Posicionamento Ocial SBD

n 01/2014
CONDUTA TERAPUTICA NO
DIABETES TIPO 2:
ALGORITMO SBD 2014
2
ndice
- 3 -
PREFCIO
- 6 -
MDULO 1
OBJETIVOS E LIMITAES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MDICOS
- 7 -
MDULO 2
DIAGNSTICO DO PR-DIABETES DIAGNSTICO E PREVENO DO DIABETES
- 9 -
MDULO 3
ALGORITMO SBD 2014 PARA O TRATAMENTO DO DIABETES
- 13 -
MDULO 4
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS UTILIZADOS NO
TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
- 20 -
MDULO 5
ORIENTAO TERAPUTICA PARA INSULINIZAO
NO DIABETES TIPO 2
- 24 -
MDULO 6
NOVOS FRMACOS COM LANAMENTO NO BRASIL PREVISTO AT
DEZEMBRO/2014
3
PREFCIO
A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada por instituies pblicas e pri-
vadas a se posicionar ocialmente quanto a vrios conceitos e recomendaes relativos
a importantes aspectos da assistncia pessoa com diabetes na prtica clnica diria.
Alm disso, mdicos especialistas e clnicos no especialistas tm uma urgente neces-
sidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clnicas, recorrendo a orienta-
es da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualizao, consensos e, mais
recentemente, atravs de Posicionamentos Ociais sobre os aspectos mais importantes
relacionados boa prtica clnica na assistncia ao portador de diabetes.
Os Posicionamentos Ociais SBD-2014 tero por objetivo divulgar os pareceres ociais
da SBD em relao a aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetes e
das doenas comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante o de pro-
piciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Ociais da SBD,
como mais uma prestao de servios que visa atualizar continuamente os mdicos e os
gestores de servios de ateno ao portador de diabetes.
So Paulo, maro de 2014.
DR. WALTER J. MINICUCCI
Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes
4
Conduta Teraputica no Diabetes Tipo 2:
Algoritmo SBD 2014
Coordenao Editorial
Dr. Augusto Pimazoni Netto
CRM-SP 11.970
Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertenso da
Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
Editores Mdicos:
Dr. Antonio Carlos Lerrio
CRM-SP 13.821
Professor Livre Docente de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico
Assistente do Ncleo de Diabetes do InCor-HCUSP
Dr. Domingos Augusto Malerbi
CRM-SP 22.199
Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo USP
Dr. Jorge Luiz Gross
CRM-RS 04.731
Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul.
Dr. Marcos Tambascia
CRM-SP 18.198
Chefe da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias
Mdicas da UNICAMP
Dr. Antonio Carlos Pires
CRM-SP 27.611
Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade Estadual de Medicina
de So Jos do Rio Preto
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz
CRM-SP 24.736
Presidente da Comisso de Pesquisa Clnica da SBEM. Membro Titular da Comisso Intersetorial de Cincia e
Tecnologia do Ministrio da Sade. Diretor do Centro de Pesquisas Clnicas CPClin
5
Dr. Jos Egidio Paulo de Oliveira
CRM-RJ 52-16.765/1
Professor Titular da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro e Chefe do
Servio de Diabetes e Nutrologia do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho da UFRJ
Dra. Rosngela Ra
CRM-PR 8.312
Professora e Chefe da Unidade de Diabetes do Servio de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de
Clnicas da Universidade Federal do Paran (SEMPR)
6
MDULO 1

