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Clinical Case Study

Estudo do Caso Clínico

Evaluation of a Prolonged Prothrombin Time

Joshua L. Hood and Charles S. Ebya

Avaliação de um Tempo de Protrombina Prolongado

Joshua L. Hood and Charles S. Ebya

Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.

Envie correspondência para esse autor para: Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110. E-mail eby@wustl.edu.

DESCRIÇÃO DO CASO

Uma mulher afro americana de 47 anos foi avaliada para um resultado de tempo de pro- trombina (TP) prolongado obtido antes dela se submeter a uma artroplastia total do quadril.

A paciente não tinha histórico de sangramento gastro intestinal ou intracranial, epistaxe, ou hemartrose. Entretanto, ela relatou uma ten- dência para fáceis contusões nos membros e menorragia, que requereu suplementação de ferro. Ela tinha um histórico familiar negativo de sangramento anormal. Estudos laoratoriais

DISCUSSÃO

Avaliação laboratorial de resultados prolonga- dos para testes de screening de coagulação

TP e TTPa são testes de screening comumen- te pedidos. In vivo, a iniciação da coagulação depende da ativação do fator VII (FVII) media- da pelo fator tissular, e geração de trombina requer ativação de fatores XI, IX, VIII, X, e V. Para a interpretação dos resultados do TP e TTPa, entretanto, ativação do fator de coagu- lação culminando num coágulo de fibrina po- de ser organizado em vias intrínsica, ex- trínsica, e comum (Fig. 1). Um resultado iso- lado mostrando TTPa prolongado sugere uma

iniciais incluíram achados dentro dos interva- los de referência para Hemograma e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) (30.8 s, intervalo de referência 2336 s), TP pro longado (20.3 s, intervalo de referência 11.015.0 s), e Relação Normalizada Internacional (RNI) (1.78, intervalo de referência 0.91.2). Nenhum artefato pré analítico foi identifica- do, e o resultado de um novo TP também foi prolongado.

deficiência ou inibição de um ou mais dos fatores de coagulação da via intrínseca (pré- calicreína, cininogênio de alto peso molecular,

fatores XII, XI, IX, e VIII). Um isolado TP pro- longado sugere uma deficiência ou inibição da via extrínseca (FVII), contudo leves deficiên- cias de fator X, V, e II são também possíveis causas. Prolongamento do TTPa assim como

do TP sugerem uma deficiência ou inibição dos fatores da via comum de coagulação (fa- tor X, V, e II), ou defeito qualitativo ou quan- titativo no fibrinogênio.

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Estudo do Caso Clínico

Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico Figura 1. Ativação do fator de coagulação culminando na(1) . Contaminação do anticoagulante devido à coleta de sangue de uma artéria ou veia contendo heparina é um artefato comum, e embora a maioria dos reagentes TP comer- ciais contenha uma substância capaz de neu- tralizar aproximadamente 2 U/mL da hepari- na, essa capacidade pode ser ultrapassada se o sangue for coletado a partir de catéteres contendo heparina. Outras variáveis pré- analíticas incluem o uso de tubos de coleta contendo uma concentração mais alta de anti- coagulante citrato de sódio (3.8% em vez de 3.2%), amostras hemolizadas que interferem " id="pdf-obj-1-6" src="pdf-obj-1-6.jpg">

Figura 1.

Ativação do fator de coagulação culminando na geração de um coágulo de fibrina. HMWK, cininogênio de alto peso molecular; PK, pré-calicreína; TF, fator tecidual.

Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico Figura 1. Ativação do fator de coagulação culminando na(1) . Contaminação do anticoagulante devido à coleta de sangue de uma artéria ou veia contendo heparina é um artefato comum, e embora a maioria dos reagentes TP comer- ciais contenha uma substância capaz de neu- tralizar aproximadamente 2 U/mL da hepari- na, essa capacidade pode ser ultrapassada se o sangue for coletado a partir de catéteres contendo heparina. Outras variáveis pré- analíticas incluem o uso de tubos de coleta contendo uma concentração mais alta de anti- coagulante citrato de sódio (3.8% em vez de 3.2%), amostras hemolizadas que interferem " id="pdf-obj-1-13" src="pdf-obj-1-13.jpg">

coagulation factor activation ativação do fator de coagulação intrinsic intrínsico extrinsic extrínsico common pathway trilha comum fibrinogen fibrinogênio fibrin - fibrina

Quando avaliamos um resultado inesperado prolongado de TTPa e/ou TP, o primeiro pas- so é eliminar as causas pré analíticas da ine- xatidão(1). Contaminação do anticoagulante devido à coleta de sangue de uma artéria ou veia contendo heparina é um artefato comum, e embora a maioria dos reagentes TP comer- ciais contenha uma substância capaz de neu-

tralizar aproximadamente 2 U/mL da hepari- na, essa capacidade pode ser ultrapassada se o sangue for coletado a partir de catéteres contendo heparina. Outras variáveis pré- analíticas incluem o uso de tubos de coleta contendo uma concentração mais alta de anti- coagulante citrato de sódio (3.8% em vez de 3.2%), amostras hemolizadas que interferem

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Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico com métodos fotópticos de detecção de coá- gulos, e(2) . Em alguns casos, evidência in vitro apoia a produção de auto anticorpos que ou neutralizam a ativida- de do FVII ou aceleram seu clearance. Um caso de deficiência transitória adquirida de FVII as- sociada com cirurgia foi tratada com sucesso com FVII ativado recombinante (rFVIIa, Novo- Seven) (2 ) . Deficiência congênita de FVII tem uma preva- lência estimada de 1:500 000 (3) e é frequen- temente descoberta acidentalmente. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter hemorragias espontâneas de juntas ou cerebrais. Compli- cações de sangramento geralmente ocorrem em homozigotos e heterozigotos compostos, " id="pdf-obj-2-6" src="pdf-obj-2-6.jpg">

com métodos fotópticos de detecção de coá- gulos, e um prolongado intervalo de tempo

entre a coleta da amostra e a realização dos

testes

aPTT (>4 horas) e PT (>24 horas). Um

aumento do citrato: relação plas- ma/anticoagulante, que diminui a concentra- ção de cálcio ionizado [por exemplo: em amostras de pacientes com hematócrito alto (>55%) ou amostras coletadas em tubos de coleta não totalmente cheios] pode produzir resultados erroneamente prolongados do TP e TTPa.

O segundo passo na avaliação de um resulta- do inesperado e prolongado do TTPa e /ou TP deve ser repetir o teste TTPa ou TP, se preo- cupando em eliminar fontes potenciais de ar- tefato pré analítico. Se o teste de screening de coagulação continuar a mostrar tempos pro- longados, o terceiro passo é realizar um estu- do de teste de mistura em uma mistura 50:50 do plasma do paciente com pool de plasma normal. Correção no intervalo de referência é compatível com uma deficiência de um ou mais fatores, e nenhuma ou parcial correção é compatível com inibição da atividade devido a um anticoagulante, um anticorpo neutralizan- te de fator específico, ou um anticoagulante lúpico inespecífico.

Dados adicionais do paciente

Nós realizamos um estudo de mistura, e o TP foi corrigido para 14.5 s, um resultado suges- tivo de uma deficiência de FVII porque o anti- coagulante lúpico, a via comum, e defeitos no fibrinogênio geralmente também prolongam TTPa. A medição da atividade do FVII realiza- da em um instrumento mecânico de detecção de coágulo com ativador de tromboplastina de coelho foi de 5% (intervalo de referência 60%150%). Investigações adicionais eliminaram um defeito coexistente da via comum (fator V 144%, fator X 86%, fator II não feito), deficiên- cia de fibrinogênio (fibrinogênio, 3700 mg/L, intervalo de referência 18004000 mg/L), um

inibidor direto de trombina (tempo de trom- bina, 18.4 s, intervalo de referência 1622 s), e um inibidor inespecífico (screen negativo de anticoagulante lúpico).

