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M. V.

Levi de Castro Fiza


Anestesiologia UFBA
Bolsista FAPESB
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
QUAL O PAPEL DO ANESTESISTA NO CC???
INTRODUO
Emergncia X Urgncia
Necessitam de interveno imediata
o ABCD (RCP)
Pode fazer jejum
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
E os pacientes
crticos, quem
so?
INTRODUO
Todos os patas.....
Hepato
Nefro
Cardio
Endcrino
.....e mais alguns
Disfuno respiratria
Disfuno neurolgica
Geritricos
Neonatos
Urgncias e emergncias cirrgicas e clnicas
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
INTRODUO
ASA (Associao Americana de Anestesiologia)
ASA I
paciente hgido (cirurgia eletiva)
ASA II
doena sistmica leve - sem limitao funcional
ASA III
doena sistmica moderada - com limitao funcional
ASA IV
doena sistmica grave - com ameaa de vida
ASA V
paciente moribundo - pouca chance de sobrevida
ASA E
EMERGNCIA
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
INTRODUO
Velocidade de raciocnio e ao
EQUIPE
Determinar fluxogramas (ATLS)
Abordagem
Exame fsico minucioso
Exames complementares
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
ANESTESIA
Conhecimento dos frmacos
Farmacocintica e farmacodinmica
Influncia nos sistemas
Saber utilizar os equipamentos disponveis
Experincia do anestesista
Escolha correta da tcnica
Tcnicas balanceadas
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
HEPATOPATAS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
HEPATOPATAS
Podem apresentar hipoproteinemia
Sntese de enzimas prejudicada
Hipoalbuminemia (edema pulmonar e ascite)
Quase todas as drogas so metabolizadas direta ou indiretamente
no fgado
Uremia
SHUNT PORTOSSISTMICO
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
HEPATOPATAS
Pacientes graves
Anorexia, depresso (SNC), vmito, poliria e diarria
Pr anestsico
Correo de equilbrio hidroeletroltico e cido-base
Hemogasometria
Repor fluido antes do bicarbonato
Repor bicarbonato sem hemogaso?
0,5 a 1 mEq/kg dose de segurana
Repor K sem bioqumico?
1ml de KCl 19,1% = 2,56 mEq
No passar 0,5 mEq/hora
Sangue total PT e VG
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
HEPATOPATAS
Consideraes farmacolgicas
Evitar lactato
Fenotiaznicos, butirofenonas e alfa-2 devem ser evitados
Benzodiazepnicos so de escolha
Opiides podem e devem ser utilizados
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
HEPATOPATAS
Consideraes farmacolgicas
Barbitricos: aumento da profundidade e durao
Propofol: metabolizao extra-heptica
Etomidato: escolha razovel para induo
Dissociativos: amplamente metabolizados pelo fgado
Volteis: de escolha para induo e manuteno
HEPATOPATAS
Consideraes sobre a anestesia
- Cuidado com as interaes medicamentosas
- Manter ventilao e oxigenao adequadas
- Hipotenso pode exacerbar hepatopatias
- Dosagens de enzimas (ALT e FA)
- Quadro agudo ou crnico
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
HEPATOPATAS
Protocolo
MPA - Midazolam (0,3mg/kg) + morfina (0,5mg/kg) IM
Induo Propofol (2 a 5mg/kg) IV ou
Mscara de Isofluorano
Manuteno Isofluorano
Monitorao constante (PANI)
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
25% do DC vai para os rins
Anestesia o fluxo renal em at 40%
Autoregulao de fluxo sanguneo
PAM > 70mm Hg
Reduo da funo renal quando:
Hipoxemia
Hipovolemia
Hipotenso (> de 15 min.)
(Mayer Brezis, M.D., e Seymour Rosen, M.D. 1995)
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
Pr-anestsico
Exames complementares
Uria e creatinina
Urinlise
VG eritropoetina, lcera, aplasia medular
Hemogasometria e K
Sinergia com a Clnica Mdica
IRA tratar
IRC tem que anestesiar mesmo??
