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ISBN 978-92-75-73261-8

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Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia
Sade da Mulher e Reprodutiva - CLAP/SMR
Publicao Cientfica CLAP/SMR N 1562.3 - 2010 Publicao Cientfica CLAP/SMR N 1562.3 - 2010


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Centro Latino-Americano de Perinatologia
Sade da Mulher e Reprodutiva - CLAP/SMR
http://perinatal.bvsalud.org/
www.clap.ops-oms.org
1 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
SADE SEXUAL E REPRODUTIVA
Guias para a
ATENO CONTINUADA
da Mulher e do Recm-Nascido
focalizadas na APS
Ricardo Fescina
Chefe de unidade Diretor do CLAP/SMR - OPAS/OMS
Bremen De Mucio
Assessor Regional SSR - CLAP/SMR - OPAS/OMS
Jos Luis Daz Rossello
Assessor CLAP/SMR - OPAS/OMS
Gerardo Martnez
Assessor CLAP/SMR - OPAS/OMS
Jose A Granzotto
Prof. Titular de Pediatria
Univ. Fed. de Pelotas - Brasil
Centro Latino-Americano de Perinatologia
Sade da Mulher e Reprodutiva
CLAP/SMR - OPAS/OMS
Mariela Larrandaburu fez contribuies para a preparao do captulo Cuidado Pr-concepcional
Montevidu - Uruguai - 2010
Publicao Cientfca CLAP/SMR N 1562.3
2 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Centro Latino-americano de Perinatologia / Sade da Mulher e Reprodutiva - CLAP/SMR
Organizao Pan-americana da Sade / Organizao Mundial da Sade - OPAS/OMS
Caixa de correio 627, 11000 Montevidu, Uruguai
Telefone: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593
postmaster@clap.ops-oms.org
www.clap.ops-oms.org
http://perinatal.bvsalud.org/
SAUDE SEXUAL E REPRODUTIVA
Guias para a ATENO CONTINUADA
da Mulher e do Recm-nascido focalizadas na APS
Publicao Cientfca CLAP/SMR 1562.3
2010
ISBN: 978-92-75-73261-8
Desenho grfco: Juan Carlos Iglesias
Ttulo traduzido:
Sexual and reproductive health: guides for the HPC focused continuum of care of women and
newborn: guides for basic practic
Fescina, RH, De Mucio B, Daz Rossello JL, Martnez G, Granzotto, JA, Schwarcz, R.
Sade sexual e reprodutiva: guias para a ateno continuada de mulher e do recm-nascido
focalizadas na APS. Montevideu. CLAP/SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicacao Cientifca;
1562.3)
Sade Sexual e Reprodutiva / Ateno Primria Sade / Doenas do Recm-Nascido /
Cuidado Ps-Natal / Assistncia Perinatal / Cuidado Pr-Natal / Hemorragia Ps-Parto /
Transmisso Vertical de Doena / Perodo Ps-Parto / Aborto / Sade Materno-Infantil
3 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
PROLOGO 9
GLOSSARIO 10
CAPITULO I
Renovao da Ateno primria sade nas Amricas 12
Continuidade da assistncia 13
Enfoque de Sade da Famlia e Comunitria 13
Valores, Princpios e Elementos de um Sistema de Sade baseado na APS 13
Referncias bibliogrfcas 18
CAPITULO II
Cuidado pr-concepcional 19
Objetivos: Identifcar e assessorar sobre o risco pr-concepcional 19
Atividade: Consulta prvia gravidez 19
Cuidado pr-concepcional 19
Consulta pr-concepcional 19
Reduo de defeitos congnitos 20
Fatores de risco de defeitos congnitos 20
Referncias Bibliogrfcas 30
CAPITULO III
Controle Pr-natal. Vigilncia durante a Gestao
Avaliao do Risco Concepcional e Condutas
32
Objetivos e Atividades propostas 33
Cronologia das atividades para as consultas pr-natais de baixo risco 35
Objetivos: Confrmar gravidez 36
Atividade: Realizao de exames clnicos e para-clnicos para diagnosticar a gravidez 36
Objetivos: Melhorar a qualidade do controle pr-natal 37
Atividade: Utilizao de algumas tecnologias apropriadas 37
Gestograma 37
Fita obstticra 38
Caderneta de Altura Uterina e Peso Materno 39
Objetivos: Obter dados para planejar o controle pr-natal, a assistncia ao parto, ao puerprio e ao recm-nascido 40
Atividade: Utilizao do Sistema Informtico Perinatal 40
Histria Clnica 40
Partograma 40
Caderneta Perinatal 40
Processamento de dados 45
Objetivos: Contar com ajuda mnemnica para a equipe de sade com o objetivo de fornecer um controle pr-
natal de qualidade
46
Atividade: Uso da Histria Clnica Perinatal do CLAP/SMR 46
Objetivos: Detectar riscos na populao 47
Atividade: Avaliao do risco perinatal 47
Objetivos: Conhecer informao relevante sobre a gravidez 48
Atividade: Anamnese 48
Objetivos: Fixar um cronograma que permita planejar as atividades do controle pr-natal 51
Atividade: Determinao da idade gestacional e da data provvel de parto 51
Amenorria 51
Avaliao do tamanho uterino 51
NDICE
4 Sade Sexual e Reprodutiva
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Antropometria fetal por ecografa 52
Maturidade placentria 54
Objetivos: Avaliar o estado nutricional materno 54
Atividade: Medida do peso e da altura uterina. Clculo do aumento de peso durante a gestao 54
Tcnica de medio 55
Aumento de peso 55
Interpretao da medida na primeira consulta 56
Interpretao da seqncia de medidas em consultas subseqentes 57
Relao peso-atura segundo idade gestacional 58
Avaliao do incremento ponderal materno 58
Conduta 58
Objetivos: Pesquisar estilos de vida de risco 59
Atividade: Interrogatrio sobre tabagismo (ativo e passivo), drogas, lcool e violncia 59
Tabagismo ativo 59
Tabagismo passivo 60
lcool 61
Drogas 61
Violncia 62
Objetivos: Prevenir o ttano neonatal e puerperal 64
Atividades: Vacinao antitetnica 64
Objetivos: Diminuir o impacto negativo das infeces de transmisso vertical 66
Atividade: Preveno, deteco e tratamento das infeces de transmisso vertical 66
Rubola congnita 66
Toxoplasmose congnita 67
HIV/AIDS 69
Hepatite B 70
Objetivos: Prevenir sflis 71
Atividade: Triagem e tratamento 71
Objetivos: Prevenir as conseqncias materno perinatais de outras doenas de transmisso sexual DTS e
outras infeces do trato reprodutivo ITR
74
Atividade: Preveno, deteco e tratamento 74
Corrimento (leucorria), moniliase vulvo-vaginal, vaginose bacteriana 74
Tricomonase, Gonococcia, Clamidase, herpes simples 75
Objetivos: Prevenir a transmisso vertical da doena de Chagas 76
Atividade: Preveno, deteco e tratamento 76
Objetivos: Reduzir a morbimortalidade materna e prevenir a transmisso vertical do Paludismo ou Malria 78
Atividade: Preveno, deteco e tratamento 78
Malria e gravidez 78
Diagnstico de malria 79
Preveno da malria durante a gravidez 79
Tratamento em mulheres grvidas 80
Objetivos: Reduzir a mortalidade neonatal por estreptococo grupo B 81
Atividade: Preveno, deteco e tratamento 81
Objetivos: Detectar possveis processos spticos dentais 83
Atividade: Exame buco-dental 83
Objetivos: Detectar possveis alteraes do mamilo, patologia infamatria e/ou tumoral da mama 84
Atividade: Exame clnico das mamas 84
Objetivos: Descartar cncer de colo, leses precursoras e avaliar a competncia cervical 85
5 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Atividade: Exame genital, colpocitologia oncolgica, colposcopia 85
Cncer cervical 85
Incompetncia cervical 88
Objetivos: Pesquisar uma possvel incompatibilidade sangunea materno-feto-neonatal 90
Atividade: Determinao do grupo sanguneo e do fator Rh e de anticorpos irregulares 90
Objetivos: Prevenir, detectar e tratar a anemia materna 92
Atividade: Determinar nveis de hemoglobina. Administrao de ferro e cido flico. 92
Preveno da anemia 93
Preveno dos defeitos do tubo neural 93
Objetivos: Descartar proteinria, glicosria e bacteriria 94
Atividade: Exame de urina e urocultura 94
Exame de urina 94
Infeco urinria e bacteriria assintomtica 94
Objetivos: Descartar diabetes mellitus e gestacional 96
Atividades: Determinao da glicemia e prova oral de tolerncia glicose 96
Diabetes gestacional 96
Glicemia em jejum 97
Prova de tolerncia oral glicose 98
Classifcao dos estados diabticos na gravidez 98
Objetivos: Fornecer contedos educativo-informativos para o parto e a cuidado do beb. 99
Atividade: Preparao para o parto, orientao para o aleitamento. 99
Objetivo: Confrmar a existncia de vida fetal 101
Atividade: Pesquisar movimentos e freqncia cardaca fetal 101
Movimentos fetais 102
Atividade cardaca fetal 103
Estetoscpio obsttrico 103
Objetivos: Antecipar o diagnstico e prevenir o parto prematuro 105
Atividade: Avaliar o padro de contratilidade uterina (freqncia, durao, intensidade)
Prevenir o parto prematuro. Induzir a maturao pulmonar fetal
105
Diagnstico de ameaa de parto prematuro 106
Tratamento 107
Tratamentos que no provaram sua efccia no tratamento da ameaa de parto prematuro 109
Indutores da maturidade pulmonar fetal 109
Objetivos: Pesquisar alteraes da presso arterial. Hipertenso prvia gravidez. A sndrome de hipertenso
induzida pela gravidez (pr-eclmpsia). Hipotenso arterial.
110
Atividade: Determinao da presso arterial, identifcao de edemas e proteinria. 110
Fatores que podem modifcar os valores da presso arterial 111
Tcnica de medida. Modifcaes fsiolgicas durante o parto. 111
Classifcao dos estados hipertensivos da gravidez: Fatores de Risco de hipertenso gestacional e
pre-eclampsia. Preveno
112
Condutas recomendadas 113
Objetivos: Descartar alteraes no crescimento fetal 115
Atividade: Avaliao do crescimento fetal por meio da altura uterina, aumento de peso materno e
ecografa.
115
Crescimento intra-uterino retardado 115
Macrossomia fetal 116
Tecnologias para medir o crescimento fetal 116
Exemplos da Avaliao da relao Altura Uterina (Au) / Idade Gestacional (Ig) na primeira consulta 118
Exemplos da avaliao da tendncia da relao Altura Uterina (au) / Idade Gestacional (ig) em
consultas subsequentes
119
Objetivos: Detectar precocemente a gravidez mltipla para prevenir suas complicaes 123
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Atividade: Diagnstico do nmero de fetos 123
Objetivos: Pesquisar as apresentaes fetais anmalas 125
Atividade: Diagnstico da apresentao fetal 125
Apresentao plvica ou podlica 125
Situao transversa 125
Objetivos: Detectar possveis distcias plvicas para defnir o nvel de assistncia do parto 127
Atividade: Exame gineco-obsttrico. Avaliao da pelve. 127
Referncias bibliogrfcas 129
CAPITULO IV
Assistncia ao Parto de Baixo Risco 139
Assistncia durante a admisso 139
Objetivos: Diagnosticar o trabalho de parto e identifcar o grau de risco 139
Atividade: Consulta na recepo 139
Interrogatrio 140
Exame clnico geral 141
Exame obsttrico 143
Auscultao dos batimentos crdicos fetais BCF 144
Padro da contratilidade uterina 146
Exame genital 148
Dilatao, apagamento e posio do colo 149
Perda de secrees pelos genitais 149
Avaliao da apresentao 152
Avaliao da proporo feto plvica e da capacidade da bacia materna 155
Preparao da gestante na recepo 157
Assistncia durante o perodo de dilatao (primeiro perodo) 158
Objetivos: Controlar o bem-estar materno e fetal. Detectar e avaliar desvios dos limites fsiolgicos (evoluo do
parto). Avaliar risco e encaminhar ao nvel apropriado. Aplicar manobras corretivas
158
Atividade: Orientao da gestante. Controles maternos. Controles obsttricos
Registro dos controles no partograma com curvas de alerta.
158
Acompanhamento da me durante o trabalho de parto 158
Controles maternos 159
Controles obsttricos 160
Progresso da dilatao e da descida da apresentao 162
Partograma com curvas de alerta 163
Trabalho de parto prolongado 168
Assistncia durante o perodo de expulso (segundo perodo) 170
Objetivo: Detectar e avaliar desvios dos limites fsiolgicos do perodo de expulso. Prevenir traumatismo
obsttrico. Prevenir hipxia fetal.
170
Atividade: Controle dos BCF. Controle da contratilidade. Controle do avano da apresentao e
desprendimento.
170
Posio da parturiente 171
Controles que devem ser realizados durante o perodo de expulso 171
Amniotomia 172
Proteo perineal 172
Avano da apresentao e desprendimento 173
Situaes especiais 174
Distcia de ombro 174
Assistncia ao parto em podlica 175
Assistncia do recm-nascido em sala de partos 178
7 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Recomendaes sobre uso de medicao no parto de baixo risco 180
Assistncia durante a dequitao e ps dequitao (terceiro perodo) 183
Objetivo: Detectar e avaliar os desvios dos limites fsiolgicos da dequitao e ps-dequitao 183
Atividade: Controle materno. Exame da placenta. 183
Exame da placenta e membranas 183
Controles durante a dequitao 183
Sutura da episiotomia 184
Preveno para evitar a reteno de restos ovulares 184
Preveno da Hemorragia Pos Parto (HPP). Trao do cordo 184
Massagem e compresso uterina 185
Ps-dequitao 186
Reteno da placenta 187
Hemorragia ps-parto 188
Cuidados do ps-parto imediato 192
Categorias A, B, C, D (recomendaes da OMS) 192
Assistncia durante o puerprio 195
Objetivo: Controlar o bem estar da mulher purpera. Detectar e avaliar desvios dos limites fsiolgicos. Avaliar
risco e derivar ao nvel apropriado.Aplicar manobras corretivas.
195
Atividade: Educao da mulher purpera. Controles clnicos da mulher e do beb. Registro dos controles
na histria clnica perinatal.
195
Puerprio imediato 196
Puerprio tardio 197
Puerprio remoto 197
Referncias bibliogrfcas 198
CAPITULO V
Atendimento ao Recm-nascido 200
Objetivo: Receber o recm-nascido e iniciar a primeira respirao espontnea 200
Atividades: Observar se respira ou no e, se no respira, deduzir se por asfxia fetal ou por depresso
farmacolgica
200
Asfxia fetal intra-uterina 200
Recepo do recm-nascido e avaliao da vitalidade ao nascer nos primeiros segundos de vida 200
Avaliar a vitalidade no primeiro e no quinto minuto. Pontuao de Apgar 202
Objetivo: Avaliar o crescimento do recm-nascido 203
Atividade: Calcular a idade gestacional e realizar antropometria. 203
Objetivos: Deteco de defcincias e/ou doenas congnitas assintomticas 205
Atividade: Deteco sistemtica no perodo neonatal por mtodos de laboratrio clnico. 205
Sflis congnita 205
Hipotireoidismo congnito 208
Anemia falciforme 208
Hiperbilirrubinemia neonatal no hemoltica 209
Toxoplasmose congnita 211
Dfcit auditivo severo 212
Objetivos: Prevenir a oftalmia gonoccica 212
Atividade: Instilar antimicrobianos nas conjuntivas ao nascer 212
Objetivo: Prevenir a doena hemorrgica no recm-nascido 213
Atividade: Administrar vitamina K 213
Objetivos: Iniciar e manter com xito o aleitamento materno 213
Atividades: 1 No separar o recm-nascido de sua me e facilitar o apoio familiar 213
2. Alimentar a livre demanda e no dar mamadeira 214
3 Registrar alimentao na alta da Maternidade 214
8 Sade Sexual e Reprodutiva
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Objetivo: Prevenir a tuberculose grave no lactente 214
Atividade: Vacinao BCG ao nascer 214
Objetivo: Prevenir a morte sbita do lactente 214
Atividade: Colocar o recm-nascido de boca para cima para dormir. 214
Objetivo: Diminuir os riscos nos nascidos prematuros de 35 e 36 semanas. 215
Atividade: Aumentar a vigilncia no perodo de adaptao, enquanto permanecem nas salas com suas mes. 215
Referncias Bibliogrfcas 217
CAPITULO VI
Ateno integral centrada na me e no beb depois do nascimento 219
Objetivos: Racionalizar os recursos e diminuir oportunidades perdidas 219
Atividade: Ateno conjunta da me e do recm-nascido no puerprio 219
Cuidados comuns nas primeiras 6 horas 220
Na primeira semana 221
2 a 8 semanas 222
Referncias Bibliogrfcas 223
CAPITULO VII
Planejamento familiar 224
Objetivos: Contribuir para o exerccio do direito a planejar a gravidez 224
Atividade: Assessorar sobre os principais mtodos anticoncepcionais. 224
Processo de assessoramento 224
Avaliao das usurias antes de recomendar um mtodo anticoncepcional 225
Classifcao dos mtodos anticoncepcionais 225
Mtodos reversveis 226
Mtodos comportamentais 226
Mtodo da lactncia exclusiva (MELA) 227
Mtodos de barreira 227
Anticoncepo de emergncia 230
Anticoncepcionais hormonais 231
Dispositivos intra-uterinos 236
Mtodos irreversveis 241
Ligadura tubria 242
Ligadura dos deferentes (vasectomia) 243
Referncias Bibliogrfcas 245
CAPITULO VIII
Aborto 246
Objetivos: Reduzir a mortalidade por aborto 246
Atividades: Diagnstico e assistncia ao aborto nos diferentes perodos 246
Defnies 246
Etapas evolutivas do aborto 249
Diagnstico clnico 250
Diagnstico clnico complementar 250
Diagnstico diferencial 251
Diagnsitico clnico-evolutivo do aborto espontneo 251
Mtodos de expulso 254
Cuidados ps procedimento 254
Complicaes ps expulso 255
Situaes especiais 255
Referncias Bibliogrfcas 256
9 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
PRLOGO
Para cumprir as Metas de Desenvolvimento do Milnio, frmadas por todos
os estados membros, na parte referente aos seus objetivos 4 e 5 (reduo
de 2/3 da taxa de mortalidade na infncia e reduo de 3/4 da mortalidade
materna para o ano de 2015, referidos aos valores base de 1990) necessrio
capacitar a equipe de sade visando a continuidade dos cuidados da me e
do recm nascido; sendo essa a prpria essncia da perinatologia.
Com a renovao da estratgia de ateno primria sade so necessrias
orientaes baseadas em evidncias, que ajudem o pessoal dos servios a
desenvolver normas que contribuam para melhorar a sade das mulheres e
dos seus flhos/as. Estas intervenes devem considerar tambm o custo/
benefcio pois, um princpio bsico da ateno primria, que seja includa
toda a populao de mulheres grvidas e seus flhos/as.
O presente manual tem como antecedente o livro Atendimento Pr-natal e
Parto de Baixo Risco, que foi publicado pelo CLAP em 1995, sendo atualizado
em todos os assuntos e com o seu enfoque ampliado, aprofundando os
contedos dos cuidados pr-gestacionais com um critrio de promoo e
de preveno que procura melhorar o estado de sade da mulher, do seu
parceiro e do seu flho/a, com medidas relativamente simples. Incorpora
tambm novos aspectos sobre planejamento familiar com um enfoque de
direitos, onde includa a anticoncepo de emergncia e o conceito de
atendimento integral para evitar as oportunidades perdidas e melhorar a
efcincia dos contatos do pessoal de sade com a mulher e seu flho/a.
10 Sade Sexual e Reprodutiva
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Glossrio
ACT: Terapias Combinadas base de Artemisina.
AIC: Anticoncepcionais Injetveis Combinados.
AOC: Anticoncepcionais Orais Combinados.
APS: Ateno Primria Sade.
ARA II: Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II.
ARV: Antiretrovirais.
AU: Altura Uterina.
AZT: Zidovudina.
BCG: Bacilo Calmette-Guerin.
BhCG: Gonadotrofna corinica humana.
BPN: Baixo peso ao Nascer.
CDC: Centros de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos
CLAP/SMR: Centro Latino-Americano de Perinatologia / Sade da Mulher e
Reprodutiva.
CIPD: Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento .
CMV: Citomegalovirus.
CU: Contrao Uterina.
D: Dimetro.
d: dimetro.
DBP: Dimetro Biparietal.
DFO: Dimetro fronto-occipital.
DG: Diabete Gestacional.
DIPs I: Queda da FCF coincidente com a contrao uterina.
DIPs Variveis: Quedas da FCF de provvel origem umbilical, de durao, amplitude
e de comeo variveis em relao contrao uterina.
DIPs II: Desacelerao tardia da FCF em relao contrao uterina.
DIU: Dispositivo Intra-Uterino.
DM: Diabetes Mellitus.
DPPNI: Descolamento Prematuro da Placenta Normoinserida.
ECLAMC: Estudo Colaborativo Latino Americano de Malformaes Congnitas.
IG: Idade Gestacional.
EGB: Estreptococo do Grupo B.
DP: Doena Periodontal.
DPP: Data Provvel de Parto.
FCF: Freqncia Cardaca Fetal.
FTA- Abs: Prova de deteco de Anticorpos especfcos contra o Treponema
pallidum, por imunofuorescncia.
DUM: Data de ltima Menstruao.
GED: Enfoque de Gnero no Desenvolvimento.
HAI: Hemoaglutinao Indireta.
Hb: Hemoglobina.
HC: Hipotireoidismo Congnito.
HCP: Histria Clnica Perinatal.
HCG: Hormnio Corinico Gonadotrfco.
IC: Incompetncia Cervical.
IFI: Imunofuorescncia Indireta.
Ig G: Imunoglobulina G.
Ig M: Imunoglobulina M.
IECAs: Inibidores da Enzima conversora da Angiotensina II.
IM: Intramuscular.
IMC: ndice de Massa Corporal.
11 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
ITR: Infeces do Trato Reprodutivo.
DST: Doenas Sexualmente transmissivel.
IV: Intravenoso.
LCR: Lquido Cefalorraquidiano.
MAC: Mtodos Anticoncepcionais.
MELA: Mtodo de Lactncia Exclusiva.
MHA TP: Prova de deteco de Anticorpos especfcos contra o Treponema
pallidum por Micro Hemaglutinao.
NVP: Neviparina.
OMS: Organizao Mundial da Sade.
OPAS: Organizao Pan-Americana da Sade.
PAP: Papanicolaou, colpocitologia oncolgica.
P. Abd.: Permetro Abdominal.
P. Cr.: Permetro Craniano.
PCR: Reao da cadeia da polimerase.
PIG: Pequeno para a Idade Gestacional.
P. falciparum: Plasmodium falciparum.
PG: Prostaglandinas.
PMB: Permetro Mdio Braquial.
PO2: Presso parcial de Oxignio.
PTOG: Prova de Tolerncia Glicose.
RCI: Restrio do Crescimento Intra-Uterino.
CIUR: Crescimento Intra-Uterino Restringido
RDTs: Testes de diagnstico rpido
RPM: Rotura Prematura de Membranas.
RPP: Rapid Plasma reagin.
RR: Risco relativo.
SAF: Sndrome Alcolica Fetal .
AIDS: Sndrome da Imunodefcincia Adquirida.
SIP: Sistema Informtico Perinatal.
SDR: Sndrome de Difculdade Respiratria.
SNC: Sistema Nervoso Central.
SRC: Sndrome de Rubola Congnita.
T. cruzi: Tripanosoma cruzi.
T4: Hormnio tireoidiano.
Td: Ttano difteria.
TNN: Ttano Neonatal.
T. pallidum: Treponema pallidum.
TP PA: Prova de deteco de Anticorpos especfcos contra o Treponema
pallidum por Aglutinao.
TPI: Tratamento Preventivo Intermitente.
TSH: Hormnio estimulante da tireide
TT: Toxide Tetnico.
TBC: Tuberculose.
UCIN: Unidade de Cuidado Intensivo Neonatal.
UNAIDS: (ONUAIDS), Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/AIDS.
UNGASS: United Nations General Assambly on AIDS Special Session.
UNICEF: Fundo das Naes Unidas para a Infncia.
USR: Unheated Serum Reagin.
VPH: Vrus do papiloma humano.
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
HIV: Virus da Imunodefcincia Humana.
V/O: Via oral.
12 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Ao longo das ltimas dcadas, a Regio das Amricas vem apresentando importantes
avanos em termos de sade, porm, essa melhora tem sido insufciente e, em todos
os pases, ainda persistem desafos e desigualdades.
As naes associam as melhorias na sade incluso ou ampliao da proteo
social (dentro do marco das reformas no setor) e ampliao da ateno primria
sade (APS). O termo ateno primria sade foi utilizado pela primeira vez em 1978
na Declarao de Alma Alta e, aps quase 30 anos de experincia, pode-se concluir
que os sistemas de sade que atendem os princpios da APS conseguiram melhores
resultados sanitrios e aumentaram a efcincia em termos de atendimento de sade,
tanto individual como coletivo, promovendo um melhor relacionamento e participao
entre usurios e prestadores de sade pblicos e privados.
Apesar do tempo transcorrido, a situao da APS nos pases da Regio aponta
disparidades, razo pela qual, em setembro de 2003, o 44 Conselho Diretivo da
Organizao Pan-americana da Sade sugeriu aos Estados Membros a adoo de
uma srie de recomendaes para fortalecerem a ateno primria sade, o que
culminou com a Declarao Regional sobre as Novas Orientaes da Ateno Primria
Sade em setembro de 2005, na 46 reunio do Conselho Diretivo da OPAS.
A renovao da ateno primria sade nas Amricas baseia-se na apario de novos
desafos epidemiolgicos. A APS deve assumir a necessidade de corrigir pontos fracos
em alguns de seus enfoques e de desenvolver novos conhecimentos e tecnologias
para adoo de melhores prticas. Isto se constitui numa ferramenta que fortalece
diretamente a capacidade da sociedade para reduzir as desigualdades na sade. Essa
necessidade de renovao imprescindvel, ademais, para atender aos compromissos
da Declarao do Milnio, da qual os pases da Regio so signatrios.
Com base nesta renovao, a APS foi defnida como.....a assistncia sanitria essencial
baseada em mtodos e tecnologias prticas, cientifcamente fundadas e socialmente
aceitas, acessvel aos indivduos e s famlias na comunidade, mediante a sua plena
participao e um custo que a comunidade e o pas possam assumir para mant-la....A
APS faz parte integral do sistema de sade de um pas, bem como do desenvolvimento
econmico e social da comunidade, aproximando o atendimento de sade, tanto quanto
possvel, do lugar onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo-se no primeiro
elemento de um processo contnuo de atendimento da sade.
I
CAPITULO I
Renovao da Ateno primria
sade nas Amricas
Enfoque da sade da famlia e comunitria / Sade Sexual e reprodutiva
13 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Continuidade da assistncia:
O processo chamado de continuidade da assistncia ou de ateno continuada
implica o uso racional e apropriado das novas e melhores evidncias disponveis,
disponibilizando-as para as pessoas e comunidades durante todas as etapas do ciclo
vital.
A sade sexual e reprodutiva um bom exemplo de continuidade da assistncia, onde
possvel notar como a introduo de intervenes de promoo e a proteo da
sade dirigidas aos adolescentes contribuem para decidir o momento mais apropriado
do incio das relaes sexuais, fazendo-o livre de coero, e para diminuir o risco de
contrair uma doena (DST/HIV/AIDS). Melhora o conhecimento e o uso de mtodos
de contracepo, contribuindo para o respeito ao direito de decidir o momento mais
apropriado de engravidar.
Seguindo a lgica da ateno contnua, promove-se a consulta pr-gestacional das
mulheres, com o objetivo de se ter uma gravidez nas melhores condies possveis,
diminuindo o risco de adoecer ou morrer. Uma vez que a mulher tenha engravidado,
procura-se dar o cuidado de maior qualidade, durante a gravidez, o parto e o puerprio.
A partir desse momento, mantm-se o compromisso com os cuidados da mulher
(contracepo, preveno do cncer de mama, do colo de tero, climatrio, etc) e
comeam os cuidados com o recm-nascido e com a criana, at chegar novamente
adolescncia.
Enfoque de Sade da Famlia e Comunitria
Os cuidados contnuos no se revelam totalmente efcazes quando restritos
exclusivamente responsabilidade individual das pessoas de cuidarem de sua sade.
Assim sendo, o enfoque de Sade de Famlia e Comunitria integra, na nova estratgia
da APS, os conceitos de ciclo vital e de cuidados contnuos, com base num trabalho
em trs dimenses diferentes e complementares. Uma primeira dimenso, que tem o
ponto de partida no lar, onde as conquistas femininas constitui-se na ferramenta chave
para a manuteno da sade ou para reabilit-la, se for o caso. A segunda dimenso
a comunitria, onde o desenvolvimento social e a solidariedade desempenham
um papel decisivo. A terceira dimenso envolve todos os servios em geral e os da
sade em particular, atendendo a uma lgica pela qual os servios do primeiro nvel de
ateno iro resolver, de forma efciente, 80% das consultas, com base nos recursos
humanos e tecnolgicos locais. Isto signifca a transferncia para servios de maior
complexidade apenas aquelas situaes que, por sua gravidade ou difculdades de
diagnstico ou teraputicas, assim o requererem. Esta seqncia implica contar com
um sistema de sade organizado em nveis, informao para a orientao da demanda,
sistemas de comunicao e transporte, alm de outras facilidades de acesso. Alm de
garantir o acesso e cobertura aos servios de sade, os cuidados devero se basear
na qualidade da prestao. A interao dos servios de sade com outros servios
garante ao enfoque de Sade da Famlia e Comunitria a efccia necessria para
atingir as metas propostas e mant-las ao longo do tempo.
Valores, Princpios e Elementos de um Sistema de Sade baseado na APS:
A nova orientao em APS da OPAS considera um conjunto de valores, princpios
e elementos essenciais para construir Sistemas de Sade Baseados na APS. A
Organizao afrma que tais sistemas so indispensveis para avanar na fnalizao
da agenda inconclusa da sade, consolidar e manter os progressos alcanados. Na
fgura apresentada a seguir, esses aspectos so apresentados em forma sucinta:
14 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva

Direito ao nvel
de sade mais alto
possvel
Dar resposta s
necessidades de sade
da populao
Acesso e cobertura
universal
Organizao e
gesto timas
Solidariedade
Equidade
Atendimento
apropriado
Justia social Sustentabilidade
Recursos
humanos
apropriados
Orientao
familiar e
comunitria
Primeiro
contato
nfase na
promoo e
preveno
Orientao
voltada
qualidade
Intersetorialidade
Participao
Responsabilidade
e prestao de
contas dos
governos
Recursos
adequados e
sustentveis
Mecanismo
de participao
ativa
Polticas e
programas
pr-equidade
Atendimento
integral e integrado
Aes
intersetoriais
Fig. 1. Valores, Princpios e Elementos essenciais de um Sistema de Sade baseado na
APS.
A seguir, sero analisados exclusivamente os aspectos que dizem respeito aos valores
e como os mesmos esto ligados sade sexual e reprodutiva. Os valores se baseiam
em trs enfoques essenciais:
1. Direito ao nvel mais alto de sade
2. Eqidade
3. Solidariedade
1. Direito ao nvel mais avanado de sade:
Considerar a sade como um assunto de direitos pressupe uma mudana de
paradigma substancial. Nele, a sade concebida como um direito humano onde se
faz necessrio dar resposta s determinantes sociais e polticas que a condicionam.
O direito sade envolve o compromisso individual e coletivo dos indivduos para
mant-la, bem como a responsabilidade dos Estados e de outros atores sociais para
garantir o cumprimento desse direito.
Possibilita ainda que os cidados, ao sentirem que os compromissos assumidos pelo
Estado ou outros atores no foram cumpridos, se utilizem da via do recurso para fazer
valer seus direitos.
15 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
O enfoque Sade e Direitos Humanos, alm dos aspectos acima descritos, defende que,
para alcanar a equanimidade na sade proposta na Declarao de Alma Ata, o foco
deve ser orientado mais para o desenvolvimento de polticas inclusivas, dinmicas,
transparentes e apoiadas por compromissos legislativos e fnanceiros do que para
aspectos especfcos da doena.
Direitos Sexuais e Reprodutivos:
O enfoque voltado para sade e direitos humanos teve especial impacto quando aplicado
rea da Sade Reprodutiva e Direitos Reprodutivos. Na Conferncia Internacional de
Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo em 1994, foi introduzido o
conceito de sade sexual e reprodutiva na agenda poltica internacional, a partir de
uma perspectiva complexa e integrada, porm estreitamente relacionada ao exerccio
dos direitos. No caso da sade sexual e reprodutiva, o exerccio dos direitos implica
responsabilidade individual das pessoas para o autocuidado, e responsabilidade dos
Pases na gerao das condies sociais e polticas necessrias.
O Programa de Ao da CIPD assinala que os direitos reprodutivos abrangem certos
direitos humanos, j reconhecidos em leis nacionais, nos documentos internacionais
sobre direitos humanos e em outros documentos pertinentes das Naes Unidas
aprovados por consenso. Esses direitos baseiam-se no reconhecimento do direito
bsico de todos os casais e indivduos a decidir livre e responsavelmente o nmero de
flhos e o intervalo entre eles, a dispor da informao e dos meios para tal e o direito
de alcanar o nvel mais avanado de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm o
direito a tomar decises referentes reproduo sem sofrer discriminao, coao
nem violncia. A promoo do exerccio responsvel desses direitos deve ser a base
primordial das polticas e programas estatais no mbito da sade reprodutiva, incluindo
o planejamento familiar. Como parte desse compromisso, deve-se prestar total ateno
promoo das relaes de respeito mtuo e igualdade entre homens e mulheres.
Os direitos sexuais e reprodutivos propem uma reformulao e uma redefnio da
relao entre o pblico e o privado. Implica uma mudana de paradigma nos campos
da sexualidade e da reproduo, no entendimento de que estes se encontram numa
encruzilhada entre o ntimo-pessoal (privado) e o pblico-social. Essa dicotomia entre
o pblico e o privado foi e continua sendo uma das difculdades na promoo e defesa
dos direitos sexuais e os direitos reprodutivos.
2. Eqidade em sade:
Garantir direitos implica, dentre outras coisas, diminuir a lacuna existente no
estado de sade das pessoas, em seu acesso ateno e aos ambientes
saudveis e no tratamento que recebem nos sistemas de servios sociais e de
sade. A eqidade a pedra fundamental dos valores sociais e, como numa
corrente, sua solidez est representada pelo elo mais fraco; nessa linha de
raciocnio, a forma como uma sociedade trata seus membros que esto em
pior situao ir determinar a solidez dessa sociedade. As pessoas devem ser
capazes de corrigir as desigualdades mediante o exerccio dos direitos morais
e legais para exigirem sade e outros bens de carter social. Quando se afrma
que a eqidade o valor central de um Sistema de Sade baseado na APS, o
que se pretende que as polticas e os programas de sade estejam voltados
para a consecuo dessa eqidade.
16 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Eqidade de gnero:
Uma das dimenses principais da eqidade baseia-se na incorporao do conceito
de gnero em sade, uma vez que ele constitui uma referncia iniludvel na hora
de analisar o papel diferencial que homens e mulheres desempenham na produo
quotidiana da sade. Sob esta perspectiva, a eqidade na sade se traduz em termos
operacionais na minimizao de disparidades evitveis e seus determinantes, entre
grupos humanos com diferentes nveis de privilgio social.
O Enfoque de Gnero e Desenvolvimento (GED) permitiu focar o papel da sade como
critrio de eqidade entre os sexos (Gnero, Sade e Desenvolvimento). A anlise
da distribuio de funes sociais de acordo com o sexo um dos pontos-chaves na
perspectiva de gnero, ao levantar a questo do poder das relaes entre homens e
mulheres, ou como foi feita a construo scio-histrica do feminino e do masculino.
No necessrio aprofundar-se demasiadamente na anlise para perceber que a
sexualidade e as decises reprodutivas so o principal campo onde se expressam
as relaes de poder entre gneros. Poder-se-ia afrmar que a rea na qual se
evidenciam as relaes de poder entre gneros materializa-se no corpo da mulher,
por onde passam e se concretizam a maioria destas decises. O enfoque de Gnero,
Sade e Desenvolvimento procura identifcar e modifcar as causas que estruturam
as relaes de poder e que colocam as mulheres em uma posio de subordinao,
incidindo no acesso e no controle dos recursos da sade para seu prprio benefcio.
Este enfoque concebe a mulher como um ser integral (em sua mltipla condio de ser
sexuado e sexual, biolgico, scio-cultural e poltico), que requer ser olhada desde
a integralidade, favorecendo seu fortalecimento como sujeito de direito (autonomia e
empoderamento).
As desigualdades, em termos de desigualdade de gnero no campo prtico e do ponto
de vista legal e moral, tornam-se mais dramticas em situaes de pobreza. A lgica do
assistencialismo predomina como poltica social no campo reprodutivo, contribuindo,
dessa forma, para a manuteno da excluso social e a no superao da mesma.
O Enfoque de Gnero e Desenvolvimento deveria ter substitudo o enfoque no qual
foram sustentados os modelos de planejamento familiar e materno-infantis clssicos.
Neste ltimo enfoque, priorizou-se a condio de me da mulher, no intuito de se
obter melhores resultados neonatais atravs do atendimento do binmio me flho.
Esta idia de binmio despersonaliza a ambos os membros, uma vez que o foco
centrado na mulher na fgura de me e na criana na fgura de flho, deixando de fora a
participao do homem no exerccio da paternidade. Este enfoque, alm de considerar
que o papel fundamental da mulher a maternidade, sustm que as mulheres so
receptoras passivas do desenvolvimento e que a criao e a funo do cuidado da
famlia so as suas contribuies principais ao desenvolvimento. Esta viso tem
contribudo, em termos gerais, para fortalecer um papel masculino que no implica
responsabilidade com aspectos relativos ao planejamento familiar e nem ao cuidado
da sade da famlia.
A anlise de gnero apenas uma das dimenses relevantes nos processos de
construo de sade-doena; a classe social, a etnia e a gerao so outras das
dimenses que permitem analisar as diferenas existentes visando encontrar os
subsdios necessrios para reduzir a brecha que ainda subsiste entre as prprias
mulheres.
17 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
A solidariedade:
o grau de compromisso de uma sociedade para trabalhar em conjunto pelo bem
comum. A solidariedade social um dos meios pelos quais a ao coletiva pode vir a
resolver os problemas comuns; os sistemas de sade e de previdncia so mecanismos
atravs dos quais pode-se expressar a solidariedade entre indivduos pertencentes a
diferentes geraes e condies sociais. Os Sistemas de Sade baseados na APS
requerem a solidariedade social para garantir que os investimentos em sade sejam
mantidos, para fornecer proteo fnanceira e gerenciamento conjunto do risco em
sade e para viabilizar que o setor trabalhe com sucesso juntamente com outros atores
sociais, cujo envolvimento se revela fundamental para melhorar a sade e as condies
que a determinam. necessria a participao e a prestao de contas em todos os
nveis, no somente para garantir a solidariedade mas tambm para mant-la ao longo
do tempo.
18 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
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19 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
OBJETIVOS: Identifcar e assessorar sobre o risco pr-concepcional
ATIVIDADE: Consulta prvia gravidez.

Toda vez que uma mulher engravida, existe uma possibilidade varivel de que ela ou
seu futuro flho sofram algum fenmeno adverso durante o processo reprodutivo. Isto
conhecido como Risco Reprodutivo. Historicamente tem se tentado minimizar esse
risco atravs do controle pr-natal de qualidade, o atendimento do parto por pessoal
capacitado e os cuidados durante o puerprio. Apesar de que na Regio ainda se
est longe de universalizar prestaes de qualidade sufciente, deve-se comear a
empregar o controle pr-concepcional como medida efcaz, com vistas a diminuir o
risco reprodutivo. Na Amrica Latina o ps-parto imediato um momento propcio para
desenvolver atividades com o objetivo de que a futura gravidez se produza em melhores
condies. Poderia ser o momento ideal para a aquisio de hbitos saudveis ou
para realizar consultas a especialistas, que, a curto prazo poderiam prevenir defeitos
congnitos em gestaes futuras.
Cuidado pr-concepcional
O cuidado pr-concepcional, tido como um componente crtico na ateno sanitria
de mulheres em idade reprodutiva, defne-se como um conjunto de intervenes com
vistas a identifcar e modifcar fatores de risco reprodutivo antes da concepo, sempre
que for possvel. Referimo-nos a fatores que correspondem a variveis demogrfcas
e mdicas que direta ou indiretamente estejam relacionadas com fatores causais de
malformaes ou com resultado perinatal anormal.
Consulta pr-concepcional
Entende-se por consulta pr-concepcional a entrevista programada que uma mulher
e/ou um casal faz com a equipe de sade antes de uma gravidez visando corrigir,
eliminar ou diminuir fatores ou condutas de risco reprodutivo e/ou tratar patologias
que possam alterar a evoluo normal da futura gestao. A meta da orientao pr-
concepcional que o casal receba toda a informao necessria para tomar decises
conscientes sobre seu futuro reprodutivo.
O MOMENTO IDEAL PARA RECEBER ACONSELHAMENTO ANTES DA GRAVIDEZ
Em algumas comunidades mais da metade das gestaes no so programadas e a
identifcao da gravidez ocorre uma ou duas semanas aps o atraso da menstruao,
quando j aconteceu uma etapa crtica do desenvolvimento embrionrio. Assim sendo, o
embrio pode ter sido exposto a agentes ambientais nocivos, perdendo-se a oportunidade
de promoo da sade e de preveno de defeitos congnitos. Entre as mulheres que
de fato planejam uma gestao, um alto nmero no tem acesso a aconselhamento pr-
concepcional adequado que lhes permita encarar a gravidez em melhores condies.
Algumas procuram orientao especfca mas, geralmente, a mesma no est normalizada
II
CAPITULO II
Cui dado pr-concepci onal
20 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
ou limitada. Por isso necessrio comunicar e educar s mulheres em idade frtil sobre
uma importante lista de fatores que aumentam o risco materno-perinatal e que podem ser
reduzidos e/ou reconhecidos nesta etapa.
REDUO DE DEFEITOS CONGNITOS
Defnio
Na dcada dos oitenta, com o intuito de unifcar critrios, a Organizao Pan-americana
da Sade, prope defnir defeito congnito como toda anomalia funcional ou estrutural
do desenvolvimento do feto decorrente de fator originado antes do nascimento, seja
gentico, ambiental ou desconhecido, mesmo quando o defeito no for aparente no
recm-nascido e s manifestar-se mais tarde. Portanto, a cegueira, a surdez, o retardo
mental e outros transtornos do neurodesenvolvimento esto includos nesta defnio.
Freqncia
A incidncia de malformaes clinicamente importantes nos recm-nascidos est em
torno de 3%. No entanto, os defeitos congnitos, em geral, so mais freqentes; pode
se considerar que entre 5% e 10% do total dos nascimentos apresenta algum defeito
congnito.
Etiologia
Ainda hoje, o percentual de defeitos congnitos em que no se especifca a etiologia
representa mais de 50% dos casos. Das causas conhecidas, a combinao de fatores
ambientais e genticos (herana multifatorial) d conta de aproximadamente 20% dos
defeitos morfolgicos. Outras causas incluem: doena materna (2.5%) e medicao
materna (2%).
Tipos de preveno de defeitos congnitos: Alguns autores mantm que a metade
dos casos acometidos por defeitos congnitos poderiam ter sido prevenidos. A
preveno pode ser realizada em trs momentos diferentes:
Preveno Primria. fundamentalmente pr-concepcional e objetiva evitar a
ocorrncia do defeito congnito.
Preveno Secundria. pr-natal e visa evitar o nascimento de um embrio ou
feto defeituoso.
Preveno Terciria. basicamente ps-natal e visa minimizar as complicaes
dos defeitos congnitos, melhorando as possibilidades de sobrevida, bem como a
qualidade de vida.
Fatores de risco de defeitos congnitos:
Relacionados com a idade: H muito tempo reconhece-se a Idade Materna
Avanada como fator de risco associado s anomalias de desenvolvimento, o
primeiro exemplo descrito foi a Sndrome de Down. A idade da me o mais
importante dos fatores de risco na nossa Regio, sua relao com a Sndrome de
Down a mais destacada. Na Amrica Latina, as mulheres de 40 anos ou mais
produzem 2% de todos os nascimentos, dos quais 40% com Sndrome de Down.
Sem ignorar os Direitos Reprodutivos, pode-se assegurar que toda campanha
que desestimule a concepo em mulheres de mais de 39 anos (o que no
causaria impacto na natalidade), poderia prevenir quase a metade dos casos de
uma doena gentica grave e incurvel.
21 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
A Idade Materna Baixa (menos de 20 anos) tambm um fator de risco para a
prematuridade e para algumas malformaes especfcas como Gastrosquise e
outros defeitos. Na tabela 1, apresenta-se o aumento no risco de Sndrome de
Down, medida que a idade avana. A Idade Paterna Avanada (mais de 45
anos) aumenta o risco para mutaes novas dominantes.
Tabela 1: Risco de Sndrome de Down em recm-nascidos vivos, de acordo com a idade materna.
Idade em anos Risco Idade em anos Risco
18 1:1458 33 1:507
19 1:1744 34 1:392
20 1:1444 35 1:282
21 1:1369 36 1:269
22 1:1572 37 1:192
23 1:1381 38 1:148
24 1:1752 39 1:126
25 1:1336 40 1:80
26 1:1317 41 1:76
27 1:1270 42 1:52
28 1:1182 43 1:49
29 1:1143 44 1:31
30 1:685 45 1:35
31 1:756 46 ou + 1:33
32 1:734
Fuente: ECLAMC
Consanginidade. Dois indivduos so consangneos se tiverem, pelo menos,
um antecessor comum. Informar sobre os provveis riscos que a consanginidade
acarreta e facilitar a comunicao entre populaes isoladas poderiam ser
intervenes teis para a preveno primria.
Etnia. As incidncias de algumas malformaes congnitas em diferentes
grupos raciais um fenmeno bem documentado; um exemplo clssico a
maior freqncia de polidactilia, fenda palatina e hipospadias, em crianas afro-
americanas e uma maior incidncia de cardiopatia em crianas de raa branca.
Outros exemplos so as alteraes das globinas, como a Anemia Falciforme, em afro-
americanos e a Beta Talasemia mais freqente em pessoas de origem mediterrnea.
Ocupao: Exposio Materna e Paterna. Certas condies de trabalho foram
associadas com um aumento em resultados perinatais adversos (aborto, morte
fetal, parto de pr-termo, baixo peso ao nascer e alguns defeitos congnitos).
Dentre muitos fatores podem ser assinalados:
Trabalhar mais de 10 horas por dia
Permanecer em p por mais de 6 horas em forma ininterrupta
Exposio a txicos qumicos (incluindo agentes anestsicos, solventes e
pesticidas). As mulheres que possam ter uma exposio a essas substncias
no trabalho, devem ser aconselhadas a mudar suas atividades assim que
engravidarem. At o momento, no existe evidncia de risco teratognico por
exposio paterna a esses mesmos agentes.
22 Sade Sexual e Reprodutiva
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Fatores associados ao estilo de vida. Alguns hbitos podem determinar uma
srie de riscos para as mulheres em idade frtil. A identifcao e modifcao
dos mesmos pode benefciar as mulheres e a sua futura gravidez.
Hbitos nutricionais. Na avaliao pr-concepcional devem ser identifcados
os maus hbitos alimentares tais como obesidade, subnutrio, anorexia,
bulimia e suplementao vitamnica inadequada. A subnutrio durante a
gravidez associa-se a prematuridade, pouco aumento de peso durante a
gestao, mortalidade perinatal e defeitos do fechamento do tubo neural.
Devem ser realizadas campanhas de informao priorizando a dieta prvia e
durante a gestao, ressaltando a importncia de alimentos ricos em folatos e
carotenides. O fornecimento de cestas bsicas para melhorar a nutrio das
gestantes pobres pode ser considerada como uma soluo paliativa a curto
prazo.
A evidncia atual aponta que mais da metade dos casos que apresentam defeitos do
tubo neural poderiam ter sido evitados se a me tivesse consumido cido flico em
quantidade sufciente, pelo menos um ms e meio antes da gravidez e durante os trs
primeiros meses da gestao.
Os defeitos congnitos da espinha dorsal e do crebro comeam antes de que as
mulheres tenham conhecimento de sua gravidez.
A nvel individual, recomenda-se o uso pr-concepcional de:
a) 0,4 mg/dia de cido flico para prevenir a ocorrncia de Defeitos do Tubo Neural.
b) As mulheres que j tenham o antecedente de uma criana com defeito do tubo
neural e pretendam engravidar novamente devem tomar uma dose 10 vezes
superior: 4 mg de cido flico/dia, para prevenir a recorrncia. Tomar cido
flico quando a mulher j sabe da gravidez no ajuda a prevenir o defeito do
fechamento do tubo neural.
A nvel populacional, a fortifcao das farinhas tem sido implementada em alguns
pases da regio. Mesmo nos pases que tenham implementado a fortifcao dos
alimentos com cido flico, as mulheres com antecedentes de defeitos do tubo neural
em gestaes anteriores, devem receber a dose de 4mg de cido flico/dia, tal como
foi indicado acima.
Outro exemplo de preveno de defeitos congnitos a nvel populacional a
suplementao de iodo em regies de alta freqncia de cretinismo endmico. Esta
medida acarreta uma reduo importante dessa patologia, sem efeitos adversos
conhecidos. Em vrios pases das Amricas, existe por lei, a obrigatoriedade de
iodao do sal para consumo humano. Esta interveno fez com que as Molstias
Associadas Carncia de Iodo se reduzam a segmentos populacionais de baixa renda,
que consomem sal bruto, sem processamento.
Exerccio. Via de regra, o exerccio e os esportes so saudveis pois produzem
bem-estar fsico e psicolgico, tanto para as mulheres com inteno de
engravidar quanto para aquelas que j esto grvidas. Para estas ltimas, o
exerccio fsico aerbico conveniente durante a gestao para fortalecer os
msculos e ativar a circulao venosa. Se considerarmos que durante a gestao
produz-se um estado de hipercoagulabilidade, que somado ao relaxamento das
paredes vasculares pressupe um risco incrementado de trombose, recomenda-
se evitar situaes de sedestao ou bipedestao muito prolongadas. As
23 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
atividades fsicas recomendadas so caminhadas no extenuantes, exerccios
para fortalecer a musculatura plvica e dorso-lombar, sempre acompanhadas de
hidratao adequada.
Tabaco. O hbito de fumar ativo ou passivo afeta tanto o feto quanto me.
Entre os danos atribudos, descrevem-se: infertilidade, aborto espontneo,
baixo peso ao nascer, restrio de crescimento fetal, risco de parto pr-termo,
descolamento de placenta, morte fetal e perinatal, aumento do risco de infeces
do trato respiratrio do recm-nascido. fundamental desaconselhar o consumo
de tabaco e oferecer um programa ativo anti-tabagismo para as gestantes.
Bebidas alcolicas. Trata-se de um agente de comprovada ao teratognica,
no existindo uma dose segura para sua ingesto durante a gravidez. Est
associada com morte intra-uterina, restrio do crescimento pr e ps natal, baixo
peso ao nascer, alteraes do sistema nervoso central e da conduta. O consumo
excessivo de lcool durante os primeiros meses da gestao pode produzir, em
cerca de 10% das gestaes, a Sndrome de Fetal do lcool. As campanhas de
educao so de suma importncia, uma vez que a populao no tem a noo
exata do risco que o lcool representa. Estas campanhas educativas devem pr
a nfase no consumo de lcool durante a gestao e no no alcoolismo.
Drogas ilegais. De um modo geral, pode-se afrmar que todas as drogas afetam
a gestao negativamente. Atravessada a barreira placentria, o feto fca muito
vulnervel; as drogas de baixo peso molecular passam para o feto com grande
facilidade e uma pequena dose pode se transformar numa overdose. O consumo
de cocana durante a gestao est associado a defeitos por disrupo vascular,
expressos em anomalias do sistema nervoso central, defeitos por reduo de
membros e CIUR (Crescimento Intra-uterino Retardado). O consumo de maconha
apresenta alteraes semelhantes s causadas pelo consumo de cigarros.
Caf, ch, chimarro, bebidas cola. Deve se aconselhar um uso moderado
destes estimulantes de consumo habitual. O seu consumo a altas doses no
primeiro trimestre da gestao associa-se a abortos espontneos. Ao longo da
gestao, podem provocar baixo peso ao nascer.
Ambiente familiar. Alguns fatores, tais como o vnculo do casal, o apoio familiar
externo e situaes de estresse podem ter incidncia no desenvolvimento da
gravidez. No perodo pr-concepcional fundamental avaliar o risco social da
famlia e se for preciso, deve-se recorrer aos servios sociais para tentar minimiz-
lo. Outra questo relevante promover a participao do pai nas consultas pr-
concepcionais, no pr-natal e nas tarefas envolvendo os cuidados da gravidez, o
parto e o recm-nascido.
Antecedentes familiares. Dever ser indagada a presena de antecedentes
familiares de malformaes externas ou internas, histrico familiar de doenas
hereditrias em geral e/ou anomalias cromossmicas. A confrmao de quaisquer
destes antecedentes implica encaminhamento a especialista.
24 Sade Sexual e Reprodutiva
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Quadro 1. Fatores de risco especfcos
ACONSELHAMENTO GENETICO/FATORES DE RISCO ESPECFICOS
Histrico de gestaes anteriores com:
Abortos recorrentes, morte fetal e neonatal
Filhos com alteraes genticas tais como:
Cromossmicas: Sndrome de Down (trissomia 21), Sndrome de Edwars (trissomia 18), etc
Estruturais: defeitos do tubo neural, genitais ambguos, cardiopatia, etc
Erros congnitos do metabolismo: Fenilcetonria, etc
Hematolgicas: anemias, alteraes da coagulao
Doenas neurolgicas: Distrofa muscular, etc
Retardo mental: Sndrome do Xq Frgil, etc
Fibrose Cstica
Antecedentes Pessoais
No quadro 1, apresentam-se os fatores mais relevantes que devero ser objeto de
tratamento especial.
Paridade. A paridade tida como um dos fatores de risco para a mortalidade perinatal
e morbimortalidade materna. A paridade elevada (quatro ou mais gestaes) duplica
o risco de morte fetal intraparto. Uma vez que este fator de risco no pode ser
modifcado, as mulheres devero ser alertadas sobre este risco para poderem decidir
se desejam uma nova gestao. Caso optem por engravidar, os cuidados devero
ser extremados durante o pr-natal, e especialmente, no parto e ps-parto.
Doenas maternas crnicas no transmissveis. Afetam uma de cada 20 mulheres
grvidas, o que corresponde a 5% da populao feminina em idade reprodutiva.
Apresentam-se na mulher antes da gestao e o feto pode ser afetado por alteraes
da fsiologia materna bem como pela medicao recebida, intrincando-se ambas
etiologias. Sero descritas as mais relevantes, tanto pela sua freqncia como pelas
suas conseqncias sobre o feto.
Diabetes. Constitui a doena no transmissvel mais estudada quanto a seus efeitos
sobre a gestao devido s altas taxas de prevalncia em mulheres em idade
reprodutiva. Um dos objetivos teraputicos primrios a manuteno de nveis de
glicose normais, fundamentalmente, no perodo periconcepcional, caso contrrio,
aumenta o risco de morte, prematuridade e morbilidade fetal. O efeito teratognico
depende do momento do desenvolvimento em que se manifesta a doena: no
primeiro trimestre de gestao, o diabetes induz a embriopatia diabtica, produzindo
malformaes e aborto espontneo, por um mecanismo multifatorial. Com a gravidez
mais avanada, produz-se a fetopatia diabtica expressa em hipoglicemia neonatal
e macrossomia.
O diabetes materno no gestacional pode afetar o embrio desde cedo, produzindo
malformaes congnitas, tais como: cardiopatias, disgenesia caudal e quadros
de mltiplas anomalias. Antes de engravidar, dever ser feito um perfl glicmico e
hemoglobina glicosada.
O diabetes gestacional no controlado, por se manifestar freqentemente no ltimo
trimestre da gestao, pode afetar o feto, produzindo macrossomia e hiperglicemia.
Os riscos embrio-fetais, incluindo as malformaes produzidas por diabetes materno
dependem do tipo de diabetes, a saber:
a) As mes com diabetes tipo I, insulino-dependentes apresentam de 6 a 8 vezes
mais riscos que a populao em geral;
b) As mes com diabetes tipo 2, no insulino-dependentes apresentam um risco 3
vezes maior;
c) As mes com diabetes gestacional apresentam o dobro de risco que a populao
em geral.
25 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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ideal comear o aconselhamento das mulheres diabticas entre 3 a 6 semanas antes
da concepo, com vistas a controlar os nveis de glicose e estabelecer nveis timos
de glicemia.
Epilepsia. A epilepsia afeta uma em cada 300 mulheres em idade frtil, sendo o
distrbio neurolgico mais freqente durante a gestao. Comprovou-se um aumento
de defeitos congnitos para a sua descendncia de 1/15, tanto pela patologia em
si, como pelo uso de frmacos empregados para control-la. Episdios repetidos
de crise tnico-clnicas generalizadas ou parciais complexas so associadas a
abortos espontneos, hipoxia fetal, bradicardia e morte perinatal, alm de risco de
trabalho de parto prematuro e CIUR pela evoluo da patologia em si ou por mal
manejo teraputico. O curso da patologia durante a gravidez permanece inalterado
na metade dos casos, pode melhorar em 5% das gestantes e piorar em 45%.
A Carbamazepina como monoterapia a droga que tem de ser administrada durante
a gestao. No se aconselha o uso de outras drogas anticonvulsivantes tais como
a Difenilhidantona, por estarem associadas a maior risco de produo de defeitos
no tubo neural. Estas drogas interferem no metabolismo dos folatos, portanto,
recomenda-se especifcamente o uso de cido Flico a razo de 4mg/dia durante o
perodo periconcepcional.

Hipertenso arterial. A hipertenso arterial sistmica relaciona-se com CIUR, baixo
peso ao nascer, prematuridade e alta mortalidade perinatal. O risco fetal mximo
quando existe proteinria. No captulo de ateno perinatal, sero ampliados
aspectos vinculados a este assunto.

Devero ser ajustados os valores tensionais antes da gravidez, e a mulher que estiver
usando inibidores da enzima conversora da Agiotensina (IECAs) e Antagonistas dos
Receptores da Angiotensina II (ARA II), dever substitu-los por outros agentes anti-
hipertensivos, uma vez que os primeiros esto contra-indicados durante a gestao
por produzirem dano renal no feto. A alfa-metil-dopa o anti-hipertensivo que deve
ser utilizado durante a gestao na mulher com hipertenso crnica.
Cardiopatia. Aquelas mulheres que apresentarem uma cardiopatia que requer o
uso de anticoagulantes orais, devero suspender o seu uso durante a gestao
devido ao efeito teratognico desses medicamentos. Essas pacientes devero
ser controladas no 3 nvel e devero trocar para anticoagulao parenteral com
heparinas de baixo peso molecular.
Anemia. O tratamento deve estar de acordo com o diagnstico etiolgico: A anemia
ferropriva a mais freqente (80%) de todas as anemias; associa-se com placenta
prvia, hipertrofa e descolamento placentrio, pr-eclmpsia e hemorragia ps-
parto. Se for severa, associa-se a CIUR e natimortalidade. Toda mulher que estiver
planejando engravidar e sofrer anemia ferropriva, dever receber 120 mg de ferro
elemental por dia.
Uso de medicamentos. Os medicamentos devem ser evitados a menos que sejam
indispensveis, nestes casos, deve-se avaliar cuidadosamente o risco fetal face ao
benefcio materno da medicao.
26 Sade Sexual e Reprodutiva
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Isotretinona. A vitamina A e alguns de seus derivados possuem uma longa e
comprovada ao teratognica em animais.
A Isotretinona usada para o tratamento da Acne Cstica e o Etretinato usado para
tratar a Psiorase so altamente teratognicos e dever se desaconselhar a gravidez
at um ano aps a suspenso do uso do medicamento. Os defeitos de nascimento
causados pelos retinides so fundamentalmente crnio-faciais, cardiovasculares,
do sistema nervoso central e timo. O retardo mental tambm tem sido observado na
metade dos casos de crianas sobreviventes maiores de 5 anos, um tero dos quais
no apresentava defeitos no nascimento.
A contra-indicao do uso desta vitamina e seus derivados durante a gravidez deve ser
divulgado entre os especialistas e na populao em geral, sendo substituda por uma
dieta rica em carotenides: cenoura, tomate, mamo-papaia.
Talidomida. um medicamento de comprovado efeito teratognico ao provocar um
quadro caracterstico (com focomelia), o seu uso foi descontinuado at pouco tempo
atrs quando foi retomado para tratamento da hansenase e HIV. Toda mulher que
estiver recebendo talidomida dever suspender o seu uso antes da gravidez-
Antiepilpticos. Foram descritos em epilepsia.
Cumarnicos. O emprego de anticoagulantes cumarnicos est restrito basicamente a
mulheres com vlvulas cardacas protsicas ou com antecedentes de trombose venosa
profunda. O efeito teratognico expressa-se em hiplopasia da cartilagem nasal, atrofa
tica, epfse punctata (denominada embriopatia por warfarina) pelo que se recomenda
trocar por heparinas de baixo peso molecular.
Misoprostol. Relaciona-se com malformaes congnitas ligadas ao efeito da
interrupo ou alterao do fuxo circulatrio embriofetal, tambm conhecido como
disrupo vascular. Entre as referidas malformaes tm especial destaque: paralisia
facial, parlise do olhar lateral, hidrocefalia e cariopatias.
Outros frmacos. A tabela 2 mostra outros medicamentos que devem ser evitados,
nas mulheres em idade frtil e obviamente durante a gestao, pelos efeitos prejudiciais
no feto e no recm-nascido.
Tabela 2. Alguns medicamentos selecionados
Frmaco Efeito Exposio Toxicidade
Ltio Anomalia de Ebstein Baixa Baixa
Estreptomicina Surdez Alta Alta
Antitirideos Hipotireoidismo Moderada Alta

Fuente: Modifcado de Castilla y col (1996)
Radiaes. A exposio da gestante a procedimentos envolvendo radiaes uma
situao que gera ansiedade na equipe de sade e na mulher. A intensa proliferao,
diferenciao e migrao celular caracterstica do desenvolvimento embrionrio e
do perodo fetal associa-se alta radiosensibilidade. No entanto, a dose de radiao
utilizada na maioria dos procedimentos mdicos diagnosticados (0,01 a 1600mrad)
muito inferior dose de exposio limite de 5 rad considerada segura durante a
gestao. Por vezes, uma percepo equivocada do risco teratognico pode levar
a interrupes desnecessrias da gestao. Portanto, no h justifcativa para a
27 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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interrupo da gestao em mes expostas a baixas doses de radiao ionizante.
Doenas maternas transmissveis. A maioria das doenas de origem infecciosa
apresentadas a seguir so teratognicas porque interferem no desenvolvimento
embrionrio. Pode acontecer, ainda, que o agente patgeno continue sua ao aps
o perodo embrionrio e, em algumas ocasies, at aps o nascimento. Por esse
motivo, deve-se evitar, em primeiro lugar, a sua ocorrncia durante a gestao e,
se mulher contrair a doena, o feto ou o recm-nascido devem ser tratados (se o
benefcio for maior que o risco).
Rubola. Recomenda-se avaliar a susceptibilidade rubeola, descartando, atravs
da histria clnica, aquelas mulheres que j tenham contrado a doena, ou que
tenham sido vacinadas. Em caso de dvidas, justifca-se fazer uma determinao
da presena de anticorpos em todas as mulheres em idade frtil. Todas as mulheres
no grvidas que apresentarem resultado negativo devero ser vacinadas antes
da gravidez ou depois do parto. Por mais informao, vide rubola no captulo de
ateno pr-natal.
Varicela/Catapora. Recomenda-se avaliar a suscetibilidade varicela, descartando,
atravs da histria clnica, aquelas mulheres que j tenham contrado a doena,
ou que tenham sido vacinadas. Apesar de as mulheres adultas terem uma histria
clnica apontando que nunca contraram ou que no se recordam de ter contrado
varicela, mais de 85% so imunes a ela. Em caso de dvidas, justifca-se fazer uma
determinao da presena de anticorpos em todas as mulheres em idade frtil.
Todas as mulheres no grvidas que apresentarem resultado negativo devero ser
vacinadas antes da gravidez ou depois do parto.
Citomegalovrus: O citomegalovrus (CMV) a infeco congnita mais freqente
e a principal responsvel pelos casos de surdez neurosensorial e retardo mental de
etiologia viral. O CMV pertence ao grupo dos vrus herpes e relativamente pouco
contagioso, necessitando de contatos estreitos e muito prolongados. A infeco
em adultos no apresenta conseqncias clnicas graves, exceto em pacientes
imunodeprimidos. Esta infeco ocorre em 1% dos nascimentos (sendo 80%
assintomticos).
A principal fonte de infeco a manipulao de fraldas com urina, portanto,
todas as mulheres, especialmente as mes de crianas pequenas e aquelas que
tiverem contato profssional com crianas (em creches, berrios), devero ser
alertadas sobre os cuidados higinicos (lavagem das mos) cada vez que fzerem
uma troca de fraldas.
Toxoplasmose. Toda mulher que deseja engravidar deve ser advertida em relao
s formas para evitar contrair uma toxoplasmose na gravidez e os riscos que a
mesma acarreta. Naqueles pases onde se faz a triagem para toxoplasmose, as
mulheres com anticorpos anti toxoplasma devem ser advertidas de que a me
portadora de infeco crnica excepcionalmente transmite a parasita para o feto
(reativao). Vide toxoplasmose no captulo de ateno pr-natal. Toda mulher que
conhea ou desconhea seu estado serolgico deve receber a orientao geral de
preveno para toxoplasmose.
28 Sade Sexual e Reprodutiva
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Quadro 2. Medidas educativas diante de ausncia de anticorpos para toxoplasmose
Eliminar o consumo de carne crua ou pouco cozida
Usar luvas e lavar as mos intensamente aps manipulao de carne crua
Lavar profundamente todos os utenslios que estiveram em contato com carne crua
Lavar a fundo os vegetais que sero consumidos crus
Usar luvas toda vez que estiver em contato com a terra e lavar as mos intensamente
aps manipular a terra
Manter os gatos domsticos dentro de casa e alimentados com raes
Usar luvas quando for limpar as fezes do gato e lavar as mos intensamente aps a
manipulao.
Sflis. Conhecer o estado serolgico para sflis antes da gestao contribui para
realizar o tratamento da mulher e seus parceiros sexuais no momento ideal. As
mulheres com sflis devero ser informadas sobre os riscos de transmisso vertical
desta doena sexualmente transmissvel. Por ampliao, vide sflis na seo pr-
natal.
HIV. As mulheres em idade frtil tm o direito de se submeter triagem para HIV,
prvio aconselhamento e garantindo a confdencialidade. As mulheres soropositivas
devero ser informadas sobre o risco de transmisso vertical e sobre os tratamentos
proflticos existentes. Vide HIV no captulo pr-natal.
Hepatite B. A infeco fetal por hepatite B associa-se prematuridade ou a crianas
pequenas para a idade gestacional. Devem ser identifcadas mulheres no vacinadas
e/ou suscetveis de contrarem a doena. Toda a populao e especialmente as
mulheres em idade frtil deveriam receber a vacina contra a hepatite B se no
apresentam anticorpos. A vacina feita com vrus mortos por isso no est contra-
indicada durante a gravidez.
Gripe. A vacina anti-infuenza feita com vrus mortos, no infectantes, por isso no
est contra-indicada durante a gravidez. As mulheres que esto planejando uma
gravidez podem ser vacinadas sem qualquer inconveniente.
Muitas das intervenes descritas para evitar defeitos congnitos tm a vantagem
de melhorarem a sade materna (controle de hipertenso arterial, do diabetes, etc)
reduzindo o risco de dano sade da mulher.
Recomendaes
O Estudo Colaborativo Latino-americano de Malformaes Congnitas (ECLMC)
enfatiza uma srie de medidas preventivas para diminuir a ocorrncia de defeitos
congnitos em geral, os quais so apresentados sucintamente no declogo abaixo:
29 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Quadro 3
DECLOGO DA SADE FETAL
1. Mesmo sem sab-lo, toda mulher em idade frtil pode estar grvida.
2. Tente completar a sua prole enquanto voc ainda jovem.
3. O pr-natal a melhor garantia para a sade da gravidez.
4. importante que toda mulher em idade frtil esteja vacinada contra a rubola.
5. Evite a utilizao de medicamentos a no ser que seja realmente necessrio.
6. As bebidas alcolicas so prejudiciais para a gestao
7. Evite fumar e ambientes de fumantes
8. Alimente-se bem e de maneira balanceada, prefra verduras e frutas.
9. Questione seu mdico sobre os riscos que seu trabalho habitual pode trazer
gestao.
10. Em caso de dvida, consulte a equipe de sade.
Fuente: Modifcado de Castilla y col (1996).
30 Sade Sexual e Reprodutiva
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32 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
EFICCIA DO CONTROLE PR-NATAL DE ROTINA
No ano de 1994 Huntington afrmou que o controle pr-natal se paga por si s, pelo
retorno que d e neste sculo as avaliaes crticas do controle pr-natal tm coincidido
com essa afrmao. A maioria dos autores, atualmente coincidem na sua efccia e os
pases realizam os maiores esforos para aumentar a cobertura e melhorar a qualidade,
enquanto que a populao o demanda com maior deciso.
Ainda que as evidncias sejam favorveis, diversos fatores tm contribudo ao
desprestgio do controle pr-natal. Isto se deve a que os padres mnimos de qualidade
no so observados, existindo uma pobre interao entre a usuria, sua famlia e os
profssionais da sade. Por esta razo, necessrio estabelecer quais so os critrios
que defnem o controle pr-natal de qualidade.
Defnio e generalidades
Entende-se por controle pr-natal (acompanhamento pr-natal, assistncia pr-natal,
cuidado pr-natal, consulta pr-natal) a srie de entrevistas ou visitas programadas
da gestante com integrantes da equipe de sade, com o objetivo de acompanhar a
evoluo da gravidez e conseguir uma preparao adequada para o parto e os cuidados
do beb.
O controle pr-natal visa:
a deteco de doenas maternas subclnicas,
a preveno, diagnstico precoce e tratamento das complicaes da gravidez,
a vigilncia do crescimento e a vitalidade fetal,
a diminuio do mal-estar e sintomas menores associados gravidez,
a preparao psico-fsica para o nascimento,
a administrao de contedos educativos para a sade, a famlia e os cuidados
do beb.
Os quatro requisitos bsicos de um controle pr-natal efciente so:
Precoce, Completo,
Peridico, Ampla cobertura.
Precoce: A primeira visita deve ser realizada, de preferncia, durante o primeiro
trimestre da gestao. Isto permite realizar oportunamente aes de promoo,
proteo e recuperao da sade que a razo fundamental do controle. Permite,
ainda, a identifcao precoce das gestaes de alto risco, o que possibilita planejar
efcazmente o cuidado de cada caso no que diz respeito s caractersticas da ateno
obsttrica que deve receber.
Peridico: A freqncia dos controles pr-natais varia segundo o grau de risco que
a gestante apresenta. As mulheres com gestaes de baixo risco iro requerer um
nmero menor de controles (entre 4 e 6) que as de alto risco.
III
CAPITULO III
Controle Pr-natal.
Vigilncia Durante a Gestao
Avaliao do Risco Concepcional e Condutas
33 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Completo: Os contedos mnimos do controle devero garantir que as aes
de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade sejam cumpridas
efetivamente.
Ampla cobertura: Na medida em que a porcentagem da populao controlada for
mais alta (o ideal seria controlar todas as gestantes) maior ser o impacto positivo
sobre a morbimortalidade materna e perinatal.
De maneira geral, para realizar um controle pr-natal efetivo, via de regra ambulatrio,
no so necessrias instalaes caras, aparelhos complicados, nem laboratrios
sofsticados; o que realmente se necessita o uso sistemtico de uma histria
clnica que rena e consolide toda a informao pertinente e o emprego criterioso de
tecnologias sensveis que evidenciem precocemente a existncia de um risco maior
que o esperado.