O diagnóstico diferencial para um paciente com uma deficiência isolada de FVII é limitado, porque condições que substancialmente redu- zem a síntese do fator de coagulação adicio- nalmente prolongam TTPa. É improvável que mudanças sutis na função hepática ou no me- tabolismo da vitamina K produzam tamanha profunda e isolada diminuição do FVII como foi visto nesse caso. A paciente descreveu uma dieta variada sem consumo de álcool, e seus registros médicos de 2 anos anteriores documentaram função hepática normal, TTPa normal, e resultados prolongados de TP. Esses achados apoiam um diagnóstico de deficiência de FVII.

Diagnóstico

Deficiência de FVII.

Uma visão geral da deficiência de FVII

Deficiência isolada de FVII pode ser adquirida ou herdada. Relatórios de deficiência adquiri- da de FVII são raros, e a maioria dos casos está associada com malignidade, sepse, e/ou transplante de medula óssea (2). Em alguns casos, evidência in vitro apoia a produção de auto anticorpos que ou neutralizam a ativida- de do FVII ou aceleram seu clearance. Um caso de deficiência transitória adquirida de FVII as- sociada com cirurgia foi tratada com sucesso com FVII ativado recombinante (rFVIIa, Novo-

Seven)(2).

Deficiência congênita de FVII tem uma preva- lência estimada de 1:500 000(3) e é frequen- temente descoberta acidentalmente. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter hemorragias espontâneas de juntas ou cerebrais. Compli- cações de sangramento geralmente ocorrem em homozigotos e heterozigotos compostos,

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Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico e diferente das deficiências do fator VIII e IX(4) . A primeira variante a mostrar diferentes atividades de FVII dependendo da fonte do fator tissular foi chamada FVII Padua (5) . Essa variante é devida a substituição da glutamina pela arginina na posição 304 (R304Q), que prejudica a forma- ção do complexo FT-F VIIa (6) , resultando em fenótipos variando de sangramento assinto- mático a moderado. Para evitar reportar uma atividade imprecisamente baixa, os laborató- rios devem sempre usar tromboplastina hu- mana recombinante quando avaliarem os pa- cientes com deficiência de fator FVII. Tratamento do paciente Nossa paciente apresentou um TP prolongado e 5% de atividade do FVII, achados que não estavam totalmente consistentes com seu leve histórico de sangramento. Portanto, nós repetimos o teste de atividade do FVII com tromboplastina humana recombinante e obti- vemos uma atividade de 31%. Em consulta com o cirurgião ortopédico da paciente, que estimou necessidades sanguíneas intraopera- tivas de aproximadamente 4 – 6 unidades de- vido a antecipação da duração e complexida- de da cirurgia, nós recomendamos transfusão com 5 unidades de plasma fresco congelado durante a operação, equivalente a aproxima- damente 20% do volume de plasma da paci- ente. FVIIa recombinante estava disponível se grave hemorragia se desenvolvesse. A pacien- te recebeu 2 unidades de hemácias intraope- rativamente, e o cirurgião descreveu hemos- tase normal. Após operação, a equipe de ciru- gia suspeitou da formação de um profundo hematoma devido a uma persistente anemia a despeito da transfusão de 5 unidades adicio- nais de hemácias durante 6 dias. Entretanto, a hemoglobina da paciente se estabilizou, o dreno do ferimento cessou, ela não recebeu componentes sanguíneos adicionais, e ela te- ve alta 12 dias após cirurgia. Em uma visita da paciente 1 mês mais tarde, a incisão da paci- ente estava cicatrizada sem evidência de san- gramento e seu nível de atividade física estava melhorando. " id="pdf-obj-3-6" src="pdf-obj-3-6.jpg">

e diferente das deficiências do fator VIII e IX

(achadas em homens com hemofilia A e

B,

respectivamente), o grau de deficiência de fator FVII está pobremente correlacionada com

a tendência de sangramento.

