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Rev Bras Ter Intensiva.

2010; 22(1):27-32
Retirada do leito aps a descontinuao da ventilao
mecnica: h repercusso na mortalidade e no tempo
de permanncia na unidade de terapia intensiva?
Withdrawal of bed following mechanic ventilation discontinuation:
are there refexes on mortality and intensive care unit length of stay?
ARTIGO ORIGINAL
INTRODUO
O suporte ventilatrio invasivo utilizado por 39% dos pacientes admitidos
nas unidades de terapia intensiva (UTI).
(1)
Destes, 10% necessitam de ventilao
mecnica (VM) prolongada, estando sujeitos s complicaes associadas ao seu uso
e longa permanncia hospitalar.
(2,3)
Os pacientes submetidos VM prolongada so freqentemente descondiciona-
dos e limitados do ponto de vista cintico-funcional. Nestes, diversos fatores contri-
buem de maneira independente para as anormalidades neuromusculares: a doena
de base; a gravidade e durao da falncia de rgos; os efeitos adversos dos medica-
mentos utilizados; e, principalmente, a imobilizao prolongada.
(3-5)
A fraqueza da
musculatura esqueltica perifrica, associada fraqueza dos msculos respiratrios,
infuencia ainda mais a perda funcional e a qualidade de vida relacionada sade.
(5)
Historicamente, desordens neuromusculares adquiridas na UTI so compli-
caes comuns, apesar da sua real incidncia ainda ser desconhecida.
(4,6)
Aspectos
clnicos relacionados a essas alteraes incluem disfuno motora, infeces recor-
rentes, delrios e difculdade de desmame da VM.
(6,7)
A compreenso da fsiopatologia, implicaes prognsticas e mtodos diag-
Tiago Rios Soares
1
, Ktia de
Miranda Avena
2
, Flvia Milholo
Olivieri
3
, Luciana Ferreira Feij
4
,
Kristine Menezes Barberino
Mendes
5
, Sydney Agareno de Souza
Filho
6
, Andr Mansur de Carvalho
Guanaes Gomes
7
1. Fisioterapeuta do Hospital da Cidade
- HC, Salvador (BA), Brasil.
2. Fisioterapeuta, Ps-graduanda
(Doutorado) em Medicina e Sade
Humana da Escola Bahiana de Medicina
e Sade Pblica - EBMSP, Salvador
(BA), Brasil.
3. Fisioterapeuta, Ps-graduanda
(Mestrado) em Medicina e Sade Humana
da Escola Bahiana de Medicina e Sade
Pblica - EBMSP, Salvador (BA), Brasil.
4. Fisioterapeuta do Hospital da Cidade -
HC, Salvador (BA), Brasil.
5.

Fisioterapeuta, Ps-graduanda
(Mestrado) em Medicina e Sade Humana
da Escola Bahiana de Medicina e Sade
Pblica - EBMSP, Salvador (BA), Brasil.
6. Mdico da Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital da Cidade - HC,
Salvador (BA), Brasil.
7. Doutor, Mdico do Hospital da
Cidade - HC, Salvador (BA), Brasil.
RESUMO
Objetivo: Descrever a freqncia de
retirada do leito em pacientes submetidos
ventilao mecnica e sua repercusso na
mortalidade e no tempo de permanncia
na unidade de terapia intensiva.
Mtodos: Estudo longitudinal, re-
trospectivo, realizado com os pacientes
submetidos ventilao mecnica. Ava-
liadas variveis clnicas e epidemiolgi-
cas, condutas motoras relacionadas
retirada do leito, tempo de permanncia
e mortalidade.
Resultados: Foram estudados 91 pa-
cientes com mdia de idade de 62,518,8
anos, predomnio do gnero feminino
(52%) e tempo de permanncia na unida-
de de terapia intensiva de 07 dias (IC 95%,
8-13 dias). Considerando a retirada ou
no do leito, no foi observada diferena
entre os grupos quanto ao tempo de per-
manncia na unidade de terapia intensiva.
Observou-se que os pacientes que foram
retirados do leito possuam menor gra-
vidade clnica. A taxa de mortalidade foi
de 29,7%, sendo que o grupo que no foi
retirado do leito apresentou maior morta-
lidade real e prevista.