O controle pr-natal adequado em quantidade, qualidade, contedos, oportunidade,
diferenciado de acordo com o risco tem um potencial enorme para contribuir para a
melhoria da sade familiar e um exemplo claro de medicina preventiva. Apresentando
estas caractersticas e orientaes, o pr-natal constitui-se num fenmeno de grande
desenvolvimento nos ltimos quarenta anos. Aplicado de forma rotineira e extensiva,
juntamente com outras medidas de sade pblica como a assistncia institucional do
nascimento, o emprego de critrios de risco para determinar a derivao, os nveis de
assistncia e a ateno imediata dos recm-nascidos, contribui a evitar mortes, leses
maternas e perinatais.
A incluso do controle pr-natal extensivo nos programas materno-infantis pode estar
associada melhoria nos coefcientes de mortalidade perinatal e materna, existindo,
ainda, possveis efeitos adicionais de impacto difceis de medir mas no menos
importantes. Responder s dvidas das gestantes, afastar os medos e preconceitos
respeitando as respectivas culturas, conseguir uma maior proximidade e confana
no sistema de sade, uma atitude mais positiva em relao maternidade, ao
distanciamento dos nascimentos dos flhos, melhoria dos hbitos familiares, melhor
disposio para o controle do crescimento e do desenvolvimento da criana, promover
o aleitamento materno, difundir calendrios de vacinao, etc., so exemplos das
mltiplas vantagens que oferece um bom programa de controle pr-natal.
As barreiras para o controle pr-natal efetivo so:
a) quando no gratuito para a usuria, o custo do pr-natal deve ser acrescido
das despesas com conduo, com perdas de horas de trabalho, etc
b) inadequada capacidade (qualidade, tempo, etc.) da equipe de sade.
c) problemas na organizao para oferecer o controle pr-natal.
d) barreiras de tipo cultural.
e) inacessibilidade geogrfca.
f) descrdito nos benefcios do sistema de sade e na necessidade de controle.
g) falta de divulgao nas comunidades e aceitao de sua importncia.
OBJETIVOS E ATIVIDADES PROPOSTAS
A ordem escolhida para apresentar os objetivos especfcos e as atividades propostas
para o controle pr-natal de qualidade tenta acompanhar a diagramao apresentada
na Histria Clnica Perinatal do CLAP/SMR. Esta histria pretende constituir um roteiro
por onde o profssional dever transitar quando quiser oferecer um atendimento de
qualidade para a gestante e para o seu flho.
34 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Quadro 4. Objetivos especfcos e atividades propostas para o controle pr-natal
Objetivos especfcos. Atividades propostas
Confrmar a gravidez
Realizao de exames clnicos e paraclnicos para
diagnosticar gravidez.
Melhorar a qualidade do controle pr-natal. Utilizao de algumas tecnologias apropriadas.
Obter dados para planejar o controle pr-natal, a
assistncia ao parto, o puerprio e o recm-nascido
Utilizao do Sistema Informtico Perinatal.
Contar com um instrumento padronizado que oriente o
prestador para oferecer uma ateno pr-natal de qualidade.
Uso da Histria Clnica Perinatal
Detectar riscos na populao. Avaliao do risco perinatal.
Conhecer informao relevante da gravidez Anamnese
Defnir um cronograma que permita planejar as
Atividades do controle pr-natal.
Determinao da idade gestacional e data
provvel de parto.
Avaliar o estado nutricional materno.
Determinao do peso e da altura materna.
Clculo do aumento de peso durante a gestao.
Detectar estilos de vida de risco.
Interrogatrio sobre tabagismo (ativo e passivo),
drogas, lcool e violncia.
Diminuir o impacto negativo das infeces de
Transmisso vertical.
Preveno, deteco e tratamento das infeces
de transmisso vertical.
Prevenir o ttano neonatal e puerperal Vacinao antitetnica
Detectar possveis processos spticos dentais Exame odontolgico
Detectar possveis alteraes dos mamilos, patologia
infamatria e/ou tumoral da mama.
Exame das mamas.
Descartar cncer de colo, leses precursoras e
Avaliar a competncia cervical.
Exame genital, colpocitologia oncolgica,
colposcopia
Pesquisar uma possvel incompatibilidade sangnea
materno-feto-neonatal
Determinao do grupo sangneo e do fator Rh.
Prevenir, detectar e tratar a anemia materna
Determinar nveis de hemoglobina e tratamento
com ferro e cido flico
Descartar proteinria, glucosria e bacteriria. Exame de urina e urocultura
Detectar diabetes mellitus / gestacional
Determinao de glicemia e prova de tolerncia
oral glicose
Oferecer contedos educativo-informativos para o parto e
os cuidados do beb.
Preparao para o parto, orientao sobre
aleitamento.
Confrmar a existncia de vida fetal.
Pesquisar movimentos e Freqncia Cardaca
Fetal
Antecipar o diagnstico e prevenir o parto prematuro. Avaliao do padro de contractilidade uterina
Pesquisar alteraes da presso arterial.
Determinao da presso arterial, identifcao de
edemas e proteinria
Descartar alteraes do crescimento fetal
Avaliao do crescimento atravs da altura
uterina, aumento de peso materno, ecografa
Detectar precocemente a gestao mltipla para prevenir
sus complicaes.
Diagnstico do nmero de fetos.
Pesquisar apresentaes fetais anormais Diagnstico da apresentao fetal
Detectar possveis distcias plvicas. Avaliao da pelve.
35 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
CRONOLOGIA DAS ATIVIDADES PARA AS CONSULTAS PR-NATAIS DE BAIXO RISCO
As atividades para o controle pr-natal devem estar distribudas em um cronograma
elaborado de forma a contemplar o maior nmero possvel de atividades em um nico
controle, reduzindo, desta forma, o nmero de controles a um mnimo til.
Neste documento prope-se um nmero mnimo de consultas que permita cumprir
todas as intervenes necessrias para a realizao de um controle pr-natal adequado,
desde que as caractersticas da gravidez continuem sendo de baixo risco.
A escolha do nmero e do momento adequado para cada consulta foi feita tomando
como base o conhecimento da epidemiologia dos problemas maternos e perinatais
mais freqentes; as possibilidades de diagnostic-los, resolv-los ou control-los
com as tecnologias apropriadas; as melhores prticas e os procedimentos de efccia
comprovada atravs das melhores evidncias existentes. Quando a gestante consultar
tardiamente, devero ser realizadas as intervenes correspondentes s consultas
anteriores que no tiverem sido realizadas.
Quadro 5. Cronologia das atividades para as consultas pr-natais de baixo risco
Atividades
Semanas de consultas
Antes da
20 (*)
Entre a
22 e a 24
Entre a
27 e a 29
Entre a
33 e a 35
Entre a
38 e a 40
1 visita 2

visita 3 visita 4 visita 5 visita
Diagnstico da gravidez X
Clculo da amenorria X X X X X
Histria clnica perinatal e avaliao de risco X X X X X
Exame clnico completo X
Determinao do peso corporal X X X X X
Medida da estatura X
Pesquisar estilos de vida de risco X X X
Deteco suscetibilidade rubola X
Vacinao antitetnica (*) X X
Exame odontolgico X
Exame de mamas X
Exame ginecolgico, PAP, colposcopia (**) X
Determinao do grupo sangneo e RH X
Deteco toxoplasmose X X
Deteco de HIV X X
Determinao da hemoglobina X X
Administrao de ferro e cido flico X X X X X
Deteco de sflis X X
Deteco de Chagas X
Deteco de Paludismo X
Urocultura X X
Deteco de diabetes X X
Deteco infeco por Estreptococo B X
Contedos educativos para o parto e aleitamento
X X X X X
Determinao da presso arterial X X X X X
Avaliao do crescimento fetal X X X X
Avaliao do lquido amnitico X X X X
Diagnstico de vida fetal X X X X
Avaliao da capacidade plvica X
Aconselhamento e disponiblizao de
anticoncepcionais
X
(*) Em havendo suspeita de que a gestante no retornar consulta ou porque indicado pela norma nacional, a vacina poder ser aplicada antes da 20a semana.
(**) O mais precocemente possvel ou de acordo com a norma nacional.
36 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Confrmar a gravidez
Atividade Realizao de exames clnicos e paraclnicos para diagnosticar
gravidez.
O diagnstico da gravidez tomar como base os clssicos sinais de probabilidade e certeza.
No quadro 6, so apresentados estes sinais e tcnicas empregadas para sua avaliao.
Quadro 6. Sinais de probabilidade e certeza e tcnicas diagnsticas
Sinais da gravidez Tcnicas diagnsticas
Probabilidade
Amenorria
Modifcaes uterinas
Deteco de HCG
Certeza
Deteco de subunidade beta de HCG
Deteco de partes fetais
Batimentos cardacos fetais

Visualizao do feto
Interrogatrio
Exame gineco-obsttrico
Determinao no sangue ou urina
Determinao no sangue ou urina
Palpao abdominal
Estetoscpio obsttrico,
detectores Doppler ou ecografa
Ecografa
SINAIS DE PROBABILIDADE
Amenorria:
Toda vez que uma mulher em idade frtil apresentar um atraso na sua menstruao,
deve-se pensar em gravidez.
Modifcaes uterinas:
O formato do tero se torna mais globuloso, os fundos de saco vaginais tornam-se
convexos (sinal de Noble-Budin) e a consistncia diminui.
Quadro 7. Modifcaes do tamanho do tero na primeira metade da gestao
Semanas de amenorria Tamanho do tero
<10
12
16
20
No atinge o pbis
Atinge a snfse pbica
O fundo est a meia distncia entre a snfse e o umbigo
O fundo atinge a altura do umbigo
Hormnio Gonadotrofna Corinica Humana (HCG):
A HCG pode ser detectada aps o 8 dia de produzida a fecundao (portanto, antes
de que se perceba um atraso menstrual).
A HCG atinge seu pico aos 60 ou 70 dias a partir da data da ltima menstruao.
A HCG pode dar falsos positivos pela interferncia que provoca o hormnio LH; isto se
evita dosifcando a subunidade beta da HCG.
Existem provas comerciais, rpidas, simples e relativamente econmicas para serem
utilizados em casa, que costumam ser altamente sensveis. Para melhorar sua
sensibilidade conveniente realizar a prova com a primeira urina da manh.
SINAIS DE CERTEZA
Subunidade Beta da HCG.
A subunidade beta da HCG pode ser detectada mesmo antes da nidao e, como ela
produzida exclusivamente pelo sinciciotrofoblstico, no apresenta reaes cruzadas
com outros hormnios. Constitui o mtodo de diagnstico da gravidez mais
precoce e mais sensvel. Os outros sinais de certeza da gravidez so apresentados
dentro das atividades de Diagnstico de vida fetal.
37 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Melhorar a qualidade do controle pr-natal
Atividade Utilizao de algumas tecnologias apropriadas
O objetivo do CLAP/SMR disponibilizar tecnologias testadas, efetivas e de baixo custo para
todos os profssionais de sade para contribuir realizao de prestaes de qualidade.
GESTOGRAMA
O calendrio obsttrico comum foi acrescido de medidas de alguns parmetros selecionados
por serem confveis e precisos que permitem calcular, a partir da data da ltima
menstruao (DUM), a idade gestacional e do recm-nascido; monitorar o crescimento e
vitalidade fetal e verifcar a normalidade do aumento de peso materno, da presso arterial
e das contraes uterinas.
Ao girar um disco sobre outro, fazendo coincidir a seta vermelha com o primeiro dia da
DUM e procurando a data correspondente consulta, ser encontrada a idade
gestacional em semanas cumpridas. Os valores a serem comparados esto localizados
esquerda da semana encontrada: percentis 90 e 10 da altura uterina, percentis 90 e 25 de
aumento de peso materno e percentis 95 e 5 do permetro abdominal fetal por ecografa.
FIGURA 2. Anverso e reverso do gestograma
Alm do clculo da idade gestacional (amenorria), esta face do gestograma permite a deteco
de casos:
com restrio do crescimento intra-uterino (medidas menores que os valores mais baixos
dos percentis respectivos),
de macrossomia (medidas maiores que os valores mais altos dos percentis
correspondentes),
de alteraes da durao da gravidez, em menos (prematuridade) ou em mais
(cronologicamente prolongado),
com contratilidade maior que a correspondente idade (antes das 37 semanas).
Se a DUM no for conhecida, o reverso do gestograma permite estimar a idade
gestacional com um erro conhecido a partir de medidas ecogrfcas embrio-fetais. A
partir da 20 semana so apresentados os valores dos P90 e P10 do peso fetal e do
P50 da altura correspondente a cada semana.
Se a DUM no for conhecida e no existirem medidas fetais realizadas por ecografa
durante a gravidez, podem ser utilizados os valores de peso, altura e do dimetro
biparietal do recm-nascido medido com compasso para obter uma aproximao rpida
e simples da durao da gravidez.
38 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
So apresentados ainda os percentis 95 e 5 de presso arterial materna sistlica e
diastlica estando a me sentada, vlidos para toda a gravidez.
Os dados utilizados no gestograma so oriundos de pesquisas realizadas pelo CLAP/
SMR em populaes latino-americanas sadias acompanhadas longitudinalmente.
FITA OBSTETRICA
A fta mtrica convencional foi acrescida de medidas de alguns parmetros selecionados
por serem confveis e precisos que permitem monitorar o crescimento e vitalidade
fetal, verifcar a normalidade do aumento de peso materno, da presso arterial e da
contratilidade uterina; permitindo, ainda, conhecer o peso fetal para uma determinada
idade gestacional.
Figura 3. Anverso e reverso da fta obsttrica
CENTRO LATINO-AMERICANO
DE PERINATOLOGIA
SADE DA MULHER E REPRODUTIVA
CLAP/SMR - OPAS/OMS
1 3 1 4 1 5 3 0 2 2 3 6 2 5 3 7 2 6 1 6 2 8 2 1 3 5 2 3 3 8 2 7 1 7 3 2 1 9 3 4 2 4 3 1 2 9 1 8 3 3 2 0 3 9 4 0
8 - 12
0.4 - 3.5
9 - 14
1.2 - 4.8
10 - 15
1.3 - 4.9
12 - 17
1.8 - 5.1
13 - 18
2.4 - 6.4
14 - 19
2.6 - 7.0
14 - 20
2.9 - 8.1
15 - 21
3.2 - 8.2
0.2 - 0.6
16 - 22
4.1 - 8.6
0.24 - 0.7
17 - 23
4.4 - 9.2
0.3 - 0.74
18 - 23
4.7 - 10.5
0.36 - 0.8
19 - 24
5.1 - 10.8
0.4 - 0.98
20 - 25
5.6 - 11.3
0.47 - 1.0
20 - 26
5.9 - 11.6
0.56 - 1.1
1
21 -27
6.0 - 11.7
0.6 - 1.3
3
22 - 27
6.2 - 11.9
0.7 - 1.55
5
23 - 28
6.9 - 12.7
0.8 - 1.8
7
24 - 29
7.3 - 13.5
1.0 - 2.0
8
24 - 30
7.6 - 13.9
1.1 - 1.2
8
25 - 30
7.9 - 14.5
1.3 - 2.4
8
26 - 31
8.1 - 14.7
1.5 - 2.6
8
26 - 32
8.2 - 15.0
1.8 - 2.9
9
27 - 33
8.2 - 15.4
2.0 - 3.2
9
28 - 33
8.2 - 15.7
2.3 - 3.5
9
29 - 34
8.2 - 15.7
2.5 - 3.7
30 - 34
8.2 - 15.9
2.7 - 3.8
31 - 35
8.2 - 16.0
2.8 - 3.9
31 - 35
8.2 - 16.0
2.9 - 4.0
SEMANAS
VAL. MAX. NORMAIS
(cm)
(kg)
(kg)
cm
www.clap.ops-oms.org
Endereo
Caixa Postal
Montevidu
Uruguai
CC 627
C.P. 11000 cm
95 - 139 mmHg
55 - 89 mmHg
QUE A ESPERADA
PODE INDICAR:
Idade gestacional menor

Crescimento fetal restringido


Oligo mnios
Morte fetal

Idade gestacional maior

Macrossoma
Poliidr mnios
G m e elaridade
Miomatose

MENOR
2 4 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49
Semanas completas de amenorria
Aumento do peso materno
Peso fetal estimado
Contraes uterinas por hora
Altura uterina VALORES
NORMAIS
MNIMOS E
MXIMOS
PARA A TERMO GESTAO
COMFETO NICO
16 14 12 10 8 6 0
MAIOR
QUE A ESPERADA
PODE INDICAR:
ALTURA UTERINA PARAAMENORRIA
DIASTLICA
SISTLICA
Toda a gravidez
sentada Me
VALORES NORMAIS
Estes valores de
Altura Uterina
apenas so
aplicveis se for
utilizada a tcnica
de medida descrita
no anverso
PRESSO ARTERIAL NORMAL
A fta obsttrica consta de duas faces.
No anverso de cor branca (fgura 3) pode-se observar:
o desenho que explica a tcnica de medio correspondente aos valores mximos e
mnimos normais da altura uterina em funo da idade gestacional.
a fta mtrica propriamente dita, na qual os valores normais de altura uterina para uma
gravidez a termo com feto nico aparece destacada entre duas grossas barras pretas.
os valores normais de presso arterial sistlica e diastlica.
No reverso de cor amarela (fgura 3) pode-se observar:
os valores normais mximos e mnimos para cada idade gestacional (a partir da
13 semana a e at a 40 semana) de:
altura uterina (em centmetros),
aumento de peso materno (em quilogramas),
peso fetal (em quilogramas).
os valores mximos das contraes uterinas at a 37 semana.
os quadros clnicos que determinam uma altura uterina maior ou menor esperada
segundo a idade gestacional.
semelhana do gestograma, os dados apresentados nesta fta obsttrica so oriundos
de pesquisas realizadas pelo CLAP/SMR em populaes latino-americanas sadias
acompanhadas longitudinalmente.
QUADRO 8. Principais dados fornecidos pela fta obsttrica e o gestograma do CLAP/SMR
Fita obsttrica Gestograma
Altura Uterina (p 10 e p 90) X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Aumento de peso materno (p 25 e p 90)
Contraes uterinas por hora (p 90 desde a semana 25)
Presso arterial materna (p 5 e p 95)
Peso fetal para cada idade gestacional (p 10 e p 90)
Altura fetal para cada idade gestacional (p 50)
Permetro abdominal fetal por ecografa (p 5 e p 95)
Clculo da idade gestacional
p = percentil
39 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
CARTO COM VALORES NORMAIS DA ALTURA UTERINA,
AUMENTO DE PESO MATERNO E PESO PARA A ESTATURA
Apresentam-se os valores correspondentes aos percentis 10 e 90 da
altura uterina (AU) e do peso materno para a estatura e os percentis 25
e 90 do aumentodo peso materno, a partir da semana13 . Os padres
normais foramelaborados peloCLAP
Haver suspeita de retardo no crescimento intra-uterino (CIUR)
quando os valores do aumento de peso materno forem inferiores aos
estabelecidos para o P25 ou os valores da AU inferiores ao P10 das
suas curvas correspondentes. Se houver cruzamento de dados entre
ambos os mtodos, definindo-se como suspeita de CIUR, tanto os
valores anormais de ganho de peso materno quanto os de AU, a
sensibilidade (capacidade de diagnosticar os verdadeiros CIUR)
atinge75%.
O aumento de peso materno calculado diminuindo-se do peso atual
o pr-gravdico. Muitas vezes no se conta com este dado. Neste
caso, deve utilizar-se o P10 da tabela do peso materno para a altura
segundo aidadegestacional.
Os casos com suspeita clnica de CIUR, excludos os oligmnios, o
erro de amenorria, etc devem ser confirmados por ultra-sonografia
pararetirar os falsos positivos.
Clinicamente haver suspeita de macrossomia fetal se os valores da
AU ultrapassarem o p90 do padro normal; a sensibilidade deste
mtodo de cerca de 90%. Excludo o polihidrmnios, o erro de
amenorria, o gemelar, etc, a ultra-sonografia confirmar o
diagnstico.
Haver suspeita de subnutrio quando o aumento de peso for inferior
ao P25 ou o peso para a altura for inferior ao P10 de seus respectivos
padres. Se algum valor for superior ao P90 do padro respectivo,
suspeitar-se- deexcessode ingestoouretenohdrica.
AvaliaodoCrescimentoFetal
Avaliaodanutriomaterna
* Fescina R.H e col. Bol Of. Sanit. Panam. 95: 156,1983 / 96:377, 1984
Ata Obst. Gyncol. Scand 62: 221, 1987.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Centro Latino-americano de Perinatologia / Sade da Mulher e Reprodutiva
Figura 4. Anverso e reverso do carto de altura uterina e peso materno
Em uma das faces, faz-se uma referncia sucinta da forma de avaliar o crescimento
fetal e a nutrio materna e seus desvios. So apresentados, ainda, os valores padro
normais da 13 a 40 semana de idade gestacional, do aumento de peso materno e
da altura uterina (fgura 4).
Na outra face, so apresentados os valores normais (percentis 10 e 90) do peso
materno para a altura da 13 a 39 semana de gestao. O peso para a estatura foi
aferido usando como base o indicador obtido pela relao, peso atual da gestante/peso
terico para a altura de mulheres no grvidas :
Peso para a estatura =
peso atual da gestante
peso terico para a altura de mulheres no grvidas
O peso terico para a altura de mulheres em estado no gravdico foi extrado de Jeliffe DB, Evaluacin
del estado de nutricin de la comunidad. Serie Monogrfca N 53 OMS Ginebra 1968.
40 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Obter dados para planejar o controle pr-natal, a assistncia ao
parto, ao puerprio e ao recm-nascido
Atividade Utilizao do sistema informtico perinatal
Para garantir a correta execuo da norma de controle pr-natal imprescindvel dispor
de um sistema que permita registrar toda a informao relevante que servir de base
para planejar de forma adequada o atendimento mulher grvida e a seu flho.
O sistema de registro o instrumento mais apropriado para supervisar a observncia
das normas e fornecer os dados indispensveis para posterior avaliao.
Este sistema inclui a histria clnica e a caderneta perinatal do CLAP/SMR.
HISTRIA CLNICA PERINATAL
A histria clnica perinatal (HCP) visa uniformizar o contedo dos documentos
correspondentes gravidez, ao parto, ao puerprio e ao recm-nascido no perodo
neonatal imediato. Sua diagramao geral e o manual de instrues de preenchimento
devem facilitar a coleta em forma sistemtica dos dados considerados relevantes e o
seu registro em forma consolidada, no momento considerado oportuno.
Os dados esto organizados de forma a viabilizar a coleta em um curto perodo de
tempo, e a permitir uma anlise posterior gil, tanto por parte da pessoa que os coletou
como tambm por qualquer outra que, no tendo feito o registro, precisar da informao
contida na histria. Isto acontece, por exemplo, toda vez que o parto no feito
na mesma instituio onde foi realizado o controle pr-natal, ou quando o
controle ps-parto e peditrico realizado fora da instituio onde a criana nasceu.
Nas fguras 5 e 6 apresenta-se o modelo da HCP do CLAP/SMR, que juntamente com
o partograma, recomendada pelo CLAP/SMR para todos os casos. Estes formulrios
so sufcientes para o pr-natal de baixo risco, que inclui a maioria da populao.
A HCP (fgura 5) contm, em uma nica pgina, os dados mnimos indispensveis para
o planejamento da atendimento da gravidez, do parto, do puerprio e do recm-nascido.
A relao de perguntas serve como ajuda mnemnica, para orientar os membros da
equipe de sade, e constitui um apoio para a observncia das normas de atendimento,
facilitando os processos de auditoria. Apresenta, ainda, um sistema de advertncia sobre
alguns fatores que podem aumentar o risco perinatal ou que requerem ateno redobrada,
acompanhamento ou cuidado. Este sistema caracteriza-se por ressaltar algumas
quadrculas em cor amarela. Esta cor, como cdigo internacional, indica alerta.
No reverso da HCP (fgura 6) apresentam-se listas abreviadas, para a codifcao das
patologias mais freqentes da gravidez, do parto, do puerprio e do recm-nascido e
tambm uma lista para a codifcao das principais indicaes do parto operatrio ou
da induo do parto, alm de uma lista de medicao utilizada durante o parto.
PARTOGRAMA
Este instrumento deve ser sempre utilizado juntamente com a HCP, durante o trabalho
de parto. (descreve-se na pgina 163)
CADERNETA PERINATAL
A caderneta perinatal (CP) do CLAP/SMR um instrumento que permite integrar as
intervenes realizadas pela equipe de sade durante a gravidez, o parto e o puerprio.
Objetiva evitar a falta de dados que pode vir a acontecer em qualquer momento dessas
etapas do processo reprodutivo, contribuindo para a melhoria da qualidade da ateno.
Deve estar sempre de posse da gestante, que a utilizar para toda ao mdica que
solicitar durante seu estado grvido-puerperal.
A caderneta perinatal garante que os dados de maior relevncia:
relativos ao controle pr-natal (ao serem registrados em forma sistemtica
em cada consulta) estejam disponveis para aqueles incumbidos de atender
41 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
posteriormente gestante, seja em outro consultrio ambulatrio, seja no lugar
da internao.
vinculados a uma internao durante a gravidez, parto e/ou ps-parto cheguem
ao conhecimento daqueles que forem controlar o puerprio.
para o acompanhamento do recm-nascido, cheguem ao conhecimento daqueles
incumbidos de controlar a criana.
E
s
t
a

c
o
r

s
i
g
n
i
f
i
c
a

A
L
E
R
T
A
vivem nascidos vivos
mortos
1 sem.
.
depois
1 sem.
nascidos
mortos cesreas
vaginais abortos gest. prvias OBSTETRICOS no sim
cirurgia
g nito-urinaria
infertilidade
PESSOAIS
no sim
FAMILIARES
diabetes
TB
hipertenso
pre-ecl mpsia
partos
no sim
D
U
M
GESTAO ATUAL
A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S
PESOANTERIOR
D
P
P
Kg
no sim
I II
cardiopat.
IG CONFIVEL por
DUM
no
sim
Eco <20 s.
ALTURA (cm)
1
ecl mpsia
outra cond.
mdica severa
n/c
Antecedente
gemelares
normal
3 espont.
consecu
grav. ectopica
tivos
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
no sim
PARTOS: LTIMO PRVIO
no
ANTITET NICA
vigente
1
a
2
a
ms
gesta o
sim
DOSE
FINAL GRAVIDEZ ANTERIOR
inferior a 1 ano
FALHA NA CONTRACEPO
GRAVIDEZ PLANEJADA no sim
no
usava
barreira hormo
nal
DIU natural
m s ano dia
G
emer
g ncia
(

n

i
n
d
i
c
a
n
d
o

n
e
c
e
s
s
a
r
i
a
m
e
n
t
e

r
i
s
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o

o
u

p
r

t
i
c
a
s

i
n
a
d
e
q
u
a
d
a
s
)

o
1 trim
nefropatia
<2500g
4000g
no sim
ano dia
dia
m s ano dia
viol ncia
VIOL NCIA
no no no no sim sim sim sim
LCOOL DROGAS FUM. PASS. FUM. AT.
2 trim
3 trim
ANTIRUBEOLA
prvia no sabe
gravidez no
TEL.
NOME
ENDERE O
CIDADE
> de 35
HISTORIA CLNICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPAS/OMS
COR
branca
< de 15
ALFA
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DATA DE NASCIMENTO
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outra
Lugar do
controle
prenatal
Lugar do
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mora
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no sim
uni estavel o
solteira
outro
ms ano dia
TC pulso invol. uter.
sinais de alarme, exames, tratamentos
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cm
aleit.
excl.
ALIMENTO
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1
SEXO
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MALFORMAES
CONGNITAS
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auxil. mdico estud.
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0
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5
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estimulac.
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PUERPERI O
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Grau (1 a 4)
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dias
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completo
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severa
diabetes
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ruptura prem.
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3 trim.
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1

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ceflica
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no
hora min
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1
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sim no
4000g
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dias completos
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durante o
transporte
ou no lugar
tranferida
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durante o
transporte
ou no lugar
tranferido
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<11.0 g/dl <11.0 g/dl
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sim no
sim no
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TOXOPLASMOSE
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IgG 20sem
IgM
PREPARA-
O PARA
O PARTO
ORIENTAO
ALEITAMENTO
MATERNO
ESTREPTO-
COCO B
35-37 semanas
<20
sem
GLUCEMIA DE JEJUM
30
sem
g/dl 105 m
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sem

SFILIS - Diagnstico Tratamento e


treponmico no treponmico
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feito
no foi
feito
no foi
CONTRACEPO
Figura 5 - Histria Clnica Perinatal Regional (Anverso)
42 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Figura 6 - Histria Clnica Perinatal Regional (Reverso)
43 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Figura 7 - Caderneta Perinatal Regional (Anverso)
44 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
A
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C
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1 sem.
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depois
1 sem.
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1
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3 espont.
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EX. NORMAL
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1
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DIU natural
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LCOOL DROGAS FUM. PASS. FUM. AT.
2 trim
3 trim
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TEL.
NOME
ENDERE O
CIDADE
> de 35
HISTORIA CLNICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPAS/OMS
COR
branca
< de 15
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sinais de alarme, exames, tratamentos prxima consulta
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TOXOPLASMOSE
IgG
IgG 20sem
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O PARA
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ORIENTAO
ALEITAMENTO
MATERNO
ESTREPTO-
COCO B
35-37 semanas
<20
sem
GLUCEMIA DE JEJUM
30
sem
g/dl 105 m
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SFILIS - Diagnstico Tratamento e


treponmico no treponmico
Tto.
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0
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Padres de altura uterina e ganho de peso materno de acordo com a idade gestacional. Ao conhecer a idade gestacional marca-se no grfico o ponto que corresponde a interseco dos valores obtidos.
vcuo
MORTO
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outra cond.
severa
pr-eclmpsia
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ps-parto
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ruptura prem.
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Grau (1 a 4)
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pos-parto pr-parto
no
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no
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POSIO PARTO
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DATA DE ENTRADA
completo
CORTICIDES
PRENATAL
total dias
HOSPITALIZ.
na
GRAVIDEZ
semana
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ms ano dia
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ACOMPANHANTE
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no parto
APRESENTAO
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INCIO
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no
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18 hs.
ceflica
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RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
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temp. 38C
TAMANHO
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sim
no
hora min
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Figura 8 - Caderneta Perinatal Regional (Reverso)
45 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
PROCESSAMENTO DE DADOS DA HCP
O CLAP/SMR desenvolveu um programa para computadores pessoais que permite
descentralizar o processamento de dados na prpria maternidade onde se prestou o
atendimento. Desta maneira, a informao transforma-se em um instrumento til para
o acompanhamento de eventos materno-neonatais, para a avaliao da assistncia e
a tomada de decises.
Este programa, atualizado recentemente, roda em ambiente windows, e preenchido
diretamente na tela. Estas importantes mudanas tecnolgicas aperfeioam sua
potncia e produtividade, conservando, ao mesmo tempo, toda a informao gerada por
verses prvias. Ao serem processados, os dados produzem relatrios que constituem
um resumo da atividade da instituio em um perodo especfco (estatstica bsica) ou
servem como elementos para pesquisas mais especfcas (por exemplo, risco relativo,
descrio de variveis, etc.) Uma srie de indicadores, previamente defnidos e de fcil
obteno, fornecem informao relevante para o clnico, gestor, epidemilogo ou para
aqueles que defnem polticas de sade.
O arquivo de histrias fca disposio da rede informtica da maternidade, sempre
preservando-se a confdencialidade dos dados das usurias nas histrias clnicas
informatizadas. O centro de assistncia emite relatrios peridicos usando os programas
de processamento de dados. Se um centro de processamento de dados central ou
regional solicitar a informao das gestantes e dos recm-nascidos atendidos a nvel
local, o centro de assistncia poder entregar cpias da informao do banco de dados
que contm suas histrias atualizadas e corrigidas. Os centros locais regionais de
processamento de dados tambm trabalham com o SIP, o que permite consolidar toda
a informao.
Embora no seja a situao ideal, existe ainda a possibilidade de os dados da HCP
serem processados fora do lugar onde realizada a assistncia perinatal; se isto se
fzer necessrio, bastar com enviar cpias das histrias a um nvel local de maior
complexidade, capaz de processar os dados. Isto pode acontecer quando no for
possvel contar com um computador ou quando o volume de casos mensais no
justifque sua aquisio.
As principais caractersticas do sistema desenvolvido so as descritas abaixo:
O processamento local dos dados com o SIP fortalece a capacidade de auto-
avaliao assistencial perinatal mediante a anlise dos dados na prpria
instituio assistencial.
Conscientizar a equipe da sade sobre a importncia de uma documentao
completa das intervenes e observaes sobre a sade.
Proporciona aos organismos assistenciais perinatais uma ferramenta gil e de
interface amigvel para as pesquisas operacionais.
Para maior informao sobre o Sistema Informtico Perinatal (SIP) e seu processamento
vide publicao cientfca CLAP/SMR 1563.
46 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Contar com uma ajuda mnemnica para a equipe de sade com o
objetivo de fornecer um controle pr-natal de qualidade.
Atividade Uso da Histria Clnica Perinatal do CLAP/SMR.
O Centro Latino-americano de Perinatologia/Sade da Mulher e Reprodutiva
(CLAP/SMR) publicou, em 1983, a Histria Clnica Perinatal (HCP) com vistas a obter
um registro uniformizado e de qualidade do atendimento das mulheres grvidas e dos
recm-nascidos na Regio.
Este instrumento foi projetado para contribuir na tomada de decises relacionadas ao
gerenciamento clnico individual da mulher grvida (durante o controle pr-natal, parto e
puerprio) e do neonato (desde o nascimento at o momento da alta). Vide Publicao
Cientfca CLAP/SMR 1563
A HCP alm de facilitar a atividade dos clnicos em campo e de padronizar o registro
de dados, dever promover o monitoramento, a avaliao da observncia de normas
clnicas e o gerenciamento clnico individualizado e efetivo.
Ainda que os dados constantes na HCP possam eventualmente alimentar um banco de
dados, a prioridade do clnico contar com uma histria clnica completa e por essa
razo que a prioridade do CLAP/SMR o preenchimento completo da HCP.
Desde sua criao a HCP tem sido modifcada em diversas ocasies. Estas modifcaes
obedecem necessidade de manter seu contedo atualizado com a melhor evidncia
cientfca disponvel bem como de incluir as prioridades nacionais e internacionais -
defnidas pelos Ministrios da Sade da Regio. Seu formato e desenho, no
entanto, sofreram poucas alteraes e historicamente tem se tentado manter a
mesma diagramao. Atualmente o desenho da HCP contempla as sees abaixo
relacionadas:
identifcao,
antecedentes familiares, pessoais e obsttricos,
gestao atual,
parto ou aborto,
doenas durante a gravidez,
puerprio,
alta materna,
recm-nascido,
doenas do recm-nascido,
alto do recm-nascido
mtodos anticoncepcionais
47 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Detectar riscos na populao
Atividade Avaliao do risco perinatal
Para implementar as atividades de normatizao do controle pr-natal dirigido das
mulheres com gravidezes de baixo risco, necessrio um instrumento que permita
identifc-las. Este objetivo alcanado atravs da constatao da presena ou a
ausncia de fatores de risco.
A avaliao do risco no uma tarefa simples. O conceito de risco fundamentalmente
probabilstico e os elos que associam fatores de risco a danos nem sempre esto
defnidos. Em alguns casos, por exemplo, o dano morte fetal claramente associado
a um fator; porm, existem outros casos em que a relao muito mais difcil de se
estabelecer pelo desconhecimento do fator ou fatores intervenientes ou pela difculdade
em se estabelecer o peso individual de cada um quando o problema multifatorial.
Os primeiros sistemas de avaliao de risco foram elaborados tomando como base a
observao e a experincia de seus autores e apenas recentemente foram submetidos
a avaliaes, persistindo ainda dvidas sobre sua qualidade como elementos de
discriminao.
Os sistemas baseados em pontuao apresentam ainda o problema da preciso do
valor atribudo a cada fator e as associaes entre eles. Existem grandes variaes
em funo do mbito de aplicao, pois o mbito pode ser sobre indivduos ou
sobre populaes. Para que estes sistemas fossem mais adequados, teriam de ser
elaborados localmente aps determinao do peso real que esses fatores apresentam
nesse determinado lugar.
O emprego de mtodos como o da aplicao da listagem que apresentada a seguir,
a modo de exemplo, permite separar as mulheres grvidas em dois grupos. A presena
de algumas caractersticas na gestante a qualifcar como de alto risco, excluindo-a do
controle pr-natal de baixo risco.
Entre os fatores que aumentam o risco perinatal sero citados apenas aqueles
cujo controle exige atividades no apresentadas nesta proposta e que necessitam
intervenes de maior complexidade (normas de alto risco).
Quadro 9. Fatores de risco perinatal
Cardiopatia Polihidrmnios
Hipertenso Oligomnios
Diabetes Hemorragia genital
Tuberculose Ameaa de parto prematuro
Hemoglobina menor que 10 g/l Rotura prematura das membranas ovulares
Antecedentes de morte perinatal Altura materna < 145 cm.
Aloinmunizao (sensibilizao) Rh Peso materno pr-gravdico < 45 Kg.
Macrossoma fetal Aumento de peso materno escasso ou excessivo
Gestao mltipla Antecedentes genticos desfavorveis
Crescimento intra-uterino retardado
48 Sade Sexual e Reprodutiva
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Objetivos Conhecer informao relevante sobre a gravidez
Atividade Anamnese
Com o interrogatrio, inicia-se o exame clnico de toda gestante. Devido a
conseqncias administrativas e legais e pela associao que alguns fatores tm com
o risco perinatal, uma anamnese correta deve incluir:
Identifcao da gestante
Estado scio-educacional
Antecedentes obsttricos
Dados da gravidez atual
Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais

TEL.
NOME
ENDERE O
CIDADE
> de 35
HISTORIA CLNICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPAS/OMS
COR
branca
< de 15
ALFA
BETI
ZADA
n o
sim
INSTRU O
nenhuma prim
univ sec
anos aprox
maior nvel
E
S
T
A
D
O

C
I
V
I
L
N
Iden-
tidade
casada
dia m s ano
DATA DE NASCIMENTO
IDADE(anos)
amarela
mulata
negra
outra
Lugar do
controle
prenatal
Lugar do
parto/aborto
mora
so:
no sim
uni estavel o
solteira
outro
Figura 9. HCP: Seo identifcao e estado scio-educacional
Identifcao da
gestante
Nomes e sobrenomes.
Endereo.
Localidade.
Telefone.
Data de nascimento e idade.
Local do controle pr-natal.
Local do parto
N de documento de identidade
Existe um consenso em considerar as gestantes de 15 a 35 anos, como o grupo etrio de
menor risco perinatal. A mortalidade fetal, neonatal e os defeitos congnitos aumentam
tanto para as adolescentes (menores de 15 anos) quanto para as mulheres a partir dos
35 anos de idade.
Condio social e
educacional
Etnia
Nvel educacional
Estado civil
A forte associao existente entre resultados perinatais ruins e baixo nvel scio educacional
faz com que obrigatoriamente estas variveis sejam levadas em considerao toda vez
que uma gestante avaliada.
A deteriorao scio-educacional est associada a um menor nmero de consultas pr-
natais, a famlias mais numerosas, a superlotao domiciliar, a maior porcentagem de
mulheres grvidas que realizam trabalho fsico, manuteno da atividade de trabalho at
etapas mais avanadas da gravidez, a menor nvel de instruo e a uma freqncia maior
de gestaes em unies no estveis. Os aspectos acima referidos esto vinculados a
determinados grupos tnicos.
As populaes indgenas e as populaes afro-descendentes constituem mais de 40%
da populao da Regio.
Existem etnias que apresentam riscos perinatais especfcos, independentemente de sua
condio scio-econmico-cultural; a modo de exemplo, pode-se citar a anemia falciforme
nas populaes afro-descendentes. Alm de sua importncia demogrfca e por condies
clnicas particulares, estes grupos populacionais vivem em condies mais desfavorveis
que outros grupos populacionais. Evidenciar estas diferenas atravs de indicadores de
sade discriminados por etnia constitui uma estratgia para melhorar sua situao.
vivem nascidos vivos
mortos
1 sem.
.
depois
1 sem.
nascidos
mortos cesreas
vaginais abortos gest. prvias OBSTETRICOS no sim
cirurgia
g nito-urinaria
infertilidade
PESSOAIS
no sim
FAMILIARES
diabetes
TB
hipertenso
pre-ecl mpsia
partos
A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S
no sim
I II
cardiopat.
ecl mpsia
outra cond.
mdica severa
n/c
Antecedente
gemelares
normal
3 espont.
consecu
grav. ectopica
tivos
PARTOS: LTIMO PRVIO
FINAL GRAVIDEZ ANTERIOR
inferior a 1 ano
FALHA NA CONTRACEPO
GRAVIDEZ PLANEJADA no sim
no
usava
barreira hormo
nal
DIU natural
m s ano dia
G
emer
g ncia
nefropatia
<2500g
4000g
no sim
viol ncia
Fig 10. HCP: Seo antecedentes
49 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Antecedentes
familiares
Tuberculose
Diabetes
Hipertenso
Pr-eclmpsia
Eclmpsia
Outras condies mdicas severas
Objetiva saber se entre os parentes mais prximos (me, pai, flhos, irmos, parceiro)
da gestante existe algum antecedente que obrigue a adotar medidas especfcas de
diagnstico ou de tratamento.
Antecedentes Tuberculose. Eclmpsia. Cardiopatia.
pessoais Diabetes. Outras condic. mdicas graves. Nefropatia.
Hipertenso. Cirurgia gnito-urinaria. Violncia.
Pr-eclmpsia. Infertilidade.
Por vezes, torna-se indispensvel fazer uma avaliao do grau de dano que uma
doena pr-existente ou a violncia podem ter causado e como isto pode repercutir
desfavoravelmente sobre a gestao.
Antecedentes
obsttricos
Nmero, evoluo e fnalizao das gestaes prvias.
Nascidos vivos e mortos.
Finalizao da ltima gravidez.
Antecedentes de macrossomia ou baixo peso ao nascer.
Antecedentes de gravidez mltipla.
Aspectos referidos ao planejamento da gravidez.
Os dados relativos s gestaes anteriores tm valor para o prognstico da atual
gravidez. Observa-se uma tendncia ao risco se repetir.
As ocorrncias que por sua relevncia possam ter infuncia sobre os resultados da
gravidez atual, devem ser organizados hierarquicamente, por exemplo; 3 abortos
espontneos consecutivos que ser marcado na quadrcula amarela-, obrigam o
clnico a atentar para a condio de abortadora habitual dessa mulher fazendo as
intervenes que se julguem apropriadas para evitar um novo aborto.
As nulparas exigem uma ateno especial, pois alm de terem um canal
de parto que no foi provado, apresentam algumas patologias que so mais freqentes
nelas (por exemplo, pr-eclmpsia).
As grandes multparas exigem cuidados especiais no momento do parto, durante o
trabalho de parto e no puerprio, uma vez que a hiperdistenso da fbra uterina vincula
-se com maior risco de atonia uterina e hemorragia.
O fnal da gravidez anterior um dado de muita
importncia quando indica um intervalo intergravdico
curto. A HCP possui um lembrete para que o profssional
da sade consulte o intervalo intergravdico. Quando
o intervalo for inferior a 1 ano, o dado ser registrado
em amarelo como sinal de alerta. Um grupo tcnico da
Organizao Mundial da Sade (OMS) recomendou um
intervalo de pelo menos 24 meses aps o nascimento de
um flho vivo ou de 6 meses em caso de aborto e uma
futura gravidez, com a inteno de reduzir resultados
maternos adversos, perinatais e neonatais. importante
levar em considerao estes conceitos para orientar as
mulheres em relao ao momento biolgico mais dequado
para uma nova gestao. Em ltima instncia, sero
as mulheres e suas famlias que, uma vez orientadas,
tomaro as decises sobre o momento mais oportuno
para uma nova gravidez. Esta deciso uma questo de
Direitos enunciada no Plano de Ao do Cairo de 1994.
FIM GRAVIEZ ANTERIOR
inferior a 1 ano
FALHA NA CONTRACEP O
GRAVIDEZ PLANEJADA
no sim
no
usava
barreira hormo
nal
DIU natural
m s ano dia
emer
g ncia
Figura 11.
Fragmento da HCP.
Intervalo intergravdico
50 Sade Sexual e Reprodutiva
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Deve-se atentar para uma me com antecedentes de
recm-nascido de peso menor a 2500 gramas pois ela ter
maior probabilidade de ter outro flho com baixo peso ao
nascer na gravidez atual. As gestantes com antecedentes
de macrossomia fetal correm o risco de apresentar uma
nova gravidez com um feto macrossmico; nesses casos,
necessrio estudar o metabolismo dos carboidratos da
mulher.
A macrossomia fetal exige maior intervencionismo
obsttrico, apresentando maior mortalidade perinatal
n/c
Antecedente
gemelares
normal
PARTOS: LTIMO PRVIO
<2500g
4000g
no sim
Figura 12.
Fragmento HCP.
Antecedentes do ltimo
R.N. e gemelares.
O antecedente de gravidez mltipla obriga a descartar em forma exaustiva uma nova
gravidez mltipla. As gestaes mltiplas expem as mulheres e a seus flhos a srios
riscos. A mortalidade fetal 10 vezes maior que para as gestaes nicas. O alto ndice
de prematuridade e baixo peso so associados com uma alta mortalidade neonatal.
A anemia, pr-eclmpsia, hiperemese gravdica, a atonia uterina e a hemorragia ps-
parto so mais freqentes nas gravidezes mltiplas que nas de feto nico.
importante determinar se a gravidez no tinha sido planejada, uma vez que existe uma
forte associao entre gravidezes no planejadas e gestaes no desejadas. Quando as
gestaes no so desejadas, aumenta a probabilidade de que apaream complicaes
tais como:
manobras abortivas em mbitos de risco,
sintomatologia fsica de rejeio (hiperemese
gravdica),
estados emocionais que iro infuir sobre a
gestante e seu flho (depresso, menor cuidado
pessoal, condutas de risco, menor cuidado da
criana)
FALHA NA CONTRACEP O
GRAVIDEZ PLANEJADA
no sim
no
usava
barreira hormo
nal
DIU natural emer
g ncia
Figura 13.
Fragmento HCP. Planejamento da
gravidez e fracasso do mtodo.
Fazer um levantamento do uso de mtodos contraceptivos e do fracasso do mtodo
utilizado, especialmente nas mulheres que no planejaram a gravidez, constitui uma
informao muito valiosa tanto desde o ponto de vista populacional (uma vez que
permite aos prestadores estabelecer anlise sobre a acessibilidade aos mtodos),
como do ponto de vista individual, pois, em casos de fracasso de mtodos, uma
vez fnalizada a gravidez atual, ser possvel orientar a mulher sobre o mtodo de
contracepo adequado.
51 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Objetivos Fixar um cronograma que permita planejar as atividades do
controle pr-natal.
Atividade Determinao da idade gestacional e da data provvel do parto.
Gestao atual
Confrmada a gravidez, dever ser calculada a idade da mesma e a
data provvel do parto.
Os mtodos utilizados habitualmente para determinar a idade gestacional so:
Interrogatrio sobre a amenorria.
Avaliao do tamanho do tero, especialmente no 1 trimestre.
Antropometria ecogrfca (est indicada somente se existem dvidas com os
mtodos clnicos).
Amenorria:
A medida do tempo transcorrido desde a data de ltima menstruao (DUM)
o mtodo de escolha para calcular a idade gestacional nas mulheres com ciclos
menstruais regulares e que no tenham usado contraceptivos hormonais nos ltimos
meses.
no sim
D
U
M
PESOANTERIOR
D
P
P
Kg
IG CONFIVEL por
DUM
no
sim
Eco <20 s.
ALTURA (cm)
1
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
no sim no
ANTITET NICA
vigente
1
a
2
a
ms
gesta o
sim
DOSE
1 trim
ano dia
m s ano dia
VIOL NCIA
no no no no sim sim sim sim
LCOOL DROGAS FUM. PASS. FUM. AT.
2 trim
3 trim
ANTIRUBEOLA
prvia no sabe
gravidez no
m s
GESTAO ATUAL
Figura 14. HCP: Seo Gestao Atual
Deve-se interrogar uma vez s, de maneira precisa e tranqila, sobre o primeiro
dia e o ms da ltima menstruao. Se estes dados forem confveis, ser calculada a
idade da gestao e a data provvel do parto.
As semanas de gestao podem ser estimadas utilizando-se do Gestograma do
CLAP/SMR (Fig. 1). Fazendo coincidir a seta vermelha que diz Data do comeo da
ltima menstruao com o dia da DUM e procurando a data correspondente ao dia
da consulta sero obtidas as semanas de amenorria. Se no for possvel utilizar este
mtodo, somando o nmero de dias transcorridos entre a DUM e a data da consulta e
dividindo-os por 7, tambm podero ser obtidas as semanas de amenorria.
A data provvel de parto (DPP) tambm pode ser facilmente calculada com o gestograma
do CLAP/SMR. Fazendo coincidir a seta vermelha (j descrita) com o primeiro dia da
ltima menstruao, a semana marcada como a 40 indicar a DPP. Se no houver
gestograma, ou calendrio obsttrico a data provvel do parto pode ser determinada
utilizando um dos seguintes mtodos:
Wahl: ao primeiro dia da DUM somam-se 10 dias e do ms diminui 3.
Naegele: ao primeiro dia da DUM somam-se 7 dias e do ms diminui 3.
Pinard: ao ltimo dia da DUM somam-se 10 dias e do ms diminui 3.
280 dias: partindo do primeiro dia da DUM sero contados 280 dias sobre um
calendrio, a data correspondente ao dia 280 ser a DPP
Avaliao do tamanho uterino:
Quando a DUM for confvel constitui o padro de ouro para calcular a idade
gestacional. Se houver dvidas quanto idade gestacional defnida pela DUM,
52 Sade Sexual e Reprodutiva
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poder-se-o utilizar medidas menos precisas, que permitiro um clculo aproximado.
A realizao de um exame uterino bimanual antes da 16 semana de gestao fornece
um dado de grande utilidade para estimar a idade gestacional. Aps a 16a semana de
gestao, a medida da altura uterina tem pouco valor para calcular a idade gestacional.
Deve-se considerar que a avaliao do tamanho uterino constitui apenas uma forma
indireta de estimar a idade da gravidez sendo que a mesma
Quadro 10:
Elementos que modifcam a idade gestacional estimada por avaliao do tamanho uterino
Miomas Oligomnios
Doena trofoblstica (Mola) Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
Gravidez mltipla Malformaes fetais
Polihidrmnios Macrossomia fetal
Antropometria fetal por ecografa:
Em algumas ocasies, os elementos clnicos so insufcientes para calcular a idade
gestacional; nesses casos poder ser utilizada a ultra-sonografa. Sua aplicao baseia-
se na relao existente entre a amenorria, o desenvolvimento anatmico do feto e a
medida de determinados segmentos fetais. Quanto mais precoce for realizado este
exame, mais preciso ter e permitir, ainda, realizar medidas com certa periodicidade,
o que diminui consideravelmente o erro de estimativa.
As medidas antropomtricas utilizadas atualmente por sua melhor correlao com a
amenorria so:
Comprimento mximo cabea-ndega: consiste em medir a maior distncia existente
entre ambos plos fetais. o parmetro ecogrfco mais fel. utilizado entre a 8 e a
13 semana.
O erro de estimativa de + - 7 dias (tabela1).
Tabela 3. Estimativa da idade gestacional segundo o comprimento cabea-ndega
Comprimento cabea -ndega
(CCN) (mm)
Amenorria
(semanas)
Variabilidade
(semanas)
13 a 15
16 a 19
20 a 23
24 a 28
29 a 33
34 a 38
39 a 43
44 a 48
49 a 54
55 a 63
64 a 75
8
8,3 - 8,4
9
9,3 - 9,4
10
10,3 - 10,4
11
11,3 - 11,4
12
12,3 - 12,4
13
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
Dimetro biparietal: obtido medindo da tbua ssea externa do parietal proximal
at a tbua ssea externa do parietal distal (tabela 4) ou da tbua ssea externa do
parietal proximal at a tbua ssea interna do parietal distal (tabela 5). Pode-se comear
a partir da 12 semana at o termo.
O erro da estimativa varia em relao ao quo precoce ou tardiamente se faz a
medida.
53 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Tabela 4: Estimativa da idade gestacional a partir da medida do dimetro biparietal
(DBP) Tbua externa-externa
Dimetro bipa-
rietal (mm)
Amenorria
(semanas)
Intervalo de
confana 90%
(semanas)
Dimetro bipa-
rietal (mm)
Amenorria
(semanas)
Intervalo de
confana 90%
(semanas)
19 a 22
23 a 27
28 a 31
32 a 34
35 a 37
38 a 41
42 a 45
46 a 48
49 a 52
53 a 55
56 a 58
59 a 61
62 a 64
65 a 67
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
68 a 70
71 a 73
74 a 76
77 a 79
80 a 82
83 a 84
85 a 86
87 a 88
89 a 90
91 a 92
93 a 94
95 a 96
97 a 98
99 a 100
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
+
1
+
1
+
2
+
2
+
2
+
2
+
2
+
2
+
2
+
2.5
+
2.5
+
2.5
+
2.5
+
2.5

Tabela 5: Estimativa da idade gestacional a partir da medida
do dimetro biparietal (DBP) mdio da borda externa borda interna
Dimetro bipa-
rietal (mm)
Amenorria
(semanas)
Intervalo de
confana 90%
(semanas)
Dimetro bipa-
rietal (mm)
Amenorria
(semanas)
Intervalo de
confana 90%
(semanas)
18 a 21
22 a 26
27 a 30
31 a 33
34 a 36
37 a 39
40 a 43
44 a 46
47 a 50
51 a 53
54 a 56
57 a 59
60 a 62
63 a 64
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
65 a 67
68 a 70
71 a 73
74 a 76
77 a 79
80 a 81
82 a 83
84 a 85
86 a 87
88 a 89
90 a 91
92 a 93
94 a 95
96 a 97
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
+
1
+
1
+
2
+
2
+
2
+
2
+
2
+
2
+
2
+
2.5
+
2.5
+
2.5
+
2.5
+
2.5

Comprimento do fmur: Obtm-se medindo o comprimento mximo do fmur a partir
da 11 semana at o termo (tabela 6). Nos fetos de 35 a 36 semanas pode-se visualizar
o ncleo de ossifcao do fmur (ncleo de Bclard) que no termo mede de 7 a 8 mm.
54 Sade Sexual e Reprodutiva
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Tabela 6: Estimativa da idade gestacional a partir da medida do comprimento do fmur
Comprimento
fmur (mm)
Amenorria
(semanas)
Intervalo de
confana 90%
(semanas)
Comprimento
fmur (mm)
Amenorria
(semanas)
Intervalo de
confana 90%
(semanas)
10 a 12
13 a 15
16 a 19
20 a 22
23 a 25
26 a 28
29 a 31
32 a 34
35 a 37
38 a 39
40 a 42
43 a 44
45 a 47
48 a 49
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1
+
1,5
+
1,5
+
1,5
+
1,5
+
1,5
+
1,5
+
1,5
+
1,5
50 a 52
53 a 54
55 a 56
57 a 58
59 a 61
62 a 63
64 a 65
66 a 67
68 a 69
70 a 71
72 a 73
74 a 75
76 a 77
78 a 79
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
+
1,5
+
1,5
+
1,5
+
1,5
+
2,5
+
2,5
+
2,5
+
2,5
+
2,5
+
2,5
+
3
+
3
+
3
+
3
Maturidade placentria: Ainda que no seja um indicador da idade gestacional,
tem se observado uma boa correlao entre a maturidade placentria por ecografa
e a maturidade pulmonar fetal. Este dado especialmente relevante quando no
se conhece a idade gestacional e necessrio tomar alguma providncia relativa
interrupo ou continuao da gravidez.
Objetivos Avaliar o estado nutricional materno
Atividade Medida do peso e da altura materna.
Clculo do aumento de peso durante a gestao.
O peso materno pr-gravdico insufciente, a baixa estatura da me e o aumento de
peso escasso ou excessivo durante a gravidez tm sido associados com resultados
perinatais ruins.
Quando o peso pr-gravdico da mulher conhecido ou a primeira consulta acontece
no primeiro trimestre (e o peso determinado assumido como pr-gravdico) calcula-se
o ndice de massa corporal (IMC) dividindo o peso em quilogramas (Kg) pelo quadrado
da altura expressa em metros. Isto permite estimar os parmetros de aumento de peso
adequado segundo o IMC prvio gravidez. Como se observa na tabela 7 o aumento
adequado depender do IMC inicial.
Tabela 7. Aumento de peso recomendado para mulheres segundo o IMC pr-gestacional
Categoria de peso IMC (kg/m
2
) Aumento total de peso (Kg)
Baixo peso 12.0 18.4 12,5 18,0
Peso normal 18.5 24.9 11,5 16,0
Sobrepeso 25.0 29.9 7,0 11,5
Obesidade 30.0 ou mais 6,0
A variao do peso durante a gestao muito grande e oscila entre 6 e 18 Kg ao
fnal da gestao, dependendo do estado nutricional prvio gravidez. (Figura 14).
O perodode aumento mximo de peso se d entre a 12 e 24 semana.
55 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Tcnica de medida
O peso deve ser controlado em todos os controles pr-natais, a gestante com roupa
leve e descala. conveniente a utilizao de balanas com pesos pois podem ser
calibradas regularmente.
A estatura tem de ser medida no primeiro controle. A gestante deve estar em p,
descala, com os calcanhares juntos, bem erguida, com os ombros para atrs, olhando
para a frente e suas costas em contato com o centmetro.
Aumento de peso
Se a gestante conhece seu peso habitual pr-gravdico, o aumento de peso ser
controlado tomando como referncia os valores da fgura 15, que tambm aparecem
na caderneta perinatal do CLAP/SMR. Diminui-se do peso atual da gestante o peso
pr-gravdico, obtendo-se desta maneira o aumento de peso. Este aumento dever
ser relacionado com a idade gestacional, para determinar o aumento de peso real para
essa idade gestacional. Este valor ser registrado no grfco da caderneta perinatal. Os
limites mximos (p 90) e mnimos (p 25), tambm so apresentados na fta obsttrica,
na caderneta Peso-Altura e no gestograma do CLAP/SMR.
16
0
1
3
5
7
9
11
13
15
kg
P
90
P
50
P
25
P
10
20 24 28 32 36 40
Amenorria (semanas)
A
u
m
e
n
t
o

d
e

p
e
s
o
Figura 15. Aumento de peso materno em funo da idade gestacional
56 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
INTERPRETACO DA MEDIDA NA PRIMERA CONSULTA
16
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kg
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Amenorria (semanas)
A
u
m
e
n
t
o

d
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p
e
s
o
Quando o ponto estiver entre as curvas dos
percentis 25 e 90 do peso de referncia para a
idade gestacional
DIAGNOSTICO
Estado nutricional bom
CONDUTA
- continuar cronograma habitual de consultas
- explicar gestante que seu peso adequado
para a idade gestacional
- dar orientao nutricional
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Amenorria (semanas)
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s
o
Quando o ponto estiver abaixo do percentil 25 da
curva de referncia
DIAGNSTICO
Gestante de risco, por apresentar peso insufciente
para a idade gestacional (desnutrio)
CONDUTA
- pesquisar a histria nutricional, hipermese
gravdica, infeces, parasitose, anemia,
doenas debilitantes.
- marcar a consulta para um intervalo inferior ao
estabelecido no cronograma habitual.
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Amenorria (semanas)
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o
Quando o ponto estiver por cima do percentil 90 da
curva de referncia
DIAGNSTICO
Gestante de risco, por apresentar peso superior
ao normal para essa idade gestacional; o risco
ser maior quanto maior for o sobrepeso.
CONDUTA
- determinar causas: obesidade, edema,
polihidrmnios, macrossomia, gravidez mltipla
- marcar a consulta para um intervalo inferior ao
estabelecido no cronograma habitual.
- o aumento de peso durante toda a gestao no
deve superar os 16 kg (p90)
57 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
INTERPRETACO DA SEQUNCIA DE MEDIDAS EM CONSULTAS
SUBSEQUENTES
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0
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kg
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Amenorria (semanas)
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s
o
Traado com inclinao ascendente entre as
curvas do percentil 25 e o percentil 90 do peso de
referncia para a idade gestacional
DIAGNOSTICO
Estado nutricional bom (aumento de peso
adequado ):
CONDUTA
- continuar cronograma habitual de consultas
- dar orientao nutricional para que a gestante
se mantenha dentro da faixa de normalidade
16
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Amenorria (semanas)
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o
Traado entre as curvas de percentil 25 e 90, com
inclinao horizontal ou descendente ou traado
por baixo da curva do percentil 25, com inclinao
horizontal ou ascendente, sem atingir a faixa
considerada normal (p25)
DIAGNOSTICO
Gestante de risco em relao ao aumento de peso
CONDUTA
- Identifcar causas: dfcit nutricional, infeces,
parasitose, anemia, entre outras. Trat-las quando
estiverem presentes e dar orientao nutricional
- encaminhar a controle pr-natal de alto risco.
Estas medidas objetivam que a gestante fnalize a
gestao com um aumento de peso mnimo de 8 kg.
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Amenorria (semanas)
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Traado por cima da curva do percentil 90 de peso
de referncia para a idade gestacional.
DIAGNSTICO
Gestante de risco visto que seu aumento de peso
superior ao ideal para sua idade gestacional;
quanto maior for o sobrepeso maior ser o risco.
CONDUTA
- pesquisar causas possveis: obesidade,
diabetes, e edema.
- se persistir, encaminhar a controle de alto risco.
- se existir polihidrmnios, macrossomia, ou
gravidez mltipla, deve-se encaminhar ao
controle de alto risco.
Essas medidas objetivam que a gestante fnalize
sua gravidez com um peso fnal dentro dos
parmetros normais (mximo de 16 kg)
Muitas gestantes no conhecem seu peso habitual antes da gravidez. Nestes casos,
58 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
pode-se controlar o aumento de peso registrando os aumentos semanais, aceitando
como normal um aumento mdio de 400 g por semana no segundo trimestre e de 300
g por semana no terceiro trimestre.
Relao peso - altura segundo idade gestacional.
Quando a me no conhece seu peso pr-gravdico e a primeira consulta se faz com
atraso, existe outra maneira de saber se o peso atingido adequado para essa
idade gestacional. Para tanto, pode ser utilizada a tabela (fgura 4) onde so apresentados
os valores de peso atingido para essa idade gestacional, segundo a altura.
Na interseo de cada semana de amenorria com a altura materna so apresentados
os percentis 10 e 90 do peso gravdico esperveis para essa idade gestacional.
Interpretao
Normal: Se para uma idade gestacional determinada, o peso atingido pela me
estiver entre os percentis 10 e 90 da tabela de referncia.
Anormal: Se para uma idade gestacional determinada, o peso materno estiver acima
do percentil 90 ou abaixo do percentil 10.
Este ltimo procedimento no permite conhecer o aumento de peso materno, mas
permite determinar se o peso atingido por uma gestante, de acordo com a sua altura,
ou no adequado para uma determinada idade gestacional.
As gestantes com valores insufcientes na relao peso / altura ou que apresentem
aumento de peso insufciente devero receber orientao nutricional e suplementao
alimentar.
Avaliao do incremento ponderal materno.
O aumento excessivo de peso materno predispe macrossomia fetal e o aumento
insufciente associa-se com crescimento intra-uterino retardado (CIUR).
Se algum valor for superior ao percentil 90 do seu padro respectivo, deve-se suspeitar
de excesso de ingesto, diabetes mellitus ou reteno hdrica.
Deve-se suspeitar de desnutrio materna quando o aumento de peso for inferior ao
percentil 25, ou o peso para a altura for inferior que o percentil 10 de seus
padres respectivos. Estes sinais so orientadores do CIUR. O aumento de peso
inferior ao p 25 tem uma sensibilidade (capacidade de diagnosticar os verdadeiros
pequenos para a idade gestacional, PIG) de aproximadamente 50%. A altura uterina
isolada, quando estiver por baixo do p 10 em relao a sua curva de referncia tem
uma sensibilidade de aproximadamente 60%. Porm, quando so associados a altura
uterina e aumento de peso materno, a sensibilidade diagnstica atinge 75%.
Conduta
Os casos com suspeita clnica de CIUR, uma vez excludos os casos de oligomnios,
de erro de amenorria, etc., devero ser confrmados por ultra-som para afastar falsos
positivos e a gestante dever, ento, ser encaminhada ao servio de alto risco.
59 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Pesquisar estilos de vida de risco
Atividade Interrogatrio sobre tabagismo (ativo e passivo), drogas, lcool e
violncia.
no sim
1 trim
VIOL NCIA
no no no no sim sim sim sim
LCOOL DROGAS FUM. PASS. FUM. AT.
2 trim
3 trim
Figura 16. Fragmento da HCP. Estilos de vida
Existem estilos de vida que podem ser considerados de risco para a mulher e seu futuro
flho. A gravidez um momento especial no qual a maioria das mulheres esto dispostas
a fazer sacrifcios para garantir a sade de seu futuro flho. Da que muitos programas
para parar de fumar, de beber e de consumir drogas sejam mais bem sucedidos durante
este perodo. O mesmo fenmeno acontece com os aspectos vinculados violncia
contra a mulher. As mulheres que vm sofrendo violncia durante perodos prolongados
e aceitando-o, esto dispostas a procurar ajuda durante a gravidez. Por estas razes, o
CLAP/SMR incorporou estes aspectos na HCP.
Mesmo sabendo o quo difcil pode ser para os prestadores interrogarem sobre estes
aspectos, que complicado para as mulheres admitirem esse tipo de situaes e que
as mesmas podem variar no decorrer da gravidez, recomenda-se interrogar repetidas
vezes sobre estes aspectos. A pesquisa, em diferentes instncias, permitir constatar
se as intervenes desenvolvidas so bem sucedidas, ou, se pelo contrrio as mesmas
fracassam. Os servios devero estabelecer os passos a seguir para apoiar as mulheres
quando forem diagnosticadas estas situaes. A falta de resposta ou a improvisao
podem ser altamente prejudiciais.
Tabagismo ativo.
O tabaco uma das drogas mais freqentemente consumida. A OMS estima que
nos pases desenvolvidos o consumo de tabaco pelas mulheres atinge mais de
20%, enquanto que nos pases em vias de desenvolvimento a porcentagem de mulheres
fumantes est na casa de 9% com amplas oscilaes. Muitas destas mulheres
continuaro fumando durante a gravidez.
Os efeitos do tabaco no so prejudiciais apenas para a mulher; o consumo de cigarros
durante a gravidez pode provocar srios danos ao feto e aos recm-nascidos. Est
demonstrado que o consumo de tabaco durante a gravidez, isoladamente ou de
maneira combinada, aumenta o risco reprodutivo.
A fumaa do cigarro contm, aproximadamente, mais de 2500 produtos qumicos,
dentre os quais alguns altamente nocivos e outros cujos verdadeiros efeitos ainda no
foram determinados.
O consumo de cigarros durante a gravidez est associado com:
Baixo peso ao nascer.
Crescimento fetal retardado
Partos prematuros.
Complicaes da gravidez, do parto e do puerprio.
Abortos espontneos.
Morte fetal.
Mortes neonatais.
Diminuio da qualidade e quantidade do leite materno.
60 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Os flhos de mes fumantes pesam ao nascer, em mdia, entre 200 e 400 g menos que
os flhos de mes no fumantes. Esta diferena de peso tem relao com o nmero de
cigarros fumados. Calcula-se que cada cigarro/dia, pode ser responsvel por 10 gramas
menos de peso ao nascer.
A porcentagem de BPN maior entre fumantes, e o aumento de BPN varia segundo os
autores entre 0.6 e 6.7%., sendo o risco de BPN praticamente o dobro para os flhos de
mes fumantes.
Confrmou-se, ainda, a associao entre prematuridade e hbito de fumar.
A porcentagem de prematuridade nas fumantes aumenta em relao s no fumantes
entre 0.8 e 2.5%.
O maior componente do BPN, no caso das fumantes, corresponde ao CIUR e
secundariamente prematuridade.
A associao entre BPN e prematuridade aumenta o risco de que o recm-nascido sofra
problemas de sade durante o perodo neonatal, discapacidades (paralisia cerebral,
retardo mental e problemas de aprendizagem) chegando inclusive morte.
Os flhos de mes fumantes apresentam 3 vezes mais probabilidade de sofrer morte
sbita.
Se a me conseguisse parar de fumar logo no primeiro trimestre da gravidez, praticamente
no haveria diferenas entre os flhos de mes fumantes e no fumantes. provvel que
o crescimento fetal melhore mesmo se a gestante deixe de fumar no terceiro trimestre.
As mulheres que fumam durante a gravidez apresentam o dobro de probabilidade de
desenvolverem problemas de placenta (placenta prvia, descolamento de placenta),
comparadas com as mulheres no fumantes. Foi associado, tambm, um aumento no
risco de ruptura prematura de membranas nas mulheres que fumam durante a gravidez.
Quando estas complicaes se produzirem antes da 37 semana, podero ser associadas
com prematuridade.
O hbito de fumar, particularmente, em grupos de mulheres que apresentam alguma
outra condio de risco (mais de 35 anos, grandes multparas, outras condies mdicas
severas, outras adies, etc.) tem sido associado com maior mortalidade perinatal.
Esta associao se mantm claramente nos pases em vias de desenvolvimento onde as
prevalncias so altas e onde as fumantes, certamente, concentram uma maior proporo
de outros fatores de risco (socioculturais, econmicos, de atendimento, etc.).
Tabagismo passivo.
Ser fumadora passiva durante a gravidez tambm pode aumentar as probabilidades de
um CIUR, com risco de BPN.
Os pais que continuarem fumando aps o nascimento da criana, devero faz-lo fora
de casa . As crianas expostas fumaa do tabaco sofrem mais freqentemente de
infeces respiratrias. As crianas expostas nos primeiros anos de vida fumaa do
tabaco tm mais probabilidade de desenvolver asma.
Programas especfcos anti-tabagismo devero ser estabelecidos para as gestantes
que o necessitarem. provvel que a mulher deixe efetivamente de fumar se j tiver feito
outras tentativas para abandonar o cigarro, tiver parceiro no fumante, e/ou contar com
apoio familiar.
61 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Alcool.
O consumo de lcool durante a gravidez associa-se com defeitos fsicos e psquicos ao
nascer, produzindo uma sndrome conhecida como sndrome fetal do lcool (SFA).
Atualmente no se tem certeza de doses mnimas seguras para o consumo de lcool
durante a gravidez e o aleitamento, portanto, recomenda-se a absteno.
O lcool atravessa a placenta e metabolizado muito lentamente, fazendo com que
os nveis no sangue do feto sejam muito mais altos e permaneam durante muito mais
tempo que no da me. Este efeito pode ser teratognico para o feto. A SFA uma das
causas mais comuns de retardamento mental e pode ser facilmente prevenida. Alm
dos sintomas neurolgicos, os bebs vtimas desta sndrome so pequenos para a
idade gestacional e apresentam alteraes morfolgicas caractersticas (olhos e nariz
pequenos, bochechas achatadas) e por vezes, algumas variedades de cardiopatia
congnita.
De acordo com relatrios do CDC a cada ano nascem, nos Estados Unidos, entre 1300
e 8000 crianas com SFA. A SFA apresenta-se em, aproximadamente, 6% dos bebs,
flhos de mes alcolicas crnicas, ou que tiveram reiterados episdios de abuso com
lcool durante a gravidez; porm, tem-se observado tambm em mulheres com escasso
consumo de lcool durante a gravidez. As alteraes morfolgicas esto associadas ao
consumo de lcool no primeiro trimestre ao passo que os problemas do crescimento
esto associados com a exposio ao lcool no terceiro trimestre. No entanto, o efeito
nocivo do lcool sobre o crebro fetal se produz durante toda a gravidez.
Estudos revelam que inclusive aquelas mulheres que costumam beber socialmente,
uma mdia de 2 drinks por dia, podem ter flhos com menor inteligncia e maiores
problemas de conduta, se comparados com os flhos de mes que no bebem.
Alm dos aspectos associados SFA, h evidncia de que o consumo de lcool durante
a gravidez aumenta o risco de aborto, morte fetal e BPN.
Os profssionais da sade devero lembrar, em forma enftica, s mulheres grvidas,
que assim que souberem ou suspeitarem da gravidez, devero abster-se do consumo
de bebidas alcolicas, uma vez que no foi determinada uma quantidade mnima de
lcool segura.