Uma base de dados pública (euro- pium.csc.mrc.ac.uk) lista 136 mutações únicas no gene de coagulação FVII (F7), juntamente com atividade associada ao FVII, concentração de antígeno, gravidade do sangramento. A maioria das mutações F7 são “missense” e ocorrem no domínio catalítico, mas vários ti- pos de mutações foram identificadas em lo- cais espalhados por todo o gene F7 . Muta- ções F7 incomuns podem causar hemorragias que ameaçam a vida nos neonatos. Tais muta- ções tipicamente impedem a transmissão da proteína e produzem atividades de FVII <2%. Mutações F7 associadas a históricos de san- gramento de leve a moderado são geralmente mutações missense afetando o FVII circulante, com atividades variando de 1% a 50%. Pacien- tes assintomáticos com deficiência de FVII tem atividades de FVII de 4%61%, e nesses casos todas as mutações F7 são missense.

Na presença de tromboplastina de coelho, usado em alguns reagentes comerciais de TP, algumas mutações F7 mostram apenas insig- nificante atividade do FVII mas podem mostrar aproximadamente 30% de atividade na pre- sença de fator tissular humano (4). A primeira variante a mostrar diferentes atividades de FVII dependendo da fonte do fator tissular foi chamada FVII Padua(5). Essa variante é devida a substituição da glutamina pela arginina na posição 304 (R304Q), que prejudica a forma- ção do complexo FT-F VIIa (6), resultando em fenótipos variando de sangramento assinto-

mático a moderado. Para evitar reportar uma atividade imprecisamente baixa, os laborató- rios devem sempre usar tromboplastina hu- mana recombinante quando avaliarem os pa- cientes com deficiência de fator FVII.

Tratamento do paciente

Nossa paciente apresentou um TP prolongado e 5% de atividade do FVII, achados que não estavam totalmente consistentes com seu leve histórico de sangramento. Portanto, nós repetimos o teste de atividade do FVII com tromboplastina humana recombinante e obti- vemos uma atividade de 31%. Em consulta com o cirurgião ortopédico da paciente, que estimou necessidades sanguíneas intraopera- tivas de aproximadamente 46 unidades de- vido a antecipação da duração e complexida- de da cirurgia, nós recomendamos transfusão com 5 unidades de plasma fresco congelado durante a operação, equivalente a aproxima- damente 20% do volume de plasma da paci- ente. FVIIa recombinante estava disponível se grave hemorragia se desenvolvesse. A pacien- te recebeu 2 unidades de hemácias intraope- rativamente, e o cirurgião descreveu hemos- tase normal. Após operação, a equipe de ciru- gia suspeitou da formação de um profundo hematoma devido a uma persistente anemia a despeito da transfusão de 5 unidades adicio- nais de hemácias durante 6 dias. Entretanto, a hemoglobina da paciente se estabilizou, o dreno do ferimento cessou, ela não recebeu componentes sanguíneos adicionais, e ela te- ve alta 12 dias após cirurgia. Em uma visita da paciente 1 mês mais tarde, a incisão da paci- ente estava cicatrizada sem evidência de san- gramento e seu nível de atividade física estava melhorando.