OBJETIVOS E LIMITAES DAS DIRETRIZES E CONSENSOS MDICOS
Ao contrrio do que muita gente pensa, o conceito de medicina baseada em evidncias (MBE) no se restringe ape-
nas a conceitos derivados de grandes estudos clnicos da literatura internacional. Estes so apenas componentes
importantes de uma concepo muito mais ampla de MBE que tambm leva em considerao a experincia pessoal
do mdico e as preferncias individuais dos pacientes para a elaborao de condutas teraputicas mais personali-
zadas e com maior probabilidade de sucesso. A gura 1 resume esse conceito ampliado de MBE, segundo o qual as
decises clnicas baseadas em evidncia resultam da combinao harmnica entre seus trs componentes bsicos.
Como decorrncia dessa moderna concepo da MBE, os documentos de consenso, as diretrizes e os posicionamen-
tos ociais das entidades mdicas devem ser observados por essa mesma tica racional, ou seja, devem ser enca-
rados apenas e to somente como abordagens de orientao geral e no como recomendaes rgidas de condutas
mdicas que devam ser obrigatoriamente aplicadas a todos os pacientes, independentemente de suas caractersticas
e preferncias individuais e sem considerar os aspectos culturais, econmicos e sociais das comunidades onde vivem.
Os cuidados com as pessoas com diabetes devem ser individualizados levando-se em conta os aspectos de motiva-
o, risco de hipoglicemia, durao da doena, expectativa de vida, outras doenas, complicaes micro e macro-
vasculares e aspectos econmicos, alm das abordagens mais especcas que incluem educao e preferncias
do paciente, efeitos colaterais e custos dos tratamentos prescritos, entre outros.
1,2
Evidncias de
pesquisas
Preferncias
do paciente
Decises
clnicas
baseadas em
evidncia
Adaptado de: Evidence-Based Clinical Practice. John P. Geyman et al. Butterworth Heinemann, 2000.
Experincia
clnica
Figura 1 Os trs componentes essenciais da medicina baseada em evidncias
7
MDULO 2
DIAGNSTICO DO PR-DIABETES DIAGNSTICO E PREVENO DO DIABETES
Os critrios diagnsticos para diabetes propostos pela American Diabetes Association, em 2014, esto resu-
midos na tabela 1:
3
Os critrios para caracterizao laboratorial de pr-diabetes esto resumidos na tabela 2. Essa condio
clnica encaixa-se, modernamente, sob o ttulo de categorias de risco aumentado de diabetes e engloba as
condies anteriormente denominadas glicemia de jejum alterada e tolerncia diminuda glicose.
3
As modicaes positivas do estilo de vida podem ter papel decisivo na preveno do diabetes, conforme
demonstram estudos de grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo e que provaram que hbitos
de vida mais saudveis (dieta balanceada, rica em bras, visando peso corporal realisticamente adequado,
Tabela 1 CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA O DIABETES
Critrios
A1C 6,5%
= ou =
O teste deve ser realizado atravs de mtodo rastrevel ao mtodo do DCCT e
devidamente certicado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP) (http://www.ngsp.org/certied.asp).

