AMEBASE

Neste seminrio eu vou falar sobre a amebase, uma doena causada por
protozorio e que atinge cerca de 10% da populao mundial.

EPIDEMIOLOGIA

Aproximadamente 480 milhes de pessoas no mundo esto infectadas com a
E. histolytica ou Entamoeba dispar, dentre esses 480 milhes, 10% apresentam as
formas invasivas da doena, que so alteraes intestinais ou extra-intestinais.
No Brasil, a prevalncia de casos varia de regio para regio. Na regio sul e
na regio sudeste, vai de 2,5 a 11 %. Na regio amaznica, essa porcentagem pode
chegar a 19% e no restante do pas fica em torno de 10%.
importante estudar a amebase porque a segunda causa de morte por
protozorio em todo o mundo.

HISTRICO

As amebas foram descobertas por Loch em 1875. Loch era um clnico de So
Peterburgo e ele descobriu as amebas quando examinou as fezes de um doente com
disenteria.
Em 1890, Osler descreveu um abcesso heptico causado por ameba.
Em 1913, Walker e Sellards estabeleceu a patogenicidade da Entamoeba histolytica.
Nessa poca, surgiu um grande problema: existiam casos de amebase sintomtica e
casos de amebase assintomtica, e os cientistas no sabiam como a Entamoeba
histolytica podia fazer isso.
Entao, em 1925, Brumpt sugeriu a existncia da Entamoeba dispar,outra
espcie de ameba, parecida com a Entamoeba histolytica, que seria responsvel pelos
casos assintomticos. Essa hiptese de Brumpt causou uma grande polmica, mas,
em 1970, aps alguns estudos, foi comprovada a diferena entre a Entamoeba
histolytica e a Entamoeba dispar e a OMS aceitou a existncia da Entamoeba dispar.

CLASSIFICAO

Segundo o Comite de Sistematica da Sociedade Internacional de Protozoologia, a
classificao das amebas que vivem no intestino humano :

Reino: Protista
Sub-reino: Protozoa
Filo: Sarcomastigophora
Subfilo: Sarcodina
Superclasse: Rhizopoda
Classe: Lobozia
Ordem: Aemoebida
Famlia: Entamoeba
Gneros: Entamoeba, Iodamoeba e Endolimax

Existem algumas amebas que podem ser encontradas no ser humano, no entanto,
somente a Entamoeba histolytica patognica.

MORFOLOGIA

A Entamoeba histolytica morfologicamente idntica a Entamoeba dispar. Elas
s diferem nos parmetros bioqumicos, imunolgicos e genticos. Entao, ao falar da
morfologia da entamoeba histolytica, estaremos falando da morfologia da entamoeba
dispar.
A E. histolytica/ E. dispar tem 4 formas:
1.trofozoto
2.pr-cisto
3.metacisto
4.cisto

O trofozoto mede de 20 a 40 micrmetros, s tem um ncleo, pleomrfico,
emite pseudpodes e tem o citoplasma diferenciado em ectoplasma, que claro e
hialino, e endoplasma, que granuloso e tem vacolos e restos de substncias
alimentares.

O pr-cisto uma fase intermediria entre o trofozoito e o cisto. Ele oval, tem
o ncleo igual ao do trofozoito e tem no citoplasma corpos cromatides em forma de
bastonetes.

Os cistos podem ser esfricos ou ovais, medem de 8 a 20 micrmetros de
dimetro, tem o cariossoma pequeno, apresenta 1-4 corpos cromatides em forma de
bastonetes e apresenta vacolos de glicognio no citoplasma.

O metacisto a forma multinucleada que emerge do cisto no intestino delgado,
ainda no intestino delgado, o metacisto vai sofrer divises e vai dar origem aos
trofozotos.

BIOLOGIA DOS TROFOZOTOS DA E. HISTOLYTICA/ E.DISPAR

Os trofozotos vivem normalmente no intestino grosso, mas em alguns casos,
os trofozotos penetram na mucosa do intestino, caem na circulao porta e vo para
outros rgos, como fgado e pulmo.