Finalmente, o consumo de lcool durante o aleitamento pode diminuir a produo do
leite e provocar alguns transtornos neurolgicos menores no recm-nascido.
Caso uma mulher necessite de ajuda para parar de consumir lcool durante
a gravidez e no houver servios institucionais, a gestante poder ser
encaminhada a organizaes locais de Alcolicos Annimos, mantendo o vnculo
com as equipes obsttricas para evitar que a mulher se sinta pouco apoiada.
Foi constatado, recentemente, que as mulheres que apresentam alto risco de exposio
ao lcool durante a gravidez benefciam-se de sesses de aconselhamento para reduzir
o consumo.
Drogas
A porcentagem de mulheres que usa drogas ilegais como maconha, cocana, xtase,
anfetaminas ou herona difcil de determinar, porm, segundo dados comunicados pelo
CDC, estima-se que atinja menos de 3% das gestantes. Estas e outras drogas ilegais
62 Sade Sexual e Reprodutiva
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podem provocar diversos riscos durante a gravidez. Algumas delas so associadas
com recm-nascidos pequenos para a idade gestacional ou a um amplo espectro de
sintomas como defeitos congnitos, problemas de conduta ou aprendizagem. difcil
estabelecer os efeitos negativos sobre a gravidez das drogas ilcitas pois as gestantes
que consomem drogas ilegais geralmente tambm consomem lcool e tabaco.
Cocana
O consumo de cocana durante a gravidez pode afetar a me e seu feto de
diversas maneiras. Durante os primeiros meses, pode aumentar o risco de
aborto, mais tarde na gestao, pode desencadear um parto prematuro ou
gerar crescimento intra-uterino retardado (CIUR), com o risco de provocar um
recm-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG). Estudos revelam que
os bebs PIG apresentam 20 vezes mais probabilidades de morrer no primeiro
ms de vida que os bebs com peso adequado. Os que sobrevivem, por sua
vez, correm maior risco de apresentar defcincias incluindo retardo mental e
paralisia cerebral. Os bebs expostos durante sua vida intra-uterina cocana
tm, geralmente, cabeas menores, o que, indiretamente, refete um menor
desenvolvimento do crebro. H evidncias de que os fetos expostos cocana
correm maior risco de apresentar defeitos congnitos, especialmente defeitos do
trato urinrio e possivelmente cardiopatia congnita.
Pesquisas apontam um possvel aumento de descolamento prematuro de
placenta normoinserida nas gestantes que consomem cocana.
Os recm-nascidos que foram expostos cocana apresentam menor ateno e
refexos que os recm-nascidos no expostos. Alguns recm-nascidos poderiam
apresentar choro excessivo e tremores semelhantes sndrome de abstinncia
dos adultos, outros podem apresentar difculdades para dormir ou, pelo contrrio,
permanecer dormindo durante horas a fo.Foi comunicado que os flhos de mes
viciadas em cocana tm maior probabilidade de sofrer sndrome da morte infantil
repentina e maior difculdade para se alimentar. Estes transtornos geralmente
so transitrios e revertem nos primeiros meses de vida.

Maconha
Algumas pesquisas sugerem que os flhos de mes que consumiam maconha
durante a gravidez apresentam maior probabilidade de apresentar um CIUR e de
nascer prematuros. Ambos aspectos favorecem a possibilidade de que o beb
nasa com baixo peso.
Alguns recm-nascidos poderiam apresentar choro excessivo e tremores
semelhantes sndrome de abstinncia dos adultos.
Por enquanto, no foi demonstrado um risco elevado de problemas de
aprendizagem ou hiperatividade nestas crianas.
As mulheres que desejam abandonar o consumo de drogas durante a gravidez
devero ser apoiadas e encaminhadas para organizaes especializadas no
atendimento a pessoas com farmacodependncia.
Violncia
A OMS entende por violncia O uso deliberado da fora fsica ou o poder, seja em grau
de ameaa ou efetivo, contra si mesmo, outra pessoa ou um grupo ou comunidade, que
cause ou tenha muitas probabilidades de causar leses, morte, danos psicolgicos,
transtornos do desenvolvimento ou privaes.
63 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
A OPAS considera a violncia inter-pessoal como um problema de sade pblica. As
mulheres, em particular, geralmente sofrem violncia, tanto por aspectos ligados ao
gnero como violncia domstica.
A violncia de gnero corresponde a todo ato de violncia baseado no fato de pertencer
ao sexo feminino que tenha ou possa vir a ter como resultado dano ou sofrimento fsico,
sexual ou psicolgico para a mulher, bem como a ameaa de tais atos, a coaco ou a
privao arbitraria de liberdade, tanto se produzida na vida pblica como na privada.
Entende-se por violncia domstica a toda ao ou omisso, direta ou indireta, que
limite, limitando ilegitimamente o livre exerccio ou gozo dos direitos humanos de uma
pessoa, causada por outra com a qual tenha tido uma relao afetiva baseada na
coabitao e originada por parentesco, namoro, casamento ou por unio estvel.
Obter esta informao geralmente difcil apesar do problema ser bastante freqente
(10 a 50% das mulheres sofrem alguma forma de violncia), e de se produzir em todos
os grupos sociais, independentemente do nvel cultural. s vezes a difculdade advm
de fatores ligados ignorncia, preconceitos ou hbitos dos provedores de sade,
s caractersticas da consulta ou falta de competncia para abordar o assunto. Em
outras ocasies as difculdades provm das prprias mulheres que podem se sentir
estigmatizadas ou com medo, ao revelarem estas situaes.
A freqncia de violncia domstica entre mulheres grvidas em pases em
desenvolvimento varia de 4 a 29%. Os efeitos da violncia podem acarretar, inclusive, a
morte materna, passando por todo tipo de leses fsicas e/ou psicolgicas. Os flhos de
mes que sofrem violncia podem apresentar baixo peso ao nascer, parto prematuro,
aborto e mortes fetais.
Diante de situaes de violncia ser necessrio conseguir apoio com especialistas no
tema para poder dar uma resposta efetiva s mulheres que a padecem.
64 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos: Prevenir o ttano neonatal e puerperal
Atividade Vacinao antitetnica
O ttano, doena as vezes fatal, produzida pela exotoxina do Clostridium tetani e
totalmente evitvel por imunizao ativa da gestante.
O aumento da cobertura da vacina na Regio das Amricas tem contribudo eliminao
do ttano neonatal (TNN) como problema de sade pblica. Considera-se que o TNN foi
eliminado como problema de sade pblica quando as taxas anuais de TNN em todos os
municpios de um pas so inferiores a 1 x 1000 nascidos vivos (nv). No perodo transcorrido
entre 1988 e 2003 a incidncia de TNN caiu 95%. No ano de 2004 a incidncia de TNN
para toda a Amrica foi de 0.5 x 100.000 nv. Oscilando desde taxas de zero na maioria dos
pases passando a 1 x 100.000 nv nos pases da rea Andina para atingir a taxa mxima
no Caribe Latino (5.6 x 100.000 nv), correspondendo ao Hait 92% dos casos registrados.
A taxa de letalidade do ttano neonatal para casos no tratados se aproxima casa de
100% e de 50% nos centros de alta complexidade com assistncia respiratria mecnica.
A imunizao adequada das mulheres com toxide tetnico (TT) previne o ttano neonatal
e puerperal. O recm-nascido fca protegido em forma passiva devido aos anticorpos
antitoxina maternos que passam pela placenta ao sistema circulatrio do feto.
Boas prticas de higiene durante o parto e o cuidado da inciso
umbilical at que esta cicatrize so medidas que contribuem para
prevenir o ttano neonatal e outras infeces. A imunizao adequada
de mulheres gestantes com TT efcaz, mesmo se a ferida umbilical
se infecta com Clostridium tetani.
A HCP prev que os profssionais da sade indaguem sobre a
vacina antitetnica da mulher grvida. O esquema de vacinao
recomendado para a primeira vacinao de mulheres em idade frtil,
includas as grvidas o seguinte:
no
ANTITET NICA
vigente
1
a
2
a
ms
gesta o
sim
DOSE
Fig. 17.
Fragmento da HCP
Vacina anti-tetnica
Quadro 11. Esquema de vacinao recomendado para as mulheres em idade frtil
que no tenham sido vacinadas.
Dose Esquema
Os intervalos indicados no quadro referem-se ao tempo mnimo aceitvel entre
as doses; no existindo intervalos mximos.
TT1 ou Td1 No primeiro contato ou o mais cedo possvel durante a gravidez
TT2 ou Td2 Intervalo mnimo de quatro semanas aps a primeira dose
TT3 ou Td3 De 6 a 12 meses aps a segunda dose ou durante uma gravidez posterior
TT4 ou Td4 De um a cinco anos aps a terceira dose ou durante uma gravidez posterior
TT5 ou Td5 De um a 10 anos aps a quarta dose ou durante uma gravidez posterior
TT = Toxide Tetnico Td = Ttano + difteria
Fonte: Eliminacin del ttanos neonatal. Guia Prctica 2 edio. OPS - Publ. Cientfca
e Tcnica 602. Ano 2005
65 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Embora no existam indcios de efeitos teratognicos produzidos pela vacina,
recomenda-se administrar as doses de reforo depois do quarto ms de gestao e, no
mnimo, um ms antes da data prevista do parto.
Se o perodo entre a primeira dose e a data prevista do parto for inferior a 10 semanas,
podem ser adotados intervalos mais curtos. Os recm-nascidos recebero proteo
satisfatria (mas no tima) quando forem administradas gestante duas doses de TT
adsorvido com quatro semanas de intervalo. Os intervalos mais curtos no podem ser
considerados satisfatrios, mas podem ser utilizados se no houver outra alternativa.
Para considerar que uma mulher se encontra protegida no momento do parto, a ltima
dose tem que ter sido aplicada, no mnimo, 2 semanas antes do parto.
Em reas de moderado a alto risco de ttano neonatal, recomenda-se aplicar a primeira
dose ou administrar a dose de reforo no primeiro controle que a mulher grvida faz.
O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser sempre superior a 4 semanas.
Efetividade da vacina
Aps duas doses, consegue-se, em todas as pessoas, uma efccia contra o ttano
de 80 a 90%, durante um mnimo de trs anos, efccia que se eleva quase a
100% e provavelmente para toda a vida, se tiverem sido administradas as 5 doses
recomendadas.
Apenas uma dose de TT aplicada a mulheres durante a gravidez comprovou sua
efccia na preveno do ttano neonatal em 80%, RR 0.20 (IC 95% 0.10 0.40).
No entanto, so necessrias, no mnimo duas doses da vacina para proteger ao recm-
nascido da morte por TNN, RR 0.02 (IC 95% 0.00 0.30).
No caso de mulheres que foram vacinadas pela primeira vez durante a gestao, o
parto prematuro poderia reduzir a proteo do recm-nascido, pois os anticorpos
antitoxina da me no seriam sufcientes para passar ao feto.
Gestantes para controlar
Vacina
anti-tetnica
prvia
TT1
TT2
TT3 < 5 anos
NO NO
NO
SIM SIM
SIM
Esquema prvio
administrado
No se vacina
TT1 - no 1 controle
TT2 - 4 ou mais
semanas depois
TT4 TT3 TT5
TT1, TT2, TT3,
TT4 <10 anos
TT1
TT2
Figura 18. Fluxograma de decises para a imunizao antitetnica.
66 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos: Diminuir o impacto negativo das infeces de transmisso
vertical.
Atividade Preveno, deteco e tratamento das infeces de transmisso
vertical.
As infeces de transmisso vertical so as que se transmitem da mulher grvida para
o feto ou para o recm-nascido.
A transmisso destas infeces pode acontecer:
Durante a gravidez, principalmente atravs da placenta.
Durante o parto, atravs do contato com o sangue ou secrees infectadas no
canal do parto.
Depois do parto, atravs do aleitamento materno ou contato com secrees
maternas.
Existem muitas infeces que podem ser transmitidas pela mulher ao seu flho durante
a gravidez, o parto e o puerprio, fazendo com que o feto ou o recm-nascido possa
adoecer ou at mesmo morrer.
Neste captulo sero descritas apenas as infeces que foram incorporadas na histria
clnica perinatal do CLAP/SMR, como resultado de uma pesquisa junto aos programas
de sade da mulher e materno-infantis dos ministrios dos pases da Regio.
Entre as infeces desenvolvidas encontram-se:
Rubola, Toxoplasmose, HIV, Sflis, Doena de Chagas, Paludismo, Estreptococo do
grupo B.
Rubeola congnita
A rubola uma doena febril, seguida de erupo que poucas vezes apresenta
complicaes e que desaparece espontaneamente. Apesar de sua aparente
benignidade, quando ocorre durante o primeiro trimestre da gravidez, pode provocar
a Sndrome da Rubola Congnita (SRC) caracterizada por manifestaes tais como
aborto espontneo, bito fetal, retardo mental, surdez, cegueira e cardiopatia congnita.
A alta probabilidade de infeco fetal atinge quase 90%, se a infeco acontecer antes
da 11 semana de gestao.
A SRC totalmente evitvel mediante a vacinao de todas as meninas ou mulheres
em idade frtil. Antes da apario da vacina, produziam-se, na Regio, por ano, uns
20.000 casos de SRC. No ano de 2004 foram relatados, em toda a regio, apenas 27
casos de SRC.
A vacina contra a rubola 95% efetiva e uma dose nica confere imunidade para a
vida toda.
Ainda que muitos pases da Regio estejam caminhando para a eliminao da Rubola
e da Sndrome da Rubola Congnita (SRC), em outros, ainda continua sendo um
desafo. Eliminar a rubola signifca interromper a transmisso endmica do vrus e a
desaparecimento de casos de SRC. Para alcanar esta meta se faz necessria uma
rpida interrupo da circulao endmica do vrus da rubola atravs de programas
e campanhas de vacinao macia atingindo taxas de cobertura prximas a 100% em
todos os municpios e em todas as faixas etrias, tanto em homens quanto em mulheres.
67 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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No atingir este nvel de cobertura implica desatender parcelas da populao, o que
acarreta risco de aparecimento de novos casos.
Uma forma de contribuir com este esforo nacional e regional
indagar de forma rotineira, sobre o estado de vacinao anti-
rubola durante o controle pr-natal. Por esta razo, a HCP
do CLAP/SMR incorporou um lembrete relativo vacina anti-
rubela
ANTIRUBEOLA
prvia no sabe
gravidez no
Figura 19.
Fragmento de HCP
Vacinao anti-rubola
O objetivo deve ser tentar garantir que toda mulher em idade frtil receba a vacina
anti-rubola antes de engravidar. No aconselhvel administrar a vacina na mulher
gestante; porm, as campanhas de vacinao macias tm permitido acumular evidncia
sufciente para garantir que no existe associao entre a vacina anti-rubola recebida
durante a gestao e a apario da SRC ou morte fetal.
Por essa razo, caso uma mulher grvida receba, inadvertidamente, a vacina ,
recomenda-se um acompanhamento estrito do feto e do recm-nascido. No existe
justifcativa para interromper a gravidez.
Com a fnalidade de atingir as mximas coberturas na idade frtil e no intuito de no
perder oportunidades a recomendao no sentido de vacinar, no puerprio, toda
mulher que tenha chegado ao parto sem ter recebido a vacina.
Para tanto, a Histria Perinatal do CLAP/SMR lembra
aos profssionais da sade imunizar todas as mes no
imunizadas, antes da alta materna.
sim no n/c
Antirubeola
ps-parto
Figura 20. Fragmento da HCP.
Anti-rubola ps-parto
Toxoplasmose congnita
A toxoplasmose uma zoonose endmica causada pelo Toxoplasma gondii, protozorio
cujo hspede defnitivo so os felinos e que, geralmente, quando compromete a espcie
humana tem um curso benigno, com a exceo de duas situaes:
As pessoas imunodeprimidas (HIV/AIDS, tuberculose, doentes oncolgicos).
Fetos ou crianas que foram infectadas no tero, atravs da placenta. Este risco
existe apenas quando a mulher adquire a infeo aguda durante a gravidez.
A toxoplasmose congnita pode provocar danos severos, tais como, morte fetal,
coriorretinite, calcifcaes intracranianas, micro ou hidrocefalia, que podem acarretar
retardamento mental, convulses, cegueira, etc. A freqncia estimada para os
pases desenvolvidos em torno de 1 caso cada 1000 nascidos vivos, a prevalncia
de mulheres suscetveis altamente varivel nos diferentes pases e inclusive nas
diferentes cidades e municpios de um mesmo pas. A situao na Amrica Latina, em
termos epidemiolgicos, desconhecida, porm, existem relatrios de alguns pases
que indicam prevalncias semelhantes dos pases desenvolvidos.
H vrios estudos que coincidem em estabelecer que o risco da transmisso me
flho mnimo no primeiro trimestre e mximo no ltimo ms. Um estudo recente,
a respeito do risco da transmisso me flho, estima que aumenta de 6% na 13
semana at 72% na 36 semana.
68 Sade Sexual e Reprodutiva
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Existe controvrsia sobre a necessidade de implementar programas de triagem
universal para Toxoplasmose. No entanto, h coincidncia em implementar medidas
educativas e de higiene para a preveno no incio da gravidez.
90% das infeces primrias por toxoplasmose, em grvidas imunocompetentes so
assintomticas, o diagnstico da infeco materna s pode ser feito por seroconverso
detectvel por IgG ou IgM.
Na HCP do CLAP/SMR foi includo um lembrete geral para a
triagem naqueles pases em que o protocolo foi incorporado
nas respectivas legislaes nacionais, mas mesmo
naqueles onde a triagem no foi prevista, servir para que
os profssionais de sade lembrem s mulheres gestantes
as medidas educativas preventivas.
1 consulta
a
<20 sem
TOXOPLASMOSE
no foi
feito
IgG
IgG 20 sem
IgM
Figura 21. Fragmento de HCP.
Toxoplasmose.
Quadro 12. Medidas educativas diante de ausncia de anticorpos para toxoplasmose
Eliminar o consumo de carne crua ou pouco cozida
Usar luvas e lavar as bem as mos aps manipulao de carne crua
Lavar profundamente todos os utenslios que estiveram em contato com carne crua
Lavar a fundo os vegetais que sero consumidos crus
Usar luvas toda vez que estiver em contato com a terra e lavar as mos intensamente
aps manipular a terra
Manter os gatos domsticos dentro de casa e alimentados com raes
Usar luvas quando for limpar as fezes do gato e lavar as mos intensamente aps a
manipulao.
No quadro a seguir, descrevem-se, sucintamente, quatro possveis situaes que se
apresentam nos casos em que a triagem realizada e naqueles em que no se realiza.
Quadro 13. Anlise diante das diversas situaes no rastreamento da toxoplasmose
Possveis resultados
Interpretao Conduta
IgG IgM
- -
No h infeco.
Existe risco de contra-la.
Comunicar medidas de proteo.
Eventual repetio de IgG segundo norma nacional.
+ - Infeco passada. Continuar cronograma habitual de controles.
+ + Infeco atual.
Avaliar risco de infeco fetal.
Avaliar realizao de HO mdico.
No foi
feito
No foi
feito
Risco desconhecido.
Comunicar medidas de proteo. Realizar
rastreamento de acordo com protocolo nacional.
Conduta:
Ainda que existam dvidas sobre a efetividade do tratamento da toxoplasmose durante
a gravidez, h consenso em que as mulheres com uma toxoplasmose ativa devero ser
encaminhadas a controle de alto risco para ser realizado estudo adequado e eventual
tratamento.
69 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Quadro 14. Sugesto de tratamento em gestantes com infeco toxoplsmica
contrada durante a gravidez
Situao clnica Tratamento Dose Durao
Infeco aguda
materna sem
confrmao de
infeco fetal
Espiramicina
3 g/dia oral repartidos em 3 doses,
(separados das comidas)
At o fnal
da gravidez ou
at confrmao
de infeco fetal.
Infeco fetal
confrmada
(entre a 12 e a 18
semana)
Pirimetamina
Dose de ataque: 100 mg/dia oral,
divididos em 2 doses, durante 2 dias.
Continua: 50 mg/dia oral
At fnal da
gravidez
Sulfadiazina
Dose de ataque: 75 mg/Kg/dia oral,
divididos em 2 doses, durante 2 dias.
Mximo 4 g/dia.
Continua: 100 mg/Kg/dia oral
divididos em 2 doses. Mximo 4 g/dia.
At fnal da
gravidez
Acido folnico 5 a 20 mg/da
Durante e at
uma semana
aps uso da
Pirimetamina
Gestante a controlar
IgG 1
a
consulta
(<20 sem.)
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Negativo
IgM
Aconselhamento
Resultado
IgG
>20 sem.
Sim
Ttulos antigos
de IgG
Provvel infeco
aguda
No h risco
No requer mais controles
Derivar para avaliao e
tratamento em alto risco
Controle do recm-nascido
Provvel infeco aguda
No
Figura 22. Fluxograma de decises para a deteco, preveno e
tratamento da toxoplasmose na gravidez
HEPATITE B
A hepatite B uma infeco que detetar as mulheres suscetveis adquirem ao
entrarem em contato com sangue, smen e/ou saliva da pessoa infetada e que pode
ser transmitida ao recm-nascido pelo contato com o sangue materno ou durante o
aleitamento.
A gravidez no altera o curso da doena e aparentemente a Hepatite B no causa
teratognese, porm, tem sido apontada uma relao entre hepatite, prematuridade e
70 Sade Sexual e Reprodutiva
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CIUR (crescimento intra-uterino retardado).
Estima-se que 1 em cada 4 recm-nascidos de mes infetadas durante o terceiro trimestre
sero portadores assintomticos, capazes de desenvolver uma hepatite crnica. Estas
razes justifcam o rastreamento sistemtico dos anticorpos de superfcie da Hepatite
B na primeira avaliao pr-natal, o que permite identifcar as mulheres suscetveis,
e evitar a infeco atravs da aplicao da vacina especfca durante a gravidez. Em
geral, mais frequente a vacinao das gestantes que apresentam fatores de risco tais
como drogas intravenosas, transfuses, tatuagens, etc.
A vacina aplicada em trs doses, gerando imunidade rapidamente. Para as mulheres
soronegativas (no vacinadas) que foram expostas Hepatite B, pode ser til a
administrao de gamaglobulina hiperimune anti-Hepatite B (GH anti-HB) nas primeiras
48 horas aps o contato com a infeco.
Recomenda-se a administrao de GH anti-HB imediatamente aps o parto para os
recm-nascidos de mes soropositivas.
Por se tratar de infeco passvel de ser transmitida aos profssionais da sade,
promove-se a proteo sistemtica com vacinao de todos os prestadores de servios
de sade.
HIV/AIDS
A pandemia do vrus de imunodefcincia humana uma infeco distribuda em todos
os grupos etrios, principalmente nos jovens e adolescentes (15 a 24 anos)
e que afeta cada vez mais mulheres e crianas. A maioria das crianas que contraram
a infeco foi atravs da transmisso materno-infantil, que pode ser produzida durante
a gravidez, no trabalho de parto, no parto ou durante o aleitamento materno.
Sem nenhum tipo de interveno, naquelas populaes nas que se suprime o
aleitamento materno, o risco da transmisso de 15 a 30%. O aleitamento materno
aumenta o risco da transmisso de 5 a 45%.

Os Estados Membros da OMS reafrmaram na Cpula das Naes
Unidas, em setembro de 2005 o compromisso pleno de cumprir a
declarao do UNGASS de 2001, no sentido de reduzir, at o ano
de 2010, a proporo de lactantes infectados pelo vrus HIV em
50%.
soli
citou
rece
beu
sim no
20 sem
HIV
<20 sem
soli
citou
rece
beu
sim no
Figura 23.
Fragmento de HCP. HIV
Para tanto, necessrio conhecer o estado sorolgico das gestantes, uma vez que o
risco de transmisso vertical pode-se reduzir a menos de 2% mediante intervenes
como a proflaxia com anti-retrovirais (ARV), a cesariana eletiva (antes do inicio do
trabalho de parto e a ruptura de membranas) e a supresso total do aleitamento.
Por essa razo, a OMS e a UNAIDS recomendam disponibilizar a prova de deteco
do vrus HIV para todas as mulheres que vo aos servios de atendimento materno
infantil.
Assegurando:
Confdencialidade
Aconselhamento, e
Realizao do teste s depois de obter consentimento explcito.
Realizados de maneira adequada, o aconselhamento e a confdencialidade aumentam
as probabilidades de as mulheres aceitarem a realizao do teste em forma voluntria
e explcita.
71 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Toda a equipe de sade pode oferecer aconselhamento se estiver treinada para tanto.
Os servios tero de garantir o acesso aos testes de triagem (testes rpidos de
amostras de sangue ou saliva, ou teste de Elisa); se estes forem reativos, devero
ser realizados testes confrmatrios mediante tcnica de Western blot ou por
imunofuorescncia. As pessoas HIV positivas devero ser orientadas sobre direitos,
condutas, aspectos psicossociais e implicncias mdicas da infeco por HIV, tendo
de ser encaminhadas a servios especializados para receber tratamento de acordo s
normas nacionais.
As gestantes HIV positivas devero receber a proflaxia, com anti-retrovirais
Zidovudina (AZT) durante a gravidez a partir da semana 28a
AZT e Lamivudina (3TC), mais uma nica dose de Nevirapina (NVP), durante o parto.
AZT durante uma semana e dose nica de NVP, para o recm-nascido.
Se a me recebeu menos de 4 semanas de AZT durante a gravidez, recomenda-se
administrar o AZT para a criana durante 4 semanas.
Finalizar a gravidez por cesrea eletiva na 38 semana (com membranas ntegras).
Suprimir totalmente o aleitamento materno.
Este esquema de tratamento profltico, realizado a mulheres HIV positivas que ainda
no receberam tratamento, provou sua efccia na reduo da transmisso vertical
me-flho. As gestantes HIV positivas que j estiverem em tratamento tm de ter seu
tratamento revisto por especialista. Este esquema costuma ser menos efetivo que o
anterior.
Caso no se conte com o tratamento ideal, administrar durante o trabalho de parto AZT
Intra-venoso, inicial 2 mg/Kg/peso e, logo aps, infuso de 1 mg/Kg/peso/hora, at
encaminhamento a um centro de maior complexidade.
Objetivo Prevenir a sflis congnita.
Atividade Triagem e tratamento da sflis nas gestantes.
A sflis uma doena de transmisso sexual (DTS) provocada por uma espiroqueta,
o Treponema pallidum, que, se evoluir, apresenta estgios caractersticos. Pode ser
assintomtica ou apresentar o sinal mais precoce (cancro) em lugar oculto onde passe
despercebido. Esta infeco est amplamente difundida no mundo, atingindo umas
330.000 mulheres grvidas por ano na Amrica Latina e no Caribe. Estima-se que um
tero destas crianas, em ausncia de tratamento, nascer com sflis congnita e o
outro tero morrer no tero, ao sofrer a sndrome de sflis congnita.
A OPAS, por resoluo dos pases membros, desenvolveu o Plano para a eliminao
da sflis congnita que visa a reduzir a incidncia de sflis congnita a menos de 0,5
casos por 1.000 nascidos (includos bitos fetais).
Devem-se realizar testes para rastreamento de sflis a toda mulher grvida.
O CLAP/OPAS incorporou na HCP a possibilidade de
registrar dois controles para a triagem da sflis, de acordo
com o que recomendam as melhores evidncias e em
observncia aos protocolos sugeridos pelos ministrios
da sade da Regio.
A seqncia cronolgica recomendada consiste em:
sim no
sim no
sim no
sim no
<20
sem
20
sem

SFILIS - Diagnstico Tratamento e


treponmico no treponmico
Tto.
parceiro
n/c s/d
n/c s/d
s
e
m
a
n
a
s
Teste Tratamento
s/d n/c
s/d n/c s/d n/c s/d
s/d n/c s/d
s
e
m
a
n
a
s
s
e
m
a
n
a
s
s
e
m
a
n
a
s
Figura 24.
Fragmento de HCP. Sflis.
realizar o primeiro teste na primeira consulta (antes da 20 semana)
e realizar o seguinte no terceiro trimestre (aps a 20 semana)
72 Sade Sexual e Reprodutiva
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Naqueles lugares onde no se dispe de recursos sufcientes, recomenda-se a realizao
de testes confrmatrios para descartar falsos positivos. Por ltimo, acrescentou-se um
espao para registrar se era necessrio realizar o tratamento e, caso o fosse, se o
mesmo tinha sido realizado.
Recomenda-se realizar o primeiro VDRL ou RPR no momento da primeira consulta
do pr-natal e repeti-lo no ltimo trimestre. Naquelas situaes onde h suspeita de
que a mulher no ir continuar com o pr-natal, recomenda-se (sempre que houver
disponibilidade) realizar testes rpidos, para contar com um diagnstico
imediato.
Provas diagnsticas:
Provas no-treponmicas. So teis para a triagem e para o acompanhamento.
Detectam anticorpos anticardiolipinas, portanto, no so totalmente especfcas para
sflis.As mais usadas na regio so o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory),
RPR (Rapid Plasma Reagin), USR (Unheated Serum Reagin). Uma prova no
treponmica reativa pode indicar infeco atual, infeco antiga tratada ou no
tratada ou um resultado falso positivo. Os falsos positivos tm uma freqncia que
oscila entre 1 e 3%. Nos casos de sflis tratada corretamente, o VDRL tende a se
negativar com o passar do tempo, embora, em casos excepcionais, se mantenha
durante muito tempo ou durante a vida toda. H ocorrncia de falsos positivos em
doenas auto-imunes, TBC, mononucleose, endocardite e, inclusive, na gravidez,
por esta razo que os falsos positivos devem ser confrmados.
Testes treponmicos. Detectam anticorpos especfcos contra o Treponema
pallidum. So altamente sensveis e se mantm reativos em uma alta porcentagem
de pessoas, aps muitos meses e inclusive anos. As tcnicas mais usadas so
o FTA-Abs (imunofuorscencia), TP-PA (aglutinao em partculas) e MHA-TP
(microhemaglutinao). Podem observar-se falsos positivos (menos de 1%),
em outras doenas por espiroquetas (leptospirose, doena de Lyme, febre por
mordedura de ratos, etc); nestes casos, normalmente, est presente o antecedente
epidemiolgico infectivo.
Visualizao das espiroquetas. Em etapas muito recentes da infeco, quando
apenas o cancro de inoculao pode ser visualizado, e quando os estudos
sorolgicos costumam ser no reativos, poder ser feito diagnstico de
confrmao, ao ver as espiroquetas em microscopia de campo escuro ou por
testes de imunofuorescncia direta, com coleta de material da leso.
73 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Gestante a controlar
No
reativo
No
reativo
No reativo Reativo
Reativo
Reativo
Resultado
NO SIM
Ausncia de sfilis
Tto. mulher e contatos
com penicilina
Prova
no treponmica,
1 consulta
(VDRL-RPR-USR)
Repete prova
no treponmica
3 trimestre
Conta com
pr. treponmica
FTA-Abs
MHA-TP
Figura 25. Fluxograma de decises para a deteco da sflis na gravidez
Tratamento da gestante
De acordo com as normas da legislao aplicvel ou, na ausncia destas, Penicilina
G benzatina 2.400.000 U, por via intramuscular, dose nica em caso de sflis primria.
No caso de alergia penicilina, recomenda-se encaminhar a um nvel de maior
complexidade para realizar a dessensibilizao sob condies de monitorizao
cardio-respiratoria e possibilidade de ventilao mecnica. O tratamento com outros
antibiticos cura a sflis materna mas no protege o feto.
Repercusso feto-neonatal:
A infeco dos fetos se produz pela passagem transplacentria da espiroqueta.
Ainda que a transmisso costume acontecer nos dois ltimos trimestres da gravidez, a
espiroqueta pode atravessar a placenta a qualquer momento. Alm da morte na etapa
fetal ou neonatal, as crianas que nascem com sflis congnita podero apresentar
mltiplas manifestaes cutneo-mucosas presentes em 70 % dos recm-nascidos,
que podem tornar-se evidentes nas primeiras semanas de vida.
Os sintomas cutneos so
Pnfgo palmo-plantar (leses bollhosas na regio plantar e palmar, com secrees
turvas e esverdeadas, que se ulceram deixando parte da derme ao descoberto).
Siflides mculo-papular: Em extremidades e zonas periorifciais. Inicialmente
apresentam cor avermelhada que se pigmentam a posteriori (manchas cor caf
com leite).
Eczema difuso da pele: Com afetao palmo-plantar.
Alopecia anterior.
Rgades peribucais e na margem perianal.
Ulcerao da cicatriz umbilical (cancro).
Os sintomas mucosos incluem:
Rinite ou coriza sifltica. o sinal mais precoce da sflis congnita. (secreo
mucohemorrgica e ulceraes nasolabiais).
74 Sade Sexual e Reprodutiva
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Podem apresentar, ainda, sintomas viscerais, dentre os quais:
Hepatoesplenomegalia. Outras visceromegalias costumam aparecer em forma
tardia.
E sintomas sseos tais como:
Nariz em sela.
Tbias em sabre.
Dentes de Hutchinson.
O parceiro sexual da gestante com sflis deve ser avaliado e receber tratamento, bem
como outros potenciais contatos sexuais.
Objetivo Prevenir as conseqncias materno perinatais de outras
doenas de transmisso sexual DTS e outras infeces do trato
reprodutivo ITR.
Atividade Preveno, deteco e tratamento.
A seguir sero descritos alguns aspectos de outras DST que devem ser levadas em
considerao durante o pr-natal de uma
gestante, j que representam freqentes motivos de consulta.
Corrimento (leucorria): Durante a gravidez observam-se alteraes, tanto quantitativas
como qualitativas, na fora microbiana vaginal. O nmero de lactobacilos aumenta
e diminui o de organismos anaerbios. Aparece uma secreo vaginal abundante
composta pelo produto da descamao do epitlio e por bactrias que fazem com que
seja acentuadamente cida.
Uma outra parte desta secreo de muco tem origem nas glndulas cervicais como
resposta ao aumento dos estrognios, que tm, por sua vez, efeito protetor diante das
infeces ascendentes.
A leucorria em algumas ocasies pode ser patolgica, sendo sua origem devida a
germens como a Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Chlamidias trachomatis,
Tricomonas, Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae, etc.
Moniliase vulvo-vaginal: provocada por Candida albicans, aproximadamente
25% das gestantes de termo apresentam esta infeco, embora na maioria
dos casos seja assintomtica. A doena se caracteriza por prurido, ardor
e corrimento branco, espesso, aderente (com aspecto de leite talhado).
Ao microscpio, as micelas e as pseudohifas podem ser identifcadas com
algumas gotas de hidrxido de potssio ou com colorao de Gram. O tratamento
ideal com Clotrimazol ou Miconazol creme vaginal ou vulos durante 7 dias.
O parceiro sexual assintomtico no receber tratamento.
Vaginose bacteriana: provocada por Gardnerella ou Haemophillus vaginalis,
Micoplasma hominis, Prevotella sp, Mobiluncus sp. tipicamente descrito
como um corrimento branco acizentado com cheiro de peixe que aumenta com
a agregao de hidrxido de potssio. O pH costuma ser > a 4,5. O exame
microscpico mostra a presena de clulas epiteliais, recobertas por bactrias
aderidas a sua superfcie que lembram clue cells. O tratamento feito
empregando Metronidazol oral 500 mg 2 vezes por dia durante 7 dias, gel ou
vulos vaginais todas as noites durante 5 dias. O parceiro sexual assintomtico
no receber tratamento.
75 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Tricomonase: provocada por Tricomonas. Aproximadamente 20% das gestantes
apresentam infeco por este parasita, que, na maioria dos casos evoluem
assintomaticamente. Os sinais tpicos so corrimento ftido, esverdeado,
bolhoso, s vezes acompanhado de prurido, vermelhido e placas avermelhadas
em colo e vagina (colo com aspecto de framboesa). No exame microscpico do
material fresco se pode identifcar o protozorio. O tratamento inclui a gestante
e seus contatos sexuais empregando Metronidazol oral 2 g em dose nica ou
500 mg 2 vezes por dia durante 7 dias, ou Tinidazol 2 g oral em dose nica. A
gestante tambm pode ser tratada com Metronidazol vulos ou gel intra-vaginal
durante 5 noites. Durante muito tempo o uso oral do metronidazol esteve contra-
indicado para as gestantes, porm, h alguns anos foi liberado pela FDA como
um medicamento seguro.
Gonococcia: provocada por Neisseria gonorrhoeae. Pode ser assintomtica ou
apresentar corrimento purulento e produzir uma reao local infamatria com
exsudato mucopurulento nas mucosas endocervicais e/ou da uretra, podendo
provocar dissria, policiria e tenesmo. No exame microscpico, podem-se ver os
polimorfonucleares com o diplococo Gram negativo intracelular. Pode ser tambm
identifcado nas culturas com meios especiais em agar-chocolate, Tayer-Martin.
Existem modernos testes sorolgicos para identifcar o DNA da bactria que
podem ser reativos a partir da 1 semana aps a infeco. A gonococcia quando
afeta o endomtrio pode produzir aborto (em alguns casos o responsvel
pelo aborto habitual). Embora a infeco do feto por via transplacentria seja
excepcional pode haver contaminao das conjuntivas da criana no momento
do parto, produzindo a oftalmia purulenta blenorrgica. Por isso foi instituda
em forma compulsria, a proflaxia da oftalmia purulenta pela administrao nos
sacos conjuntivais do recm-nascido de um colrio com sais de prata (mtodo de
Cred) ou antibiticos, na sala de parto, imediatamente depois do nascimento.
A gravidez pode agravar a evoluo da gonorria prvia com manifestaes que
aparecem na parte inferior do aparelho genital com aumento da leucorria, colpite
granulosa, bartolinite, ou com irradiao a zonas vizinhas e sintomas urinrios
e retais. Depois do parto pode ter um movimento ascendente provocando
endometrite, salpingite e/ou pelviperitonite. O tratamento deve ser da gestante
e de seu parceiro sexual com uma dose nica intramuscular de Penicilina G
5.000.000 U ou dose nica oral de Ceftriaxona 125 mg, ou Cefxime 400 mg.
Clamidase: provocada por Chlamidias trachomatis. Em geral assintomtica.
O corrimento pode ser amarelado e especialmente endocervical. Pode ser
acompanhada de dispareunia, sangramento e uretrite. O diagnstico pode ser
feito identifcando os corpos de incluso citoplasmtica usando colorao de
Papanicolaou, ou com tcnica de Giemsa. Outra alternativa utilizar culturas em
meios especiais para clamdias, anticorpos mononucleares fuorescentes, etc. O
tratamento para a gestante e seu parceiro sexual, recomenda-se Azitromicina 1
g oral em dose nica ou Amoxicilina 500 mg oral 3 vezes por dia durante 7 dias.
Herpes simples: Existem dois tipos de Herpes hominis, o tipo I com preferncia
pelo tecido ectodrmico e mucosa rinofaringea e o tipo II ou herpes vulvar,
de localizao genital que tem como via de contgio a relao sexual.
Manifesta-se por vesculas mltiplas, acompanhadas de ardncia, prurido
e dor que se tornam branco-amareladas e posteriormente ulceraes.
A transmisso transplacentria, embora pouco freqente, pode originar
76 Sade Sexual e Reprodutiva
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leses fetais tais como crescimento intra-uterino retardado, microcefalia e/ou
calcifcaes intracranianas que podem se manifestar na infncia por retardo
psicomotor. A infeco no recm-nascido produz-se, por contato direto, atravs
do canal de parto. O herpes neonatal sempre grave e apresenta mortalidade
de 50 a 70%, ocasionando ictercia, hepatoesplenomegalia, hemorragias e
septicemia. Podem constituir-se focos necrticos no fgado, pulmo, suprarrenais
e no crebro. importante considerar a indicao de cesariana em todos os
casos de herpes genital ativo durante o parto. Se houver vrus no momento do
parto o risco de infeco do recm-nascido de 40%, que se reduz de maneira
considervel se for realizada a cesariana antes que as membranas ovulares
se rompam ou at 4 horas depois. O diagnstico se faz com exame clnico. s
vesculas j descritas, podem ser associados disria, dor, e em ocasies febre.
O tratamento de eleio com Acyiclovir oral 400 mg trs vezes por dia durante
7 dias. Pode ser associado com creme de Acyclovir a 5% para aplicao tpica
durante 5 dias. O Valacyclovir 1 g oral 2 vezes por dia durante 7 dias. O parceiro
sexual, se tiver sintomas, dever receber o mesmo tratamento.
Objetivo Prevenir a transmisso vertical da doena de Chagas.
Atividade Preveno, deteco e tratamento.
A doena de Chagas causada pelo tripanosoma cruzi e encontra-se exclusivamente
na Amrica Latina. Considera-se endmica em 21 pases da Regio e estima-se que
h mais de 15 milhes de pessoas infetadas.
A prevalncia de infeo por T. cruzi em gestantes varia entre 5 e 40% dependendo
da rea geogrfca. Devido ao aumento nas migraes, as infeces congnitas de T.
cruzi aumentaram sua freqncia em zonas urbanas e em pases no endmicos.
Naqueles pases que eliminaram a transmisso vectorial e possuem um bom controle
dos bancos de sangue a nica via pela qual se produzem novos casos atravs da
transmisso vertical me-flho durante a gravidez.
O nmero de recm-nascidos com Chagas congnito varia entre 4 e 12% alcanando
at 20%, esta ampla variao tem ligao com a regio geogrfca e as condies
scio-econmicas dos grupos estudados. Entre 60 e 90% dos casos de infeco
congnita so assintomticos. Os casos sintomticos apresentam freqentemente
prematuridade, baixo peso ao nascer e hepatoesplenomegalia. Em alguns casos
pode-se ver anasarca e sndrome respiratria aguda. A meningoencefalite e a miocardite
so mais freqentes quando co-existe infeco por HIV.
No existe um marcador clnico especfco da infeco
congnita da doena de Chagas.
no foi
feito
C
H
A
G
A
S
Figura 26.
Fragmento da HCP.
Chagas
Naqueles pases com infeco endmica recomenda-se a realizao do teste sorolgico
na gestante. Para detectar anticorpos especfcos antitripanosoma cruzi e realizar
uma confrmao diagnstica, sero utilizadas pelo menos dois mtodos sorolgicos
normatizados que permitem alcanar entre 98 e 99,5% de sensibilidade.
Dentre elas HAI-IFI ; HAI-ELISA e ELISA-IFI.
HAI: Hemoaglutinao indireta.
IFI: Imunofuorescncia indireta.
ELISA: Ensaio imunoenzimtico.
77 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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O tratamento quimioterpico especfco durante a gravidez est contra-indicado, mas a
me infectada poder ser estudada para descartar comprometimento cardaco e garantir
a ateno obsttrica segura e de qualidade. Se o teste for positivo, a famlia deve ser
informada em relao aos procedimentos e tratamentos que devem ser seguidos com
o recm-nascido. Para os flhos de me com sorologia chagsica positiva recomenda-se:
Pesquisa parasitolgica direta neonatal, a tcnica do microhematocrito (MH)
a tcnica de eleio por sua facilidade, pois necessrio um pequeno volume
de sangue (0,3 ml) e apresenta uma alta sensibilidade (50 a 93%). Os mtodos
parasitolgicos indiretos (Xenodiagnstico, Inoculao a ratos e a hemocultura),
apresentam alta sensibilidade mas requerem infra-estrutura complexa e os
resultados demoram de 15 a 60 dias.
Pesquisa sorolgica convencional realizada entre os 9 e 12 meses de idade.
A busca de anticorpos especfcos no til para o diagnstico nos primeiros
meses de vida sendo que o estudo sorolgico habitual detecta anticorpos IgG que
podem ter sido transmitidos passivamente pela me. A deteco de anticorpos
IgM especfcos (elaborados pelo feto), permite um diagnstico precoce, mas
com baixa sensibilidade.
O critrio para considerar um caso de Chagas congnito o seguinte:
recm-nascido, flho de me com sorologia positiva para T cruzi,
parasitas identifcados no momento do nascimento ou parasitas ou anticorpos
especfcos no maternos detectados aps o nascimento desde que no tenha
existido transfuso sangnea prvia ou contaminao vectorial.
Efetuar diagnstico pr-natal permite ao neonatlogo efetuar tratamento especfco
no neonato, garantindo a cura.
No momento do nascimento, uma amostra de sangue do cordo pode ser utilizada para
a busca de parasitas no sangue. O tratamento especfco com Nifurtimox 10 mg/kg/
dia e posteriormente Benzidazol 5 mg/kg/dia durante 30 dias. Estas drogas so de alta
efetividade quando administradas antes dos 3 anos de vida provocando poucos efeitos
secundrios.
78 Sade Sexual e Reprodutiva
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Objetivo Reduzir a morbimortalidade materna e prevenir a transmisso
vertical do Paludismo ou Malria.
Atividade Preveno, deteco e tratamento.
A malria uma infeco causada por protozorios do gnero Plasmodio, os quais so
inoculados ao ser humano pela picadura da fmea do mosquito Anopheles.
Endmica em 21 dos 37 pases da Regio. Mais de 80% dos casos notifcados so
oriundos dos 9 pases que compartilham a selva amaznica.
Os primeiros sintomas da malria (em um quadro no complicado) so pouco especfcos
confundindo-se com uma virose tpica. Pode apresentar: cefalias, astenia, fadiga,
dores abdominais, dor muscular e articular, seguido de febre, calafrios, sudorese,
anorexia, etc.
Neste estgio, sem evidncias de disfuno orgnica e desde que seja disponibilizado
tratamento precoce efetivo, as taxas de mortalidade so baixas (na casa de 0.1% para
infeces por P. falciparum). Porm, adiar o tratamento ou usar drogas inefetivas pode
provocar um aumento da severidade e o paciente pode piorar em poucas horas.
Podem apresentar um ou mais dos sintomas a seguir: coma (malria cerebral),
acidose metablica, anemia severa, hipoglicemia e em adultos falncia renal aguda ou
edema agudo de pulmo. Neste estgio a mortalidade, mesmo em pessoas que esto
recebendo tratamento, atinge 15 a 20%. Se no for tratada, a malria severa pode
provocar a morte.
Os aspectos clnicos dependem, em grande parte, dos padres e intensidade da
transmisso da Malria na rea de residncia, o que determina o grau de imunidade
adquirida.
Em reas estveis e de alta transmisso a populao, continuamente exposta
inoculao de Malria, adquire imunidade parcial doena clnica e as
manifestaes mais severas aparecem na infncia. Os adolescentes e adultos
so parcialmente imunes e raramente sofrem doena clnica. A imunidade reduz-
se durante a gravidez e pode se perder quando as mulheres se mudam para fora
das zonas de transmisso.
Em reas de malria instvel ou de baixa transmisso, (situao mais
freqente nos pases da Amrica Latina nos quais a doena permanece endmica).
As taxas de inoculao so baixas, portanto, a aquisio da imunidade
retardada, acarretando infeco aguda em todos os grupos etrios (crianas,
jovens e adultos), com alto risco de progresso s formas severas da doena, se
esta no for adequadamente tratada.
Nas reas de alta transmisso, existe um alto risco de as crianas morrerem por malria,
ao passo que nas reas de baixa transmisso todos os grupos etrios esto em risco.
Malria e gravidez
A nossa regio apresenta um perfl de baixa transmisso, portanto, as mulheres
em idade reprodutiva tm uma pequena imunidade adquirida em malria.
Neste cenrio, encontramos doena materna, malria severa com complicaes
do sistema nervoso central, anemia severa e resultados reprodutivos adversos
incluindo morte fetal, aborto e baixo peso ao nascer por crescimento intra-uterino
retardado. A infeco por malria no primeiro trimestre costuma provocar aborto
79 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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e quando acontece durante o terceiro trimestre favorece o parto de pr-termo.
Outras conseqncias durante a gravidez geralmente associadas malria
falciparum incluem hipoglicemia, hiperpirexia, anemia hemoltica severa e edema
pulmonar.
As reas de alta transmisso ou de transmisso estvel so predominantes na
frica.
Em reas de prevalncias altas (prevalncias entre 10 e 65%), a malria contribui
durante a gravidez com:
2 a 15% da anemia materna,
13 a 70% de Crescimento Intra-uterino Retardado,
8 a 14% de Baixo Peso ao Nascer,
8 a 36% da prematuridade e
3 a 8% das mortes infantis.
Diagnstico de Malria
Baseado em critrios clnicos (diagnstico de suspeita) ou pela identifcao dos
parasitas (diagnstico de confrmao).
Diagnstico Clnico
O diagnstico clnico isolado muito pouco especfco e realizado com base febre
nos 3 dias prvios, sem outras evidncias de doenas severas.
Diagnstico parasitolgico
Os dois mtodos sugeridos para o diagnstico parasitolgico so a Microscopia de Luz
e os Testes rpidos diagnsticos (RDTs).
A microscopia de luz apresenta a vantagem do baixo custo, alta sensibilidade e
especifcidade. Nela se inclui o teste da gota espessa que o padro de ouro para
o diagnstico e que consiste em analisar uma gota de sangue perifrico com colorao
de Giemsa para localizar o parasita. So necessrias trs amostras negativas,
separadas por 48 horas para declarar que a pessoa no tem infeco malrica.
Os testes rpidos, RDTs para deteco de antgenos do parasita so mais caros e
sua vulnerabilidade a altas temperaturas e umidade so uma desvantagem importante.
As tcnicas para detectar DNA dos parasitas, baseadas na reao em cadeia da
polimerasa (PCR) altamente sensvel e muito usada para detectar infeces mistas,
particularmente em presena de baixas quantidades de parasitas.
O diagnstico parasitolgico deve ser efetuado nas mulheres grvidas das reas
endmicas para distinguir as causas da febre e reduzir o uso desnecessrio de
antibiticos antipaldicos na gravidez.
Nas reas onde houver mais de duas espcies de parasitas produtores da malria,
ser necessrio identifc-los, e para tanto, apenas um mtodo parasitolgico permite
o diagnstico de espcies.
Preveno da malria durante a gravidez
Controlar os efeitos da infeco por malria nas mulheres grvidas e seus
fetos com as seguintes intervenes:
Tratamento da mulher com malria, da anemia e das outras conseqncias da
infeco.
Uso de mosquiteiros tratados com inseticidas (poderiam reduzir em 25% as
mortes por malria).
Tratamento preventivo intermitente (TPI), em reas de alta transmisso de
malria.
80 Sade Sexual e Reprodutiva
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Tratamento das gestantes
A mulher grvida com Malria aguda sintomtica durante o segundo trimestre da gravidez
tem maiores possibilidades de desenvolver uma forma severa que outros adultos,
freqentemente complicada com edema pulmonar e hipoglicemia. A mortalidade de
cerca de 50%, bem mais alta que em mulheres no grvidas. A morte fetal e o parto
prematuro so freqentes. Portanto, o objetivo fundamental do tratamento salvar a
vida da me.
Os antimalricos considerados seguros no primeiro trimestre so Quinina, Chloroquina,
Proguanil, Pirimetamina e SulfadoxinaPirimetamina. Destes, a Quinina mais efcaz
podendo ser usada em todos os trimestres da gravidez. Prefere-se a Quinina durante o
primeiro trimestre, e as Terapias Combinadas com base a Artemisina (ACT) (Artesunato
ou Artemeter) durante o segundo e terceiro trimestres. Como os antimalricos so
antagonistas dos folatos, necessrio administrar sempre cido flico.
Drogas contra-indicadas durante a gravidez:
Mefoquina, Primaquina e Tetraciclinas, Amodiaquina, Clorproguanil-Dapsona,
Halofantrina, Lumefantrina e Piperaquina.
Tratamento da Malria falciparum no complicada durante a gravidez.
Primeiro trimestre: Quinina + Clindamicina durante 7 dias.
ACT deve ser usado apenas se for o nico tratamento efetivo disponvel.
Segundo e terceiro trimestres: ACT + Clindamicina durante 7 dias.
ou, Quinina + Clindamicina durante 7 dias.
A exposio inadvertida aos antimalricos no causa de interrupo da gravidez.
Mulheres amamentando.
A quantidade de antimalricos que passam ao leite materno so baixos. Exceo
feita das Dapsonas (excretada no leite 14% da dose correspondente a um adulto).
As Tetraciclinas tambm esto contra-indicadas pelos seus efeitos sobre os ossos e
dentes das crianas.
Quadro 15. Estratgias de interveno para a malria durante a gravidez, em um
cenrio de baixa transmisso
Manejo do caso
Tratamento Preventivo
Intermitente (TPI)
Mosquiteiros tratados
com inseticida
Alto risco de malria ativa
Rastrear e tratar a anemia com antimalricos
recomendados e suplementos com ferro e Ac.
Flico
Reconhecimento rpido e tratamento de
todos os casos de malria ativa com drogas de
efccia comprovada
Fornecer TPI (aps ter
percebido movimentos
fetais) durante o pr-
natal, prximo da 26 e
32. Semana.
Comear o uso na
gravidez, e continu-lo
no ps-parto
O TPI consiste na administrao supervisionada de antimalricos a doses de tratamento
e a intervalos pr-defnidos durante a gravidez. Iniciam-se no segundo trimestre aps
a percepo dos primeiros movimentos fetais. Recomenda-se de 2 a 3 doses com um
intervalo mnimo entre doses de um ms. O medicamento de eleio a Sufadoxina-
pirimetamin (SP), uma vez que sua segurana foi confrmada quando usada entre o 2
e o 3 trimestre.
81 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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O esquema de uso recomendado o seguinte:
1 dose prxima da 26 semana.
2 dose prxima da 32 semana.
3 dose (naqueles pases com alta prevalncia de HIV) prxima da 36 semana.
No existe evidncia que indique que a administrao de mais de trs doses de TPI
com SP durante a gravidez oferea benefcios adicionais.

Objetivo Reduzir a morbimortalidade neonatal por estreptococo grupo B.
Atividade Preveno, deteco e tratamento.
O estreptococo do grupo B EGB (Streptococcus agalactiae) uma bacteria gram
positiva encapsulada capaz de desenvolver doena invasiva em recm-nascidos e em
mulheres grvidas, especialmente em grupos com condies mdicas especiais (ex.
diabticas).
Nos recm-nascidos costuma manifestar-se por bacteriemia, pneumonia ou meningite.
Podem aparecer outras sindromes (celulite e osteomielite). Aproximadamente 25% dos
casos de infeco neonatal por EGB produz-se em bebs prematuros.
Nas grvidas, a infeco por EGB causa infeco urinria, infeco ovular, endometrite
ou sepse. A infeco grave rara nas gestantes. Em alguns casos, o parto prematuro
ou a morte fetal podem ser atribudos infeco provocada por EGB.
Em pases desenvolvidos, antes do uso estendido de antibiticos proflticos, a
incidncia da doena invasiva por EGB apresentava uma prevalncia de 2 a 3 por
mil nascidos vivos. O uso dos testes de triagem com tratamento posterior reduziram a
incidncia a menos de 0.5 por mil e a doena invasiva nas gestantes teve uma queda
de 21% em 5 anos.
Em alguns pases da Regio, justifca-se a incorporao desta triagem nos protocolos
nacionais, com vistas a reduzir ainda mais a mortalidade neonatal embora os custos
e a logstica possam vir a ser uma limitao. A opo de usar antibiticos em forma
rotineira com base a um rastreamento de fatores de risco no se revelou efetiva.
Colonizao por EGB
O trato gastrointestinal o habitat natural do estreptococo B e secundariamente coloniza
a vagina. A freqncia de infeco vaginal por EGB em pases em desenvolvimento
no est bem estudada, existindo muitas variveis. Em alguns servios de pases da
regio observam-se incidncias que vo de 8 a 30% das gestantes que se controlam.
A colonizao materna o principal fator de risco para a transmisso vertical do
estreptococo ao recm-nascido, especialmente quando h ruptura das membranas
ovulares. Embora a colonizao precoce na gravidez no seja indicativa de sepse
neonatal, a triagem mediante cultura de amostras vagino-retais para EGB nas ltimas
semanas da gravidez pode indicar aquelas mulheres que esto colonizadas no
momento do parto, e que, via de regra, tm mais chances de transmitir a infeco ao
recm-nascido.
Diagnstico de EGB
Dever ser feita uma primeira coleta de swab vaginal e com o mesmo ou outro swab
ser feita uma segunda coleta do esfncter anal. As amostras devero ser encaminhadas
ao laboratrio em meios de cultura apropriados. As mesmas devem ser coletadas entre a
35 semana e a 37 semana de gestao, para melhorar a sensibilidade e especifcidade
da deteco das mulheres que permanecem colonizadas no momento do parto.
82 Sade Sexual e Reprodutiva
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A colonizao por EGB em gestaes prvias no deve ser
considerada como uma indicao para efetuar tratamento
profltico numa nova gestao.
ESTREPTOCOCO B
35 - 37 semanas
no foi feito
Figura 27. Fragmento da HCP.
Estreptococos
Fatores de risco adicional para doena perinatal por EGB
Outros fatores que aumentam o risco de infeco perinatal so:
Idade gestacional <37 semanas.
Ruptura de membranas >18 horas.
Febre >38C que faa suspeitar de infeco ovular.
Para lembrar destas questes, na quadrcula Ruptura
de membranas so includos estes aspectos para que a
equipe de sade tome as medidas que julgar adequadas.
Nestas situaes, sugere-se realizar tratamento
antibitico intraparto como descrito a seguir.
sim
no
<37 sem
18 hs.
RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
ms ano dia
temp. 38C
hora min
Figura 28. Fragmento da HCP.
Ruptura de membranas ante-parto
Quadro 16. Esquemas recomendados de tratamento profltico intraparto
Recomendado
Penicilina G
5 milhes de unidades i/v (dose inicial)
2,5 milhes de unidades i/v c/4 horas at o parto
Alternativo
Ampicilina
2 g i/v (dose inicial)
1 g i/v c/4 horas at o parto
Alergia penicilina
Cefazolina
2 g i/v (dose inicial)
1 g i/v c/8 horas at o parto

Cesrea planejada
A cesrea nem sempre evita a transmisso vertical de EGB porque o mesmo pode
atravessar a membrana integra, embora isto so casos excepcionais. Por isso, nestes
casos no se justifca o tratamento profltico de rotina.
83 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Detectar possveis processos spticos dentais.
Atividade Exame buco-dental.
O exame buco-dental deve estar incorporado na avaliao clnica de toda gestante
desde uma perspectiva integral, o exame deve visar no apenas o diagnstico da ex-
istncia de cries dentais, mas tambm deve descartar a existncia de doena peri-
odontal (DP) e leses de boca e lngua. preciso lembrar que, em etapas iniciais, a
sflis pode se manifestar apenas por uma leso ulcerada (cancro sifltico) que pode
aparecer na mucosa bucal.
A doena periodontal um dos processos infecciosos crnicos mais freqentes, sua
prevalncia varia segundo as condies scio-sanitrias das populaes entre 10 e
60%.
A DP inclui a gengivite (uma afeco infamatria dos tecidos
moles que cercam o dente e a gengiva) e a periodontite (que
envolve a destruio das estruturas de suporte dos dentes, tais
como o ligamento periodontal, o osso, o cimento e os tecidos
moles). A DP origina-se pelo crescimento exagerado de certos
tipos de bactrias, em especial germens Gram negativos.
no
Figura 29.
Fragmento da HCP.
Odontologia e mamas.
A doena periodontal tem relao com resultados perinatais ruins, principalmente baixo
peso ao nascer e parto de pr-termo, aborto, morte fetal e pr-eclmpsia. Se fosse con-
frmado que a DP um fator de risco independente e modifcvel, permitiria, mediante
sua preveno e tratamento, alm de melhorar a sade da mulher, melhorar os resul-
tados perinatais. Pesquisas recentes colocam em dvida os resultados anteriores e as-
sinalam que existem outros determinantes que se associam aos resultados perinatais
ruins e que a associao encontrada previamente estaria vinculada a um mal controle
de variveis de confuso.
Finalmente, bom lembrar que raramente a gravidez contra-indicao para trata-
mentos buco-dentais. Se for necessrio realizar estudos radiolgicos, devero ser usa-
das medidas de rdio-proteo. O uso de anestsicos locais de baixo risco desde que
no se associem vasoconstritores em sua composio.
84 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Detectar possveis alteraes do mamilo, patologia infamatria
e/ou tumoral da mama.
Atividade Exame clnico das mamas.
O exame das mamas parte do exame ginecolgico, devendo ser realizado com
privacidade e respeito. Recomenda-se realiz-lo logo na primeira consulta se o
relacionamento com a usuria assim o permitir. A HCP incorpora um lembrete para
esta prestao.
As alteraes fsiolgicas da mama iniciam-se no incio da gestao e so as ltimas
mudanas a desaparecer, condicionadas pelo tempo em que permanece o aleitamento.
O exame de mamas visa identifcar transtornos que possam vir a interferir com o aleita-
mento como alteraes no mamilo, mastite e patologias tumorais benignas e malignas.
Encontrar durante a gravidez um tumor com suspeita de malignidade na mama no
contra-indica a realizao de estudos de confrmao diagnstica.
At o momento existe controvrsia sobre a convenincia de realizar algum tipo de
tratamento na ocorrncia de mamilos planos ou umbilicados. A tendncia mais
moderna sugere que o exerccio do mamilo desnecessrio uma vez que, em se
tratando de tecido mole, bastaria com uma adequada tcnica de aleitamento para cor-
rigir esta situao. No entanto, existe uma outra tendncia que recomenda fazer alguns
exerccios para o preparo dos mamilos a partir do diagnstico. Entre os exerccios
mais comuns, encontramos os chamados exerccios de Hoffman, cuja tcnica consiste
no estiramento do tecido periareolar de forma a obter a everso paulatina do mamilo.
Usando o polegar e o indicador, puxar e rodar o mamilo vrias vezes por dia. Os exer-
ccios devem ser interrompidos em caso de ameaa de parto prematuro.
Os cuidados das mamas e dos mamilos durante a gravidez so:
No usar sabonete para lavar os mamilos, s gua.
Evitar o uso de cremes e loes.
Se os mamilos forem sensveis, banho de sol diretamente nos seios, durante 5 a
10 minutos por dia.
Usar sutis frmes (capazes de conter os seios sem comprimi-los).
85 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Objetivos Descartar cncer de colo, leses precursoras e avaliar a
competncia cervical.
Atividade Exame genital, colpocitologia oncolgica, colposcopia.
CNCER CERVICAL
O cncer cervical o segundo cncer mais freqente entre as mulheres, tendo provocado
mais de 250.000 mortes no mundo inteiro no ano de 2005, das quais cerca de 80%
aconteceram em pases em desenvolvimento; a Amrica Latina e o Caribe no so
uma exceo. A preveno dessas mortes atravs de triagem e tratamento adequado
contribuiro, em parte, para atingir as Metas de Desenvolvimento do Milnio.
A maioria das mortes nos pases em desenvolvimento se produz em mulheres jovens.
Fatores de risco:
Entre os fatores de risco destacam-se:
multiparidade, doenas de transmisso sexual (DTS) (especialmente aquelas
vinculadas s variedades 16 e 18 do vrus do papiloma humano (HPV)), tabagismo
ativo e/ou passivo, mltiplos parceiros sexuais, parceiro sexual com muitas parceiras
sexuais, incio precoce das relaes sexuais, leses precursoras do cncer de colo
uterino (displasias ou leses intra-epiteliais escamosas).
O exame da mulher grvida:
Um correto exame ginecolgico inclui uma detida inspeo vulvar, das paredes vaginais
e do crvix com especuloscopia e de toque vaginal. Recomenda-se fazer uma avaliao
na primeira consulta, ainda que, por vezes, devido a fatores psico-emocionais que
cercam o exame ginecolgico e falta de conhecimento entre a mulher grvida e a
equipe de sade, o exame poder ser adiado at o momento em que se julgar mais
apropriado.
Inspeo visual.
A inspeo poder ser realizada com especuloscopia com aplicao de cido actico
ou lugol, a colorao com estas substancias no melhora a sensibilidade para detectar
cncer de colo e leses pr-malignas, portanto no recomendado seu uso em forma
rotineira.
Inspeo com cido actico (vinagre), quando aplicada sobre
o colo uterino a cor rosa normal pode-se alterar adotando
uma colorao branca (epitlio aceto-branco), que aponta uma
anormalidade.
Inspeo com lugol (soluo de iodo-iodurada), quando aplicada
sobre o colo normal, este adota uma cor marrom escura.
As leses suspeitas permanecem inalteradas.
C
E
R
V
I
X
Insp.
visual
PAP
COLP
normal anormal
no foi
feito
Figura 30.
Fragmento da HCP.
Estudo do crvix.
Controle do Cncer de colo
Preveno primria, tenta, atravs da educao, gerar condutas sexuais seguras
ou tenta modifcar condutas sexuais de risco, para diminuir a exposio ao HPV
ou a outros co-fatores favorecedores do cncer de colo. As vacinas contra as
variedades 16 e 18 do HPV provavelmente sejam integradas, a curto prazo,
preveno primaria. A estratgia de preveno primaria objetiva, tambm,
promover estilos de vida saudveis para diminuir outros fatores vinculados ao
cncer de colo (especialmente o fumo).
86 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Preveno secundria, baseia-se no diagnstico precoce empregando tcnicas
de deteco, especialmente a colpocitologia oncolgica (PAP) e encaminhando
a mulher ao nvel apropriado de atendimento toda vez que for realizado um
diagnstico patolgico. importante advertir as usurias sobre os sintomas e
sinais mais freqentes atravs dos quais se manifesta o cncer cervical.
Preveno terciria, uma vez diagnosticado o cncer ou os estados pr-
cancerosos dever ser garantido o tratamento, que freqentemente ser curativo
e em alguns casos permitir conservar o rgo e sua funo. Outras vezes ser
curativo, porm, mutilante e em outras ocasies ser apenas paliativo, tentando-
se conseguir a melhor qualidade de vida.
Triagem para deteco de cncer cervical:
Para a populao de mulheres recomenda-se empregar duas estratgias, as triagens
organizadas ou as triagens oportunistas.
Triagem oportunista, neste tipo de interveno as equipes de sade propem a
cada mulher que chega ao servio a realizao de um PAP. Este enfoque estende-
se, principalmente, a mulheres jovens com menos risco, que fazem o pr-natal,
vo s consultas de planejamento familiar ou aos servios de sade infantil.
As desvantagens deste mtodo seriam a irregularidade do acompanhamento
da mulher e um alto custo de efetividade se comparado com as triagens
organizadas.
Triagem organizada, interveno planejada para atingir o maior nmero possvel
de mulheres, com maior risco de contrair cncer cervical. Caracteriza-se por
planejar o atendimento por faixas etrias fazendo racionalizao dos recursos.
As faixas etrias e a freqncia dos exames recomendados descrita sucintamente
na tabela a seguir:

