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SMS - RJ / SUBPAV / SAP

Ateno ao Pr-Natal
Rotinas para gestantes de baixo risco
APS_capa_prenatal_graf.pdf 09/08/2013 15:55:28
Ateno ao Pr-Natal
Rotinas para gestantes de baixo risco
Superintendncia de Ateno Primria
Guia de Referncia Rpida
Verso PROFISSIONAIS
2013
Prefeito
Eduardo Paes
Secretrio Municipal de Sade
Hans Fernando Rocha Dohmann
Subsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade
Betina Durovni
Subsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade
Daniel Soranz
Superintendente de Ateno Primria em Sade
Jos Carlos Prado Junior
Coordenadora de Sade da Famlia
Ana Caroline Canedo Teixeira
Coordenadora de Linha de Cuidado e Programas Especiais
Maria de Ftima Gonalves Enes
Gerente de Programas de Sade da Mulher
Fernanda Prudncio da Silva
Coordenao Tcnica
Andr Luis Andrade Justino
Armando Henrique Norman
Nulvio Lermen Junior
Organizao
Inaiara Bragante
Traduo e adaptao
Angela Marta da Silva Longo
Melanie Nol Maia
Reviso Tcnica
Michael Duncan
Colaborao
Angelmar Roman
Carlo Roberto H da Cunha
Cassia Kirsch Lanes
Fernanda Lazzari Freitas
Marcelo Rodrigues Gonalves
Reviso
Knia Santos
Diagramao
Mrcia Azen
Sobre este Guia
Este um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP), construdo
a partir do contedo disponibilizado pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS Reino Unido) e adaptado para a
realidade brasileira e carioca por profssionais que trabalham diretamente na Ateno Primria Sade (APS). O documento representa o
posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS na cidade do Rio de Janeiro. Em
caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se o devido registro em pronturio.
Introduo
3 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
ndice
Introduo 4
Orientaes gerais 4
Uso de medicamentos na gestao 5
Classifcao de risco gestacional 6
Princpios bsicos do cuidado pr-natal 9
Calendrio de consultas 10
Primeiro contato com qualquer profssional de sade 10
Imunizaes na gestao / Primeira consulta (idealmente at 12 semanas) 11
16 - 20 semanas / 20 - 24 semanas 14
24 - 28 semanas / 28 - 32 semanas 15
32 - 34 semanas / 34 - 36 semanas 16
36, 37, 38 e 39 - 40 semanas / 40 - 41 semanas 17
Acompanhamento no puerprio 18
Intervenes que no so rotineiramente recomendadas 19
Aconselhamento sobre o estilo de vida 20
Manejo de situaes comuns na gestao 23
Nuseas e vmitos na gestao inicial / Pirose / Outros sintomas gastrintestinais / Hemorroidas 23
Varicosidades / Leucorreia / Dor lombar / Anemia 24
Bacteriria assintomtica / Infeco do trato urinrio / Manejo do ganho de peso na gestao 25
Manejo de situaes especiais na gestao 26
Sflis 26
Hipertenso arterial na gestao 29
Orientaes sobre diabetes na gravidez 32
Toxoplasmose na gestao 33
HIV na gestao / Hepatite B na gestao 34
Direitos da gestante 35
Introduo
4 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Introduo
Orientaes gerais
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As gestantes, seus parceiros e suas famlias devem sempre ser tratados com gentileza, respeito e dignidade. O cui-
dado centrado na pessoa deve ser utilizado como ferramenta fundamental da Ateno Primria Sade (APS).
As mulheres devem ter a oportunidade de tomar decises informadas sobre seu acompanhamento e tratamento, em
parceria com os profssionais de sade. Aceitar ou rejeitar os procedimentos propostos so direitos da usuria.
Uma boa comunicao entre os profssionais e a gestante essencial. Fornea informaes que: sejam de fcil
compreenso para todas as mulheres, incluindo aquelas com necessidades especiais; possibilitem s mulheres
a tomada de decises informadas e que sejam consistentes e baseadas nas melhores evidncias disponveis.
Recomenda-se o uso de material escrito para reforo destas informaes.
As informaes devem contemplar: onde e por quem a gestante ser acompanhada; o nmero e a periodicidade
usual de consultas; e o convite para participao em grupos educativos sobre gestao e amamentao, se dis-
ponveis.
So atitudes fundamentais para uma ateno pr-natal adequada: respeitar as decises da mulher, mesmo quan-
do as opinies so contrrias s suas prprias; prover oportunidades para que sejam discutidas preocupaes e
dvidas; verifcar o entendimento das informaes prestadas; fornecer tempo sufciente para a tomada de deci-
ses; e fornecer explicaes sobre os exames indicados, propiciando discusso sobre o assunto.
As mulheres devem sentir-se confortveis para discutir questes ntimas e revelar problemas. Esteja alerta aos
sinais e sintomas de violncia domstica.
Introduo
5 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Uso de medicamentos na gestao
A utilizao de frmacos na gestao deve ser sempre feita de forma criteriosa, levando-se em considerao a avaliao dos
riscos e benefcios para cada droga.
A classifcao proposta pelo Food and Drug Administration (FDA) e adotada neste protocolo enquadra os frmacos em cinco
categorias, de acordo com o risco para o uso na gestao, conforme explicitado na tabela abaixo. No decorrer deste guia, a
classifcao de cada medicamento citado encontra-se entre parnteses, aps o nome do medicamento.
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Classifcao Descrio Detalhamento
A Sem risco No foram constatados riscos para o feto em ensaios clnicos
cientifcamente desenhados e controlados.
B No h evidncia de risco Estudos com animais de laboratrio no demonstraram risco fetal
(mas no existem estudos adequados em humanos) OU estudos
em animais indicaram riscos, mas estes no foram comprovados
em estudos devidamente controlados em humanos.
C Riscos no podem ser descartados Estudos em animais de laboratrio revelaram efeitos adversos ao
feto, no existindo estudos em humanos OU medicamentos para
os quais no existem estudos disponveis.
D Evidncia positiva de risco A experincia de uso na gestao mostrou associao com surgi-
mento de malformaes, embora possa ser utilizado se a relao
risco-benefcio for favorvel.
X Contraindicados na gestao Medicamentos associados a anormalidades fetais em estudos
com animais e em humanos e/ou cuja relao risco-benefcio
contraindica seu uso na gravidez.
6 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Classifcao do risco gestacional
Fatores de risco que devem ser manejados pela APS:
Idade <15 ou >35 anos.
Fatores de riscos ocupacionais.
Situao familiar/conjugal insegura.
Baixa escolaridade.
Condies ambientais desfavorveis.
Altura < 1,45m.
Baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Ganho ponderal inadequado.
Infeco urinria.
Anemia.
Tuberculose.
Fatores relacionados histria reprodutiva anterior (com rastreio e medidas preventivas pertinentes): CIUR,
prematuridade, malformaes, macrossomia, sndromes hemorrgicas ou hipertensivas, intervalo interpartal <2 ou
>5 anos, nuliparidade ou multiparidade, cirurgia uterina anterior, duas ou mais cesarianas anteriores.
Classifcao de risco gestacional
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A avaliao e classifcao do risco gestacional deve ser um processo contnuo ao longo do acompanhamento pr-
natal. Devem ser iniciadas no momento do diagnstico da gestao e reavaliadas a cada consulta.