Normalmente acompanha outros patas
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
Consideraes farmacolgicas
Anticolinrgicos no alteram TFG
Fenotiaznicos bloqueio -1 diminuem a RVP
Alfa 2 agonistas diurese e DC (Thurmon J.C., et al., 1984)
Benzodiazepnicos boa escolha
Opiides indispensvel , mas ADH
Morfina pode causar reteno urinria, principalmente por via epidural
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
Frmaco Fluxo Sanguneo renal Taxa de Filtrao Glomerular
Desflurano No muda Diminui
Enflurano Diminui Diminui
Etomidato No muda No muda
Halotano Pouca diminuio Diminui
Isofluorano Pouca diminuio Diminui
Cetamina Aumenta Diminui ou no muda
Propofol No muda No muda
Sevoflurano Pouca diminuio Diminui
Tiopental No muda No muda ou pouca diminuio
Anestsicos injetveis administrados em um nico bolus.
Halogenados administrados para manuteno.
Fonte: Lumb & Jones 2007
Induo/Manuteno
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
Lembrando:
Depresso cardiovascular dose-dependente dos hipnticos
Nefrotoxicidade indireta (hipotenso)
Desfluorano no afeta o fluxo sanguneo renal em 2CAM (MerinR.G., et al., 1991)
Nefrotoxicidade direta das ciclohexaminas
Uso de adrenalina para hemostasia pode causar falncia renal
por diminio de fluxo sanguneo da artria renal
(Stephen A., et al., 2007)
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
Medir dbito urinrio no trans e ps anestsico
1ml/kg/h
Oligria ou anria
Fluido e diurtico
Cuidado com frmacos potencialmente nefrotxicos
Aminoglicosdios
Contraste iodado
AINEs
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
Efeitos da IR na Anestesia
Azotemia
Altera barreira hemato-enceflica, ficando mais permevel aos frmacos
Acidose
Hemogasometria
Hipercalemia
Obstruo e ruptura vesical
No anestesiar com K > 5 mEq/L
Hipocalcemia
Miocrdio
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
Monitorao
PAM
< 60 no trans dopamina 10g/kg/min
Dbito urinrio
< que 1ml/kg/h no ps dopamina 1 a 3g/kg/min
Cuidado com cardiopatia congestiva e edema pulmonar
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NEFROPATAS
Protocolo
MPA Morfina (0,5mg/kg) IM
Induo Midazolam (0,3mg/kg) IV seguido de Propofol
(2,5mg/kg) IV lento
Manuteno Isofluorano
Fluidoterapia correta e adequada no pr, trans e ps.
Monitorar PANI
Doppler ajuda no pr e ps
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
OBSTRUO URETRAL EM FELINOS
DTUIF acomete machos e fmeas
Obstruo total ou parcial?
IR ps renal
> 24 hs - de 50 a 60% FSR (Bove, 1982)
Pode demorar 2 a 3 dias para retornar ao normal
> 72 hs perda permanente da funo renal
Hipercalemia
48 hs 7,6 2,4 mmol/l
72 hs 10,9 4,2 mmol/l (Finco & Cornelius, 1977)
Acidose
Uremia
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
NUNCA
ANESTESIAR!
OBSTRUO URETRAL EM FELINOS
Obstruo
< que 6 hs anestesia normal
6 a 24 hs avaliao e estabilizao
> que 24 hs avaliao, estabilizao e tratamento antes da anestesia
Exames laboratoriais
Fluidoterapia
Trabalho realizado por Finco & Conelius, 1977 10 de 13 gatos morreram apenas com
desobstruo e nenhum gato do grupo com fluidoterapia e desobstruo morreu.
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
OBSTRUO URETRAL EM FELINOS
Hipercalemia
Gluconato de clcio 10% - 0,5 a 1 ml/kg lento e monitorado
Fluido sem K
Glicose e/ou insulina
Tratar azotemia
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
OBSTRUO URETRAL EM FELINOS
Protocolo
Fluido
Estabilizao
Cistocentese cuidado!!