Quadro 17. Idades e freqncia recomendadas para realizar a colpocitologia
oncolgica (PAP)
Comear a partir dos 30 anos. Excepcionalmente a partir dos 25 anos.
A triagem anual no recomendada para nenhuma idade.
Entre os 25 e 49 anos, uma citologia cada 3 anos pode ser sufciente.
Entre os 50 e 64 anos, uma citologia cada 5 anos pode ser sufciente.
A partir dos 65 anos, com duas citologias prvias normais, no necessrio repetir
a citologia.
Triagem na mulher grvida
Se a mulher grvida tiver um PAP normal realizado conforme os critrios resumidos no
quadro 17, no ser necessrio repeti-lo a menos que seja determinao dos protocolos
de sade do pas.
Embora a gravidez no seja o momento ideal para serem realizados exames citolgicos
em decorrncia das alteraes fsiolgicas que se apresentam neste perodo, que
podem acarretar interpretaes erradas, toda mulher grvida que no tenha um
estudo citolgico de colo uterino vigente ou que nunca tenha feito, dever submeter-
se triagem quando se observem alteraes cervicais ou existam indcios de que a
gestante no ir continuar com o pr-natal.
87 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Obteno da coleta de PAP
A coleta de PAP deve ser realizada no primeiro nvel de atendimento, a obteno da
amostra requer um mnimo de treinamento e de material.
O material mnimo requerido :
luvas descartveis,
espculo,
fonte de luz,
mesa ginecolgica,
material para coleta (esptula de madeira, escova endo-cervical),
lmina de vidro para microscpio,
caneta para rotular a lmina e
spray fxador ou lcool a 95%.
Procedimento com esptula de madeira.
Visualizado o colo com espculo, insere-se a parte mais longa da esptula no orifcio
cervical e se faz um crculo (360 graus) e, em seguida, com ambos os lados da esptula
faz-se um esfregao sobre a lmina cuidadosamente.
Figura 31. Instrumental para coletas de PAP.
a) esptula de madeira
b) escova endocervical tipo twisted wire
c) escova plstica tipo vassoura
Figura 32. Fixao da lmina de PAP com spray.
Imediatamente aps o esfregao, a lmina fxada com spray a uma distncia de 20
cm em ngulo reto ou fxada num tubo contendo lcool a 95%.
No esquecer de identifcar a lmina corretamente com os dados da mulher.
No recomendvel fazer a coleta se a mulher estiver menstruando ou se forem
identifcados elementos de infeco genital baixa.
Outras alternativas diagnsticas.
Colposcopia
A colposcopia consiste num exame do colo, da vagina e da vulva (colposcpio) um
instrumento que prov iluminao e magnifcao da viso.
Deve ser realizada por um provedor treinado adequadamente.
Usada como ferramenta de diagnstico em mulheres com laudo citolgico positivo
(patolgico) apresenta uma alta sensibilidade (85%) e uma especifcidade de 70% para
a deteco de leses precursoras de cncer.
88 Sade Sexual e Reprodutiva
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Bipsia
A bipsia consiste na remoo de um fragmento de tecido suspeito para realizar
diagnstico histopatolgico e com exceo das leses macroscpicas deveria ser
realizada sob viso colposcpica.
Mulher grvida
Positivo* Negativo
No Sim
Positivo Negativo
Colposcopa
Biopsia
PAP
Reavaliar em
3 anos ou segundo
protocolos nacionais
* Quando o laudo do PAP ASC-US ou SIL de baixo grau (LSIL), leses persistentes
(relatados em 2 PAP no perodo de 6 meses a 1 ano subsequente) devem ser avaliadas
Dispe de
colposcopia e bipsia?
Encaminhar para
tratamento a nvel de
maior complexidade
Encaminhar para
diagnstico a nvel de
maior complexidade
Figura 33. Fluxograma de decises para o gerenciamento clnico
conforme resultados do PAP
Tratamento do cncer cervical durante a gravidez
As mulheres com diagnstico de cncer cervical ou leso precursora de cncer
deveriam ser assistidas em um nvel de maior complexidade onde se possa garantir
um tratamento adequado.
O tratamento depender da idade gestacional, dos desejos da gestante e do estgio
diagnosticado.
INCOMPETNCIA CERVICAL (IC)
Em alguns casos, o orifcio cervical interno do colo do tero se dilata em forma passiva,
sendo incapaz de se manter durante a gravidez. Esta uma eventualidade pouco
freqente que no supera os 3 casos cada mil partos.
A (IC) pode ter uma causa congnita (vinculada a malformaes uterinas) ou adquirida,
geralmente devido dilatao e curetagem, partos operatrios e/ou laceraes.
Diagnstico
O elemento mais orientador o antecedente de abortos tardios ou partos imaturos
geralmente indolores, com expulso do feto vivo, ou que pode ser expulso envolvido
nas membranas.
Durante a gravidez, o diagnstico realiza-se pelos antecedentes e/ou quando se
encontra um colo com dilatao maior esperada para a idade gestacional, em
ausncia de contraes. Em alguns casos, as membranas podem protrair pelo orifcio
cervical externo (membranas em ampulheta).
89 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Recentemente a ecografa transvaginal utilizada para avaliar o estado do orifcio
cervical interno e desta forma, contribuir ao diagnstico de incompetncia cervical em
etapas mais precoces.
Tratamento
O tratamento da incompetncia cervical cirrgico e consiste em fechar o colo com
uma fta especial e sob anestesia, aps a 14 semana e no alm da semana 26.
Este procedimento recebe o nome de cerclage. Para submeter-se a cerclage a mulher
grvida ter de ser derivada a um nvel de maior complexidade.
90 Sade Sexual e Reprodutiva
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Objetivos Pesquisar uma possvel incompatibilidade sangnea materno-
feto-neonatal.
Atividade Determinao do grupo sangneo e do fator Rh e de anticorpos
irregulares.
A isoinmunizao por fator Rh um processo que pode ser prevenido com o uso de
gammaglobulina anti D hiperimune no puerprio o no ps-aborto. Mesmo naquelas
situaes em que a proflaxia fracassa o resultado perinatal pode ser drasticamente
modifcado mediante a monitorizao do grau de isoimunizao e a comprovao da
afetao fetal.
As mulheres Rh negativas cujos flhos so Rh positivos tm 13% de probabilidade
de isoimunizar-se devido a essa gravidez. A maioria se imunizar durante o parto,
enquanto que uma pequena porcentagem o far durante a gravidez. Quando existe
incompatibilidade sangnea de tipo ABO a probabilidade de aloimunizao por Rh
reduz-se a 2%.
A forma de diminuir a imunizao em mulheres grvidas se consegue com a
administrao de gamaglobulina anti D nas 72 horas seguintes:
ao aborto (a toda mulher Rh negativa) ou
ao parto a purperas Rh negativas, no sensibilizadas, com flhos Rh positivos.
Com esta interveno a porcentagem de mulheres aloimunizadas se reduz
drasticamente.
Nos pases onde se aplica gamaglobulina anti D no ps-parto, a freqncia de
isoimunizao cai de 13% a menos de 2%. Se for realizada ainda proflaxia intra-
gravidez (entre a 28 e a 32 semana) ou aps uma hemorragia ou de manobras
invasivas (amniocentese, cordocentese, etc.), a freqncia de aloimunizao reduz-se
a 0,1%, fcando apenas restrita aos casos de aborto ou a fracassos da
imunoproflaxia.
A administrao de gammaglobulina anti D durante a gravidez em forma rotineira
discutvel pelo alto custo que gera em relao ao seu efeito protetor.
Uma vez que nem todos os casos de aloimunizao materna e risco de doena
hemoltica perinatal esto vinculados com o fator Rh negativo, deve-se pesquisar a
existncia dos anticorpos irregulares (teste de Coombs indireto) tanto a gestantes Rh
negativas como positivas.
Avaliao Clnica: recomenda-se realizar gestante um interrogatrio exaustivo, na
tentativa de determinar:
Antecedentes de aborto, mortes perinatais, ictercia em um recm-nascido
anterior (necessidade de transfuso exsangunea, fototerapia), administrao de
gamaglobulina anti D, antecedentes de transfuses, manobras invasivas durante a
gravidez (amniocentese, cordocentese), transplantes ou enxertos, consumo de drogas
intravenosas (compartilhando seringas).
Avaliao Paraclnica: na primeira consulta pede-se a
determinao do grupo sangneo, fator Rh e dos anticorpos
irregulares (teste de Coombs indireto) da gestante.
no
no
sim
sim
GRUPO Rh Inmuniz.
+
globulina ant i D
n/c
Figura 34.
Fragmento da HCP.
Grupo e Rh
91 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Conduta:
Gestante Rh negativa com anticorpos irregulares negativos: seu controle continuar
de acordo com o cronograma habitual, incluindo novas determinaes de anticorpos
irregulares e eventual proflaxia com gamaglobulina anti D.
Gestante Rh negativa com anticorpos irregulares positivos: realiza-se diagnstico
de aloimunizao materna. Neste caso, a gestante dever ser encaminhada a um nvel
de maior complexidade para descartar ou confrmar possibilidade de doena hemoltica
perinatal (feto atingido).
Gestante Rh positiva com anticorpos irregulares negativos: continua o controle de
acordo com o cronograma habitual no sendo necessria nenhuma outra determinao
de grupo, fator Rh, e nem de anticorpos irregulares.
Gestante Rh positiva com anticorpos irregulares positivos: realiza-se o diagnstico
de aloimunizao materna. Neste caso, a gestante dever ser encaminhada a um
nvel de maior complexidade para identifcar o anticorpo responsvel e descartar ou
confrmar possibilidade de doena hemoltica perinatal (feto atingido).
Esquemas de proflaxia:
A imunoproflaxia depender do estado imunitrio da gestante, da idade gestacional,
da evoluo da gravidez (manobras invasivas, genitorragia) e da disponibilidade dos
recursos necessrios. Caso seja possvel efetuar imunoproflaxia, nas situaes de
risco sugere-se empregar o esquema a seguir, aps:
Genitorragia ou manobras invasivas no 1 trimestre.
50 a 120 mcg de gamaglobulina anti D, I/M ou I/V.
Genitorragia ou manobras invasivas aps o 1 trimestre
100 a 120 mcg de gamaglobulina anti D, I/V ou;
240 a 300 mcg de gamaglobulina anti D, I/M.
Ps-parto
100 a 120 mcg de gamaglobulina anti D, I/V ou;
240 a 300 mcg de gamaglobulina anti D, I/M.
Gestante a controlar
Fator Rh
1
a
consulta
Teste de
Coombs indireto
(TCI)
Teste de
Coombs indireto
(TCI)
Repete
TCI 2
a
metade da
gravidez
No repete TCI
Diagnstico positivo de
aloimunizao materna
Continua controle
de baixo risco
Controle em ARO para confirmar
ou descartar feto atingido
* Ser aplicada imunoprofilaxia anti D conforme o protocolo nacional
Continua controle
de baixo risco *
Figura 35. Fluxograma de intervenes para acompanhamento da doena hemoltica
perinatal
92 Sade Sexual e Reprodutiva
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Objetivos Prevenir, detectar e tratar a anemia materna.

Atividade Determinar nveis de hemoglobina.
Administrao de ferro e cido flico.
A anemia um problema de sade pblica pelas conseqncias que tem sobre a sade
humana especialmente na gravidez onde est associada com aumento do risco de
mortalidade materna, mortalidade perinatal (em especial nos casos de anemia severa);
prematuridade, baixo peso ao nascer e CIUR.
Defnio:
Considera-se que uma gestante anmica quando a concentrao de hemoglobina
inferior a 11,0 g/dL (durante o primeiro ou terceiro trimestre) ou quando o valor da
hemoglobina durante o segundo trimestre menor que 10,5 g/dL. Se a hemoglobina
estiver entre 7,0 e 9,0 g/dL considera-se que a anemia moderada e quando for inferior
que 7,0 g/dL a anemia considera-se severa.
Triagem para anemia na gravidez:
Na primeira consulta, inclui-se como parte do exame geral da gestante a inspeo da
pele e mucosas e o exame cardiovascular para descartar ou confrmar anemia.
O teste de hemoglobina ser realizado de acordo com a norma nacional. O CLAP/SMR
sugere realizar um primeiro exame logo na primeira consulta e um segundo exame
aps a segunda metade da gravidez. Estes dados podem ser registrados na HCP,
que, por sua vez tem um lembrete sobre as principais medidas preventivas que os
profssionais devem sugerir s gestantes (suplementao com ferro e cido flico).
,
Hb <20 sem
,
Hb 20 sem
Fe/FOLATOS
indicados
no
<11.0 g/dl <11.0 g/dl
g g
no
Fe Folatos
sim sim
Figura 36. Fragmento da HCP. Anemia
Defcincia de ferro:
Existem diversas formas de anemia sendo a defcincia nos nveis de ferro a causa
mais comum. A anemia por defcincia de ferro est precedida por depsitos de
ferro esgotados, e estima-se que seja a defcincia nutricional mais comum entre as
mulheres grvidas. A prevalncia oscila entre 35 e 75% das mulheres gestantes dos
pases em desenvolvimento. Vale lembrar que existem outras causas de anemia, tais
como defcincia de vitamina A, B12, piridoxina, processos infamatrios crnicos (HIV,
malria e parasitose).
Diagnstico:
Alm do dfcit de hemoglobina, nos casos de anemia ferropnica sero encontrados
glbulos hipocrmicos e microcticos. A expresso clnica deste dfcit repercute
clinicamente na mulher grvida, provocando cansao, fadiga, palidez cutneo-mucosa
e aumento da freqncia cardaca. Em outros casos, o crescimento fetal intra-uterino
retardado pode ser uma indicao de anemia.
Defcincia de folatos:
A segunda causa de anemia nutricional durante a gravidez a defcincia de folatos.
O dfcit de folatos durante a gravidez muito freqente uma vez que as necessidades
aumentam em at 50% e a ingesto costuma ser mnima.
93 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Diagnstico:
A anemia por dfcit de folatos apresenta os mesmos sinais clnicos que a anemia
ferropnica. A diferena aprecia-se no estudo da lmina, no qual os glbulos vermelhos
sero megaloblsticos e macrocticos. Estas caractersticas dos glbulos vermelhos
so compartilhadas pelas anemias por dfcit de vitamina B12, que a terceira forma
mais comum de anemia nutricional.
Preveno da anemia:
As necessidades de ferro e acido flico aumentam durante a gravidez e difcil para
uma mulher grvida satisfazer esta maior demanda apenas com a dieta, e portanto, as
estratgias de preveno da anemia por defcincia de ferro tm como base:
Modifcar a dieta para aumentar o consumo de ferro e dos facilitadores de sua
absoro, tentando, ao mesmo tempo, diminuir o consumo de inibidores.
Fortifcar os alimentos de consumo habitual com ferro e cido flico.
Suplementar com medicamentos que contenham ferro e cido flico.
Tratar as infeces que possam alterar a absoro de ferro e outros nutrientes
(por exemplo parasitose).
Os suplementos de ferro tm sido sugeridos como uma estratgia para melhorar o nvel
de ferro materno, melhorando, desta forma, a sobrevida e a sade da me, o tamanho
fetal, e desenvolvimento da criana durante o perodo neonatal e ps-neonatal.
Por esse motivo, conveniente que todas as mulheres grvidas recebam, como rotina,
uma suplementao com 60 mg de ferro elementar por dia, desde o momento em que
se suspeita a gravidez at o ps-parto. O tempo total da suplementao no dever
ser inferior a 6 meses, e nos locais onde a prevalncia de anemia durante a gestao
> que 40%, recomenda-se manter a suplementao com ferro at 3 meses depois
do parto.
Vrios pases da Regio fortifcaram alguns alimentos de consumo habitual com ferro
(e/ou outros nutrientes) para melhorar o estado nutricional da populao como um
todo.
Preveno de defeitos do tubo neural:
No captulo de cuidados pr-concepcionais j foi mencionado que para a preveno
dos defeitos do tubo neural as mulheres deveriam receber 0,4 mg/dia de cido flico,
desde pelo menos trs meses antes do incio da gestao (mnimo 4 semanas antes)
e continuar com a suplementao at o terceiro ms de gravidez.
Alguns pases da regio esto adotando estratgias que estabelecem a obrigatoriedade
de fortifcao de alguns alimentos j que nas condies atuais pouco provvel que
100% das mulheres que engravidam recebam precocemente o cido flico.
Tratamento:
A anemia requer tambm o tratamento da causa que a provoque, por exemplo se
a anemia devida a uma parasitose, deve-se administrar gestante o tratamento
antiparasitrio especfco. Porm, ao mesmo tempo, a anemia dever ser tratada
indicando 120 mg de ferro elementar/dia e 0,4 mg de cido flico.
Em casos de anemia severa, o tratamento poder requerer cuidados institucionais e
transfuses de concentrados globulares.
94 Sade Sexual e Reprodutiva
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Objetivos Descartar proteinria, glicosria e bacteriria.
Atividade Exame de urina e urocutlura.
A urina da mulher grvida sofre modifcaes que so consideradas fsiolgicas.
Entre essas modifcaes possvel encontrar uma diminuio progressiva da diurese
e da densidade urinria; tambm relativamente freqente identifcar uma glicosria,
sendo inclusive factvel observar uma proteinria de 0,5 g/L na urina de 24 horas.
No entanto, o sedimento urinrio no se modifca substancialmente.
Exame de urina:
Atravs da urina possvel detectar infeces que pem em risco a vida da mulher, da
criana ou de ambos. Os elementos mais freqentes que se podem identifcar na urina
e permitem suspeitar patologias durante a gravidez so:
Protenas.
Bactrias.
Glicose.
Embora a presena de glicose na urina possa ser normal durante a gravidez, nveis
>250 mg/dL podem relacionar-se com diabetes gestacional. As protenas podem indicar
uma infeco urinaria, doena dos rins ou transtornos hipertensivos da gravidez.

O exame de urina est incorporado maior parte das
normas de controle pr-natal de quase todos os pases da
Regio, embora existam divergnciam sobre a utilidade
do exame de urina na rotina do pr-natal.
A HCP permite registrar um exame de protenas na
urina em cada controle, apesar de trs exames serem
sufcientes.
FCF
(bat/min)
movim.
fetais
protei
nria
Figura 37. Fragmento da HCP
Controle pr-natal
Um exame de urina na primeira consulta para descartar a existncia de doenas
renais prvias (hematria, proteinria, cilindrria, etc.) e de diabetes (glicosria).
Um segundo exame perto da 28 semana que ter como principal objetivo a
deteco de protenas para descartar pr-eclmpsia.
Um terceiro exame de urina entre a 33 e a 35 semana para orientar no diagnstico
de quaisquer das trs condies patolgicas assinaladas, embora a fnalidade
principal seja descartar pr-eclmpsia. Ser til, ainda, para detectar uma infeco
urinria.
A proteinria usualmente o sinal de apario mais tardio no curso clnico da pr-
eclmpsia relacionando-se com a magnitude da presso arterial. A proteinria costuma
aparecer quando a presso diastlica atinge os 90 mm de Hg e ser maior quanto
maior for a hipertenso.
O exame de urina com ftas reagentes mltiplas para bacteriria e proteinria pode
ser realizado embora pesquisas recentes apontem para sua baixa sensibilidade
diagnstica, tanto para identifcar protenas como para identifcar infeco. Por essa
razo, muitos autores recomendam abandonar seu uso.
Os nveis de albumina em uma amostra de urina aleatria devem chamar a ateno
quando ultrapassarem os 1 g/L.
Infeco urinria e bacteriria assintomtica:
O termo infeco urinaria (IU) refere-se presena de um nmero crtico de
95 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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colnias bacterianas na urina (geralmente mais de 100.000 por ml de urina cultivada).
Pode ser assintomtica (bacteriria assintomtica) ou manifestar-se por sintomatologia
diversa tais como cistite, uretrite e pielonefrite.
As IU baixas afetam a bexiga enquanto que as IU altas apresentam comprometimento
renal (pielonefrite). A cistite bacteriana pode apresentar entre seus sinais e sintomas
disria (ardor na mico), polaciria, urina turva, ocasionalmente hematria e
freqentemente piria (contagem de glbulos brancos em urina maior que 10.000/ml).
Os sinais e sintomas de pielonefrite incluem dor lombar, febre, calafrios com tremores
e mal estar geral, alm dos sintomas de IU baixa. A pielonefrite aguda considerada
uma infeco grave nas gestantes.
Aproximadamente 2 a 10% das gestantes podem padecer de uma colonizao
bacteriana assintomtica. Devido repercusso que pode ter na sade da gestante
e de seu futuro flho, toda bacteriria assintomtica que for diagnosticada durante a
gravidez dever ser tratada.
A realizao de uma urocultura para deteco de bacteriria
assintomtica est recomendada para todas as gestantes na
primeira avaliao pr-natal.
Uma urocultura obtida entre a 12 e a 14 semanas de idade
gestacional pode identifcar 80% das mulheres gestantes com uma
bacteriria assintomtica. A histria clnica perinatal do CLAP/SMR
prev solicitar uma bacteriria na primeira metade da gravidez.
normal anormal
no foi
feito
<20
20
sem.
BACTERIURIA
Figura 38.
Fragmento da HCP.
Bacteriria
Estima-se que repetindo a urocultura mensalmente, pode-se identifcar de 1 a 2%
adicional em cada ms de bacteririas assintomticas. No existe unanimidade
com relao freqncia ideal para repetir as uroculturas. A deteco precoce de
uma bacteriria assintomtica em uma mulher grvida previne o aparecimento de
complicaes tais como a pielonefrite, o parto de pr-termo e o baixo peso ao nascer.
Com vistas a reduzir o risco de prematuridade vinculado bacteriria assintomtica, o
CLAP/SMR sugere realizar um segundo controle de bacteriria prximo da 28 semana
de idade gestacional.
Diagnstico
Uma bacteriria considera-se positiva quando a deteco de colnias na amostra
de um jato da primeira urina da manh na metade da mico, obtida em condies
especiais de assepsia dos genitais e colocada em um recipiente estril, > 100.000
bactrias/mL.
Tratamento
Estudos clnicos controlados, estudos de cohorte e meta-anlise apontaram que tratando
a bacteriria assintomtica pode ser reduzida a incidncia das complicaes j citadas.
A antibioterapia, em geral, se faz em funo da susceptibilidade do germe encontrado e
da inocuidade do antibitico para o feto, ainda que no exista um antibitico ideal. No
existe acordo na durao do tratamento para manter a urina estril. Os tratamentos
com 3 dias de durao parecem ser os que mais se aproximam do ideal para o
tratamento das bacteririas assintomticas j que com eles obtm-se a melhor relao
risco-benefcio. Os tratamentos com 7 a 10 dias de durao erradicam a bacteriria em
70 a 80% dos casos, sendo recomendados para o tratamento das infeces urinrias
sintomticas. Os esquemas de dose nica, por enquanto, no so recomendados por
serem considerados menos efcazes.
96 Sade Sexual e Reprodutiva
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A seguir, apresentam-se esquemas de tratamento sugeridos para a bacteriria
assintomtica quando o germe desconhecido:
Esquema de trs dias:
Amoxicilina 500 mg V/O c/8 horas ou,
Ampicilina 500 mg V/O c/6 horas o,
Cefalexina 250 mg V/O c/6 horas.
Se o tratamento de 3 dias falhar, sugere-se administrar:
Nitrofurantona 100 mg V/O c/6 horas durante 21 dias.
Em mulheres com bacteriria recidiva, pode-se indicar tratamento supressor:
- uma dose ao deitar-se com 100 mg de Nitrofurantona V/O ou,
- Cefalexina 250 mg V/O.
Esquema de 7 dias a 10 dias:
Nitrofurantona 50 mg V/O c/12 horas, ou
Amoxicilina 500 mg V/O c/8 horas, ou
Ampicilina 500 mg V/O c/6 horas, ou
Cefalexina 250 mg VO c/6 horas.
Em caso de infeces recidivas, pode-se empregar proflaxia ps-coito:
Dose nica Cefalexina 250 mg V/O ou,
Nitrofurantona 100 mg V/O.
Acompanhamento
Recomenda-se repetir a urocultura de controle duas a quatro semanas depois de
terminado o tratamento. Se for negativa, pode ser repetida umas 4 semanas depois.
No existe consenso sobre a convenincia de se realizar uma nova urocultura naquelas
mulheres que apresentaram bacteriria positiva 6 semanas antes do parto.
Objetivos Descartar diabetes mellitus clnica e gestacional.
Atividade Determinao de glicemia e prova oral de tolerncia glicose.
Estima-se que de cada 200 mulheres grvidas uma sofre de diabetes mellitus (DM)
(0.5%) e que a incidncia de diabetes gestacional (DMG) seja de 2 a 17em cada 100
mulheres grvidas.
A freqncia do problema pouco conhecida em instituies latino-americanas por
insufcincia de estudos epidemiolgicos populacionais, apontando uma falsa baixa
prevalncia por subdiagnstico.
Em geral os casos de diabetes mellitus que se apresentam ao controle pr-natal j esto
identifcados, por apresentarem antecedentes familiares da doena, sintomatologia
clnica, histria obsttrica com resultados ruins ou achados obsttricos orientadores
claros que permitem fazer um diagnstico sem difculdade. Porm, o que no to
simples diagnosticar os casos de diabetes gestacional da populao em geral; para
isso necessrio dispor de procedimentos de deteco.
Diabetes gestacional:
Considera-se como diabetes gestacional a intolerncia aos carboidratos, com gravidade
e evoluo variveis que reconhecida pela primeira vez durante a atual gestao. Esta
defnio pode ser aplicada independentemente do fato de se utilizar ou no insulina
como tratamento, ou se a alterao persiste depois da gravidez. Tambm no exclui a
possibilidade de que o diabetes j estivesse presente antes da gravidez.
97 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Triagem clnica:
Na primeira consulta, deve ser avaliado o risco de diabetes gestacional, e, para tanto
ser necessrio realizar uma correta anamnese e exame fsico, no intuito de detectar
ou descartar os seguintes fatores de risco:
Antecedentes
Presena de diabetes em parentes de primeiro grau (pais, flhos, irmos).
Diabetes gestacional em gestaes anteriores.
Morte perinatais sem causa conhecida.
Abortos espontneos repetidos sem causa conhecida.
Polihidrmnios repetidos.
Macrossomia (RN com peso > 4000 gramas.
Malformaes fetais.
Atuais
Idade materna > 30 anos.
Obesidade no comeo da gravidez com ndice de massa corporal IMC maior que 26.
Aumento excessivo de peso durante a gravidez.
Pr-eclmpsia (hipertenso induzida pela gravidez)
Polhiidrmnios na gravidez atual.
Infeces urinrias ou genitais repetidas.
Triagem clnica:
Ainda que no exista consenso total na literatura mdica em relao necessidade
de triagem universal para diabetes gestacional que vise a todas as gestantes, a
implantao de programas que visem deteco do diabetes gestacional em forma
universal pode ser justifcada uma vez que:
a patologia provoca elevada morbimortalidade perinatal nos casos em que no
diagnosticada a tempo.
mais da metade dos casos de DG desenvolvem, com o passar do tempo, clnica
de diabetes mellitus.
existe a possibilidade certa de problemas ps-natais vinculados s hiperglicemias
da gravidez, tais como obesidade e diabetes.
existem procedimentos diagnsticos de relativa simplicidade, com uma efccia
aceitvel e de custo relativamente baixo.
os resultados podem ser melhorados sensivelmente se o diagnstico for precoce
e o tratamento adequado e oportuno.
Estudos recentes revelam que o tratamento do diabetes gestacional reduziria, de
forma considervel, a morbilidade perinatal e melhoraria a qualidade de vida das
mulheres aos trs meses do nascimento. Outros estudos epidemiolgicos revelaram
que a prevalncia de diabetes gestacional maior em mulheres indgenas e hispnicas
quando comparadas com mulheres anglo-saxnicas. Estas duas razes justifcam a
realizao de estudos de triagem para diabetes gestacional na nossa regio.
Glicemia em jejum, ainda que no exista concordncia sobre a utilidade de se efetuar
glicemias em jejum para diagnosticar um diabetes gestacional, h evidncias que
sugerem que amostras isoladas de glicemia poderiam ser to sensveis quanto uma
prova de tolerncia oral glicose (PTOG) para diagnosticar diabetes gestacional. Em
geral, e desde que no existam evidncias frmes em contrrio, recomenda-se fazer
uma glicemia em jejum na primeira consulta do pr-natal.
<20
sem
GLUCEMIA DE JEJUM
30
sem
g/dl 105 m
Figura 39. Fragmento da HCP. Glicemia
98 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Se h uma glicemia em jejum com valor > 105 mg/dL, este exame dever ser repetido
e se for detectado novamente valor de glicose no sangue > que 105 mg/dL ser
diagnosticado o diabetes gestacional. Se a nova determinao for inferior a 105 mg/dL,
o diagnstico deve ser feito usando a prova de tolerncia oral glicose.
Naqueles meios onde no se conte com a possibilidade de efetuar uma PTOG entre a
24 e a 28 semana, a glicemia em jejum poder ser a melhor alternativa para detectar
casos com diabetes gestacional. Por essa razo, a HCP prev a realizao de uma
nova glicemia no incio do 3 trimestre.
Prova de tolerncia oral glicose, existe unanimidade em se realizar uma PTOG entre
a 24 e a 28 semana de gestao como prova de deteco do diabetes gestacional.
durante os trs dias anteriores ser permitida dieta livre
A mulher far o exame de manh, e com um mnimo de 8 horas de jejum
Em repouso, sentada e sem fumar
Descartar infeces.
Ser extrada amostra para glicemia em jejum (valor normal < 105 mg/dL).
Tomar, em no mais de 5 minutos, 75 g de glicose diludos em 250 a 300 ml de
gua com 5 a 10 ml de suco de limo.
Duas horas depois, ser obtida uma segunda amostra de glicemia (valor normal
140 mg/dL).
Critrios diagnsticos de confrmao:
Duas glicemias em jejum > 105 mg/dL.
Glicemia > 140 mg/dL duas horas depois da carga, em uma PTOG com 75 g de
glicose.
As ftas reagentes, a determinao de hemoglobina glicosada, fructosamina e as
glicemias ps-prandiais no so considerados como procedimentos aceitveis para
confrmao diagnstica.
Classifcao dos estados diabticos na gravidez:
1. Diabetes pr-gestacional.
Tipo I (insulino-dependente ou juvenil)
Tipo II (no insulino-dependente ou do adulto)
2. Diabetes gestacional.
A1: glicemia em jejum menor que 105 mg/dL com PTOG anormal.
A2: glicemia em jejum > 105 mg/dl at 129 mg/dL.
B1: glicemia em jejum > 129 mg/dL.
Em caso de confrmao diagnstica, a gestante dever ser encaminhada para
controle de alto risco. A avaliao de alto risco ter como fnalidade, entre outras
coisas, determinar o perfl glicmico dirio, para conhecer os nveis de glicose basais
e ps-prandiais ao longo do dia. Ser realizada, ainda, hemoglobina glicosada ou
fructosamina para determinar como era o controle metablico nos meses anteriores.
99 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
* Em mulheres sem fatores de risco para diabetes pode substituir nova glicemia entre a 24a e 28a semana
Sim
Descarta diabetes
Glicemia em jejum na primeira consulta
Resultado
105 mg/dL
Repete glicemia
em jejum
Diabetes mellitus
Repetir PTOG
na 32 semana
Resultado
105 mg/dL
Resultado
normal
Resultado
normal
Resultado
normal
PTOG* na
24 -28 semanas
Diabetes gestacional
No
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Prova de tolerncia oral
glicose (PTOG)
Figura 40. Fluxograma de decises para a deteco do diabetes gestacional
Reclassifcao do diabetes gestacional depois do parto
A partir dos 42 dias do puerprio dever ser repetida uma prova de tolerncia oral
glicose (PTOG) pois as condies metablicas costumam variar. A mulher ser
considerada como diabtica se no controle for detectada persistncia dos valores de
glicemia em jejum > 105 mg/dL ou > 140 mg/dL duas horas depois da carga de 75 g
de glicose.
Objetivos Fornecer contedos educativo-informativos para o parto e a
cuidado do beb.
Atividade Preparao para o parto, orientao para o aleitamento.
Existem modifcaes no comportamento da mulher grvida que vm acompanhadas,
de um modo geral, de requerimentos especiais de companhia e apoio psico-afetivo.
Essas necessidades tm sido sempre consideradas pela equipe de sade atravs do
acompanhamento pr-natal, das aulas de preparao psico-proflticas, da assistncia
contnua durante o trabalho de parto e o parto, e a dedicao da famlia e da equipe
de sade s necessidades da mulher-me e de seu flho nos primeiros dias e semanas
aps o parto.
A institucionalizao do parto (partos assistidos em hospitais, centros de sade com
leitos, etc., que dependem do sistema formal de assistncia), atende ao objetivo
de reduzir a elevada mortalidade materna que acontecia nos partos domiciliares.
A institucionalizao do parto, na medida em que foi sendo implementada nos pases,
conseguiu, principalmente, reduzir as elevadas causas de mortalidade materna. No
entanto, os aspectos sociais e o suporte psico-afetivo relacionados com o processo
100 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
reprodutivo foram adiados, desatendidos ou pouco priorizados.
Na atualidade, o conceito de parto institucional implica, no to somente no
acompanhamento estritamente profssional da mulher no momento do parto, mas
tambm considera, no mesmo nvel de importncia, os aspectos psico-afetivos, culturais
e sociais relacionados com a maternidade.
As principais atividades que completam o atendimento mdico so:
A participao do parceiro e demais membros da famlia, que a gestante desejar
durante a assistncia pr-natal, o trabalho de parto e o parto.
A educao e preparao psico-fsica da mulher para o parto e o aleitamento.
O contato da me e do pai com o flho deve-se iniciar de imediato ou o mais cedo
possvel.
O alojamento conjunto da me e seu flho durante o puerprio institucional,
juntamente com a educao participativa para o cuidado do beb e o auto-cuidado
da me durante o puerprio e o aleitamento.
ACOMPANHANTE
parceiro
nenhum
familiar
outro
TDP P
sim no
PREPARA-
O PARA
O PARTO
Figura 41. Fragmento dA HCP. Preparao e acompanhante
Cuidados pr-natais:
Visita domiciliar de apoio social. A visita domiciliar realizada por pessoal de sade s
mulheres primparas, s adolescentes, quelas que enfrentam a gravidez sozinhas ou em
condies de extrema pobreza tem se revelado muito produtiva no sentido de aumentar a
efccia dos cuidados do pr-natal. A educao, o apoio social, a infuncia para parar de
fumar, a criao de vnculos com outros recursos da comunidade e o aumento da auto-
estima da mulher grvida so os objetivos essenciais desta interveno.
Educao para a sade: consiste na participao da mulher grvida, especialmente
a primpara, em atividades que lhe permitam aprender sobre sua gravidez, parto e
cuidados do beb que vai nascer. Os jogos participativos do CLAP/SMR, O caminho da
gravidez, O trevo da gravidez e Nosso primeiro ms, apresentam esta abordagem
temtica de forma integral com elementos de promoo de sade, preveno de doenas
e chamam a ateno para sinais de alerta que requerem atendimento imediato.
Figura 42. Jogos educativos
101 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Promoo do aleitamento natural durante o pr-natal: Est demonstrado que a
educao especial para promover o aleitamento que comea ainda no pr-natal tem
se revelado efcaz no sentido de diminuir a freqncia de desmame nos dois primeiros
meses depois do parto. Os contedos educativos devem ter a fnalidade de esclarecer
as vantagens da alimentao com leite materno sobre a alimentao com leite de vaca
ou com leites de vaca em p modifcados, bem como de aumentar a auto-estima da
mulher para conseguir superar as difculdades iniciais. No Quadro 17 so resumidos os
dez passos da estratgia da UNICEF e da OMS para um aleitamento bem sucedido.
Estes dez passos consistem em uma srie de recomendaes,
Quadro 18. Estratgia: Dez passos para um aleitamento bem sucedido
(UNICEF-OMS)
1 Dispor de uma poltica por escrito relativa ao aleitamento materno que seja
fornecida, de forma sistemtica, para todos os profssionais da sade.
2 Capacitar toda a equipe de sade de forma a que todos estejam em condies
de viabilizar essa poltica.
3 Informar a todas as gestantes sobre os benefcios que oferece o aleitamento
materno e como proceder.
4 Ficar junto com as mes, ajudando-as a iniciarem o aleitamento, durante a
meia hora seguinte ao parto.
5 Mostrar s mes como se deve amamentar o beb e como manter o
aleitamento mesmo tendo de separar-se de seus flhos.
6 No preciso dar nenhum outro alimento ou bebida para o beb alm do leite
materno, a no ser que sejam indicados pelo mdico.
7 Promover para que o beb fque alojado junto com a me as 24 horas do dia.
8 Fomentar o aleitamento materno em livre demanda.
9 No dar aos bebs que mamam no peito chupetas artifciais. *
10 Promover o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento materno, e
tentar que as mes entrem em contato com eles ao sair do hospital ou clnica.
* Este passo foi includo antes de se ter conhecimento de que a chupeta poderia fornecer proteo contra
a morte sbita do lactante.
A HCP lembra ao prestador de sade durante o pr-natal
que apropriado dar orientao sobre o aleitamento sim no
ORIENTAO
ALEITAMENTO
MATERNO
Figura 43. Fragmento de HCP
Lactancia
Objetivos Confrmar a existncia de vida fetal.
Atividade Pesquisar movimentos e freqncia cardaca fetal.
Os parmetros clnicos mais utilizados para comprovar a existncia de vida fetal so os
movimentos fetais e a atividade cardaca fetal. Apresentam o inconveniente de serem
percebidos pela me em etapas avanadas da gravidez e ainda mais tardiamente pelo
clnico.
102 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Movimentos fetais:
Alm de ser um elemento que indica vida fetal, os movimentos fetais esto associados
com a sade embrio-fetal. Os movimentos podem ser observados por ultra-sonografa
muito cedo na gravidez e mais tarde (segundo trimestre) podem ser percebidos pela
me e mais tarde palpados ou registrados por um observador externo.
A presena de movimentos indica integridade do substrato anatmico e a capacidade
do feto para produzir funes complexas. Uma diminuio acentuada ou a ausncia
dos movimentos fetais podem indicar problemas na sade ou anteceder a morte fetal.
Podem ser detectados de diferentes maneiras, como descrito no quadro 18.
Quadro 19. Deteco de movimentos fetais
Idade gestacional
(semanas)
Mtodo
A partir da 7 -9 Ecografa de tempo real (transvaginal-transabdominal
A partir da 12 Detector Doppler
A partir da 20
Sentidos por palpao abdominal (a me pode senti-los a partir
da 16 -18 semana, embora nesse caso no se considere
como sinal de certeza por se tratar de um dado subjetivo)
As maneiras de verifcar os movimentos fetais so:
Percepo materna.
Palpao abdominal por um observador.
Ecografa.
Percepo materna: a idade gestacional em que a gestante comea a sentir os
movimentos fetais varia segundo a acuidade e o limiar individual de cada mulher.
A primpara sente entre a 18 e a 20 semana e a multpara algumas semanas antes.
Primeiro so identifcados como um prurido suave que paulatinamente vai se tornado
mais intenso. A localizao da placenta no corno anterior do tero pode fazer com que
a me sinta os movimentos mais tardiamente.
A partir da 20 semana, o prestador de sade dever interrogar, na avaliao pr-natal,
sobre a percepo de movimentos fetais nas ltimas 24 horas e se os mesmos tm
uma freqncia normal.
A mdia de movimentos fetais por hora sentidos pela me tem grandes variaes
individuais. Os fetos passam por perodos alternados de atividade (mdia 40 minutos)
e de repouso (mdia 20 minutos) que infuem sobre a quantidade dos movimentos.
Outros fatores como tabagismo, alguns medicamentos, atividade fsica, momento do
dia, idade gestacional entre outros tambm produzem variaes.
O limite inferior da normalidade est estimado em 10 movimentos em 12 horas ou 4
movimentos em uma hora.
Quando se suspeita de comprometimento da sade fetal, pode-se orientar a me para
que controle os movimentos e os registre em uma planilha. Esta tcnica, como outras,
nas que a participao da me pode ajudar na vigilncia da gravidez, somente deve
ser solicitada em casos especiais, uma vez que o autocontrole dirio pode causar
ansiedade e estresse.
103 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
A tcnica mais simples para contar os movimentos fetais consiste em:
a) contar os movimentos fetais partindo de uma hora determinada
b) se aparecerem 4 movimentos na primeira hora, ser considerado normal
c) se na primeira hora no se produzirem, no mnimo, 4 movimentos, a contagem
dever continuar at serem detectados 10 movimentos nas primeiras 12 horas
Caso no se contabilizem os 10 movimentos fetais em 12 horas a gestante ser
orientada a procurar o centro de sade.
Embora a tcnica de registro materno dirio dos movimentos fetais esteja amplamente
difundida no h evidncias sufcientes para recomend-la ou no recomend-la como
medida de determinao do bem-estar fetal.
Palpao abdominal por um observador: Em condies normais, os movimentos so
detectados a partir da 20 semana. A gestante deve estar em decbito lateral esquerdo
e o observador deve colocar a mo sobre o abdome durante alguns minutos. Se no
forem detectados os movimentos aps alguns minutos, o feto pode ser estimulado
externamente, movimentando-o atravs da parede abdominal materna. Quando se
examina a me em decbito dorsal, deve-se evitar confundir os movimentos fetais com
a transmisso dos batimentos articos.
Ecografa, os movimentos fetais podem ser detectados a partir da stima semana ou
inclusive antes atravs de exploraes transvaginais, e a partir da nona semana ou
antes em exploraes transabdominais.
Atividade cardaca fetal:
A ausculta de batimentos fetais talvez seja o sinal mais confvel de vitalidade fetal.
A idade gestacional ideal para detectar batimentos varia e depende principalmente do
mtodo empregado. No quadro abaixo so esquematizadas as semanas de deteco
dos batimentos fetais de acordo com a tcnica empregada.
Quadro 19. Deteco de batimentos cardacos fetais
Idade gestacional (semanas) Mtodo
a partir da 6 -8 Ecografa de tempo real (via vaginal-abdominal)
a partir da 12 Detector Doppler
a partir da 20 Estetoscpio obsttrico
A freqncia dos batimentos fetais oscila em condies normais, entre 120 e 160 batimentos
por minuto durante os momentos livres de contraes uterinas (freqncia basal).
Como foi descrito no quadro acima, os batimentos fetais podem ser detectados
empregando as seguintes tcnicas:
Estetoscpio obsttrico.
Detector Doppler.
Ecografa.
Estetoscpio obsttrico: e um estetoscpio de desenho especial para uso obsttrico
que permite a auscultao dos batimentos a partir da 24 semana de idade gestacional,
em ocasies especiais e em mulheres magras podem ser detectados a partir da 20
semana de gravidez. Tcnicos do CLAP/SMR idealizaram um estetoscpio fetal em
plstico resistente, com excelente conduo do som, que foi acrescido de ilustraes
com o mtodo de auscultao e de explicaes da relao entre a freqncia cardaca
fetal e as contraes uterinas, derivadas de pesquisas desenvolvidas pelo CLAP/
SMR.
104 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva

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Figura 44. Estetoscpio de Pinard do CLAP/SMR
Figura 45.
Tcnica de auscultao
A gestante deve estar em decbito dorsal. A tcnica
de auscultao consiste em colocar o estetoscpio
perpendicularmente sobre o foco de auscultao
que corresponde ao ombro fetal anterior, localizado
por palpao. A transmisso ao estetoscpio
feita acompanhando capas slidas, que so boas
transmissoras de som.
A cabea do examinador exercer uma presso suave mas contnua sobre o
estetoscpio. Com a mo livre medir a pulsao da me para distinguir os batimentos
maternos dos batimentos fetais. A mo que sustentava o estetoscpio removida para
no interferir com rudos externos devendo ser colocada sobre o tero para poder
verifcar se h contraes.
Isto especialmente importante durante o trabalho de parto, uma vez que auscultar
dentro e fora da contrao permite detectar DIPS. O examinador contar os batimentos
observando um relgio. A freqncia ser expressa em batimentos por minuto.
Efeito Doppler: Atualmente existem equipamentos baseados no efeito Doppler com
uma sensibilidade signifcativamente maior que a do estetoscpio obsttrico.
Permite a detectar os batimentos cardacos mais cedo na gestao (12 semanas) em
posio supra-pbica.
Por vezes, os batimentos so identifcados claramente, ao passo que em outros
momentos, possvel auscultar rudos funiculares que tm o mesmo valor diagnstico
no que diz respeito vitalidade fetal.
105 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
de grande utilidade quando a auscultao com o estetoscpio obsttrico se revela
problemtica.
Ecografa: Os batimentos cardacos se tornam visveis atravs da ecografa dinmica
a partir da 5 a 6 semanas por via transvaginal e por volta da 6 a 8 semana por via
transabdominal.
Objetivos Antecipar o diagnstico e prevenir o parto prematuro.
Atividade Avaliar o padro da contratilidade uterina
(freqncia, durao e intensidade).
Prevenir o parto prematuro.
Induzir a maturao pulmonar fetal.
O parto prematuro continua sendo uma das principais causas de mortalidade e
morbilidade neonatal em todo o mundo. Excluindo as malformaes congnitas, o
parto prematuro responsvel por 75% das mortes perinatais e pela metade das
anormalidades neurolgicas da infncia. De acordo com a defnio da 10 Classifcao
Internacional de Doenas (CID 10), todo nascimento produzido a partir da semana 22
e antes da semana 37 , considera-se um parto prematuro.
O parto prematuro pode ser espontneo, neste caso, inclui os nascimentos de pr-termo
de causa conhecida ou desconhecida, ruptura espontnea de membranas ovulares e
incompetncia cervical. O parto prematuro por indicao se produz pela necessidade
mdica de antecipar o nascimento diante de um risco materno, fetal ou de ambos.
A freqncia varia muito de pas para pas, de tal forma que em alguns pases
desenvolvidos a freqncia inferior a 5%, ao passo que em alguns pases em
desenvolvimento a prevalncia superior a 20%. Ainda que nos pases desenvolvidos
tenha se registrado uma diminuio gradual da prematuridade, nos ltimos anos
alguns deles tm apontado um aumento progressivo vinculado necessidade de
interromper as gestaes por indicao mdica antes do termo.
Existem diversos fatores que aumentam o risco de parto prematuro podendo ser
divididos em trs categorias principais:
Caractersticas demogrfcas e genticas.
Hbitos, condutas e fatores ambientais.
Fatores mdicos e obsttricos.
Na impossibilidade de se apontar uma nica causa que explique a totalidade dos
partos prematuros, atualmente so considerados como uma sndrome. Seguindo
este raciocnio, o parto prematuro seria uma condio provocada por multiplicidade
de causas, geralmente coexistentes, que se expressam fnalmente com contraes
uterinas e alteraes cervicais.
O fator de risco mais claramente defnido o antecedente de parto prematuro
numa gestao previa. H evidncias claras de que uma mulher que j teve um parto
prematuro tem quase 6 vezes mais probabilidade de sofrer um parto prematuro que
as que carecem desse antecedente. Pesquisas revelam que este risco tem relao
com o nmero de partos prematuros anteriores, com tendncia ao aumento em forma
inversamente proporcional idade do parto prematuro anterior (maior risco quanto
menor a idade do parto prematuro anterior). Outros fatores associados ao parto
prematuro so a gestao mltipla na atual gestao, a incompetncia cervical e as
malformaes uterinas.
106 Sade Sexual e Reprodutiva
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Outros fatores possveis de risco so:
idades extremas,
tabaco, lcool e drogas,
infees gnito-urinrias,
diabetes mellitus,
hipertenso arterial.
Inexistncia ou controle pr-natal em idade gestacional avanada
De todos os fatores de risco descritos, alguns podem ser removidos durante a gravidez
ao passo que outros so insuperveis. As linhas de ao objetivam controlar ou eliminar
aqueles fatores passveis de remoo.
Diagnstico de ameaa de parto prematuro:
O diagnstico leva em considerao trs aspectos:
Idade gestacional.
Contraes uterinas.
Estado do colo uterino.
Idade gestacional: Como o parto de pr-termo se defne com base em uma relao
temporal, necessrio determinar a idade gestacional, como j foi explicado na
defnio correspondente.
Contraes uterinas: Durante a segunda metade da gravidez, a palpao do abdome
permitir reconhecer o tamanho e consistncia do tero (tono ou tenso) e a existncia
de contraes espontneas. Esta palpao dever ser feita estando a gestante em
decbito lateral, de preferncia do lado esquerdo. As contraes normais podem ser
sentidas facilmente por palpao ou com um tocgrafo externo.
O quadro 7 apresenta o valor mximo (p 90) normal da freqncia das contraes
por hora segundo a idade gestacional. Estes valores correspondem a um grupo de
gestantes de baixo risco, registrados semanalmente em decbito lateral, at o fnal da
gravidez.
Quadro 20. Contraes uterinas de acordo com a idade gestacional
Idade gestacional
(semanas)
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Nmero de contraes
por hora (percentil 90)
1 3 5 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9
Os valores do quadro 20 correspondem ao percentil 90 e mostram um aumento
progressivo da freqncia das contraes por hora, entre a semana 26 e 30 , e
depois a estabilizao. Sendo assim, poder-se-ia esperar que na 32 semana, 90%
das grvidas normais tivessem uma freqncia de at oito contraes por hora.
interessante assinalar que em todos os partos prematuros nos quais foi estudado o
padro das freqncias de contraes, este estava aumentado (acima do percentil 90),
previamente antes do desencadeamento do parto.
Quando a freqncia das contraes for levemente superior estabelecida para o
percentil 90 do padro normal estando a gestante deitada, e restam dvidas sobre
o diagnstico de possvel padro contrtil alterado, deve-se esperar uma hora e se
107 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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o padro de contraes continuar aumentado, ser feita a consulta ou a me ser
encaminhada ao nvel de atendimento adequado. Estes valores foram impressos no
gestograma (fgura 2) e na fta obsttrica do CLAP/SMR (fgura 3).
Estado do colo uterino: Os principais sinais a serem levados em considerao so
encurtamento, dilatao e a posio do colo. Colo uterino encurtado ou apagado em
50% ou mais, a dilatao de um ou mais centmetros e a centralizao do colo so
elementos orientadores de uma ameaa de parto prematuro. Entretanto as alteraes
cervicais isoladas podem ser insufcientes para estabelecer o diagnstico de ameaa
de parto prematuro.
Tratamento:
Toda vez que for possvel identifcar uma causa como a responsvel pela ameaa
de parto prematuro ser realizado o tratamento etiolgico, (por exemplo; antibiticos
para as infees urinarias, cerclage na incompetncia cervical, etc.). Porm, em se
tratando de uma sndrome, muitas vezes no haver possibilidade de fazer tratamento
etiolgico, podendo se fazer apenas o tratamento sintomtico. O tratamento sintomtico
objetiva diminuir ou deter as contraes uterinas anormais, estimulando, ao mesmo
tempo, a maturidade pulmonar fetal com corticides.
O tratamento dever ser feito toda vez que:
o colo uterino no estiver dilatado mais de 3 cm,
no houver amnionite,
no houver pr-eclampsia severa,
no houver hemorragia ativa,
no houver sofrimento fetal.
Repouso:
O repouso na cama sempre foi indicado como um dos primeiros passos para o
tratamento da ameaa de parto de pr-termo. At o momento no h evidncias
sufcientes para prescrev-lo sistematicamente ou proscrev-lo. De qualquer maneira,
devido insufcincia de pesquisas a respeito, aconselha-se adequar esta indicao s
possibilidades reais da gestante.
Tocolticos:
Dentre os tocolticos mais efetivos citamos:
Betamimticos.
Anti-prostaglandinas.
Bloqueadores dos canais de clcio.
Antagonistas da oxitocina.
Os betamimticos, usados por via endovenosa produzem um efeito rpido entre os
5 e 20 minutos aps sua administrao. Os efeitos tambm podem desaparecer com
bastante rapidez (30 a 90 minutos).
So efcazes para:
Adiar a gestao, no mnimo menos 24 horas em 70% dos casos
Adiar a gestao 48 horas para mais em 50% dos casos.
Reduzir em 20% as probabilidades de baixo peso ao nascer (BPN).
108 Sade Sexual e Reprodutiva
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Efeitos colaterais indesejveis:
Taquicardia
Vaso dilatao
Hipotenso (exceto a etilefrina)
Hiperglicemia
Nuseas, vmitos
Calafrios e tremores.
O betamimtico mais usado o Fenoterol, comeando com doses de 1 micro grama
por minuto, aumentando para 2 e at 4 microgramas minuto se necessario. A seguir,
so apresentados os efeitos tero-inibidores e cardiovasculares dos principais
betamimticos.
Tabela 8. Efeitos tero-inibidores e cardiovasculares de algumas drogas betamimticas
(segundo Schwarcz, Diaz e Fescina)
Droga
Infuso I/V
mg/min
Efeito uteroinibidor
Contraes
Efeitos cardiovasculares maternos
Amplitude
Freqn-
cia
Freqncia
cardaca
Presso arterial
Sistlica Diastlica
Isoxuprina 500-1000 ++ ++
!!
! !
!!!
Etilefrina (etiladrianol) 250-500 ++ ++
! !!
-
Orciprenalina
10
20
++
+++
-
+++
!
!!
!
-
! !
!
Salbutamol 14-43 +++ ++
!
-
!
Terbutalina 5-20 +++ +++
!!
!!
Ritodrina 200-300 +++ +++
!!!
-
!
Fenoterol
2
6
+++
+++
++
+++
!
!!
-
-
!
!
** Efeito moderado
*** Efeito intenso
(
!
) Aumento
(
!
)
Diminuio
(
!
)
Diminuio
(variao mnima)
Dentre as antiprostaglandinas, a indometacina tem se revelado sumamente potente,
quando comparadas aos betamimticos.
Entre os efeitos conseguidos, merece destaque:
Adiar o parto por 48 horas ou mais em 90% dos casos.
Adiar o parto at uma semana ou mais em 60% dos casos.
Reduzir em 60% o BPN.
Reduzir a mortalidade perinatal em 50%.
O principal efeito colateral indesejvel que apresenta o risco de fechamento precoce
do conduto arterial. Esta complicao se produziria a partir da 32 semana de gestao
e desde que as doses superem os 300 mg.
A dose recomendada de 100 mg via retal.
Entre as contra-indicaes para seu uso incluem-se: alergia ao medicamento, alteraes
da coagulao ou trombocitopenia.
Bloqueadores dos canais de clcio: O mais conhecido dentre eles a Nifedipina.
109 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Quando necessrio tratamento tero-inibidor para deter a ameaa de parto prematuro,
os calcioantagonistas so superiores a qualquer outro medicamento.
Comparados com os betamimticos tm demonstrado maior efetividade para tratar as
mulheres com ameaa de parto prematuro uma vez que:
Adiam o parto por 48 horas em maior nmero de casos.
Adiam o parto por uma semana em maior nmero de casos.
Reduzem mais a SDR.
Menores efeitos secundrios que obriguem a suspender o tratamento.
Apresentam, ainda, a vantagem de serem administrados por via sublingual, sendo
ideais, portanto, para ser usados em ambientes de recursos limitados. A dose de 10
mg sublingual. Pode-se repetir a mesma dose cada 15 minutos, at completar 40 mg
em uma hora.
Esto contra-indicados em alguns casos de doena cardaca e no devem ser usados
juntamente com o sulfato de magnsio.
Antagonistas da ocitocina: Atosiban o mais conhecido, no sendo possvel
Demonstrar, por enquanto, sua superioridade aos betamimticos em termos de efccia
tocoltica ou de resultados infantis. As vantagens sobre os betamimticos so no sentido
de produzirem escassos efeitos indesejveis nas mulheres gestantes. Detectou-se
um aumento nas mortes fetais quando comparado ao placebo o que atenta para a
necessidade de tomar precaues.
Contra-indicaes para a tero-inibio
A tero-inibio dever ser suspensa ou evitada toda vez que houver:
pr-eclmpsia severa
descolamento de placenta
infeco ovular
dilatao cervical avanada
morte fetal
Tratamentos que no provaram sua efccia no tratamento da ameaa de parto
prematuro
Sulfato de Magnsio: Recomendado para o tratamento da ameaa de parto prematuro
mostrou-se inefcaz alm de aumentar a mortalidade neonatal, desaconselhado-se seu
uso.
Hidratao: Pouca evidncia a respeito, mas a experincia indica que no produz
nenhum benefcio.
xido nitroso: At o momento no h evidncia que justifque seu uso no lugar dos
tratamentos convencionais
Indutores da maturidade pulmonar fetal:
Nem todos os corticides tm se revelado efetivos para induzir a maturidade pulmonar
fetal, os mais efetivos foram:
Betametasona em 2 doses IM de 12 mg separadas por 24 horas.
Dexametasona em 4 doses IM de 6 mg separadas por 12 horas.
Hidrocortisona em 4 doses de 500 mg IV separadas por 12 horas.
A maior parte dos estudos demoustram que os corticoides so efetivos quando
administrados entre a 28 e a 34 semana, embora novas evidncias justifcam seu
uso desde a 24 semana, especialmente em casos de pr-eclmpsia, ruptura de
membranas, gravidez mltipla e cada vez que houver suspeita de que o parto pode se
produzir em menos de 24 horas.
110 Sade Sexual e Reprodutiva
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Os principais efeitos so reduo de:
41% da mortalidade perinatal.
44% da SDR.
46% de Hemorragia Crebro Vascular.
64% de Entero Colite Necrotizante.
20% de internao em UTIN.
Os efeitos benfcos dos corticides no apresentam diferenas de acordo com o sexo,
como se afrmava antigamente e nem aumentam signifcativamente o risco de sepse
materna.
A seguir, esquematiza-se o tratamento de ataque na ameaa de parto e parto prematuro,
enquanto a gestante transferida a um nvel de maior complexidade para o atendimento
especializado do neonato.
Tocoltico I.V. de rpida instalao
P. ex., fenoterol: incio com 1 g/min
Inibio uterina insuficiente
aumentar a dose a 2 g/min
Inibio uterina insuficiente
aumentar a dose a 4 g/min
Manter a infuso I.V. com o tero inibido
durante 4 horas antes de passar ao tratamento
de suporte (apenas indometacina)
Evitar taquicardia materna maior de
120 batimentos por minuto
Betametasona 12 mg I.M.
2 doses com intervalo de
24 hs. quando a gestao
26 - 34 semanas
Indometacina 100 mg retal
3 doses com intervalos de
24 horas quando a gestao
< 32 semanas (opcional)
120 min 60 40 20 0 8 hs
mximo para os
tocolticos mimticos
Inicio
Figura 46. Esquema para o tratamento da ameaa de parto prematuro
Objetivos Pesquisar alteraes da presso arterial:
Hipertenso prvia gravidez.
A sndrome. de hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia).
Hipotenso arterial
Atividade Determinao da presso arterial, identifcao de edemas e
proteinria
A hipertenso na gravidez uma complicao comum e potencialmente perigosa para
a me, o feto e o recm-nascido. Em muitos pases a causa principal de mortalidade
materna. Pode apresentar-se isolada ou associada a edema e proteinria. A presena
de edema algo habitual nas gestantes. No entanto, est sempre presente nos casos
de pr-eclmpsia severa e de eclmpsia. A proteinria um indicador de severidade
e aparece tardiamente, relacionando-se em forma diretamente proporcional com as
111 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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cifras de presso arterial.
No outro extremo, a hipotenso arterial materna tambm pode ser associada com maior
mortalidade fetal, neonatal e com pequeno para a idade gestacional (PIG).
No quadro seguinte, esto descritos sucintamente os danos que esto associados com
valores anormais da presso arterial materna durante a gravidez.
Quadro 21. Presso arterial e complicaes perinatais
Complicaes Materna Fetal-ovular Neonatal
Hipertenso
Diastlica > 90 mm Hg.
Sistlica > 140 mm Hg.
Alteraes do sistema
de coagulao.
Hemlise.
Hemorragia cerebral.
Insuficincia heptica.
Insuficincia renal.
Descolamento
normoplacentrio
Mortalidade aumentada
Aborto.
Crescimento
intra-uterino retardado
(CIUR).
Sofrimento fetal agudo
intraparto.
Oligomnios
Mortalidade aumentada
Pequeno para a idade
gestacional (PIG).
Pr-termo.
Sndrome de dificuldade
respiratria.
Depresso neonatal.
Mortalidade aumentada
Hipotenso
Diastlica < 55 mm Hg.
Sistlica < 95 mm Hg.
Lipotimias e desmaios Crescimento intra-uterino
retardado (CIUR).
Mortalidade aumentada.
Pequeno para a idade
gestacional (PIG)
Mortalidade aumentada.
Fatores que podem modifcar os valores da presso arterial:
Os valores obtidos so diferentes conforme a posio da gestante no momento da
medida, a saber: sentada, em decbito supino ou em decbito lateral. Existem outros
fatores tcnicos ou do instrumento de medida que podem ser controlados utilizando
a metodologia correta. Deve-se controlar periodicamente o estado das partes do
esfgmomanmetro: manguito, bracelete, tubos, vlvulas e se for do tipo aneride, este
controle dever incluir a calibragem comparando as medidas com as obtidas com um
manmetro de mercrio colocado em paralelo. No se recomendam os manmetros
anerides com limite no extremo inferior da escala.
Tcnica de medida:
Antes da medida, fcar 20 minutos em repouso sentada,
Posio sentada, com o antebrao do membro superior que corresponde mo
hbil, apoiado e estendido na altura do corao.
Colocao do manguito, sem infar, na metade do brao. A borda inferior do manguito
deve estar a 5 cm das dobras do cotovelo.
procurar, por palpao, o batimento arterial na parte interna das dobras; onde se
apoiar o diafragma do estetoscpio biauricular.
infar o manguito at o desaparecimento dos batimentos e continuar por 20 mm
mais.
Abrir lentamente a vlvula do esfgmomanmetro e diminuir a presso do manguito
a uma velocidade de 3 mm. por segundo.
Registrar o valor indicado quando aparecem os batimentos como presso arterial
mxima ou sistlica.
O valor correspondente diminuio ou ao desaparecimento dos batimentos, ser
registrado como presso arterial mnima o diastlica.
Modifcaes fsiolgicas durante o parto.
Os valores de presso arterial apresentam seus nveis mais baixos entre a 16 e a
20 semana, aumentando at o fnal da gravidez, sendo que este aumento mais
signifcativo nos nveis de presso arterial diastlica.
Por outro lado, os valores alterados de presso arterial diastlica tm maior valor
prognstico que os da sistlica.
112 Sade Sexual e Reprodutiva
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Considera-se hipertenso quando:
Os valores de presso Diastlica so de 90 mm. Hg ou superiores.
Os valores de presso Sistlica so de 140 mm. Hg ou superiores.
Aumento da sistlica de 30 mm. Hg ou da diastlica de 15 mm. Hg ou mais,
em relao aos valores normais dessa mesma mulher no grvida.
Quando forem registrados valores anormais, depois de uma hora de repouso, deve-se
repetir o registro em decbito lateral. Se os valores da segunda aferio estiverem dentro
dos limites normais, a gestante no dever ser rotulada como hipertensa e continuar o
controle segundo o cronograma habitual.
Classifcao dos estados hipertensivos da gravidez:
Hipertenso gestacional (Hipertenso transitria ou induzida pela gravidez): Trata
-sede uma hipertenso que se diagnostica pela primeira vez aps as 20 semanas
de gestao, sem proteinria. A presso volta normalidade antes das 6 semanas
do parto.
Pr-eclmpsia: Trata-se de um estado hipertensivo que se diagnostica aps as 20
semanas da gravidez, acompanhado de proteinria e revertido nos dias seguintes
ao parto.
Eclmpsia: Denominada assim a pr-eclampsia que inclui convulses e o coma. A
eclampsia uma complicao obsttrica de extrema gravidade e alta mortalidade
materna e fetal.
Pr-eclmpsia sobreimposta de hipertenso crnica: Sobre um processo hipertensivo
crnico, aumentam as cifras de presso arterial e se instala uma proteinria que
desaparece com a fnalizao da gravidez.
Hipertenso crnica: Hipertenso fora da gravidez ou nas primeiras 20 semanas de
gravidez.
Considera-se hipotenso quando:
Os valores da Diastlica so menores que 55 mm. Hg.
Os valores da Sistlica so menores que 95 mm. Hg.
A presso arterial ser medida em cada consulta para pesquisar a hipertenso ou a
hipotenso materna. Para descartar a hipertenso previa gestao, conveniente
comear os controles de presso arterial antes da 20 semanas de gestao.
Fatores de risco de hipertenso gestacional e pr-eclmpsia:
Nuliparidade.
Adolescncia.
Idade > de 35 anos.
Gravidez mltipla.
Obesidade.
Histria familiar de pr-eclampsia eclampsia.
Pr-eclmpsia em gravidezes anteriores.
Diabetes mellitus pregestacional.
Antecedentes de tromboflias.
Doena renal crnica.
Doenas auto-imunes.
Preveno:
A principal medida preventiva estimular o controle pr-natal precoce, peridico
e completo, com o objetivo de remover aqueles fatores de risco associados com a
hipertenso arterial. Outras medidas de sade pblica de limitada efetividade incluem
as dietas com leos ricos em cidos graxos marinhos e em populaes com dietas
baixas em clcio, promover a suplementao da dieta com clcio.
113 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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A administrao diria de baixas doses de aspirina (50 a 150 mg/dia) durante o terceiro
trimestre da gravidez reduz a incidncia de pr-eclmpsia em pacientes de alto risco.
Este efeito preventivo no foi comprovado na populao geral com baixo risco de sofrer
pr-eclmpsia.
Predio:
No existe uma prova de rastreamento confvel para antecipar o desenvolvimento de
uma pr-eclmpsia.
Conduta:
As gestantes com hipertenso arterial, devero ser assistidas de acordo norma
nacional de alto risco.
CONDUTAS RECOMENDADAS
Hipertenso induzida pela gravidez:
Poder ser assistida em forma ambulatorial, com controles de presso arterial
peridicos, anlise de urina semanalmente para deteco de proteinria e de avaliar o
estado de sade fetal.
Se a presso arterial piorar, aparecer albumina na urina ou houver um CIUR severo a
gestante dever ser hospitalizada e o tratamento dever ser conduzido como se fosse
uma pr-eclmpsia.
Dever recomendar-se mulher que fque de repouso o mximo que puder, e ela e sua
famlia devero ser advertidos sobre os riscos, os sintomas e os sinais de alerta.
Pr-eclmpsia leve:
Alm das medidas descritas para as mulheres com hipertenso induzida pela Gravidez,
devero ser consideradas as seguintes precaues.
Se os valores de presso arterial diastlica no atingirem os 110 mm de Hg., o controle
da presso arterial, urina e estado fetal poder continuar duas vezes por semana, no
sendo necessrio comear com anti-hipertensivos nem indicar calmantes ou dieta
hipossdica. Se isto no for possvel, a gestante dever ser hospitalizada. Em se
tratando de uma gravidez de termo. proceda interrupo da gravidez e se a gravidez
for de pr-termo, induza maturidade pulmonar com corticides e continue com os
controles bissemanais. Caso os sintomas se agravem, hospitalize a gestante e assista-
a como pr-eclmpsia severa. Ainda que no seja defnitivo, estudos revelam que o
repouso hospitalar reduz a prematuridade e os episdios hipertensos severos.
Pr-eclmpsia severa e eclmpsia:
O tratamento ideal da pr-eclmpsia severa e a eclmpsia consiste na interrupo da
gestao. A isso, devem ser acrescentadas outras medidas teraputicas descritas a
seguir:
Em todas as situaes:
Tenha a certeza de contar com os recursos necessrios para assistir a esta mulher,
caso contrrio, transfra-a ao nvel de atendimento adequado.
So recursos necessrios (pessoal treinado no manejo de paciente crtico, oxignio,
laringoscpio, tubos endotraqueais, mscara, bolsa, hidralazina ou nifedipina, sulfato
de magnsio e gluconato de clcio a 1%).
A gestante deve estar acompanhada por profssionais da sade a todo momento.
Cateterize uma veia de grosso calibre (cnula 16 ou superior).
Passe fuidos, Soluo salina ou lactato Ringer, 200 cc/hora (se no houver edema
pulmonar).
Coloque cateter vesical com bolsa coletora (para medir diurese).
Administre medicamentos anti-hipertensivos se a presso diastlica for > 110 mm
de Hg. para estabiliz-la entre 90 e 100 mm de Hg. segundo esquema opes
teraputicas com anti-hipertensivos.
114 Sade Sexual e Reprodutiva
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Quadro XX. Opes teraputicas com anti-hipertensivos
Medicamento Dose de ataque
Hidralazina
5 mg i/v administrada em forma lenta, repitiendo dose s intervalos
de 20 minutos at alcanar efeito desejado, sem exceder 5 doses.
Labetolol
20 mg i/v administrado em forma lenta, as doses podem ser
duplicadas (40 mg, 80 mg, etc) a cada 20 minutos at alcanar
efeito desejado, sem exceder 5 doses
Nifedipina 5 mg s/l podendo repetir doses a cada 10 minutos.
Administre sulfato de magnsio segundo esquema opes teraputicas com sulfato
de magnsio.
Obtenha amostras de sangue e urina para exames de avaliao da gestante.
Em caso de mulher em coma ou com convulses:
A todas as precaues anteriores, neste tipo de situaes, necessrio atentar para:
Assegurar a permeabilidade da via area (aspirar faringe, intubar).
Proteger a lngua de mordidas.
Administrar oxignio.
Tratamento com Sulfato de Magnsio:
O sulfato de magnsio poder ser usado no primeiro nvel de ateno se:
forem garantidos os recursos necessrios j defnidos.
a produo de urina (diurese) superar os 30 ml por hora.
a freqncia respiratria for > a 16 respiraes por minuto.
o refexo patelar estiver conservado.
Quadro 23. Opes teraputicas com sulfato de magnsio
Esquema Plano de Ataque
Na presena de
convulses
Manuteno
Endovenoso
Exclusivo
4 g IV (soluo a 20%) a
passar em 5 a 10 minutos
2 g a 20% IV cada 5
minutos at eliminar
as convulses
1 g IV a 20%
por hora
em infuso
contnua
Misto,
endovenoso,
intramuscular
4 g IV (soluo a 20%) a
passar em 5 a 10 minutos.
seguido de 10 g IM (soluo a
50%) 5 g em c/ndega
2 g ao 20% IV
cada 5 minutos
at eliminar as
convulses.
5 g IM a 50%
cada 4 horas
Intoxicao por Sulfato de Magnsio:
Depresso Respiratria:
Em caso de intoxicao em paciente ventilada, no ser necessrio usar
antdoto podendo ser mantido o tratamento.
Em caso de intoxicao em paciente no ventilada:
Ventilar em forma manual ou mecnica.
Suspender imediatamente a infuso do sulfato de magnsio e administrar
gluconato de clcio 1 g IV lento de soluo a 10%.
115 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Hipotenso severa:
Deve-se ter presente que o sulfato de magnsio um agente hipotensor e que pode
potenciar o efeito dos anti-hipertensivos usados.
Outros anticonvulsivantes:
As evidncias cientfcas so incontestveis, o sulfato de magnsio o tratamento
anticonvulsivante de eleio para a eclmpsia e protetor das convulses na pr-
eclmpsia severa. Somente naqueles casos em que ele no estiver disponvel, dever
ser usado outro anticonvulsivante. O diazepam a benzodiazepina mais utilizada
sendo seu principal risco a depresso respiratria, razo pela qual devem se adotar as
precaues semelhantes s empregadas com o uso do sulfato de magnsio.
Plano de ataque:
10 mg IV lento em 10 minutos.
persistindo as convulses, 10 minutos aps a primeira dose, repete-se uma nova
dose em 10 minutos, at completar uma dose total de 30 gramas na primeira
hora.
Plano de manuteno:
50 mg de diazepam em 100 ml de soluo salina em 5 horas.
Intoxicao por Diazepam:
Depresso respiratria:
Em caso de intoxicao em paciente ventilada, no ser necessrio usar
antdoto podendo ser mantido o tratamento.
Em caso de intoxicao em paciente no ventilada:
Ventilar em forma manual ou mecnica.
Suspender imediatamente a infuso de diazepam e
administrar fumazenil (antdoto das benzodiazepinas) 1 mg IV lento. O efeito
costuma ser de rpida ao e de rpido desaparecimento (podem ser necessrias
doses sucessivas).
Hipotenso severa:
Deve-se considerar que o diazepam um agente hipotensor e que pode potencializar
o efeito dos anti-hipertensivos usados.
Uma vez estabilizada, programar a interrupo da gravidez pela via mais rpida e
segura possvel
Objetivos Descartar alteraes no crescimento fetal.
Atividade Avaliao do crescimento fetal por meio da altura uterina,
aumento de peso materno e ecografa.
As alteraes no crescimento fetal podem ser por dfcit (Crescimento Intra-uterino
Retardado CIUR) ou por excesso (macrossomia fetal).
116 Sade Sexual e Reprodutiva
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Crescimento intra-uterino retardado:
Um feto tem um crescimento intra-uterino retardado quando seu crescimento menor
que o esperado para a idade gestacional. Se nascesse nesse momento, estima-se
que seu peso seria menor que o valor do percentil 10 dos padres normais de peso
neonatal em funo da idade gestacional.
Estritamente falando, nem todos os bebs que ao nascer pesam menos que os valores
correspondentes ao percentil 10 so CIUR (pode se tratar de bebs com um potencial
de crescimento baixo porm normal).
Em nossos pases a prevalncia do CIUR oscila entre 12 e 17% de todos os nascidos
vivos.
Os CIUR apresentam uma taxa de mortalidade perinatal oito vezes maior e um risco de
asfxia sete vezes superior quando comparados com os recm-nascidos de peso
adequado para a idade gestacional e o risco ainda maior quando o CIUR associa-se
com prematuridade.
Os neonatos com CIUR freqentemente apresentam hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia e estresse por resfriamento. Em etapas mais avanadas podem apresentar
difculdade na aprendizagem e transtornos na fsiologia e metabolismo que iro se
manifestar na idade adulta por diabetes, obesidade, hipertenso e doena coronria.
Fatores associados com maior freqncia de CIUR:
CIUR em gestao anterior.
Hbito de fumar.
Consumo de lcool.
Consumo de drogas.
Insufciente peso materno no incio da gravidez.
Aumento insufciente ponderal durante a gestao.
Hipertenso arterial pr-existente ou induzida pela gravidez.
Sndromes tromboflicas.
Gravidez mltipla.
Anemia materna.
Infeces intra-uterinas.
Placenta prvia.
Diabetes com vasculopatia.
Defeitos congnitos.
Macrossomia fetal:
Um feto macrossmico (grande para sua idade gestacional), quando seu peso ao
nascer maior que o valor do percentil 90 dos padres de peso neonatal em funo
da idade gestacional.
A macrossomia fetal apresenta, a partir da semana 35, um risco de morte perinatal
quatro vezes maior que os recm-nascidos de peso adequado. Aumenta tambm a
freqncia de parto instrumental, a distcia de ombros, sofrimento fetal agudo intra-
parto, depresso neonatal e seqelas neurolgicas. Estes bebs tm uma menor
adaptao vida extra-uterina (doena de membrana hialina, difculdade respiratria
transitria, hipoglicemia).
117 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Fatores associados com maior freqncia de macrossomia fetal:
Macrossomia na gravidez anterior.
Diabetes materna no vascular.
Isoimunizao Rh.
Me obesa com excessivo aumento de peso durante a gestao.
Tecnologias para medir o crescimento fetal:
As mais usadas so:
Avaliao do aumento da altura uterina.
Avaliao do aumento de peso materno.
Antropometria fetal por ecografa.
Deve-se destacar que o antecedente obsttrico de pequeno para a idade gestacional
(PIG) ou de macrossomia fetal em uma gestao anterior, aumenta aproximadamente
quatro vezes o risco de que o evento se repita na gravidez atual.
Avaliao do aumento da altura uterina.
O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional e esse crescimento aferido
pela medida com uma fta mtrica fexvel e no extensvel, do pbis ao fundo do tero
determinado por palpao (fgura 48). No CLAP/SMR foram desenvolvidas curvas de
altura uterina em funo da idade gestacional ondo os percentis 10 e 90
marcam os limites da normalidade (fgura 47).
118 Sade Sexual e Reprodutiva
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Padres normais da altura uterina em funo da idade gestacional.
Estas curvas foram
desenvolvidas com populaes
latino-americanas normais
empregando como tcnica de
medida a seguinte:
Figura 47. Grfco de Altura Uterina
em funo da Idade Gestacional
Quando os dados de amenorria so confveis e se descarta a possibilidade de feto
morto e/ou oligomnios, a medida da altura uterina permite diagnosticar CIUR com
uma sensibilidade de 56% e uma especifcidade de 91%.
A sensibilidade da altura uterina para o diagnstico de macrossomia fetal de 92% e
sua especifcidade 72%, uma vez excludos a gravidez gemelar, os poliidrmnios a
miomatose uterina.
Figura 48. Tcnica de medida,
com fta entre dedos indicador
e mdio
Existem diferentes mtodos de medida que oferecem
valores diferentes, por isso imprescindvel normatizar a
forma de medir e utilizar padres normais de referncia que
tenham sido elaborados com a mesma tcnica.
Fixa-se a extremidade da fta correspondente ao zero sobre
a margem superior do pbis com uma mo, deslizando a fta
entre os dedos indicador e mdio da outra mo, at alcanar
o fundo uterino com a margem cubital dessa mo.
A sensibilidade da altura uterina para o diagnstico de macrossomia fetal de 92% e
sua especifcidade 72%, uma vez excludos a gravidez gemelar, os poliidrmnios a
miomatose uterina.
Outro mtodo de medida colocar o zero da fta sobre
a margem superior do pbis e a fta debaixo da margem
cubital da mo; ao descrever uma curvatura maior, o
valor aferido 1.5 +0.6 cm maior em relao ao obtido
com a tcnica anterior, no 3 trimestre da gestao.
Esta tcnica de medida no tem correspondncia com
as tabelas desenvolvidas pelo CLAP/SMR.
Figura 49. Tcnica de medida,
com fta debaixo da margem cubita.
O valor encontrado na medida transferido curva de altura para a idade gestacional,
que consta da caderneta perinatal.
Interpretao.
Valor normal: O que est compreendido entre os percentis 10 e 90 da curva padro de
altura uterina para a idade gestacional.
Valor anormal: O que excede o percentil 90 ou que inferior ao percentil 10 da curva
de referncia.
Toda gestante com um valor anormal, deve ser encaminhada a alto risco.
119 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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EXEMPLOS DA AVALIAO DA RELAO
ALTURA UTERINA (AU) / IDADE GESTACIONAL (IG)
NA PRIMEIRA CONSULTA
Achados
As linhas esto entre as curvas
os percentis 10 e 90 da curva de
referncia
Interpretao
Valor Normal
Condutas
Continuar calendrio habitual de
consultas
Explicar gestante que a AU est de
acordo com a idade gestacional.
Achados
Traado por cima da linha do percentil
90
Interpretao
Altura uterina maior que a amenorria
Condutas
Descartar erro de clculo da IG
Determinar outras causas:
poliidrmnios, macrossomia fetal,
gravidez mltipla, mola hidatiforme,
miomatose uterina, obesidade.
Marcar avaliao com equipe de alto
risco em at 15 dias
Achados
O ponto est localizado debaixo da
linha do percentil 10.
Interpretao
Altura uterina menor que a amenorria
Condutas
Descartar erro de clculo da IG.
Determinar outras causas: CIUR,
bito fetal, oligomnio.
Marcar avaliao com equipe de alto
risco em at 15 dias
120 Sade Sexual e Reprodutiva
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EXEMPLOS DA AVALIAO DA TENDNCIA DA RELAO ALTURA
UTERINA (AU) / IDADE GESTACIONAL (IG) EM CONSULTAS
SUBSEQUENTES
Achados
A linha se encontra entre as curvas
dos percentis 10 e 90
Interpretao
Crescimento normal
Condutas
Continuar calendrio habitual de
consultas.
Explicar gestante que o
crescimento normal
Achados
A linha se traa por cima da linha do
percentil 90
Interpretao
Provvel erro de clculo da IG com
crescimento normal
Condutas
Descartar erro de clculo da IG.
Marcar avaliao com equipe de alto
risco em at 15 dias para descartar
macrossomia, poliidrmnios, etc.
Achados
A linha se traa debaixo da linha do
percentil 90
Interpretao
Provvel erro de clculo da IG com
crescimento normal
Condutas
Descartar error de clculo da EG.
Marcar avaliao com equipe de alto
risco em at 15 dias para descartar
oligomnios ou CIUR.
121 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Achados
A linha sobe a partir da faixa da
normalidade (p10 - p90)
Interpretao
Crescimento anormal para mais.
Condutas
Encaminhar a controle de alto risco
em at 15 dias para descartar
polihidrmnios, macrossomia,
gravidez mltipla, etc.
Achados
A linha cai a partir da faixa da
normalidade (p10 - p90)
Interpretao
Crescimento anormal para menos.
Suspeita de CIUR.
Condutas
Encaminhar para controle de alto
risco em at 15 dias.
Avaliar aumento de peso materno.
A suspeita de CIUR se reafrma quando, alm de da altura uterina menor que o
p10, existe um aumento de peso materna menor que o p25 ou um peso materno
para a altura inferior ao p10.
Se ambos os mtodos forem utilizados combinados, defnindo como suspeitos de CIUR,
tanto os valores anormais da aumento de peso materno como os de altura uterina, a
sensibilidade (capacidade de diagnosticar os verdadeiros CIUR) atinge 75%.
Conduta:
Os casos com suspeita clnica de CIUR, excluindo os oligomnios, o erro de amenorria,
etc., devero ser confrmados por ecografa para descartar os falsos positivos.
Confrmado o diagnstico, encaminhar a estas gestantes para consulta em alto risco.
Antropometria fetal por ecografa bidimensional:
o exame complementar mais seguro para diagnosticar as alteraes do
crescimento fetal.
122 Sade Sexual e Reprodutiva
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Foram elaboradas tabelas e curvas sobre a evoluo de vrios parmetros fetais que
permitem conhecer o crescimento dos mesmos em relao idade gestacional.
A ecografa permite distinguir entre os retardos do crescimento intra-uterino simtrico e
assimtrico permitindo, ainda, detect-los mais precocemente que as medidas clnicas.
Apresenta o inconveniente do alto custo do equipamento e da necessidade de pessoal
treinado.
As medidas mais usadas so:
a) permetro abdominal fetal: Mede-se diretamente no equipamento de ecografa
percorrendo o permetro externo do abdome fetal no nvel do Ducto Venoso de Arancio
ou determinando o dimetro maior (D) e o dimetro menor (d) perpendicular ao anterior.
Ambos medidos da margem externa margem externa, obtm-se o permetro aplicando
a frmula da elipse.
P. Abd = (D + d) x 3.14
2
a melhor medida para avaliar o crescimento fetal, com uma sensibilidade de 94% e
especifcidade de 100% para o diagnstico de retardo do crescimento intra-uterino e
de 95 a 90% de sensibilidade e especifcidade respectivamente para o diagnstico de
macrossomia fetal.
b) dimetro biparietal fetal: Apresenta uma sensibilidade de 67% e uma especifcidade
de 93% para o diagnstico de CIUR.
Nos fetos macrossmicos, seus valores so semelhantes aos dos fetos de crescimento
normal.
c) permetro craniano fetal: Tem um comportamento similar ao dimetro
biparietal (DBP). No se modifca nos fetos macrossmicos, modifca-se
pouco nos CIUR assimtricos e se altera de maneira considervel nos CIUR
simtricos, o que permite fazer o diagnstico diferencial de tipo de CIUR.