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Classifcao de risco gestacional
Fatores de risco que podem ser manejados na APS com apoio especializado (parecer de obstetra ou
acompanhamento conjunto com o NASF), ou encaminhados para nvel secundrio:
Asma brnquica de difcil controle.
Epilepsia.
Hipo ou hipertireoidismo.
Doenas psiquitricas graves.
Usurias de drogas.
HAS sem leso de rgo-alvo.
Diabetes gestacional bem controlado (encaminhar diabetes prvio ou diabetes gestacional sem controle satisfatrio
com dieta e exerccios).
Pr-eclmpsia.
Gestao mltipla.
Placenta prvia.
Polidramnia ou oligodramnia.
Malformao fetal que no necessite de cirurgia imediata (fenda palatina, hidrocefalia).
Cardiopatia congnita estabelecer plano para o parto junto maternidade de referncia.
Hepatite B.
M histria obsttrica: antecedentes de abortamento espontneo de repetio (>3), natimorto de causa ignorada, DPP
de causa ignorada, pr-eclmpsia antes de 32 semanas, cerclagem.
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Fatores de risco que devem ser encaminhados para pr-natal de alto risco, conforme fuxo da CAP:
HAS com leso de rgo-alvo.
Obesidade com comorbidade.
Cardiopatia materna.
Nefropatias graves (insufcincia renal crnica, transplantadas).
Doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme, talassemias, anemia severa Hb<8 e prpuras).
Antecedentes de TVP ou embolia pulmonar.
Doenas autoimunes (LES, outras colagenoses, sndrome antifosfolipdeo).
Aloimunizao.
Malformao complexa que necessite de cirurgia nas primeiras 24h de vida.
Doenas malignas.
Infeco pelo HIV.
Classifcao de risco gestacional
Fatores de risco que demandam encaminhamento imediato para emergncia (com realizao de primeiros
cuidados na ESF):
Hipertenso grave (PAS > 160 e/ou PAD >110mmHg).
Crise convulsiva.
Eclmpsia ou sinais premonitrios em gestantes hipertensas (escotomas, cefaleia occipital, epigastralgia ou dor
intensa em hipocndrio direito).
Amniorrexe prematura.
Hipermese com desidratao.
Ameaa de trabalho de parto prematuro.
Sangramento vaginal volumoso.
Infeces graves com repercusso sistmica.
Ausncia de percepo de movimentos fetais em 24 horas.
Ateno ao Pr-Natal
9 Guia de Referncia Rpida
Princpios bsicos do cuidado pr-natal
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Princpios bsicos do cuidado pr-natal
Os profssionais de ateno primria devem realizar o pr-natal de baixo risco, provendo cuidado contnuo no
decorrer da gravidez. Servios de ateno secundria e/ou terciria devem ser envolvidos apenas quando se faz
necessrio cuidado adicional, e a gestante deve permanecer em acompanhamento pela APS, responsvel pela
coordenao do cuidado.
Todos os membros das equipes devem envolver-se no cuidado gestante. Idealmente, as consultas devem ser
alternadas entre mdico e enfermeiro. Os agentes comunitrios de sade (ACS) devem realizar visitas domiciliares
mensais gestante. Para pontuar na varivel 3 do pagamento por desempenho, devem estar registradas pelo
menos 2 visitas domiciliares do ACS at 38 semanas de gestao.
No existe uma regra defnida para o calendrio de consultas. O Ministrio da Sade (MS) recomenda um nmero
mnimo de seis consultas, e no h evidncias de que um nmero maior de consultas melhore os desfechos da
gestao, porm aumenta a satisfao. O risco gestacional deve ser reavaliado a cada encontro.
O acompanhamento deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre), sendo este um indicador de qualidade
do cuidado pr-natal. Sugerimos consultas mensais at 32 semanas, quinzenais at 36 semanas e semanais at o
parto. No existe evidncia de que o nmero de consultas isoladamente determina qualidade do pr-natal. A cada
consulta: avaliar queixas, avaliar risco, verifcar presso arterial (PA), altura uterina, peso, batimentos cardiofetais
(BCF), exames solicitados e a solicitar, tratamentos institudos e sua adeso.
Os atendimentos no incio da gestao podem ser mais longos, a fm de prover informaes e tempo para
discusso sobre rastreamentos, de forma que a mulher possa tomar decises informadas.
No existe alta do pr-natal. O acompanhamento da mulher no ciclo gravdico-puerperal encerra-se apenas aps
a realizao de pelo menos uma consulta puerperal, que dever ocorrer at o 20 dia ps-parto. O seguimento
poder ser prolongado se forem observados riscos no perodo puerperal.
Os registros da ateno pr-natal devem ser completos e estruturados, com todas as informaes contidas no
pronturio e no carto da gestante, que uma importante ferramenta para a coordenao do cuidado.
10 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Calendrio de consultas
Primeiro contato com qualquer profssional de sade
Iniciar suplementao de cido Flico (A) 5mg 1x ao dia idealmente 60 a 90 dias
antes da concepo, se possvel, devendo ser mantido at 12
a
semana. Acionar
mdico ou enfermeiro da equipe imediatamente frente ao diagnstico de gravidez para
no atrasar esta conduta.
Aconselhar sobre o estilo de vida, incluindo cessao do fumo, do uso de drogas
recreativas e do consumo de lcool.
Orientar sobre hbitos e higiene alimentar, incluindo como reduzir o risco de infeces
alimentares (atentar para condies e limpeza dos alimentos), toxoplasmose (evitar
contato com fezes de gatos e manipulao de terra) e outras doenas infecto-
contagiosas.
Orientar sobre imunizaes que podem ser recomendadas na gestao (ver quadro a
seguir), e solicitar trazer comprovantes vacinais na primeira consulta.
Perguntar a data da ltima menstruao (DUM). Se a mulher recordar, a DUM deve ser
registrada. Lembrar que a primeira consulta deve ocorrer at 12 semanas de gestao.
O enfermeiro ou mdico da equipe podem realizar a primeira consulta neste momento,
se estiver prximo de completar 12 semanas ou j tiver completado.
Fornecer informaes sobre exames de rastreamento, incluindo riscos, benefcios e
limitaes dos testes recomendados. Oferecer realizao imediata dos testes rpidos
disponveis.
Orientar que toda gestante deve passar por pelo menos uma consulta odontolgica
ou atividade educativa em grupo sobre sade bucal, que pode ocorrer em qualquer
momento durante a gestao. O perodo mais adequado para procedimentos
odontolgicos o segundo trimestre.
No momento da
confrmao da
gestao, oferea e
realize teste rpido
para sflis e HIV na
prpria Clnica da
Famlia, mesmo antes
da primeira consulta.
Fornea informaes
(reforadas por
material escrito e
atividades coletivas),
com oportunidade de
discutir questes e
fazer perguntas.
Fique alerta para
fatores clnicos ou
sociais que possam
afetar a sade da
mulher e do beb.