Dissociativos Apenas em animais sem IR
1 a 3 mg/kg IV ou IM
BNDZ
0,2 a 05 mg/kg IV
Fentanil
5 g/kg IV pode ser associado a um BNDZ
Propofol
Etomidato
Inalatria
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
DISFUNO CARDIOVASCULAR
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. CARDIOVASCULAR
Maioria dos frmacos deprimem SNC deprimem o sist.
Cardiovascular
So mais propensos a sobrecargas de fluidos
Arritmias e alteraes de freqncia
Patofisiologias diversas protocolo inespecfico
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. CARDIOVASCULAR
Monitorao constante de PA, SpO
2
, PVC, ETCO
2,
eletrocardiograma
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. CARDIOVASCULAR
PA = RVP x DC
DC = FC x VS
Qualquer frmaco que alterar uma destas variveis, ir alterar a
hemodinmica
Aumenta o risco:
Doenas que alterem o DC
Doenas congnitas
Hipotenso
Hipovolemia
Anemia
Cardiopatia parasitria
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. CARDIOVASCULAR
Pr-operatrio
Anamnese minuciosa
Medicamentos
Ecodopler
Raio-X
Eletrocardiograma
PA
Oximetria
Exames complementares hemograma completo e bioqumicos
Exame fsico
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. CARDIOVASCULAR
Pr oxigenao
Bomba com funo normal
Evitar estimulao simptica
Opiides como MPA
Sedao
Mnima alterao na hemodinmica
Antagonistas
Fenotiaznicos e benzodiazepnicos
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. CARDIOVASCULAR
Consideraes farmacolgicas
MPA
Opiides sempre
Meperidina?
Histamina
Fenotiaznicos cardiopatia hipertrfica
Insuficincia mitral - RVP
Benzodiazepnicos boa escolha

2
agonistas - contra-indiciados
Atropina deve ser evitado
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. CARDIOVASCULAR
Induo
Ciclohexaminas muito cuidado
Barbitricos cuidado com a dose
Propofol Boa opo
Etomidato Melhor opo
Manuteno
Halotano
Isofluorano
Sevoflurano
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Castro, V. B. 2008
D. CARDIOVASCULAR
Protocolo
Oxigenao
MPA Morfina (0,5mg/kg) IM
Induo Diazepam (0,3mg/kg) IV seguido de Etomidato
(1mg/kg) IV
Manuteno Sevoflurano
Toracotomia?
Fentanil ou BNM
Lembrar de AL
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
DISFUNO PULMONAR
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
A maioria dos frmacos utilizados em anestesia deprimem a
funo respiratria
Funo
Controle da ventilao
Corpo carotdeo perifrico (O
2
)
Medula ablonga central (CO
2
)
Prprio S. Resp. pulmes, msculos, diafragma....
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
Disfuno extrapulmonar
- Ruptura diafragmtica
- Pneumotrax, hidrotrax
- Qualquer condio que restrinja a expanso da parede
torcica - DOR
Disfuno intrapulmonar
- Pneumonia
- Edema pulmonar
- Hemorragia intrapulmonar
- Atelectasia
- Obstruo de vias areas superiores, traquia e brnquios
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
Consideraes farmacolgicas
MPA
Anticolinrgicos - espao morto e viscosidade das
secrees das vias areas
Fenotiaznicos poucas implicaes em doses teraputicas
2 agonistas significante depresso
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
Consideraes farmacolgicas
MPA
BDZ mnimas alteraes quando IM e em doses baixas
Opiides depresso frmaco e dose dependente
os opiides no causam maior depresso respiratria que a
prpria dor pode causar (Bonica J. J., 1990)
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
Induo/Manuteno
Barbitricos grande depresso
Dissociativos- respirao apnustica. No altera VT
secrees e viscosidade
Propofol grande depresso (velocidade dependente)
Etomidato depresso dose-dependente
Volteis - VT e
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
Lembrar....