Os trofozotos tm a membrana plasmtica constituda de carboidratos, lipdios
e protenas. So anaerbios, ou seja, no tem mitocndria. A ausncia da mitocndria
vai afetar tambm aspectos bioqumicos do protozorio. Os trofozotos realizam
gliclise anaerbica, ento, alm de no ter mitocndrias, eles tambm no tem
citocromos e ciclo do cido ctrico.

Os trofozotos se locomovem por pseudpodes, se alimentam por fagocitose e
pinocitose.
Os trofozotos semultiplicam por diviso binria.

CICLO BIOLGICO

O ciclo biolgico da Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar monoxnico,
ou seja, o homem o nico hospedeiro.

O ciclo biolgico se inicia com a ingesto dos cistos maduros. Os cistos
passam pelo trato gastrointestinal at chegar no intestino delgado. No intestino
delgado, vai ocorrer o desencistamento, com a sada dos metacistos. Os metacistos
vo sofrer divises dando origem aos trofozotos. Os trofozotos vo migrar para o
intestino grosso e l vo colonizar, ou seja, vo aderir a mucosa intestinal e vo viver
como comensais se alimentando de detritos e bactrias. Por algum motivo
desconhecido, os trofozotos se desprendem da parede do intestino, sofrem
desidratao e vo se transformar em cistos. Os cistos so inicialmente
mononucleados, mas logo eles sofrem divises nucleares. Ento, os cistos so
eliminados nas fezes. Das fezes, eles vo contaminar gua e alimentos. Alguma
pessoa vai ingerir os alimentos contaminados ou beber a gua contaminada e o ciclo
vai continuar.

Se por alguma razo houver um desequilbrio entre o parasito e o hospedeiro,
a favor do parasito, a Entamoeba histolytica pode realizar seu ciclo patognico.
Quando os trofozoitos esto no intestino grosso vivendo como comensais, em vez de
sofrer desidratao e se transformar em cistos, eles podem invadir a submucosa
intestinal produzindo ulceras. Dentro dessas lceras, os trofozotos vo se multiplicar e
vai atingir a circulao porta. Atravs da circulao porta os trofozotos podem atingir
outros rgos, como fgado, pulmo, rim, bao e at o crebro.

TRANSMISSO

O mecanismo de transmisso atravs da ingesto de cistos maduros. A
ingesto desses cistos atravs do uso de gua sem tratamento e atravs da
ingesto de alimentos contaminados.
Vale ressaltar que os insetos so veculos de disperso dos cistos da
Entamoeba histolytica.

PATOGENIA E VIRULNCIA

A amebase a infeco humana causada pela Entamoeba histolytica, com ou
sem manifestao clnica. A E. histolytica tem uma grande variabilidade quanto ao seu
potencial patognico e diferena de virulncia. Isso acontece por conta de alguns
fatores. Dentre os fatores ligados ao meio onde as amebas vivem, o que mais se
destaca a flora bacteriana associada. Algumas bactrias anaerbicas so capazes
de potencializar a virulncia da Entamoeba histolytica. Dessas bactrias, eu trouxe
como exemplo a Escherichia coli e a Salmonella, que so bactrias bem famosas.
Dentre os fatores ligados ao parasito, temos: passagens em diversos hospedeiros e
reinfecoes sucessivas. E dentre os fatores ligados ao hospedeiro, temos: sexo, idade,
estado nutricional, dentre outros.

Para invadir a submucosa intestinal, a Entamoeba histolytica deve primeiro
vencer a barreira epitelial. Ela possui lectinas em sua superfcie que garantem adeso
ao epitlio intestinal e as formaes filopodicas ampliam essa adeso. Logo aps a
adeso, a Entamoeba histolytica realiza fagocitose do tecido.
Depois de vencer a barreira epitelial, a entamoeba histolytica deve ultrapassar
a submucosa intestinal. Ento ela realiza movimentos amebides e libera enzimas,
que so as hialuronidases, proteases e mucopolissacaridases. Como conseqncia
disso, temos a destruio do tecido e a formao de ulceras. Aps ultrapassar a
submucosa intestinal, a entamoeba histolytica cai na circulao porta e vai para os
outros rgos.

MANIFESTAES CLNICAS

O perodo de incubao da amebase de 7 dias a 4 meses.

