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The Benefit of the Neutropenic Diet: Fact or Fiction?

Steven J. Jubelirer graduated from University of Cincinnati College of


Medicine. Dr. Jubelirer has one office in West Virginia.
Specializing in the field of Hematology / Oncology

The Oncologist 2011
The Oncologists Impact Factor is 6.701
Qualis A1

INTRODUO
A quimioterapia tem tido um grande impacto sobre as taxas de sobrevivncia de pacientes
com cncer, especialmente aqueles com doenas malignas hematolgicas. Neutropenia devido
quimioterapia o principal fator de risco para a infeco. [1] Vrios estudos [2, 3] relataram
o isolamento de organismos gram-negativos, tais como Pseudomonasaeruginosa, Escherichia
coli, Klebsiella, Proteus provenientes de uma variedade de alimentos, em particular saladas,
vegetais frescos e frios. Aspergillus, um fungo, muitas vezes letal para pacientes com
neutropenia prolongada, foi encontrada isoladamente em de alimentos, gua e gelo.
O movimento dessas bactrias do trato gastrointestinal (TGI) para outros locais do corpo,
chamado de translocao bacteriana [5], conhecido por causar muitas das infeces em
pacientes com neutropenia. Deitchet ai. [6] demonstraram que as bactrias no trato
gastrointestinal pode viajar atravs da mucosa intestinal para infectar linfonodos mesentricos
e rgos do corpo. Supercrescimento bacteriano, imunossupresso, ruptura fsica do intestino
por quimioterapia ou radioterapia, peristaltismo desacelerado devido a narcticos ou agentes
antidiarricos, trauma, e endotoxinas so fatores que contribuem para a translocao
bacteriana [7]. Teoricamente, a translocao bacteriana pode ser reduzida pela reduo das
fontes de bactrias patognicas dos alimentos e diminuir a carga bacteriana do intestino com
antibiticos orais no absorvveis.
Os estudos acima descritos levaram utilizao da dieta neutropnicos. A dieta de
neutropenia tambm chamado de uma dieta estril, dieta baixa microbiana, ou uma dieta
baixa bacteriana (DBB). No entanto, uma definio padronizada da dieta neutropnica no foi
estabelecida [8, 9]. Variaes da dieta neutropenica incluem uma dieta exclusivamente estril
(por exemplo, todos os alimentos que tenham sido feitas de maneira ''estril'' por conservas,
panificao, autoclavagem ou irradiao), um DBB (apenas alimentos bem cozidos), ou uma
''dieta caseira modificado'' ( modifiedhouse diet - ou seja, uma dieta regular sem frutas e
vegetais frescos) [8 -11].
O benefcio da dieta neutropenic nunca foi comprovada cientificamente [12]. Apesar disso, as
dietas neutropnicos so usados em muitas instituies. Uma pesquisa telefnica descritiva
feita por Todd et al. [11] observou o uso da DBB para neutropenia induzida por quimioterapia
entre 21 hospitais infantis e descobriu que (a) 43% desses hospitais usavam a dieta
neutropenica para pacientes neutropnicos que no fizeram transplante de medula ssea (b)
86% desses hospitais usavam a dieta neutropenica em doentes que fizeram o transplante de
medula ssea. Frenchet al. [13] examinou 10 centros de transplante de medula ssea no
Canad e no Noroeste dos Estados Unidos e informou que 5 dos 7 hospitais usavam uma dieta
de neutropenica. No entanto, o momento do incio da dieta e as escolha dos alimentos
permitidos variavam em cada instituio.
Em uma pesquisa nacional (Verque pais?), Poe et al. [14] constataram que 66% das unidades
de transplante que responderam aplicar algum tipo de dieta microbiana modificada. Smith e
Besser [9] entrevistaram 400 membros da Associao de Centros de Cncer Comunidade
(ACCC) e relatou que 78% dos hospitaisresponderam restringir alimentos para pacientes com
neutropenia. Os alimentos mais comumente proibidos nessas instituies eram frutas e
legumes frescos, sucos frescos e ovos crus. Os critrios para essas restries alimentares
variaram entre os hospitais. As razes mais comuns para as dietas restritas eram exames
laboratoriais com a contagem de clulas brancas<1.000 mm3 (neutropenia) e documentao
de fatores de risco para a neutropenia como a quimioterapia recente.