Oxigenao pr e ps
Funo pulmonar est comprometida inalatria?
Drenar trax
Adiar
Tem ventilao controlada?
Raio-X de trax
Exame fsico
Gasometria
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
CLASSIFICAO
CATEGORIA I No ocorre dispnia ao exerccio
CATEGORIA II Dispnia com exerccio moderado
CATEGORIA III Dispnia com exerccio leve
CATEGORIA IV Dispnia em repouso
Paddleford R.R. & Greene S.
In: Lumb & Jones 2007
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
Protocolo
Pr oxigenao
MPA Acepromazina (0,02mg/kg) + Butorfanol (0,3 a 0,5 mg/kg) IM
Induo Mscara de Sevo ou Iso
Disfuno pulmonar severa Propofol (4mg/kg) IV
Intubao rpida e certeira
Manuteno Sevo ou Iso
ATIV propofol 0,3mg/kg/min + dexmedetomidina 1 a 2 g/kg/min IV (Castro, V.
B. 2008)
Ventilao controlada ou assistida
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. PULMONAR
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Castro, V. B., 2008
DISFUNO NEUROLGICA
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. NEUROLGICA
Freqentemente anestesiados para diagnstico
EEG
Mielografia
Coleta de lquor
Tomografia
Ressonncia magntica
Testes eletrodiagnsticos
Maior ndice de cirurgias espinhais que SNC
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. NEUROLGICA
PIC
Fluxo sanguneo cerebral
LCR
Exame neurolgico
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. NEUROLGICA
Consideraes farmacolgicas
Fenotiaznicos Tobias K. M., et al.,2006 sedaram 36 ces
com acepromazina.10 pacientes com convulso ativa, 6 casos
houve a diminuio de eventos convulsivos e no houve em 2.
Nenhumdos outros pacientes apresentou convulso.
BNDZ ao anticonvulsivante. PIC e FSC, alm de
interferir no EEG (Nugent M., et al., 1982)
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. NEUROLGICA
2 agonistas medetomidina PIC em ces anestesiados
com Isofluorano (Keegan R.D., et al., 1995)
Dexmedetomidina FSC em ces anestesiados com halotano e
isofluorano (Karlson B., et al., 1990 & Zornow M. H., et al., 1990)
Opiides Pouca influencia na PIC, FSC.
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Efeito dos anestsicos e adjuvantes anestsicos no fluxo
Sanguneo Cerebral (FSC), Presso Intra Craneana (PIC),
Presso Arterial (PA) e Perfuso Cerebral (PC).
Frmaco FSC PIC PA PC
Halotano
Isofluorano
Sevoflurano
Atracurio
Diazepam ou
Droperidol
Fentanil
Cetamina
Morfina* ou
Propofol
Tiopental
Ralph C. H., et al., 2007
In: Lumb & Jones
* O aumento do CO2 pode elevar FSC e PIC
D. NEUROLGICA
Mielografia e anestesia para doena de disco intervertebral
Prevenir possveis convulses
Evitar problemas provenientes do contraste
Tratamento da dor j existente
Ventilao adequada sempre intubar!!
Estar preparado para entrar em cirurgia
Mielografia plano superficial
Cirurgia plano cirrgico
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. NEUROLGICA
Mielografia e anestesia para doena de disco intervertebral
Doena do disco intervertebral cervical
Predispes a arritmias e depresso respiratria (van Posnak A., 1987)
Abordagem ventral estmulo vagal
Dor ps operatria!!!
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
D. NEUROLGICA
Protocolo
MPA Diazepam (0,3mg/kg) IV, 30 depois Fentanil
(5g/kg) IV lento e diludo
Induo Tiopental (12,5mg/kg) IV dose-efeito
Manuteno Inf. Cont. de Propofol (0,2mg/kg) +
Fentanil (5g/kg/h)
Pode ser sem O
2
??