Comentrios
glicemia de jejum
126 mg/dL
= ou =
O perodo de jejum deve ser denido como ausncia de ingesto calrica por
pelo menos 8 horas.
glicemia 2 hs aps
sobrecarga com 75 g de
glicose: 200 mg/dL
= ou =
Em teste oral de tolerncia glicose. Esse teste dever ser conduzido com a
ingesto de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em gua, em
todos os indivduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL
glicemia ao acaso
200 mg/dL
Em pacientes com sintomas clssicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicmica.
Importante: A positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos conrma o diagnstico de
diabetes. Na ausncia de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser conrmados com a repetio
dos testes.
Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care
2014;37(Suppl 1):S14-S80.
8
associada atividade fsica de, pelo menos, 150 minutos semanais) so capazes - em indivduos pr-diabticos
- de reduzir seu risco de DM em 58%, conforme mostraram os resultados do estudo conduzido pelo Finnish
Diabetes Prevention Study Group (DPS) sobre a preveno do DM2 em pessoas com tolerncia diminuda
glicose.
4
Por outro lado, os resultados do estudo Look AHEAD foram at mesmo surpreendentes, uma vez que
uma interveno intensiva no estilo de vida objetivando perda de peso, no reduziu a taxa de eventos car-
diovasculares em adultos com diabetes tipo 2, obesos ou com sobrepeso.
5
Estudos tambm demonstraram a
eccia da acarbose, da metformina e da pioglitazona na preveno do DM2.
6
Diante dessas consideraes, recomenda-se:
O DM2 pode ser prevenido ou, pelo menos, retardado, atravs de interveno em portadores de pr-dia-
betes. Esses pacientes devem alterar seu estilo de vida, com modicao dos hbitos alimentares, perda
ponderal (reduo de ao menos 5% a 10% do peso corporal) caso apresentem sobrepeso ou obesidade,
bem como aumento da atividade fsica, por exemplo, caminhadas, pelo menos 150 minutos por semana.
Alm das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicao prioritria, sobretudo em portadores
de obesidade e com idade inferior a 65 anos) ou, alternativamente, acarbose ou pioglitazona, podem ser
considerados para pacientes jovens com risco moderado/alto para desenvolvimento de DM2, desde que
no apresentem contraindicaes para tais medicamentos.
Tabela 2 CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA O PR-DIABETES OU
RISCO AUMENTADO DE DIABETES
Critrios
glicemia de jejum entre
100-125 mg/dL
= ou =
Condio anteriormente denominada glicemia de jejum alterada.
Comentrios
glicemia 2 h aps
sobrecarga com
75 g de glicose:
de 140-199 mg/dL
= ou =
Em teste oral de tolerncia glicose.
Condio anteriormente denominada tolerncia diminuda glicose.
A1C entre 5,7%
e 6,4%
De acordo com recomendao recente para o uso da A1C no diagnstico do dia-
betes e do pr-diabetes.
Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos conrma o diagnstico
de pr-diabetes.
Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care.
2014;37(Suppl 1):S14-S80.
9
MDULO 3
ALGORITMO SBD 2014 PARA O TRATAMENTO DO DIABETES
Metas laboratoriais para a caracterizao do bom controle glicmico
A SBD revisou as metas laboratoriais do controle glicmico, assumindo uma posio mais exvel e individua-
lizando o grau de controle desejvel, de acordo com as caractersticas dos pacientes.
A meta ideal de A1C para pessoas adultas com diabetes e na ausncia de gravidez continua sendo ao redor de
7,0%. No entanto, um controle mais exvel aproximando-se de 8,5% pode ser apropriado para pacientes com
menos motivao para o tratamento, maior risco de hipoglicemia, durao longa da doena, com idade mais
avanada e menor expectativa de vida, presena de outras doenas, ou complicaes macrovasculares,
2,3
como mostra a tabela 3.
Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2
O formato de apresentao da nova proposta de algoritmo foi desenvolvido tendo como referncias fun-
damentais as recomendaes da ADA/EASD,
2
da American Association of Clinical Endocrinologists
AACE
7
e das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014.
8
As novas diretrizes americanas e europeias inovaram os conceitos de algoritmo e de abordagem terapu-
tica de uma maneira geral, priorizando a individualizao do tratamento e a importante participao do
paciente na definio da conduta teraputica. Entretanto, tanto a ADA/EASD como a AACE recomendam