Podemos ter duas formas de amebase:
1.A forma assintomtica, que acomete 90% dos casos e causada pela Entamoeba
dispar;
2.A forma sintomtica, que acomete 10% dos casos e causada pela Entamoeba
histolytica.
Na forma sintomtica, podemos ter os casos de amebase intestinal, quando a
entamoeba histolytica permanece no intestino, e a amebase extra-intestinal, quando a
entamoeba histolytica consegue atingir a circulao sanguinea e ir para outros rgos
do corpo humano.

Primeiro, vamos falar da amebase intestinal. Na amebase intestinal podemos
ter os casos de colites no disentricas e de colites disentricas. Nas colites no
disentricas, o paciente tem de 2 a 4 evacuaes por dia com fezes moles ou
pastosas, desconforto abdominal e clicas. Nos casos de colites disentricas, que
uma forma mais grave, o paciente tem de 8 a 10 evacuaes por dia com clicas
intestinais e diarria com evacuaes mucossanguinolentas, tem-se tambm febre e
dor abdominal.
Na amebase intestinal ainda podem haver algumas complicaes, como:
perfuraes e peritonite, hemorragias, colites ps disentricas, apendicite e ameboma.

Na amebase extra-intestinal podemos ter os casos de amebase heptica,
amebase cutnea ou a amebase pode afetar outros rgos. Na amebase heptica,
h dor, febre, hepatomegalia, com anorexia, perda de peso e fraqueza. Na amebase
cutnea, o paciente tem lceras, reas de necrose, infiltrados inflamatrios mistos, e a
amebase cutanea geralmente ocorre na regio perianal. A amebase tambm pode
afetar outros rgos como o crebro, rim, bao e pulmo.

DIAGNSTICO

O diagnstico clnico no o mais indicado, porque a amebase intestinal pode
ser confundida com disenteria bacilar, salmonelose, sndrome do clon irritado e
esquistossomose. No entanto, a retrossigmoidoscopia permite visualizar ulceras e
possibilita a identificao do agente etiolgico obtido do material das leses. Nos
casos de ambase em que h abcesso heptico, pode ser feito raios-X, cintilografia,
ultra-sonografia, e tomografia computadorizada.

No diagnstico laboratorial, geralmente feito o exame para procurar o
parasito nas fezes. Se forem fezes formadas, deve-se procurar por cistos. J nas
fezes diarricas, deve-se procurar por trofozotos. Tambm pode ser feito exames com
soro e exsudato.

O diagnstico imunolgico o mais indicado para amebase extra-intestinal.
Podem ser feito diversos exames, ELISA, imunofluorescencia indireta,
radioimunoensaio, etc.

ASPECTOS DA AMEBASE

Apesar da amebase variar muito de regio para regio, ela apresenta alguns
aspectos que so comuns da doena, so eles:
1.a ingesto dos cistos ocorre atravs de alimentos e gua contaminada
2.mais freqente em adultos
3.alguns animais, como gato, cachorro e porco so sensveis E. histolytica
4.os cistos so viveis at 20 dias.

PROFILAXIA

A profilaxia da amebase simples:
1.tratar os casos sintomticos que j existem
2.detectar e tratar os portadores assintomticos
3.identificar e combater as fontes de infeco
4.educao sanitria, que lavar as mos antes das refeies, lavar bem os alimentos
5.saneamento bsico
6.sempre beber gua filtrada ou fervida.

TRATAMENTO

Para os casos de disenteria grave, recomendado acima de tudo repouso,
dieta rica em protenas e vitaminas e hidratao constante.
Os medicamentos indicados para o tratamento da amebase podem ser
divididos em 3 grupos:

O primeiro grupo composto de amebicidas que atuam na luz intestinal, que
so os medicamentos que atuam diretamente sobre as Entamoebas histolytica que
esto na luz intestinal. So eles:
-Derivados da quinolena
-Antibiticos, como a paramomicina e eritromicina
-Outros, como o furoato de diloxamina, teclozan.

O segundo grupo composto de amebicidas de ao tissular, que so os
medicamentos que atuam na parede do intestino e do fgado. So eles:
-Cloridrato de emetina, que atua nas paredes do intestino e do fgado
-Cloridrato de diidroemetina e cloroquina, que atua somente na parede do fgado.
Esses medicamentos so muito txicos e s so indicados quando os outros
medicamentos no do bons resultados.