ESTUDOS PUBLICADOS SOBRE O DIETA NEUTROPNICA E A INCIDNCIA DA INFECO EM
PACIENTES COM CNCER
A justificativa atual para recomendar a dieta neutropenica baseada em estudos prospectivos
de coorte ou estudos randomizados realizados na dcada de 1960 e 1970, em que os pacientes
com leucemia foram colocados em um ambiente de proteo total noambiente hospitalar [10]
(ou seja, tendas de isolamento, uso de antibiticos orais no absorvveis, o fluxo de ar laminar
e dieta estril). Neste ambiente controlado, os pacientes toleraram doses mais elevadasde
quimioterapia, incluindo as infeces. Embora esses estudos iniciais sugerem que ambientes
protegidos podem oferecer alguma proteo contra a infeco, o efeito independente da dieta
de neutropenia e taxas de infeco no foram claras.
Em um estudo mais recente realizado por Moodyet al. [15] , 19 pacientes peditricos que
receberam quimioterapia mielossupressor foram randomizados para uma dieta de
neutropenia ou ( aprovados pela FDA ) a dieta alimentar aprovada pelo guia de segurana
alimentar (FoodandDrugAdministration) [ 16] . Os pacientes randomizados para a dieta de
neutropenica foram dadas as restries alimentares que incluam no comer frutas cruas
(exceto para aqueles que podem ser descascadas mo ), legumes crus , queijos envelhecidos,
cortes de carne fria (frios), fastfood e alimentos para viagem. Para a maior parte , todos os
pacientes tratados com a dieta de orientao de segurana alimentar aderiram a dieta
enquanrto a adeso para o grupo da dieta neutropenica foi de 94 %. No houve diferenas
significativas entre os dois grupos no que diz respeito ao grau e durao da neutropenia(
contagem absoluta de neutrfilos <1,000 mm) , o nmero mdio de ciclos de quimioterapia ,
a utilizao de ps-quimioterapia filgastrim**, e co-morbidades . Quatro pacientes em cada
dieta desenvolvia neutropeniafebril , e os autores concluram que as taxas de infeco entre os
grupos foram semelhantes.
Gardner et al. [17] estudaram 153 pacientes rcem - diagnosticados com leucemia mielide
aguda (LMA) que foram internados em um quarto de alta eficincia de partculas filtradas do
ar (tem que achar o nome usado no Br) para receber a terapia de induo. Usando a
pontuao do risco precoce de mortalidade(ver sobre esse risco) (ERM) para estratificar os
pacientes, eles foram aleatoriamente designados para uma dieta com (cru n=75) ou sem
(submetidos a coca n= 78) frutas e vegetais frescos. A profilaxia comantibiotico e
antifngico foi usado para todos os pacientes. No foram encontradas diferenas entre os
grupos de idade, pontuao ERM, quimioterapia recebida ou dias de risco. Os resultados do
estudo no mostraram diferena significativa para o tempo de infeco grave (p= 0,44) ou a
sobrevivncia (p=0,36). A proporo de pessoas que desenvolveram uma infeco grave foi de
29% para aqueles no grupo sem frutas e vegetais frescos e de 35% para aqueles autorizados a
ter frutas e vegetais(p= 0,60) . Febres de origem desconhecida se desenvolveu em 51% do
grupo de alimentos submetidos a coco (cooked) e 36% no grupo que receberam alimentos
crus (p=0,07).
De Mille et al. [8] procuraram determinar se o uso da dieta de neutropenica (sem frutas e
vegetais frescos) em ambulatrio influenciou o nmero de internaes febris e hemocultura
positiva. Vinte e trs pacientes com idade entre 33-67 anos, completou um programa de 12
semanas em que foram instrudos sobre a dieta de neutropenica antes da quimioterapia. A
equipe do estudo utilizau telefonemas para avaliar a adeso em 6 e 12 semanas e os
pronturios do hospital foram revisados no final do estudo. Dezesseis pacientes foram
consideradas compatveis enquanto sete foram incompatvel. Quatro (25%) do grupo de
adeso a dieta neutropenica foram admitidos febris, trs deles tinham bacteremia gram-
negativos, enquanto um (14%) do grupo no aderente teve uma admisso febril gram-
negativa.


**Filgrastim est indicado:
Em pacientes com cncer que recebem quimioterapia mielossupressora, ou seja, que afeta a
produo de clulas sanguneas na medula;
Em pacientes com cncer submetidos a transplante de medula ssea;
Em pacientes com neutropenia crnica grave (neutropenia congnita grave, neutropenia
cclica ou neutropenia idioptica), ou seja, com diminuio crnica das clulas de defesa do
sangue;
Na neutropenia (diminuio das clulas de defesa do sangue) associada a AIDS.