Concluses: Os pacientes retirados do
leito aps a descontinuao da ventilao
mecnica apresentaram menor mortalida-
de. Sugere-se que, cada vez mais, seja es-
timulada a realizao de mobilizao pre-
coce e da retirada do leito na unidade de
terapia intensiva.
Descritores: Respirao artifcial; De-
ambulao precoce; Mortalidade; Modali-
dades de fsioterapia
Recebido do Hospital da Cidade HC,
Salvador (BA), Brasil.
Submetido em 17 de Agosto de 2009
Aceito em 15 de Maro de 2010
Autor para correspondncia:
Ktia de Miranda Avena
Instituto Scrates Guanaes
Rua Saldanha Marinho, 77- Caixa
Dgua
CEP: 40.323-010 - Salvador (BA), Brasil.
E-mail: katiaavena@hotmail.com
28 Soares TR, Avena KM, Olivieri FM, Feij LF,
Mendes KMB, Souza Filho SA et al.
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nsticos das alteraes neuromusculares adquiridas na UTI,
especialmente em pacientes submetidos VM, auxiliam no
direcionamento e perspectivas teraputicas. Neste contexto,
a atividade fsica e a retirada precoce do leito de pacientes
criticamente enfermos assumem papis fundamentais na res-
taurao da funo perdida.
(3,8)
A assistncia fsioteraputica no cuidado do paciente
crtico pode auxiliar na identifcao precoce de problemas
cintico-funcionais, sendo o programa de reabilitao reco-
mendado como prtica crucial e segura para recuperao des-
tes pacientes.
(8-11)
O valor teraputico do repouso no leito tem sido bastante
questionado.
(12)
Diversos estudos tm demonstrado os bene-
fcios da mobilizao precoce de pacientes na UTI, dentre
eles a melhora do status funcional e acelerao do processo de
retorno s atividades pr-morbidade. Assim, a sada do leito,
especialmente a deambulao, surge como objetivo freqente
e crucial de pacientes criticamente enfermos.
(13)
Diante deste contexto, este estudo se prope a descre-
ver a freqncia de retirada do leito em pacientes que foram
submetidos VM invasiva na UTI e sua repercusso sobre a
mortalidade e o tempo de permanncia na unidade de terapia
intensiva.
MTODOS
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo longitudinal, retrospectivo, realiza-
do na UTI do Hospital da Cidade, Salvador (BA).
Casustica
Foram estudados todos pacientes internados na UTI no
perodo de setembro/2008 a janeiro/2009 e que fzeram uso
de suporte ventilatrio invasivo durante a internao. No
houve delimitaes de idade, sexo e motivo da internao
para que fosse possvel descrever o perfl epidemiolgico dos
pacientes atendidos.
Protocolo e variveis de interesse
A coleta de dados foi realizada utilizando-se os registros
dos pronturios eletrnicos dos pacientes. Os dados foram
coletados apenas pelos autores do trabalho, o que contribuiu
para a confabilidade dos dados obtidos.
As variveis clnicas e epidemiolgicas de interesse inclu-
ram: idade, sexo, diagnstico da admisso, tempo de inter-
nao, reintubao e mortalidade na UTI. Os escores Acute
Physiological and Chronic Heatlh Evaluation (APACHE II)
nas primeiras 24 horas de internao na UTI e a mortalidade
prevista para esse escore foram calculados.
Em relao conduta de retirada do leito, foram consi-
derados os seguintes eventos: sedestao com membros in-
feriores (MMII) pendentes, sedestao na poltrona, marcha
estacionria e deambulao. Para os pacientes que foram re-
tirados do leito durante a internao na UTI, foi registrado
quanto tempo aps processo de descontinuao da VM foi
realizada a primeira sada do leito. Para tal, foram considera-
das as seguintes alternativas: em at 24 horas (no mesmo dia),
de 24-48 horas e aps 48 horas da descontinuao da VM.
Anlise estatstica
Para a comparao de dados paramtricos foi aplicado o
Teste T de Student. Para a comparao de dados no param-
tricos foi aplicado o Teste de Mann-Whitney. O Teste de Qui-
quadrado (X
2
) foi utilizado na comparao entre propores.
