Caso Clnico #1

Grupo No. 77
Andrs Enrique Rojas Velsquez 201110222
Dailin Zusseth Rodrguez Carrillo 201110291
il!ia "ara "ar#horro Ruano 2011$%&0'
(erardo Ra)ael Rodas Re!olorio 2012100$0
Rodol)o *os ando!al (ati#a 20121022'
*aqueline "i#helle Calder+n ,urgos 201210%'%
*osselin "agal- .+/ez 0el+n 20121%111
"a-ra Alejandra Can#han 2olas#o 201%102'3
4aren .orena Durn Ca5/os 201%10$$$
Carlos Daniel (onzlez "aldonado 201%10$$&
*enni)er *az5n (+5ez Cruz 201%10$'%
Universidad de San Carlos de Guatemala
Centro Universitario Metropolitano
Facultad de Ciencias Mdicas
Unidad Didctica de Bioqumica
Catedrtica: Dra. Mndez
Introduccin
l termino !ue acu"ado por #aul $. %rlic%& mdico ' (acteri)lo*o alemn en el
a"o de +,,-.
.a anemia me*alo(lstica es una entre las anemias carenciales conocidas& las
causas que la ori*inan son la de/ciencia o incapacidad para procesar el cido
!)lico& la vitamina B+0 1co(alamina2 o am(as& con la a'uda de la (ioqumica
podemos entender como los procesos normales se ven alterados& causando as
las mani!estaciones clnicas de este padecimiento.
3ctualmente se*4n investi*aciones de la 5MS e6isten 0 (illones de personas
que padecen anemia en el mundo& de esto el 7-8 es por de/ciencia de %ierro
1anemia !erropnica2 ' apro6imadamente un 0 9 78 es anemia me*alo(lstica.
.a anemia perniciosa esta estrec%amente relacionada a la anemia
me*alo(lstica& ' tiene una prevalencia de +:+- mil& esta representa
apro6imadamente el ,-8 de casos de anemia me*alo(lstica.
3ctualmente e6isten varias !ormas de tratar la anemia me*alo(lstica& las
cuales van desde cam(ios en la alimentaci)n ':o suplementos vitamnicos
%asta suplementos vitamnicos de por vida.
3 continuaci)n se a(orda con mas detalles las caractersticas ' (ases
(ioqumicas de la anemia me*alo(lstica.
3nemia Me*alo(lstica #*ina 0
Presentacin del
Caso
DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO:
#aciente de 7; a"os quien consulta por cuadro clnico de + mes de evoluci)n
consistente en de(ilidad& ata6ia& polineuropata& prdida del sa(or de los
alimentos& deposiciones diarreicas ' mareo. 3l e6amen !sico se o(serva
plido& con marc%a at6ica& alteraciones sensitivas principalmente en
miem(ros in!eriores& len*ua lisa ' (rillante. Se toman di!erentes e6menes
entre ellos un %emo*rama con %emo*lo(ina de , *:dl& %ematocrito de 078 '
un !rote peri!rico que report) anemia macroctica %ipocr)mica. Se encontr)
<omocistinuria ' 3ciduria Metilmal)nica. <a sido portador cr)nico de
Helicobacter Pylori ' %a padecido otras in!ecciones intestinales.
Fuente: $evista de 3sociaci)n Colom(iana de Gastroenterolo*a& 0= 1+2& 0--,. Modi/cado con /nes docentes.
ETAPA METABLICA CASA DE DE!ICIENCIA DE "ITAMINA B#$%
In&esta:
Se o'tiene co'ala(ina de ali(ento
ani(al ) entra unida a *rote+nas
ani(ales,
Causas: >e*etarianismo estricto sin
suplementaci)n de vitaminas.
Boca-es.a&o: las &l/ndulas sali0ares
secretan *rote+na R,
Est(a&o:
$, Pe*sina ) 1CL: Se*aran co'ala(ina
de *rote+na ani(al ) *roducen
co'ala(ina li're,
%, Prote+na R: Ma)or *roduccin2 unin a
co'ala(ina
3, !actor intr+nseco: A4n no se une a la
*rote+na *or
tener (enor a5nidad 6ue *rote+na R,
3clor%idria
3usencia de !actor intrnseco secundario a:
Gastrectoma
3nemia perniciosa.
Duodeno-)e)uno:
$, Secrecin de (/s co(*le7os
co'ala(ina#*rote+na R *or 0esicular
'iliar,
Falla pancretica e6ocrina que lleva a la
no producci)n de co(alamina li(re
#roli!eraci)n (acteriana ' parsitos
aumentados& que consumen co(alamina.
3nemia Me*alo(lstica #*ina =
%, Secrecin de *roteasas 6ue se*aran
co'ala(ina de *rote+na R *or
*/ncreas,
3, Co'ala(ina li're se une a .actor
intr+nseco,
leon:
Co(*le7o co'ala(ina#.actor intr+nseco se
unen al rece*tor en la (e('rana de
c8lulas (ucosas2 las cuales
los se*aran2 *osterior(ente la
co'ala(ina se une a sus trans*ortadores
9TCI2 TCII2 TCIII:
$esecci)n ileal.
De!ecto del receptor de mucosa.
Sist8(ica: trans*orte sist8(ico 0+a *orta
De/ciencia con*nita de
transportadores& especialmente ?C@@.
C8lula: Entra *or endocitosis ) se
(eta'oli;a *or en;i(as intracelulares2
.or(ando % coen;i(as,
De/ciencia con*nita de enzimas
intracelulares.