No CC pode passar pra Isofluorano ou manter o mesmo
protocolo, mas alterar a dose do propofol
Evitar a distenso exagerada da cabea S. Wobbler
Analgsicos no ps
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GERIATRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GERIATRICOS
Consideraes gerais
- Idade cronolgica x idade fisiolgica
- Avaliados como indivduo
- Ocorrncia de enfermidades subclnicas
- Menor reserva funcional orgnica
- Alteraes fisiolgicas
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GERIATRICOS
Alteraes fisiolgicas
- Menor reserva cardaca, VS e DC
- Funo respiratria diminui com a idade
- Funo renal pode estar prejudicada
- Atividade enzimtica do fgado diminuda
- No SNC pode ocorrer degenerao de neurnios
- Sistema endcrino afetado
- SNA perde capacidade de resposta ao estresse
- Obesidade
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GERIATRICOS
Alteraes farmacodinmicas
- Menor taxa metablica
- Menor concentrao de protenas plasmticas
- Diminuio na quantidade e funo de receptores do SNC
- Excreo renal retardada
- Metabolismo basal reduzido
*Necessidade farmacolgica menor*
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GERIATRICOS
Consideraes anestsicas
Exame pr-anestsico
MPA dose de a da dose normal
Acp 0,02 a 0,04mg/kg ou Dzp 0,2 a 0,3mg/kg + Morf 0,5mg/kg
IM
Induo hipoproteinemia
Prop 4mg/kg ou mascara
Manuteno - Agentes volteis
Iso ou Sevo
Anestesia local
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GERIATRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GERIATRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Mastectomia
PEDITRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
PEDITRICOS
Neonatos: at 2 semanas de idade
Infantil: com 2 a 6 semanas de idade
Peditricos: com 6 a 12 semanas de idade
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Diferenas fisiolgicas
- Sistema respiratrio
- rea alveolar menor que os adultos
- FR e volume minuto maiores
- Quimiorreceptores menos sensveis
- Sistema cardiovascular
- Menor capacidade de contrao
- Inervao simptica no est totalmente desenvolvida
- Menor capacidade de ligao as protenas plasmticas
- Maior e mais rpida perfuso sangunea
PEDITRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Diferenas fisiolgicas
- Fgado e rins
- Sistema enzimtico heptico imaturo
- Funo renal diminuda
- Equilbrio hidroeletroltico
- Maior volume total de gua (80%) e extracelular (40%)
- Mais suscetveis a hipoglicemia e hipocalcemia
-Termorregulao
- Mais propensos a hipotermia
- Sistema termorregulador imaturo
- Menor quantidade de gordura subcutnea
PEDITRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Consideraes farmacolgicas
- MPA:
- Anticolinrgicos: podem ser utilizados
- Fenotiaznicos: hipotenso, hipotermia
- Benzodiazepnicos: usado com segurana
- Agonistas -2: tendncia em provocar bradicardia e arritmias
- Opiides: podem provocar bradicardia e depresso respiratria
PEDITRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Consideraes farmacolgicas
- Agentes injetveis
- Barbitricos: efeitos mais intensos e prolongados
- Propofol: depresso respiratria. Boa metabolizao
- Dissociativos: mais utilizados em gatos
- Agentes volteis
- De escolha
- CAM a mesma de adultos
- Induo na mscara
- Pode ocorrer intubao bronquial
PEDITRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Consideraes gerais
- Fluidoterapia de manuteno
- Cuidado com volume de infuso(2 a 5 mL/kg/h)
- Equipo peditrico difcil canulao
- Vrios tipos de fluidos. Glicose ajuda a prevenir a hipoglicemia
-Temperatura corporal
- Minimizar hipotermia
- Solues aquecidas, bolsa de gua quente, colcho trmico
PEDITRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Consideraes sobre a anestesia