O nvel de signifcncia estatstica foi estabelecido em 0,05
ou 5%.
Aspectos ticos
Trata-se de uma pesquisa retrospectiva, observacional
com levantamento de dados de pronturios. O projeto foi
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Unio Metro-
politana de Educao e Cultura (UNIME), atendendo Re-
soluo 196/96 do Conselho Nacional de tica em Pesquisa.
O hospital participante emitiu termo de concordncia para a
realizao da pesquisa.
RESULTADOS
Foram includos, seqencialmente 91 pacientes submeti-
dos VM na UTI. A amostra estudada apresentou mdia de
idade de 62,5 18,8 anos, sendo que 52% destes pacientes
eram do gnero feminino. A anlise foi realizada consideran-
do a retirada ou no dos pacientes do leito. Os resultados re-
ferentes s caractersticas demogrfcas e clnicas dos pacientes
estudados so apresentados na tabela 1.
Considerando a retirada ou no do leito, observou-se que
a predominncia do gnero feminino se manteve nos grupos.
Em relao idade, o grupo que saiu do leito possua mdia
de idade inferior do grupo que no saiu do leito (57,9+18,1
e 68,4+18,3 anos, respectivamente), sendo essa diferena es-
tatisticamente signifcante (p=0,008).
A distribuio dos pacientes quanto ao diagnstico cl-
nico admissional demonstrou semelhana entre os grupos.
importante destacar que 61% dos pacientes apresentavam
mais de uma patologia associada. Apenas dois pacientes apre-
sentavam doena pulmonar obstrutiva crnica, estando um
em cada grupo. Em ambos os grupos, no havia pacientes
com diagnstico de polineuropatia do doente crtico.
Em relao ao tempo de internamento dos pacientes, in-
dependente da retirada ou no do leito, observou-se uma me-
Retirada do leito aps a descontinuao da ventilao mecnica 29
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diana de 7 dias (IC 95%, 8-13 dias). Agrupando os pacientes
quanto retirada do leito, observou-se que os pacientes que
foram retirados do leito permaneceram menos tempo na
UTI quando comparados aos pacientes que no foram retira-
dos do leito 5 dias (IC 95%, 6-14 dias) e 10 dias (IC 95%,
8-13 dias), respectivamente (Tabela 1, Figura 1). Entretanto
essa diferena no foi estatisticamente signifcante (p=0,14).
Considerando o prognstico calculado pelo APACHE
II, observou-se que os pacientes que foram retirados do leito
possuam menor gravidade quando comparados aos pacien-
tes que no foram retirados do leito (Tabela 1, Figura 2), sen-
do essa diferena estatisticamente signifcante (p=0,01).
Em relao ocorrncia do desfecho morte, observou-
se que 29,7% dos pacientes foram a bito. Considerando a
sada ou no do leito aps a descontinuao da ventilao
mecnica, observou-se tanto uma maior mortalidade real
quanto uma maior mortalidade prevista no grupo que no
foi retirado do leito quando comparado ao que foi retirado
do leito (Tabela 1), sendo essa diferena estatisticamente sig-
nifcante (p<0,001 e p=0,004, respectivamente).
Ao avaliar a associao entre a presena do fator sair do
leito e a ocorrncia do desfecho morte, comparado com a
ausncia do fator, observou-se um coefciente de associao
(odds ratio) de 0,08 (IC 95%, 0,03-0,27; p<0,01).
Em relao reincidncia de intubao traqueal, obser-
vou-se que apenas 10% dos pacientes em ambos os grupos
passaram pelo processo de reintubao.