Fuente: $evista de 3sociaci)n Colom(iana de Gastroenterolo*a& 0= 1+2& 0--,
DISCSIN
.a <omocistinuria ' la 3ciduria Metilmal)nica as como la anemia macroctica
de este caso& su*ieren un de!ecto relacionado de al*una manera con el
meta(olismo de la >itamina B+0. .a <omocistina& que es la !orma diAsul!uro de
la <omocistena& se encuentra presente con !recuencia en aquellas situaciones
en que se acumula <omocistena& puesto que el *rupo sul!%idrilo de este 4ltimo
compuesto es mu' sensi(le a la o6idaci)n. Ba que se sospec%an valores
disminuidos de >itamina BA+0& se de(e pensar tam(in en la posi(ilidad de que
estuviera alterada la sntesis de Metionina al ser sta dependiente de la
coenzima BA+0. sta posi(ilidad puede estar apo'ada por la presencia de
<omocistinuria. l de!ecto no o(stante& puede radicar en la propia enzima o en
la disponi(ilidad de la coenzima que es indispensa(le para las reacciones
(ioqumicas de sntesis de Metionina ' SuccinilACo3. n consecuencia& para
comprender per!ectamente los pro(lemas (ioqumicos de este caso& es
necesario descri(ir la estructura ' !unciones de las coenzimas de la vitamina
BA+0. 1>er Fi*ura +2
3nemia Me*alo(lstica #*ina C
.a vitamina BA+0& tal como se encuentra en las cpsulas de vitaminas& es
Cianoco(alamina ' se reconoce porque en la posici)n que ocupa el *rupo
Metilo en el esquema anterior& se encuentra un radical C D E. se sustitu'ente
Cianuro aparece durante el aislamiento de la vitamina a partir de las !uentes
naturales comerciales& usualmente (acterias. Eo se encuentra en la
Co(alamina presente en el or*anismo ' no es t)6ica a las concentraciones que
se o(tienen por la in*esta usual de cpsulas vitamnicas. .a Fi*ura +
corresponde a la estructura de la vitamina B+0 Cianoco(alamina.
.a vitamina B+0 se une a una protena de la saliva llamada protena $& se
!orma un compleFo $GB+0 %asta lle*ar a la luz del est)ma*o. .as clulas
parietales de las *lndulas !4ndicas del est)ma*o sintetizan cido clor%drico '
!actor Intr+nseco 9!I:. n el duodeno %a' enzimas que !avorecen la ruptura
del compleFo $GB+0 ' la uni)n de la vitamina B+0 al !actor intrnseco. .a
vitamina B+0 o Cianoco(alamina se a(sor(e por endocitosis en las clulas del
Hleon terminal& donde los enterocitos tienen receptores para el Factor
3nemia Me*alo(lstica #*ina 7
!i&ura $,
intrnseco. .a a(sorci)n de B+0 puede ser activa& mediada por el F@ o #asiva
independiente del F@.
Una vez a(sor(ida ' dentro de los vasos san*uneos viaFa unida a protenas
plasmticas llamadas Transcorrinas ) Transco'ala(ina II& que la
transportarn por plasma %asta la mdula )sea o la llevaran %asta el %*ado
para servir como reserva. .as reservas en %*ado son apro6imadamente de 0A=
m*. .as tres Co(alaminas que se encuentran en el or*anismo reci(en el
nom(re de: <idro6ico(alamina& Metilco(alamina ' Deso6iadenosilco(alamina.
1>er Fi*ura 02
S)lo la Metilco(alamina ' la 3denosilco(alamina son coenzimas. stas
coenzimas se sintetizan normalmente a partir de la Cianoco(alamina o
<idro6ico(alamina de la dieta. Se %an demostrado dos reacciones enzimticas
de las coenzimas de la Co(alamina en el %om(re. n una se reAquiere
3denosilco(alamina ' en la otra se utiliza Metilco(alamina.
.as !unciones de las >itamina B+0 estn relacionadas con la sntesis de
Metionina ' ?imidina en la duplicaci)n del 3DE ' con la sntesis de 3cetil Co3
para la mielinizaci)n del SEC. Si %a' un d/cit de B+0 o de Factor intrnseco se
ver a!ectada la sntesis de 3DE& por de!ecto en la producci)n de purinas '
pirimidinas& ' por lo tanto la duplicaci)n celular& puede causar al*una clase de
anemia me*alo(lstica& si %a' al*4n d/cit de !actor intrnseco& la anemia se
denomina perniciosa.
.a 3denosilco(alamina es necesaria para la isomerizaci)n de la
MetilmalonilACo3 a SuccinilACo3. sta reacci)n es importante para la utilizaci)n
de la MetilmalonilACo3 sintetizada por la car(o6ilaci)n de la #ropionilACo3& de
manera que los cidos *rasos de n4mero impar de tomos de car(ono ' ciertos
3nemia Me*alo(lstica #*ina ;
!i&ura %,
METILCOBALAMINA,
aminocidos cu'o meta(olismo produce #ropionato& puedan ser meta(olizados.
.a 3ciduria Metilmal)nica o(servada en este caso es su*estiva de un de!ecto
en esta reacci)n& en la que se requiere Deso6iadenosilco(alamina como
coenzima. 1>er Fi*ura =2
.a reacci)n catalizada por la enzima 7AMetilA?<FA<omocistenaAMetiltrans!erasa
1o MetioninaAsintasa2 tiene Co(alamina como un *rupo prosttico /rmemente
unido. 3l ser aislada& la <oloenzima contiene la Co(alamina en !orma de
<idro6ico(alamina. #ara activar el *rupo prosttico& ste de(e ser reducido
mediante una Iavina reducida ' metilado con SA3denosilAMetionina 1S3M2.