O dimetro frontal occipital (DFO) mede-se desde a margem externa do frontal
margem externa do occipital, no mesmo plano que o DBP (no nvel do cavum do
septum pellucidum). Com ambos os dimetros e aplicando a frmula da elipse,
obtm-se o permetro craniano.
P.Cr. = (DBP + DFO) x 3.14
2
Quadro 24. Valores esperados segundo a alterao do crescimento
Alterao
Valores esperados
Permetro abdominal fetal Permetro craniano ou DBP
Macrossmico > p 95 entre p 5 e p 95
CIUR simtrico < p 5 < p 5
CIUR assimtrico < p 5 entre p 5 e p 95
d) Relao permetro abdominal fetal / Comprimento do fmur e velocidade de
crescimento do permetro abdominal segundo seu valor anterior, so indicadores de
crescimento independentes da idade gestacional. a prtica mais apropriada em
casos de gestantes de idade gestacional desconhecida e de captao tardia.
123 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Gestante em controle pr-natal
Idade
gestacional (IG)
conhecida e sem
dvidas
Captao
antes da 20
semana
AU < p10
PM < p25
Oligomnios, Fatores
de risco
Medida seriada de altura uterina (AU), Peso
materno (PM), Volume liq. amnitico (A)
Pesquisa fatores de risco
ECO para determinar IG
LCC de 8 a 12 semana
DBP a partir da 12 semana
LF a partir da 13 semana
Pr-natal de baixo risco Atendimento segundo norma de alto risco
ECO utilizando indicadores de
crescimento independentes da IG
Vel. crescimento segundo valor
anterior do Per. Abd.
Relac.
Per. Abd.
LF
No
No
No
Sim
Sim
Non Sim
Sospecha
RCI
Figura 50. Avaliao do crescimento fetal.
Tratamento:
Os casos diagnosticados com CIUR devero ser assistidos no nvel de alto risco.
Enquanto a gestante continuar seu atendimento no primeiro nvel dever indicar-se:
Medidas gerais:
Suspender o tabaco, lcool e drogas, diminuir a ansiedade e melhorar a
nutrio.
Aumentar o fuxo tero-placentrio:
Repouso na cama (preferentemente em decbito lateral esquerdo), doses baixas
(80 mg/dia) de cido acetil saliclico.
Tratar patologia materna se existir:
O tratamento da hipertenso arterial o la anemia e o controle da diabetes pode
gerar um crescimento de recuperao.
Nas gestaes de termo o tratamento ideal consistir na fnalizao da gravidez pela
via mais adequada.
A conduta obsttrica a seguir nas gestaes de pr-termo fcar a critrio das equipes
no sentido de extrair um beb imaturo, com risco de morte neonatal ou de seqelas,
ou mant-lo at alcanar a maturidade e correr o risco de se produzir uma morte fetal.
Da mesma forma, a via do parto ser defnida em funo da idade gestacional, bem
como da sade fetal e da tolerncia s contraes uterinas. Nos casos de gestaes
de pr-termo, o tratamento com corticides, para induzir a maturao pulmonar fetal,
um recurso fundamental.
124 Sade Sexual e Reprodutiva
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Objetivos Detectar precocemente a gravidez mltipla para prevenir suas
complicaes
Atividade Diagnstico do nmero de fetos.
Gravidez mltipla
A freqncia da gravidez dupla ou gemelar (a mais comum das gravidezes mltiplas)
oscila de 1 a cada 80 a 120 nascimentos nicos. Com a introduo das tcnicas de
estimulao da ovulao e a fertilizao in Vitro em mulheres estreis, aumentou o
nmero das gestaes mltiplas. Apesar disto, a freqncia de gestaes mltiplas no
total de nascimentos representam entre 1.5 e 2%.
Um tero das gestaes mltiplas so monozigticos ou gmeos idnticos e dois
teros so dizigticos ou fraternos. A idade materna, a paridade, a gentica, a raa
e os medicamentos exercem infuncia somente nas gestaes mltiplas dizigticas,
como descrito no quadro abaixo.
Quadro 23. Infuncia de alguns fatores sobre a freqncia de gestaes mltiplas
bicigticos
Paridade 1.27% no primeiro parto
2.7% no quarto parto
Genticos Antecedentes maternos aumentam a probabili-
dade de 2 a 4 vezes
Drogas anticoncepcionais Ps-anovulatrios orais no ms seguinte inter-
rupo
Drogas indutoras da ovulao Gonadotrofna Corinica Humana
Clomifeno
Raa negra - 1 c/79
branca - 1 c/150
amarela - 1 1 c/160
A durao da gravidez e o peso dos recm-nascidos so menores quando comparados
com gestaes nicas. O valor mdio de idade gestacional ao nascer de umas 3
semanas menor e o valor mdio do peso 1000 g menor nas gestaes mltiplas.
30
40
20
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
10
0
x
P
50
P
90
P
10
N
F.R.%
=
=
=
=
=
39
39
41
37
7530
30
20
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
10
0
x
P
50
P
90
P
10
N
=
=
=
=
=
36
37
40
30
146
semanas de
gestao
semanas de
gestao
Gestaes nicas
Gestaes mltiplas
500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 g
25
20
15
10
5
500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 g
0
25
20
15
10
5
0
x
P
50
P
90
P
10
N
F.R.%
F.R.%
=
=
=
=
=
3240
3250
3890
2580
7739
x
P
50
P
90
P
10
N
=
=
=
=
=
2319
2270
2970
1550
147
Gestaes nicas
Gestaes mltiplas
Figura 51. Distribuio da idade gestacional no
momento do parto em gestaes nicas e mltiplas
sem intervenes especiais durante o pr-natal.
Figura 52. Distribuio do peso ao nascer em
gestaes nicas e mltiplas sem intervenes
especiais durante o pr-natal.
125 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Nas maternidades pblicas, com populaes de condio scio-econmica baixa,
aproximadamente a metade das gestaes mltiplas terminam em partos de pr-termo
(menos de 37 semanas). Mais da metade dos que chegam a termo apresentam um
CIUR. A asfxia grave no primeiro minuto de vida trs vezes maior do que nos partos
nicos e quatro vezes maior no quinto minuto
Quadro 26. Patologias que esto associadas com a gestao mltipla
Maternas Fetais Neonatais
Anemias Malformaes Pr-termo
Pr-eclmpsia CIUR PIG
Acidentes placentrios SFA intra-parto
Depresso neonatal
no 1 e 5 minuto.
Poliidrmnios Apresentaes anmalas
Hemorragia por atonia uterina
A mortalidade neonatal nas gestaes mltiplas quatro vezes maior que nas gestaes
nicas. A morbilidade tambm maior que nas gestaes nicas, a incidncia de
retardo no desenvolvimento fsico e mental e a paralisia cerebral tambm tm mais
prevalncia nestas crianas.
Diagnstico de gestao mltipla
Suspeita:
Antecedentes familiares maternos ou pessoais de gravidez mltipla.
Toxemia precoce na gravidez.
Hiperemese.
Tratamento estimulante da ovulao prvio gestao atual.
Presuno:
tero com tamanho maior que o esperado para a idade gestacional.
Altura uterina superior ao p 90 da curva de altura uterina segundo idade
gestacional.
Palpao de numerosas partes fetais.
Palpao de mais de dois plos fetais.
Palpao de dois plos fetais iguais (dois plos ceflicos ou dois podlicos)
Palpao de dois plos fetais diferentes, muito perto ou muito longe um do outro
para corresponder ao mesmo feto.
Ausculta de mais de um foco de batimentos fetais com freqncia diferente.
Certeza:
Visualizao de dois fetos por ecografa.
Deteco de dois registros simultneos de freqncia cardaca fetal no
sincrnicos.
Diagnstico diferencial:
Descartado o diagnstico de gravidez mltipla, s vezes, a discordncia para mais
entre a altura uterina e a amenorria pode ser explicada por uma macrossomia fetal,
poliidrmnios, ou miomatose uterina. Tanto o poliidrmnios quanto a macrossomia
fetal podem ser manifestaes de uma diabetes concomitante com a gravidez (seja
gestacional ou no).
Conduta:
Com diagnstico confrmado de gravidez mltipla, a gestante deve continuar seu
pr-natal em alto risco e o atendimento do parto ser realizada em nvel de maior
complexidade.
126 Sade Sexual e Reprodutiva
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Objetivos Pesquisar as apresentaes fetais anmalas.
Atividade Diagnstico de apresentao fetal.
Defne-se como apresentao a parte fetal em contato com a pelve materna, capaz de
desenvolver um mecanismo de parto. Pode ser a cabea fetal, (apresentao ceflica)
ou podem ser os membros inferiores ou as ndegas (apresentao plvica ou podlica).
Quando o ombro fetal estiver em contato com a pelve, a apresentao denomina-se
situao transversa e nunca termina espontaneamente em parto por via vaginal.
Apresentao plvica ou podlica
A freqncia de apresentao plvica em gestantes de termo, com feto nico, com
peso igual ou maior que 2500 g., varia entre 2.5 e 3% dos partos.
O parto em plvica est associado com uma maior morbimortalidade perinatal.
Circunstncias que aumentam a freqncia de apresentao plvica:
Parto de pr-termo
Gravidez mltipla
Polihidrmnios
Placenta prvia
Malformaes fetais (anencefalia, hidrocefalia, etc.)
Malformaes uterinas
Situao transversa
Sua freqncia inferior a 1 em cada 200 partos. Est associada com as mesmas
circunstncias que favorecem a apresentao plvica. Se tiver evoluo espontnea,
termina com rotura uterina, morte materna e fetal.
Diagnstico de apresentao plvica ou situao transversa
Clnico:
Para efetuar o diagnstico de colocao do feto no tero recomenda-se estar
familiarizado com as manobras sistematizadas de Leopold.
Primeira manobra: Com a palpao do fundo do
tero, pode-se identifcar o plo fetal que o est
ocupando. Se o plo duro, esfrico, regular, sobe
e desce, apresenta o sulco do pescoo e tanto a
palpao como a movimentao so doloridas,
pode-se assumir que o fundo do tero est
ocupado pela cabea. Se houver confrmao de
que a cabea est no fundo, ter sido confrmado o
diagnstico de apresentao plvica.

Figura 53. Primeira manobra de Leopold
Segunda manobra: Palpando-se os lados,
determina-se situao e localizao do dorso
fetal. Normalmente, na situao longitudinal ser
apalpado de um lado o dorso e do outro o ventre
fetal. No entanto, quando a situao for transversa,
sero apalpados os plos fetais, localizados a
ambos lados do ventre materno.
Figura 54. Segunda manobra de Leopold
127 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Terceira manobra: permite palpar o plo insinuado.
Nas apresentaes de ndegas, pode-se encontrar
um plo que pode ser grande (ndega completa)
ou pequeno (ndega incompleta), mas seja qual
for a modalidade, o plo ser irregular, brando,
pouco resistente e difcil de movimentar. No se
reconhecer nem a testa nem o sulco do pescoo.
Se a pelve estiver vazia, deve-se suspeitar de
situao transversa.
Figura 55. Terceira manobra de Leopold
Quarta manobra: permite avaliar a orientao e
o grau de fexo da apresentao na pelve. Se os
dedos se introduzem em uma excavao vazia,
deve-se suspeitar de situao transversa.
Figura 56. Quarta manobra de Leopold
Paraclnica:
Se com o exame clnico ainda persistirem dvidas sobre a localizao fetal, a ultra-
sonografa ser o mtodo de eleio para estabelecer o diagnstico. Caso no se
disponha de equipamento para realizar ultra-sonografa, a radiografa (raios X) pode
ser uma opo apropriada.
Conduta na apresentao plvica e a situao transversa:
A partir da 28 semana, deve-se determinar a situao e apresentao fetal em cada
controle.
A evidncia existente, at hoje, sugere que a cesrea planejada apresenta menor
mortalidade perinatal e menor depresso respiratria nos neonatos, independentemente
da paridade da mulher e o treinamento do profssional que a assiste, quando comparada
com o parto vaginal.
Na presena de casos com apresentao plvica e transversa, recomenda-
se, a realizao de uma cesrea eletiva a termo.
Para diminuir a freqncia de cesreas diante de diagnstico de apresentao ou
situao fetal anormal, conveniente fazer uma avaliao do caso devido possibilidade
de tentar a acomodao externa do feto, antes do comeo do trabalho de parto.
A verso externa deve ser feita apenas naquelas pacientes que no
apresentarem contra-indicaes, exclusivamente por pessoal capacitado na
realizao da manobra e em um ambiente com recursos para resolver as
complicaes que essa manobra pode vir a desencadear (sofrimento fetal
agudo, descolamento da placenta). Estes recursos so bloco cirrgico e
elementos para a reanimao da me e do beb.
128 Sade Sexual e Reprodutiva
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Contra-indicaes para realizar a verso externa
Idade gestacional menor que 38 semanas.
Desproporo plvico fetal.
Operaes prvias sobre o tero (cesreas, miomectomias, etc.).
Tono uterino elevado.
Malformaes uterinas ou miomas.
Gravidez mltipla.
Feto morto.
Malformaes fetais maiores (hidro ou anencefalia, etc.).
Placenta prvia.
Oligomnios.
Obesidade materna.
No contar com a possibilidade de realizar cesrea de urgncia
Objetivos Detectar possveis distcias plvicas para defnir o nvel de
Assistncia ao parto.
Atividade Exame gineco-obsttrico. Avaliao da pelve.
Interrogatrio
Tem como fnalidade coletar dados sobre partos anteriores e sobre a existncia de
afeces e traumatismos que possam ter afetado a pelve, (especialmente alteraes
da nutrio, por exemplo raquitismo). No caso das multparas, um dado que permite
pressupor que existe um bom canal de parto, o antecedente de partos anteriores com
recm-nascidos vivos pesando mais de 3000 g. No entanto, toda anomalia na evoluo
de um parto anterior, com um recm-nascido pesando menos de 3000 gramas deve
induzir a suspeita de vcio plvico.
Diagnstico do encaixe da apresentao:
A apresentao est encaixada quando o plano do dimetro biparietal est em um nvel
Inferior do estreito superior da pelve (promontrio linha inominada margem superior
da pbis). O diagnstico se estabelece por palpao abdominal e toque. Por palpao
abdominal, usando a quarta manobra de Leopold se considera que a apresentao
est insinuada quando o plo que se apresenta no estreito superior, no se pode subir
e/ou movimentar. Por toque, se faz o diagnstico pela relao existente entre a parte
mais baixa da cabea fetal e o plano das espinhas citicas, quando estes pontos se
encontram no mesmo plano, a cabea est normalmente insinuada.
Considera-se que se a apresentao ceflica est insinuada, improvvel que existam
alteraes plvicas no estreito superior.
A comprovao de uma apresentao insinuada constitui evidncia de
sufcincia plvica do estreito superior e mdio.
Pelvimetria interna e pelvigrafa digital:
Quando no houver antecedentes evidentes de capacidade plvica, conveniente
realizar um exame do canal com pelvimetria e pelvigrafa digital depois da 34 semana.
A pelvigrafa por radiologia no tem provado sua efetividade e pode ser arriscada para
o feto em um futuro, devido ao efeito acumulativo das radiaes.
129 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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139 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos gerais
Fornecer assistncia de qualidade baseada em evidncias durante:
A admisso.
O perodo de dilatao (primeiro perodo).
O perodo de expulso (segundo perodo).
Os perodos de dequitao e ps-dequitao (terceiro perodo).
ASSISTNCIA DURANTE A ADMISSO
Objetivo Diagnosticar o trabalho de parto e identifcar o grau de risco.
Atividade Consulta na recepo.
A gestante consulta pelos sintomas que ela acha serem de trabalho de parto:
Percepo de contraes uterinas dolorosas.
Perda de mucosidade, lquido ou sangue pelos genitais.
impossvel determinar o momento exato do comeo do trabalho de parto, uma vez que
a terminao da gravidez uma seqncia insensvel de fenmenos cuja causalidade
no est totalmente determinada. Por esta razo, estabelece-se arbitrariamente que o
trabalho de parto comea quando:
H contraes uterinas peridicas e regulares, sentidas pela me ou percebidas
por um observador, pelo menos durante duas horas.
A freqncia das contraes de 2 ou mais por 10 minutos.
O colo uterino est pelo menos parcialmente apagado.
A dilatao maior que 2 cm nas nulparas ou evoluindo nas multparas.
O trabalho de parto se divide, segundo a dilatao e o grau de descida da apresentao
em trs etapas
Perodo de dilatao ou primeiro perodo.
Perodo de expulso ou segundo perodo.
Perodo placentrio, de dequitao ou terceiro perodo.
O perodo de dilatao precedido de uma fase de durao varivel que recebe nomes
diferentes: pr parto, fase preparatria, fase latente, etc. A gestante pode consultar em
qualquer momento e deve ser adequadamente avaliada para se estabelecer o grau de
risco no momento da consulta.
IV
CAPITULO IV
Assistncia ao Parto de Baixo Risco
140 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Interpretao da Caderneta Perinatal.
Interrogatrio e Exame Clnico-obsttrico
Sim
Sim Sim
No
No No
Trabalho
de Parto
Fatores
de Risco
Fatores
de Risco
Transferncia
Consulta de
Alto Risco
Admisso adiada.
Acompanhamento
ambulatrio
Transferncia ao
Nvel de Atendimento
de Alto Risco
Admisso
para Atendimento
do Parto
Figura 58. Fluxograma de decises na recepo de uma gestante
COMPONENTES DA CONSULTA NA RECEPO
Interrogatrio.
Interpretao da Caderneta Perinatal.
Exame clnico geral.
Exame obsttrico.
Interrogatrio:
Tem por objetivo identifcar as razes que motivaram a consulta e avaliar o grau de
risco da gestante.
o complemento da leitura da caderneta perinatal.
Permite avaliar sintomas do parto, antecedentes, dados omitidos no controle ou novas
circunstncias que surgiram depois do ltimo controle.
Se a gestante no fez pr-natal ou vai consulta de recepo sem a caderneta perinatal,
o interrogatrio dever ser realizado seguindo o roteiro sugerido pela Historia Clnica
Perinatal.
Identifcao:
A maioria dos fatores de risco scio-econmicos e educacionais no determinam
mudanas na conduta, em relao ao parto, se a gravidez chega ao termo com um feto
e uma me sadios. Nesta etapa, estes fatores so importantes para controlar os riscos
ps-natais que podem estar associados.
Antecedentes familiares, pessoais e obsttricos:
Certas condies patolgicas so associadas com maior risco materno, fetal e ou
neonatal durante o parto. Sua existncia no momento do incio do trabalho de parto,
determina que o mesmo seja classifcado como de alto risco.
Antecedentes de outros recm-nascidos de
BPN.
Idade < de 15 ou > de 40 anos.
Perodo intergestacional menor a um ano.
Baixo peso materno pr-gestacional e
insufciente aumento de peso.
Hbito de fumar.
Consumo de lcool e outras drogas proibidas.
Gravidez mltipla.
Hipertenso e pr-eclmpsia.
Cardiopatia.
Doena endcrino-metablica.
Infeco urinria e outras infees.
HIV/AIDS.
Condilomatose vulvovaginal por HPV
Herpes vulvovaginal.
Hemorragias da gravidez.
Anemia crnica.
Pr-natal ausente ou inadequado.
Colonizao retovaginal pelo
estretococos do grupo B.
Cirurgia uterina
141 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
No quadro abaixo so analisados os riscos provveis provocados por algumas destas condies e as
freqncias com que estas patologias costumam se apresentar durante a gravidez.
Quadro 27. Risco do parto associado a patologia materna
Diabetes Hipertenso Crnica Cirurgia Uterina Cardiopatia
0.3% - 1% 0.3% - 2% 2% - 30% 1%-2%
Risco
materno no
parto
Traumatismo
obsttrico
Descompensao
metablica
DPPNI (4%) das hip-
ertensas.
Acidente vascular
enceflico.
Pr-eclmpsia
sobreacumulada
Ruptura uterina.
Maior freqncia
de intervenes
obsttricas
Insufcincia
cardaca.
Edema pulmonar
agudo
Doena
tromboemblitica
Endocardite bacte-
riana
Risco
Feto-neo-
natal
Malformaes
Macrossomia
Infeco neonatal
Hipoglicemia
CIUR
Sofrimento fetal agudo
Derivado do
risco materno
Traumatismo
obsttrico
CIUR
Prematuridade
Sofrimento fetal
agudo
Depresso neonatal
Exame clnico geral:
Permite avaliar o estado geral da gestante (fsico e psquico), suas funes vitais e
descartar patologia que incremente o risco.
O exame clnico tem de ser realizado por pessoal capacitado para poder avaliar
apropriadamente os sinais principais de patologias de risco tais como:
Sndrome hipertensiva. Anemia grave.
Infeco severa. Cardiopatia, etc.
Para avali-los, deve-se atentar para os seguintes aspectos que tambm podem
orientar para detectar outras possveis patologias:
Pele e mucosas
A pele e as mucosas devem ter uma colorao, temperatura e umidade normais.
Por vezes, sero detectados sinais orientadores de diversas situaes patolgicas, que
so apresentas a seguir:
Quadro 28. Alteraes da pele e mucosas e sua relao com
certos estados patolgicos
Sinal Transtornos que sugere
Palidez Anemia Choque
Cianose Transtornos cardiovasculares ou respiratrios Choque
Ictericia Colestase - Hepatite - Colecistopatia
Mucosas secas Desidratao abdmen agudo diabetes descompensado
Edema Pr-eclmpsia - Insufcincia cardaca transtornos renais.
Leses drmicas Herpes genital Papiloma viral humano - sflis
Presso arterial
As sndromes hipertensivas detectadas no incio do trabalho de parto de termo
correspondem a hipertenso arterial crnica e/ou induzida pela gravidez (pr-
eclmpsia/eclmpsia). Apesar de serem potencialmente perigosas para a me e o feto,
freqentemente passam despercebidas para a me, e sua gravidade est associada a
sintomas de irritabilidade do Sistema Nervoso Central (SNC), comprometimento renal
142 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
e/ou heptico.
Quando houver hipertenso deve-se indagar sobre:
Cefalia. Transtornos visuais (escotomas, amaurose).
Tonturas ou vertigens. Transtornos auditivos.
Perda de conscincia. Oligria ou anria.
Convulses. Dor abdominal (particularmente a dor em barra).
Tambm deve-se examinar de maneira de cuidadosa os sinais abaixo:
Refexos osteotendinosos (patelar).
Palpao abdominal (dor no hipocndrio direito ou a hepatomegalia so sintomas
graves).
A presena de qualquer um destes sinais ou sintomas indica gravidade da sndrome
hipertensiva.
A hipotenso no fnal da gravidez menos comum. Por vezes, pode ser a manifestao
de um choque. O choque em obstetrcia, geralmente, secundrio a uma hemorragia,
com uma freqncia muito menor pode ser devido a sepse, embolia de lquido amnitico,
depleo salina ou outra condio mdica severa (cardiopatia, diabete). Quando houver
hipotenso deve-se procurar:
Hemorragia genital. Pulso taquicrdico, dbil e/ou fno.
Hipertonia uterina. Pele fria e sudorese.
Palidez e/ou cianose. Polipneia Oligria
A presena de qualquer desses sintomas deve servir de alerta para a possibilidade de
instalao de um choque.
A tcnica de medida e interpretao dos valores de presso arterial est detalhada na
seo pr-natal.
A Hipertenso Arterial Sistemica (HAS) leve pode se transformar em grave a qualquer
momento; recomenda-se transferir ao nvel de alto risco todas as pacientes com
sindromes hipertensivas, independentemente de sua gravidade.
Pulso
A freqncia normal do pulso na gravidez de termo de 60 a 100 pulsaes por minuto.
observada pela palpao digital da artria radial sobre o pulso, durante 1 minuto.
Interpretao
Normal 60 a 100 batimentos por minuto.
Bradicardia < 60 batimentos por minuto.
Taquicardia > 100 batimentos por minuto.
Conduta
As alteraes devem ser avaliadas com outros achados de exame.
Temperatura
A presena de febre pode ser um sinal de infeco grave ou de processos de pouca
importncia que no alteram o risco do parto. Portanto, devem ser pesquisados outros
sinais e sintomas que possam orientar sobre a origem da febre, tais como:
143 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Perda de lquido amnitico por ruptura de membranas.
Dor abdominal (diferenciada das contraes).
Disria, e tenesmo vesical.
Edema, dor e colorao avermelhada das extremidades inferiores.
Qualquer desses sinais sugere infeco potencialmente grave, infeco ovular,
pielonefrite, pneumopatia, abdme agudo ou sepse (se a febre est associada a outros
sinais de choque), trombofebite.
Registro da temperatura.
Colocar o termmetro na axila, na boca ou no reto, durante 1 minuto como mnimo.
Interpretao. Normal - at 37 C axilar.
- at 37.5 C retal ou bucal.
Conduta.
Quando forem constatados sintomas e sinais de infeco severa, deve-se
transferir a gestante ao nvel de atendimento de alto risco.
Quando os achados forem sugestivos de patologias de pouca importncia,
a gestante poder ser admitida para atendimento no nvel de baixo risco,
controlando a temperatura, pulso e outros sinais e sintomas cada 2 horas.
necessrio manter a gestante hidratada, administrando-lhe hidratao oral.
Caso seja identifcada a causa, iniciar o tratamento especfco (etiolgico). Se
com medidas fsicas tais como uma ducha morna, roupas leves e hidratao no
for corrigida a temperatura, recomenda-se o emprego de antitrmicos.
Peso
O peso atual deve ser avaliado utilizando uma tabela de aumento de peso materno
em funo da idade gestacional. O peso materno insufciente bem como o pouco
aumento de peso durante a gravidez esto relacionados com crescimento intra-uterino
restringido (CIUR). O aumento brusco e exagerado de peso materno pode ser causado
por reteno hdrica, pr-eclmpsia e/ou diabetes e ter de ser avaliado juntamente
com outros sintomas e sinais para defnir a etiologia.
Exame clnico por sistemas
Aplicar as tcnicas semiolgicas habituais ao alcance do pessoal qualifcado.
Conduta
Quando forem observados sintomas e sinais sugestivos de patologia grave
(cardiopatia, anemia severa, etc.); a gestante dever ser transferida ao nvel de
atendimento de alto risco.
Exame obsttrico
Permite:
Confrmar o diagnstico de trabalho de parto.
Avaliar o risco materno-fetal para o parto e para o recm-nascido.
Palpao abdominal
Visa a determinar:
Volume uterino. Posio e tamanho fetal.
Nmero de fetos. Quantidade de lquido amnitico.
Situao fetal. Altura da apresentao.
Apresentao fetal. Presena de contraes uterinas.
144 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
A gravidez mltipla, a apresentao distcica, a desproporo feto-plvica ou as
alteraes da quantidade de lquido amnitico so importantes fatores de risco para
o parto. Ainda que na maioria dos casos estas situaes tenham sido descartadas
durante o controle pr-natal, o nmero de gestantes sem controle ou cujos diagnsticos
apresentavam erros ou alteraes produzidas desde o ltimo controle fazem com que
seja imprescindvel determinar estas situaes na admisso.
Este exame se complementa com a medio da altura uterina e as manobras de
Leopold (vide pr-natal).
A suspeita de desproporo feto plvica deve ser confrmada com o exame genital
(vide pr-natal).
Altura uterina
Permite avaliar o tamanho e crescimento fetal (vide pr-natal).
Conduta
A suspeita de crescimento intra-uterino restringido (CIUR), macrossomia, gravidez
mltipla, apresentao distcica e polihidrmnios determinam a assistncia do parto
em nvel de alto risco.
Auscultao dos batimentos crdio- fetais BCF
Permite confrmar a vitalidade e o grau de bem estar fetal.
A ausculta dos batimentos do corao fetal asseguram que o feto est vivo. A avaliao
dos batimentos crdio- fetais (BCF) (antes, durante e depois das contraes), permite
ter certeza do estado de sade fetal. A presena de alteraes graves dos BCF permite
estabelecer uma presuno de hipxia fetal, acarretando o risco de:
Morte fetal. Morbilidade neonatal.
Depresso ao nascer. Morte neonatal.
Em condies normais o feto tolera adequadamente a diminuio da presso parcial
de oxignio (PO2) provocada pelas contraes uterinas. Existem algumas condies
de risco que afetam a reserva feto-placentria, provocando uma diminuio da PO2
abaixo do nvel crtico. Sua manifestao clnica a taquicardia (aumento do tono
simptico), bradicardia transitria ps-contrao (DIP II) ou bradicardia sustentada (por
aumento do tono parassimptico). A taquicardia isolada e mantida pode ser o primeiro
sinal de sofrimento fetal.
freqente observar no transcurso do parto, quedas dos BCF coincidentes com a
contrao (DIP I), principalmente se as membranas esto rotas e/ou a cabea do feto
est insinuada. Este sinal no corresponde a uma hipxia fetal sistmica, e sim a uma
estimulao vagal por compresso da cabea fetal. Em geral, os DIPS I no esto
associados com morte fetal e nem com hipxia neonatal.
Em outros casos, aparecem DIPS onde no fcil defnir se se trata de DIPS I ou
II, porque parecem se revezar uns e outros. Estes DIPS variveis ou umbilicais so
devidos a uma ocluso transitria dos vasos umbilicais quando o tero se contrai.
Quando a ocluso breve (menor do que 30 ou 40 segundos) produz-se somente
uma estimulao do vago. Se for mais prolongada (maior que 40 segundos), ser
desenvolvida, ainda, hipxia fetal. Neste caso, o DIP varivel seria um sinnimo de
sofrimento fetal.

145 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Quadro 29. Interpretao dos batimentos cardacos fetais
BCF entre contraes (BCF basal)
Normal
Alerta (Hipxia leve)
Anormal (Hipxia severa ou bloqueio car-
diaco congnito)
Entre 120-160 bat/min
Entre 100-119 bat/min (bradicardia)
Acima 160 bat/min (taquicardia)
FCF < 100 bat/min (bradicardia)
BCF associada s contraes
Normal
Sem variao signifcativa com a basal, aceleraes transitrias
Dips I ou desacelerao precoce sincrnica com a contrao uterina (CU)
Alerta
Dips variveis ou umbilicais, com durao, amplitude e momento de comeo
variveis em relao com a contrao. (possvel patologia funicular)
Anormal
Dips II ou desacelerao tardia. Incio tardio em relao contrao e
recuperao depois do fnal da mesma. Atinge seu valor mnimo entre 20 e 60
segundos aps o pico da contrao.
Bradicardia sustentada (< 100 bat/min) Desacelerao iniciada na contrao, que
no se recupera depois do fnal desta.
Se existirem fatores de risco, deve-se fazer a ausculta do feto com o mximo cuidado.
Com a tcnica de ausculta descrita (na pag. 104), deve-se utilizar o seguinte mtodo
para detectar a reduo dos BCF: a FCF basal determinada entre as contraes.
Auscultar durante 30 segundos e multiplicar o valor por 2.
As variaes sero registradas durante a contrao e imediatamente depois da mesma.
Deve-se auscultar do comeo da contrao e at 30 segundos depois da fnalizao da
mesma, em perodos de 15 segundos. Multiplicar cada valor por 4 e compar-los entre
si e com a freqncia dos BCF basal.
160
120
140
100
40
20
0
bat/min
Dip II
15
seg.
mmHg
a b c d
COMEO E FINAL DE AUSCULTAO
FREQNCIA
CARDACA
FETAL
CONTRAO
UTERINA
Figura 59.
Mtodo para detectar as quedas dos
BCF durante e depois das contraes
quando se utiliza a auscultao
clnica com estetoscpio obsttrico
Conduta
Quando se registra bradicardia sustentada ou DIPS II, o parto dever ser considerado
de alto risco. A taquicardia e os DIPS variveis so situaes de alarme que exigem
uma vigilncia extremamente cuidadosa dos BCF, estando a paciente em decbito
lateral esquerdo.
146 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Padro de contratilidade uterina
Deve-se avaliar o tono uterino, a freqncia, a durao e a intensidade das contraes
e o momento no qual a gestante nota a intensifcao de algum destes parmetros.
Para que se produza o apagamento, a dilatao cervical e a descida da apresentao,
necessrio haver um padro apropriado de contraes uterinas. Uma contrao
normal provoca modifcaes transitrias fsiolgicas da circulao tero-placentria
e da oxigenao fetal. A hiperatividade uterina (taquisistolia e/ou hipertonia) pode
provocar hipxia fetal. Pode provocar, ainda, ruptura uterina, quando existirem fatores
predisponentes (cicatrizes uterinas, malformaes, desproporo feto-plvica, etc.).
Os parmetros considerados para estabelecer o padro de contratilidade uterina so:
Tono (presso mais baixa entre as contraes)
Freqncia (nmero de contraes em 10 minutos).
Durao (tempo transcorrido entre o incio e o fnal da contrao).
Intensidade (a diferena entre a presso mxima atingida pela contrao e o tono).
Para que as contraes possam ser observadas, sua intensidade deve ultrapassar um
determinado valor (umbral de percepo por palpao). Em condies normais, o valor
mdio do umbral de percepo por palpao de 10 mmHg acima do tono normal da
presso amnitica. (quadro 30)
P
R
E
S
S

O
I
N
T
R
A
-
U
T
E
R
I
N
A
C
L
I
N
I
C
O
M
E
T
O
D
O

D
E

R
E
G
I
S
T
R
O
N
o
r
m
a
l
A
n
o
r
m
a
l
A
n
o
r
m
a
l
N
o
r
m
a
l
8-12 mmHg
Tono
Freqncia
(contr./10 min)
Quadro 30. Parmetros de contratilidade uterina
Durao
(segundos)
Intensidade
> 12 mmHg
Palpam-se as
partes fetais.
tero se deprime
entre contraes
Hipertonia.
Impossvel palpar
partes fetais.
Dor
30-70 mmHg
> 70 mmHg
(hipersistolia)
O tero no
se deprime
no pico da
contrao
Hipersistolia.
tero no se
deprime em
nenhum momento
da contrao
2 a 5
(alerta 6-7)
< 2
> 7
2 a 5
Nota: Para facilitar a esquematizao, a hipotonia e a hiposistolia no foram includas neste quadro.
> 7
(taquisistolia)
30-60
< 30
> 60
20 a 50
> 50
Uma vez que a primeira e a ltima parte da contrao uterina no so sentidas pela
palpao abdominal, a durao clnica estimada por este mtodo menor que a
durao real medida por um registro de presso intra-uterina.
Quanto maior for a intensidade da contrao, maior ser o endurecimento da parede
uterina. Quando a presso amnitica for maior que 50 mmHg, a parede uterina fcar
to dura que no ser possvel deprimi-la com o dedo.
147 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
O aumento acima dos valores fsiolgicos de quaisquer destes parmetros pode
acarretar comprometimento da circulao tero-placentria provocando hipxia fetal.
A diminuio da atividade uterina pode produzir um lento progresso do parto ou sua
deteno.
Tcnica para avaliar a contratilidade
Palpao abdominal
O controle clnico das contraes uterinas deve ser realizado em perodos no inferiores a
10 minutos, colocando a mo estendida sobre o abdome materno sem estimular o corpo
uterino.
Conduta
Quadro 31. Conduta recomendada na presena de
Contractilidade
normal
Hiperdinamia primitiva (hipertonia,
taqui ou hipersistolia)
Hiperdinamia secundria
Hipodinamia primitiva
(bradi ou polisistolia)
Admitir para
assistncia em nvel
de baixo risco.
Colocar a parturiente em decbito lateral
esquerdo.
Admitir para assistncia no
nvel de baixo risco.
Observar a evoluo do parto
Observar a
evoluo do parto
Iniciar a tero inibio com betamimticos por
via endovenosa.
Se no houver progresso
do parto. Aplicar ocitocna
endovenosa
Pesquisa causa
Se estas medidas no forem sufcientes,
encaminhar a gestante para nvel de alto risco
Hiperdinamia
Gestante a Termo em Trabalho de Parto
Altura Uterina
Normal
Macrossomia
Distcia de
apresentao
Gemelar
CIUR
Prematuridade
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SIM
SIM
SIM
SIM
Admisso a Baixo Risco
Atendimento no
Nvel de Alto Risco
Contrao
Normal
Tratamento
Efetivo
Hipodinamia
Observao
Tratamento
Tratamento
Sofrimento
Fetal
Evoluo
normal
F.C.F.
Normal
NO
SIM
SIM
Figura 60. Fluxograma de decises baseado no exame obsttrico da gestante
em trabalho de parto.
148 Sade Sexual e Reprodutiva
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Exame Genital
Toque vaginal
Permite avaliar:
Amplitude e elasticidade de partes moles.
Dilatao, apagamento e posio cervical.
Estado das membranas ovulares.
Apresentao, variedade de posio e altura da apresentao.
Grau de encaixe.
Avaliao da estrutura e dimetros plvicos (ngulo subpbico, dimetro
biisquitico).
Proporcionalidade feto-plvica.
Tcnica para o toque vaginal
O exame genital deve ser realizado com a bexiga vazia, depois de uma mico espontnea
com a gestante em posio ginecolgica, com o sacro bem apoiado na maca.
Procedimento:
Inspeo dos genitais externos (leses, varizes, perda de sangue, secrees ou
presena de tumores).
Asseio genital com soluo desinfetante.
Luvas estreis.
Separar os lbios menores com os dedos polegar e indicador da mo menos hbil.
Inspecionar o intrito.
Se for observada perda de lquido ou sangue pelos genitais, deve ser realizada
avaliao sobre sua origem e magnitude por especuloscopia antes do toque
vaginal.
Introduzir horizontalmente os dedos indicador e mdio da mo mais hbil na
direo do eixo vaginal, com os dedos anular e mnimo fexionados e o polegar
estendido.
Palpar com a superfcie palmar dos dedos.
Manter o antebrao em posio horizontal.
Apoiar o fundo uterino com a mo externa.
No retirar os dedos da vagina at no ter completado o exame.
Ao retirar os dedos, comprovar se o reto est vazio.
Controlar a possvel presena de mucosidade, sangue ou lquido na luva.
Figura 61. Tcnica do exame vaginal
Especuloscopia
Separar os lbios menores.
Introduzir em forma delicada o espculo fechado, dirigindo-o de forma oblqua
para trs, deprimindo ligeiramente o perneo.
Abrir o espculo e observar o colo uterino, as caractersticas das secrees que
possam existir (mucosidade, sangue, lquido).
149 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Avaliao da amplitude e elasticidade do canal do parto.
Habitualmente, no constituem obstculos para o parto, porm, a falta de elasticidade
e amplitude podem prolongar sua durao.
Os transtornos da amplitude e elasticidade do canal de parto costumam ser observados
em certas condies:
Primigesta adolescente ou idosa.
Hipertrofa da musculatura perineal.
Estenose de cicatrizes (plastias, custicos).
Tumores do tero, colo, vagina ou vulva (condilomatose propagada, cistos,
tumores prvios, etc.).
Septos vaginais transversais.
Persistncia do hmen.
Dilatao, apagamento e posio do colo.
O apagamento e a dilatao cervical so produzidas pelo efeito das contraes e pelas
modifcaes bioqumicas do colo no fnal da gravidez.
O apagamento a reduo do comprimento do canal cervical. Quando o apagamento
est completo, o orifcio cervical externo se confunde com o interno. De maneira geral,
a primpara completa o apagamento antes de iniciar a dilatao, na multpara, no
entanto, os processos costumam ser simultneos.
O apagamento descreve-se indicando a longitude do canal endocervical, tanto em
valores absolutos (1 a 4 cm), ou em porcentagem de apagamento (0 a 100%).
A dilatao a ampliao do colo uterino, que varia entre alguns milmetros e 10 cm.
Produz-se por um mecanismo duplo; trao da fbra miometrial que se apia para contrair-
se no tecido conjuntivo do colo e presso da bolsa de guas ou da apresentao fetal,
sobre o orifcio cervical interno. A dilatao medida introduzindo os dedos exploradores
no orifcio cervical interno e separando-os at tocar as margens do colo.
No colo imaduro, o orifcio cervical externo geralmente encontra-se no fundo de saco
posterior. Quando est maduro, sua posio muda at tornar-se central.
Mesmo com contraes normais, algumas condies podem difcultar a dilatao e o
apagamento:
Aglutinao cervical (devida a uma endocervicite ou outra patologia)
Cicatrizes cervicais (bipsia em cone ou conizao, lacerao).
Edema cervical.
Estas so situaes pouco freqentes que podem deter a evoluo do parto.
A posio posterior do colo pode prolongar o trabalho de parto, uma vez que a
compresso do lbio anterior entre a apresentao e o pbis pode produzir edema
cervical.
Perda de secrees pelos genitais
Quando o motivo de consulta a perda de secrees por via genital, dever se
determinar se correspondem a:
Tampo mucoso (de aspecto gelatinoso)
Lquido amnitico.
Urina.
Sangue.
Secrees purulentas.
150 Sade Sexual e Reprodutiva
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Interrogar sobre o momento de apario, a quantidade e algumas caractersticas como
aspecto, cor, cheiro, etc. Deve-se indagar sobre percepo dos movimentos fetais e se
estes mudaram ou desapareceram.
Tampo Mucoso. uma secreo espessa, por vezes sanguinolenta, cuja expulso
indica o incio do apagamento e da dilatao do colo.
Lquido Amnitico As membranas ovulares diante da apresentao formam a bolsa
das guas. A presena de uma bolsa de guas muito proeminente
ou sob a forma de ampulheta, deve levar a suspeita de:
Desproporo feto-plvica.
Apresentao ceflica defexionada.
Situao ou apresentao distcica.
Em condies normais as membranas se conservam ntegras at que a dilatao seja
completa (75% das vezes).
4
F.R.% F.R.% 40
n= 1.172 Partos
30
20
10
0
40
30
20
10
0
5 6 7
DILATAO CERVICAL (cm)
8 9 10
Perodo
Expul-
sivo
Final
do
Parto
Figura 62
Etapa do parto em
que acontece a
ruptura espontnea
de membranas
ovulares quando se
adota uma atitude
conservadora
Ao se romperem as membranas, de maneira geral, sai lquido transparente, com um
odor caracterstico a smen ou hipoclorito de sdio. Em algumas ocasies pode ser
amarelado ou esverdeado (mecnio), ou purulento se houver infeco ovular.
De maneira geral, o diagnstico da ruptura das membranas simples. A mulher relata
perda brusca de lquido pelos genitais, que, em 85% dos casos pode se confrmar pela
inspeo genital pura e simples, ao ver fuir lquido pela vulva.
Deve-se fazer o diagnstico diferencial da emisso involuntria de urina, de
relativa freqncia no fnal da gravidez e que pode ser reconhecida pelo seu cheiro
caracterstico.
Entende-se por ruptura prematura de membranas ovulares (RPM), o quadro
caracterizado pela ruptura espontnea das membranas que acontece pelo menos uma
hora antes do incio do trabalho de parto.
Quando a RPM se produz em gestaes de termo, o usual que, em mais de 80% dos
casos, o trabalho de parto se inicie espontaneamente, dentro das primeiras 24 horas.
Considera-se perodo de latncia, o tempo decorrido entre o momento em que acontece
a ruptura de membranas e o parto. Quando este perodo ultrapassa 24 horas, a ruptura
de membranas considera-se prolongada. Estima-se que a freqncia de ruptura
prolongada de membranas est prxima a 5%.
151 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
As principais complicaes das gestaes com RPM so:
infeco ovular 6% com RPM < 24 horas e 30% com RPM > 24 horas.
infeco fetal/neonatal por EGB com RPM > 18 horas.
prematuridade.
Na presena de hidrorria (perda de lquido), a avaliao deve ser rpida para
decidir a transferncia oportuna ao nvel apropriado.
Infeo
Perda de Lquido Amnitico
Infeo
e/ou <37 sem
NO
NO
NO
NO
NO
SIM
SIM
SIM SIM
SI
Trabalho
de Parto
No fazer
toque Vaginal
Derivao ao Nvel
de Atendimento
de Alto Risco
Assistncia ao Parto e do
Recm-Nascido Segundo Normas
de Baixo Risco
Admitir sem
Toque vaginal
Esperar 24 hs
Continuar
Esquema de
Admisso
Fatores
de Risco
Presentes
Trabalho de Parto
Espontneo
Fig. 63 - Fluxograma de decises quando da constatao de perda de lquido amnitico
Sangue
comum observar pequenos sangramentos associados dilatao cervical; mas toda
perda de sangue pelos genitais deve ser avaliada adequadamente, principalmente se
for abundante.
As hemorragias graves constituem uma situao de alto risco, pois normalmente
exigem a retirada do feto pela via mais rpida.
Aproximadamente metade das hemorragias no termo so devidas a:
placenta prvia.
descolamento prematuro de placenta normoinserida (DPPNI)
Placenta prvia.
A freqncia de 0.25 a 0.8% das gestaes; dessas, menos de 20% so oclusivas
(totais ou parciais) e em 80% dos casos a placenta prvia est associada com
multiparidade.
Descolamento prematuro de placenta normoinserida (DPPNI)
A freqncia oscila entre 0.5 e 1.3% das gestaes.
Quase 40% so fatais para o feto.
Pode estar associada a hipertenso arterial (40%), brevidade do cordo e antecedentes
de DPPNI em gestaes prvias.
Outras causas de hemorragia
So causas menos freqentes de hemorragia, as cervicopatias incluindo o cncer
crvico-uterino e a ruptura uterina.
152 Sade Sexual e Reprodutiva
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Na presena de hemorragia, a avaliao deve ser rpida para decidir a derivao ao
nvel mais apropriado.
NO
NO
Atendimento do Parto
Segundo Normas
de Baixo Risco
Consulta a
Especialista
(Patologia Ginecolgica)
Provvel
Placenta
Previa
Sangramento pelos Genitais
Normal
Tono Uterino
NO
NO
NO NO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Trabalho
de Parto
Trabalho
de Parto
Hipertonia
Provavel
D.P.P.N.I.
Transfuso ou
Reposio
de Lquidos
Especuloscopia Especuloscopa
Hemorragia
Intra-uterina
Hemorragia
Intrauterina
Hemorragia
Abundante
Amniotomia
Rpida Transferncia ao Nvel
de Atendimento de Alto Risco.
Provvel Cesrea.
Fig 64 Fluxograma de decises quando da constatao de sangramento pelos genitais
Secrees purulentas
Normalmente so decorrentes de processos infecciosos em vulva, vagina ou colo
uterino ou originar-se em uma infeo ovular.
Os processos infecciosos de vulva e vagina podem infectar o feto durante sua passagem
pelo canal do parto. Deve constatar-se a integridade das membranas e defnir-se a
origem da secreo mediante especuloscopia.
Avaliao da apresentao
O toque vaginal permite identifcar a apresentao. Se se toca um plo duro e regular,
pode-se concluir que a apresentao ceflica. Se se encontra a escavao vazia ou
um polo volumoso mole e irregular e a palpao abdominal mostra movimento no fundo
do tero ou em um dos lados, deve-se suspeitar uma apresentao plvica ou situao
transversa e portanto, o parto ser considerado de alto risco.
Altura e variedade de posio na apresentao ceflica de vrtice.
A evoluo do parto avaliada pelo grau de encaixamento da apresentao, alm da
contratilidade e a dilatao cervical. Habitualmente, as nulparas iniciam o trabalho
de parto com a cabea fetal encaixada e a descida se acelera no fnal do perodo de
dilatao. As multparas, no entanto, costumam iniciar a dilatao com a cabea fetal
insinuada ou fxa, at o momento da dilatao completa, sucedendo-se no perodo de
expulso o encaixamento e a rotao.
153 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Para avaliar a altura da apresentao, so utilizados, de um modo geral, dois mtodos
que relacionam o ponto mais baixo da apresentao e a pelve e que, segundo as
diferentes escolas so os planos de Hodge (para a escola europia) e as estaes de
De Lee (para a escola norte-americana).
Quadro 32. Planos da pelve e sua relao com a altura da apresentao
Planos de Hodge
(escola europia)
Estaes de De Lee
(escola norte-americana)
Margem superior do
pbis e promontrio
Margem inferior do pbis
Espinhas citicas
Vrtice do cccix
I Plano
II Plano
III Plano
IV Plano
Planos paralelos
Estao - 4
Estao -2
Estao 0
Estao + 4
Planos perpendiculares ao canal do parto
1
2
3
4
- 4
- 2
0 +4
Fig. 65. Planos de Hodge Fig. 66 Estaes de De Lee
Para se fazer o diagnstico de apresentao ceflica, modalidade de vrtice, deve-se
identifcar a sutura interparietal com o dedo que faz o toque e segui-la at encontrar a
fontanela posterior, menor occipital ou lmbda, que se identifca por sua forma triangular
e por ser de menor tamanho que a anterior, fronto parietal ou bregma, que quadrangular
e de maior tamanho.
As apresentaes posteriores, as defexes e os graus extremos da proporo feto-
plvica podem produzir um atraso na descida da cabea fetal.
A variedade de posio defnida pela relao existente entre um ponto de referncia
fetal (occipital na apresentao de vrtice) e a bacia materna. Figura 67
154 Sade Sexual e Reprodutiva
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OIEA OIDP OIED OIET
OIDT OIDA OS OP
Figura 67. Variedades de posio na apresentao de vrtice. (O = Occpito,
A = Anterior, P = Posterior, T = Transversa, I = Ilaca, E = Esquerda, D = Direita)
A identifcao da fontanela posterior permite apreciar o grau de fexo, j que ser
mais excntrica quanto maior for a defexo. Figura 68
Fig. 68. Identifcao da fontanela
posterior
Fig. 69. Identifcao da fontanela
anterior.
Se no possvel identifcar a fontanela posterior mas se pode identifcar a fontanela
anterior, possvel que a defexo seja mxima e que a apresentao ceflica seja de
fronte ou de face, situao de alto risco, que exige transferncia ao nvel apropriado.
Figura 69
155 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Na apresentao ceflica de fronte podem ser reconhecidos os arcos das rbitas, os
olhos e o nariz. O dimetro oferecido o mento-occipital de 13.5 cm; o maior dimetro
do plo ceflico, portanto, o parto (se acontecer) ser extremadamente trabalhoso e
traumtico.
A apresentao ceflica de face o grau mximo de defexo. Est associada bacia
plana e malformaes fetais. Diagnostica-se pela identifcao dos arcos ciliares,
olhos, nariz, boca e queixo, durante o toque vaginal. Na palpao abdominal, ambas
apresentaes mostram o sinal do golpe do machado.
Conduta
As apresentaes distcicas devem ser encaminhadas a nveis de atendimento de alto
risco.
Avaliao da proporo feto plvica e da capacidade da bacia materna: Antes do parto
s possvel fazer uma estimativa clnica aproximada do tamanho fetal atravs da
avaliao da altura uterina, do tamanho fetal e da relao da cabea fetal com o plano
do estreito superior. O tipo de bacia e seus dimetros podem ser adequadamente
avaliados atravs do toque vaginal.
A apresentao encaixada um bom indcio da proporcionalidade para esse feto em
particular.
Se a proporo est levemente ajustada no haver obstculo para o parto, pois o
encaixamento eventualmente acontecer, porm, a evoluo do parto ser lenta e com
maior freqncia de defexo e assinclitismo (bacia limite).
A desproporo alm de impedir o parto vaginal, associa-se a bolsa das guas
proeminente e ao risco de prolapso de cordo.
A avaliao da bacia pelo toque feita tentando atingir o promontrio com o dedo mdio.
Se for possvel alcanar o promontrio, fxa-se a margem radial do dedo indicador
contra a snfse, assinalando-se o ponto de contato. A medida entre esse ponto e o
vrtice do dedo mdio a conjugata diagonalis ou dimetro promonto-subpbico;
(fg. 70) 1.5 cm maior conjugata vera obsttrica ou promonto retropbico de 10.5 cm.
Considerando que o dimetro bi parietal (DBP) fetal a termo de aproximadamente de
9.5 cm, se a conjugata vera obsttrica ultrapassar os 9.5 cm, o parto vaginal a termo
ser possvel. Em bacias normais, no se consegue atingir o promontrio ou se atinge
com muita difculdade. No exame, devem ser considerados a amplitude da vagina e a
vulva, o relaxamento do perneo e a comprimento dos dedos do explorador.
Fig. 70. Pelvimetria interna medida
da conjugata diagonalis ou dimetro
promonto-subpubico
Fig. 71. Confrmao da medida da conjugata
diagonalis
156 Sade Sexual e Reprodutiva
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Se o promontrio pode ser alcanado, haver suspeita de pelve estreita, diagnstico
que dever ser confrmado atravs das medidas referidas.
O cruzamento de todos os dados obtidos com um exame genital completo permite:
Fazer o diagnstico de trabalho de parto.
Avaliar o risco para decidir se vai ser um parto de baixo ou de alto risco.
Fazer a admisso ou transferncia para o nvel de atendimento adequado
segundo condies especfcas da parturiente.
Conduta
Se no exame genital no houver achados patolgicos, a gestante ser admitida para
atendimento segundo as normas de baixo risco.
Se a parturiente apresentar uma das seguintes condies, dever ser encaminhada
para o nvel de atendimento de alto risco:
Pelve estreita ou assimtrica.
Evidncia ou suspeita de desproporo feto-plvica.
RPM > 12 horas ou com sinais de infeco.
Gravidez < 37 semanas de amenorria.
Hemorragia.
Septos vaginais (transversos, estenticos).
Outros obstculos do trajeto mole do canal de parto (tumor prvio, grandes
cistos, estenose vaginal).
Na fgura abaixo, descrevem-se, sucintamente, as decises a serem tomadas durante
o exame completo de admisso para o parto.
Apresentao
ou Situao
NO
NO
NO
SIM
SIM
SIM
Encaixada
Proporo
Feto-plvica
Adequada
Atendimento do Parto
segundo Normas de Baixo Risco
Transferncia ao Nvel de
Atendimento de Alto Risco
Diagnstico de Variao de Posio
Ceflica Transversa
Vrtice
Deflexionada
Palpao Abdominal
(Manobras de Leopold)
Exame Genital
Plvica
Figura 72. Fluxograma de decises segundo diagnstico e altura da
apresentao, variedade e proporo feto-plvica.
157 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Preparao da gestante na recepo
Mesmo com membranas ovulares ntegras, a prolongao do trabalho de parto aumenta
o risco de infeco.
As medidas higinicas apropriadas para a preparao fsica da parturiente diminuem o
risco de infeo.
Recomenda-se tomar um banho de chuveiro e usar roupas folgadas e limpas.
No ser necessrio realizar, como prtica de rotina, enemas e nem a tricotomia
(raspagem dos plos pubianos da gestante).
O parto pode estar associado com risco de infeco na presena de algumas das
seguintes condies:
Ms condies higinicas da me.
Ms condies higinicas do lugar de atendimento.
Excesso de exames por via vaginal ou com tcnica inadequada.
Episiotomia, laceraes.
Trabalho de parto prolongado.
Ruptura prolongada de membranas.
158 Sade Sexual e Reprodutiva
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ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE DILATAO (PRIMEIRO PERODO)
Objetivo Controlar o bem-estar materno e fetal
Detectar e avaliar desvios dos limites fsiolgicos
(evoluo do parto)
Avaliar risco e encaminhar ao nvel apropriado.
Aplicar manobras corretivas
Atividade Orientao da gestante
Controles maternos
Controles obsttricos
Registro dos controles no partograma com curvas de alerta
A assistncia conservadora do parto normal objetiva:
Monitorar sua evoluo.
No interferir com aspectos fsiolgicos e psicolgicos, evitando manobras
desnecessrias.
Promover a participao ativa da me e do membro do grupo familiar que a
acompanha
Promover contato precoce me-flho
Informao gestante
Esta deve iniciar-se no pr-natal e deve ser reforada em cada contato da equipe de
sade com a gestante, que dever receber tambm um atendimento tranquilizador, sem
ansiedade e sem ser alarmista. Deve promover a participao do cnjuge ou qualquer
outra pessoa do grupo familiar no parto. Iniciado o trabalho de parto, os seguintes
aspectos devem ser ressaltados:
Informao sobre o trabalho de parto.
Recomendaes sobre a participao ativa da gestante e do acompanhante.
Importncia da posio vertical e da deambulao para o perodo de dilatao.
Importncia da hidratao durante o trabalho de parto.
A informao fornecida me deve ser verdadeira e deve contribuir para que o parto
se desenvolva sem ansiedade. Deve-se utilizar uma linguagem apropriada ao nvel
cultural da gestante.
Deve-se promover a ativa participao da gestante, conscientizando-a sobre as
modifcaes que esto acontecendo no seu corpo e instando seu acompanhante a
fornecer o apoio psico-fsico que a situao exige.
Deve-se recomendar a ingesto livre de lquidos, de preferncia aucarados para
diminuir o risco de desidratao associado atividade fsica e freqente hiperventilao
materna.
Manejo conservador do parto: a forma de assistir o parto deixando-o evolucionar
em forma natural sem intervenes injustifcadas.
Acompanhamento da me durante o trabalho de parto: A presena de uma ou
mais pessoas acompanhando a parturiente durante o trabalho de parto e o parto um
159 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
componente constante em quase todas as tradies. Na assistncia institucional do
parto surgiram restries que permanecem at hoje. Quando isto acontece, a mulher
assistida exclusivamente pela equipe de sade e muitas vezes, permanece sozinha
durante grande parte do perodo de dilatao. Quando a deambulao est proibida,
a mulher pode sentir mais angstia o que se refete num maior requerimento de
analgsicos, sedativos e intervenes obsttricas como a infuso de ocitocina, o uso
de frceps, esptulas, vacuum ou inclusive cesrea. Foram realizados vrios estudos
clnicos controlados que medem o impacto positivo do acompanhamento durante o
trabalho de parto e o parto, por pessoas externas equipe de sade. Nesse sentido,
existem estudos que mediram, de maneira especfca, o impacto positivo da presena
de um acompanhante do sexo feminino externo famlia e equipe de sade. Alguns
pesquisadores propuseram cham-la de Doula, do grego servente, pois na Grcia
antiga as serventes acompanhavam a parturiente durante o trabalho de parto. Todos
estas pesquisas revelam que a presena de um acompanhante diminui o uso de
intervenes desnecessrias, promove melhores resultados maternos e neonatais,
permitindo, inclusive, a prolongao do aleitamento materno natural.
O CLAP/SMR como organismo da OPAS/OMS recomenda estimular uma srie de
prticas que tm se revelado efcazes para a mulher e seu futuro flho, dentre as quais,
neste captulo citaremos apenas duas:
Apoio emocional pelos prestadores de servio durante o trabalho de parto e o
parto.
Direito da mulher de escolher seus acompanhantes.
Pesquisas clnicas recentes e aleatrias mostram que nos servicios onde h
acompanhamento existe uma disminucao de intervenes obsttricas.
Controles maternos
Para evitar o aparecimento de situaes de desequilbrio hemodinmico, deve-se
controlar:
o pulso da mulher
a presso arterial
a temperatura axilar
Estes controles sero realizados, entre contraes, a cada 4 horas. Se durante o
controle aparecerem sintomas tais como:
Dispnia Fotopsias
Lipotimias Zumbidos, etc.
Cefalias
Os controles devero ser repetidos nas seguintes condies:
Colocar a parturiente em decbito lateral esquerdo
Controlar estritamente os BCF
Repetir o controle 30 minutos depois.
Se houver hipotenso pode-se considerar a administrao de uma infuso de
soluo salina.
Se houver sinais ou sintomas indicadores de pr-eclmpsia grave; choque, transtorno
cardiovascular ou febre alta, esta situao deve ser considerada como de alto risco.
Neste caso, ser avaliada a evoluo do parto para decidir sobre a eventual transferncia
ao nvel apropriado. A mesma conduta dever ser adotada se as manobras indicadas
no puderem corrigir a situao, se estiverem associadas a transtornos dos BCF ou a
hipertonia uterina.
Ser estimulada mico espontnea para evitar cateterismo vesical.
160 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Controles Obsttricos
O trabalho de parto um processo dinmico, cuja normalidade pode ser alterada a
qualquer momento. Isto exige a avaliao da:
Contratilidade uterina a cada 30 ou 60 minutos em perodos de 10 minutos, de acordo
aos critrios enunciados no captulo de admisso.
Freqncia cardaca fetal, sugere-se um controle cada 30 a 45 minutos.
Durao do parto. Na tabela 9, mostra-se a durao em minutos do perodo de dilatao
cervical dos 4 a 5 cm at os 10 cm em uma populao de mes de baixo risco, com
gestaes nicas, sem patologia conhecida, de termo, em apresentao ceflica, sem
desproporo cfalo-plvica, com incio e terminao espontnea e sem medicao,
levando em considerao a posio materna, a paridade e o estado das membranas
ovulares.
Tabla 9. Durao em minutos do trabalho de parto, segundo a posio materna,
paridade e estado das membranas ovulares
Nulparas
Todas as paridades
Membranas rotas
aos 4 5 cms
Membranas ntegras at os 10 cm
Posio horizontal Posio horizontal Posio vertical
P 2.5 P 50 P 97.5
40 165 550
25 130 520
P 2.5 P 50 P 97.5
60 225 600
45 180 540
P 2.5 P 50 P 97.5
40 147 468
25 135 435
Evidncias apontam que o trabalho de parto mais fsiolgico quando se permite que
a me adote livremente a posio vertical durante o perodo de dilatao. A vantagem
se explica por:
no ngulo entre o eixo fetal e o estreito superior favorece o encaixamento;
as contraes so mais intensas e efcientes;
a mulher est mais cmoda e sofre menos dor;
a durao do trabalho diminui.
161 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 horas
horas
F.R.%
F.R.%
9 10 11
20
10
0
30
20
10
0
TODAS AS PARIDADES
POSIO MATERNA
POSIO MATERNA
N= 181
MDIA= 200 minutos
HORIZONTAL 100%
Perc. 2.5 = 45
Perc. 97.5 = 435
MEDIANA= 180
N= 143
MEDIA= 200 minutos
DIFERENA
45 minutos
25%
TESTE DE
KOLMOGOROV
p= 0.001
Significativo
EM P, ANDANDO, SENTADA
VERTICAL 100%
Perc. 2.5 = 25
Perc. 97.5 = 435
MEDIANA= 135
Fig. 73. Durao do perodo de dilatao (entre 4-5 cm e 10 cm de dilatao)
Sem interveno de outras manobras, a posio vertical encurta a durao do trabalho
de parto em 25% (fgura 73). Isto no infui sobre o momento da ruptura espontnea
de membranas, nem sobre a freqncia de modelagem ceflica (particularmente sobre
a bolsa serossangunea quando as membranas esto ntegras) e favorece a rotao
ceflica interna.
Se a me escolhe a posio horizontal, esta dever ser em decbito lateral, de
preferncia esquerdo, para prevenir o aparecimento de hipotenso materna com risco
de hipxia fetal.
A amniotomia encurta a durao do trabalho de parto, mas est associada a uma srie
de riscos para a me e seu flho
Altera o momento
fisiolgico de ruptura de
membranas ovulares
POSSVEIS LESES
NA ME, NO FETO
E NO RECM-NASCIDO
POR AMNIOTOMIA
PRECOCE DURANTE
O PARTO NORMAL
Aumenta o caput
succedaneum e o
desalinhamento
dos ossos parietais
no recm-nascido
Produz risco potencial
de infeco psparto e
neonatal (se passam mais
de seis horas at o
momento da dequitao)
Aumenta a compresso
da cabea fetal
Aumenta a desacelerao
precoce do ritmo cardaco
fetal (Dip tipo I)
Facilita a ocluso de
vasos umbilicais durante
as contraes uterinas
(Dip variveis)
Torna freqente o uso
de frceps em partos
de baixo risco