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Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS Policitemia, heparina, e anticoagulantes inibidores(8) . Cada caso requer tratamento indi- vidual por causa da pobre correlação entre mutações F7 , atividade FVII, e fenótipo (7) . O histórico de sangramento da paciente, situa- ção clínica corrente, e um teste de atividade do FVII realizado com tromboplastina humana recombinante deve guiar o tratamento inicial da deficiência de FVII (8 ) ( 9) (Fig. 2 ) . FVII po- de ser temporariamente suplementado por infusão de plasma fresco congelado, concen- trados de complexos de protrombina conten- do fatores X, IX, VII, e II derivados do plasma, e FVIIa recombinante (NovoSeven®). Infusão de plasma fresco congelado pode produzir sobrecarga de volume em pacientes suscetí- veis, e complicações trombóticas são um risco potencial com concentrados de complexos de protrombina e terapia NovoSeven®. Figura 2. Algoritmo para tratar a deficiência de FVII. *Histórico de leve sangramento inclui pequena epistaxe, menorragia, sangramento gastrointestinal, sangramento do tecido mole e das juntas devido a trauma, e/ou sangramento durante ou após ci- rurgia. Grave sangramento inclui sangramento gastrointestinal ou da mucosa que ameaça a vida, sangrias espontâneas das juntas e do tecido mole, e/ou sistema nervoso central e sangramento ocu- lar. " id="pdf-obj-4-6" src="pdf-obj-4-6.jpg">

PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

Policitemia, heparina, e anticoagulantes inibidores diretos da trombina, assim como atrasos nos testes, são importantes variáveis pré analíticas que podem causar pro- longados resultados de TTPa e TP. Uma paciente com TTPa dentro dos intervalos de rerferência e resultados prolonga- dos de TP pode ter uma deficiência congênita de FVII a mesmo com históricos nega- tivos de sangramento familiares e pessoais. Algumas mutações do gene F7 fazem com que resultados da atividade FVII sejam muito mais baixos quando o teste é realizado com tromboplastinas não humanas. Essa situação pode levar a inapropriadas decisões de tratamento com relação a re- posição de FVII. Quando a reposição de FVII é necessária em pacientes deficientes, as opções incluem plasma fresco congelado, concentrados de complexos de protrombina, e FVIIa re- combinante.

Resumo e recomendações

Na ausência de um grave histórico de san- gramento, a maioria das pacientes deficientes de FVII correm o risco de complicações he- morrágicas apenas após grande cirugia ou trauma(8). Cada caso requer tratamento indi- vidual por causa da pobre correlação entre mutações F7, atividade FVII, e fenótipo (7). O histórico de sangramento da paciente, situa- ção clínica corrente, e um teste de atividade do FVII realizado com tromboplastina humana recombinante deve guiar o tratamento inicial

da deficiência de FVII (8)(9) (Fig. 2 ). FVII po- de ser temporariamente suplementado por infusão de plasma fresco congelado, concen- trados de complexos de protrombina conten- do fatores X, IX, VII, e II derivados do plasma, e FVIIa recombinante (NovoSeven®). Infusão de plasma fresco congelado pode produzir sobrecarga de volume em pacientes suscetí- veis, e complicações trombóticas são um risco potencial com concentrados de complexos de protrombina e terapia NovoSeven®.

Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS Policitemia, heparina, e anticoagulantes inibidores(8) . Cada caso requer tratamento indi- vidual por causa da pobre correlação entre mutações F7 , atividade FVII, e fenótipo (7) . O histórico de sangramento da paciente, situa- ção clínica corrente, e um teste de atividade do FVII realizado com tromboplastina humana recombinante deve guiar o tratamento inicial da deficiência de FVII (8 ) ( 9) (Fig. 2 ) . FVII po- de ser temporariamente suplementado por infusão de plasma fresco congelado, concen- trados de complexos de protrombina conten- do fatores X, IX, VII, e II derivados do plasma, e FVIIa recombinante (NovoSeven®). Infusão de plasma fresco congelado pode produzir sobrecarga de volume em pacientes suscetí- veis, e complicações trombóticas são um risco potencial com concentrados de complexos de protrombina e terapia NovoSeven®. Figura 2. Algoritmo para tratar a deficiência de FVII. *Histórico de leve sangramento inclui pequena epistaxe, menorragia, sangramento gastrointestinal, sangramento do tecido mole e das juntas devido a trauma, e/ou sangramento durante ou após ci- rurgia. Grave sangramento inclui sangramento gastrointestinal ou da mucosa que ameaça a vida, sangrias espontâneas das juntas e do tecido mole, e/ou sistema nervoso central e sangramento ocu- lar. " id="pdf-obj-4-42" src="pdf-obj-4-42.jpg">

Figura 2.