<5JCo(alamina G S3M MetilACo(alamina G
SA3denosilA<omocistena

F3D<0 F3D
l *rupo prosttico Metilco(alamina puede trans!erir entonces su *rupo
metilo a la <omocistena '& a su vez& ser metilado por 7AmetilA?<F& por
medio de las si*uientes etapas:
<omocistena Metionina
MetilACo(alamina Co(alamina reducida
3nemia Me*alo(lstica #*ina K
!i&ura 3,
Deso<iadenosil#Co'ala(ina,
? < F
7AMetilA?<F
Si (ien la trans!erasa puede catalizar al*unos ciclos de trans!erencias de
metilos por esta va& el *rupo prosttico puede ocasionalmente convertirse de
nuevo en una !orma inactiva ' precisa de una posterior reactivaci)n por F3D<0
' S3M. .os detalles qumicos de este proceso de activaci)nAinactivaci)n& no
estn claros& pero pro(a(lemente se encuentran relacionados con las
propiedades nota(lemente nucleo!licas del intermediario Co(alamina reducida&
que en ocasiones puede se*uir una reacci)n lateral.
Considerando estos %ec%os& los datos disponi(les en este caso su*ieren la
presencia de un de!ecto en la conversi)n de la Co(alamina a sus dos !ormas
coenzimticas& o en una alteraci)n relaciona(le con los sustratos participantes
':o con el ?<F. #odra medirse el contenido total de Co(alamina en el %*ado '
ri"ones& as como tam(in la 7Adeso6iadenosilco(alamina. Si (ien no se
determin) la Metilco(alamina en este caso& se tom) re!erencia de si*nos '
sntomas de casos similares en los que s se encontr) (aFa.
#or lo tanto& la actividad de Metionina Sintasa disminuida& puede ser de(ida a
una !alta de Metilco(alamina. .as reacciones relacionadas con la conversi)n de
la <idro6ico(alamina a las coenzimas de Co(alamina no estn per!ectamente
claras en el ser %umano.
#ro(a(lemente el de!ecto en este caso radica en la reacci)n que produce un
intermediario com4n en la sntesis de am(as coenzimas. ste intermediario
verosmilmente es una Co(alamina reducida ' el a*ente reductor es F3D<0.
.a !alta de actividad de la reacci)n de sntesis de Metionina produce
acumulaci)n de <omocistena& con/rmado en este caso por la presencia de
<omocistinuria. Si encontrramos ci!ras normales en las reservas %epticas de
vitamina B+0& tendramos (ase a sospec%ar al*4n estado carencial respecto al
Lcido F)licoM podramos administrar Lcido F)lico& ' el %allaz*o de ci!ras
superiores a lo normal de 7AMetilA?<F a los 7 das posteriores a su
administraci)n& re!orzara la %ip)tesis de la Tra(*a de Metilos& relacionada a
la !alta de la coenzima Co(alamina. n su ausencia el paso en el que el
7AMetilA?<F dona su *rupo metilo a la !orma de Co(alamina reducida no se
produce& por lo que se va acumulando el *rupo metilo en la !orma 7AMetilA?<F '
no aparece la !orma de coenzima Metilco(alamina& responsa(le de donar su
*rupo metilo a la <omocistena para convertirla en Metionina. 1>er reacciones
anteriores ' Fi*ura C2
3nemia Me*alo(lstica #*ina ,
!I=
R A >,
?$3M#3 D F5.3?5S 5 M?@.5S. l Lcido F)lico puede dar ori*en a varias
!ormas coenzimticas que& lue*o de cumplir su !unci)n meta()lica& pueden
restaurar ?etra%idro!olato& 1a la reserva de cido !)lico2 para reciclarse. .a dieta
incrementa la reserva *eneral ' los procesos de reciclamiento la sostienen. n
el caso de la !ormaci)n de MetilA?<F 1>a N3O2& se requiere Co(alamina para
reponer ?<F. Cuando !altan la Co(alamina 1que es !recuente2 o la enzima
<omocistena MetilAtrans!erasa 1e!ecto *entico mu' eventual2& se produce
acumulaci)n de MetilA?<F 1porque se impide la >a NBO2. .a disponi(ilidad de
las otras !ormas de coenzimasA?<F se va reduciendo ' en caso e6tremo& se
reduce la reserva. Finalmente se %ace nota(le la alteraci)n de la sntesis de
purinas& ori*inando anemia.
n este caso clnico el !en)meno de 3trapamiento de Metilo& !ue consecuencia
de la !alta en la Sntesis de Metionina ' de SuccinilACo3 por de/ciencia
nutricional de B+0& secundaria a una disminuci)n en la producci)n de Factor
@ntrnseco 13nemia #erniciosa2. .a %istoria de en!ermedades intestinales
cr)nicas& apo'a este dia*n)stico.
3nemia Me*alo(lstica #*ina P
Discusin del Caso
$, Descri'a los *asos del (eta'olis(o nor(al de la "ita(ina B#$% )
.olatos en nuestro or&anis(o, Inclu)endo a'sorcin2 trans*orte2
al(acena(iento ) e<crecin,
.a vitamina B+0 es sintetizada por los microor*anismos ' puede adquirirse
por la in*esti)n de carnes en las cuales 'a e6iste acumulada la vitamina '
por la in*esti)n de ve*etales contaminados con microor*anismos.