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Ateno ao Pr-Natal
Imunizaes na gestao
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Calendrio de consultas
Ttano (dupla adulto dT ou
toxoide tetnico TT)
A gestante que nunca foi vacinada deve receber 3 doses, com a 2 dose at no mnimo 20
dias antes da DPP. A gestante previamente vacinada deve receber dose de reforo se esta
no tiver sido realizada nos ltimos 5 anos. A gestante que j recebeu 1 ou 2 doses deve
completar seu esquema para 3 doses. Os intervalos entre cada dose devem ser de 30 a 60
dias.
Hepatite B As gestantes no vacinadas devem receber 3 doses com intervalo de 0, 1 e 6 meses, prefe-
rencialmente aps o trmino do 1 trimestre. As gestantes com esquema incompleto devem
complet-lo. Naquelas com incerteza sobre o status vacinal, solicitar anti-HBs e vacinar as
no imunizadas. A todas as gestantes, independente do status vacinal, preconizado o ras-
treamento com HBsAg (ver adiante).
Infuenza Dose nica, indicada no perodo de campanha, para qualquer idade gestacional.
Vacinas contraindicadas As vacinas que contm vrus vivo atenuado (como sarampo, rubola, caxumba e febre
amarela) no so recomendadas em situaes normais, devendo-se avaliar riscos e be-
nefcios individualmente em situaes especiais. Se a gestante no tem comprovao de
imunizao prvia para rubola, planejar a realizao desta no perodo puerperal.
A correta defnio
da idade gestacional
diminui a incidncia de
induo do parto por
ps-datismo e a taxa
de cesariana.
Primeira consulta (idealmente at 12 semanas)
Identifcar mulheres que podem precisar de cuidados adicionais e traar plano de
cuidados individualizado.
Defnir a idade gestacional (IG) e a data provvel do parto (DPP):
A datao da gestao pode ser feita atravs de clculos manuais, gestograma ou -
clculo automtico por pronturio eletrnico.
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Calendrio de consultas
O fundo uterino
intraplvico at cerca
de 12 semanas, e
encontra-se na altura
da cicatriz umbilical
com 20 semanas.
Entre 20 e 30 semanas,
espera-se correlao
numrica do fundo
uterino com a idade
gestacional.
A medida do fundo
uterino deve sempre
ser registrada em
grfco especfco.
O ganho de peso
recomendado na
gestao deve ser
calculado de acordo
com o IMC da primeira
consulta (ver Manejo
de situaes comuns
na gestao).
Regra de Naegele (para defnio da DPP): defnir o 1 dia e o ms da ltima -
menstruao, acrescentar 7 dias e somar 9 meses (ex: DUM: 03.02.2012, DPP:
10.11.2012).
Datao manual da IG pela DUM: somar todos os dias decorridos desde a data da -
ltima menstruao at a presente data, e dividir o total por sete, gerando resulta-
do em semanas e dias.
A datao pela DUM pode ser considerada confvel se o primeiro dia da ltima -
menstruao for conhecido e os ciclos eram regulares.
Deve-se se sempre correlacionar a IG encontrada com parmetros clnicos: fundo -
uterino, ausculta dos batimentos cardiofetais com sonar (12 semanas) e surgimen-
to dos movimentos fetais (18-20 semanas).
No h indicao de ultrassonografa (US) de 1 trimestre de rotina para obteno -
da IG, mas esta deve ser solicitada se houver discrepncia da IG com parmetros
do exame fsico, ou se a DUM for desconhecida ou incerta.
Se US for solicitada, correlacionar com a DUM. -
US confrma a DUM se esta cair dentro da margem de erro do exame. -
A DUM deve ser desconsiderada se cair fora das margens de erro da US -
(1 semana no 1 trimestre e 2 semanas no 2 trimestre).
Determinar fatores de risco para pr-eclmpsia e diabetes gestacional; instituir pro-
flaxia para pr-eclmpsia e planejar rastreio para diabetes de acordo com a discus-
so nos tpicos especfcos.
Medir altura, peso e calcular o ndice de massa corporal; aconselhar sobre o ganho
de peso recomendado de acordo com o IMC da primeira consulta.
Aferir presso arterial.
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Calendrio de consultas
Oferecer e solicitar, conforme deciso da paciente, exames laboratoriais para veri-
fcar grupo sanguneo e fator Rh (solicitar coombs indireto se Rh negativo), rastrear
anemia (hemograma), vrus da hepatite B (HBsAg), HIV, sflis (VDRL) e bacteriria
assintomtica (urocultura). O MS preconiza a realizao de EAS para todas as
gestantes.
Perguntar se a gestao foi planejada e sobre aceitao.
Perguntar sobre qualquer histria pregressa ou atual de doena mental severa e
tratamento psiquitrico.
Perguntar sobre o humor para identifcar possvel depresso (ver Guia de Referncia
Rpida de Depresso).
Perguntar sobre a ocupao da gestante para identifcar riscos potenciais.
Cadastrar a gestante no SISPRENATAL.
A gestante deve
ser orientada
desde a primeira
consulta sobre a
sua maternidade de
referncia para o parto.
O nome e endereo
da maternidade de
referncia devem ser
anotados no carto de
pr-natal.
No primeiro atendimento, fornecer informaes especfcas sobre:
Como o beb se desenvolve no decorrer da gestao.
Nutrio e dieta.
Exerccios fsicos, incluindo exerccios plvicos, que podem reduzir a dor perineal no puerprio.
Exames de rastreamento, incluindo riscos e benefcios dos testes.
A maternidade de referncia para atendimentos emergenciais e parto.
Amamentao, incluindo participao em atividades educativas de grupo.
Direitos e benefcios legais da gestante.
14 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
16 - 20 semanas
Avaliar, discutir e registrar os resultados dos exames complementares; instituir
conduta adequada diante de resultados alterados.
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfco de acompanhamento.
20 - 24 semanas
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfco de acompanhamento.
As condutas
preconizadas diante de
alteraes nos exames
laboratoriais, bem
como o tratamento de
pequenos distrbios da
gestao, esto descritos
nos captulos sobre
manejo de situaes
comuns e de situaes
especiais na gestao
deste manual.
Realizao de ultrassonografa (US) no pr-natal:
Esclarecer que no h evidncias que relacionem diretamente a realizao rotineira de US com melhores desfechos
perinatais.
O ultrassom de primeiro trimestre s necessrio em casos de incerteza sobre a idade gestacional.
Se for realizado US para deteco do sexo fetal, este deve ser solicitado a partir da 18 semana.
Para mulheres em que a placenta se estende atravs do orifcio cervical interno, oferecer novo US com 32 semanas.
Na ausncia de indicaes clnicas especfcas, no h motivo para realizar US a partir da 24
a
semana de gestao.
Caso a mulher demande a realizao de US morfolgica, o profssional deve fornecer as seguintes orientaes:
(1) esse exame deve ser realizado entre 18 e 22 semanas; (2) ele no faz parte da rotina de pr-natal de baixo
risco, por no apresentar impacto nos desfechos da gestao (3) podem ocorrer falso-positivos e (4) a legislao
brasileira no permite intervenes diante de anormalidades, na grande maioria dos casos.
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Calendrio de consultas
24 - 28 semanas
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Oferecer e solicitar exame de coombs indireto para gestantes Rh negativas, a no ser que
o pai biolgico seja sabidamente Rh negativo. Repetir de 4 em 4 semanas at o parto.