- Peso correto
- Dificuldade em intubao, monitorao e acesso venoso
- Efeito mais duradouro dos frmacos
- Efeitos dos anestsicos injetveis mais acentuados
- Respondem mais rapidamente a alteraes na concentrao dos
anestsicos volteis
PEDITRICOS
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Protocolo:
MPA Acepromazina (0,02mg/kg) + Butorfanol (0,3 a 0,5
mg/kg) ou Tramadol (2mg/kg) IM
Induo Mscara de Sevo ou Iso
Manuteno Sevo ou Iso
Circuto avalvular
PEDITRICOS
GESTANTES E CESARIANA
Desafio
Poucos estudos
Alteraes fisiolgicas
Quase sempre um procedimento emergencial
Segundo Crissiuma et al., 2002, pode ser eletivo para evitar
complicaes
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GESTANTES E CESARIANA
Parametros
Fisiolgicos
Gestantes No Gestantes
FC 125 21 112 10
35 15 22 6
T
0
C 38,8 0,6 39,1 0,1
pH 7,37 0,05 7,44 0,03
PaO
2
77 8 90 9
PaCO
2
21 24 19 2
HCO
3
12 2 20 1
ETCO
2
13 2 21 1
Comparao de pararmetros fisiolgicos em cadelas
gestantes e no gestantes
Luna 2003
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GESTANTES E CESARIANA
Varivel Alterao
PVC
DC 30-50%
VS 40%
Ht
Hb
VM 70%
CRF 20%
Tempo de esvaz. gastrico
Presso intragstrica
TFG 60%
PV 15-26%
Fonte: Modificado de Thourmon 1996
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GESTANTES E CESARIANA
Alteraes farmacolgicas
MPA
Geralmente estressadas
Fenotiaznicos mesma ladainha, podendo o fluxo sanguneo e
tnus uterinos a Clorpromazina a melhor escolha (Luna S. P. L., 2003)
Opiides ultrapassam a barreira e demoram para ser eliminados
do feto (2 a 6 dias), pois o pH menor (Muir III W. W., et al.,2001 e Luna S. P.,2003)
Escolher curta durao e mnimas depresses
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GESTANTES E CESARIANA
BNZD doses podem provocar hiporexia, hipotermia e
letargia neonatal (Mastrocinque S., 2002) e depresso respiratria (Luna S. P., 2003)
2 atravessam rapidamente a barreira, tnus muscular
uterino, sendo contra indicado no tero final de gestao
Sempre ter preferncia por frmacos antagonizveis
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GESTANTES E CESARIANA
Induo
Barbitricos depresso fetal, no sendo recomendado por
Paddleford (2001) em doses repetidas
Propofol induo e recuperao suaves e rpidas. Boa opo em
um nico bolus
Etomidato mioclonias e mese. Boa opo para felinos e
cardiopatas
Cetamina Boa opo para conteno com pouca depresso fetal
Mscara
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GESTANTES E CESARIANA
Manuteno
Agentes volteis Melhor opo. Depresso dose-
dependente
Anestesia local
Sem dvidas a melhor opo
Lembrar que o espao epidural est diminuido
Bloqueio simptico
Mnima depresso fetal
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
GESTANTES E CESARIANA
Protocolo
Oxigenao pr anestsica
MPA
Clorpromazina (0,3mg/kg) ou acp (0,02mg/kg) IM
Epidural 0,2 ml/kg + Morfina (0,1mg/kg)
Perodo de latncia
Induo
Propofol se necessrio, aps retirado dos fetos (4mg/kg)
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
TRAUMA
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
TRAUMA
Praticamente 3 causas de morte
Imediata
Leses graves no SNC
Leses graves em grandes vasos
Sobreviveu?
hora de ouro EMERGNCIA
Infelizmente o profissional pega o paciente no minuto de ouro
Morte tardia erros de condutas ou adiamento no tratamento
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
TRAUMA
Hipoperfuso, hipxia e hipermetabolismo CHOQUE
Anamnese e triagem ocorre ao mesmo tempo do ABCD
ABCD do trauma (ATLS)
A vias areas
B Respirao
C Circulao
D Frmacos
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
TRAUMA
A intubao
Remoo de cogulos e corpos estranhos
Traqueostomia de emergncia
Obstruo intratorcica?