BaFo condiciones /siol)*icas %a' = tipos de protenas que se unen a la
vitamina B+0 para su a(sorci)n: el !actor intrnseco ' la transco(alamina @.
.a co(alamina casi nunca se encuentra li(re sino relacionada con al*una de
estas protenas.
.a vitamina es li(erada de los alimentos por la acci)n de los cidos ' la
pepsina del est)ma*o& aqu se une con la transco(alamina @ secretada en la
saliva con una a/nidad que persiste al p< cido del Fu*o *strico. n el
duodeno la transco(alamina @ se %idroliza por las enzimas pancreticas ' la
co(alamina se une al !actor intrnseco secretado del est)ma*o& que
presumi(lemente la envuelve prote*indola de las enzimas proteolticas.
ste compleFo es a(sor(ido por un receptor espec/co en el leon. .a uni)n
al receptor capacita al compleFo !actor intrnsecoAB+0 entrar en las clulas
entricasM dentro de la clula el !actor intrnseco se de*rada ' la co(alamina
es li(erada& unindose a la transco(alamina @@ la cual la transporta a la
circulaci)n portal.
.a transco(alamina @ parece actuar como almacn de la vitamina con una
lar*a vida media de K a +- das ' no parece estar envuelta en la toma
tisular o transporte intertisular de vitamina. .a transco(alamina @@@ es
rpidamente aclarada por el %*ado con una vida media de 7 min& ' parece
proveer un mecanismo para re*resar vitamina B+0 ' sus meta(olitos de los
teFidos peri!ricos al %*ado& que es el )r*ano !undamental de
almacenamiento.
l cido !)lico es un a vitamina %idrosolu(le que interviene en la sntesis del
3DE ' de(e ser incorporada estrictamente en la dieta. .a ma'ora de las
dietas mi6tas normales contienen cantidades su/cientes de !olato para
suplir los requerimientos diarios mnimos. Se o(tiene a partir de alimentos
de ori*en ve*etal& en especial de %oFas verdes. 3l*unas !rutas
particularmente de los ctricos& contienen cantidades importantes de cido
!)licoM ' en muc%a menos cantidad encontramos !olatos derivados de
animales dentro de los cuales el %*ado es el mas rico en esta sustancia.
De(ido a que los alimentos contienen !olatos en !orma de poli*lutamatos&
previamente a su a(sorci)n de(e ser %idrolizado a mono*lutamato. sta
reacci)n es catalizada por la enzima !olato %idrolasa que se encuentra en el
3nemia Me*alo(lstica #*ina +-
ri(ete en cepillo de la mucosa intestinal. l metil tetra%idro!olato 1metilA?<F2
es a(sor(ido rpidamente en los enterocitos del 'e'uno.
l ?<F es transportado por la san*re en su ma'ora en !orma li(re. Una
porci)n sin em(ar*o se une a la al(umina ' a otras protenas plasmticas.
Desde all ser captado por todos los teFidos& en especial aquellos con alto
ndice mit)tico. Se almacena en el %*ado. .as reservas de !olatos son
peque"as& ' se utiliza ms que lo que se incorpora& lo que produce el d/cit
en un plazo ma'or a los = o C meses al no in*erirla.
+
%, Descri'a co(o se relaciona el (eta'olis(o de la 0ita(ina B$% ) el
/cido .lico,
l cido !)lico ' la vitamina B+0 o co(alamina son vitaminas con una
estrec%a interrelaci)n meta()lica en la sntesis de nucle)tidos purnicos '
pirimidnicos ' en la metilaci)n de la %omocistena donde se o(tiene
metionina.
.os %allaz*os ms comunes asociados con la de/ciencia de vitamina B+0 son
la anemia me*alo(lstica ' trastornos de nervios peri!ricos ' mdula
espinal. .os trastornos psiquitricos depresivos son ms !recuentes en la
de/ciencia de !olato& ' raramente se encuentran presentes trastornos en los
nervios peri!ricos ' mdula. .a demencia es i*ualmente com4n en am(as
de/ciencias.
+
3, En 6u8 consiste la tra(*a de .olatos,
l ascor(ato prote*e a los !olatos de la o6idaci)n ' de la de*radaci)n por el
calor. .a ma'or parte del cido !)lico en los alimentos est en !orma de
poli*lutamato conFu*ado. n el intestino se desconFu*a a mono*lutamato
por una enzima de desconFu*aci)n. .a a(sorci)n se realiza en el intestino
del*ado& especialmente en el 'e'uno pro6imal. Una vez a(sor(ido en las
clulas epiteliales del intestino el !olato se reduce a tetra%idro!olato 1?<F2
E7A metilo& lo cual es la !orma circulante del tetra%idro!olato 1?<F2. l
tetra%idro!olato 1?<F2 E7Ametilo se distri(u'e por todo el cuerpo /Fndose
en las clulas por receptores espec/cos.
0

Una vez dentro de las clulas el tetra%idro!olato 1?<F2 E7A metilo de(e
desmetilarse ' conFu*arse de nuevo para evitar que se li(ere de la clula.
.a desmetilaci)n es una reacci)n que requiere co(alamina& por lo que& en el
d/cit de co(alamina el !olato queda en su !orma metilada 1este proceso se
conoce como la trampa del !olato2 e impide la !ormaci)n del tetra%idro!olato
1?<F2 conFu*ado donde estas clulas son incapaces de retener su !olato
disminu'endo en los teFidos.