uma espera muito longa (3 meses para cada uma das 3 etapas na evoluo da conduta teraputica) antes
que se faa qualquer ajuste na conduta teraputica. Seguindo-se essa recomendao, corre-se o risco
IMPORTANTE
As metas de A1C, seja para ns de avaliao do controle glicmico ou para ns de
diagnstico do diabetes, so denidas exclusivamente com base na utilizao de mtodos
laboratoriais rastreveis ao DCCT e devidamente certicados pelo National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP), conforme relacionados no link http://www.ngsp.org/
certied.asp. Portanto, as referidas metas de A1C no so aplicveis a mtodos laboratoriais
no certicados pelo NGSP.
10
de demorar de 9 a 12 meses para que o mdico finalmente conclua que o esquema teraputico adotado
no produziu os efeitos desejados. Da mesma forma, o algortimo da ADA/EASD no leva em considera-
o a situao do controle glicmico do paciente no incio do tratamento, diferentemente do algortimo
da AACE, cujas recomendaes teraputicas para a conduta inicial levam em considerao os nveis de
A1C apresentados pelos pacientes.
O Algoritmo 2014 da SBD prope a reduo do intervalo para reavaliao da conduta teraputica para 1 ms,
diferentemente das recomendaes da ADA/EASD e da AACE. Por outro lado, acompanha as recomendaes
da AACE de se considerar os nveis de A1C na conduta inicial para a denio da conduta teraputica, junta-
mente com a avaliao do grau das manifestaes clnicas apresentadas pelo paciente.
Outro diferencial importante do Algoritmo 2014 da SBD em relao aos seus similares americanos e europeus,
refere-se recomendao de uma abordagem mais intensiva e racional com a adoo de mtodos informati-
zados e de novos parmetros para a avaliao do controle glicmico, atravs da utilizao dos conceitos de
perl glicmico, variabilidade glicmica e glicemia mdia do perodo de avaliao. O conceito da variabilidade
glicmica est mais comprovado em pacientes com diabetes tipo 1 ou aqueles que utilizam insulina. Os fabri-
cantes de monitores de glicemia disponibilizam gratuitamente softwares dedicados anlise informatizada
dos valores glicmicos, facilitando a utilizao desses novos parmetros de avaliao do controle glicmico.
A eccia dessa abordagem permite correes mais frequentes da conduta teraputica, sem comprometer a
segurana do paciente.
9
A tabela 4 apresenta o Algoritmo 2014 da SBD.
Tabela 3 METAS LABORATORIAIS PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
Parmetro
em torno de 7% em adultos
entre 7,5% e 8,5% em idosos,
dependendo do estado de sade.
<100 mg/dL.
<100 mg/dL.
<160 mg/dL.
Metas laboratoriais
Metas teraputicas
As metas devem ser individualizadas
de acordo com:
durao do diabetes.
idade/expectativa de vida.
comorbidades.
doena cardiovascular.
complicaes microvasculares.
hipoglicemia no percebida.
<130 mg/dL.
<130 mg/dL.
<180 mg/dL.
Nveis tolerveis
hemoglobina glicada
glicemia de jejum
glicemia pr-prandial
glicemia ps-prandial
Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care 2014;37
(Suppl 1):S14-S80.
11
Tabela 4 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2
ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIO CLNICA ATUAL
Manifestaes
leves + A1C<7,5%
glicemia <200 mg/dL
+
sintomas leves
ou ausentes
+
ausncia de outras
doenas agudas
concomitantes
Manifestaes moderadas +
A1C>7,5% e <9,0%
glicemia entre
200 e 299 mg/dL
+
ausncia de critrios
para manifestao
grave
Manifestaes
severas + A1C>9,0%
glicemia >300 mg/dL
= Ou =
perda signicante
de peso
= Ou =
sintomas graves
e signicantes
Hospitalizao se
glicemia >300 mg/dL
Nas seguintes condies:
cetoacidose
diabtica e estado
hiperosmolar
= Ou =
doena grave
intercorrente
ou comorbidade
metformina em
monoterapia
metformina em terapia
combinada com um
segundo agente
antidiabtico
PRIMEIRO RETORNO APS 1 MS: INDIVIDUALIZAO DO TRATAMENTO
Ajustar tratamento se metas teraputicas no forem alcanadas: glicemia de jejum e
pr-prandial <100 mg/dL + glicemia ps-prandial de 2 horas <160 mg/dL + reduo parcial
e proporcional do nvel de A1C.
Pacientes com A1C inicial <7,5% e com manifestaes leves podem retornar aps 3 meses.
insulinoterapia parcial
ou intensiva, conforme
o caso
aps a alta: iniciar a
terapia ambulatorial
conforme estas
recomendaes
MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA ASSOCIADAS A:
ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME NVEL DE A1C (*)
Com base nesses parmetros, adicionar ou modicar o segundo agente antidiabtico mais indicado para