Oferecer rastreamento para diabetes gestacional (DMG), seja pela glicemia de jejum
para todas as gestantes ou pelo teste de tolerncia glicose para aquelas com fatores
de risco detectados. (ver captulo: Manejo de situaes especiais na gestao).
Medir altura uterina e registrar no grfco de acompanhamento.
28 - 32 semanas
Oferecer e solicitar, conforme deciso da paciente, exames laboratoriais para rastrear
anemia (hemograma), HIV e sflis (VDRL), bem como EAS. Caso a gestante no tenha
sido vacinada para Hepatite B at este momento, deve-se solicitar HBsAg.
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfco de acompanhamento.
Agendar a visita na maternidade de referncia.
Para tomar uma deciso informada sobre rastreio de DMG, a gestante deve saber que:
1) Na maior parte dos casos, DMG responde dieta e aos exerccios fsicos.
2) 10 a 20% dos casos necessitaro de tratamento medicamentoso.
3) Se o DMG no for detectado e controlado, existe um pequeno risco de complicaes
perinatais, como distcia de ombro.
4) O diagnstico de DMG pode levar ao aumento das intervenes e monitorizaes na
gestao e parto.
So fatores de risco para
diabetes gestacional:
- Idade 30 anos.
- IMC 25 kg/m
2
.
- Macrossomia (peso >
4,5kg) em gestao
anterior.
- Diabetes gestacional em
gestao anterior.
- Histria familiar de
diabetes em parentes de
1 grau.
- Ganho de peso
excessivo na gestao.
16 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
32 - 34 semanas
Avaliar, discutir e registrar os resultados dos exames complementares solicitados;
instituir conduta adequada diante de resultados alterados.
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfco de acompanhamento.
Fornecer informaes especfcas sobre:
Preparao para o parto, reconhecimento do trabalho de parto ativo e preparao
para lidar com a dor.
34 - 36 semanas
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfco de acompanhamento.
Verifcar a posio fetal e registrar no carto da gestante.
Fornecer informaes especfcas sobre:
Amamentao, incluindo tcnicas e boas prticas, como a importncia do aleitamento
na primeira hora de vida, do alojamento conjunto e da amamentao exclusiva at os
6 meses do beb.
Cuidados com o beb, imunizaes e realizao do teste do pezinho,
preferencialmente at o quinto dia de vida.
Autocuidado ps-natal, com ateno para sintomas de depresso puerperal e baby
blues.
O baby blues uma
alterao psquica leve e
transitria que acomete
grande parte das
mulheres nos primeiros
dias do puerprio.
A depresso puerperal
um transtorno psquico
que pode ser moderado
a severo, de incio
insidioso, nas primeiras
semanas do puerprio.
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Calendrio de consultas
Orientar a gestante a
procurar a maternidade
em caso de:
- contraes uterinas
regulares, frequentes (5/5
minutos) e persistentes
(por 60-90 minutos) e
perda lquida abrupta.
- A perda do tampo
mucoso sugere apenas
proximidade da data do
parto, no sendo critrio
para ir emergncia.
17 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
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Calendrio de consultas
Mulheres com
gestaes no
complicadas devem
ser encaminhadas para
induo do parto a
partir da 41 semana de
gestao.
Antes da induo
formal, deve ser
oferecido exame vaginal
para descolamento de
membranas.
36, 37, 38 e 39 - 40 semanas
A frequncia das consultas pode ser ajustada considerando-se o risco gestacional,
no sendo recomendado ultrapassar 15 dias de intervalo.
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfco de acompanhamento.
Verifcar a posio fetal e registrar no carto da gestante.
40 - 41 semanas
Aferir presso arterial, peso e auscultar BCF.
Medir altura uterina e registrar no grfco de acompanhamento.
Oferecer exame vaginal para realizao de descolamento de membranas e discutir
manejo da gestao prolongada.
Ao completar 41 semanas, encaminhar a gestante para maternidade de referncia
para avaliao da induo do parto/terminalidade da gestao.
A tcnica de descolamento de membranas relativamente simples: durante o toque vaginal, introduzir o dedo indicador
no canal cervical e, aps identifcar as membranas, realizar movimentos circulares com a ponta do dedo. Os nicos
efeitos adversos so desconforto e sangramento durante ou logo aps a realizao do exame.
18 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Acompanhamento no puerprio
A equipe da APS deve realizar visita domiciliar na primeira semana aps a alta hospitalar.
A consulta puerperal deve ser realizada at o 20 dia aps o parto, e a quantidade de contatos deve ser individualizada de
acordo com o risco da purpera e as necessidades da famlia.
Oferecer orientaes e suporte efetivo para o aleitamento materno exclusivo, salvo em casos de contraindicaes.
Orientar sobre retorno da atividade sexual (no existe prazo defnido, mas geralmente recomenda-se aguardar 2 a 3
semanas aps o parto), retorno da fertilidade e instituir as medidas contraceptivas pertinentes. Orientar que mulheres que
amamentam costumam apresentar atrofa vaginal, o que pode difcultar a relao sexual. Se isso ocorrer, pode ser usado
lubrifcante.
Interrogar sobre perdas sanguneas, aferir presso arterial e frequncia cardaca, realizar exame das mamas e da
episiotomia ou ferida operatria, quando presentes. O restante do exame fsico deve ser orientado pelas queixas.
Atentar para os sinais de alerta, que demandam encaminhamento para atendimento na maternidade de referncia:
hipertenso arterial grave ou acompanhada de sintomas premonitrios de eclampsia; perda sangunea aumentada ou
acompanhada de sinais de acometimento sistmico; sinais de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar;
febre persistente por 4 a 6 horas, ou acompanhada de calafrios, dor abdominal, subinvoluo uterina ou sangramento
aumentado.
Solicitar exames complementares somente quando indicado para situaes clnicas especiais (seguimento de anemia e
diabetes gestacional, por exemplo).
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Calendrio de consultas
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Ateno ao Pr-Natal
Intervenes que no so rotineiramente recomendadas
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Intervenes no rotineiramente recomendadas
At o momento, no existem evidncias para sustentar as seguintes aes na ateno ao pr-natal:
O exame das mamas como rotina no recomendado para promoo do aleitamento materno durante a gestao.
O exame ginecolgico de rotina no recomendado por no ter acurcia para determinar a idade gestacional, a
probabilidade de parto pr-termo ou desproporo cfalo-plvica.
Suplementao universal de ferro.
Suplementao de cido flico para preveno de anemia megaloblstica. Deve ser usado apenas no perodo pr-
concepcional e no primeiro trimestre da gestao, para preveno de defeitos do tubo neural.
Rastreamento de rotina para clamdia, citomegalovirus, hepatite C, estreptococos do grupo B (GBS) e vaginose
bacteriana.
Ultrassom com doppler de rotina em gestaes de baixo risco.
Ultrassom para estimativa de peso fetal em casos de suspeita de fetos grandes para a idade gestacional (GIG),
em populaes de baixo risco.
Rastreamento de rotina para parto pr-termo.
Monitorizao rotineira dos movimentos fetais.
Cardiotocografa anteparto de rotina.
Ultrassom de rotina aps 24 semanas.
20 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
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Aconselhamento sobre o estilo de vida
Trabalho Certifque-se da ocupao da gestante para identifcar riscos.