Dos pacientes estudados, observou-se que 56% foram
Tabela 1 - Caractersticas demogrfcas e clnicas dos pacientes, considerando a retirada ou no do leito
Caractersticas demogrfcas Retirada do leito (N=91)
Sim (N=51) No (N=40) Valor de p
Idade (anos) 57,9+18,1 68,4+18,3 0,008
Gnero feminino 26 (51) 21(53) 0,98
Diagnstico
Doenas cardacas 2 (4) 2 (5) 0,78
Doenas pulmonares
DPOC 1 (2 ) 1 (3) 0,70
Outras pneumopatias 10 (20) 5 (13) 0,55
Doenas neurolgicas 9 (18) 6 (15) 0,92
Procedimentos cirrgicos 9 (18) 8 (20) 0,98
Doenas vasculares 4 (8) --- 0,19
Doenas metablicas 9 (18) 8 (20) 0,98
Doenas urolgicas 1 (2) 2 (5) 0,84
Doenas gstricas 5 (10) 4 (10) 0,73
Doenas ortopdicas. 1 (2) --- 0,92
APACHE II 13,6+4,9 16,7+6,3 0,01
Mortalidade real 5 (10) 22 (55) <0,001
Mortalidade prevista (%) 9,6 (11,5-20,5) 22,4 (19,1-33,0) 0,004
Reintubao, 5 (10) 4 (10) 0,73
Tempo de internamento (dias) 5 (6-14) 10 (8-13) 0,14
DPOC doena pulmonar obstrutiva crnica; APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. Resultados expressos em nmero
(%), mdiadesvio padro ou mediana (25-75%).
UTI - unidade de terapia intensiva.
Figura 1- Tempo de permanncia na UTI.
30 Soares TR, Avena KM, Olivieri FM, Feij LF,
Mendes KMB, Souza Filho SA et al.
Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):27-32
submetidos retirada do leito durante a permanncia na
UTI. Considerando as teraputicas relacionadas retirada
do paciente do leito, observou-se que 34,5% dos pacientes
foram colocados em sedestao no leito com MMII penden-
tes; 31,2% foram colocados em sedestao na poltrona; 8,5%
realizaram marcha estacionria; e 25,5% realizaram deambu-
lao pela UTI durante a permanncia na UTI (Tabela 2).
Para os pacientes que foram retirados do leito, foi anali-
sado quanto tempo aps processo de descontinuao da VM
foi realizada a primeira sada do leito. Dos 56% dos pacien-
tes que saram do leito, 27,5% foram retirados do leito no
mesmo dia (em at 24 horas aps a descontinuao da VM);
54,9% aps 24-48 horas; e 17,6% aps 48 horas (Tabela 3).
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health II.
Figura 2 - Prognstico dos pacientes calculado pelo APACHE II.
Tabela 3 - Distribuio dos pacientes em relao ao momen-
to em que ocorreu a primeira sada do leito aps a desconti-
nuao da ventilao mecnica
Primeira sada do leito aps descontinuao
da VM
Pacientes
(N=51)
Em at 24 horas 14 (27,5)
De 24 a 48 horas 28 (54,9)
Aps 48 horas 9 (17,6)
VM - ventilao mecnica. Resultados expressos em nmeros (%).
Tabela 2 - Distribuio dos pacientes quanto freqncia
dos procedimentos de retirada do leito durante a permann-
cia na unidade de terapia intensiva
Procedimentos Pacientes
(N=51)
Sedestao no leito com MMII pendentes 73 (34,5)
Sedestao na poltrona 66 (31,2)
Marcha estacionria 18 (8,5)
Deambulao 54 (25,5)
Total de registros 211 (100)
MMII - membros inferiores. Resultados expressos em nmero (%).
DISCUSSO
O presente estudo demonstrou que os pacientes subme-
tidos a suporte ventilatrio invasivo eram, em sua maioria,
idosos (62,518,8 anos). Esses resultados corroboram com
estudos epidemiolgicos que vm demonstrando mdia de
idade variando entre 54,2 e 63,6 anos para estes pacientes.
(14-16)

Acredita-se que a diferena de idade entre os grupos estuda-
dos tenha corroborado com os achados desse estudo.
A predominncia do gnero masculino em relao ao fe-
minino nos pacientes submetidos VM tem sido descrita por
alguns autores.
(14-17)
No entanto, essa predominncia no foi
observada neste estudo. Sabe-se que o perfl da amostra estu-
dada parece ter relao com o diagnstico admissional dos pa-
cientes includos. De acordo com alguns autores, os homens
esto mais envolvidos com mortes no-naturais e violentas,
predispondo-os ao uso do ventilador mecnico como suporte
de tratamento. Assim, uma possvel explicao para a predomi-
nncia do gnero feminino nesta amostra que a UTI estuda-
da no uma unidade de referncia traumatolgica.