B Oxigenao
Problemas com a caixa torcica
Pneumotrax, hemotrax...
Pulmonar - esmagamento
TRAUMA
C restaurao da volemia
D ajuda no estabelecimento volmico
Dopamina
2 a 5g/kg/min (dopaminrgicos)
5 a 10 g/kg/min (-adrenrgicos)
10 g/kg/min (-adrenrgicos)
Dobutamina (inotropismo)
Fluidos TC, Choque Hem e sptico Trauma torcico/pulmonar
Cristalides 60 a 90 ml/kg/h (ces)
45 a 60 ml/kg/h (felinos)
20 a 30 ml/kg/h
Colides 15 a 20 ml/kg (co)
10 a 15 ml/kg (felino)
4 a 6 ml/kg
Hipertnica 4 ml/kg/5min 2 a 3 ml/kg/5min
Fonte: Fantoni e Cortopassi 2002
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
TRAUMA
ANESTESIA
Estabilizao
Monitorao pr anestsica
Tratamento de arritmias
Escolha de frmacos
Velocidade de raciocnio
Presena do anestesista onde o paciente estiver
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
TRAUMA
Protocolo para Traumatismo Craniano
Contra-indicao Fenotiaznicos, 2, ciclohexaminas
Pr-oxigenao Quando possvel (O
2
100%)
MPA Diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg IV lento ou IM
Butorfanol 0,1 a 0,3 mg/kg IV lento ou IM
Fentanil 2 a 6 g/kg IV
Induo Tiopental 6 a 10 mg/kg IV lento
Propofol 3 a 6 mg/kg IV lento
Etomidato 1 a 3 mg/kg IV
BZD + Fentanil
Manuteno Iso, Sevo
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
TRAUMA
Protocolo para Traumatismo com alteraes Cardiovasculares
Contra-indicao Fenotiaznicos Hipotenso
2 reduz DC
Pr-oxigenao Quando possvel (O2 100%)
MPA Diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg IV lento ou IM
Butorfanol 0,1 a 0,3 mg/kg IV lento ou IM
Fentanil 2 a 6 g/kg IV
Induo Etomidato 1 a 3 mg/kg IV
Cetamina 2 a 4 mg/k IV
BZD + Fentanil
Manuteno Iso, Sevo
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
TRAUMA
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
Protocolo para Traumatismo com alteraes Respiratrias
Contra-indicao Opiides cuidado com as doses
Pr-oxigenao Quando possvel (O2 100%)
Precaues Drenagemtorcica
Avaliar funo ventilatria induo na mscara
MPA Fenotiaznicos em doses baixas
Butorfanol 0,1 a 0,3 mg/kg IV lento ou IM
Fentanil 2 a 6 g/kg IV
Induo Etomidato 1 a 3 mg/kg IV
Propofol 3 a 6 mg/kg IV lento
Manuteno Iso, Sevo ?
ATIV
CHOQUE
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
CHOQUE
Sndrome toro volvulo-gstrica
40.000 a 60.000 casos nos EUA
Alteraes sistmicas
40 a 60% de mortalidade
Disfuno respiratria e hemodinmica
Alcalose Acidose
Arritmias
Exames complementares
No necessrio Raio-X para diagnstico
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
CHOQUE
Abordagem
Anamnese O
2
Venclise
2 veias no canular membro plvico
60 a 90 ml/kg IV
Hipertnica
Coloide
ECG
Arritmias devem ser tratadas antes da induo
Lidocana e/ou procainamida
Trocater
Intubao?
Choque avanado
ANESTESIA EM PACIENTES CRTICOS
CHOQUE
Frmacos arritimognicos devem ser evitados
Halotano e tiopental
2 - DC, fora do esfincter esofgico, motilidade, alm de
outros problemas mais famosos
Opiides J sabem a minha opinio
Cetamina uma boa opo
Iso ou Sevo
Cuidado com descompresso!!!