Reafrme s mulheres que usualmente seguro continuar trabalhando.
Informe as gestantes sobre seus direitos e benefcios (ver captulo Direitos da Gestante).
Suplementos
nutricionais
Recomende suplementao com cido flico no perodo pr-concepcional e durante o primeiro
trimestre (400 mcg ou 0,4mg por dia / apresentao disponvel: 5mg). No est indicado aps
esse perodo.
Informe as gestantes sobre a importncia de ingesto adequada de vitamina D durante a gravi-
dez e a amamentao (10 mcg ou 0,1 mg por dia). No prescreva suplementao rotineira de
ferro.
Informe as gestantes sobre o risco de malformaes associado vitamina A, e oriente que
evitem ingesto acima de 700mcg ou 0,7mg por dia, e consumo de fgado.
Evitando infeces Aconselhe as mulheres sobre como reduzir o risco de listeriose e salmonela, e como evitar
toxoplasmose na gestao.
Deve-se evitar o consumo de leite no pasteurizado e carnes cruas.
Evitar ou, na impossibilidade, reaquecer produtos prontos para o consumo.
Cozinhar ou adotar cuidados higinicos no preparo de vegetais crus.
Atentar para origem, higiene e condies dos produtos que consome.
Em relao toxoplasmose, as gestantes susceptveis devem ser orientadas a evitar contato
com fezes de gatos, evitar o contato com terra, e no ingerir vegetais mal lavados e carnes mal
cozidas.
Aconselhamento sobre o estilo de vida
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Ateno ao Pr-Natal
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Medicamentos Prescreva o menor nmero possvel de medicamentos, e apenas nas circunstncias em que os
benefcios superem os riscos.
Aconselhe as mulheres a no utilizar medicamentos no prescritos.
Terapias
complementares
Informe as mulheres de que poucas terapias complementares so comprovadamente seguras e
efetivas na gestao.
Exerccios No h risco associado em iniciar ou continuar exerccios moderados para gestantes de baixo
risco. A atividade fsica aerbica regular pode melhorar o bem-estar geral, alm de ser til em
situaes em que so necessrias medidas para controle do ganho de peso.
Esportes que podem levar ao trauma abdominal, quedas ou estresse articular excessivo, alm
de mergulho com cilindro, devem ser evitados.
Gestantes com sangramento vaginal, risco de parto prematuro e outras situaes clnicas espe-
ciais, como hipertenso gestacional, no devem praticar exerccios fsicos.
Relao sexual Reafrme s mulheres que relaes sexuais so consideradas seguras durante a gestao, no
estando associadas a qualquer efeito adverso, em qualquer idade gestacional.
As posies do casal podem sofrer mudanas com o passar do tempo: no primeiro trimestre,
no h restries, mas com o crescimento uterino deve-se evitar compresso sobre o abdome
e sobrecarga da coluna.
lcool Aconselhe s mulheres que esto grvidas ou planejando engravidar a evitar o consumo de
lcool, principalmente nos primeiros 3 meses.
Tabagismo Discuta o uso de tabaco e informe sobre seus riscos durante a gestao.
Fornea informaes, aconselhamento e suporte sobre como parar de fumar durante a gesta-
o. Incentive a participao em grupos para cessao do tabagismo.
Discuta a terapia de reposio de nicotina, individualizando riscos e benefcios.
Aconselhamento sobre o estilo de vida
22 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Maconha Incentive as gestantes a no fazer uso de maconha.
Viagens areas Longos trajetos esto associados com risco aumentado de trombose venosa, embora a possibi-
lidade de qualquer risco adicional na gestao no esteja clara.
Na populao geral, meias elsticas so efetivas para reduo do risco.
As regras para viagens areas variam entre as companhias, mas geralmente no h restrio
s viagens at 27 semanas. Aps, exigido atestado mdico autorizando a viagem com data
de, no mximo, sete dias antes da viagem, e aps 36 semanas s estaro autorizadas a viajar
se acompanhadas pelo mdico assistente. Sugere-se consultar o site da companhia area para
ver as regras especfcas.
Viagens de carro Oriente que o cinto de segurana deve passar acima e abaixo da barriga, e no sobre ela.
Viagens para o exterior O aconselhamento sobre percurso areo, imunizaes e segurana da viagem deve ser indivi-
dualizado, de acordo com o destino.
Tintura para cabelo Os produtos qumicos nas tinturas para cabelo nas doses utilizadas no so altamente txicos,
e os estudos disponveis no mostram maiores riscos para o feto, mas as evidncias ainda so
escassas.
Os eventuais riscos podem ser diminudos se a gestante aguardar at 12 semanas de gestao.
Tinturas naturais, como Henna, so menos txicas, e o risco tambm menor quando no se
pintam as razes, apenas as pontas (mechas e refexos).
Se a gestante optar por pintar o cabelo por conta prpria, recomenda-se uso de luvas, am-
biente ventilado, deixar a tintura no cabelo pelo menor tempo possvel e lavar o cabelo aps a
aplicao.
Levar em considerao as alteraes nos cabelos durante a gestao, que inclusive podem al-
terar a resposta s tinturas usadas. Recomenda-se testar o produto em pequena rea do cabelo
antes.
Formol, por exemplo para alisamento, no deve ser utilizado em nenhum momento na gestao.
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Ateno ao Pr-Natal
Manejo de situaes comuns na gestao
Nuseas e vmitos na gestao inicial:
Informar que a maioria dos casos tem resoluo espontnea com 16 a 20 semanas, e que os sintomas usualmente no so
associados a desfechos gestacionais desfavorveis.
Medidas no farmacolgicas: fracionar alimentao (6 ou mais refeies dirias); evitar frituras, gorduras, alimentos condi-
mentados e com odor forte; evitar lquidos durante as refeies; ingerir alimentos slidos (ex., biscoito salgado) ao levantar;
ingerir gengibre.
Medidas farmacolgicas: Dimenidrinato-Piridoxina 50+10mg, 8/8h (B); Metoclopramida 10mg, 8/8h (B); Prometazina 25mg,
ao deitar, com repetio pela manh (C).

Pirose:
Medidas no farmacolgicas: fracionar alimentao; medidas posturais; evitar tabaco, lcool, chocolate, refrigerantes, caf e
alimentos gordurosos e picantes.
Medidas farmacolgicas: alginatos ou anticidos contendo combinaes de alumnio e magnsio, em suspenso oral ou
comprimidos mastigveis, em caso de sintomas (A). Considerar supressor da secreo cida (Ranitidina 150mg 1-2x ao dia)
para casos no responsivos (B).
Outros sintomas gastrintestinais:
Constipao: aumentar ingesto de lquidos e alimentos contendo fbras.
Eventualmente, pode-se utilizar Dimeticona, para gases (C); supositrio de glicerina, para constipao; e Hioscina, para
clicas (C).
Hemorroidas:
Medidas no farmacolgicas: evitar constipao intestinal (ver orientaes acima).
Medidas farmacolgicas: em caso de persistncia do desconforto, cremes podem ser utilizados (apesar da ausncia de
evidncias sobre efetividade e segurana).
Manejo de situaes comuns na gestao
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Ateno ao Pr-Natal
Varicosidades:
As mulheres devem ser informadas que as varizes so um sintoma comum na gestao, que no causam danos, e que o
uso de meias elsticas pode aliviar os sintomas, mas no previne o seu surgimento.