Figura 74. Amniotomia precoce durante o parto normal

Conservando a posio vertical, pode-se reduzir a durao do trabalho de parto.
A amniotomia no tem indicao como manobra de rotina no trabalho de parto normal.
Deve ser indicada somente se surgirem complicaes tais como:
162 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Trabalho de parto prolongado (descartada a desproporo feto-plvica e
hipodinamia).
Necessidade de diminuir o trabalho de parto por patologia materno-fetal que no pode
ser encaminhada para nvel de alto risco.
Polihidrmnios.
Hemorragia por placenta prvia marginal.
Descolamento prematuro de placenta normo inserida.
Feto morto ou malformao fetal no suscetveis de transferncia
Progresso da dilatao e da descida da apresentao
Sero avaliadas pelo exame genital. O exame por via vaginal deve ser feito
com o devido cuidado, para no provocar a ruptura das membranas.
A evoluo da dilatao no uma funo linear e sua velocidade no constante.
Consomem-se dos teros do tempo total que dura a dilatao para atingir os 4 5 cm e o
tempo restante para chegar dilatao completa (fgura 75). Este padro normal pode se
alterar no sentido da acelerao do processo como do prolongamento do mesmo.
A descida da apresentao tambm um fenmeno progressivo que se acelera no fnal do
perodo de dilatao. Sofre a infuncia de:
a variedade de posio:
o grau de fexo da cabea fetal;
o grau de proporo plvico fetal ;
a paridade;
a posio materna;
o estado das membranas ovulares
A dilatao e a descida so processos intimamente relacionados que exigem avaliao
simultnea.
O CLAP/SMR elaborou um formulrio complementar da HCP, o Partograma (fgura 78), onde
se registra em forma grfca a evoluo do trabalho de parto. Os valores constantes da HCP
so lanados nesta folha.
O partograma um instrumento que facilita a avaliao rpida da evoluo do parto, tendo,
portanto, muito valor para a docncia e para a superviso da qualidade da assistncia.
10
9
8
7
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4
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at 4-5 cm - 2/3 de tempo
HORAS
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Ate dilatao
completa
1/3 de tempo
FIGURA 75. Dilatao cervical em funo do tempo de trabalho de parto
163 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Partograma com curvas de alerta
um sistema de monitoramento tanto para a preveno do parto prolongado como
para a preveno de intervenes nem sempre oportunas como a estimulao com
ocitocina ou a cesariana. Constitui um dos instrumentos indispensveis para avaliar
a qualidade da assistncia ao parto sendo, por sua vez, uma ferramenta prtica para
monitorar a evoluo do parto em um caso individual.
As curvas marcam um limite extremo (percentil 10) de evoluo da dilatao cervical
em funo do tempo, que inclui 90% da totalidade dos partos normais. Permitem dar um
sinal de alerta precoce diante dos casos que, ao ultrapassar esse limite, apontem para
uma lentido factvel de monitoramento dobrado para afastar alguma possvel distcia.
As curvas de alerta permitem contar com tempo sufciente para permitir a correo da
anomalia no mesmo lugar ou para fazer a transferncia oportuna do caso.
As curvas de alerta apresentam a durao da dilatao cervical desde 4 5 cm at o fnal
do parto. Os valores para sua elaborao foram obtidos de dois estudos prospectivos
realizados pelo CLAP/SMR, com 1188 partos de baixo risco, de incio e terminao
espontneos, sem medicao e com recm-nascidos normais e vigorosos.
Para estabelecer as curvas padro normais, foram analisadas previamente algumas
caractersticas da populao estudada que pudessem ter infuncia na evoluo da
dilatao.
A amostra foi subdividida segunda a paridade, a posio materna durante o trabalho de
parto e o estado das membranas ovulares. A paridade foi dividida em nulparas (nenhum
parto prvio) e multparas (um ou mais partos prvios). A posio durante o perodo de
dilatao foi vertical (90% a 100% do tempo sentada, em p ou andando) ou a horizontal
(100% de tempo no leito). Segundo o estado das membranas ovulares, aos 4 5 cm
de dilatao cervical, o grupo foi dividido em membranas rotas e membranas ntegras.
Na fgura 76, podem-se observar os 5 padres normais resultantes desta anlise.
1 2 3 4 5
PARTO
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HORAS
POSIO
MATERNA
Horizontal 1
2
3
4
5
Multparas Rotas 307
Vertical Todas Integras 230
Horizontal Multparas Integras 253
Horizontal Multparas Rotas 240
Horizontal Multparas Integras 158
N
MEMBRANAS
OVULARES
N TOTAL 1188
10
9
8
7
6
5
4
0 1 2 3 4 5 6 7 8
PARIDADE
Figura 76. Padres de dilatao cervical em funo do tempo (P10).
164 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Em uma populao de mulheres
africanas Philpot descreveu apenas
uma curva de alerta. Diferentemente
daquele estudo, a descrio de
vrias curvas de alerta, originadas
nestes cinco grupos, oferece maiores
possibilidades de identifcar um caso
individual dentro de um padro
normal que refita, da forma mais fel
possvel, o comportamento esperado
(fgura 77).
A seguir, apresenta-se o formulrio do
Partograma com valores (P10) para
traar as curvas de alerta conforme a
situao de cada caso. (fgura 78)
VERT.
MULTIPARAS
HORIZONTAL
NULPARAS TODAS
INTE-
GRAS
INTE-
GRAS
INTE-
GRAS
ROTAS ROTAS
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20
0:25 0:25 0:10 0:35 0:35
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
2:10 2:30 2:30 3:15 2:30
POSIO
PARIDADE
MEMBRANAS
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Figura 77. Valores para a construo das curvas
de alerta (P10).
165 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Figura 78. Partograma com curva de alerta CLAP/SMR
Procedimento para registrar grafcamente a dilatao cervical e as curvas de alerta
Os dados para construir as curvas padro de alerta foram obtidos a partir dos 4 5 cm
de dilatao cervical (primeiro ponto de partida confvel para medir atravs do toque).
Portanto, a curva escolhida para cada trabalho de parto ser traada a partir do momento
em que se tenha atingido ou superado os 4-5 cm de dilatao cervical (linha de base).
166 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
No extremo superior esquerdo do partograma apresenta-se uma tabela com valores
correspondentes ao percentil 10 do tempo em que cada um dos 5 subgrupos acima
referidos aumentam a dilatao de 4-5 cm a 6, de 6 a 7, de 7 a 8, de 8 a 9, de 9 a 10
e de 10 ao parto.
A curva de alerta comea a ser traada na interseco da curva de dilatao com a
linha de base. Este ponto de interseco entre ambas curvas ser o ponto de partida
da curva de alerta. A partir desse momento, o observador pode escolher da tabela
impressa no partograma os valores correspondentes s situaes obsttricas acima
referidas. Escolhida a alternativa mais parecida ao caso individual, sero marcados os
valores do padro escolhido, a partir da linha de base, no ponto em que esta cruzada
pela curva de dilatao desse caso de controle.
Admisso precoce
No exemplo, s 14:30 horas real, foi iniciado o registro dos dados de uma nulpara
com membranas ovulares ntegras e em posio horizontal. O toque realizado nesse
momento indicou uma dilatao cervical de 3 cm. O ponto desta primeira observao
foi marcado no incio do registro. s 16:00 h, hora real, observou-se uma ruptura
espontnea das membranas ovulares e o toque indicou uma dilatao de 4 cm.
Foi marcado um novo ponto na interseco da abcissa na hora real 16:00 h (1:30 hora
do incio do registro) com a ordenada com 4 cm de dilatao (fgura 79).
A linha que une os pontos aos 3 cm e 4 cm permite visualizar a evoluo da dilatao
cervical.
No exame obsttrico seguinte
realizado s 18:00 horas real, 3:30 hs
do incio do registro no partograma, a
dilatao cervical atingiu 6 cm.
Como se depreende, a interseco
entre a curva de dilatao e a linha
de base produziu-se s duas horas
do incio do registro no partograma.
Este o ponto de partida para comear
a construir a curva de alerta, a partir
dos 4,5 cm de dilatao cervical.
(fg. 79)
Parto
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
HORAS DE
TRABALHO
DE PARTO
HORA REAL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Evoluo da
dilatao
cervical
Ponto zero da
Curva de Alerta
REM
Lnha de base
Curva de alerta
ZONA DE ALERTA
14:30 15:30 16:30 17:30 18:30 21:30 19:30 22:30 20:30 23:30
D
I
L
A
T
A

O
C
E
R
V
I
C
A
L
(
c
m
)
Figura 79. Exemplo com admisso precoce
Os valores correspondentes a este caso (posio horizontal, nulpara, membranas rotas)
sero extrados da tabela. Para comear a traar a curva de alerta deste caso, s 2:30
horas do ponto de partida, ser marcado o ponto correspondente aos 6 cm de dilatao.
A partir deste novo ponto, 1:25 horas. depois, ser marcado o ponto para os 7 cm, e 1:05
horas depois, o correspondente aos 8 cm e assim por diante, at o fnal do parto.
Neste caso, o trabalho de parto e o parto tiveram uma evoluo normal e a curva de
dilatao cervical manteve-se esquerda da curva de alerta.
Nesta mesma fgura 79, apresenta-se outro caso no qual, a partir dos 8 cm, a velocidade
da dilatao cai e o traado da curva cruza a curva de alerta (linha pontilhada). Neste
caso, com as mesmas condies de admisso que o anterior, s 23:30 horas real e
9 horas depois do incio do registro no partograma, observou-se um trabalho de parto
prolongado. Alertada por este sistema de vigilncia, a equipe de sade fez uma reviso
do caso e pde aplicar as medidas apropriadas no momento oportuno.
167 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Admisso tardia
A fgura 80 mostra uma nulpara com
membranas ntegras em posio
horizontal, que comeou o registro
com 5 cm de dilatao cervical
A curva de alerta comeou a se
desenvolver a partir desse primeiro
toque. A partir desse momento, a
curva comeou a ser traada com
os valores correspondentes s
condies de admisso.
Diferentemente do exemplo com
admisso precoce, nas admisses
com 5 cm ou mais de dilatao, o
ponto de partida da curva de alerta
ser sempre o do primeiro valor
anotado da dilatao cervical no
partograma.
Parto
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
HORA REAL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lnha de base
Curva de alerta
ZONA DE ALERTA
5:30 6:30 7:30 8:30 9:30 10:30
Evoluo da
dilatao
cervical
D
I
L
A
T
A

O
C
E
R
V
I
C
A
L
(
c
m
)
HORAS DE
TRABALHO
DE PARTO
Figura 80. Exemplo com admisso tardia
Modifcao das condies durante o trabalho de parto
Se as condies de admisso mudarem durante a evoluo do trabalho de parto,
a curva de alerta inicialmente traada dever ser atualizada de acordo com a nova
situao.
A fgura 81 mostra o caso
de uma multpara, em
posio horizontal, com
as membranas ovulares
ntegras. O registro do
partograma iniciou-se s 9:00
hs. com 4 cm de dilatao
cervical e 2 horas depois
atingiu 6 cm.
O grfco da dilatao cortou
a linha de base aos 30
minutos depois do comeo
do partograma. A partir deste
ponto, desenvolveu-se a
curva de alerta apropriada
para o caso.
Parto
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
HORA REAL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
REM
Nova curva
de alerta
Lnha de base
Ponto de mudana
Curva de alerta
original
ZONA DE ALERTA
9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 15:00 14:00 16:00
Evoluo da
dilatao
cervical
D
I
L
A
T
A

O
C
E
R
V
I
C
A
L
(
c
m
)
HORAS DE
TRABALHO
DE PARTO
Figura 81. Exemplo de mudana nas condies
Sendo que aos 7 cm de dilatao, as membranas se romperam espontaneamente, foi
necessrio desenvolver uma nova curva de alerta substituindo os valores prvios pelos
de uma multpara, em posio horizontal, mas com as membranas rotas.
O traado da nova curva de alerta iniciou-se desde a curva prvia na altura dos 7cm,
momento em que foi constatada a ruptura das membranas. Esta ltima curva de alerta
era a que melhor correspondia nova situao.
Para facilitar a construo das curvas de alerta, o CLAP/SMR projetou uma planilha de
plstico com 5 ranhuras curvas correspondentes aos padres supra mencionados.
Esta planilha que colocada sobre o formulrio do partograma, permite desenhar a
curva de alerta escolhida para o caso em poucos segundos (fgura 82).
168 Sade Sexual e Reprodutiva
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Model o para o t raado de Curvas de Al ert a do Part ograma do CLAP/ SMR
Po s i o v e r t i c a l Po s i o Ho r i z o n t a l
Linha de Base
a - Selecionar a curva de alerta mais apropriada para o caso (condio materna)
b - Manter as linhas de base do modelo e do partograma sempre sobrepostas.
c - Mover o modelo somente com movimentos laterais.
d - Quando a curva de dilatao cruzar a linha de base do partograma, colocar o extremo
inferior da ranhura selecionada sobre este ponto de interseco.
Em seguida, desenhar a curva de alerta usando a ranhura escolhida do modelo.
e - Quando for uma admisso tardia (mais de 4-5 cm) colocar a ranhura selecionada sobre
o ponto correspondente primeira medida da dilatao cervical e a partir desse ponto
desenhar a curva.
f - Se durante o trabalho de parto a posio mudar ou as membranas se romperem,
o traado da curva de alerta dever ser modificado para adequar-se nova situao.
Para tanto, colocar a ranhura adequada sobre a curva de alerta j traada no ponto da
dilatao no qual ocorreu da situao. Desenhar a nova curva desse ponto para cima.
Centro Latino-Americano de Perinatologia
Sade da Mulher e Reprodutiva
CLAP/SMR
Figura 82. Planilha de plstico com ranhuras para traar as curvas de alerta
Outros elementos do partograma que ajudam monitoramento da evoluo do
parto e das condies materno fetais
Na parte central do partograma, alm da dilatao cervical com sua curva de alerta
correspondente, pode-se registrar a altura da apresentao, a variedade de posio, o
estado das membranas ovulares, a freqncia das contraes uterinas e os batimentos
cardacos fetais. (fg. 78)
Na parte inferior do partograma, podem-se registrar a presso arterial, o pulso e posio
materna, intensidade e dor das contraes, etc.
Trabalho de parto prolongado
Causa esgotamento fsico da me, ansiedade crescente, aumenta a freqncia de
sofrimento fetal e o traumatismo obsttrico (quadro 33).
O prolongamento do trabalho de parto obedece, de maneira geral, a uma ou mais das
causas abaixo relacionadas:
Colo imaturo ou patolgico
Hipodinamia
Iatrogenia (uso inadequado de sedativos, analgsicos ou anestsicos de conduo).
Distcias da apresentao
Desproporo feto plvica
169 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Quadro 33. Conduta no perodo de dilatao
Condio Conduta
Evoluo normal
Observao sem manobras nem medicao e transferncia sala
de parto com dilatao completa
Hiperdinamia Mudana de posio e tero inibio. Transferncia a alto risco
Hipodinamia Estimulao ocitcica
Bradicardia fetal
Dips II
Tratamento do sofrimento fetal in tero. Transferncia a alto risco
Taquicardia fetal Decbito lateral
Dips variveis
Dips I com membranas ntegras
Controle mais freqente de BCF
Parto prolongando
(segundo curva de alerta)
Reavaliar antecedentes de patologia cervical, proporo feto-plvica
e contratilidade; corrigir hipodinamia; controle em uma hora. Se no
evoluir, amniotomia: transferncia a alto risco.
Hemorragia genital Amniotomia segundo protocolo especfco. Transferncia a alto risco
Lquido amnitico meconial
Controle mais freqente. Aspirao imediata do RN em caso de
depresso
Admisso em trabalho de parto
No No
No No No No
No No
No No
No No
No No
Sim
Sim
Condutas
simples
normalizam
Partograma
Partograma
com curvas
de alerta at
dilatao
completa
Controle de sinais vitais maternos
Contratilidade - BCF - Evoluo do parto
Normal
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Decbito lateral
tero inibio
Referencia a nivel de
ateno de alto risco
Assistncia durante o perodo de
expulso segundo normas de baixo risco
Parto prolongado
segundo curvas de alerta
Ocitocina
Amniotomia
Hiperdinamia
Bradicardia
Dips II
Desproporo
plvica
Hipodinamia
primitiva
Evoluo
do parto
170 Sade Sexual e Reprodutiva
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ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE EXPULSO (SEGUNDO PERODO)
Objetivo Detectar e avaliar desvios dos limites fsiolgicos do
perodo de expulso
Prevenir traumatismo obsttrico
Prevenir hipxia fetal
Atividade Controle dos BCF
Controle da contratilidade
Controle do avano da apresentao e desprendimento
As normas de assepsia devero ser estritamente observadas.
Atingido o incio do perodo de expulso, ainda existem situaes de risco que devem
ser previstas e alteraes da fsiologia que, em aparecendo, devem ser corrigidas.
Perodo de expulso prolongado pode ser devido a:
a) Hipodinamia.
b) Puxo materno inefcaz
c) Defeitos da rotao ceflica
d) Desproporo feto-plvica no diagnosticada
O traumatismo obsttrico pode provocar na me:
Laceraes vagino-perineais.
Lacerao cervical e segmentria
Ruptura uterina

O traumatismo obsttrico pode causar ao feto:
Sofrimento fetal
Desalinhamento sseo ceflico parieto-fronto-occipital acentuado
Cfalo-hematoma
Tumor serossanguneo ou caput succedaneum exagerado
Hemorragia intracraniana
Fraturas
Paralisia
Leses dos tegumentos
Perodo de expulso
Algumas das complicaes acima referidas podem ser superadas em condies de
baixo risco, em forma preventiva ou adotando medidas corretivas no momento oportuno.
Outras so insuperveis sem a execuo de manobras ou intervenes que no esto
previstas nos protocolos de baixo risco, devendo ser realizadas por um profssional
altamente treinado (cesrea, frceps, etc.).
O oportuno diagnstico da desproporo feto-plvica evita:
Deteno da expulso.
Traumatismo materno-fetal.
Sofrimento fetal.
171 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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O esforo materno espontneo, de maneira geral, adequado para a expulso fetal
se o mesmo for realizado de maneira sincronizada com a contrao uterina. Deve-se
evitar o esforo que obriga a me a fazer as manobras de Valsalva mais prolongadas
que a durao da contrao, por estar associado ao esgotamento materno.
A adequada proteo ao perneo previne as laceraes.
Como norma geral, no se aconselha realizar a episiotomia de rotina, exceto naquelas
parturientes que apresentarem um perneo muito resistente com risco de lacerao ou
se for realizado um parto instrumental.
Em estudos clnicos controlados, observou-se que houve maior nmero de laceraes
de perneo anterior quando o uso da episiotomia foi restrito, em comparao com o
uso liberal. Por outro lado, os traumatismos perianais foram menos freqentes no
grupo com episiotomia restrita. A dor na alta foi mais leve no grupo de uso restrito.
O acompanhamento realizado at os trs meses no apontou diferenas no que diz
respeito dor espontnea, ao incio e dor nas relaes sexuais e incontinncia de
urina.
Preparao
Durante a assistncia do perodo de expulso, as normas de assepsia sero estritamente
observadas. Uma adequada preparao implica:
Roupa limpa.
Instrumental estril para o atendimento do parto.
Luvas estreis.
Lavagem cirrgica das mos.
Assepsia perineal.
Campos estreis.
Posio da parturiente
Deve ser evitada a posio de litotomia (pernas penduradas e/ou amarradas na altura
dos tornozelos) e a posio ginecolgica clssica. A escolha deve ser feita entre as
seguintes posies:
Semi-sentada (cabeceira do leito de partos com um ngulo retrtil de 110 a 120
graus e com apoio de pernas bi-partido).
Sentada (no leito com cabeceira em ngulo retrtil de 90 graus ou em uma
cadeira).
De ccoras (difculta a auscultao cardaca fetal e a proteo do perneo).
Controles que devem ser realizados durante o perodo de expulso:
BCF a cada 5 minutos entre as contraes. normal que se produzam redues de at
100 a 110 batimentos cardacos fetais por minuto durante o perodo de expulso devido
a uma compresso ceflica. BCF inferiores que 100 batimentos por minuto mantidos
entre as contraes sugere sofrimento fetal. (fgura 59)
Efccia da contratilidade uterina e esforos maternos
Devem ser avaliados em forma contnua. A evoluo da descida e da rotao da cabea
172 Sade Sexual e Reprodutiva
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indicativa de normalidade.
Conduta geral
a) A hipodinamia primitiva deve ser tratada com estimulao ocitcica (Quadro 31).
Na hipodinamia secundria, quando estiver indicada, usar ocitcicos (descartar
que no estejam contra-indicados).
b) Estimular o esforo materno espontneo indicando o momento apropriado (junto
com a contrao) e evitando o esgotamento.
c) Estimular uma ventilao adequada e o relaxamento entre as contraes.
Amniotomia
Se aps 15 minutos da dilatao completa em nulparas ou de 10 minutos em multparas
(com presena de esforo materno) no ocorrer a descida e a rotao, a amniotomia
deve ser realizada, desde que o plo ceflico esteja ocupando totalmente a cavidade
plvica (apresentao fxa ou encaixada).
Tcnica da amniotomia
O procedimento o seguinte: com o mximo rigor na assepsia, introduz-se um
instrumento com ponta dentada (por exemplo, um amnitomo ou um dos braos da
pina de Kocher) entre o dedo indicador e o mdio da mo que faz o toque, at atingir
a bolsa e rasg-la com a ponta dentada do referido brao.
Proteo ao perneo
A proteo ao perneo a principal medida preventiva para evitar laceraes. (fgura 85)
O risco de lacerao depende:
da paridade;
da elasticidade dos tecidos;
do tamanho fetal;
da velocidade da expulso.
Se houver indicao de que estas condies
iro aumentar o risco de lacerao, a infltrao
perineal dever ser feita com anestesia local
antes de o desprendimento comear, para,
posteriormente, realizar a episiotomia.
A episiotomia ser realizada no momento da
distenso perineal pelo plo ceflico (durante
o puxo) em forma diagonal at a tuberosidade
isquitica, abrangendo com a seco todos os
tecidos do lbio maior. Incide-se profundamente
na medida da ampliao vulvar necessria.
prefervel a episiotomia mdio-lateral.
c
b a
Figura 84. a) mdia,
b) mdio-lateral
c) lateral
173 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Avano da apresentao e desprendimento
Permitir o avano da apresentao, mantendo a
fexo at que a circunferncia suboccipitobregmtica
tenha ultrapassado o anel vulvar distendido.
Instruir a me para que respire de maneira ofegante
mas que no empurre nesse momento.
Retardar o desprendimento apoiando a mo esquerda
sobre a apresentao para que a defexo seja
realizada lentamente, distendendo progressivamente
os tecidos para evitar laceraes. Instruir a me para
que empurre suavemente.
Figura 85. Proteo do perneo
Colocar com a mo direita uma compresse sobre o perneo, abrangendo-o entre o polegar
e os outros dedos da mo. Sustentar a apresentao para que o avano e a defexo no
aconteam de maneira abrupta. Aproximar os tecidos laterais do perneo a rafe perineal,
como tentando franzi-los, buscando diminuir a tenso (fgura 85).
Terminar o desprendimento bem devagar enquanto estiverem saindo a testa, a cara e o queixo.
Instruir novamente a me para que no empurre.
Embora, freqentemente, o resto do corpo se desprenda espontaneamente, habitual
ajudar na sada fnal. Portanto preciso observar, quando a cabea estiver desprendida
e rotada espontaneamente para sua posio primitiva, (rotao externa da cabea), se
existem circulares de cordo no pescoo. Se existirem, devem ser deslizadas por cima
da cabea ou do ombro. Se a presso da circular impedir esse movimento, o cordo
dever ser seccionado imediatamente entre duas pinas de Kocher.
Com ambas as mos, segura-se a cabea dos parietais anterior e posterior e faz-se
trao suave, primeiro para baixo fazendo com que o ombro, em posio anterior desa
at ultrapassar o pbis, e, em seguida, deve-se inverter o sentido da trao, para cima,
conseguindo, desta forma, o desprendimento do ombro posterior. O resto do corpo, por
ser menos volumoso que os segmentos j desprendidos, facilmente expulso, deve-se
cuidar para conter o feto evitando um desprendimento abrupto.
A descida profunda do ombro em posio anterior deve ser feita necessariamente antes
de continuar as traes; caso contrrio, ao fcar retido atrs do pbis, pode causar
fratura de clavcula ou alongamento do plexo braquial correspondente. (fgura 86).
174 Sade Sexual e Reprodutiva
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Figura 86. Ajuda manual para o desprendimento dos ombros
SITUAES ESPECIAIS Distcia de ombro
Parto podlico
Distcia de ombro
Trata-se de uma situao potencialmente grave que se caracteriza pela sada da
cabea fetal, com reteno do corpo.
Diagnstico:
As manobras habituais para liberar o ombro anterior fracassaram:
Se ocorrer a distcia de ombro, com ombro anterior atrs da snfse
pubiana, devem ser realizadas as seguintes manobras:
Faa uma episiotomia; se foi feita, e for pequena aumente o seu tamanho.
Com a parturiente em decbito dorsal, solicite-lhe que fexione fortemente suas
pernas sobre o peito.
Solicite a um ajudante que comprima a regio supra pbica tentando liberar
o ombro anterior e impuls-lo para a vagina.
Aplique sempre trao frme e contnua para baixo (fg. 86). Se feito com muita
energia, poder provocar paralisia do plexo braquial.
Se estas manobras fracassarem, tente fazer a rotao cuidadosa do ombro em
posio anterior para trs (na direo do dorso fetal), que em geral, libera o
ombro (fgura 87). Pode ajudar na rotao e no desprendimento aplicar presso
sobre o ombro fetal anterior em direo ao peito fetal.
O fracasso desta manobra obriga a tentar a extrao do brao em posio posterior:
Introduzir na vagina a mo correspondente ao ventre fetal.
Pressionar a fossa antecubital do brao posterior, que far descer o antebrao
que se segura e se conduz sobre o peito da criana, trazendo-o para fora.
(fg. 88) Isto reduzir o dimetro fetal oferecido bacia materna e permitir a
liberao do ombro anterior.
Figura 87. Manobra de rotao
na distcia de ombro
Figura 88. Liberao do brao posterior
Se todas estas manobras (realizadas em apenas 2 minutos) fracassarem, frature a
clavcula fetal.
Por vezes, a clavcula fetal fratura-se acidentalmente durante as manobras de trao.
Isto no deve ser ocultado da me, mas sim explicado, uma vez que esta situao
175 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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poder contribuir para salvar a vida do feto que fcou retido.
Perodo Expulsivo
NO
NO
NO
NO NO
NO
NO SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Contratilidade (C)
Esforo (E) e Descida da
Apresentao (D)
eficazes
SIM
SIM
Aplicao de Normas
de Alto Risco
Extrao Fetal
Imediata
Recepo do Recm-Nascido
Amniotomia
Bradicardia
Fetal
C, E e D
Eficaz
C, E e D
Eficaz
Perneo
Elstico
Proteo Perneo-Ajuda
Desprendimento da Cabea
Manobras de
Desprendimento
Desprendimento
Espontneo
Distcia
de Ombro
>30 min.
Perodo Expulsivo Ocitocina
Episiotomia
Figura 89. Fluxograma de decises do perodo expulsivo
Assistncia ao parto plvico:
Existem evidncias que apontam que o nascimento por cesrea em caso de
apresentao plvica mais seguro que o parto vaginal.
Porm, em algumas oportunidades no haver outra possibilidade seno assistir o
parto nesta apresentao.
Os melhores resultados sero conseguidos quando o assistente mantiver a calma
intervindo quando indicado e fazendo-o com manobras delicadas e precisas. Como
manobra prvia, cateterizar sistematicamente a bexiga para que durante o procedimento
sempre se encontre vazia. Se houver um frcipe disponvel, mantenha-o a mo, na
mesa de parto, caso se produza uma reteno da cabea.
Deve-se tentar conservar as membranas ntegras at conseguir a dilatao completa.
Se as membranas se romperem, deve-se verifcar que no exista procedncia (prolapso)
de cordo, alm de avaliar a modalidade da apresentao.
Deve-se evitar que a me empurre at certifcar-se que o colo do tero esteja totalmente
dilatado e que o concepto esteja entrando na vagina.
Desprendimento dos membros superiores:
Deve-se evitar tracionar os membros, e colocar uma mo para opor resistncia
ao desprendimento do concepto, assim que ele aparecer no perneo.
Fazer uma episiotomia ampla e permitir que as ndegas sejam expulsas at o
176 Sade Sexual e Reprodutiva
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aparecimento do dorso fetal.
Recomenda-se evitar a fora expulsiva materna at que as ndegas tenham sido
expulsas espontaneamente com a ajuda do impulso das contraes uterinas.
Liberadas as ndegas, envolve-se o abdome do feto com um pano aquecido.
Ao aparecer o umbigo fetal, inicia-se a fase ativa na participao do obstetra,
nessa oportunidade, deve-se tracionar o cordo e fazer uma ala.
Se as pernas no sarem espontaneamente, extrair com delicadeza uma perna
de cada vez, fexionando o joelho e tracionando desde o tornozelo.
Desprendimento dos membros superiores:
Quando aparecerem os ngulos das omoplatas, a mulher poder empurrar. s
vezes, bastar com as foras expulsivas maternas para conseguir a liberao
dos ombros. Se as foras expulsivas da me forem infrutferas, dever-se- lanar
mo da manobra de Bracht (esta manobra apresenta a vantagem de servir ao
mesmo tempo para o desprendimento de ombros e cabea e no requerer a
introduo da mo na vagina). Enquanto um auxiliar comprime a cabea fetal
em direo pelve, o assistente segura o feto pelo tronco e coxas; comprimindo
as coxas sobre o tronco, em seguida, eleva-se o feto sem puxar, fazendo-o rotar
em torno ao pbis materno e em direo ao ventre materno.
Figura 90. Manobra de Bracht
Se a manobra de Bracht no for efetiva para a liberao dos ombros, ser aplicada
a manobra de Rojas, pela qual, enquanto se segura o feto pelas coxas, com
delicadeza e apoiando os polegares no sacro, tenta-se a rotao do feto, aplicando
uma ligeira trao descendente, para conseguir o desprendimento do ombro
posterior. Liberado o ombro posterior, faz-se uma rotao em sentido contrrio ao
anterior para liberao fnal do outro ombro.

177 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Fig. 91. Manobra de Rojas,
1 tempo
Fig. 92. Manobra de Rojas,
2 tempo
Outra manobra para o desprendimento dos ombros a manobra de Pajot, onde
se eleva o feto segurando-o de ambos os tornozelos e com dois dedos tenta-
se liberar o ombro posterior e, em seguida, abaixando o feto tenta-se liberar o
ombro derradeiro.
Quando os braos estiverem elevados sobre a cabea fetal, dever ser introduzida
uma mo na vagina para fexionar o cotovelo e abaixar o brao por diante do
rosto do feto, em direo ao trax.
Ombro
posterior
Figura 93. Desprendimento de braos localizados sobre o feto
Desprendimento da cabea:
Quando a manobra de Bracht for infrutfera para a liberao do plo ceflico, um
auxiliar dever comprimir o plo ceflico acima do pbis em direo vagina,
para ajudar na descida da cabea e evitar a defexo.
Apoiar o feto boca abaixo, cavalgando sobre o antebrao da mo mais hbil do
assistente (manobra de Moriceau).
Colocar os dedos indicador e mdio da mo que segura o feto, dentro da
boca fetal, tracionando a mandbula na direo do trax fetal, para fexionar a
cabea.
Os dedos indicador e mdio da outra mo sero apoiados como se fossem um
garfo sobre os ombros fetais, estes dedos no devem tracionar.
Tracionar delicadamente enquanto o feto elevado em direo ao ventre
materno.
178 Sade Sexual e Reprodutiva
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Figura 94. Manobra de Moriceau
Quando esgotadas as manobras habituais, recomenda-se a aplicao de um
frcipe de cabea derradeira. Um auxiliar elevar o corpo do concepto segurando-o
pelos tornozelos, o operador aplicar ambas colheres do frcipe pelo lado ventral
do feto tentando realizar uma pega simtrica. Em seguida, deve-se tracionar,
primeiro para baixo para abaixar a cabea e fnalmente para cima para liber-la.
Ver fgura 95
Figura 95. Aplicao do frcipe de cabea derradeira
Assistncia do Recm-Nascido em sala de partos
A seguir, descrevem-se, de maneira sucinta, uma srie de passos para a assistncia
imediata do recm-nascido normal, todos estes e outros aspectos encontram-se
desenvolvidos no captulo V (Assistncia do Recm-Nascido).
Feito o parto, colocar o recm-nascido sobre uma superfcie coberta com um
pano suave em um nvel mais baixo que a me ou sobre suas coxas em caso de
cesrea.
Secar o rosto, cabea, e corpo do recm-nascido e agasalh-lo para que no
haga hipotermia.
Confrmar que respira normalmente.
Aspirar apenas em presena de mecnio ou caso o recm-nascido ainda no
tenha respirado, se respirar antes da aspirao; no ser necessrio aspir-lo.
Se tudo for normal (no houver asfxia), cortar o cordo umbilical s depois que
ele deixar de pulsar ou o fzer em forma quase imperceptvel, e estiver fcido.
Colocar uma gaze embebida em lcool ao redor da ligadura do cordo para que
o mesmo comece a cicatrizar o mais rpido possvel .
179 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Tcnica para a ligadura do cordo
As normas de assepsia devem ser observadas em forma rigorosa. Coloca-se uma
pina forte (p. ex. Pina de Kocher) a 2 ou 3 cm da insero umbilical fetal e outra pina
a mesma distncia mas em direo placenta. Com uma tesoura, corta-se o cordo
entre ambas as pinas. A pina do lado fetal, ser substituda por uma pina plstica ou
por ligadura com fo grosso estril (tomar a precauo de fechar bem a pina ou fazer
o n de cirurgio, ajustando-o bem).
Outras intervenes que devem ser realizadas na recepo imediata do recm-
nascido
Prevenir a oftalmia gonocccica segundo protocolo nacional (diferentes opes
so descrias no captulo V).
Prevenir doena hemorrgica do recm-nascido segundo protocolo nacional ou
recomendaes do captulo V.
180 Sade Sexual e Reprodutiva
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Recomendaes sobre uso de medicao no parto de baixo risco
O parto um processo natural-fsiolgico e portanto, a administrao de medicamentos
como rotina no est indicada. Devem ser usados apenas para a preveno e o
tratamento das complicaes.
As razes habituais para o uso de medicao so:
a) dor e ansiedade intensas;
b) transtornos da contratilidade uterina;
c) sofrimento fetal agudo.
a) Dor e ansiedade intensas
De um modo geral, para control-las sufciente:
a adequada preparao psico-fsica da me no perodo pr-natal;
a motivao da me para o parto natural;
o apoio psico-afetivo durante o trabalho de parto do pai ou outro parente;
o apoio psico-afetivo da equipe de sade;
a liberdade de posio da me.
Apesar disso, em alguns casos, h mes que apresentam intensa angstia e ansiedade
com dores fortes, podendo chegar a perder o autocontrole. Isso pode interferir na
contratilidade uterina e na evoluo do parto normal com conseqncias que podem
chegar at a hipxia fetal devido diminuio da irrigao do tero e da placenta, alm
de gerar uma experincia pouco gratifcante para a mulher.
Se alm das medidas de apoio psico-emocional, as medidas fsicas para o
tratamento da dor (massagens na regio lumbo sacra ou banhos mornos), no surtirem
efeito, devero ser usados medicamentos.
Analgsicos.
Meperidina 100 mg dissolvidos em 100 cc de soluo salina, em infuso
intravenosa lenta.
Como regra geral, no devem ser usados a partir dos 5 cm de dilatao.
A dose administrada deve ser a mnima necessria para aliviar a dor da
parturiente.
Deve-se dar preferncia quelas drogas que tenham antdotos contra seus
efeitos e estar seguros de t-los disposio.
Os efeitos colaterais indesejveis so:
Depresso do SNC da me e do flho (incluindo o centro respiratrio).
Secundariamente, hipoventilao materna com hipoxemia e hipercapnia.
Hipotonia, hiporrefexia e apnia neonatal.
Diminuio dos mecanismos fetais de defesa contra a hipxia.
Interferncia na participao ativa da me no parto.
Interferncia na relao precoce me-flho e no aleitamento.
Anestesia regional (epidural, raqudea). A anestesia regional um procedimento que
deve ser feito apenas por pessoal mdico altamente treinado.
Os efeitos colaterais indesejveis so:
Hipotenso materna com reduo da perfuso placentria e hipxia fetal.
Interferncia na deambulao materna durante o trabalho de parto.
Interferncia no esforo materno durante o perodo expulsivo.
Aumento de intervenes obsttricas.
Cefaleia
181 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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b) Transtornos da contratilidade uterina (distcias dinmicas)
A evoluo do parto e o bem-estar da me e do flho podem ser afetados pelos
transtornos da contratilidade, seja pela hipodinamia ou pela hiperdinamia. Ambas
necessitam ser corrigidas.
Hipodinamia (Inclui a provocada pela falta de coordenao uterina),
O medicamento de eleio a ocitocina sinttica que aumenta a intensidade e a
freqncia das contraes. uma droga perigosa quando no se conhece sua dose,
sua via de administrao ou seu controle durante o uso.
Caso se decida estimular o tero com ocitocina, deve-se levar em considerao que a
dose inicial depende do grau de contratilidade existente. Recomenda-se comear com
1 mU/min por via intravenosa:
Inicia-se com uma soluo de 5 UI de ocitocina diluda em 1 litro de soro glicosado a
5%, a razo de 4 gotas por minuto (0,2 ml por minuto). Se transcorridos 20 minutos, no
houver mudanas, duplicar a dose. A necessidade de doses maiores requer uma reviso
exaustiva do caso sob vigilncia mdica rigorosa. A infuso, e consequentemente, a
me e o flho no podem fcar sem superviso.
Vale lembrar que:
A resposta individual ocitocina varivel e imprevisvel.
A estimulao inadequada do miomtrio pode causar: hipertonia, hipoperfuso
tero-placentria e hipxia fetal.
A hipertonia uterina provocada pela administrao inadequada de ocitocina pode
causar ruptura uterina e outras conseqncias graves como o sofrimento fetal
agudo.
Deve-se descartar sofrimento fetal, desproporo feto-plvica, vcios de concepto
O uso da ocitocina dever ser feito sob vigilncia rigorosa em caso de cesrea
anterior, cicatrizes uterinas ou malformaes uterinas. Caso no se conte com
a possibilidade de resposta cirrgica, prefervel derivar a mulher a um nvel de
maior complexidade.
Hiperdinamia. O uso dos agentes beta-adrenrgicos na tero-inibio intra-parto deve
ser preferido por ter:
a) maior velocidade de instalao de seus efeitos,
b) maior potncia tero-inibidora.
Devido menor intensidade dos efeitos secundrios, os medicamentos de eleio so
o fenoterol ou a ritodrina. Na tabela 10, so apresentadas suas doses e efeitos tero-
inibidores por infuso endovenosa contnua.
Efeitos secundrios dos beta-adrenrgicos.
Os mais importantes so os cardiovasculares: acelerao cardaca; vaso dilatao e
hipotenso (tabela 10).
Produzem tambm aumento da liplise e glicogenlise, nuseas, vmitos e
calafrios.
182 Sade Sexual e Reprodutiva
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Contra-indicaes para sua utilizao:
Hipotenso materna.
Antecedentes ou sinais de cardiopatia.
Diabetes grave.
Hipertiroidismo.
Modo de administrao. Colocar a me em decbito lateral esquerdo. Ajustar a
velocidade da infuso de acordo com o efeito tero-inibidor e a freqncia cardaca
materna. Deve ser evitada uma taquicardia superior a 120 batimentos/min.
Se a administrao destes frmacos no corrigir a hiperdinamia em 30 minutos,
preciso derivar a nvel de assistncia de alto risco.
c) Sofrimento fetal agudo (intraparto)
O tratamento in tero do sofrimento fetal um procedimento prvio extrao
pela via ms rpida.
Mudana de posio. Decbito lateral esquerdo.
Correo de hipotenso materna. Se a hipotenso materna no melhorar com o
decbito lateral esquerdo, derivar ao nvel de assistncia de alto risco.
Provisoriamente, til a posio de Trendelemburg ou a elevao das pernas da me.
Suspender ocitocina. Se estiver sendo administrada.
tero-inibio. As bases do tratamento com beta-mimticos consistem em melhorar
a perfuso tero-placentria e a oxigenao fetal pela diminuio ou supresso das
contraes uterinas.
Tabela 10. Efeitos tero-inibidores e cardiovasculares maternos de alguns agentes beta-mimticos
Frmaco
Infuso
I/V
mg/min
Ampltude
das
contraes
Freqncia
das
contraes
Instalao
de efeitos
mximos
(min)
Durao dos
efeitos
suspendido o
frmaco (min)
FCM
Presso
arterial
Sist Diast
Ritodrine
(Prepar)
0.2 - 0.3
!!
10 30 a 90
"
!
Fenoterol
(Partusisten)
0.002
0.006
!!
5 a 10
5 a 10
>30
>30
"
!!
!
Diminui
Aumenta
A resposta individual muito varivel
"
Conduta:
deve-se avaliar a evoluo do parto para decidir se possvel derivar ao nvel
de assistncia de alto risco, que deve ser feita desde que o parto no seja
iminente;
se for necessrio atender o parto no nvel de baixo risco, necessrio estar
preparados para a reanimao neonatal imediata.
183 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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ASSISTNCIA DURANTE A DEQUITAO E PS DEQUITAO
(TERCEIRO PERODO)
Objetivo Detectar e avaliar os desvios dos limites fsiolgicos da
dequitao e ps-dequitao

Atividade Controle materno
Exame da placenta
A dequitao compreende o perodo que se estende desde a sada do recm-nascido
at a expulso da placenta. um perodo de alto risco, uma vez que uma grande
proporo das mortes maternas (especialmente devido a hemorragia) ocorrem durante
este perodo. Ainda que a prevalncia da hemorragia ps-parto seja varivel continua
sendo a principal causa de morte materna em todo o mundo.
Nos primeiros minutos aps o nascimento, ocorrem intensas contraes no dolorosas.
Na maior parte dos casos, a dequitao ser produzida espontaneamente 5 a 10
minutos depois do parto, sem mediar nenhuma interveno, podendo demorar at 30
minutos sem acarretar qualquer risco.
Sintomas e sinais do descolamento da placenta
Reaparecimento da dor das contraes.
As mudanas na forma do tero, o qual se torna globular, diminui seu tamanho,
adota uma consistncia frme e o fundo se localiza abaixo do umbigo.
Sada de um volume moderado de sangue pelos genitais.
O cordo sai para fora dos genitais e ao comprimir o fundo do tero pelo abdme,
o cordo no subir para o interior do tero, indicando que a placenta descolou-
se por completo. Isto tambm se confrma quando ao apalpar com uma mo o
fundo do tero pelo abdmen, no se sente sensao ou modifcao alguma no
nvel da mo que faz, delicadamente, a trao do cordo (sinal do pescador).
Em condies normais, uma vez que a placenta saiu do tero, o sangramento diminui
consideravelmente.
Exame da placenta e das membranas
Aps a dequitao, deve-se fazer um exame minucioso da placenta e das membranas.
Recomenda-se apoiar a placenta sobre uma superfcie plana e observ-la primeiro pelo
lado materno, identifcando se esto presentes todos os cotildones e se os mesmos
esto ntegros. Quando faltarem cotildones, ser visualizada uma zona rugosa que
pode sangrar ou no. Quando o que falta um fragmento de um cotildone, ser
visualizada uma soluo de continuidade sangrante.
O exame deve culminar com a explorao do lado fetal da placenta, tentando ver se a
distribuio vascular fnaliza na margem placentria ou se estende alm da mesma. Se
os vasos se estenderem alm do disco, pode-se estar em presena de um cotildone
aberrante. Neste caso, deve-se certifcar que do lado materno se encontra o cotildone
correspondente a essa distribuio vascular.
No exame das membranas, tenta-se reconstruir a bolsa amnitica, objetivando descartar
a possibilidade de reteno de membranas.
Controles durante a dequitao
184 Sade Sexual e Reprodutiva
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Quando a dequitao for espontnea, deve-se controlar:
Presso e pulso materno.
Perda de sangue pelos genitais.
Cor e grau de umidade das mucosas.
Sinais de descolamento da placenta
Sutura da episiotomia
Quando se produz a dequitao e se observa a retrao uterina, deve ser feita a reviso
do canal do parto para procurar possveis laceraes de colo ou da vagina. Se foi feita
episiotomia, deve-se soturar. Uma conduta saudvel consiste em realizar a episiorrafa
enquanto se espera a dequitao, o que alm de diminuir o sangramento permitir
que o tcnico diminua o grau de intervencionismo desnecessrio. Se se optar por
esperar que a dequitao se produza, antes de realizar a episiorrafa, recomendvel,
ao menos, fazer a ligadura dos vasos de maior calibre que estiverem sangrando, de
maneira a diminuir a perda da sangue.
Tcnica da sutura
Geralmente no necessrio fazer uma nova anestesia local. Devem ser confrontados
os tecidos iguais de ambos os lados da inciso, isto , mucosa com mucosa, msculo
com msculo e pele com pele do perneo. Faz-se ento a sutura: comeando pelo
ngulo superior da mucosa vaginal, com pontos separados ou com surjet.
Em seguida, so colocados frente a frente os planos musculares e celular subcutneo,
evitando deixar espaos mortos, com pontos separados da mesma sutura usada na
mucosa vaginal e, fnalmente sutura-se a pele, com pontos separados ou surjet da
mesma sutura empregada previamente. Uma assepsia rigorosa da regio durante os
dias seguintes ir garantir o sucesso da sutura.
A assistncia deve fnalizar com asseio genital e controle da presso arterial, pulso,
retrao uterina e avaliao da perda hemtica.
Preveno para evitar a reteno de restos ovulares
Para evitar a reteno de restos placentrios ou membranas, deve-se adotar uma
atitude de expectativa, permitindo que os fenmenos deste perodo se desenvolvam
espontaneamente. Todas as manobras devem ser realizadas com delicadeza.
No tracionar o cordo e nem tentar apressar a dequitao enquanto no houver
sinais de dequitao.
Constatado o descolamento da placenta, tracionar de forma suave e
continuada.
Quando a placenta aparecer pela vulva, segur-la com uma mo abaixo do
perneo, levantando o tero com a outra.
O descolamento das membranas pode ser facilitado fazendo a rotao da
placenta liberada sobre seu prprio eixo.
Aps a dequitao, deve-se constatar a formao do globo de segurana de
Pinard, indicador da retrao uterina e examinar a placenta e as membranas
constatando sua integridade.
Preveno da Hemorragia Pos Parto (HPP)
Devido importante incidncia de doena e morte que a HPP acarreta,
especialmente vinculada atonia uterina, diferentes esquemas de tratamento
profltico que incluem drogas tero tnicas, massagens e compresso uterina tm
sido desenvolvidos.
185 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Drogas tero tnicas
As drogas mais usadas so a Ocitocina, a Metilergonovina, o Misoprostol e mais
recentemente, os frmacos agonistas da ocitocina (Carbetocina).
Os esquemas variam de acordo com o frmaco usado, a dose, a via e o momento em
que so administrados.
Imediatamente aps a liberao do ombro anterior, h evidncias de que a injeo
de 5 a 10 UI de ocitocina neste perodo diminui o sangramento e o nmero de
transfuses. Apresenta o inconveniente de aumentar a reteno da placenta e
diminuir a transfuso sangnea da placenta para o recm-nascido acarretando
maior risco de anemia para o beb.
Imediatamente aps o nascimento, a administrao de 5 a 10 UI de ocitocina ou
de 0,2 a 0,5 mg de metilergonovina ou de misoprostol 0,4 a 0,8 mg por via oral
ou retal tem apresentado reaes similares. Todos tm aumentado o risco de
reteno placentria e de anemia para o recm-nascido. A metilergonovina, por
sua vez, provoca efeitos secundrios tais como aumento da presso arterial e
vmitos.
Aps a dequitao, as trs drogas acima referidas tm sido administradas nas
doses e vias indicadas. Recentemente, a elas foram acrescentados os agonistas
ocitcicos (carbetocina) que provaram ser mais potentes que a ocitocina. A grande
vantagem de usar quaisquer destes agentes neste perodo, aps a dequitao,
a eliminao do risco de reteno de placenta e de anemia na criana.
Trao do cordo
A trao controlada do cordo aps a ligadura tem sido utilizada somente quando
associada ao uso de ocitcicos e massagem aps a expulso da placenta. No h
evidncias de que esta manobra, por si s, diminua o risco de hemorragia ps-parto
grave. Pelo contrrio, seu uso de rotina expe a uma maior anemia neonatal (quando
associado com ligadura precoce) e inverso uterina.
Massagem e compresso uterina
A massagem e a compresso do corpo uterino atravs da parede abdominal estimulam
a contratilidade uterina e a formao do globo de segurana de Pinard para reduzir a
186 Sade Sexual e Reprodutiva
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hemorragia ps-parto.
Dequitao
Sim
Sim
No
Espontnea
>30 min. ou
Hemorragia
Hemorragia
importante
Dequitao
Massagem Uterina e Ocitocina
Extrao Manual
da placenta Imediata
Controles
Ps-dequitao
Ocitcico Profiltico
Reviso
Canal
Sutura
(se corres-
ponder)
Asseio
Genital
Figura 96. Fluxograma de condutas e decises durante a dequitao
Ps-dequitao
O perodo de ps-dequitao compreende as duas horas seguintes ao parto. Durante
essas duas primeiras horas, a mulher est exposta a maior risco de hemorragia e
choque. O recm-nascido tambm pode ter hemorragia se a pina do cordo se afrouxar
inadvertidamente. Por estas razes, recomenda-se que durante estas duas primeiras,
a mulher e seu flho permaneam em um setor com superviso permanente.
Nesse sentido, recomenda-se que durante as duas primeiras horas aps a sada da sala
de partos a parturiente esteja, a todo momento, acompanhada por um familiar, e que,
pelo menos cada 30 minutos, a equipe sanitria supervise os seguintes aspectos:
Presso arterial e pulso materno.
Grau de retrao uterina.
Globo de segurana de Pinard.
Sangramento genital.
Se completado este perodo de observao tudo estiver normal, a purpera e seu beb
podero ser enviados a um setor tradicional de alojamento conjunto, onde os controles
so menos freqentes.
A seguir, apresenta-se, em um fuxograma, as condutas a serem adotadas durante a
187 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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dequitao, segundo a evoluo do caso.
Atonia
Laceraes
Ps-dequitao
Ocitcicos
Sutura
Hemorragia
Tratamento
eficaz
Cessa
sangramento
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Reviso do Canal
Completar 2 Horas de Controle Derivao ao Nvel de Alto Risco
Figura 97. Fluxograma de decises correspondiente ps-dequitao
Alteraes da dequitao
Reteno da placenta
Hemorragia ps-parto
Reteno de placenta: Se depois de sacar 30 minutos, em ausncia de hemorragia,
a dequitao no se produz, deve-se massagear o tero. Se a reteno persiste,
administrar 5 unidades internacionais (UI) de ocitocina i/m ou i/v. Se estas manobras
no forem efcientes, deve-se fazer a extrao manual da placenta.
A reteno de placenta pode ser total ou parcial.
Total quando a totalidade da placenta persiste aderida ao tero; isto pode ser produto
de uma contratilidade uterina inefcaz (atonia) ou devido a uma adesividade anormal da
placenta ao tero (acretismo).
Parcial quando fcam retidos um ou mais cotildones placentrios, embora a reteno
de cotildones possa ser devido s mesmas causas que provocam a reteno total da
placenta, neste caso mais comum que ocorra por manobras inadequadas durante a
dequitao.
Tcnica para a dequitao manual
A extrao manual deve ser realizada com anestesia geral, como uma cirurgia. Se no
houver hemorragia e a derivao ao nvel de alto risco for fcil e rpida, deve se fazer a
derivao com venclise, infundindo soluo fsiolgica adicionada de 5 UI de ocitocina
por cada 500 mI de soluo. No administrar metilergonovina porque pode agravar a
188 Sade Sexual e Reprodutiva
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reteno da placenta.
Segurar o fundo uterino com uma mo.
Introduzir a mo mais hbil na vagina e no tero, at atingir a margem
placentria.
Deslizar os dedos entre a placenta e as paredes, separando as aderncias.
Quando estiver completamente liberada, retirar a mo com a placenta.
Administrar 5 UI de ocitocina endovenosa lenta (diluir em 10 ml).
Figura 98. Tcnica de dequitao manual
Geralmente, a manobra revela-se efcaz.
A impossibilidade de descolar a placenta pode ser devido a placenta acreta.
O fracasso exige a imediata derivao da purpera a um nvel com possibilidade de
realizar cirurgia.
A trao exageradamente frme sobre o cordo e a compresso grosseira do fundo
uterino podem desencadear dor intensa, ruptura de cordo, reteno de restos de
placenta ou inverso uterina.
Reviso intra-uterina
No deve ser usada de rotina uma vez que o risco de infeco maior que o benefcio
que oferece.
Existindo suspeita de reteno de restos de placenta (reteno parcial), realizar toque
intra-uterino e, se for possvel extrair os restos manualmente. A no ser que se tenha
certeza de expulso completa, aconselha-se realizar uma curetagem (raspagem) com
cureta de ponta redonda de Pinard.
Se houver reteno de membranas, pode ser realizada preenso com pina de Kocher
longa e tentar sua extrao, torcendo-as lentamente durante a trao.
Hemorragia Ps-parto
O volume de sangue que se perde fsiologicamente neste perodo aps o parto, em
geral, no ultrapassa os 500 ml e aps uma cesrea deve ser menor que 1000 ml.
Quando o sangramento ultrapassa esses volumes, considera-se estar em presena de
uma hemorragia ps-parto (HPP).
Classifcao
As HPP em geral, so classifcadas de acordo com o momento em que se manifestam:
HPP primria (quando aparece nas primeiras 24 horas seguintes ao parto).
HPP secundria ou tardia (quando se produz entre as 24 horas e os 7 dias).
Esta classifcao importante uma vez que normalmente tem ligao com a causa
que a produz. Enquanto as HPP primrias, em geral, so produzidas por atonia uterina,
189 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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as secundrias esto mais relacionadas reteno de restos ovulares.
Fatores de risco da hemorragia ps-parto
Embora a HPP seja imprevisvel, existem fatores de risco que justifcam antecipar
medidas de segurana, tais como assegurar que o parto seja realizado em local que
conte com sangue seguro e disponibilidade cirrgica ou no pior dos casos, assegurar
as condies para uma transferncia imediata.
So fatores de risco para uma HPP:
vinculados paridade (primigesta e grande multpara)
causas que distendem o tero (macrossomia, poliidrmnios, gravidez mltipla),
parto prolongado e/ou induzido,
hemorragia ante-parto,
HPP em gestao prvio,
transtornos da coagulao
parto operatrio (frceps, vacuum).
cesrea previa,
obesidade,
infeco ovular,
miomatose.
Causas da hemorragia ps-parto
As causas de HPP podem ser resumidas em 4 grupos principais:
Transtornos do tono (atonia ou hipotonia), devidos a fatores que distendem
excessivamento o tero, ou que esgotam a fbra muscular uterina. Em geral, so
a causa mais freqente (freqncia entre 75 e 90% de todas as HPP).
Reteno de restos ovulares (placenta ou cotildones) devido a iatrogenia por
trao, por anomalias na placenta (placenta com algum grau de acretismo,
placenta prvia) ou de causa desconhecida. A reteno da placenta explica entre
20 e 10% das HPP).
Traumticas, por laceraes cervicais e/ou vaginais, ruptura ou inverso uterina.
Transtornos da coagulao, causados por coagulopatias (HELLP, infeces) ou
pelo uso de anticoagulantes.
Conduta
Ainda que a defnio de HPP estabelea volumes iguais ou superiores que 500 ml,
a repercusso que ocasiona o sangramento se relaciona com o nvel de hemoglobina
prvio da me. Uma mulher com anemia prvia tolerar pior uma hemorragia de igual
volume, que outra mulher com nveis adequados de hemoglobina. Portanto, em uma
regio onde a anemia crnica atinge mais de um tero das parturientes, o tratamento
da HPP inicia-se no perodo pr-concepcional e no pr-natal, numa tentativa de que as
mulheres cheguem ao parto com nveis normais de hemoglobina.
Diante de qualquer hemorragia ps-parto:
Pea colaborao ao resto da equipe de sade onde voc est assistindo o
parto.
Certifque-se de conseguir uma via venosa perifrica de bom calibre (agulha N
16 ou de maior calibre).
Inicie reposio com soluo salina ou de Ringer lactato a alta velocidade.
A velocidade de perfuso da soluo depender da deteco ou no de sinais
de choque.
Caso o tero esteja sub involudo/retrado (por cima do umbigo e com consistncia
mole), deve-se proceder a massage-lo todas as vezes que for necessrio,
com o objetivo de evacuar o sangue e os cogulos e conseguir uma melhor
contratilidade.
190 Sade Sexual e Reprodutiva
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Diante de um sangramento por atonia, se a hemorragia foi produzida por atonia
uterina:
Continue a massagem do fundo do tero,
administre 5 UI de ocitocina e uma ampola de metilergonovina 0,2 mg i/v, e depois
20 UI de ocitocina dissolvidas em 1000 mI de soluo fsiolgica numa proporo
de 60 gotas minuto. Outra opo usar metilergonovina, 5 ampolas de 0,2 mg
(total 1 mg), dissolividas em 1000 ml de soluo fsiolgica a 60 gotas minuto.
Se as intervenes forem infrutferas, a situao clnica grave e caso voc conte com
possibilidades cirrgicas, realize histerectomia total ou subtotal de convenincia.
Caso no se conte com cirurgia continue a reposio com as solues descritas e
concentrados de glbulos vermelhos ou sangue total e transfra a um centro de maior
nvel de resoluo.
Realize a transferncia com os membros elevados e faa compresso bimanual
do tero. A compresso bimanual se faz com luvas estreis, o punho de uma mo
coloca-se na vagina, pressionando a face anterior do tero, enquanto que a outra mo
comprime, atravs do abdme, a parte posterior do tero.
Figura 99. Compresso bimanual do tero
Diante de um sangramento por restos placentrios, se for confrmado o diagnstico
de que o sangramento foi produzido pela reteno de restos placentrios, (placenta
com falta de cotildones), remova-os com cureta de Pinard, explicando mulher o
procedimento e administrando analgsicos ou anestsicos.
Na dvida sobre a persistncia de restos, pode-se realizar uma explorao endouterina,
cuidando estritamente as medidas de assepsia e anti-sepsia.
Em alguns casos, pouco freqentes, pode acontecer que a placenta ou algum de seus
lbulos (cotildones) sejam difceis de separar do tero; isto se denomina acretismo
placentrio. Nestes casos, conveniente transferir a mulher a um nvel de maior
complexidade, uma vez que estes procedimentos podem se complicar com perfurao
uterina, hemorragia severa ou requerer histerectomia.
191 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Diante de laceraes. Se o tero estiver retrado e o sangrado continuar, revisar o
canal mole. Se houver laceraes, proceda sutura, aplicando previamente anestsicos
locais. Se no houver lacerao ou se as manobras no surtirem efeitos, encaminhar
me ao nvel de assistncia de alto risco, com reposio de sangue ou solues salinas
se for necessrio.
Diante de uma inverso uterina. Em casos excepcionais, geralmente vinculados a
manobras inadequadas (traco violenta del cordo) pode-se produzir uma inverso
uterina. Nestes casos, dever ser administrado um analgsico potente (Meperidina 1
ampola de 100 mg, diluda em 20 cm de soluo salina, injetando lentamente numa
proporo de 2 cm, testando tolerncia). Se contar com anestesista, o procedimento
dever ser praticado com anestesia geral. No use medicao ocitcica, porque pode
agravar a situao.
Com manobras manuais, tal como se apresenta na fgura 100, tente recolocar o fundo
do tero no seu lugar
Figura 100. Correo da inverso uterina
192 Sade Sexual e Reprodutiva
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Cuidados do ps-parto imediato:
Alojamento conjunto, a separao injustifcada da me e de seu recm-nascido
aps o parto e a interferncia com o aleitamento em livre demanda desde as primeiras
horas de vida so prticas erradas, freqentes nas instituies e que devem ser
desestimuladas.
Pelo contrrio o CLAP/SMR recomenda estimular neste perodo o contato precoce,
entre me e flho e apoiar o incio do aleitamento na primeira hora ps-parto.
A relao entre a me e seu recm-nascido um complexo processo biolgico e psico-
afetivo cuja importncia essencial na sobrevida da criana e no bem-estar de ambos.
Este incio de relao est na base do desenvolvimento e na promoo da sade
mental.
Pesquisas que defendem este conceito de cuidado psico-afetivo atribuem separao
injustifcada a diminuio da durao do aleitamento e o aumento de comportamentos
maternos negativos chegando inclusive a extremos como o maltrato infantil e o
abandono.
As instituies que no separam as mes de seus flhos recm-nascidos criaram salas
de internao onde ambos permanecem juntos o dia inteiro e recebem cuidados de
enfermagem em forma conjunta, permitindo que as famlias tambm participem em
seus cuidados, aproveitando o perodo de internao para atividades educativas para
a promoo da sade.
Estas salas chamam-se habitualmente alojamentos conjuntos que at o dia de hoje
no foram universalizados na Regio.
Com a fnalidade de melhorar a qualidade da ateno e com a inteno de conseguir
melhores resultados, a seguir, so apresentadas as diversas prticas usadas na
ateno do parto de acordo a quatro categorias.
Nestas categorias, so agrupadas as prticas demonstradamente teis e que devem
ser estimuladas at aquelas desnecessrias ou que provocam riscos.
Categoria A
Prticas que tm se revelado teis e que devem ser estimuladas:
Plano individual determinando onde e por quem ser realizado o parto, feito em
conjunto com a mulher e sua famlia durante a gravidez;
Avaliao do risco gestacional durante o pr-natal, reavaliado a cada controle, e
no momento do primeiro contato com o prestador de servios durante o trabalho
de parto e ao longo deste ltimo;
Monitoramento do bem-estar fsico e emocional da mulher durante o trabalho de
parto e ao trmino do processo de nascimento;
Oferta de lquidos por via oral durante o trabalho de parto;
Respeito escolha da me sobre o local do parto, aps ter recebido as informaes
pertinentes;
Fornecimento de assistncia obsttrica no nvel mais perifrico onde o parto for
vivel e seguro e onde a mulher se sentir segura e confante;
Respeito ao direito da mulher privacidade no local do parto;
Apoio efetivo pelos prestadores de servio durante o parto e o nascimento;
Respeito escolha da mulher sobre seus acompanhantes no parto;
Fornecimento s mulheres de todas as explicaes e informaes que
desejarem;
Mtodos no invasivos e no farmacolgicos de alvio da dor, como massagem
e tcnicas de relaxamento;
193 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente;
Uso de material descartveis apenas uma vez e esterilizao adequada dos
materiais reutilizveis durante o parto;
Uso de luvas no exame vaginal, durante o manuseio do beb e da placenta;
Liberdade de posio e movimento durante o trabalho de parto;
Estmulo a posies no supinas durante o trabalho de parto;
Avaliao cuidadosa da evoluo do parto, por exemplo, por meio do uso do
partograma;
Administrao profltica de ocitocina no terceiro estgio do parto em mulheres
com risco de hemorragia no ps-parto ou que correm perigo em conseqncia
de at uma pequena perda de sangue;
Condies estreis ao cortar o cordo umbilical;
Preveno da hipotermia do beb;
Preveno da hemorragia neonatal com o uso de vit. K;
Preveno da oftalmia gonocccica com o uso de nitrato de prata ou antibitico;
Contato direto precoce pele a pele entre a me e o flho recm-nascido e apoio
ao incio da amamentao na primeira hora aps o parto, segundo as diretrizes
da OMS sobre aleitamento materno;
Alojamento conjunto;
Suprimir o aleitamento em mes HIV positivas;
Exame rotineiro da placenta e das membranas.
Categoria B
Prticas claramente prejudiciais ou inefcazes e que devem ser eliminadas:
Uso rotineiro de enemas;
Uso rotineiro de tricotomia;
Infuso intravenosa de rotina durante o parto;
Cateterizao venosa profltica de rotina;
Uso rotineiro de posio supina durante o trabalho de parto;
Exame retal;
Exames vaginais repetidos ou freqentes, especialmente quando realizados por
mais de uma pessoa;
Uso de pelvimetria por Raios X;
Administrao de ocitcicos em qualquer momento antes do perodo expulsivo,
de um modo que no permite controlar seus efeitos;
Uso de rotina da posio de litotomia com ou sem pendurar as pernas durante
o trabalho de parto;
Esforo prolongados (manobra de Valsalva) durante o segundo estgio do
parto;
Massagem e distenso do perneo durante o segundo estgio do trabalho de
parto;
Uso rotineiro de ergometria parenteral ou rotineiro da episiotomia;
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estgio do trabalho de
parto para prevenir ou controlar uma hemorragia;
Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro perodo do parto;
Lavagem uterina rotineira aps o parto;
Reviso rotineira (explorao manual) do tero aps o parto;
Manobra de Kristeller ou similar com fora inadequada aplicada ao fundo uterino
durante o perodo expulsivo;
Prtica liberal de cesrea;
Aspirao nasofarngea de rotina no recm-nascido normal;
Manuteno artifcial de ar frio a sala de parto antes e durante o nascimento;
Clampagem precoce do cordo rotineira.
194 Sade Sexual e Reprodutiva
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Categoria C
Prticas em relao as quais no existem evidncias sufcientes para apoiar uma
recomendao defnitiva e que devem ser utilizadas com cautela at que mais
pesquisas esclaream a questo:
Mtodos no farmacolgicos de alvio da dor durante o parto, tais como ervas,
imerso em gua e estimulao dos nervos;
Amniotomia precoce de rotina no primeiro perodo do parto;
Manobras relacionadas proteo do perneo e ao manejo do plo ceflico no
momento do parto;
Manipulao ativa do feto no perodo expulsivo;
Uso de ocitocina de rotina, trao controlada do cordo ou sua combinao
durante o terceiro perodo do parto;
Estimulao do mamilo para aumentar as contraes uterinas durante o terceiro
estgio do trabalho de parto.
Categoria D
Prticas freqentemente usadas de modo inadequado:
Restrio hdrica e alimentar durante o parto;
Controle da dor por agentes sistmicos;
Controle da dor por analgesia peridural;
Monitormento eletrnico fetal;
Uso de mscaras e aventais estreis durante a assistncia ao trabalho de parto.
Uso rotineiro de ocitocina durante o trabalho de parto;
Transferncia rotineira da parturiente para outra sala diferente no incio do
segundo estgio do trabalho de parto;
Cateterizao da bexiga;
Estmulo para o esforo quando se diagnostica dilatao completa antes que a
mulher sinta a necessidade de faz-lo;
Adeso rgida a uma durao estipulada no segundo estgio do parto, como
por exemplo uma hora, se as condies da me e do feto forem boas e houver
evoluo do trabalho de parto;
Parto operatrio;
Uso liberal ou rotineiro da episiotomia;
Explorao manual do tero aps o parto.
195 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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ASSISTNCIA DURANTE O PUERPRIO
Objetivo Controlar o bem estar da mulher purpera.
Detectar e avaliar desvios dos limites fsiolgicos.
Avaliar risco e derivar ao nvel apropriado.
Aplicar manobras corretivas.
Atividade Educao da mulher purpera.
Controles clnicos da mulher e do beb.
Registro dos controles na histria clnica perinatal.
Defnio:
O puerprio inicia-se aps a dequitao da placenta e se prolonga durante umas seis
semanas. Durante este perodo, todos as modifcaes fsiolgicas produzidas durante
a gravidez iro revertendo gradativamente, com a nica exceo das mamrias, que
iro se intensifcar, para manter o aleitamento de qualidade.
Puerprio imediato: abrange as primeiras 24 horas depois do parto, nele includas
as 2 horas seguintes dequitao. Reverte grande importncia uma vez que neste
perodo produzido o maior nmero de complicaes graves, especialmente as vincu-
ladas a transtornos por sangramento.
Por conta do maior risco de hemorragia e choque, a ps-dequitao (primeiras 2 horas
do puerprio) foi analisada juntamente com a dequitao.
Os controles durante as primeiras 24 horas devero incluir:
O aspecto facial, a pele e as mucosas devero estar bem coradas, salvo em
casos de anemia prvia.
Estado de conscincia. A parturiente dever estar lcida e tranqila.
Freqncia do pulso da mulher. Pulso cheio e com freqncia normal (entre 60
e 100 batimentos por minuto em condies basais).
Presso arterial, no poder se afastar substancialmente dos valores anteriores.
Temperatura corporal, normal e no poder ultrapassar os 37 C. Na ps-de-
quitao podem aparecer calafrios, que so normais e raramente duram mais
de 30 minutos.
Involuo do tero (globo de segurana de Pinard). Nas primeiras 24 horas, o
fundo do tero alcana a cicatriz umbilical, apresentando-se com consistncia
frme elstica, adquirindo uma consistncia lenhosa ao ser estimulado, e per-
manecendo indolor ao ser palpado. A mulher poder sentir dor apenas quando
o beb succionar o peito materno (espasmos uterinos). De maneira geral para
controlar a dor, os medicamentos habituais so os analgsicos comuns e os
antinfamatrios no esteroideos.
Sangramento vaginal. Se o sangramento vaginal for abundante, e o tero estiver
bem contrado (uma inspeo minuciosa do canal de parto dever ser realizada
, para descartar leses (laceraes) na vagina e no colo do tero.
Alteraes regionais, em alguns casos, observam-se no nus ocorrncias de
hemorridas que melhoram parcialmente com aplicao local de gelo e de
cremes com anestsicos tpicos. A nvel do aparelho urinrio, pode ocorrer ex-
cepcionalmente a reteno urinria; que dever ser tratada com cateterizao
vesical intermitentes. Em geral, regride em poucas horas.
196 Sade Sexual e Reprodutiva
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Figura 101. Fragmento HCP. Controles no puerprio
Higiene perineal:
Toda vez que a mulher quiser trocar a compressa, independentemente de o parto ter
sido com ou sem episiotomia, aconselhvel que faa a higiene da regio com gua
morna e sabo, ou com gua limpa acrescida de um anti-sptico. A lavagem ser feita,
sempre em sentido antero posterior (da vulva para o nus). Para completar a higiene,
a mulher dever enxugar-se com um pano limpo ou com gazes limpas.
A roupa ntima ser separada por compressas (gaze-algodo-gaze) ou por protetores
noturnos disponveis no mercado. No so aconselhadas as lavagens intravaginais.
Em caso de episiotomia, os cuidados sero semelhantes, porm, a regio dever ser
mantida seca o maior tempo possvel.
Cuidado dos mamilos:
Durante a gravidez, a mulher deve tentar arejar a regio dos mamilos e a areola,
lubrifcando com uma gota do prprio colostro e expondo a regio ao sol entre dez e
quinze minutos por dia. Durante o aleitamento recomendvel repetir o procedimento,
substituindo o colostro pelo leite.
No captulo neonatal, sero dadas orientaes sobre o aleitamento e os cuidados do
cordo.
Puerprio mediato:
Prolonga-se do segundo ao 10 dia do parto.
Sinais vitais (temperatura, freqncia cardaca e presso arterial). Qualquer
alterao dos sinais vitais obriga busca do agente etiolgico e, na dvida,
a mulher dever ser derivada a um nvel de maior complexidade, para dar
continuidade ao atendimento.
Avaliao dos lquios (quantidade, aspecto, composio e odor). difcil estimar
a quantidade, portanto, recomenda-se verifcar se a me tem anemia. A cor deve
ser vermelha ou rosa. A cor marrom ou acastanhada, pode signfcar ocorrncia
de infeco. Em geral, os lquios contm no s sangue, mas tambm pequenos
fragmentos de tecidos. O odor caracterstico, podendo tornar-se ftido em caso
de infeco.
Controle da involuo uterina. A involuo sumamente rpida, a uma razo
de 2 centmetros por dia, medindo-se por palpao do fundo uterino. No 6 dia
do puerprio, o tero estar localizado entre o umbigo e a margem superior do
pbis. No 10 dia do puerprio estar prximo ao pbis.
Alteraes regionais. Em alguns casos, aparecem hemorridas dolorosas,
que no melhoram com tratamento mdico. Quando isso ocorre, necessrio
descartar uma trombose hemorroidria; que se resolve facilmente com uma
mnima drenagem cirrgica com anestesia local. Outras vezes, a dor pode
indicar ocorrncia de fssura anal, que, em geral, regride com tratamento mdico,
aps algumas semanas. Em relao bexiga e aos mecanismos esfncterianos,
pode-se haver incontinncia urinria, que em geral regride espontaneamente em
alguns dias ou semanas.
Descida do leite. Nestes dias, substitui-se o colostro pelo leite defnitivo.
197 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Puerprio tardio:
Etapa que se prolonga desde o 11 at o 42 dia do ps-parto. Constitui um bom
perodo para controlar a evoluo do aleitamento e preparar a mulher para o retorno
vida sexual. Neste momento, recomenda-se orientar sobre contracepo e intervalo
intergravdico.
A involuo uterina e o restabelecimento do estado pr-gravdico continuam. Aps o
25 dia, pode-se observar um sangramento vaginal normal, o se deve geralmente
proliferao endometrial (exclusivamente por ao estrognia) ou em raras ocasies, a
uma proliferao estrgeno progestacional.
aconselhvel que as relaes sexuais s recomecem aps a desapario dos lquios,
o que ocorre entre 30 e o 40 dia do puerprio.
Em alguns casos, este ser o ltimo controle que a mulher far com a equipe de
sade. Recomenda-se, portanto que - alm do aconselhamento sobre aleitamento,
contracepo e restabelecimento das relaes sexuais - seja realizado um exame
clnico geral e ginecolgico, caso necessrio.
Puerprio remoto:
Perodo que vai desde o 42 dia at, no mximo, um ano, e que adquire importncia
devido possibilidade de ocorrerem algumas situaes mrbidas e inclusive mortais.
A Alta:
Recomenda-se dar a alta 48 horas aps o parto, desde que no tenha havido
complicaes e que a mulher tenha condies de cuidar do seu flho recm-nascido
competentemente.
Quando a alta tiver que ser dada antes das 48 horas, as condies de acompanhamento
domiciliar devero ser garantidas e, se possvel, devero ser instrumentados sistemas
de consulta telefnica com os referentes do centro de sade ou da comunidade; vale
lembrar que as primeiras 24 horas, so, em geral, as que oferecem maior risco vital,
tanto para a mulher, como para o recm-nascido.
198 Sade Sexual e Reprodutiva
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200 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Receber o recm-nascido e iniciar a primeira respirao
espontnea.
Atividades Observar se respira ou no e, se no respira, deduzir se por
asfxia fetal ou por depresso farmacolgica.
Os fatos fsiolgicos mais importantes para a adaptao vida extra-uterina do recm
nascido so as primeiras respiraes espontneas, regulares nos primeiros segundos
depois do nascimento.
Quando o recm-nascido no realiza movimentos de respirao espontnea devido a
uma depresso de seu Sistema Nervoso Central. Esta depresso pode ser ocasionada
por uma asfxia fetal severa ou pela ao depressora de frmacos sedativos administrados
me durante o trabalho de parto ou como parte de uma anestesia geral.
Asfxia fetal intra-uterina:
Quando a asfxia fetal severa, pode ser detectada pelas caractersticas da freqncia
cardaca fetal. Inicialmente se manifesta como taquicardia (mais de 160 batidas por
minuto) e progressivamente se deteriora com perodos de bradicardia ps contrao
uterina (DIPS II) ou severa bradicardia mantida. Ao nascer, a hemodinmica fetal est
muito alterada, o recm-nascido est em bradicardia e nos casos mais severos em
choque, com palidez extrema e o cordo umbilical fcido pela hipotenso arterial e o
colapso venoso. A asfxia fetal mais freqente nos fetos com crescimento intra-uterino
restringido, magros, por insufcincia placentria.
Depresso central por drogas:
Quando a depresso exclusivamente farmacolgica, o feto in tero no tem nenhuma
modifcao de sua freqncia cardaca e, ao nascer, seu cordo est ertil e com uma
freqncia pulstil normal, mas no realiza movimentos inspiratrios. Se ele se mantem
sem respirar nos minutos seguintes, na medida em que cessa a funo placentria
desenvolver asfxia (hipoxemia, hipercapnia e acidose) com deteriorao progressiva
de sua hemodinmica.
Recepo do recm-nascido e Avaliao da vitalidade ao nascer nos primeiros
segundos de vida.
Receber o recm-nascido que acaba de sair do ventre materno e coloc-lo
sobre uma superfcie coberta com um pano suave, colocado no nvel do perneo
materno ou sobre suas coxas em uma cesrea.
V
CAPITULO V
Atendimento ao Recm-nascido
201 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Contar a freqncia cardaca nos primeiros segundos depois do nascimento por
meio da observao ou da palpao dos pulsos arteriais do cordo umbilical ou
a ausculta dos batimentos cardacos. O cordo umbilical normal ertil com uma
veia ingurgitada e duas artrias com pulsos visveis com freqncia superior a
100 batimentos por minuto. O cordo fcido ou com pulsos fracos e bradicardia
anormal e, com freqncia, devido asfxia fetal.
Observar se os movimentos respiratrios comeam.
No realizar manobras de aspirao da via area alta. Estas manobras aumentam
o tnus vagal, produzem bradicardias refexas prejudicando o aumento da
saturao sangunea de oxignio nos primeiros minutos de vida.
No necessrio aspirar o lquido amnitico existente na cavidade nasofarngea.
Todo o trato respiratrio tem lquido amnitico no momento do nascimento e
reabsorvido naturalmente por mecanismos fsiolgicos nos primeiros minutos de
vida.
Se o lquido amnitico meconial, a recepo do recm-nascido deve ser feita
por pessoal capacitado no uso do laringoscpio. Se esse recm-nascido no
realiza respirao espontneas imediatas ao nascimento, seu prognstico
melhora quando o mecnio existente na via area superior aspirado antes da
primeira inspirao. A aspirao deve ser conduzida por meio de visualizao
com laringoscpio e aspirao do mecnio contido dentro da via area superior
supra e infragltica antes de insufar os pulmes. Se a respirao espontnea
ocorreu antes da aspirao no necessrio realiz-la.
Se no respira, iniciar ventilao mecnica insufando a via area com AMBU
1
com
mscara ou Boca a Boca.
Se o cordo umbilical est fcido e bradicrdico, e nos primeiros 20 segundos
no inicia os movimentos respiratrios, deve ser estimulado com um pano suave
secando com vigor o tronco e os membros.
Se no responde de imediato ao estmulo cutneo, deve-se colocar o recm-
nascido na posio de boca para cima, ajustar-lhe uma mscara nasobucal e
insufar a via area com ar (inicialmente), exercendo presso a uma freqncia
de 40 ciclos por minuto, por meio de um sistema AMBU com vlvula de presso
de segurana. Este apoio deve ser mantido enquanto no houver uma presena
regular das respiraes espontneas.
Evoluo esperada das manobras de insufao da via area.
Se a insufao pulmonar for efetiva, a freqncia cardaca se recuperar
rapidamente. Em seguida, a colorao melhorar adquirindo uma cor rosada nos
lbios e na lngua. Finalmente comear a respirao espontnea e o choro,
momento em que as manobras de insufao podem cessar.
1 AMBU (Artifcial Manual Breathing Unit) o nome usual de bolsas auto-infveis com sistema valvular que permite
insufar os pulmes do recm-nascido a presses menores de 40 cm de gua pois dispem de vlvula de segurana.
202 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Se a insufao pulmonar no for efetiva, o sinal inicial mais claro a persistncia
da bradicardia. Se isto acontecer, dever ser verifcado o ajuste da mscara
nasobucal, a presso e a freqncia da ventilao com o AMBU.
O uso adicional de Oxignio ( FiO2> 0.21) em vez de ar, durante a insufao
pulmonar dos nascidos maiores de 34 semanas de idade gestacional, pode
ser considerado aps iniciada a reanimao. Entretanto, h dvidas sobre se
a reanimao com Oxignio adicional contribui para a melhoria do prognstico
destas crianas.
Avaliar a Vitalidade do primeiro ao quinto minuto: Pontuao de APGAR:
Em 1953, Virginia Apgar, anestesista obsttrica americana, props uma pontuao que
permitisse quantifcar a vitalidade dos recm-nascidos.
Esta pontuao realizada por meio da observao de 2 funes necessrias para o
incio da respirao espontnea:
o os movimentos inspiratrios regulares e
o a hemodinmica (representada pela freqncia cardaca e a cor)
e se complementa com a observao do funcionamento do sistema nervoso central
por meio de
o a reatividade diante de estmulos e
o o tnus muscular
Tbua 11. TESTE DE APGAR
PONTUAO 2 1 0
MOVIMENTOS RESPIRATRIOS CHORANDO IRREGULARES AUSENTES
FREQNCIA CARDACA (por min) MAIS DE 100 MENOS DE 100 AUSENTE
COR ROSA CIANOTICO PALIDO
RESPOSTA ESTIMULAO CHORO REFLEXO AUSENTE
TONUS SE MOVE
DE LEVE
FLEXO
FLACIDA
A avaliao desta pontuao no primeiro minuto de vida e no quinto minuto de vida vem
sendo usada universalmente desde ento.
Interpretao da pontuao de APGAR.
A pontuao no primeiro minuto expressa a condio ao nascer, mesmo podendo estar
infuenciada pela interveno de quem o atende nos primeiros segundos de vida. Uma
pontuao de 3 ou menos indica severa depresso respiratria. Quando a depresso
por asfxia fetal severa existe bradicardia.
A pontuao no quinto minuto sintetiza a gravidade da depresso inicial e o resultado
das manobras realizadas. Se for mantida a bradicardia isto indica que a insufao no
conseguiu iniciar a ventilao pulmonar ou que a gravidade extrema. O prognstico
vital melhora quando, nos primeiros 5 minutos de vida, existe um aumento signifcativo
de uma pontuao inicial baixa (0-3).
203 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Registro da Atividade
Ao completar o atendimento na Sala de Partos, a Pontuao
de Apgar e as manobras realizadas devem ser registradas.
Na HCP, o registro das manobras est em uma ordem
crescente de intensidade.
Em amarelo marcada a realizao das manobras que
no so necessrias no recm-nascido saudvel que inicia
a respirao de forma espontnea nos primeiros momentos
de vida.
1
APGAR
(min)
R
E
A
N
I
M
A