Algoritmo para tratar a deficiência de FVII.

*Histórico de leve sangramento inclui pequena epistaxe, menorragia, sangramento gastrointestinal, sangramento do tecido mole e das juntas devido a trauma, e/ou sangramento durante ou após ci- rurgia. Grave sangramento inclui sangramento gastrointestinal ou da mucosa que ameaça a vida, sangrias espontâneas das juntas e do tecido mole, e/ou sistema nervoso central e sangramento ocu- lar.

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Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico Factor VII deficiency – deficiência de fator VII Acquired
Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico Factor VII deficiency – deficiência de fator VII Acquired

Factor VII deficiency deficiência de fator VII Acquired adquirida Congenital congênita Bleeding History histórico de sangramento Asymptomatic assintomático Mild leve Severe grave FVII activity with recombinant human thrombo- plastin atividade do FVII com tromboplastina humana recombinante Or mild bleeding history ou leve histórico de sangramento

Agradecimentos

Subvenção/Apoio Financeiro: Nada a declarar. Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.

Severe bleeding history histórico de grave sangramento Minor surgey and trauma: no prophylaxis pe- quena cirurgia e trauma: nenhuma profilaxia Major surgery and trauma: individualize based on site and severity of bleeding cirurgia gran- de e trauma: individualizar baseado no local e gravidade do sangramento Prophylaxis before most invasive procedures. Use rFVIIa as second line profilaxia antes de procedimentos mais invasivos. Usar rFVIIa como segunda linha. Prophylactic rFVIIa rFVIIa profilático.

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Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico Referências 1. Kamal AH, Tefferi A, Pruthi RK. Howg y and Laboratory Medicine, University of Louisville Hospital, Louisville, Kentucky, 40292. e-mail scholl01@gwise.louisville.edu . A compreensão da formação da trombina in vivo tem sido grandemente aumentada pelo desenvolvimento de um modelo de coagula- ção baseado em células. Nesse modelo, toda coagulação é iniciada pela combinação do fa- tor tissular e fator de coagulação VII (FVIIa) ativado. A fonte do fator tissular pode ser ex- travascular ou intravascular. Uma vez que a trombina inicial esteja formada, fatores de coagulação VIII e IX ativados fortemente ace- leram o processo, levando a uma "explosão de trombina." Esse mecanismo explica por- que deficiências de fatores VIII e IX levam a sangramento clínico problemático, ao passo que, deficiências de fatores VII ou XI não le- vam. O modelo de coagulação baseado em células fornece uma boa teoria subjacente apoiando o uso terapêutico do FVIIa recombinante. O uso " id="pdf-obj-6-6" src="pdf-obj-6-6.jpg">

Referências

  • 1. Kamal AH, Tefferi A, Pruthi RK. How to interpret and pursue an abnormal prothrombin time, ac- tivated partial thromboplastin time, and bleeding time in adults. Mayo Clin Proc 2007;82:864-
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  • 2. Mullighan CG, Rischbieth A, Duncan EM, Lloyd JV. Acquired isolated factor VII deficiency associ- ated with severe bleeding and successful treatment with recombinant FVIIa (NovoSeven). Blood Coag Fibrinol 2004;15:347-351.

  • 3. Giansily-Blaizot M, Schved J-F. Potential predictors of bleeding risk in inherited factor VII defi- ciency: clinical, biological and molecular criteria. Thromb Haemostasis 2005;94:901-906.

  • 4. McVey JH, Boswell EM, Mumford AD, Kemball-Cook G, Tuddenham GD. Factor VII deficiency and the FVII mutation. Human Mutation 2001;17:3-17.