O terceiro grupo composto de amebicidas que atuam tanto na luz do intestino
quanto nos tecidos. So eles:
-Antibiticos: tetraciclinas, eritromicinas, espiramicina e paramomicina. Eles so mais
indicados para serem usados em combinaes com outros amebicidas.
-Derivados imidazlicos: metronidazol, ornidazol, secnidazol, tinidazol, etc. O principai
o metronidazol. O metronidazol indicado para amebase intestinal e para amebase
heptica.

AMEBAS DE VIDA LIVRE

As amebas de vida livre so um grupo de amebas que so encontradas no
meio ambiente, ou seja, na gua, no solo e no ar. Elas j foram isoladas em todos os
continentes, nas mais diversas altitudes e resistem a extremas condies de
temperatura e de pH, bem como ao cloro e a outros sistemas de desinfeco.
Durante muito tempo, as amebas de vida livre eram estudadas somente na
zoologia, at que foram relatados casos de meningoencefalite fatal em humanos e
esses casos foram atribudos a elas. As amebas de vida livre tem a capacidade de
invadir o sistema nervoso central e outros rgos, causando morte ou incapacidade
permanente.
ESPCIES
As espcies de amebas de vida livre de interesse mdico so: Naegleria
fowleri, Acanthamoeba spp, Balamuthia mandrillaris, Valkampfia sp e Hartmanella sp.
DOENAS
As principais doenas causadas por amebas de vida livre so a
meningoencefelite fulminante, a encefalite granulomatosa crnica e a ceratite.
A meningoencefalite fulminante tem como agente etiolgico Naegleria fowleri.
uma doena de evoluo clnica rpida e fatal, ou seja, causa morte em 3 a 7 dias e
ocorre principalmente em crianas ou jovens sadios. A porta de entrada da ameba a
cavidade nasal, por aspirao de gua contaminada ou inalao de poeira com cistos
amebianos.
A encefalite granulomatosa crnica uma doena de curso clnico prolongado,
causada por vrias espcies de amebas do gnero Acanthamoeba. considerada
uma infeco oportunista, que ocorre principalmente em indivduos debilitados,
alcolatras, doentes crnicos, pessoas submetidas a tratamento com drogas
imunossupressoras e pacientes imunocomprometidos. A porta de entrada da ameba
pode tanto ser o trato respiratrio quanto lceras de pele. A Acanthamoeba pode
causar tambm infeces disseminadas, principalmente em pacientes com Aids ou
transplantados.
A ceratite uma infeco crnica da crnea, causada por vrias espcies de
Acanthamoeba. A infeco mais freqente entre usurios de lentes de contato. No
entanto, as amebas s invadem a crnea previamente lesada. A contaminao pode
ocorrer pela gua contaminada ou partculas do ar ou solo contendo cistos amebianos.
BIOLOGIA
Os trofozotos se alimentam de bactrias e se multiplicam por diviso binria
simples.
Os cistos so encontrados no solo seco e na poeira. O desencistamento ocorre
quando os cistos entram em ambiente mido, em presena de bactrias.
A N. fowleri a mais patognica de todas, pois apresenta em certos perodos
de seu ciclo de vida livre formas flageladas. As formas flageladas se movem
ativamente na gua e ao entrarem em contato com a mucosa nasal e se transformam
em trofozotos ativos; da atingem o crebro e se disseminam por meio da circulao
sangunea.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico muito difcil para os trs casos, porque, pelo fato da
porta de entrada ser a cavidade nasal, geralmente confundida com rinite.
No diagnstico laboratorial feito exame direto a fresco ou corado e cultura do
material coletado. Vale lembrar que o material coletado dessa o liquor
cefalorraquiano e secreo da mucosa nasal.
TERAPUTICA
No existe medicao especfica, mas alguns medicamentos fazem efeito,
como a Anfotericina B, o miconazol e a rifampicina.
Nos casos de ceratite, pode ser usado o isotianato de propamidina, que pode
ser colrio ou pomada; o poli-hexametileno de biguanida, na forma de colrio; o
neomicina, na forma de colrio; e o cetoconazol, que por via oral. Aps a cura
parasitolgica, pode ser feito um transplante de crnea para recuperar a viso do
paciente.