Leucorreia:
As mulheres devem ser informadas de que um aumento na secreo vaginal fsiolgico e pode ocorrer durante a gravi-
dez. Se esta associada com coceira, dor, odor ftido ou dor ao urinar, talvez haja uma causa infecciosa e a investigao
deve ser realizada.
O uso de Miconazol tpico (creme intravaginal, por 7 noites) um tratamento efcaz para candidase vaginal em mulheres
grvidas (C). No usar medicamentos antifngicos orais.
Tratar leucorreias infecciosas de outras etiologias de acordo com abordagem sindrmica, utilizando drogas seguras na ges-
tao (Ver Guia de Referncia Rpida de Doenas Sexualmente Transmissveis).
Dor lombar:
Medidas preventivas: evitar ganho excessivo de peso e uso de salto alto, melhorar a postura, abaixar-se adequadamente,
com a coluna ereta.
Medidas no farmacolgicas: exerccios na gua, massagens e educao para o cuidado com a coluna.
Medidas farmacolgicas: Paracetamol 500mg, 6/6h (B) pode ser utilizado.
Anemia:
O tratamento da anemia deve ser realizado de acordo com o valor de Hemoglobina (g/dl):
>11 (1 consulta) ou >10,5 (28 semanas): ausncia de anemia, no necessrio realizar suplementao profltica.
Entre 8 e 11 (10,5 com 28 semanas): anemia leve a moderada. Tratar com 120-240mg de Ferro elementar (1 a 2 comprimi-
dos de Sulfato Ferroso 40mg, 1 hora antes das trs principais refeies - A); avaliar indicao de anti-helmntico (Mebenda-
zol - C); repetir dosagem de Hemoglobina aps 30 a 60 dias de tratamento.
<8: anemia grave. Encaminhar ao pr-natal de alto risco para manejo.
A suplementao universal de ferro no evidenciou benefcios em desfechos materno-fetais.

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Ateno ao Pr-Natal Manejo de situaes comuns na gestao
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Bacteriria assintomtica / infeco do trato urinrio:
Preferencialmente, tratar de acordo com o perfl de sensibilidade antibitica. Algumas opes utilizadas com frequncia so:
Nitrofurantona (B) 100mg, 6/6h (evitar aps 36 semanas, por risco de anemia hemoltica neonatal), Cefalexina (B) 500mg,
6/6h e Amoxicilina (B) 500mg, 8/8h.
O tratamento deve ser mantido por 7 dias, e est indicado controle de cura com urocultura 7 dias aps o trmino do trata-
mento. A urocultura dever ser repetida a cada 4-6 semanas at o parto.
Se for isolado estreptococo do grupo B em urocultura, de suma importncia destacar esta informao no carto da gestan-
te, uma vez que se trata de indicao de antibioticoterapia intraparto.
Em caso de cistite aguda, iniciar tratamento emprico com Cefalexina ou Nitrofurantona (colher amostra para urocultura no
momento do diagnstico, se disponvel). Pode-se usar Paracetamol (B) para alvio da dor. Se houver febre ou dor lombar,
suspeitar de pielonefrite e encaminhar para emergncia obsttrica.
Em casos de recorrncia (3 ou mais episdios), est indicada proflaxia com dose nica diria, noite, de Cefalexina ou
Nitrofurantona.
Manejo do ganho de peso na gestao:
Deve ser realizado de acordo com o IMC pr-gestacional ou da primeira consulta, com recomendaes claras acerca das
alteraes de peso e ajustes dietticos necessrios. Desvios do estado nutricional da gestante associam-se com aumento
de morbidade materna e fetal.
ndice massa corprea (Kg/m
2
) Ganho total
no 1 trimestre (Kg)
Ganho semanal
no 2 e 3 trimestre (Kg)
Ganho total
na gestao (Kg)
Baixo peso (< 18,5) 2,30 0,45 - 0,58 12,60 18,00
Adequado (18,5 a 24,9) 1,60 0,35 0,45 11,25 15,75
Sobrepeso (25 a 29,9) 0,90 0,25 0,30 7,75 - 11,25
Obesa ( 30) 0,00 0,18 0,27 4,95 9,00
26 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Manejo de situaes especiais na gestao
Sflis
Manejo de situaes especiais na gestao
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A sflis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo a possibilidade de transmisso
vertical.
imprescindvel que nenhuma gestante conclua o acompanhamento pr-natal sem que tenha sido assegurada a re-
alizao de testagem para sflis, salvo em caso de recusa expressa da mesma. A testagem deve ser disponibilizada
a todas as gestantes no primeiro contato, e repetida no terceiro trimestre de gestao (28 semanas).
H dois tipos de testes sorolgicos disponveis: treponmicos (detectam a presena de anticorpos que podem se
manter presentes indefnidamente, portanto no distinguem doena ativa e tratada) e no treponmicos (tendem
negativao aps o tratamento e, por isso, so importantes para seguimento ps-teraputico; h possibilidade de
falso-positivo e de cicatriz sorolgica, que a persistncia de positividade em pessoas adequadamente tratadas).
O teste rpido um teste treponmico e deve ser oferecido s gestantes no primeiro contato com o servio aps a
confrmao da gestao, a fm de propiciar o diagnstico e tratamento precoces da sflis na gestao. Este teste
poder ser repetido no terceiro trimestre da gestao, sendo fundamental se no houver disponibilidade do resulta-
do do teste no treponmico. A realizao do teste rpido no est indicada para gestantes com histria documen-
tada de sflis em qualquer fase da vida, uma vez que a positividade pode persistir para toda a vida.
O VDRL um teste no treponmico, que deve ser solicitado na primeira consulta e repetido no terceiro trimestre da
gestao, em caso de primeiro resultado negativo. Este teste til para o diagnstico e essencial para o controle de
cura e seguimento da gestante tratada, uma vez que quantitativo e tem resultado expresso em ttulos.
27 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Diante dos resultados dos testes sorolgicos para sflis, deve-se proceder da seguinte forma:
Ambos os resultados negativos, ou apenas um teste realizado com resultado negativo: repetir teste rpido e/ou VDRL
com 28 semanas.
Ambos os resultados positivos, ou apenas um teste realizado com resultado positivo: instituir tratamento imediato, testar
e tratar o(s) parceiro(s), garantir realizao de VDRL da gestante e do(s) parceiro(s) para seguimento ps-tratamento
(nos casos de diagnstico por teste rpido).
Em caso de teste rpido positivo com posterior resultado de VDRL negativo, deve-se pesquisar histria de tratamento
anterior e, se comprovada, o tratamento pode ser descontinuado. Repetir VDRL aps 30 dias para confrmar persistncia
da negatividade.
Em caso de baixos ttulos de VDRL (<1/8), o teste rpido deve ser realizado imediatamente. Quando o teste treponmico
for negativo, considerar a possibilidade de reao cruzada com falso-positivo. Quando o teste rpido for positivo ou
indisponvel, qualquer titulao de VDRL deve ser considerada infeco e o tratamento deve ser institudo, a no ser que
haja comprovao de tratamento prvio adequado.