  • 5. Girolami A, Fabris F, Dal Bo Zanon R, Ghiotto G, Burul A. Factor VII Padua: a congenital coagula- tion disorder due to an abnormal factor VII with a peculiar activation pattern. J Lab Clin Med 1978;91:387-395.

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  • 7. Mariani G, Konkle BA, Ingerslev J. Congenital factor VII deficiency: therapy with recombinant ac- tivated factor VIIa critical appraisal. Haemophilia 2006;12:19-27.

  • 8. Gopalan PK, Clohisy JC, Cashen AF, Eby CS. Use of recombinant factor VIIa for hip surgery in a patient with factor-VII deficiency: a case report. J Bone Joint Surg Am 2007;89A(2):389-391.

  • 9. Bolton-Maggs PHB, Perry DJ, Chalmers EA, Parapia LA, Wilde JT, Williams MD, et al. The rare co- agulation disorders-review with guidelines for management from the United Kingdom Hae- mophila Center Doctors’ Organization. Haemophilia 2004;10:593-628.

Comentário

Sandra C. Hollensead

Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Louisville Hospital, Louisville, Kentucky.

Envie correspondência para a autora para: Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Louisville Hospital, Louisville, Kentucky, 40292. e-mail scholl01@gwise.louisville.edu.

A compreensão da formação da trombina in vivo tem sido grandemente aumentada pelo desenvolvimento de um modelo de coagula- ção baseado em células. Nesse modelo, toda coagulação é iniciada pela combinação do fa- tor tissular e fator de coagulação VII (FVIIa) ativado. A fonte do fator tissular pode ser ex- travascular ou intravascular. Uma vez que a trombina inicial esteja formada, fatores de coagulação VIII e IX ativados fortemente ace-

leram o processo, levando a uma "explosão de trombina." Esse mecanismo explica por- que deficiências de fatores VIII e IX levam a sangramento clínico problemático, ao passo que, deficiências de fatores VII ou XI não le- vam.

O modelo de coagulação baseado em células fornece uma boa teoria subjacente apoiando o uso terapêutico do FVIIa recombinante. O uso

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Estudo do Caso Clínico

Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico desse produto é frequentemente guiado por protocolos e medição(1) . É também importante se manter em mente a falta de utilidade da heparinase na avaliação de um TP prolongado. Heparinase é útil na avaliação de um tempo de tromboplastina " id="pdf-obj-7-6" src="pdf-obj-7-6.jpg">

desse produto é frequentemente guiado por protocolos e medição de níveis de atividade do FVII. Desse modo o relato do caso de Hood e Eby é oportuno, porque requisições para medição da atividde do FVII estão aumentan- do com o crescente uso do FVIIa recombinan- te. O caso relatado enfatiza o uso dos reagen- tes de tempo de protrombina tromboplastina humana recombinantes na obtençao da me- lhor medição da atividade do FVII. O algoritmo reflete a necessidade de adaptar infusões de FVIIa recombinante à condição do paciente. Pacientes com deficiência congênita do FVII e nenhum histórico de sangramento não preci- sarão da quantidade de fator que um paciente

Agradecimentos

Subvenção/Apoio Financeiro: Nada a declarar. Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.

Comentário

Elizabeth M. Van Cott

com hemorragia intracerebral relacionada à warfarina requer.

Boa teoria médica e conhecimento levam a um bom diagnóstico e tratamento médico. Enten- dimento aumentado da coagulação permite o desenvolvimento de terapias direcionadas a específicos defeitos da coagulação revelados no laboratório. Embora os profissionais de laboratório ainda precisem dominar os mode- los intrínsicos e extrínsicos de coagulação como um meio para interpretar testes labora- toriais, o entendimento ganho a partir do no- vo modelo de coagulação baseado em células é de fato uma mudança bem-vinda.

Department of Pathology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

Envie correspondência para a autora para: Department of Pathology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA

02114.