cada paciente individualmente. As seguintes opes teraputicas podem ser consideradas:
SULFONILUREIAS = ou = GLINIDAS = ou = PIOGLITAZONA = ou = INIBIDORES DA DPP-IV = ou =
AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP1 = ou = INIBIDORES SGLT2.
SEGUNDO RETORNO APS 1 MS: INDIVIDUALIZAO DO TRATAMENTO
Ajustar tratamento se metas teraputicas no forem atingidas: glicemia de jejum e pr-prandial
<100 mg/dL + glicemia ps-prandial de 2 horas <160 mg/dL + reduo parcial e proporcional do nvel de A1C.
12
Em relao incluso de um terceiro agente antidiabtico na sequncia de tratamentos propostos pelos diver-
sos algoritmos, um estudo publicado em maio de 2011 mostrou os resultados de uma metanlise onde foi ava-
liada a eccia de diversos frmacos anti-hiperglicmicos em pacientes com diabetes tipo 2 no controlados
com o tratamento mais tradicional com metformina e sulfonilureia. Os autores concluram que no houve be-
nefcios diferenciais entre as diversas opes farmacolgicas, quando utilizadas como terceiro agente no tra-
tamento de pacientes com DM2 j tratados com metformina e sulfonilureia, chamando a ateno que a opo
mais apropriada na escolha do terceiro frmaco dependeria das caractersticas clnicas de cada paciente.
10
ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ANTIDIABTICO ORAL OU INJETVEL
ou INICIAR INSULINOTERAPIA INTENSIVA
Adicionar um terceiro agente antidiabtico oral ou
injetvel. Se em um ms no atingir as metas de A1C<7%,
glicemia de jejum e pr-prandial <100 mg/dL ou glicemia
ps-prandial (2 horas) <160 mg/dL, iniciar insulinizao
com insulina basal ou pr-mistura.
Intensicar a insulinizao at atingir as metas de
A1C<7%, glicemia de jejum e pr-prandial <100 mg/dL
ou glicemia ps-prandial (2 horas) <160 mg/dL,
associada ou no a inibidores de DPP-IV ou
anlogos de GLP-1 ou inibidores de SGLT2.
RECOMENDAO IMPORTANTE
Sempre que possvel, utilizar mtodos informatizados de avaliao de dados de glicemia para a gerao
do perl glicmico + clculo de glicemia mdia + clculo de variabilidade glicmica (desvio padro).
Recomenda-se a realizao de 6 glicemias (3 glicemias pr-prandiais e 3 glicemias ps-prandiais) por dia,
durante os 3 dias anteriores consulta de retorno.
13
MDULO 4
RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO
DO DIABETES TIPO 2
Efccia comparativa e potencial de reduo de A1C das diferentes
intervenes teraputicas
As diferentes intervenes teraputicas apresentam diferentes nveis de eficcia comparativa e de po-
tencial de reduo da A1C. Estes fatos precisam ser levados em considerao no momento de se definir
a melhor estratgia teraputica para cada paciente. (Tabela 5) Uma metanlise, publicada em novembro
de 2011, incluiu 218 estudos randomizados e controlados, perfazendo 78.945 pacientes e teve por obje-
tivo avaliar o potencial de reduo da A1C de 8 classes de agentes antidiabticos para o tratamento do
DM2. Essa mesma metanlise mostrou que, at um nvel de A1C inicial de 8,5%, os tratamentos no insu-
lnicos mostraram uma adequada eficcia redutora da A1C, enquanto que a partir de um nvel inicial de
A1C>8,5%, os tratamentos insulnicos mostram-se, progressivamente, mais eficazes em termos de seus
efeitos redutores de A1C.
11
(Figura 2)
Tabela 5 POTENCIAL DE REDUO DA A1C EM PACIENTES COM DIABETES TIPO 2
Frmaco Utilizado
Insulina bifsica
Insulina basal
Insulina basal-bolus
Insulina prandial
Metformina
Agonistas do receptor de GLP1
Glitazonas
Sulfonilureias
Inibidores da DPP-IV
Inibidores da alfa-glicosidase
Glinidas
Alterao Mdia na A1C (%)
-1,91
-1,28
-1,22
-1,08
-1,21
-1,12
-0,96
-0,77
-0,74
-0,72
-0,64
Adaptado de: K. Esposito, P. Chiodini, G. Bellastella, M. I. Maiorino and D. Giugliano. Proportion of patients at HbA1c
target <7% with eight classes of antidiabetic drugs in type 2 diabetes: systematic review of 218 randomized
controlled trials with 78 945 patients. Diabetes, Obesity and Metabolism 2012;14(3):228233
14
Resumo dos perfs teraputicos dos frmacos utilizados no tratamento do diabetes tipo 2
As principais caractersticas dos pers teraputicos dos frmacos utilizados no tratamento de diabetes tipo 2
esto resumidas na tabela 6.
Adaptado de: Esposito K, et al. Diabetes Obes Metab 14:228-33, 2012.
Figura 2 Eccia do tratamento insulnico X tratamento no insulnico,
conforme o nvel da A1C inicial.
A1C inicial (%)
Tratamento no insulnico Tratamento insulnico
<7.5 <8.0 <8.5 <9.0 <9.5 <10 >10
0
-0,5
-1
-1,5
-2
-2,5
-3
R
e
d
u