0
3nemia Me*alo(lstica #*ina ++
>, Enu(ere causas 6ue *ueden *ro0ocar de5ciencia de 0ita(ina B$%
en un indi0iduo2 e<*licando cada una de ellas,
6isten m4ltiples causas de de/ciencia de vitamina B+0& 'a que el !allo de
cualquiera de los pasos del compleFo proceso de a(sorci)n que su!ren las
co(alaminas desde que es in*erida por medio de los alimentos %asta su
utilizaci)n al nivel celular& ocasiona la interrupci)n de ste ' por lo tanto& la
posi(ilidad de desarrollar una de/ciencia de co(alaminas. >eremos a
continuaci)n al*unas de las causas de de/ciencia de vitamina B+0:
INS!ICIENCIA DETETICA: Se conoce de de/ciencia vitamina B+0 en
individuos cu'as dietas %an sido po(res en alimentos ricos en esta
vitamina por muc%os a"os& como ocurre en las personas que evitan la
carne& el pescado ' todos los productos animales como la lec%e& los
quesos ' los %uevos. .a in*esti)n de ve*etales& cereales ' pan es
mu' (uena pero estos alimentos son !uentes mu' po(res de
co(alaminas. s esencial resaltar que& las restricciones dietticas
tienen que ser de muc%os a"os para producir de/ciencia de
co(alaminas.
=
.os ni"os nacidos de madres ve*etarianas tam(in
tienen ries*o de desarrollar una de/ciencia de vitamina B+0& pues el
!eto o(tiene co(alamina de las reservas maternas. ste ries*o
aumenta si las madres contin4an muc%o tiempo con la lactancia
materna solamente& 'a que la lec%e materna ser una !uente po(re
en co(alaminas.
C
DESRDENES MI?TOS: Despus de una *astrectoma total& la
de/ciencia de co(alaminas se desarrolla entre los 7 ' ; a"os
posoperatorios& 'a que la operaci)n remueve la !uente de F@.
7
.os
pacientes con atro/a *strica& aquellos que %an su!rido una
va*otoma o los que toman anticidos& no a(sor(en de manera
e/ciente la co(alamina de los alimentos de(ido a la disminuci)n del
cido ' la pepsina& responsa(les de la li(eraci)n de las co(alaminas
de los alimentos para su uni)n a las protenas $& a4n cuando ten*an
F@ adecuado para a(sor(er la co(alamina li(re.
;
DESRDENES =@STRICOS: .a causa ms com4n de de/ciencia de
co(alaminas es la prdida de la secreci)n de F@ en el est)ma*o lo que
provoca la mal a(sorci)n de la misma
DE!ECTOS ILEALES: .a mala(sorci)n con*nita de co(alaminas se
dia*nostica usualmente en los primeros a"os de la vida ' se piensa
que es producto de un de!ecto en el receptor ileal del compleFo
vitamina B+0AF@.
;
Ciertos medicamentos inducen mala(sorci)n de
co(alaminas que puede llevar a una de/ciencia de la vitamina& entre
ellos estn el cido para amino saliclico 1#3S2 1tu(erculosis2& la
colc%icina 1*ota2& la neomicina 1anti(i)tico2& la mel!ormina 1dia(etes2&
etc.
K
3nemia Me*alo(lstica #*ina +0
DESRDENES DEL TRANSPORTE PLASM@TICO: .a de/ciencia de
?c @@ es un desorden autos)mico recesivo 1transmici)n *entica
de(ido a la aparici)n de dos copias de un *en anormal2 con evidente
anemia me*alo(lstica que se presenta en la in!ancia temprana.
De(ido a la ausencia de la principal protena transportadora de
co(alaminas se produce una severa de/ciencia tisular de la vitamina&
que de no ser dia*nosticada& puede causar da"os irreversi(les del
sistema nervioso central.
,
A, BCu/les son las reacciones 6ue re6uieren coen;i(as deri0adas de
"ita(ina B#$% ) de /cido .licoC
Co'ala(ina 9"ita(ina B$%:: <a' diversas !ormas qumicas de
co(alamina& pero todas tienen en com4n que poseen un tomo de
co(alto en el centro de un anillo de corrina. n la naturaleza& la
vitamina se encuentra so(re todo en !orma 2-desoxiadenosil& que se
sit4a en las mitocondrias ' es cofactor para la enzima
metilmalonil-CoA mutasa. 3dems en la naturaleza tam(in
encontramos la metilcobalamina& que es la !orma localizada en el
plasma %umano ' el citoplasma celular& adems es el cofactor para la
metionina sintasa. ?am(in e6isten cantidades peque"as de
%idro6oco(alamina& que es en lo que se convierte con rapidez la
metilco(alamina al e6ponerse a la luz solar.
P
@cido !lico: l cido tetra%idro!)lico& tam(in conocido como
Coenzima F& !olato <C o F<C& es una coenzima derivada del cido
!)lico 1vitamina BP2. s un compuesto de particular importancia en el
meta(olismo de los aminocidos ' la sntesis de purina. .os *rupos
qumicos que trans/ere son el metilo& !ormilo& metileno ' !ormimino.
Su escasez en el or*anismo puede causar anemia.