O
5
massagem
estimulac.
aspirao
mscara
oxgnio
no sim
tubo
Figura 102.
Fragmento da HCP.
Apgar e reanimao

Objetivo Avaliar o crescimento do recm-nascido.
Atividade Calcular a idade gestacional e realizar antropometria.
Durante o controle pr-natal, o crescimento fetal pode ser estimado pelas medies
indiretas do tamanho fetal: a altura uterina e a antropometria fetal por ecografa.

Ao nascer, o tamanho determinado com preciso por meio de trs medidas simples,
peso, altura e permetro enceflico. Da anlise das medidas pr-natais e ps-natais
pode-se deduzir como foi o crescimento fetal.
Para avaliar o crescimento do recm-nascido deve-se compar-lo com o da populao
normal na mesma idade gestacional.
Clculo da Idade Gestacional
A idade gestacional se calcula pela diferena entre a data do ltimo dia da ltima
Menstruao (DUM) e o dia da avaliao. necessrio calcul-la no dia do nascimento
ou durante o atendimento neonatal.
No caso de existirem dvidas sobre a DUM, o clculo pode se basear na data da
primeira ecografa. (Ver clculo idade gestacional)
Quando ocorre um nascimento antes das 27 semanas, a medida do Permetro Ceflico
ao nascer tem o mesmo valor que a ecografa obsttrica precoce.
A Fita Neonatal do CLAP/SMR tem os valores mdios de Permetro Ceflico para cada
Idade Gestacional.
Quando se desconhece a DUM e no h uma medida ecogrfca prvia do tamanho da
cabea fetal ou do fmur fetal, possvel tomar a medida do PC para iniciar os clculos
da IG a partir dessa data.
Por exemplo: Se no dia em que nasce tem um PC= 24 cm, o p50 da IG= 26 semanas,
o p10=24 semanas e o p90=28 semanas. A partir de ento se pode seguir calculando
a IG ou Idade Ps Concepo.
Uma regra simples para a estimativa da Idade Gestacional somar 2 ao valor do
permetro ceflico
Por Exemplo: A mdia de IG dos recm-nascidos com um PC=27 cm de 29
semanas.
Estimativa da Idade Gestacional
204 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Antes do desenvolvimento da antropometria ecogrfca fetal, eram utilizadas as
caractersticas somticas do recm-nascido para a estimativa da idade gestacional.
(Mtodos de Dubowitz, Ballarrd ou Capurro)
Estas estimativas tm uma grande variao (2semanas) que ainda maior no
prematuro e nos recm-nascidos com crescimento intra-uterino restringido. Estes
mtodos no tm utilidade clnica, j que carecem de preciso sufciente para orientar
o atendimento a estes recm-nascidos.
ANTROPOMETRIA NEONATAL
PESO AO NASCER
o primeiro peso do beb sem roupa registrado
aps a seco e o pinamento do cordo umbilical.
O momento do pinamento do cordo umbilical
afeta o peso neonatal. Quando o cordo pinado
precocemente, enquanto est trgido e ainda pulsa do
lado placentrio, se impede a passagem de sangue
da placenta para o recm-nascido e o peso neonatal
pode ser at 4% menor caso no fosse pinado
precocemente. medido em gramas.
RECM NASCI DO
cm
SEXO
f m
<2500 g
ALTURA
P. CEFLICO cm
g
PESO AO NASCER
,
,
no
definido
4000g
Figura 103.
Fragmento da HCP. Dados RN
COMPRIMENTO
O comprimento crnio-caudal medido com pedimetro, com o recm-nascido deitado
em superfcie plana, em decbito dorsal, mantendo um membro inferior estendido.
medido em centmetros com uma casa decimal.
PERMETRO CEFLICO
O permetro ceflico, tambm denominado de circunferncia craniana medido no
plano mximo occipital-frontal. colocada a fta mtrica ao redor da cabea enquanto
sustentada pela testa. No mximo permetro a fta ajustada deve poder deslizar sobre
o occipital.
Figura 104.
TCNICAS DE MEDIDA
Permetro Ceflico
Permetro do brao
Comprimento
PESO PARA A IDADE GESTACIONAL
Ao nascer possvel determinar se o peso adequado, pequeno ou grande para a
Idade Gestacional. Para isso, compara-se com os percentis 10 e 90 da populao para
cada semana de gestao. Pequenos so os que nascem abaixo do p10, Adequados
entre o p10 e p90 e Grandes acima do p90. Estes valores podem ser encontrados no
gestograma (Fig 2), a fta obsttrica e a fta neonatal.
Existem dois tipos de fatores que controlam o crescimento:
o os de origem constitucional ou gentico, independentes da oferta nutricional fetal e
o as patologias que se associam restrio ou ao excesso da taxa de crescimento
potencial.
205 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivo Deteco de defcincias e/ou doenas congnitas
assintomticas.
Atividade Deteco sistemtica no perodo neonatal por mtodos de
laboratrio bioclnico.
O momento do nascimento uma oportunidade para
diminuir o dano que podem produzir certas doenas
congnitas assintomticas. Para detect-las precocemente
necessrio realizar procedimentos diagnsticos de forma
sistemtica nos recm-nascidos.
A deteco sistemtica pode ser universal quando estiver
indicada para todos os recm-nascidos ou seletiva
naquelas doenas que somente afetam os recm-nascidos
com fatores de risco pouco freqentes na populao geral.
no foi
feito
no foi
feito
TRIAGEM NEONATAL
VDRL
TSH Hbpata Bilirrub
Toxo
IgM
Tto.
sim
no
n/c
s/d
Figura 105.
Fragmento HCP.
Teste neonatal
A deteco sistemtica universal se realiza em:
Doenas infecciosas de transmisso vertical:
o Sflis.
o Toxoplasmose
Hipotireoidismo congnito
Dfcit auditivo severo
Ictercia neonatal
A deteco sistemtica seletiva necessria em:
Doenas de transmisso vertical:
o Hepatite B, em mes HBV positivas
o HIV em mes HIV positivas
o Estreptococos Grupo B, em mes portadoras no momento do parto.
o Tripanossoma Cruzi em mes Chagsicas
Rh se a me Rh negativa, imunizada ou no.
Anemia falciforme, se os pais so de etnia negra
Retinopatia severa do prematuro, se de muito baixo peso
SFILIS CONGNITA
Deteco sistemtica, tratamento e acompanhamento de sflis congnita.
Defnio:
Defni-se como Sflis congnita qualquer das seguintes 4 condies:
Todo recm-nascido vivo, ou bito, ou resultado de uma gestao (p. exemplo:
aborto, espontneo e outro tipo) cuja me tenha evidncias clnicas (lcera
genital ou leses compatveis com sflis secundria) ou
o um teste treponmico reativo ou positivo (incluindo os testes rpidos) ou
o um teste no treponmico positivo teste durante a gravidez, parto ou
puerprio e que no tenha sido tratada de forma adequada.
Qualquer recm-nascido com resultados de VDRL ou RPR 4 vezes, ou mais,
superiores aos de sua me. A concentrao que se expressa o anticorpo no
recm-nascido deve ser maior em mais de uma diluio que a de sua me.

Qualquer recm-nascido, com uma ou mais manifestaes clnicas sugestivas de
sflis no exame fsico ou na radiologia, ou com um resultado treponmico e no
treponmico positivos.
206 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Qualquer produto da gestao em que o T. pallidum possa ser comprovado na
placenta ou em leses
Todas as mes devem ser testadas no momento do parto pois o VDRL materno mais
sensvel que o VDRL neonatal. Podem existir casos de VDRL neonatal negativo em
mes siflticas no tratadas por baixo ttulo materno ou infeco materna recente.
Tambm realizado o teste por meio do estudo do VDRL no sangue do recm-nascido,
preferentemente no sangue do cordo umbilical.
Nas mes em que o teste de sflis for negativo no momento do parto, o exame do
sangue do cordo do recm-nascido no necessrio. Entretanto no aconselhvel
abandonar esta prtica de deteco sistemtica universal a todos os recm-nascidos,
j que ainda existe uma relevante porcentagem de mes que no esto com este
exame em dia e no existe ainda a prtica de repeti-lo no momento do parto.
Se a me tem um teste de sflis positivo no tratado adequadamente, alm do VDRL
neonatal, deve-se realizar:
1. Exame clnico do recm-nascido. Sinais em ordem de especifcidade
Sinais radiolgicos de ostete e pericondrite.
Rgades, rinorria hemorrgica.
Condilomas.
Leses maculares bolhosas ou eczematosas (Pnfgo) na palma da mo e sola do p
Placas mucosas
Hepatoesplenomegalia
Ictercia
Hidropisia fetal.
Linfadenomegalias generalizadas.
Pneumonites
Aumento do tamanho da placenta
Crescimento Intra-uterino Restringido.
2. Estudo do Lquido Cefalorraquidiano
Glbulos brancos ( mais de 5/mm3) ou protenas elevadas
VDRL positivo (na ausncia de contaminao com sangue)
MANEJO CLNICO:
A) Exame fsico anormal compatvel com sflis congnita ou, VDRL/RPR quantitativo
4 vezes maiores aos nveis maternos ou, campo escuro ou anticorpos fuorescentes
positivos em lquidos corporais.
Avaliao
VDRL, contagem celular e protenas em lquido cefalorraquidiano.
Hemograma completo com recontagem de plaquetas.
Radiografa de ossos longos, de trax, funcional heptico, ecografa transfontanelar,
potenciais evocados auditivos, se for o caso
Tratamento
Penicilina G cristalina em soluo aquosa 100.000150.000 unidades/kg/dia,
administrando 50.000 unidades/kg/dose IV cada 12 horas durante os primeiros 7
dias e depois a cada 8 horas, at completar 10 dias ou,
Penicilina G Procana 50.000 unidades/kg/dose IM uma vez por dia por 10 dias.
Se for perdido mais de 1 dia de tratamento, este deve ser realizado novamente e por
completo.
207 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Nos seguintes cenrios dever ser considerada tambm a histria materna da doena
e o seu tratamento visando decidir o estudo e tratamento do recm nascido.
B) Exame fsico normal com VDRL/RPR quantitativos iguais ou 4 vezes menores que
os da me.
Em caso que a me:
No foi tratada, foi inadequadamente tratada ou se houver dvidas ou se foi tratada
com eritromicina ou outro regime no penicilnico ou recebeu tratamento por a
menos de 4 semanas antes do parto
Avaliao
Puno lombar
Hemograma com recontagem de glbulos e plaquetas
Radiografa de ossos longos
Se fossem administrados 10 dias de tratamento parenteral no seria necessria
a avaliao completa, mas a puno lombar pode registrar anomalias de LCR e
condicionar um acompanhamento mais estrito.
Tratamento recomendado:
Penicilina G Cristalina em soluo aquosa 100.000150.000 unidades/kg/dia,
administrando 50.000 unidades/kg/dose IV a cada 12 horas durante os primeiros 7 dias
e a cada 8 horas at completar 10 dias ou
Penicilina G Procana 50.000 unidades/kg./dose IM em uma dose diria durante 10
dias ou Penicilina G Benzatnica 50.000 unidades/kg/dose IM em dose nica.
Acompanhamento:
Todos os recm-nascidos VDRL positivos devero ser vigiados e o VDRL se repetir
a cada 2 ou 3 meses at que fque negativo ou baixe 4 vezes. Os ttulos devem baixar
aos 3 meses e fcar negativos aos 6 meses.
C) Exame fsico normal e testes no treponmicos iguais ou 4 vezes menores que os
da me.
Caso a me:
Tenha sido tratada durante a gravidez de forma adequada, durante mais de quatro
semanas antesdo parto e no apresenta evidncias de reinfeco
Recomenda-se:
No realizar outras avaliaes.
Regime recomendado
Penicilina G Benzatnica 50,000 unidades/kg/ IM dose nica
D) Exame fsico normal e testes no treponmicos iguais ou 4 vezes menores que os
da me.
No caso em que a me:
Tenha sido tratada adequadamente antes da gravidez e seus ttulos de VDRL sejam
<1:2, RPR <1:4.
No necessrio fazer outras avaliaes nem tratamentos.
HIPOTIREOIDISMO CONGNITO
Deteco sistemtica , tratamento e acompanhamento de hipotireoidismo congnito.

208 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
O Hipotireoidismo Congnito (HC) afeta 1 de cada 3000 recm-nascidos. Quando no
diagnosticado e no tratado de forma imediata afeta severamente o desenvolvimento
psicomotor.
Os sinais clnicos de HC aparecem tardiamente, nos 3 primeiros meses de vida, quando
o dano do Sistema Nervoso Central j irreversvel.
O mtodo de diagnstico a determinao dos nveis sricos de TSH e/ou T4 no
sangue do cordo umbilical ou aps as primeiras 24 horas de vida. Nas primeiras 24
horas de vida h um aumento fsiolgico de TSH que produz muitos falsos positivos.
O teste sistemtico ideal requer que ambos os hormnios sejam determinados em
todos os recm-nascidos.
Quando se opta por determinar TSH em todos e T4 somente nos que tm TSH elevado,
no so detectados os HC originados em uma defcincia central no hipotlamo
hipofsrio. ( <20% dos casos)
Quando se opta pela determinao de sistemtica de T4, no so diagnosticadas
formas leves de HC com T4 normal que persistem com nveis altos de TSH e tambm
requerem tratamento.
Os valores de TSH superiores a 20mU/L requerem uma nova determinao imediata.
Os valores de TSH superiores a 40mU/L com T4 baixa ( a maioria dos HC) devem ser
tratados de forma imediata.
Informao aos pais:
Inicialmente, os pais devem ser informados de que o tratamento no deve ser
interrompido NUNCA e que, provavelmente, ser necessrio por toda a vida.
O desenvolvimento intelectual normal depende da precocidade de incio, continuidade
e sufcincia do tratamento nos primeiros 3 anos de vida.
Tratamento:
Comea-se imediatamente com Levotiroxina , T4, via oral. A dose 10-15 mcg/kg./dia
e ajustada com a determinao dos nveis de T4 e TSH. As doses na faixa alta (15
mcg/kg./dia) conseguem a normalizao de T4 em 3 dias e de TSH em 2 semanas. A
dose diria deve se ajustar rapidamente com o aumento de peso e de acordo com os
valores sricos peridicos de T4 e TSH. O valor esperado de T4 aps uma semana de
tratamento deve ser entre 10-16 g/dl.
Acompanhamento:
As determinaes de T4 e TSH devem se repetir nas duas semanas e depois de um
ms de iniciado o tratamento e aps cada 1 ou 2 meses no primeiro ano, depois pode
espaar para a cada 3 meses at os 3 anos.
ANEMIA FALCIFORME
Deteco Sistemtica Universal ou Seletiva de hemoglobinopatias
A anemia falciforme a hemoglobinopatia mais comum e se deve a uma herana
autossmica recessiva que modifca a Hemoglobina A em Hemoglobina S. Esta forma de
Hemoglobina em condies de diminuio do oxignio modifca a forma dos eritrcitos
e aumenta sua adeso ao endotlio o que facilita ocluses vasculares. A freqncia
entre a populao negra de 1 a cada 400 e 10% tm o carter de heterozigotos.
209 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Nos pases em que a populao negra maior do que 15%, deve ser realizada o
teste neonatal universal, enquanto que, se for menor do que 15%, poderia se realizar
seletivamente nos recm-nascidos de famlias de etnia negra.
O teste se realiza por eletroforese de Hemoglobina.
Sua expresso clnica comea na primeira infncia.
O diagnstico no perodo neonatal necessrio para o melhor manejo por suas famlias,
o diagnstico precoce das crises e as intervenes preventivas das complicaes.
A doena se caracteriza por anemia hemoltica crnica com crises, e episdios de
isquemia por ocluso vascular que ocasionam necrose ssea avascular, infartos
espinhais dolorosos, edema doloroso de mos e ps (dactilite), infartos esplnicos,
nefropatia e infartos cerebrais.
Em forma associada, apresentam predisposio a infeces graves por Pneumococo,
Hemflos e Salmonela.
A deteco precoce permite aconselhar famlia no cuidado da criana e realizar
intervenes preventivas como a Vacinao Antipneumoccica, Antigripal e proflaxia
antibitica com Penicilina V nos primeiros 5 anos de vida.
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL NO HEMOLTICA.
Deteco sistemtica universal de hiperbilirrubinemia.
A ictercia no recm-nascido uma descoberta comum no recm-nascido de
nascimento saudvel, mais freqente nos menores de 38 semanas e nos alimentados
exclusivamente no peito.
As ictercias hemolticas severas que requerem exsanguneo transfuso aparecem
nas primeiras 24 horas de vida e seu manejo deve ser realizado por pessoal
especializado.
Na ictercia do recm-nascido saudvel os valores de bilirrubinemia se intensifcam do
terceiro ao quinto dia, e portanto, antes de receber alta hospitalar, deve ser avaliado o
risco de que se chegue a cifras causem de encefalopatia bilirrubnica.
O diagnstico de intensidade e a velocidade de progresso permitem indicar um
controle mais estrito e o uso eventual de fototerapia antes da alta hospitalar.
A avaliao clnica da intensidade da ictercia um mtodo pouco sensvel. A
progresso cfalo caudal tampouco permite estimar os valores de risco que requerem
interveno.
Quando a ictercia aparece antes das 36 horas de vida, deve ser realizada uma
determinao de bilirrubinemia srica ou da intensidade da cor amarela da pele por
ictermetro.
A icterometria cutnea realizada com instrumentos adequados tem uma excelente
sensibilidade mas baixa especifcidade. Por este motivo, utilizada como teste no
invasivo para reduzir o nmero de extraes sanguneas.
Os nveis sricos de bilirrubina se confrmam ento somente nos que tm valores altos
por icterometria.
210 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Os critrios de tratamento e acompanhamento devem se adequar ao diagnstico de
causa. Se, pelos antecedentes e ausncia de hemlise, descartada a patologia
hemoltica, o manejo ser conforme os nveis de bilirrubinemia e de acordo com a
idade em horas de vida.
Nos recm-nascidos com ictercia nas primeiras 36 horas, o valor inicial de bilirrubinemia
deve ser comparado com os valores de referncia da tabela anexa, avaliando tambm
a velocidade de aumento horrio.
BS acompanhamento 6-12 hs
BS/Tc acompanhamento 24 hs
Tc acompanhamento 48 hs
)
l
d
/
g
m
(
a
c
i
r

S
a
n
i
b
u
r
r
i
l
i
B
P99
P95
P75
P40
Idade Ps-natal (horas)
20
25
15
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
10
5
0
Monitorar ictercia a cada 8 horas
Acompanhamento clnico
ou icterometria cutnea
em 48 horas.
Fototerapia intensiva se o
aumento for >0.2 mg/dl/h
Figura 106. Valores de referncia para a preveno do estado agudo da encefalopatia
bilirrubnica. (Conforme Vinod Bhutani et ao, 1999)
Conduta sugerida conforme valores iniciais em recm-nascidos sem doena
hemoltica:
>p 95 Inicia-se Fototerapia intensiva.
Mantendo a lactncia exclusiva.
p 76-95 Se o aumento for maior de 0.20 mg/dL/ hora
inicia-se Fototerapia Intensiva.
p 40-75 dada a alta
com controle de nveis sricos de bilirrubinemia ou icterometria
cutnea em 48 horas.
p <40 dada a alta com avaliao clnica em 48 horas.
Quando se dispe do instrumento para realizar icterometria cutnea recomendvel
que seja realizada uma determinao sistemtica em todos os recm nascidos no
momento da alta, procedendo com os critrios anteriores.
Tabela 12. Critrios sugeridos para tomar decises no momento
211 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Idade em horas
no momento da
determinao de
bilirrubinemia
Manter
hospitalizado se o
valor maior que
Se os valores
esto dentro desta faixa controlar em:
Se o valor
igual ou menor
controlar em:
3-5 dias 24 horas 48 horas
41-44 12.3 10.0-12.3 7.9-10.0 7.9
44-48 12.7 10.4-12.7 8.2-10.0 8.2
49-56 13.2 11.0-13.2 8.7-11.0 8.7
57-64 14.7 12.2-14.7 9.4-12.2 9.4
65-72 15.2 13.0-15.2 10.3-13 10.3
mais de 72 15.2 14.0-15.2 11.0-14.0 11.0
(Modifcada de Vinod Bhutani et ao 2006)
Quando antes da alta hospitalar, o teste realizado em todos os recm-nascidos e
dado seguimento aos critrios sugeridos, se consegue diminuir signifcativamente a
freqncia de retornos e os valores excessivamente altos de bilirrubinemia em recm-
nascidos no atendimento ambulatorial. A taxa de readmisso neonatal se reduz a 0.6%,
o uso de fototerapia prximo de 4% e a taxa de exsanguneo transfuso menor do
que 1/10000.
Se os valores estiverem dentro da faixa de fototerapia, a mesma deve ser feita no
hospital junto com a me e mantendo a lactncia exclusiva no peito.
TOXOPLASMOSE CONGNITA
Deteco Sistemtica de toxoplasmose congnita.
A Toxoplasmose Congnita uma doena infecciosa ocasionada pelo Toxoplasma gondii
transmitido pela me durante a gravidez quando ela cursa com uma primoinfeco.
Existem numerosos pases com alta prevalncia de Toxoplasmose e o conseqente
risco materno de adquiri-la durante a gravidez.
Os programas com mais xito so preventivos, recomendando me prticas higinicas
para no adquirir a doena na gravidez, nico momento em que as conseqncias
podem ser de extrema gravidade pois lesiona o Sistema Nervoso Central do feto.
As medidas preventivas pr-concepo e durante a gravidez so analisadas no
atendimento pr-natal, bem como a interpretao e manejo da toxoplasmose aguda
materna detectada durante a gestao.
O Teste Neonatal de todos os recm-nascidos, independentemente da condio
Materna, uma interveno diagnstica efcaz. O teste neonatal detecta formas de
infeco assintomticas que podem evoluir no lactante provocando severo dano ocular
com perda progressiva e irreversvel da viso.
A deteco se realiza pela determinao de anticorpos IgM especfcos antitoxoplasma
no sangue do recm-nascido. O sangue pode ser coletado do cordo ao nascer e pode
ser transportado em papel fltro, como se coleta para outros exames de triagem (Por
exemplo: Hipotireoidismo Congnito).
Em algumas reas foram detectados 20 casos de toxoplasmose congnita
assintomtica em cada 10.000 nascimentos. Se no so tratados, 20% podem ter
leses de corioretinite nos primeiros anos de vida. O mtodo detecta entre 50 e 80
% dos neonatos portadores e tem especifcidade estimando-se que de cada 4 IgM
positivos mais de 1 est doente.
212 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Tratamento:
Pirimetamina (50-100mg/kg/dia)-sulfonamida (1mg/kg/dia) suplementado com cido
Folnico (7.5 mg duas vezes por semana) a quimioterapia antitoxoplasma que
tem sido administrada com mais freqncia nos recm-nascidos detectados com
infeco toxoplsmtica assintomtica. Esta terapia tem efeitos adversos de risco
como a neutropenia por toxidade medular. Tratamentos alternativos com espiromicina,
cotrimoxazol e azitromicina esto em estudo.
DFICIT AUDITIVO SEVERO.
Deteco Sistemtica
O dfcit auditivo bilateral permanente e severo (de mais de 40 decibis) de origem
congnita afeta 1 de cada mil nascidos. A metade destas crianas no tem fatores de
risco e impossvel reconhec-las clinicamente.
Habitualmente os pais e os servios de sade detectam a surdez congnita de forma
muito tardia, aps o primeiro ano de idade.
Existem mtodos eletrofsiolgicos que permitem detectar este dfcit no recm nascido
muito antes dos mtodos clnicos e iniciar a reabilitao sensorial cedo. A ajuda auditiva
(audiofones) iniciada nos primeiros 6-8 meses de vida melhora signifcativamente
o desenvolvimento verbal destas crianas comparadas com as que so detectadas
depois dos 6 primeiros meses de vida.
A deteco sistemtica do Dfcit Auditivo Congnito (DAC) o primeiro passo oportuno
e imprescindvel em um Programa de Assistncia Integral pois permite sua captao
precoce e facilita a reabilitao de forma relevante.
Naqueles contextos em que se pode incorporar racionalmente a triagem do DAC, poder-
se- implementar a pesquisa das emisses oto-acsticas cocleares e os potenciais
auditivos evocados de tronco.
Objetivo Prevenir a OFTALMIA GONOCCICA
Atividade Instilar antimicrobianos nas conjuntivas ao nascer
No momento do parto vaginal o recm-nascido pode ser inoculado com Neisseria
gonorrea (Gonococo) presente nos genitais de sua me portadora de uma cervicite
no tratada.
A forma mais severa de manifestao da infeco por N. gonorrhoeae no recm nascido
a Oftalmia Neonatal e a sepse, podendo incluir artrite e meningite. As formas menos
severas incluem a rinite, vaginite, uretrite.
A infeco ocular comea habitualmente entre 2 e 5 dias aps o parto e pode complicar-
se com perfurao ocular e cegueira. Suspeita-se o diagnstico pela descoberta
de diplococos gram negativos no exudato conjuntival. Confrma-se por cultivo
bacteriolgico.
Preveno
A prtica de sexo seguro, o diagnstico e tratamento pr-natal oportunos so a forma
de prevenir esta infeco neonatal
Proflaxia
A instilao de antimicrobianos imediatamente aps o nascimento por via vaginal ou
cesrea uma prtica segura, simples e de custo baixo.
213 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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As opes so:
1. Soluo recentemente preparada de Nitrato de Prata a 1%.
2
2. Ungento oftlmico de Eritromicina (ao 0.5%) ou de Tetraciclina (ao 1%) em uma
nica aplicao no momento do nascimento.
O tratamento da oftalmia Ceftriaxone 25-50 mg/kg (no excedendo 125 mg)
administrado por IV ou IM em uma dose nica.
Objetivo Prevenir a DOENA HEMORRGICA DO RECM-NASCIDO
Atividade Administrar Vitamina K
1
A Doena Hemorrgica do Recm-nascido uma entidade clnica clssica caracterizada
por hemorragia espontnea inesperada em um recm-nascido de aspecto saudvel.
Sua forma precoce ocorre nos primeiros 7 dias e tem uma incidncia natural de 0.25
a 1.7% entre os recm-nascidos. A forma tardia entre 2 e 12 semanas ocorre menos
freqentemente, entre 4 e 7 por 100.000 nascidos, mas se apresenta como
hemorragia sbita intracraniana ocasionando morte ou severa incapacidade.
Seu principal ndice de hipocoagubilidade a diminuio do tempo de protrombina.
A interveno preferida a administrao no momento de nascer de uma dose nica
de 0.5 -1mg. I/M de Vitamina K1 . Esta dose sufciente para prevenir a Doena
Hemorrgica do Recm-nascido que ocorre nos primeiros dias de vida. A administrao
de uma dose oral de 1mg melhora os ndices de coagulao durante os primeiros 7
dias de vida. Entretanto, no existem estudos clnicos que demonstrem a efccia da
administrao de uma ou vrias doses orais na preveno da Hemorragia Neonatal.
Objetivo Iniciar e manter com xito o aleitamento materno
Atividade
1. No separar o recm-nascido de sua me e facilitar o apoio familiar.
A partir do momento do nascimento, o recm-nascido e sua me tm o direito a no
serem separados. Toda a ateno deve estar voltada para reduzir ao mnimo as
situaes onde o atendimento a cada um deles no possa ser feito junto ao outro.
Esta prtica se conhece, h mais de 50 anos, como
Alojamento Conjunto.
Uma instituio assistencial, que respeite os direitos da
famlia, deve garantir que a me tenha o apoio familiar
necessrio para poder cuidar de seu flho.
ENCAMINHADO
aloj.
conj.
outro
hosp
neona
tolog.
Figura 107. Fragmento HCP.
Encaminhamento do RN
Ao nascer, uma vez cessada a circulao umblico-placentria e colapsado o cordo
nos primeiros minutos de vida se estabelece a respirao regular. Depois, durante a
primeira hora de vida, o recm-nascido mantm o chamado estado de viglia alerta onde,
com freqncia, explora o peito materno e inicia as primeiras tentativas de suco.
O conforto da me, os apoios familiares e do pessoal so imprescindveis para o incio
da lactncia com xito.
2. Este mtodo leva o nome de Cred , por ter sido este mdico que o aplicou nos olhos dos recm-nascidos pela
primeira vez no Sculo XIX, aps ter sido usado por dcadas no tratamento das uretrites gonoccicas.
214 Sade Sexual e Reprodutiva
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2. Alimentar a livre demanda e no dar mamadeira
O comeo precoce da alimentao ao peito, a disponibilidade contnua da oferta
materna e a no administrao de mamadeira contribuem para o estabelecimento e a
manuteno do aleitamento
3. Registrar a alimentao no momento da alta da Maternidade
aleit.
excl.
ALIMENTO
ALTA
artificial
parcial
Figura 108.
Fragmento HCP.
Alimentao na alta
Na alta, deve ser registrado o tipo de alimentao recebida pelo recm-
nascido nas ltimas 24 horas. Quando registrado Lactncia
Exclusiva, isto signifca que nessas 24 horas no foi recebido nenhum
outro alimento alm do leite de sua prpria me.
A preciso deste dado serve para monitorar a qualidade da prtica
do aleitamento natural na instituio e corrigir as situaes que
interferem com uma boa prtica.
Objetivo Prevenir a Tuberculose Grave no lactante
Atividade Vacinao BCG ao nascer.
BCG no sim

Figura 109.
Fragmento HCP.
Vacinao BCG
A reduo da tuberculose na populao o resultado de uma srie
de medidas de higiene, preventivas, de deteco precoce de casos
e seu tratamento.
A vacinao BCG (Bacilo de Calmette e Guerin) ao nascer parte desse conjunto e
vem sendo adotada, e universalmente administrada, a todos os recm-nascidos h
mais de 50 anos. Inicialmente foi administrada somente aos nascidos em contato com
familiares tuberculosos.
A vacina BCG consiste na injeo de Mycobaterium Boris para induzir proteo contra
a infeco por M. tuberculose.
Os recm-nascidos, lactentes e crianas menores so extremamente suscetveis ao
contgio de TBC.
A administrao da BCG protege os recm-nascidos vacinados em mais de 50%, sem
infuenciar na cadeia de transmisso. A proteo tambm importante pois, se por
um lado no imuniza contra qualquer forma de tuberculose, previne as formas graves:
meningite e tuberculose disseminada ou miliar.
Pode produzir uma reao papular local e hipertermia e com menos freqncia
linfadenite e abscesso local.
Objetivo Prevenir a morte sbita do lactante.
Atividade Colocar o recm-nascido de BOCA PARA CIMA para dormir.
A morte sbita do lactante ocorre em uma criana saudvel durante o sono, sem uma
doena aguda que a justifque, e sua freqncia ocorre entre 1 ou 2 crianas a cada mil
nascidos vivos.
H mais de uma dcada vrios pases implementaram prticas de cuidado da criana e
do ambiente que diminuram, em mais de 50%, a freqncia da morte sbita.
215 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Durante o controle pr-natal, a interveno preventiva mais importante conseguir que a
me abandone o hbito de fumar e que ningum fume dentro da sua casa. A descoberta
de uma maior freqncia nos lactentes que faleceram de morte sbita por dormirem de
boca para baixo durante o sono, comparado com lactentes similares em idade e em
criao, que no faleceram na sua vizinhana na mesma poca, promoveu a prtica de
DORMIR de BOCA PARA CIMA para prevenir a morte sbita.
Enquanto a me e o seu beb esto hospitalizados,
imediatamente aps o parto, um bom momento para
verifcar se a me coloca o seu beb para dormir de boca
para cima e aconselhar sobre a melhor prtica.
Decbito
dorsal
sim no

Figura 110.
Fragmento HCP.
Posio do RN no bero
Tambm existem outros fatores protetores como:
Evitar o excesso de agasalhos e uma temperatura ambiente maior que 20 C.
Evitar os colches moles demais, e travesseiros e cobertores volumosos. Preferir
colches frmes e um ou dois cobertores fnos.
Evitar que o beb durma no mesmo sof onde os pais esto vendo televiso.
O aleitamento um fator de proteo importante, provavelmente devido ao sono mais
curto durante a noite e a uma freqncia maior de vezes em que a me o atende para
aliment-lo.
provvel que a chupeta tenha um efeito protetor, mas isto no aceito universalmente.
Entretanto, existem sufcientes evidncias para no desaconselhar o seu uso se os
pais solicitarem opinio equipe de sade.
Objetivo Diminuir os riscos nos nascidos prematuros de 35 e 36
semanas.
Atividade Aumentar a vigilncia no perodo de adaptao, enquanto
permanecem na sala com suas mes.
Prematuros Tardios
Um nmero signifcativo de nascimentos se d aps as 34 semanas e antes do trmino
da gestao. Estes prematuros se diferenciam dos de menor idade gestacional pois
freqentemente a maturao pulmonar est completa e podem iniciar a alimentao
no peito.
Este grupo no deve ser considerado como quase trmino, pois se por um lado as
funes centrais para a adaptao esto maduras, por outro a morbidade e mortalidade
so signifcativamente maiores.
Com freqncia, os cuidados que necessitam no justifcam mant-los hospitalizados
em salas de cuidados especiais e podem ser atendidos junto s mes.
Entretanto, requerem especial ateno e acompanhamento ps alta.
216 Sade Sexual e Reprodutiva
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Tabela 13. Freqncia de morbidade e risco de mortalidade neonatal
em funo de patologias defnidas.
35-36 sem. 37- 42 sem
Morbilidade Freqncia por cada 100 nascidos vivos
SDR 2 0.11
Taquipnia transitria 5 0.7
Pneumonia 0.16 0.08
Apnias recorrentes 5 0
Instabilidade trmica 10 0
Ictercia que atrasa a alta 16.3 0.03
Hipoglicemia 18 4
Risco Relativo de Morte
Mortalidade neonatal precoce 5.2 vezes maior 1
Mortalidade neonatal tardia 2.9 vezes maior 1
Os controles em sala com as mes devem ser planejados individualmente e registrados
em Planilhas Dirias de Atendimento Neonatal.
Requerem maiores cuidados de enfermaria, mas se benefciam de permanecer todo o dia
com as mes ainda mais quando requeiram fototerapia, controles de glicemia peridicos
ou controles dirios de peso.
A implementao destes cuidados especiais junto me para este grupo de recm
nascidos tambm benfca para os que, tendo nascido numa idade gestacional menor
de 34 semanas, j tenham superado os problemas iniciais de adaptao (Cuidado
Intensivo) e por sua idade ps-natal, peso e maturao se benefciam se passarem para
as salas de internao com as mes.
217 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
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219 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivo: Racionalizar os recursos e diminuir oportunidades perdidas
Atividade: Ateno conjunta da me e o recm-nascido no puerprio
Durante a internao ps-parto e at a alta para casa, a me e o recm-nascido
recebem ateno de forma conjunta. O pessoal est capacitado para atender,
simultaneamente, as necessidades de ambos, proporcionando alojamento conjunto o
dia todo, privacidade, descanso e alimentao adequada. A durao da internao
conjunta se estender enquanto o hospital mantiver mais vantagens que o lar para a
adaptao do recm-nascido e para os cuidados ps-parto imediatos da me.
Freqentemente, aps a alta da Maternidade, o atendimento me e ao recm-nascido
realizado por pessoal diferente, em momentos e ambientes fsicos diferentes.
No habitual que exista um protocolo comum de atendimento, ainda que a me e o flho
mantenham vnculos biolgicos interativos nesta fase de criao. O objetivo de planejar o
atendimento ps-natal conjunto de racionalizar os recursos humanos daqueles que os
cuidam, aproveitar todas as instncias para a promoo e o cuidado da sade de ambos e
diminuir as oportunidades perdidas. Evitar as consultas em separado implica reduzir gastos
de tempo e de recursos econmicos para as famlias.
REGISTROS.
Para iniciar o atendimento ps-natal da me e do beb basta a informao contida na
Caderneta Perinatal da me e do seu recm-nascido, podendo ser complementada com
a informao da alta da hospitalizao neonatal nos casos em haja que sido necessria
a internao em cuidados especiais.
INFORMAO PARA A FAMLIA
Durante o controle pr-natal e a internao para o parto, a me e a famlia devero ter
recebido informaes relativas ao cuidado ps-natal e proteo da sade dela e de
seu recm-nascido. A alta dever defnir com preciso:
a forma como ela poder manter uma comunicao contnua com os servios
assistenciais,
as novas necessidades de apoio familiar e os recursos comunitrios a que
podem ter acesso para encontrar apoio na famlia e
listagem que a oriente para uma consulta em caso do aparecimento de elementos
de alarme para a sade de ambos.
APOIO AFETIVO
Em cada encontro, espera-se que o pessoal de sade se preocupe com
o bem-estar emocional da me,
a ajuda que a me possa obter da famlia e dos demais membros de sua
comunidade para poder resolver os problemas dirios decorrentes da sua
condio de me.
Se a famlia ou a me relatarem que ela sofreu mudanas no seu estado emocional
ou no comportamento habitual, ser pedida uma consulta com um profssional que a
avalie e atenda.
VI
CAPITULO VI
Ateno integral centrada na me
e no beb depois do nascimento
220 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
As mes e as famlias devero ser sempre tratadas com carinho, respeito e
dignidade.
Seus pontos de vista, crenas e valores em relao ao auto cuidado e ao cuidado
do beb devero ser respeitados e, salvo naquelas ocasies em que possam ser
nocivas, as mudanas devero ser negociadas de forma respeitosa com ela e sua
famlia, sempre com base em informaes verdadeiras e oportunas. esperado que
as mes possam tomar sempre as decises sobre o seu prprio cuidado ou sobre os
tratamentos necessrios.
Uma boa comunicao essencial. Os cuidados e a informao consideraro o idioma
apropriado e as prticas culturais da me, levando em considerao as necessidades
especiais por defcincias fsicas, cognitivas ou sensoriais.
CAPACIDADES DO PESSOAL
O pessoal que cuida de ambos deve ter aptides demonstradas e experincia para
realizar a avaliao e reconhecer sinais de alarme na me e no recm-nascido,
apoiar tanto o incio como a manuteno do aleitamento,
reconhecer sinais e sintomas de problemas de sade mental da me,
reconhecer os riscos, sinais e sintomas de violncia domstica e de abuso
infantil,
identifcar os recursos disponveis para que a me obtenha aconselhamento e
apoio.
UM BEB SAUDVEL:
Succiona bem o peito e se alimenta.
Descansa entre as mamadas e acorda para mamar. No permanece excessivamente
irritado. Tem uma cor normal para sua etnia (no excessivamente amarelo), mobiliza
o intestino e urina vrias vezes por dia (suas fraldas esto molhadas a cada 3 horas).
Seus controles vitais normais so:
Freqncia respiratria entre 30 e 60 respiraes por minuto.
Freqncia cardaca entre 120 e 160 batimentos por minuto.
Temperatura por volta dos 37 C (axilar ou inguinal).
CUIDADOS COMUNS NAS PRIMEIRAS 6 HORAS
Do atendimento imediato ps-parto, os cuidados devem ser conjuntos:
Com a me:
Medir a presso arterial e anot-la na histria clnica.
Anotar a primeira mico ps-parto ou ps-cesrea.
Anim-la para que comece a mobilizar o intestino.
Falar com ela sobre como vivenciou o parto e como se sente.
Informar sobre as caractersticas e evoluo normal das perdas vaginais, da
episiotomia, dilaceramentos ou da cicatriz da cesrea (se for o caso), das mamas
e da lactncia.
Descrever os principais sinais de alerta e vigiar com ateno aquelas condies
que podem pr em risco a vida da me. (ver quadro 34).
Nas mes obesas considerar o risco de trombo embolismo pelo repouso na
cama.
Nas Rh negativas no imunizadas, com recm-nascido Rh + , proceder com
a imediata administrao da correspondente dose de gamaglobulina segundo
normas locais.
Orientar e facilitar o acesso a mtodos de planejamento familiar.
Mulheres que no estejam imunizadas contra ttano ou contra rubola, devero
ser imunizadas antes de receberem alta.
221 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Com o beb:
No separ-lo da sua me sem um motivo fundamentado para o benefcio do
beb ou de sua me.
Promover para que estejam fsicamente prximos.
Promover a rpida colocao do beb no peito, se a me assim o desejar.
Se primpara, explique a ela que, no incio, nem todas as mes se sentem
com foras e desejo de cuidar dos seus bebs as 24 horas do dia e que isso vai
mudando aps os primeiros dias.
Acompanhar a me sugerindo-lhe como pr o beb para mamar, sem tocar nos
seios e respeitando o seu pudor natural.
Informar das vantagens de manter a alimentao no peito exclusiva e que, no
caso de ela sentir que incmodo dar o peito, explicar que no incio isso
normal mas que passar.
No administrar outro leite que no seja o da sua prpria me sem a devida
indicao mdica e consentimento da me.
No permitir publicidade de frmulas de leite de vaca, e nem que entreguem s
mes amostras grtis.
Mencionar a administrao de Vitamina K que j foi realizada ao recm-nascido
e indicar a repetio aos 7 dias, se a Vitamina K foi administrada por via oral.
Indicar que o cordo deve ser mantido limpo e seco.
NA PRIMEIRA SEMANA
Com a me:
Oferecer informao sobre higiene perineal ou cuidados com a cicatriz da cesrea.
Verifcar se os trnsitos urinrio e digestivo se normalizaram.
Oferecer vacinao trplice viral s mes que no esto imunizadas e que no
foram vacinadas antes de receber alta. Se tiverem sido vacinadas, advirta que
no devem fcar grvidas durante o ms seguinte ao recebimento da vacina.
Lembre a ela que a alimentao exclusiva (dia e noite) no peito, sem dar
nenhum outro tipo de alimento ao seu beb, tem um efeito anticoncepcional
fugaz e imprevisvel e que, ainda amamentando, pode ter outras opes
contraceptivas.
Orientar sobre o momento oportuno para o reincio das relaes sexuais, e
que o comum deixar para o momento quando desaparecerem os corrimentos
lquios.
Com o beb:
Verifcar se o beb molha as fraldas com freqncia e elimina mecnio, se a
suco audvel, vigorosa e sustentada e se a boca est mida.
Examinar ao beb sem incomod-lo, com procedimentos para obter informaes
que permitam detectar novas condies que possam requerer tratamento.
Investigar se h elementos de risco de displasia de quadris ou alterao no
exame clnico dos mesmos (assimetria dos membros ou dobras na regio
anterior do msculo, Manobras de Barlow e Ortolani)
Figura 111
Manobra
de Barlow
Figura 112
Manobra
de Ortolani
222 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
No realizar dupla pesagem, pois nem sequer necessrio pes-lo todos os dias
se ele estiver se alimentando com vigor e molhando as fraldas.
Manejar a ictercia neonatal sem elementos de risco, nos primeiros 4 dias,
segundo os critrios descritos no atendimento neonatal.
Promover a higiene de mos, o uso de lcool gel.
Informar sobre o risco grave de contgio de doenas virais respiratrias e as
formas de evit-las.
Tendo sido indicada a alimentao por frmula, explicar sua forma de preparao
e o cuidado e higiene com os ingredientes.
Manter a comunicao e estar sempre disponvel para as necessidades de
informao e aconselhamento que surgirem dos pais. Conversar com eles
preferentemente quando ambos estiverem juntos.
Pesquisar quais so os apoios sociais com que a me ou os pais contam e
outros aos quais poderiam ter acesso se for necessrio.
2 A 8 SEMANAS
Com a me:
Pesquisar sintomas menores de depresso (10 a 14 dias). Se as alteraes
depressivas persistirem mais de 14 dias, um profssional dever ser consultado.
Verifcar se a famlia realizou os registros civis e de identidade do recm-nascido
segundo as normas locais e se conta com o amparo da proteo social a que tem
direito.
Analisar com os pais os planos de reincio das atividades de trabalho ou educativas,
verifcando a proteo de seus direitos na nova situao de maternidade.
Prestar ateno a situaes de desamparo e violncia domstica.
Orientar sobre o reincio das relaes sexuais quando os lquios tiverem
desaparecido e oferecer orientao anticoncepcional, tentando manter a
lactncia.
Prevenir a reinfeco por doenas de transmisso sexual em especial se foram
detectadas e tratadas nesta gestao.
Com o beb:
Continuar vacinaes segundo esquema.
Insistir na higiene das mos, no uso do lcool em gel e no risco grave de doenas
virais respiratrias, se estiverem em ambiente epidmico.
Avaliar o crescimento e a alimentao. Considerar a possibilidade de administrar
ferro adicional e vitamina D.
Reiterar exame fsico, seguimento do olhar e sorriso social a partir das 6-8
semanas.
Verifcar o teste de surdez congnita, se disponvel nesse mbito.
Reiterar informao sobre o risco de morte sbita.
Aconselhando que:
- O recm-nascido durma de boca pra cima, no bero, no quarto da me nos
primeiros 6 meses.
- No proibir o uso da chupeta
- Colocar ao beb com os ps em contato com os ps do bero. (para evitar o
deslocamento por baixo das mantas)
- Evite:
- a fumaa do tabaco dentro de casa
- o cochilo com os pais,
- dormir com o beb em um sof (freqente, se existe consumo de bebidas
alcolicas, tomam psicotrpicos ou se sentem cansao extremo).
- vestir o beb com roupas abotoadas pela frente
223 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Quadro 34. PROBLEMAS COMUNS NAS MES
SINAIS E SINTOMAS AES
Depresso puerperal Se persistirem os sintomas por mais de 14 dias consultar.
Dor perineal, odor nos
corrimentos vaginais, dor
nas relaes sexuais
Avaliar infeco ou cicatrizao defeituosa da episiotomia. Recomendar
frio local, analgsicos e, se no forem efcazes, considerar antiinfamatrios
no esterides, locais ou orais.
Dor nas relaes sexuais Avaliar ferida. Aconselhar lubrifcantes com base aquosa.
Dor de cabea ps anestesia
epidural ou raquidiana
Lquidos analgsicos e repouso sem travesseiro
Fadiga persistente
Investigar outros sintomas em especial anemia. Destacar a necessidade
de alimentao, suplementao com ferro e exerccios
Dor nas costas Tratar como na populao geral
Constipao Recomende dieta com fbras e lquidos. Pode ser usado um laxante suave
Hemorridas Se forem severas, edematizadas ou prolapsadas, consultar.
Incontinncia fecal Avaliar gravidade, durao e freqncia, Se persistir > 1 ms, consultar
Incontinncia urinaria Mostre exerccios do assoalho plvico Se persistir, consultar.
Reteno de urina ( nas
primeiras 6 horas ps-parto)
Faa com que tome um banho morno. Se persistir considere colocar
sonda vesical
Quadro 35. PROBLEMAS COMUNS NOS RECM-NASCIDOS
SINAIS E SINTOMAS AES
Ictericia Consulta de emergncia
Moniliase oral Tratamento com antimicticos tpicos.
Eritema da fralda
Recomendar a troca mais freqente de fraldas. Se for muito incmodo e
persistente, usar antimicticos.
No expulso de mecnio
nas primeiras 24hs
Consulta de EMERGNCIA
Constipao em recm-
nascido no alimentado ao
peito
Consulta
Diarria
Aumentar freqncia das mamadas. Se estiver alimentado por frmulas
verifcar higiene da preparao e consultar de urgncia
Choro inconsolvel Consulta de urgncia
Clicas
Aconselhar que peguem o beb no colo enquanto chora e que busquem
apoio de outros pais se sentirem necessidade.
Quadro 36. PROBLEMAS AO AMAMENTAR
SINAIS E SINTOMAS AES
Mamilos dolorosos ou rachados Considere a possibilidade de que tenham infeco por cndida
Seios ingurgitados Mastite
Aconselhe lactncia a livre demanda, massagens nos seios, ordenha
manual, analgesia. Se persistirem os sintomas por horas consultar, e
se houver elementos claros de infeco, considerar ATB.
Mamilos invertidos Proporcionar um maior apoio, tranquilizando a me
Referencia Bibliogrfca
National Collaborating Centre for Primary Care. Routine postnatal care of women and their babies London. NICE clinical
guideline 37. ISBN 1-84629-248-4 National Institute for Health and Clinical Excellence. www.nice.org.uk/CG037 Julio 2006
224 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos Contribuir para o exerccio do direito a planejar a gravidez
Atividade Assessorar sobre os principais mtodos anticoncepcionais.
A partir da dcada de 60, o planejamento familiar foi incorporado regularmente aos
servios de sade. Foram necessrios quase 30 anos para que, no fnal do sculo
XX e como resultado das cpulas mundiais organizadas pelas Naes Unidas, o
planejamento familiar fosse considerado como um direito humano dentro do contexto
da sade sexual e reprodutiva. O Programa de Ao da Conferncia Internacional de
Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo em 1994, em uma de suas partes
estabelece:
os programas de ateno sade reprodutiva devero proporcionar os mais amplos
servios possveis sem nenhum tipo de discriminao. Todos os casais tm o direito
fundamental de decidir livre e responsavelmente o nmero e intervalo entre seus flhos
e de dispor de informao, educao e dos meios necessrios para poder faz-lo
Processo de Assessoramento
A informao e o aconselhamento sobre mtodos anticoncepcionais se situam dentro
do processo de assessoramento em planejamento familiar. Durante este processo, o
profssional pe disposio de cada mulher e de cada homem os conhecimentos
necessrios para que escolham livremente qual mtodo vo utilizar, se que decidiram
faz-lo.
O assessoramento dever considerar as diferentes etapas da vida reprodutiva do ciclo
vital (adolescncia, juventude, perimenopausa) e o grau de atividade sexual. Para a
escolha do mtodo devero ser fornecidas informaes sobre a segurana, efccia,
forma de uso, comodidade, efeitos secundrios, acessibilidade econmica,em um
ambiente de respeito aos diferentes estilos de vida e valores, bem como a eventual
aceitao por parte do casal.
O objetivo primordial, que a equipe de sade dever cumprir nesta etapa, ser o de
apoiar a pessoa ou o casal na escolha do momento apropriado para uma gravidez,
defnir a quantidade de flhos que tero ou como evitar a gravidez.
Assessoramento e Educao Sexual
O processo de assessoramento indispensvel e no se pode esquecer que ainda
existe a educao sexual. A educao sexual deve ser iniciada antes da puberdade
de maneira que, quando a menina tiver a sua primeira menstruao, ela j conhea
seu corpo e a fsiologia da concepo. A idia que se pretende alcanar que para
o momento em que a menina-adolescente-mulher deva optar sobre manter ou no
relaes sexuais, possa faz-lo sem os temores da ignorncia, conhecendo as formas
de se proteger das DST e de uma gravidez no desejada, com autonomia e confana
sufcientes para negociar o momento e as condies apropriadas.
O rapaz, alm de receber as mesmas informaes que a menina, dever receber
orientao a partir de uma perspectiva de gnero que lhe permita assumir, de forma
responsvel, seus atos e eventualmente estar preparado para uma paternidade
responsvel.
VII
CAPITULO VII
PLANEJAMENTO FAMI LI AR
225 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Infelizmente na Regio das Amricas a educao sexual uma matria pendente nas
agendas da maioria dos pases. Apesar da educao sexual no ser responsabilidade
direta do setor sade, as equipes no devero deixar de aproveitar as oportunidades
de contato com as usurias/os, que se apresentarem, para avanar nesta temtica.
Avaliao das usurias antes de lhes recomendar um mtodo anticoncepcional:
recomendvel que antes de indicar qualquer anticoncepcional se proceda a uma
correta avaliao da mulher, que dever incluir testes e eventualmente exames segundo
a seguinte classifcao:
Classe A. Exames essenciais e obrigatrios para um uso seguro do anticoncepcional.
Classe B. Exames que no so essenciais, mas que contribuem para o uso seguro e
efetivo, sua realizao depender da capacidade do servio.
Classe C. Exames que no contribuem para o uso do mtodo, mas que devero ser
realizados com regularidade a partir de uma perspectiva integral de sade da mulher.
Quadro 37 Resumo dos exames a realizar de acordo com o mtodo anticoncepcional
recomendado.
Situao Especfca
C
o
m
b
i
n
a
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P
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V
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o
m
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a
Exame mamrio por profssional C C C C C n/a
Exame plvico/genital C C A C C A
Teste com PAP C C C C C n/a
Hemoglobina C C B C B C
Exames de rotina C C C C C C
Valorizao de risco para DST C C A C** C C
Teste para DST/HIV C C B C** C C
Medio da presso arterial *
* C C
A C***
* Sempre recomendvel o controle da presso arterial, mas se no dispuser de
meios para medir a presso arterial, isto no dever impedir o uso destes mtodos
anticoncepcionais.
** recomendvel no usar preservativos com nonoxinol-9 em pessoas com alto
risco de infeco por HIV.
*** Apenas para procedimentos efetuados com anestesia local.
Classifcao dos mtodos anticoncepcionais
Os mtodos anticoncepcionais so de dois tipos: reversveis e irreversveis.
Os mtodos reversveis so os de maior aplicao e aceitao por parte das usurias
e, como o seu nome indica, uma vez suspensos, a fertilidade se restaura; os mtodos
irreversveis, ao contrrio, limitam defnitivamente a capacidade de concepo.