Analisando a populao encontrada nesta UTI e conside-
rando que o motivo da internao foi condicionado causa
de incio da VM, ressalta-se que os principais perfs clnicos
encontrados foram: pacientes cirrgicos, neurolgicos e pul-
monares. Essa distribuio foi semelhante encontrada nos
estudos de Damasceno et al.,
(14)
Esteban et al.
15
e Krason
et al.,
(17)
que demonstraram predomnio de pacientes clnico-
cirrgicos nas populaes estudadas.
Considerando o tempo de permanncia na UTI, estudos
epidemiolgicos divergem em relao ao tempo mdio de
internao de pacientes mecanicamente ventilados. Damas-
ceno et al.
(14)
observaram diferenas estatsticas signifcantes
entre o grupo de pacientes no ventilados e o grupo de pa-
cientes ventilados mecanicamente quanto ao tempo mdio
de internao (8,5 e 22,3 dias, respectivamente). J Esteban
et al.
(15)
observaram tempo de permanncia na UTI de 11,2
dias (intervalo interquartil, 5-13 dias). No presente estudo,
observou-se um tempo de permanncia na UTI inferior ao
descrito por estes autores.
Retirada do leito aps a descontinuao da ventilao mecnica 31
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Ntoumenopoulos et al.,
(18)
em estudo prospectivo, de-
monstraram que a mobilizao precoce de pacientes cirr-
gicos submetidos a suporte ventilatrio invasivo resultou em
diminuio da morbidade e do tempo de internao.
No presente estudo, apesar de retrospectivo, foi demons-
trado que os pacientes retirados do leito permaneceram me-
nos tempo na UTI. Apesar destes pacientes possurem menor
gravidade clnica, salienta-se que a sada do leito deve estar
associada no s gravidade, mas, principalmente, funcio-
nalidade do paciente.
Em relao mortalidade, nessa casustica, a ausncia do
fator sair do leito foi associada a uma maior chance de ocor-
rncia do desfecho morte. Entretanto, importante salien-
tar que estes achados sofrem infuncia da idade e gravidade
dos pacientes estudados.
A fraqueza muscular generalizada uma conseqncia
comum em pacientes restritos ao leito, especialmente queles
em suporte ventilatrio invasivo. Estudos sobre o efeito da
inatividade na fora muscular esqueltica tm demonstrado
uma diminuio de 1-1,5% por dia em pacientes restritos ao
leito, sendo que, em pacientes em VM, este declnio pode ser
mais signifcante, podendo variar de 5% a 6% por dia.
(5,8,19)
Estudos sugerem que a perda de fora muscular e enduran-
ce so os mais bvios efeitos da imobilizao prolongada.
(20,21)

Segundo Dittmer et al.,
(21)
a musculatura em completo repou-
so perde de 10 a 15% de sua fora a cada semana. importante
salientar que, no presente estudo, os pacientes no estavam em
repouso absoluto. Ambos os grupos estudados eram subme-
tidos mobilizao mesmo que no leito. A diferena entre os
grupos era apenas a sada ou no do leito.
Brown, Friedkin & Inouye
(22)
observaram resultados
adversos associados com diferentes nveis de mobilidade
durante a hospitalizao. A comparao do grupo de baixa
mobilidade com o grupo de alta mobilidade retratou uma
associao crescente com resultados adversos, tais como um
declnio das atividades de vida diria, nova necessidade para
institucionalizao, tratamento em domiclio e mortalidade.
Neste estudo, o repouso no leito foi uma solicitao mdica
especfca em apenas 33% dos pacientes enquanto que 60%
dos episdios de repouso no leito no grupo de baixa mobili-
dade no tiveram indicao mdica documentada.
Martin et al.