P
D, Relacione cada uno de los s+nto(as ) si&nos del *aciente con la
de5ciencia 0ita(+nica2 e<*licando dicEa relacin desde el *unto de
0ista 'io6u+(ico,
n los %umanos la vitamina B+0 participa solo en dos reacciones
enzimticas. .a primera es la conversi)n del cido metilmal)nico en succinil
coenzima 3& por tanto el d/cit de B+0 conlleva apareFado la elevaci)n del
cido metilmal)nicoM esto provoca alteraciones en la sntesis del DE3 ' son
a!ectados especialmente los teFidos que se dividen con *ran intensidad
como la mdula %ematopo'tica ' el tracto di*estivo& por esta raz)n el
paciente presenta(a len*ua lisa ' (rillante 1*lositis2.
+-
.a se*unda reacci)n es la conversi)n de %omocistena en metionina que es
clave en la !unci)n del sistema nervioso ' precisa& adems de la vitamina
B+0& la presencia del cido !)lico ' vitamina B;& la ausencia de cualquiera
de estas vitaminas provoca elevaci)n de %omocistena.
+-
3nemia Me*alo(lstica #*ina +=
l derivado de B+0 es necesario para la reacci)n de sntesis de la
metionina& que convierte la %omocistena en metionina& ' el derivado
7Adeso6iadenosil se requiere para la reacci)n de la metilmalonil Co3
mutasa& la cual es una reacci)n clave en el cata(olismo de al*unos
aminocidos rami/cados. .as alteraciones neurol)*icas presentadas por el
paciente 1marc%a at6ica ' alteraciones sensitivas2 se de(en a la
desmineralizaci)n pro*resiva del teFido nervioso. Se %a propuesto que el
metlmalonil Coa que se acumula inter/ere con la !ormaci)n de la vaina de
mielina de dos maneras:
$, l metilmalonil Coa es un in%i(idor competitivo del malonil Coa en la
(iosntesis de cidos *rasos. Dado que la vaina de mielina est suFeta a
un recam(io constante& cualquier in%i(ici)n *rave de la (iosntesis de
cidos *rasos conducir /nalmente a su de*eneraci)n.
%, n la sntesis de cidos *rasos& el metilmalonil Coa puede sustituir al
malonil Coa& dando as lu*ar a cidos *rasos rami/cados que podran
romper la estructura de la mem(rana.
++
F, QCules son los valores normales de vitamina BA+0 en plasmaR Qn cuales
teFidos ' en qu !ormas qumicas se encuentraR
Su estructura qumica es la co'ala(ina& .a ma'or parte de la vitamina
B+0 de las clulas ' el %*ado se encuentra en las mitocondrias en !orma de
AG deso<iadenosilco'ala(ina& mientras que la metilco(alamina es la
principal !orma de co(alamina en el plasma& aunque peque"as cantidades
de esta coenzima se pueden encontrar en las clulas. .as !ormas
coenzimticas de la co(alamina son la 7SAdeso6iadenosilco(alamina& en la
cual el cianuro es sustituido por la 7SAdeso6iadenosina 1!ormando un enlace
car(onoAco(alto inusual2& ' la metilco(alamina& en la cual el cianuro es
sustituido por un *rupo metilo.
+0
.a vitamina B+0 tiene la estructura ms compleFa de todas las vitaminas.
?iene un tomo de co(alto& que est unido a un anillo de corrina ' aun
*rupo (enzimidazolio con una ri(osa que !orma otro anillo transversal al de
corrina. n los seres vivos 1' en los alimentos2 el co(alto tienen unido
3nemia Me*alo(lstica #*ina +C
adems o un *rupo metilo o ms !recuentemente& 'a que es la !orma activa
como coenzima& un *rupo deso6iadenosina.
H, QC)mo se di!erencia clnicamente una de/ciencia de !olatos de una
de/ciencia de B+0R
Di!erencia Clnica por de/ciencia de !olatos ' B+0
Co(alamina B+0 Folato
sprue ?ropical 1 3nemia
me*alo(lstica o neuropata2
?rastornos <ematol)*icos 1 Se ven
tipos de anemia como <emoltica
cr)nica& drepanocita& %emoltica
autoinmune2
@n!estacion por la tenia del pescado 1la
tenia del pescado %a(ita en el
%umano ' acumula la co(alamina
impidiendo su a(sorci)n2
?rastornos @nIamatorios
1 n!ermedades inIamatorias cr)nicas
como tu(erculosis& artritis reumatoide&
en!ermedad de Cro%n& psoriais&
dermatitis e6!oliativa2
nteropata por *luten 13lteraci)n de
la a(sorci)n de co(alamina por la
in*esta de *luten2
<omocistinuria 1 $ara conversi)n de
<omocistena a cistationina2
#ancreatitis Cr)nica Grave 1 Falta de
tripsina 2
Dilisis prolo*ada 1l !olato se une
d(ilmente a las protenas
plasmticas es eliminado con !acilidad
por el plasma por medio de las
dilisis2
@n!ecci)n por >@< 1 .a co(alamina tiende a descender un +- a =7 8& pero rara
vez produce una anemia me*alo(lstica2
Sndrome de +-lli*erAllison 1a(sorci)n de/ciente de co(alamina2
$e!erencia
+=
3nemia Me*alo(lstica #*ina +7
I, BA 6u8 se le lla(a ane(ia *erniciosaC
3nemia perniciosa es una de/ciencia de vitamina B+0& esto es
principalmente causada por la !alta del !actor intrnseco 1F@2 en el est)ma*o
impidiendo la a(sorci)n o una mala a(sorci)n de la vitamina B+0. .a
de/ciencia del !actor intrnseco puede ser *enerada como consecuencia de
una ciru*a *strica o la e6tirpaci)n del leon terminal.