o

d
a

A
1
C

(
%
)
Tabela 6 OPES FARMACOLGICAS PARA O TRATAMENTO NO INSULNICO DO DM2
FRMACO
acarbose (Glucobay

, Aglucose

)
metformina (Glifage

, outros)
pioglitazona (Actos

, Piotaz

, Pioglit

e Stanglit

)
sulfonilureias
- clorpropamida (Diabinese

)
- gliclazida (Diamicron MR

)
- glibenclamida (Daonil

)
- glimepirida (Amaryl

)
- outros
glinidas
- repaglinida (Posprand

, Prandin

)
- nateglinida (Starlix

)
PERFIL E MECANISMO DE AO
Retarda a absoro intestinal de glicose. Baixo potencial de
reduo da A1C (0,5 0,8%). Intolerncia gastrointestinal.
Eccia associada ao uso pr-prandial para preveno da
hiperglicemia ps-prandial.
Inibidor de SGLT2 (Forxiga

) Impede a reabsoro de glicose renal atravs da inibio das

protenas SGLT2. Potencial intermedirio de reduo da A1C
(0,8 1,4%, dependendo do valor basal de A1C). Baixo risco de
hipoglicemia. Perda de peso (2-3 kg) e reduo da presso
arterial sistlica (4-6 mmHg). Risco aumentado de infeces
genitais e do trato urinrio.
Combate a resistncia insulina, reduzindo primariamente a
produo heptica de glicose. Alto potencial de reduo da
A1C (1% a 2%). Intolerncia gastrointestinal. No causa
hipoglicemia. Pode promover discreta perda de peso.
Contraindicada na disfuno renal, heptica, pulmonar ou
cardaca, bem como no pr e no ps-operatrio e em
pacientes submetidos a exames de imagem com contraste.
Combate primariamente a resistncia insulina, aumentando
a sensibilidade do msculo, tecido gorduroso e fgado ao
da insulina. Potencial intermedirio de reduo de A1C
(0,5 1,4%). Pode promover ganho de peso e reteno hdrica,
aumentando o risco de insucincia cardaca. Tambm pode
aumentar o risco de fraturas. Promove reduo do risco
cardiovascular.
Estimulam a produo endgena de insulina pelas clulas
beta do pncreas, com durao de ao de mdia
a prolongada (8-24 horas). teis para o controle da glicemia
de jejum e da glicemia de 24 horas. Alto potencial de reduo
de A1C (1% a 2%). Podem causar hipoglicemia. Clorpropamida
e glibenclamida apresentam maior risco de hipoglicemia.
Tambm tem sido relatada perda do condicionamento
isqumico notadamente com a glibenclamida. Uma alegada
ao deletria em clulas beta humanas ainda no est
estabelecida. A gliclazida teve sua segurana cardiovascular
comprovada pelo estudo ADVANCE.
12
Estimulam a produo endgena de insulina pelas clulas
beta do pncreas, com durao rpida de ao (1-3 horas).
teis para o controle da hiperglicemia ps-prandial.
Potencial intermedirio de reduo de A1C (0,5 1,0%).
Podem promover aumento de peso, hipoglicemia e reduo
do condicionamento isqumico. A repaglinida mais
potente que a nateglinida.
incretinomimticos:
inibidores da DPP-4
- vildagliptina (Galvus

)
- sitagliptina (Januvia

)
- saxagliptina (Onglyza

)
- linagliptina (Trayenta

)
agonistas do receptor de GLP1:
- exenatida (Byetta

)
- liraglutida (Victoza

)
Esta uma classe teraputica cujo mecanismo inclui
o estmulo das clulas beta, de forma dependente da glicemia,
para aumentar a sntese de insulina e, tambm, o efeito
redutor sobre a ao das clulas alfa do pncreas, reduzindo
a produo de glucagon,ambas as aes de forma
dependente da glicemia. Potencial mdio de reduo da
A1C (0,5 0,8%, dependendo do valor basal de A1C).
No causam hipoglicemia. Intolerncia gastrointestinal.
Perda de peso e retardo no esvaziamento gstrico
observados apenas com os agonistas do receptor do GLP1.
Os inibidores da DPP-4 so para uso oral e os agonistas do
receptor de GLP1 so injetveis.
Importante: Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
Tabela continua na pgina seguinte.
15
Tabela 6 OPES FARMACOLGICAS PARA O TRATAMENTO NO INSULNICO DO DM2
FRMACO
acarbose (Glucobay

, Aglucose

)
metformina (Glifage

, outros)
pioglitazona (Actos

, Piotaz

, Pioglit

e Stanglit

)
sulfonilureias
- clorpropamida (Diabinese

)
- gliclazida (Diamicron MR

)
- glibenclamida (Daonil

)
- glimepirida (Amaryl

)
- outros
glinidas
- repaglinida (Posprand

, Prandin

)
- nateglinida (Starlix

)
PERFIL E MECANISMO DE AO
Retarda a absoro intestinal de glicose. Baixo potencial de
reduo da A1C (0,5 0,8%). Intolerncia gastrointestinal.
Eccia associada ao uso pr-prandial para preveno da
hiperglicemia ps-prandial.
Inibidor de SGLT2 (Forxiga

) Impede a reabsoro de glicose renal atravs da inibio das

protenas SGLT2. Potencial intermedirio de reduo da A1C
(0,8 1,4%, dependendo do valor basal de A1C). Baixo risco de
hipoglicemia. Perda de peso (2-3 kg) e reduo da presso
arterial sistlica (4-6 mmHg). Risco aumentado de infeces
genitais e do trato urinrio.
Combate a resistncia insulina, reduzindo primariamente a
produo heptica de glicose. Alto potencial de reduo da
A1C (1% a 2%). Intolerncia gastrointestinal. No causa
hipoglicemia. Pode promover discreta perda de peso.
Contraindicada na disfuno renal, heptica, pulmonar ou
cardaca, bem como no pr e no ps-operatrio e em
pacientes submetidos a exames de imagem com contraste.
Combate primariamente a resistncia insulina, aumentando
a sensibilidade do msculo, tecido gorduroso e fgado ao
da insulina. Potencial intermedirio de reduo de A1C
(0,5 1,4%). Pode promover ganho de peso e reteno hdrica,
aumentando o risco de insucincia cardaca. Tambm pode
aumentar o risco de fraturas. Promove reduo do risco
cardiovascular.
Estimulam a produo endgena de insulina pelas clulas
beta do pncreas, com durao de ao de mdia
a prolongada (8-24 horas). teis para o controle da glicemia
de jejum e da glicemia de 24 horas. Alto potencial de reduo
de A1C (1% a 2%). Podem causar hipoglicemia. Clorpropamida
e glibenclamida apresentam maior risco de hipoglicemia.
Tambm tem sido relatada perda do condicionamento
isqumico notadamente com a glibenclamida. Uma alegada
ao deletria em clulas beta humanas ainda no est
estabelecida. A gliclazida teve sua segurana cardiovascular
comprovada pelo estudo ADVANCE.
12
Estimulam a produo endgena de insulina pelas clulas
beta do pncreas, com durao rpida de ao (1-3 horas).
teis para o controle da hiperglicemia ps-prandial.
Potencial intermedirio de reduo de A1C (0,5 1,0%).
Podem promover aumento de peso, hipoglicemia e reduo
do condicionamento isqumico. A repaglinida mais
potente que a nateglinida.
incretinomimticos:
inibidores da DPP-4
- vildagliptina (Galvus