(23)
demonstraram que o atraso no incio da
atividade fsica em pacientes submetidos a suporte ventilat-
rio invasivo foi associado a uma maior debilidade fsica e me-
nor desempenho funcional aps alta da UTI. Esses autores
observaram que, apesar da melhora substancial aps alta da
UTI, a distncia deambulada foi, em mdia, de 52 18 ps,
sugerindo que o retardo na mobilizao destes pacientes na
UTI seja um fator de risco frente o processo de reabilitao
funcional.
Considerando que os pacientes que requerem VM pro-
longada so freqentemente mal condicionados, Chiang et
al.
(3)
demonstraram que um programa de treinamento fsico
de seis semanas pode melhorar a fora dos msculos esquel-
ticos perifricos e o tempo fora da VM e, assim, melhorar os
resultados funcionais destes pacientes.
Efeitos da imobilidade e restrio ao leito sobre o esta-
do infamatrio de pacientes gravemente doentes tm sido
demonstrados. A atividade e a terapia de mobilizao so
exploradas como processos que infuenciam a regulao in-
famatria e a funo muscular. Existe uma hiptese de que a
inatividade est relacionada com o estresse oxidativo e citoci-
nas pr-infamatrias. Ressalta-se que em quat horas de imo-
bilidade, os msculos iniciam um processo de deteriorao
na qual os sarcmeros so reduzidos, ocorre perda de fbras
musculares e conseqente perda de fora muscular global.
(24)
Algumas das limitaes do presente estudo esto relacio-
nadas ao seu desenho clnico. Trata-se de estudo retrospectivo,
envolvendo a coleta de dados atravs de pronturios mdicos.
Assim, inevitvel que algumas informaes importantes no
estejam disponveis. Outra limitao associada ao desenho do
estudo a impossibilidade de comparao com um grupo
controle. A distribuio dos pacientes nos grupos no foi
realizada de forma randomizada. Por outro lado, um ponto
positivo do estudo deve ser ressaltado: os dados clnicos da
amostra estudada no divergem de outros estudos descritivos
prospectivos encontrados na literatura, o que ameniza a limi-
tao citada anteriormente.
CONCLUSO
Parece existir uma tendncia a menor taxa de mortalidade
na UTI em pacientes submetidos teraputica de retirada do
leito. Entretanto, ensaios clnicos sobre a mobilizao precoce
e sua relao com as complicaes e resultados funcionais dos
pacientes em VM, que possuam gravidade semelhante, ainda
so necessrios.
Tendo em vista que a mobilizao precoce e a retirada do
leito fazem parte do processo de reabilitao e que este pro-
cesso capaz de restaurar as limitaes funcionais e atenuar
disfunes e morbidades, sugere-se que, cada vez mais, seja
estimulada a realizao desses procedimentos na UTI.
AGRADECIMENTOS
equipe multidisciplinar da Unidade de Cuidados In-
tensivos do Hospital da Cidade, Salvador/BA, e aos colegas
Antnio Machado e Pedro Barbosa, que contriburam na fase
inicial do projeto de pesquisa.
32 Soares TR, Avena KM, Olivieri FM, Feij LF,
Mendes KMB, Souza Filho SA et al.
Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(1):27-32
ABSTRACT
Objective: To describe the withdrawal of the bed frequency
in mechanic ventilation patients and its impact on mortality
and length of stay in the intensive care unit.
Methods: Tis was a retrospective cohort study in mechani-
cal ventilation patients. Clinical and epidemiological variables,
withdrawal of bed related motor therapy, intensive care unit
length of stay and mortality were evaluated.
Results: We studied 91 patients, mean age of 62.518.8 ye-
ars, predominantly female (52%) and mean intensive care unit
length of stay of 07 days (95% CI, 8-13 days). Considering
the withdrawal of the bed or not, no diference was observed
between groups regarding length of stay in intensive care unit.
Patients who were withdrawn of bed had a lower clinical seve-
rity. Teir mortality rate was 29.7%. Te not withdrawn of bed
group had higher both actual and expected mortality.
Conclusions: Patients withdrawn of bed following mecha-
nical ventilation discontinuation showed lower mortality. It is
suggested that early intensive care unit mobilization and wi-
thdrawal of bed should be stimulated.
Keywords: Respiration, artifcial; Early ambulation; Morta-
lity; Physical therapy modalities
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