+C
$J, BC(o se con5r(a el dia&nstico de ane(ia *erniciosaC
.a 3nemia #erniciosa puede producir sudoraci)n& mareo& insu/ciencia
cardiaca& anore6ia& diarrea& estomatitis an*ular& len*ua lisa despapilada con
dolor al tacto ' de un color roFo intenso& ' entre al*unas alteraciones
neurol)*icas.
.as prue(as de dia*n)stico de inters son los niveles de la vitamina B+0 1T
+-- p*:ml2 ' cido !)lico 1UC n*:ml2& la determinaci)n de anticuerpo anti F@
1sensi(ilidad: ;;8M especi/cad: P782 ' el nivel srico de *astrina permiten
el dia*nostico de una apro6imado del P-8 a P78 de los casos.
+7
$$, BCu/l es el trata(iento *ara la ane(ia *erniciosaC
n el tratamiento de la anemia perniciosa& se administran dosis espec/cas
de cianoco(alamina 'a sea a travs de in'ecciones intramusculares& va
intranasal& o por va oral. De(ido a que al inicio de la en!ermedad no se
conocen inmediatamente los niveles de la vitamina B+0 en el cuerpo& se
inicia un tratamiento que com(ina co(alamina ' cido !)lico en dosis
diarias de 7 m*M esto es para evitar un da"o neurol)*ico irreversi(le.
+;&
+;
.ue*o de conocer los resultados de los niveles de co(alamina presente en el
paciente& se administra +.--- u* al da por una semana ' lue*o +.--- V*
cada dos meses por va parenteral. #or otro lado& tam(in se puede
tratar por la in*esti)n diaria de ta(letas de 07 V*A+m* de vitamina
B+0M un +8 de la vitamina li(re puede ser a(sor(ida& a pesar de la
ausencia del F@ por la le' de acci)n de masas.
+K& +,
l tratamiento de(e ser
continuo durante toda la vida de los pacientes con anemia perniciosa.
+;
3nemia Me*alo(lstica #*ina +;
$%, BC(o e<*lica desde el *unto de 0ista (eta'lico la
1o(ocistinuria ) Aciduria Metil(alnica *resente en este *acienteC
Desde el *unto de 0ista (eta'lico la 1o(ocistinuria tiene su
ori&en en la (etilacin de la 1o(ociste+na a (etionina: sta
reacci)n es catalizada por la enzima
E
7
metiltetra%idro!olatoA%omocistena Metil trans!erasa que se %alla
ntimamente relacionada con el meta(olismo del cido !)lico ' por lo
tanto& con el transporte de unidades de car(ono& pues est acoplada
a la trans!ormaci)n de E
7
metiltetra%idro!olato& !orma circulante del
cido !)lico& en tetra%idro!olato. .a !orma activa de la vitamina B+0 en
esta reacci)n es la metilco(alamina ' su d/cit condiciona una
disminuci)n del tetra%idro!olato o de cualquiera de sus !ormas
activas intracelulares& pero es especial del
E
7
E
+-
metilentetra%idro!olato& co!actor !undamenAtal en la sntesis de
DE3. .ue*o& el d/cit de co(alaminas producir una acumulaci)n del
!olato en !orma de E
7
metiltetra%idro!olato que al quedar atrapado no
podr ser reutilizado. 3simismo& la acumulaci)n de <omocistena
sera la causa de su eliminaci)n urinaria u <omocistinuria.
+P
.a Aciduria Metil(alnica: con <omocistinuria est causada por
anomalas en la sntesis de adenosilco(alamina 13doC(l2 ' en la de
metilco(alamina 1MeC(l2& ori*inadas por de!ectos *enticos en los
*rupos complementarios c(lC& d& F ' W. c(lC est causada por
mutaciones en el *en MM3C<C 1+p=;.=2& c(lD por mutaciones en
MM3D<C 10q0=.02& c(lF por mutaciones en .MB$D+ 1;q+=2 ' c(lW por
mutaciones 3BCDC 1+Cq0C2.
0-
3nemia Me*alo(lstica #*ina +K
Lista de Dia&nsticos
Di.erenciales
+2 En)er5edad #elia#a
02 Es/ru tro/i#al
=2 6nsu)i#ien#ia /an#reti#a
C2 (astritis atr+)i#a
72 Al#oholis5o
;2 ndro5e de in5uno de)i#ien#ia adquirida 76DA8
K2 9so e:#esi!o de 5edi#a5entos anti#idos
,2 De)e#tos del tu;o neural
98 En)er5edad de Alzhei5er - de5en#ia
108 De/resi+n<
3nemia Me*alo(lstica #*ina +,
Conclusiones
n este caso clnico se comprendi) que la vitamina B+0 es sintetizada por
microor*anismos ' pueden adquirirse en productos de ori*en animal ':o
ve*etales contaminados con microor*anismos& por consi*uiente en individuos
que evitan este tipo de alimentos como la carne& pescado o derivados animales
como lcteos tienen una ata tendencia a presentar un d/cit de esta vitamina&
al i*ual que ni"os nacidos de madres ve*etarianas& 'a que no estaran
in*iriendo la cantidad requerida de vitamina B+0& ' por lo mismo no %a(ra
(uena a(sorci)n de esta por los que tienen una alta pro(a(ilidad de presentar
un d/cit de co(alaminas si se si*uiera este r*imen alimenticio por un tiempo
e6tenso 1a"os2& por lo que no es recomenda(le este r*imen alimenticio& 'a
que suspendera las reacciones (ioqumicas desencadenando una serie de
patolo*as en el or*anismo.
