= 0,44) ou a sobrevivncia (p=0,36). A proporo de pessoas que desenvolveram uma infeco grave foi de 29% para aqueles no grupo sem frutas e vegetais frescos e de 35% para aqueles autorizados a ter frutas e vegetais(p= 0,60) . Febres de origem desconhecida se desenvolveu em 51% do grupo de alimentos submetidos a coco (cooked) e 36% no grupo que receberam alimentos crus (p=0,07). De Mille et al. [8] procuraram determinar se o uso da dieta de neutropenica (sem frutas e vegetais frescos) em ambulatrio influenciou o nmero de internaes febris e hemocultura positiva. Vinte e trs pacientes com idade entre 33-67 anos, completou um programa de 12 semanas em que foram instrudos sobre a dieta de neutropenica antes da quimioterapia. A equipe do estudo utilizau telefonemas para avaliar a adeso em 6 e 12 semanas e os pronturios do hospital foram revisados no final do estudo. Dezesseis pacientes foram consideradas compatveis enquanto sete foram incompatvel. Quatro (25%) do grupo de adeso a dieta neutropenica foram admitidos febris, trs deles tinham bacteremia gram- negativos, enquanto um (14%) do grupo no aderente teve uma admisso febril gram- negativa.
**Filgrastim est indicado: Em pacientes com cncer que recebem quimioterapia mielossupressora, ou seja, que afeta a produo de clulas sanguneas na medula; Em pacientes com cncer submetidos a transplante de medula ssea; Em pacientes com neutropenia crnica grave (neutropenia congnita grave, neutropenia cclica ou neutropenia idioptica), ou seja, com diminuio crnica das clulas de defesa do sangue; Na neutropenia (diminuio das clulas de defesa do sangue) associada a AIDS.