Esse caso fornece informação útil sobre a ava- liação laboratorial de um tempo de protrom- bina prolongado (TP). A grande maioria dos TP prolongados é devido a causas adquiridas em vez de hereditárias, mas o diagnóstico de de- ficiências hereditárias quando elas estão pre- sentes é importante para o apropriado trata- mento da paciente. Causas adquiridas comuns de prolongamentos do TP incluem terapia com warfarina, deficiência de vitamina K, síntese hepática diminuída dos fatores de coagulção, e coagulação intravascular disseminada. Em cada um desses cenários para TP prolonga- dos adquiridos, fatores múltiplos são tipica- mente deficientes. Embora estudos de mistura sejam úteis na avaliação de um TP prolonga- do, quando deficiências de fatores múltiplos

estão presentes, o estudo de mistura nem sempre corrige completamente o intervalo de referência. Estudos de mistura são realizados mais confiavelmente quando apenas uma única deficiência de fator está presente. A ra- zão para a incompleta correção é presumivel- mente porque, na mistura resultante, fatores múltiplos estão presentes em quantidades na extremidade inferior do intervalo de referên- cia, uma situação que pode levar a um pro- longamento do TP embora nenhum dos fato- res esteja deficiente (1).

É também importante se manter em mente a falta de utilidade da heparinase na avaliação de um TP prolongado. Heparinase é útil na avaliação de um tempo de tromboplastina

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Clinical Case Study Estudo do Caso Clínico parcial ativado prolongado (TTPa), porque se o TTPa estiver(2 ) . 1. Burns ER, Goldberg SN, Wenz B. Paradoxic effect of multiple mild coagulation factor deficien- cies on the prothrombin time and activated partial thromboplastin time. Am J Clin Pathol 1993;100:94-98. 2. Lindahl AK, Abildgaard U, Staalesen R. The anticoagulant effect in heparinized blood and plasma resulting from interactions with extrinsic pathway inhibitor. Thromb Res 1991;64(2):155-168. “This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the acc u- racy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2008; 54:4 765-768, by permission of AACC. Original copyright © 2007 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.” “Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da trad u- ção. Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2008; 54:4 765-768, por permissão da AACC. Cópia original © 2007 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.” " id="pdf-obj-8-6" src="pdf-obj-8-6.jpg">

parcial ativado prolongado (TTPa), porque se o TTPa estiver normal após tratar a amostra com heparinase, então o prolongamento do TTPa pode ser atribuído à heparina. Desse modo, é tentador se usar heparinase para de- terminar se heparina também é a causa do TP prolongado. Como notado por Hood e Eby, altas quantidades de heparina podem eliminar a capacidade de neutralização da heparina dos reagentes TP, resultando em um prolonga-

Agradecimentos

Subvenção/Apoio Financeiro: Nada a declarar. Demonstrações Financeiras: Nada a declarar.

Referências

mento do TP. Entretanto, em minha experiên- cia, heparinase não é útil para avaliar TPs pro- longados, porque mesmo quando é sabido que o prolongamento do TP é devido a hepa- rina, a heparinase é incapaz de corrigir o TP para valores de intervalos de referência, pos- sivelmente por causa do aumento no inibidor do fator tissular da via que ocorre com terapia de heparina (2).

  • 1. Burns ER, Goldberg SN, Wenz B. Paradoxic effect of multiple mild coagulation factor deficien- cies on the prothrombin time and activated partial thromboplastin time. Am J Clin Pathol 1993;100:94-98.

  • 2. Lindahl AK, Abildgaard U, Staalesen R. The anticoagulant effect in heparinized blood and plasma resulting from interactions with extrinsic pathway inhibitor. Thromb Res 1991;64(2):155-168.

“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accu- racy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2008; 54:4 765-768, by permission of AACC. Original copyright © 2007 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article,

please refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”

“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradu- ção. Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2008; 54:4 765-768, por permissão da AACC. Cópia original © 2007 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à

fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”