Tratamento:
Sflis primria: Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, dose nica. -
Sflis secundria ou latente recente (menos de 1 ano): Penicilina Benzatina 4,8 milhes UI, IM, 2 doses de 2,4 -
milhes, com intervalo de 7 dias.
Sflis terciria ou latente tardia (> 1 ano ou tempo desconhecido): Penicilina Benzatina 7,2 milhes UI, IM, 3 -
doses de 2,4 milhes, com intervalo de 7 dias entre cada dose.
Nas gestantes tratadas, deve-se repetir o VDRL mensalmente. Os ttulos devem cair de forma progressiva,
permanecendo negativos ou inferiores a 1/8. Se houver elevao de duas diluies no ttulo, a gestante deve ser
submetida a novo tratamento, sendo indicado revisar se o(s) parceiro(s) realizou(aram) tratamento adequado. A
repetio do tratamento tambm indicada em casos de tratamento incompleto.
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28 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Para gestantes alrgicas Penicilina, recomendada a dessensibilizao, realizada em ambiente hospitalar (verifcar
fuxo junto CAP), uma vez que a Penicilina a nica droga capaz de tratar adequadamente o feto. Em caso de
impossibilidade, tratar a gestante com Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6h, por 15 dias (sflis recente) ou 30 dias
(sflis tardia), e considerar o feto como no tratado.
O(s) parceiro(s) deve(m) receber tratamento concomitante gestante, com Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM,
em dose nica, mesmo se a testagem for negativa. Em caso de sorologias positivas, o parceiro deve receber 3 doses
da medicao. O tratamento dos parceiros tambm pode ser realizado com frmacos alternativos, como Eritromicina
500mg, 6/6h, ou Doxiciclina 100mg, 12/12h, por 15 ou 30 dias.
Os dados do tratamento da gestante e do parceiro, incluindo as datas em que a medicao foi administrada e o
seguimento sorolgico ps-tratamento, devem ser anotados no pronturio e carto da gestante. Os registros no carto
da gestante so particularmente importantes, pois sero usados na maternidade para avaliar a indicao de notifcar e
tratar sflis congnita.
A sflis considerada inadequadamente tratada se:
O tratamento for feito de forma incompleta. -
O tratamento for feito com outra droga que no a Penicilina Benzatina. -
O parceiro no for tratado ou fzer tratamento incompleto. -
O tratamento for institudo menos de 30 dias antes da ocorrncia do parto. -
No houver registro do tratamento da gestante e do parceiro no carto da gestante. -
Em casos de sflis no tratada ou inadequadamente tratada ser feita notifcao de sflis congnita na maternidade e
institudo tratamento para o recm-nascido.
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29 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal Manejo de situaes especiais na gestao
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Hipertenso arterial na gestao
Conduta frente a gestantes com Hipertenso crnica:
Suspender inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA - D) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina
(BRA - D) imediatamente aps a confrmao da gestao. O Atenolol (D) tambm no deve ser utilizado.
Instituir proflaxia para pr-eclmpsia (conforme orientaes adiante).
Solicitar US precoce para datao acurada da idade gestacional, e com 25-28 semanas para avaliar crescimento fetal.
Solicitar creatinina srica e EAS, no 1 trimestre, para eventual necessidade de comparao no decorrer da gestao.
Complementar a investigao com proteinria de 24 horas diante da presena de protena.
A hipertenso na gestao defnida por PAS 140 ou PAD 90 mmHg, e pode corresponder a uma variedade
de situaes, que demandam seguimentos diversos:
Hipertenso crnica: preexistente, detectada antes de 20 semanas de gestao, ou persistente por mais de 12
semanas aps o parto.
Hipertenso gestacional: Hipertenso sem proteinria iniciada aps 20 semanas de gestao. um diagnstico
transitrio, podendo ser seguida por pr-eclmpsia (se surgir proteinria), hipertenso crnica (se persistir 12
semanas aps o parto), ou ser chamada Hipertenso Transitria, quando se resolve em at 12 semanas aps o
parto.
Pr-eclmpsia: Hipertenso com proteinria (300mg em 24h) iniciada aps 20 semanas de gestao.
Eclmpsia: Pr-eclmpsia associada crise convulsiva.
30 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Rastrear leso de rgo-alvo em gestantes com doena h longa data (ECG, fundoscopia, clearance de creatinina em
urina de 24 horas). Referenciar casos com investigao positiva para servio tercirio.
Referenciar ao especialista de acordo com a segurana do mdico da APS e a existncia de matriciamento com
especialista.
As evidncias disponveis so insufcientes para determinar as metas de controle pressrico, mas h uma tendncia
em se recomendar manuteno da PAS entre 130-155 mmHg e da PAD entre 80-105 mmHg em gestantes hipertensas
sem leso de rgo-alvo. Para tanto, pode-se usar medicamentos anti-hipertensivos como Metildopa 0,5-3,0 g/dia (B),
Hidralazina 50-300 mg/dia (C). A Hidroclorotiazida (C) no deve ser iniciada, mas pode ser mantida.
No decorrer da gestao, permanecer atento aos sinais de surgimento de pr-eclmpsia sobreposta: piora dos nveis
pressricos ou sintomas premonitrios de eclmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia, epigastralgia).
No puerprio, pode-se reintroduzir o uso dos IECA (Captopril e Enalapril), pois tratam-se de drogas seguras na
amamentao.
Conduta frente a gestantes com alto risco para pr-eclmpsia:
So consideradas de alto risco para o desenvolvimento de pr-eclmpsia na gestao as gestantes que apresentem:
histria de pr-eclmpsia em gestao anterior, diabetes, hipertenso arterial crnica, doena renal crnica, doena
autoimune e gestao mltipla.
Nestas mulheres, est indicado o uso de cido acetilsaliclico (C/D) em baixas doses (50-100mg/dia), aps o primeiro
trimestre de gestao.
A suplementao de clcio (1,5-2,0g/dia de Ca+2 = 3-4 comprimidos de Carbonato e clcio 1250mg) deve ser considerada
em gestantes com alto risco de pr-eclmpsia que sejam de comunidades com dieta pobre em clcio (<900 mg/dia).
H outros fatores que aumentam o risco para desenvolver pr-eclmpsia (como primiparidade e ganho excessivo de
peso na gestao), mas no foi encontrado benefcio na instituio de medidas proflticas nestas situaes.
Manejo de situaes especiais na gestao
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31 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
Conduta frente a gestantes com suspeita de pr-eclmpsia:
O enc aminhamento emergncia obsttrica para avaliao laboratorial de urgncia e avaliao da necessidade de
internao est indicado, de acordo com as principais diretrizes mundiais e do MS.
Caso a gestante seja elegvel para seguimento ambulatorial, deve ser encaminhada para acompanhamento com
especialista.
Para gestantes com pr-eclmpsia confrmada, sero necessrios: vigilncia diria dos nveis tensionais, exames
laboratoriais a cada 1-2 semanas e avaliao semanal do bem-estar fetal. A corticoterapia para acelerao da maturao
pulmonar deve ser instituda sempre que o diagnstico for anterior a 34 semanas de gestao. A gestao no deve se
estender alm do termo, podendo ser interrompida precocemente, em casos de maior gravidade.
As gestantes com hipertenso gestacional tambm devem receber aes de vigilncia materna e fetal, mas a natureza e
frequncia destas no est bem estabelecida.