Se o(tuvo el conocimiento en que el proceso en que la ausencia de >itamina
B+0 o co(alamina provoca que las clulas no sean capaces de desmetilar en
?<FAE7Ametilo& reacci)n necesaria para conservar el !olato dentro de las
clulas ' as conFu*arlas& por lo que cuando se tiene un d/cit de co(alaminas
el !olato queda en su !orma metilada e impide entonces la conFu*aci)n a su
!orma ?<F& alterando as el !uncionamiento normal de a(sorci)n de !olatos en
las clulas ' a este proceso se le conoce como Nla trampa del !olatoO.
Se comprendi) que e6isten = protenas asociadas a la a(sorci)n de co(alamina
entre ellas est el !actor intrnseco F@& el cual es e6cretado en el est)ma*o '
envuelve la co(alamina para prote*erla de enzimas proteolticas& lue*o el F@ es
de*radado ' la co(alamina es li(erada& ' as se une a la transco(alamina @@& la
cual la transporta ' act4a como almacn de la vitamina& pero cuando se pierde
la secreci)n del F@ en el est)ma*o provoca una mal a(sorci)n de co(alamina&
pudiendo provocar una anemia perniciosa por d/cit de co(alamina& este
puede ser provocado por una ciru*a *strica o por la e6tirpaci)n del leon
terminal.
3s mismo se comprendi) la importancia que tienen los procesos (ioqumicos
con los cuales el or*anismo utiliza la vitamina B+0 ' el cido !)lico
relacionndolas meta()licamente para la sntesis de nucle)tidos purinicos '
pirimidnicos& necesarios para la sntesis de 3DE& por lo que cuando al*una de
estas vitaminas disminu'e se producen diversas reacciones como en la cual se
puede presentar la anemia me*alo(lstica& por d/cit de B+0 o tal como
trastornos en nervios peri!ricos ' medula& por d/cit de cido !)lico& estas
vitaminas se almacenan en el %*ado ' las reservas son peque"as& por lo que
para el adecuado tratamiento del paciente mencionado en el caso clnico era
3nemia Me*alo(lstica #*ina +P
necesario conocer ' comprender los procesos (ioqumicos para as poder
(rindar un tratamiento !armacol)*ico e/caz ' contri(uir a la recuperaci)n de
una manera adecuada del paciente.
3nemia Me*alo(lstica #*ina 0-
=losario
Ane(ia (e&alo'l/stica: Grupo de trastornos caracterizados por aspectos
mor!ol)*icos distintivos de los eritrocitos que se encuentran en la !ase del
desarrollo en la medula )sea& por de/ciencia de co(alamina ' !olato.
Co'ala(ina: >itamina B+0 que se caracteriza por tener un anillo de corrina
con el co(alto en el centro& que tiene 0 !ormasM 0Adeso6iadenosil '
Metilco(alamina.
!actor intr+nseco: #rotena que a'uda a la a(sorci)n de la vitamina B+0
en las clulas intestinales& que es producida en las clulas parietales '
cuerpos *stricos
A(nionless: #rotena del receptor endoctico que diri*e la u(icaci)n '
endocitosis de la cu(ilina de su li*ando compleFo @FAco(alamina.
Cu'ilina: $eceptor espec/co u(icado en la mem(rana de las
microvellosidades de los eritrocitos.
=lotis: Sntoma en la len*ua que le da aspecto liso ' p4rpura.
Kueilosis: Sntoma caracterizado por la aparici)n de /suras en los n*ulos
de la (oca.
Ane(ia *erniciosa: 3usencia del !actor intrnseco a consecuencia de
atro/a *strica.
Bio*sia &/strica: Muestra atro/a en todas las capas del cuerpo ' el !ondo
del est)ma*o.
Anticuer*o el 'lo6ueador: @mpide la com(inaci)n de !actor intrnseco con
co(alamina.
Anticuer*o 57ador: @mpide la com(inaci)n del !actor intrnseco con la
mucosa ileal.
Es*reu tro*ical: Mani!estaci)n de anemia me*alo(lstica o neuropata a
de/ciencia de co(alamina.
Pancreatitis crnica &ra0e: ?rastorno caracterizado por la !alta de
tripsina o(staculizada ' la disponi(ilidad de la co(alamina ad%erida al
/Fador *strico que no es !actor intrnseco para su a(sorci)n.
Sindro(e de Lollin&er#Ellison: Donde no se li(era co(alamina de la
protena /Fadora a consecuencia de la inactivaci)n de la tripsina
pancretica.
Acide(ia: concentraci)n e6cesiva de cido en la san*re& de(ido a una
presencia anormal de iones de %idr)*eno 1<G2& que provocan una
disminuci)n del p< san*uneo.
Aciduria (etil(alonica: Una en!ermedad con*nita presente desde el
momento del nacimiento ' %ereditaria. Se ori*ina un de!ecto de la
enzima Metilmalonil Co3Amutasa& lo que ocasiona acumulaci)n de cido
metilmal)nico en Iuidos /siol)*icos como la orina& esta sustancia es t)6ica
' provoca e!ectos perFudiciales so(re la salud.
1o(ocistinuria: De!ecto meta()lico raro en la conversi)n de
<omocistena a cistationina acompa"ada por una de/ciencia de !olato.
3nemia Me*alo(lstica #*ina 0+
Bi'lio&ra.+a
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