)
- sitagliptina (Januvia

)
- saxagliptina (Onglyza

)
- linagliptina (Trayenta

)
agonistas do receptor de GLP1:
- exenatida (Byetta

)
- liraglutida (Victoza

)
Esta uma classe teraputica cujo mecanismo inclui
o estmulo das clulas beta, de forma dependente da glicemia,
para aumentar a sntese de insulina e, tambm, o efeito
redutor sobre a ao das clulas alfa do pncreas, reduzindo
a produo de glucagon,ambas as aes de forma
dependente da glicemia. Potencial mdio de reduo da
A1C (0,5 0,8%, dependendo do valor basal de A1C).
No causam hipoglicemia. Intolerncia gastrointestinal.
Perda de peso e retardo no esvaziamento gstrico
observados apenas com os agonistas do receptor do GLP1.
Os inibidores da DPP-4 so para uso oral e os agonistas do
receptor de GLP1 so injetveis.
Importante: Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
16
Combinaes fxas de antidiabticos orais
Em funo dos preos comparativamente mais reduzidos e da sua praticidade, potencialmente podendo levar a
uma melhor aderncia do paciente ao tratamento, as terapias de combinaes xas vm sendo disponibilizadas
com grande frequncia. Existem vrias apresentaes de tratamento combinado com dois agentes orais numa
mesma embalagem. Os dois princpios ativos podem ser apresentados numa mesma embalagem, mas com os
comprimidos em separado, ou ento, em um nico comprimido contendo ambos os princpios ativos na mesma
formulao. (Tabela 7)
Tabela 7 RELAO PARCIAL DOS ANTIDIABTICOS ORAIS EM TERAPIA DE COMBINAO
DE DOIS PRINCPIOS ATIVOS
Classes
teraputicas
sulfonilureia
+
biguanida
sulfonilureia
+
biguanida
incretinomi-
mtico
+
metformina
incretinomi-
incretinomi-
mtico
+
metformina
mtico
+
metformina
Mecanismo de ao e dosagem
Secretagogo de insulina de longa durao (glimepirida) +
sensibilizador da ao perifrica da insulina (metformina).
Dosagem: glimepirida comprimidos com 2 e 4 mg +
metformina comprimidos com 1.000 mg.
Sensibilizador da ao perifrica da insulina (metformina) +
secretagogo de insulina de longa durao (glibenclamida).
Dosagem: 250 mg de merformina + 1,25 mg de glibenclamida
500 mg de metformina + 2,5 mg de glibenclamida 500 mg
de metformina + 5 mg de glibenclamida.
Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao
perifrica da insulina (metformina).
Dosagem: 50 mg de sitagliptina + 500, 850 ou 1.000 mg
de metformina.
Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica
da insulina (metformina).
Dosagem: 50 mg de vildagliptina + 500, 850 ou 1.000 mg
de metformina.
Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica
da insulina (metformina).
Dosagem: dose nica diria de saxagliptina 5 mg + metformina
500 mg ou 1.000 mg ou 2,5 + metformina 1.000 mg.
Denominao
qumica
glimepirida
+
metformina
glibenclamida
+
metformina
sitagliptina
+
metformina
vildagliptina
saxagliptina
+
metformina
+
metformina
Denominao
comercial
Meritor