Embora a nica resoluo efetiva para pr-eclmpsia e hipertenso gestacional seja o parto, a presso arterial pode
levar at 12 semanas para retornar aos seus nveis habituais.
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Tratamento da hipertenso aguda grave:
Independente da etiologia da hipertenso, valores de PAS 160 e/ou PAD 110 mmHg devem ser sempre
reduzidos de maneira aguda (confrmar aferio aps 15 minutos antes de intervir).
As gestantes com hipertenso aguda grave devem ser sempre encaminhadas emergncia obsttrica.
Se houver disponibilidade dos medicamentos na APS, pode-se iniciar a reduo da PA com: Hidralazina 5mg IV
(mximo: 20mg) ou Nifedipina 10mg (cpsulas ou comprimidos de liberao intermediria) VO. Em ambos os
casos, repetir a cada 30 minutos at PAS < 160 e PAD < 110 mmHg (respeitar dose mxima).
32 Guia de Referncia Rpida
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Orientaes sobre diabetes na gravidez
O diabetes na gravidez uma categoria ampla que inclui o diabetes prvio gestao e o diabetes gestacional, que
uma elevao da glicemia, detectada na gravidez, em geral a partir das semanas 24-28 de gestao, e est associada a
desfechos adversos gestacionais, como macrossomia, distcia de ombro e pr-eclmpsia.
Esses conceitos esto em processo de mudana nos consensos internacionais, embora sem evidncias consistentes
que apoiem as mudanas sugeridas, especialmente sem evidncia de custo-efetividade da aplicao dos novos critrios
diagnsticos para o diabetes gestacional. Por esse motivo, neste guia de consulta rpida optou-se por no adotar ainda
os novos critrios, mas reavaliar as evidncias em 1 ano.
Toda mulher com diabetes tipo 1 ou tipo 2 em idade frtil deve receber aconselhamento pr-concepcional, com mtodo
contraceptivo efcaz e, se plano de gestar, suplementao com cido flico, adequao do controle metablico (HbA1C
<7%) e avaliao de complicaes diabticas (retinopatia e nefropatia). Em caso de gestao confrmada, ela deve ser
encaminhada ao pr-natal de alto risco.
Tradicionalmente solicitada a glicemia de jejum na primeira consulta para detectar possvel diabetes prvio gestao
que no havia ainda sido diagnosticado. Ela solicitada prioritariamente para grupos com maior risco para diabetes,
como aqueles com hipertenso, obesidade, histria familiar de diabetes, diabetes gestacional prvio, histria prvia
de macrossomia ou escore do FINDRISC > 12 (ver guia de Diabetes). feito o diagnstico de diabetes na presena
de glicemia de jejum > 126 mg/dl, devendo a paciente nesse caso ser encaminhada ao pr-natal de alto risco, aps
confrmao em nova amostra.
Embora ainda apoiado por evidncias fracas, o rastreamento para o diabetes gestacional tradicionalmente feito
internacionalmente. O perodo mais propcio para sua deteco entre as semanas 24-28 de idade gestacional, mas os
novos critrios que vm sendo sugeridos apontam que nveis diagnsticos de diabetes gestacional podem ser detectados
mais cedo, a partir do rastreamento para o diabetes realizado na primeira consulta; porm no h consenso sobre como
proceder com esses casos.
33 Guia de Referncia Rpida
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Devido limitao das evidncias, o rastreamento deve ser uma deciso conjunta entre o mdico e a gestante, levando
em conta, por um lado, a preveno de eventos adversos na gestao e, por outro, a falta de evidncias consistentes,
o risco de efeito do rtulo e a presena de outros problemas que possam agravar o efeito do rtulo (ex., m aceitao
da gestao, problemas familiares etc.). Caso se opte por no fazer o rastreamento, importante monitorar o ganho de
peso na gestao e prevenir ganho excessivo de peso, o que ajuda a prevenir desfechos adversos semelhantes queles
associados ao diabetes gestacional.
O rastreamento pode ser feito pela solicitao do TTG-75g em mulheres com fatores de risco (ex., histria de
macrossomia em gestao prvia, histria prvia de diabetes gestacional, hipertenso, histria familiar de diabetes em
familiar de primeiro grau, IMC 25, idade superior a 30 anos ou ganho de peso excessivo na gestao). Nesse caso, se
glicemia em jejum > 100mg/dL ou glicemia de 2 horas > 140mg/dL, deve-se confrmar em nova amostra e diagnosticar
diabetes gestacional. Outra opo seguir a conduta que vinha sendo recomendada pelo Ministrio da Sade e fazer
o rastreamento em dois passos, primeiramente solicitando glicemia de jejum para todas as gestantes entre as semanas
24-28 de idade gestacional e, se > 85mg/dL, solicitar TTG-75g. Se a glicemia de 2 horas for > 140mg/dL, feito o
diagnstico de diabetes gestacional.
Caso seja diagnosticado diabetes gestacional, a paciente deve ser encaminhada ao pr-natal de alto risco ou
acompanhada em conjunto com matriciador em ginecologia/obstetrcia.
Toxoplasmose na gestao
O rastreamento para a toxoplasmose controverso, principalmente porque as evidncias que apoiam a efetividade do tratamen-
to na gestao so fracas. A partir do momento em que feito o diagnstico de infeco por toxoplasmose na gestao, muito
provavelmente j houve infeco fetal, no havendo benefcio do tratamento da gestante. Por esse motivo, a SUBPAV no reco-
menda o rastramento para toxoplasmose na gestao.
34 Guia de Referncia Rpida
Ateno ao Pr-Natal
HIV na gestao
As gestantes portadoras de HIV devem ser acompanhadas por servio de referncia, devendo a equipe da Ateno Primria
envolver-se na coordenao do cuidado. Nesta situao, a amamentao est contraindicada, devendo a mulher ser orientada
e acompanhada adequadamente.
Hepatite B na gestao
Quando a sorologia para o HBsAg positiva, esta informao deve ser destacada no carto da gestante, e ela orientada para
as medidas de proflaxia que devem ser realizadas logo aps o parto (primeira dose da vacina e imunoglobulina nas primeiras
12 horas de vida do recm-nascido). Se a gestante for HBeAg reagente, dever ser encaminhada a servio especializado. A
amamentao permitida, desde que no haja fssura mamilar.
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Ateno ao Pr-Natal
Direitos da gestante
Carto da gestante;
Conhecimento e vinculao maternidade onde receber assistncia para o parto;
Estabilidade no emprego, desde a confrmao da gestao at 5 meses ps-parto;
Mudar de funo ou setor de acordo com necessidade de sade (atestado), com garantia de retorno aps;
Dispensa para consultas e exames;
Presena de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato;
Alojamento conjunto, sempre que possvel;
Licena-maternidade: 120 dias aps nascimento ou a partir do 8 ms. Poder ser prorrogada para 6 meses a
critrio do empregador;
Dois descansos dirios de 30 minutos para amamentao (at 6 meses);
Duas semanas de repouso em caso de abortamento.
Direitos da gestante
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SMS - RJ / SUBPAV / SAP
Ateno ao Pr-Natal
Rotinas para gestantes de baixo risco
APS_capa_prenatal_graf.pdf 09/08/2013 15:55:28