226 Sade Sexual e Reprodutiva
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DESCRIO DOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
A. Mtodos reversveis
1.Mtodos comportamentais: So baseados na observao de sinais e sintomas que
aparecem de modo natural nas fases frteis e infrteis do ciclo menstrual. Ao conhecer
os dias frteis uma mulher poder evitar a gravidez usando algum outro mtodo nesses
dias ou ento abter-se de manter relaes sexuais.
Existem vrios mtodos comportamentais, porm apenas explicaremos quatro deles
por serem os mais difundidos e os mais simples de praticar.
Quando se pretende a mxima segurana anticoncepcional, os mtodos comportamentais
apenas deveriam ser usados por mulheres que tenham ciclos regulares e que tenham
o entendimento e a disciplina necessrios.
Estes mtodos contam com a vantagem de no ter gasto econmico.
Os mtodos comportamentais em conjunto apresentam, como desvantagem, no
protegerem contra as DST e o HIV/AIDS.
Falhas: Em conjunto alcanam 25% para todos os mtodos comportamentais.
Mtodo do ritmo ou calendrio (Ogino-Knaus): o mtodo comportamental
mais usado. Os autores do mtodo demonstraram que no ciclo menstrual existe
um perodo de fertilidade que em um ciclo de 28 dias ocorre por volta do 14 dia. O
mtodo se baseia na abstinncia durante a poca da ovulao. Como a ovulao
pode variar, mesmo em ciclos regulares, necessria uma abstinncia com
cinco dias de antecipao e at cinco dias depois da possvel data da ovulao.
Deve ser considerado tambm que a vida de um vulo aproximadamente de 30
horas, enquanto que o espermatozide conserva seu poder fecundante por at
uns 3 dias.
A abstinncia peridica apresenta uma elevada porcentagem de falhas, suscetvel
de ser melhorada se for retirada a temperatura basal e medida a flncia do muco
cervical.
Desvantagens: aconselhvel apenas em ciclos regulares no menores de 26 dias,
requer alto nvel de instruo, motivao e disciplina para sua aplicao.
Mtodo de Billings ou da umidade: Consiste em distinguir os dias pr-ovulatrios
tomando por base a umidade que a mulher percebe em seus genitais. No incio
do ciclo, perceber apenas uma secreo escassa, branca amarelada (dias
secos) e medida que se aproxima a ovulao, a secreo comear a fcar
mais flante e mais transparente (dias midos); depois da ovulao a secreo
ser escassa e com caractersticas similares s dos primeiros dias. Do momento
em que a mulher tiver notado o aumento de secreo, at 5 dias depois do ponto
de mxima umidade (ovulao), devero ser suspensas as relaes sexuais
sem proteo.
Desvantagens: Requer um alto nvel de motivao e disciplina para seu uso. As relaes
sexuais nos dias anteriores alteram o grau de umidade vaginal. Diversos tratamentos
vaginais (vulos, cremes, gelias e irrigaes) ou as DST alteram a umidade vaginal.

227 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Mtodo da flncia (Spinnbarkeit): Com este mtodo, tenta-se detectar a
ovulao atravs da flncia do muco cervical. Consiste em medir a elasticidade
que tem uma gota da secreo vaginal colocada entre os dedos polegar
e indicador. Se a gota chegar a se estirar uns 7 cm ou mais sem se romper,
considera-se que a mulher se encontra em seu perodo frtil. E enquanto durar
esta flncia no se dever manter relaes sexuais.
Desvantagem: Requer alta motivao e apresenta o inconveniente de que a medio
da flncia deve ser realizada diariamente.
Mtodo da temperatura basal ou sintotrmico: Consiste em tomar e registrar
diariamente a temperatura sublingual da mulher assim que acordar e antes de
se levantar. Quando for registrado um aumento de aproximadamente uns 0,2 a
0,4 C estima-se que ocorreu a ovulao. At as 72 horas posteriores subida
da temperatura basal o momento de maior fertilidade.
Desvantagens: O principal inconveniente est em que h um atraso de cerca de 48
horas no diagnstico da ovulao e, portanto, antes de ser identifcada a elevao
trmica possvel que se produza uma gravidez caso no se tenha mantido relaes
sexuais com outra proteo.
No possvel utilizar em caso de febre. Requer um mnimo de treinamento para a
medio e o registro da temperatura.
2. Mtodo da lactncia exclusiva (MELA): A relao entre a durao da lactncia e a
durao da amenorria foi sufcientemente demonstrada. Quanto maior a durao da
lactncia, maior a durao do perodo de amenorria.
A durao mdia do perodo de amenorria nas mes que no amamentam de 55 a
60 dias (faixa de 20 e 120 dias). A lactncia exclusiva se associa com perodos mais
longos de amenorria e infertilidade que a lactncia parcial.
O mtodo da lactncia exclusiva (MELA) consiste em utilizar a lactncia como mtodo
temporrio de anticoncepo.
Falhas: menos de 2%.
As falhas so mnimas sempre que:
A amamentao for exclusiva e a livre demanda.
Os ciclos menstruais no tiverem voltado
No tenham passado 6 meses do parto.
Desvantagens: No protege contra a transmisso vertical do HIV para o recm nascido
em mes HIV positivas.
Compartilha com os mtodos comportamentais a desvantagem de no proteger contra
as DST e o HIV/AIDS, e a vantagem de no ter custo econmico e no alterar o
metabolismo da usuria.
3. Mtodos de barreira: Existem diversos mtodos de barreira dos quais os mais
difundidos so os preservativos masculinos. Tambm h preservativos femininos,
diafragmas, anis vaginais e espermicidas.
As mulheres, com quadros clnicos patolgicos que fazem da gravidez um risco
inaceitvel, devero ser informadas que os mtodos de barreira podem no ser a
melhor opo, quando usados de maneira inconstante e incorreta, devido ao seu alto
ndice de falhas.
228 Sade Sexual e Reprodutiva
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Preservativo masculino: Junto com o preservativo feminino, alm de ser
anticoncepcionais, so os nicos mtodos que protegem das doenas sexualmente
transmissveis (DST) e do HIV/AIDS (dupla proteo). Por esta razo deve ser
estimulado o seu uso mesmo em mulheres ou homens que usam outros mtodos
anticoncepcionais. Da mesma forma, caso exista risco de DST/HIV durante a
gravidez ser aconselhado o seu uso durante todo este perodo.
Ainda que este seja um mtodo eminentemente masculino, os fornecedores devero
estimular o exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, para que,
atravs de processos de negociao, consigam estimular o uso do preservativo em
seus parceiros sexuais.
Conselhos a serem dados aos usurios:
Precaues prvias ao uso, instruir para que se verifque a elasticidade do
contedo na embalagem (ar e mobilidade), se o fechamento hermtico, que
no estejam vencidos (em caso da embalagem apenas contar com data de
fabricao, admite-se at 5 anos de validade).
Precaues durante o uso, no abrir a embalagem com os dentes, coloc-
lo antes da penetrao com o pnis ereto. Ao coloc-lo, deve-se deixar uma
pequena poro livre sobre a glande e s ento desenrol-lo. Retirar o pnis da
vagina enquanto estiver ereto, segurando o preservativo pelo seu anel. Conferir
que no rompeu. Utilizar um novo preservativo em cada penetrao.
Recordar que em caso de rompimento ou que o preservativo tenha fcado na vagina,
pode-se empregar anticoncepcionais de emergncia.
Falhas: em condies ideais as falhas chegam a 3% e em condies reais de uso
aumentam at 15%.
Vantagens: protegem contra as DST/HIV/AIDS. No tm outros efeitos importantes
sobre a sade da mulher nem do homem. So de baixo custo e so facilmente
acessveis.
Podem contribuir para retardar a ejaculao precoce.
Desvantagens: requer motivao para o uso constante. Em pessoas alrgicas pode
haver hipersensibilidade ao ltex ou aos lubrifcantes. Em caso de alergia ao ltex,
possvel usar preservativos de poliuretano ou de pele de cordeiro, estes ltimos
(naturais) so sensivelmente menos efetivos para proteger das DST HIV/AIDS que
os preservativos de ltex.
Preservativo feminino: uma bolsa fna (funda delgada), suave e folgada de
material plstico que se coloca no interior da vagina, que fca coberta totalmente.
Tem dois anis fexveis, um interior no extremo fechado, que usado para inserir
e colocar o dispositivo dentro da vagina e um exterior, que fca fora da vagina e
cobre os genitais externos.
Conselhos a serem dados s usurias:
Pode ser colocado at 8 horas antes da penetrao.
Sua colocao se d comprimindo o anel que se encontra no extremo fechado do
preservativo e introduzindo-o o mais profundamente possvel na vagina (este extremo
cobrir o crvix). Recomenda-se que o extremo supere a projeo do osso pbico e
que o preservativo no tenha fcado torcido.
O extremo aberto fcar por fora da vagina como descrito antes.
229 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Ao terminar a penetrao, o anel exterior ser pressionado e retorcido de maneira que
ao ser retirado, o smen fque contido nele, enquanto se traciona suavemente.
Os preservativos femininos no devem ser reutilizados.
Falhas: em condies ideais falha em menos de 5% dos casos e em condies reais
de uso tem at 21% de falhas.
Vantagens: Protege contra as DST/HIV/AIDS. Seu uso depende exclusivamente da
vontade da mulher. No tem outros efeitos importantes sobre a sade da mulher nem
do homem.
Desvantagens: mais caro que o preservativo masculino, pouco discreto (ruidoso).
Pode ser difcil de colocar e de retirar.
Diafragma: Consiste em uma touca de ltex ou de silicone que cobre o crvix.
Deve ser colocado na vagina at 6 horas antes da relao sexual e pode fcar na
vagina at no mais de 24 horas depois da relao sexual. Seu uso deve estar
associado ao de espermicidas para aumentar a efetividade. Depois de retirado
deve ser lavado e guardado em um estojo especial.
Falhas: em condies ideais se observa at 6 % de falhas e em condies reais de uso
tem at 16 % de falhas.
Vantagens: Tem proteo parcial contra algumas DST. Seu uso depende exclusivamente
da vontade da mulher, pode ser usado durante a menstruao, discreto. No tem
outros efeitos importantes sobre a sade da mulher nem do homem.
Desvantagens: mais caro que os preservativos e requer uma avaliao mdica prvia,
no protege contra o HIV/AIDS, pode provocar alergia ao ltex, algumas mulheres
tero difculdade para coloc-lo. Us-lo de forma contnua por mais de 24 horas pode
aumentar o risco de sofrer um choque txico.
No devem ser usados com medicao ou lubrifcantes de base oleosa.
Esponjas: So verdadeiras esponjas impregnadas de espermicida que so
colocadas na vagina antes da relao sexual. Como o diafragma, deve ser
colocada na vagina at 6 horas antes da relao sexual e pode fcar na vagina
at no mais de 24 horas depois da relao sexual.
Falhas: variam segundo se trate de nulparas ou multparas. Em nulparas, em condies
ideais de uso, se observa at 9 % de falhas e em condies reais de uso at 16 % de
falhas. Em multparas, em condies ideais de uso, se observa at 20 % de falhas e
em condies reais de uso at 42 % de falhas.
No um mtodo recomendvel para mulheres multparas.
Vantagens: Seu uso depende exclusivamente da vontade da mulher, existe um nico
tamanho e no requer receita mdica, no tem efeitos importantes sobre a sade da
mulher nem do homem.
Desvantagens: no protege contra o HIV/AIDS, pode provocar alergia, algumas
mulheres tero difculdade para coloc-lo e para retir-lo. No pode ser usado durante
230 Sade Sexual e Reprodutiva
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a menstruao. Us-lo em forma contnua por mais de 24 horas pode aumentar o risco
de sofrer um choque txico.
4. Anticoncepo de emergncia
Os anticoncepcionais hormonais de emergncia, tal como o nome diz, foram elaborados
para situaes especiais. Por serem menos efetivos que os mtodos de uso regular,
so recomendados exclusivamente para situaes de emergncia. Por situaes
de emergncia entende-se toda aquela relao sem proteo e sem desejo de
concepo, casos de violncia sexual ou quando houve inconvenientes com o mtodo
anticoncepcional habitual.
Existem anticoncepcionais combinados (estrgenos progestgenos) e de
progestgenos exclusivamente; independentemente daquele que for utilizado, j
existem evidncias sufcientes que permitem assessorar as usurias afrmando que
no interrompem uma gravidez estabelecida.
Conselhos para as usurias:
A efccia contraceptiva se relaciona com o tempo que transcorre entre a relao sexual
no protegida e a ingesto do anticoncepcional de emergncia. So mais efetivos
quanto menor seja o tempo transcorrido desde a penetrao at a ingesto, portanto
deve ser incentivada a ingesto do anticoncepcional o mais cedo possvel. Indica-se
que a efetividade mxima at 72 horas depois de transcorrida a penetrao.Deve-se
advertir s usurias que mesmo at os 5 dias posteriores penetrao, ainda persiste
um elevado grau de efetividade.
Anticoncepcionais combinados regime de Yuzpe: So empregadas duas
doses de 100 microgramas de etinil-estradiol + 500 microgramas de levonorgestrel
cada uma, separadas por um intervalo de 12 horas, sendo iniciadas dentro de 72
horas aps a relao no protegida. Como alternativa, em aqueles lugares em
que no se contam com preparados de emergncia especfcos, possvel usar
4 plulas de um anticoncepcional combinado tradicional, com doses similares ou
superiores s do Microgynn.
Anticoncepcionais de Levonorgestrel apenas: recomendvel a ingesto das
duas plulas existentes na embalagem, juntas de uma s vez. Em caso contrrio,
tom-las na forma clssica (o primeiro comprimido o mais cedo possvel e o
segundo 12 horas depois).
Os anticoncepcionais de emergncia possuem mltiplos mecanismos de ao. Podem
interferir com o desenvolvimento folicular, o muco cervical, a migrao espermtica, e
a fertilizao.
Contra-indicaes:
No so conhecidas at o momento.
Falhas:
As falhas variam segundo o tempo passado entre a relao no protegida e a ingesto
da plula. Desta forma, a OMS comunicou falhas de apenas 0.5% quando o mtodo foi
usado nas primeiras 12 horas e de 4.1% quando foi usado entre as 61 e 72 horas aps
a penetrao. Quando as falhas so analisadas de forma geral (independentemente do
momento de ingesto), as mesmas se situam ao redor de 15 a 25 %.
231 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Vantagens:
So de custo baixo, de fcil ingesto e no se conhecem efeitos mdicos adversos
graves nem teratognicos.
Desvantagens:
No protegem contra DST/HIV/AIDS. Podem provocar nuseas e vmitos, especialmente
o regime de Yuzpe, portanto em casos de vmitos reiterados possvel tentar seu uso
por via vaginal como uma opo alternativa. Tambm podem provocar outros efeitos
indesejveis como cefalias, tonturas, sensibilidade mamria e sangramentos.
5. Anticoncepcionais hormonais
Existe grande variedade de anticoncepcionais hormonais, a maioria combina estrognios
e progestgenos ainda que tambm existam os anticoncepcionais exclusivamente de
progestgenos.
De acordo com sua forma de uso, so classifcados em:
Orais, injetveis, transdrmicos, vaginais e implantes.
Anticoncepcionais Orais Combinados:
Modo de usar:
Em todos os esquemas, seja de 21 ou 28 comprimidos, o primeiro comprimido
comear a ser tomado no primeiro dia da menstruao e, a partir da, ser tomado um
comprimido todos os dias, preferentemente na mesma hora para gerar hbito e evitar
esquecimentos.
Nos esquemas de 21 comprimidos, ser feita uma semana de pausa entre o ltimo
comprimido da cartela atual e o primeiro da seguinte, comeando no 8 dia a partir do
ltimo comprimido.
Nos esquemas de 28 dias, as cartelas so tomadas de forma contnua e no deve
haver pausa entre as cartelas.
Em caso de esquecimentos, so recomendadas as seguintes condutas:
1. 1 comprimido: recomendar tomar o comprimido o mais cedo possvel e o
seguinte na hora habitual (pode ser necessrio tomar as duas plulas juntas. No
h necessidade de cuidados especiais se o mtodo for feito de forma correta, de
agora em diante).
2. 2 a 4 plulas na primeira semana: recomendar tomar a ltima plula esquecida,
descartar as que foram anteriormente esquecidas, continuar com o tratamento e
propor anticoncepo com mtodos de barreira.
3. 2 a 4 plulas na metade ou no fnal da cartela: deve ser recomendado o uso
do anticoncepcional como no caso anterior, porm j no ser necessria a
proteo com outro mtodo.
4. Se o esquecimento de 5 ou mais plulas, deve-se atuar como na situao 2.
(Continuar tomando as plulas restantes e usar mtodos de barreira)
Dever ser sugerido um mtodo de barreira, nas seguintes situaes:
Nos casos de esquecimento.
Nos primeiros quinze dias de uso do anticoncepcional oral.
Diante de transtornos digestivos (vmitos, diarria).
Uso de medicamentos que afetem o metabolismo heptico.
Sangramentos anormais.
Probabilidade de DST/ITR.
232 Sade Sexual e Reprodutiva
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Contra-indicaes:
Quadro 38
Contra-indicaes absolutas Contra-indicaes relativas
Antecedentes de
tromboembolismo
Antecedentes de
trombo febite.
Abuso de tabaco Doenas renais
Aterosclerose Cncer de mama
Mulheres com mais
de 40 anos
Doenas cardacas
Cncer de endomtrio Hepatopatias Hipertenso Diabete
Anemia falciforme Gravidez Hiperlipidemia
Metrorragia sem diagnstico
Falhas: em condies ideais de uso so de 0.9 %, em condies reais de uso chegam
at 8 %.
Vantagens:
Regulam o ciclo menstrual daquelas mulheres que precisam.
Melhoram a dismenorria e a dor plvica (vinculado ovulao).
Diminuem a anemia crnica.
Desvantagens:
No previnem contra as DST/ITR HIV/AIDS, nem contra a hepatite transmitida
sexualmente. No se pode usar durante a lactncia.
Requerem esforo de memria e capacidade de compreenso.
Podem apresentar efeitos secundrios (nuseas, vmitos, aumento de peso, edema,
tenso mamria, depresso, amenorria, sangramento, intolerncia aos hidratos de
carbono, asma, hiperlipidemia, agravamento das cefalias, das doenas do corao,
renais ou a epilepsia se existiam previamente).
Aumentam em 3 a 4 vezes o risco de trombose venosa se comparado com as
mulheres que no usam mtodos hormonais.
Aumentam ligeiramente o risco de cncer de mama.
Anticoncepcionais Injetveis Combinados (AIC)
Os AIC esto compostos por um estrgeno natural mais uma progestina
(progestgeno) e atuam, principalmente, mediante a inibio da ovulao.
Os anticoncepcionais injetveis combinados (AIC) mais usados compreendem as
seguintes combinaes:
1) 25 mg de acetato de medroxiprogesterona mais 5mg de cipionato de estradiol
(Cyclofem).
2) 50 mg Enantato de noretisterona mais 5mg valerato de estradiol (Mesigyna).
Vantagens:
Os estrgenos dos AIC, por serem naturais, tm uma ao mais fsiolgica e os
efeitos secundrios so menos potentes que a produzida pelos estrognios sintticos
existentes nos anticoncepcionais orais combinados (AOC). Alm disso, a administrao
por via parenteral elimina a passagem do hormnio pelo fgado.

Os AIC constituem um mtodo relativamente novo em comparao com os AOC.
233 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Os estudos existentes so de curto prazo e os resultados mostram efeitos secundrios
mais leves que os produzidos pelos AOC sobre o sistema cardiovascular e o metablico,
a coagulao e a funo heptica.
So necessrios estudos que mostrem resultados a longo prazo. Entretanto, as
evidncias disponveis dos AOC se aplicam para os AIC na maioria das situaes, com
algumas excees.
Ambos os produtos so altamente efcazes. A taxa de falha em doze meses de uso est
entre 0.1 e 0.4 %. Depois do AIC ser suspenso, o retorno da fertilidade corresponde a
trs meses em mdia.
Apresenta efeitos benfcos sobre o controle do ciclo, a dismenorria e o metabolismo
sseo. No produz modifcaes signifcativas na presso arterial nem nos fatores da
coagulao.
Efeitos secundrios:
Durante os primeiros meses de uso podem estar associados a irregularidades
menstruais.
Algumas usurias podem apresentar ganho de peso transitrio que no supera os 2 kg,
cefalias, tonturas ou mastalgia.
Segundo a OMS, os AIC compreendidos na categoria 4 no podem ser usados nas
seguintes situaes:
1. Gravidez ou suspeita.
2. Mulher em perodo de lactncia com puerprio inferior a seis semanas.
3. Mltiplos riscos com vrios fatores associados: doena arterial vascular, mulher
mais velha, fumante, hipertenso arterial e diabete. (Categoria 3 4).
4. Hipertenso arterial > ou = 160/110.
5. Hipertenso arterial com doena vascular.
6. Fumante de mais de 15 cigarros por dia e com mais de 35 anos.
7. Cefalias de tipo migrnea com sintomas neurolgicos focais.
8. Antecedentes ou presena de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
9. Antecedentes ou presena de cardiopatia isqumica, enfarte agudo de
miocrdio, acidente vascular enceflico, de doena valvular complicada.
10. Diabete com doena vascular complicada ou com mais de 20 anos de evoluo
(Categoria 3 - 4).
11. Cncer de mama em curso.
12. Cirrose severa.
13. Hepatite ativa.
14. Tumores de fgado.
15. Cirurgia maior com imobilizao prolongada.
Modo de usar:
O AIC administrado via intramuscular profunda, mensalmente, com uma margem de
colocao de mais ou menos trs dias.
S a primeira injeo est vinculada com a menstruao e iniciada preferentemente
nos primeiros dias. As injees seguintes so aplicadas uma vez por ms na mesma
data, independentemente da menstruao.
234 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Aps duas semanas da aplicao aparece um sangramento menstrual causado pelo
AIC e normal. Posteriormente, a menstruao ocorrer uma vez por ms.
O AIC no deve ser suspenso com o aparecimento de gotejamento, irregularidades
menstruais ou amenorria. S se suspende se os sintomas forem muito intensos e
for comprovado que so decorrentes do uso do mtodo e, tambm, se apresentarem
alguma das condies includas na categoria 4 da OMS correspondente a cada AIC.
No recomendvel seu uso durante a lactncia, especialmente durante os primeiros
seis meses. Se no h lactncia, a primeira injeo deve ser administrada depois da
terceira semana ps-parto. Em caso de aborto, possvel comear imediatamente no
perodo ps-aborto.
Adesivos anticoncepcionais:
Contm etinilestradiol e norelgestromin, e seu mecanismo de ao similar ao
dos anticoncepcionais hormonais combinados.
Modo de usar:
So aplicados a partir do primeiro dia do ciclo e so trocados durante trs
semanas, na quarta semana no aplicado um novo adesivo; e s na quinta
semana ser iniciada uma nova srie de trs adesivos. Admitem um atraso na
aplicao de at 48 horas. sugerido coloc-los com a pele seca nas costas,
glteos e braos ou em qualquer outra zona distante dos seios e dos genitais.
Compartilham as mesmas vantagens, desvantagens, contra-indicaes e falhas
dos anticoncepcionais orais combinados. Apresentam a vantagem de no
provocar transtornos digestivos. As desvantagens particulares deste mtodo so
a sua menor efetividade em mulheres com peso maior que 90 quilos, a alergia
ao adesivo no local de colocao e a possibilidade de desprender-se.
Anis anticoncepcionais vaginais:
So anis fexveis e transparentes de uns 5 centmetros de dimetro, que
contm etinilestradiol e etonorgestrel; seu mecanismo de ao similar aos dos
anticoncepcionais orais combinados.
Modo de usar:
Deve-se colocar um anel vaginal por ms durante 21 dias, com um perodo livre
de uso de uma semana. Admitem at uma semana de esquecimento.
Compartilham em geral as mesmas contra-indicaes, vantagens, desvantagens
e falhas dos anticoncepcionais orais combinados. Por suas caractersticas
especiais podem provocar vaginite, leucorria e doenas vaginais. A expulso
uma complicao pouco freqente. Pode estar contra-indicada a sua colocao
em prolapsos vaginais de terceiro grau ou em caso de sinequias vaginais.
Anticoncepcionais de Progestgenos apenas:
Existem preparados com base em linestrenol, noretindrona, acetato de
medroxiprogesterona e levonorgestrel. Por no conter estrognios, so
especialmente indicados em todas aquelas situaes ou patologias nas que os
estrognios so contra-indicados (por exemplo, lactncia, mulheres com doenas
auto-imunes).
Podem ser usados como comprimidos de uso oral, implantes subdrmicos
(Norplant) ou injetveis de depsito (Depoprovera, etc.).
235 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Modo de usar:
Os comprimidos devem ser tomados todos os dias, sem descanso e respeitando
regularmente os intervalos entre as plulas. Ser aconselhvel um atraso ou um
adiantamento de no mais de 2 horas, para manter a efetividade e evitar os efeitos
indesejveis. Normalmente, espera-se o primeiro dia da menstruao para comear
a ingesto do anticoncepcional, podendo comear na sexta semana do ps-parto em
mulheres que estiverem amamentando.
Os injetveis so usados em esquemas de injeo diferentes, dependendo do
composto usado. Os compostos com base no acetato de medroxiprogesterona so de
uso trimestral. A primeira injeo se aplica no primeiro dia do ciclo e se repete a cada 3
meses, podendo adiantar ou atrasar a dose por at 72 horas. No quadro a seguir, esto
resumidas as vrias possibilidades para o incio do tratamento com anticoncepcionais
injetveis.
Quadro 39: Momento de aplicao da primeira injeo
Com ciclos menstruais Em amenorria Lactncia
Nos primeiros 7 dias do
sangramento menstrual e
no ir requerer medidas
a n t i - c o n c e p c i o n a i s
complementares.
A qualquer momento, se
houver segurana de no estar
grvida, e dever abster-se de
manter relaes ou faz-lo com
proteo adicional nos 7 dias
seguintes.
Se passaram menos
de 6 meses do parto
conduzido como no
caso de mulher em
amenorria.
A partir do 8 dia pode
ser aplicado se houver
segurana de no estar
grvida e dever abster-se
de manter relaes ou faz-
lo com proteo adicional
nos 7 dias seguintes
Se passaram mais de
6 meses e apresenta
ciclos, dever ser
conduzido como nos
casos (com ciclos
menstruais).
Os implantes subdrmicos devem ser fxados de forma cirrgica por um profssional
capacitado sempre que houver a segurana de que a mulher no se encontra grvida,
por esta razo ser recomendvel implant-lo nos primeiros sete dias do ciclo.
O implante dever ser retirado cinco anos aps ter sido colocado.
Contra-indicaes:
As nicas contra-indicaes absolutas, para o uso de anticoncepcionais com base
em progestagenos exclusivamente, so um cncer de mama atual e uma gravidez.
Podem ser contra-indicaes relativas, as metrorragias sem diagnstico, hepatopatias,
cardiopatias, coagulopatias. Dever ser considerado especialmente o uso de injees
de acetato de medroxiprogesterona em adolescentes e mulheres jovens devido perda
de massa ssea.
Falhas: para as plulas em condies ideais de uso menor a 1 % e, em condies
de uso habitual, podem chegar at a 15 %. Os injetveis e os implantes em condies
ideais falham em menos de um 1 % e, em condies tpicas de uso, em 8 %.
Vantagens:
Podem ser usados em perodo de lactncia e em mulheres com intolerncia aos
estrognios.
No aumentam o risco de tromboses ou de acidentes vasculares cerebrais.
Diminuem a anemia crnica.
236 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Desvantagens:
No previnem contra as DST/ITR, HIV/AIDS, nem contra a hepatite transmitida
sexualmente. As plulas requerem esforo de memria e capacidade de compreenso.
Podem apresentar como efeitos indesejveis (cefalias, aumento de peso, diminuio
da produo de leite, transtornos menstruais, diminuio da densidade mineral ssea,
cistos funcionais de ovrio).
6. Dispositivos intra-uterinos (DIU)
Em muitos pases da Regio se encontram disponveis dois tipos de dispositivos intra-
uterinos medicados, uns que contm cobre e outros que contam com um sistema
liberador de hormnio (levonorgestrel). Em ambos os casos, tratam-se de dispositivos
de polietileno em forma de T. So mtodos ideais para aquelas mulheres que desejam
uma anticoncepo reversvel a longo prazo.
Mecanismo de ao:
Os dispositivos intra-uterinos tm numerosos mecanismos de ao, porm o principal
parece ser a preveno da fertilizao (inativao dos espermatozides, alterao da
velocidade de transporte do vulo).
Contra-indicaes:
As mulheres com infeces plvicas, endometrites, miomas submucosos, hipoplasia
ou malformaes uterinas.
Vantagens:
Os DIU medicados com cobre so de baixo custo e de longa vida til (10 anos). Todos
guardam, entre suas vantagens, a rpida reversibilidade do efeito anticoncepcional
e poderem ser usados durante a lactncia. Existem dvidas sobre o uso dos DIU
medicados com hormnios durante a lactncia, por outro lado estes dispositivos tm a
grande vantagem de diminuir os sangramentos, menstruais e intermenstruais
Desvantagens:
Os DIU com hormnios tm a desvantagem de ser menos durveis (5 anos) e ter um
custo sensivelmente superior que os de cobre. Ambos os tipos de DIU no protegem
contra as DST HIV/AIDS.
O T de cobre pode provocar sangramento menstrual abundante e sangramentos
mesocclicos.
Falhas: em condies ideais os DIU de cobre falham em 0.5 % e em condies
tpicas de uso falham at 5 %.
Os DIU hormonais, tanto em condies ideais como em tpicas de uso, apenas falham
em 0.1 %. Por isso, so altamente seguros.
Riscos:
Os riscos associados com a colocao do DIU so a perfurao uterina (0.5 a 1.5
por mil) e a expulso que varia desde uns 2 a uns 10% no primeiro ano de uso. O
risco de infeco inversamente proporcional ao tempo de colocao. Ainda que
existam evidncias controversas, parece haver um maior risco de gravidez ectpico
nas mulheres que usam DIU.
Colocao:
O habitual coloc-lo com a mulher menstruando j que isto garante a ausncia de
uma gravidez e facilita o procedimento.
Tambm pode ser colocado fora do perodo menstrual, durante os primeiros 12 dias do
ciclo para descartar uma gravidez. Caso haja dvidas sobre uma possvel gestao,
deveriam ser solicitados exames de gonadotrofna corinica sub unidade beta para
descart-la.
237 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
A colocao do DIU a nulparas no est contra-indicada.
Tambm possvel colocar o DIU em momentos especiais, na chamada colocao
ps-evento obsttrico (aborto, parto, cesrea).
Quadro 40. Colocao em condies especiais
.
Colocao no ps-parto Outras situaes
Ps-placentrio
Puerprio
Imediato
Puerperal Intracesrea Ps-aborto
No mais de 10
minutos depois
da sada da
placenta.
Na primeira
semana do parto
a partir das 48
horas.
Depois das
4 semanas
ps-parto.
Depois da
reviso e limpeza
endouterina, antes
da histerorrafa.
Imediatamente depois
de evacuados os
restos ovulares e se
no houver sinais de
infeco.
Antibiticos:
O uso de antibiticos apenas estar indicado quando a tcnica de colocao for
trabalhosa ou possa ter sido perdida a esterilidade do dispositivo. Nesse caso sero
sufcientes 48 horas de Amoxicilina ou Ampicilina.
Analgsicos:
Pode-se justifcar o uso de analgsicos de tipo antiespasmdicos nas primeiras 24
horas seguintes colocao.
Advertncias:
Ser indicado consultar em caso de expulso do dispositivo, dor que no melhora com
analgsicos comuns, fuxo ftido, se o sangramento aumenta em durao e volume.
Ou diante da presena de sangramento intermenstrual.
238 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Tabela 14 resumida dos critrios de escolha para mtodos hormonais e
dispositivos intra-uterinos
Combinados Apenas progesterona DIU
Condio
o
r
a
i
s
a
d
e
s
i
v
o
s
i
n
t
r
a
-

v
a
g
i
n
a
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s
o
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s
i
m
p
l
a
n
t
e
s
i
n
j
e
t

v
e
i
s
C
u
L
N
G
CARACTERSTICAS PESSOAIS E HISTRIA REPRODUTIVA
Idade
Da menarca at os 19 anos
20 a 44
45 anos em diante
Paridade
Nulpara
1 ou mais partos
Lactncia natural
< 6 semanas ps-parto
> 6 semanas a < 6 meses ps-parto
> 6 meses ps-parto
Postparto (amamantando ou no)
< 48 horas
48 horas a < 4 semanas
> 4 semanas
Ps-aborto
1 trimestre
2 trimestre
Imediatamente depois de aborto sptico
Antecedente de gravidez ectpica
Histria de cirurgia plvica
Fumar
Idade < 35 anos
Idade > 35 anos
< 15 cigarros/da
> 15 cigarros/da
Obesidade
> 30 Kg/m
2
do indice de massa corporal (IMC)
DOENAS CARDIOVASCULARES
Fatores mltiplos de risco para doena
arterial cardiovascular (diabetes, HAS, etc.).
Hipertenso
Mulher com histria de HAS que no a controla
Mulher com histria de HAS que a controla
adequadamente
P.A. sistlica de 140 a 159 e diastlica de 90 a 99
mm Hg
P.A. sistlica >160 e diastlica > 100 mm Hg
Doena vascular
239 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Trombose venosa profunda (TVP) e embolia
pulmonar (EP)
Historia de TVP/EP
TVP/EP atual
Histria familiar de TVP/EP (parentes de primeiro
grau)
Cirurgia maior com imobilizao prolongada
Cirurgia maior sem imobilizao prolongada
Cirurgia menor sem imobilizao
Trombose venosa superfcial
Veias varicosas
Trombo-febite superfcial
Cardiopatia isqumica antecedentes pessoais
ou doena atual
Acidente cerebro vascular
Hiperlipidemias conhecidas
Valvulopatias
No complicadas
Complicadas
ALTERAES NEUROLGICAS
Cefalias
Sem migrnea
Com migrnea
Sem sintomas neurolgicos focais
Idade < 35 anos
Idade > 35 anos
Com sintomas neurolgicos focais
Epilepsia
INFECES E DOENAS DO TRATO REPRODUTIVO
Padres de sangramento vaginal
Padro irregular sem sangramento intenso
Padres regulares e irregulares com sangramento
intenso
Sangramento vaginal sem explicao
Endometriose
Tumores benignos de ovario
Dismenorria severa
Doena trofoblstica gestacional
Benigna
Maligna
Ectrpio cervical
Neoplasia intra-epitelial cervical
Cncer cervical (esperando tratamento)
Doenas da mama
Tumor sem diagnstico anatomopatolgico
Doena benigna
Histrico familiar de cncer de mama
240 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Cncer atual
Cncer com 5 anos sem evidncias de doena
Cncer de endomtrio
Cncer ovariano
Miomas uterinos
Sem distoro da cavidade
Com distoro da cavidade
Doena infamatria plvica (DIP)
Passada e sem risco atual de DST
Com gravidez posterior
Sem gravidez posterior
Atual ou nos ltimos 3 meses
DST
Atual ou nos ltimos 3 meses
Vaginite sem cervicite purulenta
Risco aumentado de DST
HIV/AIDS
Alto risco de HIV
HIV Positivo
AIDS
OUTRAS INFECES
Tuberculose
Malria
ALTERAES ENDCRINAS
Diabete
Diabete gestacional
Diabete no vascular
No insulino dependiente
Insulino dependiente
Nefropatia/retinopatia/neuropatia
Outra doena vascular ou diabete com mais de 20
anos de evoluo
Tiroide
Bcio simples
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
ALTERAES GASTRINTESTINAIS
Doena da vescula biliar
Sintomtica
Tratada com colecistectomia
Tratada clinicamente
Atual
Assintomtica
Histria de colestase
Relacionada com uma gravidez
Relacionada com anticoncepcionais
Hepatite viral
Ativa
Portador
241 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Cirrose
Leve (compensada)
Severa (descompensada)
Tumores de fgado
Benigno (adenoma)
Maligno (adenocarcinoma)
ANEMIAS
Talassemia
Drepanoctica
Ferropnica
INTERAO COM DROGAS
Drogas que afetam a funo do fgado
Alguns antibiticos (rifampicina, griseofulvina, etc.).
Outros antibiticos
Alguns anticonvulsivantes (fenitona,
carbamazepina, barbitricos, etc.).
Use o mtodo em qualquer circunstncia
Use geralmente o mtodo
No recomendvel o mtodo a menos que no se disponha ou no se aceitem outros
No usar o mtodo
Mtodos irreversveis
Os mtodos irreversveis femininos como os masculinos compartilham a mesma
classifcao sobre os critrios de escolha referidos, na tabela seguinte encontram-se
os quatros critrios defnidos pela OMS.
Quadro 41: Categorias de mtodos irreversiveis
A Aceitar
No h razes mdicas para negar a esterilizao a uma pessoa nesta condio.
C Cuidado
O procedimento normalmente se realiza em um quadro de rotina, porm com preparao
e precaues extras.
R Atrasar
O procedimento deve ser postergado at que a condio seja avaliada e/ou corrigida.
Devem ser fornecidos mtodos temporais alternativos de anticoncepo
E Especial
O procedimento deve ser levado a cabo em uma situao que envolva um cirurgio e pessoal
experimentados alm de uma equipe necessria para fornecer anestesia geral e outro apoio
mdico de apoio. Para estas condies tambm necessria a capacidade de decidir sobre
o procedimento mais apropriado e o regime de anestesia. Devem ser oferecidos mtodos
temporais alternativos de anticoncepo, se for necessrio transferir o paciente.
Devido a que a maior parte das condies de escolha coincidem com as caractersticas
descritas em A e C, apenas sero resumidos para os casos de esterilizaes cirrgicas,
as condies que devem ser consideradas com certo grau de excepcionalidade (R e E).

1. Ligadura tubria
242 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Trata-se de um mtodo anticoncepcional defnitivo que consiste em ligar, cortar e/ou
cauterizar ou colocar anis ou outros dispositivos nas tubas uterinas. um procedimento
cirrgico que deve ser efetuado por pessoal qualifcado.
A escolha da ligadura tubria por parte da mulher deve ser fruto da livre escolha,
mesmo naquelas situaes em que uma nova gestao comporte em risco vital. Por
esta razo, fundamental oferecer a cada mulher a informao necessria e com a
maior clareza, considerando seu nvel intelectual e fatores scio-culturais.
Usualmente a ligadura tubria se realiza em trs tipos de procedimentos, os dois
primeiros costumam ser especfcos para efetuar a ligadura tubria enquanto que no
terceiro realizada como indicao secundria:
Minilaparotomia,
Laparoscopia,
Intracesrea ou durante outro procedimento cirrgico
Quando efetuar a esterilizao:
Aps receber um completo assessoramento, qualquer mulher est em condies de
solicitar uma esterilizao cirrgica. No haver tido flhos ou no estar casada no so
motivos para no realizar uma esterilizao cirrgica. Se est casada ser sufciente a
simples vontade da mulher e no necessria a autorizao do marido.
Existem sufcientes evidncias para afrmar que a principal causa de arrependimento
entre as mulheres que se submeteram esterilizao cirrgica se vincula com a idade
precoce para a realizao do procedimento.
Se no h uma razo mdica que o impea e se for descartada uma gravidez, qualquer
momento ser oportuno para realizar o procedimento de ligadura.
Nas mulheres que se encontram menstruando e no usam mtodos anticoncepcionais
se recomendar realizar o procedimento nos primeiros sete dias do ciclo.
Vantagens:
Uma vez realizada no necessrio voltar a pensar em mtodos anticoncepcionais.
de total deciso da mulher. No costuma ter efeitos indesejveis e elimina o esforo
de memria.
Desvantagens:
No protege contra doenas sexualmente transmissveis HIV/AIDS.
irreversvel. Requer pessoal especializado, envolve procedimentos anestsicos e
cirrgicos.
Riscos:
A realizao de procedimentos cirrgicos e anestsicos (mesmo com anestsicos
locais) expe a risco de complicaes. Se, por um lado, o risco destes procedimentos
extremadamente baixo, necessrio informar s mulheres de que eles existem.
Falhas:
Trata-se de um dos mtodos anticoncepcionais mais efetivos e estima-se que apenas
falha em menos de 1 % dos casos, mais exatamente em 5 de cada 1000 procedimentos
efetuados. O risco de falhas diminui consideravelmente com o passar do tempo.
Quadro 42: Condies de escolha classes R e E para ligadura tubria
243 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Condies que devem atrasar o procedimento (R)
Condies que requerem
consideraes especiais (E)
Gravidez Doena trofoblstica
gestacional maligna
Rompimento ou perfurao de
tero
Ps-parto de 7 a 41 dias Cncer cervical, ovariano ou de
endomtrio
Presso arterial > 160/100
mmHg.
Pr-eclmpsia severa/eclmpsia Doena Infamatria Plvica atual
ou nos ltimos trs meses
Doena vascular
Ruptura prolongada de
membranas
DST atual Endometriose
Spse ou febre intraparto,
puerperal ou ps-aborto
Doena de vescula biliar atual TBC plvica
Hemorragia severa antes ou
depois do parto ou do aborto
Hepatite viral ativa Diabete com nefropatia,
retinopatia e/ou neuropatia
Trauma severo do trato genital
ps-parto ou ps-aborto
(desgarro cervical ou vaginal)
Hb < 7 g/dL Cirrose severa
(descompensada)
Hematomtrio agudo Infeco de parede abdominal Hipertireoidismo
Trombose Venosa Profunda ou
Trombo Embolismo Pulmonar
atual
Doenas respiratrias agudas Alteraes da coagulao
Cirurgia maior com imobilizao
prolongada
Infeco sistmica Doenas respiratrias crnicas
Cardiopatia isqumica atual tero fxo
Sangramento vaginal sem
explicao
Hrnia da parede abdominal ou
Umbilical
2. Ligadura dos deferentes (vasectomia)
Trata-se de um mtodo anticoncepcional defnitivo que consiste em cortar, ligar e/
ou cauterizar os condutos deferentes a nvel escrotal para impedir a passagem de
espermatozides.
um procedimento cirrgico que deve ser realizado por pessoal qualifcado, que se
pode realizar com diversas tcnicas cirrgicas, com anestesia local ou geral.
A escolha da vasectomia por parte do homem deve ser fruto da livre escolha, portanto
preciso oferecer a cada homem a informao necessria e com a maior clareza,
considerando seu nvel intelectual e fatores scio-culturais.
Quando efetuar a esterilizao:
Aps receber um completo assessoramento e se no h contra-indicaes mdicas,
qualquer momento oportuno para realizar o procedimento.
Vantagens:
Uma vez realizada no necessrio voltar a pensar em mtodos anticoncepcionais.
de total deciso do homem.
244 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Desvantagens:
No protege contra doenas sexualmente transmissveis HIV/AIDS.
irreversvel. Requer pessoal especializado e envolve procedimentos anestsicos e
cirrgicos.
Riscos:
As complicaes e riscos so excepcionais, porm pode haver nos primeiros
meses e at em alguns anos, dor escrotal ou testicular, hematomas ou infeces
locais.
Falhas:
Se no so realizados controles do smen pode haver at 3% de falhas no primeiro
ano. Nos homens que fazem exames da ejaculao, as falhas so em 2 a cada mil
ligaduras.
Para diminuir a possibilidade de falhas recomendvel usar preservativo nos trs
meses seguintes ligadura.
Critrios de escolha:
No h uma condio mdica que restrinja de maneira absoluta a escolha de uma
pessoa para a esterilizao. Algumas condies e circunstncias indicam que certas
precaues devem ser tomadas.
Quadro 43: Condies de escolha, classes R e E para vasectomia
Condies que devem atrasar o
procedimento (R)
Condies que requerem consideraes
especiais (E)
Infeces locais
(escrotal, orquite, epididimite, balanite)
Hrnia inguinal
DST ativa Alteraes da coagulao
Infeco sistmica ou gastroenterite AIDS
Filariose, elefantase
Tumor intra-escrotal
245 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
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246 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Objetivos: Reduzir a mortalidade por aborto.
Atividade: Diagnstico e assistncia ao aborto nos diferentes perodos.
O aborto requer, por sua complexidade e sensibilidade, um enfoque compreensivo
sobre os servios e os profssionais da sade. Suas mltiplas dimenses envolvem
uma srie de aspectos, que incluem os especifcamente clnicos, as caractersticas
pessoais, psicolgicas e o entorno socioeconmico, legal e tico.
As complicaes do aborto so umas das principais causas de morte materna na
Amrica Latina. Se por um lado, algumas mortes so conseqncia do conjunto de
fatores originados pela m qualidade assistencial dos servios de sade, o maior
componente da mortalidade por aborto se deve ao aborto provocado em condies de
insegurana.
Uma das principais estratgias sanitrias para a preveno do aborto inseguro consiste
em centrar o atendimento da mulher em quatro pilares fundamentais:
Promover o atendimento na comunidade.
Promover o acesso aos Servios de Sade.
Capacitar profssionais com conhecimentos baseados na informao cientfca.
Fornecer alta qualidade de atendimento clnico e de servios de planejamento
familiar.
DEFINIES
Aborto: defnido como a expulso ou a extrao do produto da concepo para fora
do tero materno, com um peso igual ou inferior a quinhentos gramas ou quando a
interrupo da gravidez se d antes das 22 semanas.
Aborto espontneo: acontece sem a interveno de circunstncias que interfram
artifcialmente na evoluo da gestao.
Aborto provocado: quando h deliberadamente uma interveno com a fnalidade de
interromper a gravidez.
Aborto inseguro: um procedimento que visa fnalizar uma gravidez no desejada,
realizado por pessoas que carecem do treinamento necessrio ou que levado a cabo
em um ambiente onde no existe um mnimo de padro mdico, ou ambas coisas.
PREVALNCIA E INCIDNCIA
O aborto espontneo ocorre em quinze a vinte por cento dos casos de gravidez
conhecidos. Por outro lado, estima-se que a nvel mundial 46 milhes de casos de
gravidez terminam em um aborto provocado a cada ano, e aproximadamente 20 milhes
so abortos inseguros. Por conseguinte, 13% das mortes maternas so atribudas a
complicaes por abortos inseguros, sendo que 95% desses casos ocorrem em pases
VIII
CAPITULO VIII
Aborto
247 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
em desenvolvimento. Com respeito idade, dois em cada trs ocorrem em mulheres
entre 15 e 30 anos.
A incidncia do aborto inseguro na Amrica Latina e no Caribe em 2000 foi estimada
em 29 por cada 1.000 mulheres entre 15 e 44 anos.
Do total de mortes maternas na Amrica do Sul, 1 em cada 5 devida ao aborto
inseguro, enquanto que na Amrica Central 1 em cada 10 e no Caribe 1 em cada
8. (Figura 113)
Mundo Amrica
do Norte
Europa
Ocidental
Europa Oceania sia frica Amrica
Latina e
Caribe
Caribe Amrica
Central
Amrica
do Sul
Abortos inseguros a cada 100 nascidos vivos
Abortos inseguros a cada 1000 mulheres de 15 e 44 anos
Mortalidade por abortos inseguros como % do total de mortalidade materna.
Figura 113. Estimativas de incidncia anual do aborto inseguro e da mortalidade materna
devido a isso, por regies e sub-regies do mundo, por volta do ano 2000.
Grfco realizado com base nos dados obtidos do estudo da WHO; Unsafe abortion: Global and regional
estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Fourth edition, Geneva, 2004.
NOTA: Em regies como Amrica do Norte e Europa Ocidental as estimativas so insignifcantes.
ABORTO ESPONTNEO
O aborto espontneo a complicao mais freqente da gravidez. 85% ocorrem antes
de 12 semanas de gestao.
Etiologia
Estima-se que 50% do total de vulos fecundados se perdem nos primeiros quatorze
dias de gravidez, no do sintomatologia, ocorrem depois de um breve atraso ou
coincidem com a data da menstruao.
Causas conhecidas: classifcam-se em ovulares e extra-ovulares.
As causas ovulares so as mais freqentes e mais da metade dos abortos precoces se
devem a um desenvolvimento embriolgico anormal secundrio, a fatores hereditrios
ou a defeitos cromossmicos adquiridos. As anomalias cromossmicas superam
10% dos casos. Os principais fatores predisponentes das anomalias cromossmicas
so: idade da mulher maior que 35 anos; doenas virais contradas no perodo
imediatamente anterior ou durante a gestao e progenitores com antecedentes de
anomalias cromossmicas.
248 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
As causas extra-ovulares decorrem de fatores maternos e paternos. Dentro dos fatores
maternos se destacam as causas orgnicas:
Doenas infecciosas gerais e locais (3-5%). Nas infeces crnicas os germes podem
atravessar a placenta e afetar o feto como eventualmente acontece na sflis, tuberculose,
toxoplasmose, listeriose, doena de Chagas, impaludismo e brucelose. Entre as
infeces locais, encontram-se as infeces genitais produzidas por Mycoplasma
hominis, Ureoplasma urealyticum, Clamydia Trachomatis e em menor proporo por
Neisseria gonorrhoeae.
Doenas plvicas locais: mal-formaes, tumores e as alteraes uterinas e cervicais
(hipoplasia, sinquias, miomatoses, incompetncia cervical, laceraes, etc.).
Causas traumticas: o traumatismo acidental ou intencional (violncia) pode ser causa
de aborto.
Causas paternas: de espermticas primrias ou secundrias a alteraes
cromossmicas, infecciosas, metablicas endcrinas, txicas, entre outras.
Causas funcionais: Abrangem de 10 a 15%. A alterao predomina na funo dos rgos
e afeta o desenvolvimento normal da gravidez. Incluem-se as doenas metablicas
como o diabetes; endcrinas tais como hipo e hipertireoidismo, hiperandrogenismo e
os distrbios endcrinos do ovrio, trofoblasto e da placenta.
No ltimo caso, no est comprovado que o baixo nvel de progesterona seja a causa,
mas provavelmente se constitua na conseqncia do aborto endcrino corial ou
gonadal.
Causas imunolgicas: As mais freqentes so de tipo auto-imune (sndrome de anticorpos
antifosfolipdios, anticorpos antinucleares levemente positivos e tromboflias).
Intoxicaes: Secundrias a chumbo, mercrio, arsnico, fosfatos, benzis, gases
anestsicos e ao consumo de lcool e drogas.
Outras causas: Intervenes cirrgicas (maior risco nas ginecolgicas e nas abdominais
com peritonite), radiaes, desnutrio severa, hipovitaminose, doenas maternas
crnicas e alteraes psicossomticas.
249 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Quadro 44. Aborto espontneo em relao idade gestacional, desenvolvimento
do produto conceptivo e sua modalidade
OVO
4 8 12 16 20 22
EMBRIO
FETO
VIABILIDADE
PRECOCE
Modalidade
TARDIO
Idade Gestacional (semanas)
Evoluo do produto
conceptivo
ETAPAS EVOLUTIVAS DO ABORTO
AMEAA DE ABORTO
Nesta etapa, o produto conceptivo se encontra dentro da cavidade uterina. O diagnstico
feito pela presena de contraes uterinas dolorosas e/ou metrorragia e pelo canal
cervical fechado no exame genital.
ABORTO IMINENTE, INEVITVEL OU EM CURSO.
A metrorragia abundante e contnua; a maior intensidade das contraes uterinas
provocam a abertura e dilatao do colo uterino; o canal cervical est permevel. Existe
perda de lquido amnitico em forma de hidrorria clara ou misturada com a emisso
de sangue e/ou de componentes ovulares. Em certas ocasies, o ovo se desprende e
expelido atravs do crvix uterino.
ABORTO CONSUMADO
Consiste na expulso do ovo para fora da cavidade uterina. Existem duas modalidades:
total ou completo e parcial ou incompleto.
Aborto completo: O ovo expulso a um s tempo, completo e inteiro. Param as
contraes uterinas, desaparece a dor, diminuem o tamanho do tero e a metrorragia,
e involuem as modifcaes cervicais.
Aborto incompleto: A expulso parcial, o ovo expulso e fcam retidas a placenta e
as membranas ovulares. Persistem as contraes uterinas dolorosas e a metrorragia;
o tero est mole e o colo do tero dilatado.
ABORTO COMPLICADO
As duas complicaes mais importantes do aborto incompleto so a hemorragia com
anemia aguda e a infeco. No aborto espontneo, as infeces mais freqentes
ocorrem pela ascenso dos germens que habitam o aparelho genital inferior.

De qualquer forma, o tero tambm pode ser infectado devido ao uso de material
250 Sade Sexual e Reprodutiva
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contaminado ou pela realizao de manobras em ms condies de assepsia. A
gravidade do quadro envolve uma ampla faixa que vai desde a endomiometrite at a
sepse. A complicao mais grave produzida pelo Clostridium perfringes e constitui a
sndrome icteroazomica de Mondor.
ABORTO DIFERIDO
Ocorre a morte do produto conceptivo sem a sua expulso. Modalidade tambm
denominada ovo morto ou retido. A dinmica uterina insufciente para expulsar o
ovo (missed abortion). Depois de 24 horas, comeam as modifcaes estruturais do
embrio e do saco gestacional (lise, deformao, achatamento do embrio e do saco
e em etapas mais avanadas pode ser produzida a macerao ou mumifcao). A
infeco ovular mais freqente quando o ovo tem contacto com o exterior.
ABORTO HABITUAL
A repetio de trs ou mais abortos espontneos consecutivos ou de cinco ou mais no
sucessivos confgura o quadro de aborto habitual.
Diagnstico clnico
Aproximadamente 25% dos abortos espontneos tm sinais e sintomas evidenciveis.
Anamnese, haver suspeita de um aborto ou ameaa de aborto diante de uma mulher
em idade frtil com atraso menstrual ou uma gravidez confrmada que apresenta
metrorragia na primeira metade da gravidez, dor abdominal tipo clica e eventualmente
perda de restos ovulares.
Exame abdominal e genital tem como objetivo determinar o tamanho uterino (para
decidir a via de evacuao, caso necessrio), descartar irritao peritoneal (presente
em casos de perfurao uterina, vinculada a manobras ou em casos de gravidez
ectpicas complicadas); tumoraes abdomino-plvicas (devido a complicaes
infecciosas anexiais, ectpico, doena trofoblstica gestacional ou patologias tumorais
coexistentes).
Diagnstico clnico complementar
O diagnstico de aborto predominantemente clnico. A realizao dos estudos clnicos
complementares no constitui um impedimento para iniciar a teraputica e somente se
reserva para aquelas situaes com elevada complexidade diagnstica ou quando a
preocupao com a mulher e sua famlia obriguem a acelerar os passos diagnsticos.
Ecografa, quando se dispuser de ultra-sonografa ser possvel determinar se a
gravidez intra-uterina, se existe vitalidade embrionria e/ou se h descolamentos
(hematomas retrocoriais), ou se o ovo foi expulso totalmente (aborto completo)
ou parcialmente (aborto incompleto). Tambm poder ser avaliada a presena ou
ausncia de tumoraes anexiais e colees lquidas no fundo de saco de Douglas.
Subunidade beta do hormnio corinico gonadotrfco (Beta-HCG) quantitativo
seriado, quando existirem dvidas sobre a vitalidade embrionria, em casos de
gravidez muito precoces (menos de 6 semanas), a ascenso dos ttulos de Beta-HCG
em determinaes seriadas separadas por 48 a 72 horas confrmar a vitalidade.

Diagnstico diferencial
As hemorragias da primeira metade da gravidez que terminam com freqncia em
aborto so:
251 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
gravidez ectpica,
doena trofoblstica gestacional (mola hidatiforme),
ginecopatias coexistentes (plipos, leses cervicais malignas ou pr-malignas),
transtornos da coagulao.
Quadro 45. Descobertas clnicas e ecogrfcas dos principais diagnsticos
diferenciais do aborto espontneo.
CLNICA ECOGRAFIA
GRAVIDEZ
ECTPICA
Dor.
Sangramento escuro e escasso.
Tamanho do tero < amenorria.
Tumorao para-uterina.
Tumorao para-uterina no
especfca.
Ausncia de saco gestacional.
Pseudo-saco gestacional.
MOLA
HIDATIFORME
Sangramento vermelho, s vezes com
vesculas.
Tamanho uterino > amenorria.
Quistos ovarianos.
tero: imagem tpica com vesculas.
Ovrios: cistos lteos uni ou
bilaterais.
ABORTO
Dor.
Sangramento inicialmente escasso e
escuro, posteriormente abundante e
vermelho rutilante.
No h tumoraes anexiais
tero ocupado pelo saco ou por
restos ovulares e/ou cogulos.
Somente estar vazio no aborto
completo
Diagnstico clnico-evolutivo do aborto espontneo
O aborto pode passar por diferentes etapas evolutivas, pode comear como uma
ameaa de aborto e retroceder espontaneamente ou com tratamento, ou pode evoluir
at a etapa de aborto iminente, para chegar fnalmente a ser um aborto consumado.
Quadro 46. Diagnstico clnico-evolutivo do aborto espontneo
Aborto
iminente
Incompleto
Aborto consumado
Completo
Metrorragia
ETAPAS
DIAGNSTICO
Contraes
uterinas dolorosas
Modificaes
cervicais
Escura e escassa
Presentes
Aumentam freqncia
e intensidade
Canal permevel
- Colo aberto
- Restos ovulares em
tero e/ou vagina
Colo do tero
fechado
Desprendimento
e expulso
Ecografia
Protruso
parcial do ovo
Expulso
em andamento
tero
Involudo
e vazio
Restos
endocavitrios
e vaginais
Expulso em dois
tempos. Reteno
de anexos
Hemorragia decidual
Cogulo subcorial
Embrio vivo
Intra-uterino
Ausentes
Expulso total:
ovo e anexos
Persistem
Cesam ou
diminuen
Vermelha, abundante
e contnua
Persiste Mnima
Colo fechado
Ameaa
de aborto
252 Sade Sexual e Reprodutiva
Centro Latino-Americano de Perinatologia - Sade da Mulher e Reprodutiva
Ameaa de aborto
Diagnstico, nesta etapa o saco gestacional e/ou o embrio esto dentro do tero.
O diagnstico feito pela presena de contraes uterinas dolorosas e/ou metrorragia.
No exame genital o canal cervical permanece fechado.
Conduta, recomenda-se o repouso fsico, psquico e sexual at o desaparecimento
da sintomatologia. Espera-se primeiro que diminuam as contraes, depois a dor e
por ltimo o sangramento. Neste perodo, tentar-se- defnir a causa e trat-la (por
exemplo, na insufcincia do corpo lteo, pode-se indicar gestgenos).
Aborto em curso
Diagnstico, a metrorragia costuma ser abundante e contnua; a maior intensidade
das contraes uterinas provoca a dilatao do colo do tero e o canal se torna
permevel. Pode identifcar-se perda de lquido amnitico e em ocasies o saco
expulso pelo orifcio externo do colo do tero.

Conduta:
Variar em funo da existncia ou no de repercusso hemodinmica:
1. Hemorragia leve a moderada sem repercusso hemodinmica,
- recomenda-se acalmar a dor com analgsicos e/ou tranqilizantes:
Diclofenac 100 mg V/OU ou
Ketoprofeno 100 mg V/OU ou
Acetaminofeno 500 a 1000 mg V/OU ou
Ibuprofeno 400 a 800 mg V/OU.
Em caso de dor intensa, ser recomendvel combinar analgsicos
narcticos com no narcticos:
Acetaminofeno/Codena (300/30) mg V/OU.
O ansioltico mais usado o Diazepam 10 mg V/OU.
- esperar que se complete a expulso espontnea,
- em caso de restos, complementar com expulso por aspirao.
2. Hemorragia profusa e/ou repercusso hemodinmica,
- via venosa perifrica em veia de grande calibre, infundir Soluo de Lactato
Ringer a 40 gotas minuto,
- oxignio com mscara de fuxo livre,
- analgesia se for necessria, de acordo ao resumido, em caso de hemorragia
leve. Em caso de expulso necessrio contar com anestesia local ou geral.
- se no houver possibilidade de evacuao uterina, nem sangue seguro,
derivar para nvel de maior complexidade, no transporte a mulher dever estar
acompanhada por profssional treinado em manobras de reanimao.
Aborto consumado
Como j foi defnido, consiste na expulso do ovo para fora da cavidade uterina e se
reconhecem duas modalidades evolutivas (aborto completo e incompleto).
Diagnstico, quando o ovo expulso completamente, param as contraes,
desaparece a dor, o tero diminui de tamanho, diminui a metrorragia e involuem as
modifcaes cervicais; chamado de aborto completo.
Se por outro lado, a expulso parcial e fcam retidos restos ovulares, as contraes
persistiro, assim como a dor, continuar a metrorragia, o tero estar subinvoludo
e o colo estar permevel ou parcialmente permevel; neste caso estamos frente a
um aborto incompleto.
253 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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Conduta:
1. Aborto completo,
Quando se suspeita que o aborto foi completo pode no ser mais necessrio
tratamento. Nesse caso poder ser dada a alta hospitalar (ver cuidados ps-
procedimento).
A confrmao de um aborto completo feita por ecografa.
2. Aborto incompleto,
Se a expulso tiver sido incompleta e no havendo sinais de infeco, deve-se
complementar a expulso com aspirao ou cirurgia.
Antes do procedimento necessrio que a equipe de sade d uma explicao
clara e tranqilizadora sobre o procedimento a realizar.
- Em caso de dor, sedar ou efetuar analgesia como descrito no caso de
hemorragia leve.
- Utilizar a via venosa para infundir Soluo de Lactato Ringer a 20 gotas/minuto.
- Visando o procedimento, praticar analgesia paracervical; a anestesia geral
poder ser usada se estiverem disponveis os recursos humanos e materiais
indispensveis.
No existem evidncias que avaliem o uso sistemtico de antibiticos
proflticos nos procedimentos de evacuao uterina.
Mtodos de evacuao
A maioria dos profssionais treinados pode efetuar uma evacuao at as 12 semanas
completas da gravidez.
At as 12 semanas completas os mtodos preferidos de evacuao so os de
aspirao a vcuo manual ou eltrica; estes mtodos costumam ser os mais seguros,
por provocar menos perfuraes uterinas, entre outras complicaes. Em cenrios onde
no se dispuser de mtodos aspiradores, sero utilizadas a dilatao e a curetagem
clssicas.
Quando for necessrio comear o procedimento de evacuao sem dilatao cervical
ser recomendado o uso de anestsicos locais (lidocana) para obter um bloqueio
paracervical. Em casos especiais pode ser necessrio usar anestesia geral o que exige
recursos humanos e materiais que superam os disponveis no primeiro nvel.
Alm das 12 semanas completas e se no houver dilatao nem contraes, ser
prefervel comear o procedimento de evacuao apelando para mtodos mdicos
para conseguir a dilatao do colo e a evacuao fetal, devido a que, nesta idade
gestacional, os procedimentos de evacuao expem a mulher a maior risco (perfurao,
hemorragia). Sendo assim, est indicado o uso de:
dilatadores osmticos (tm o inconveniente do custo e do tempo que requerem
para ser efetivos).
prostaglandinas, o emprego do Misoprostol (um anlogo da prostaglandina E1)
por via vaginal 800 mcg distribudos no fundo vaginal e 400 mcg via oral cada 3
ou 4 horas (mximo 4 doses).
Aps a expulso do feto, ser completado com evacuao por aspirao ou por
curetagem. A curetagem menos segura, mais dolorosa e mais lenta que a evacuao
por aspirao. A aspirao apresenta apenas um tero das complicaes que costumam
ocorrer pela tcnica de curetagem.
recomendvel enviar sempre os restos ovulares extrados para estudo
anatomopatolgico.
254 Sade Sexual e Reprodutiva
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Cuidados ps procedimento
Durante as primeiras duas horas que acompanham o procedimento, dever ser avaliado
o estado de conscincia, se sente dor, a colorao da pele e mucosas, a freqncia
respiratria, a presso arterial, a freqncia cardaca, a temperatura corporal, o abdme
e a magnitude e caracterstica das perdas vaginais
Se todos os parmetros so normais e se foi confrmado que a mulher:
tem um resultado de teste para sflis negativo,
recebeu atualizao das vacinas contra o ttano, rubola e a hepatite B, etc.
recebeu orientao sobre planejamento familiar ou se lhe proporcionaram
anticoncepo ps evento. A colocao do DIU no ps-aborto imediato prtica
e segura, com taxas de expulso similares s da colocao depois de um
intervalo,
Foi administrado proflaxia com imunoglobulina anti D (em caso de se tratar
de uma mulher Rh negativo no imunizada) como mencionado no captulo de
atendimento pr-natal.
Se foram dados todos os passos recentemente estabelecidos, a mulher estar em
condies de receber a alta hospitalar e para isso devero ser indicados:
os controles domiciliares a realizar, a fm de excluir precocemente complicaes
(temperatura, cor, quantidade e odor das perdas vaginais, persistncia de dor,
transtornos do trnsito digestivo).
os passos a seguir em caso de sofrer alteraes nos controles sugeridos ou
notar qualquer elemento que a preocupe.
reinicio da atividade sexual quando desaparecerem as perdas,
coordenar uma visita de acompanhamento entre 7 e 10 dias ps aborto para
avaliar a evoluo e completar as aes que no puderam ser realizadas antes
da alta.
Complicaes ps evacuao
Complicaes imediatas e mediatas.
Hemorragia, costuma estar vinculada a uma atonia uterina (mais comum na medida
em que for maior a idade gestacional), tambm pode ser devido reteno de
restos ovulares ou a leses (perfuraes) durante o processo de evacuao.
Infeco, costuma caracterizar-se por febre, calafrios, secrees vaginais ftidas,
dor abdominal ou plvica ou mobilizao do tero, uma metrorragia prolongada
ou elevao do contagem leucocitria.
Perfurao uterina, uma complicao relativamente freqente nos processos de
expulso uterina, especialmente quando a mesma feita mediante curetagem. O
espectro de manifestaes desta complicao vai desde a perfurao assintomtica,
que s requerer ocitcicos como tratamento, at a claramente visvel sndrome
de irritao peritoneal ou choque hemodinmico.

Complicaes tardias
Infertilidade, uma complicao pouco freqente e que, mais freqentemente,
pode ser relacionada com a evacuao por curetagem
Situaes especiais.
Aborto infectado, do ponto de vista clnico se caracteriza pelo reaparecimento da
dor e, geralmente, picos de febre. Pode vir junto com a hemorragia genital e/ou
fuxo ftido.
O tero est aumentado, mole e doloroso compresso. Nestes casos
indicado comear o tratamento antibitico intenso e de amplo espectro horas
antes de proceder expulso dos restos ovulares. Dependendo da gravidade
255 Ateno continuada da Mulher e do Recm-Nascido
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do quadro se dever avaliar em qual nvel de complexidade o mesmo dever ser
realizado.
Aborto retido, quando se diagnosticou a morte do embrio ou do feto mas ainda
no comearam as contraes uterinas nem a dilatao cervical. Nestes casos
a expulso espontnea do contedo uterino menos arriscada do que acelerar
la, j que as manobras de evacuao com colo fechado e rgido favorecem as
leses do colo do tero e a expulso incompleta.
necessrio advertir mulher e sua famlia sobre estes riscos. Em caso de
no se contar com possibilidades de um acompanhamento clnico da mulher,
ser recomendvel a evacuao, dilatando o colo e posteriormente esvaziando
o tero como j foi explicado em mtodos de evacuao.
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