Monitorao criteriosa no ps
CHOQUE
Piometra
Um dos casos mais comuns em clnica cirrgica veterinria
Alto ndice de IRA
Falta de devida ateno pelo MV
Urgncia ou Emergncia
Nunca uma OSH normal
Fluidoterapia
Evitar Cetamina quando IRA j instalada
Cuidado com descompresso e sndrome de reperfuso
Infuso de lidocana
Monitorao no ps dbito urinrio
CONCLUSO
Quem nosso amigo?
Com quem devemos ter
cuidado?
O
2
BNZD
Opiides
Anestesia local
Propofol
Etomidato
Sevoflurano
ALs
Conhecimento
2 agonistas
Barbitricos
Halotano
Fenotiaznicos
Anticolinrgicos
Ignorncia
Frmaco Concentrao Uso Dose/Via Volume/10 kg
Adrenalina 1,0 mg/ml
(1:1000)
Assistolia 0,05 a 0,1 mg/kg, IV 0,5 a 1,0 ml
Efedrina* 50 mg/ml Hipotenso 0,3 mg/kg, IM, IV
(diluir em 20 ml)
0,06 ml
Dobutamina* 500 mg/ml
(depois de diludo:
250mg/500ml)
Hipotenso 1,0 a 5,0 mg/kg/min, IV 1,2 a 6,0 ml/h
Dopamina* 200 mg/ml
(depois de diludo:
50mg/250ml)
Hipotenso 1,0 a 10 mg/kg/min, IV 3,0 a 30 ml/h
Salina Hipertnica* 7,5 %
(100 ml = 72 ml NaCl
10% + 28 ml NaCl 0,9%)
Choque hipovolmico 4,0 ml/kg, IV 40 ml
(infundir em um perodo
de at 5 minutos)
*Obs.: Associada terapia necessrio a reposio da volemia, com o uso conjunto de solues salina fisiolgica ou ringer lactato em uma taxa de 20 a 40 ml/kg/h.
Atropina 0,25 mg/ml Bradicardia, B.A.V. 0,02 mg/kg, IV 1,0 ml
Lidocana 20 mg/ml V.P.C. 1,0 a 2,0 mg/kg, IV
0,05 a 0,07 mg/kg/min
0,5 a 1,0 ml
1,5 a 2,1 ml/h
Doxapram 20 mg/ml Apnia 1,0 a 5,0 mg/kg, IV
10 mg/kg/min
0,5 a 2,5 ml
0,3 ml/h
Naloxone 0,4 mg/ml Depresso respiratria por opiides 0,01 a 0,02 mg/kg, IV 0,25 a 0,5 ml
Propranolol 1,0 mg/ml
(depois de diludo)
Taquicardias IV at o efeito 0,05 a 0,1 ml
Frmaco Concentrao Uso Dose/Via Volume/10 kg
Aminofilina 24 mg/ml Broncoconstrio 6,0 mg/kg, IV 2,5 ml
Furosemida 10 mg/ml Edema pulmonar 2,2 mg/kg, IV 2,2 ml
Bicarbonato de sdio 30 mg/ml
84 mg/ml (1ml = 1mEq)
Acidose metablica 1,0 a 1,5 mEq/kg, IV peso x dficit
0,3 x peso x def
Atracrio 10 mg/ml Cirurgias torcicas e ortopdicas 0,2 a 0,5 mg/kg (C)
0,1 a 0,2 mg/kg (G)
0,2 a 0,5 ml
0,1 a 0,2 ml
Neostigmine 0,5 mg/ml Apnia por BNM 0,02 a 0,04 mg/kg 0,4 a 0,8 ml
Sufentanil 50 mg/ml
(depois de diludo: 250mg /250ml)
Dor 0,1 a 0,5 mg/kg/min 60 a 300 ml/h
OBRIGADO