Glucovance

Janumet

Galvus Met

Kombiglyze

XR
Importante: Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
Tabela continua na pgina seguinte.
17
Pers de ao das insulinas humanas e dos anlogos de insulina humana
Basicamente, existem quatro modalidades de apresentaes comerciais de insulina no mercado brasileiro:
1) insulinas humanas isoladas;
2) insulinas humanas em pr-mistura;
3) anlogos de insulina humana isolados;
4) anlogos bifsicos ou pr-mistura de insulina humana.
A gura 3 mostra as alteraes na molcula de insulina humana para a produo de anlogos de insulina,
atravs da substituio, inverso ou adio na molcula original.
13
Tabela 7 RELAO PARCIAL DOS ANTIDIABTICOS ORAIS EM TERAPIA DE COMBINAO
DE DOIS PRINCPIOS ATIVOS
Classes
teraputicas
sulfonilureia
+
biguanida
sulfonilureia
+
biguanida
incretinomi-
mtico
+
metformina
incretinomi-
incretinomi-
mtico
+
metformina
mtico
+
metformina
Mecanismo de ao e dosagem
Secretagogo de insulina de longa durao (glimepirida) +
sensibilizador da ao perifrica da insulina (metformina).
Dosagem: glimepirida comprimidos com 2 e 4 mg +
metformina comprimidos com 1.000 mg.
Sensibilizador da ao perifrica da insulina (metformina) +
secretagogo de insulina de longa durao (glibenclamida).
Dosagem: 250 mg de merformina + 1,25 mg de glibenclamida
500 mg de metformina + 2,5 mg de glibenclamida 500 mg
de metformina + 5 mg de glibenclamida.
Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao
perifrica da insulina (metformina).
Dosagem: 50 mg de sitagliptina + 500, 850 ou 1.000 mg
de metformina.
Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica
da insulina (metformina).
Dosagem: 50 mg de vildagliptina + 500, 850 ou 1.000 mg
de metformina.
Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ao perifrica
da insulina (metformina).
Dosagem: dose nica diria de saxagliptina 5 mg + metformina
500 mg ou 1.000 mg ou 2,5 + metformina 1.000 mg.
Denominao
qumica
glimepirida
+
metformina
glibenclamida
+
metformina
sitagliptina
+
metformina
vildagliptina
saxagliptina
+
metformina
+
metformina
Denominao
comercial
Meritor

Glucovance

Janumet

Galvus Met

Kombiglyze

XR
Importante: Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
Figura 3 - Alteraes na molcula de insulina humana para a produo de
anlogos de insulina
Adaptado de: Pires AC, Chacra AR. A evoluo da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52/2:268-278.
lispro
asparte
inverso
s
1
1
6 7 11
6 7 11
1 6 7 11
1 6 7 11
1 6 7 11
1 6 7 11
1 6 7 11
1 6 7 11
1 6 7
1 6 7
11
20
19 lis
asp
agl
arg
gla
lis
pro
20
19
20
19
20
21
29 30
30
30
30
30
19
19
s
s
s
s
s
substituio
substituio substituio
substituio
adio
cido mirstico
glulisina
glargina
detemir
cadeia A
cadeia A
cadeia B
cadeia B
cadeia A
cadeia B
cadeia A
cadeia B
cadeia A
cadeia B
s s
s s
s s
s s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
18
A gura 4 mostra a representao grca esquemtica dos pers de ao das diversas preparaes insulnicas
disponveis.
A tabela 8 resume as principais caractersticas dos pers de ao das preparaes insulnicas disponveis.
Os anlogos bifsicos de insulina apresentam um componente insulnico de ao prolongada, em formulao
combinada com outro componente insulnico de ao ultrarrpida, como mostra a tabela 9.
Figura 4 Pers de ao das diferentes insulinas e anlogos de insulina
lispro, asparte
glulisina
regular
NPH
detemir
glargina
Horas
0 12 24
E
f
e
i
t
o

g
l
i
c

m
i
c
o

r
e
l
a
t
i
v
o
Adaptado de: McMahon GT, et al. Intention to Treat Initiating Insulin and the 4-T Study. N Engl J Med.
2007;357(17):1759-61. Disponvel em: http://content.nejm.org/cgi/content/short/357/17/1759.
Tabela 8 PROPRIEDADES FARMACOCINTICAS DAS INSULINAS E ANLOGOS
INSULINA
glargina (Lantus

)
detemir (Levemir

)
NPH
regular
asparte (Novorapid

)
lispro (Humalog

)
glulisina (Apidra

)
INCIO DE AO
2-4 h
1-3 h
2-4 h
0,5-1 h
5-15 min
5-15 min
5-15 min
PICO DE AO
No apresenta
6-8 h
4-10 h
2-3 h
0,5-2 h
0,5-2 h
0,5-2 h
DURAO DO EFEITO
TERAPUTICO
20-24 h
18-22 h
10-18h
5-8 h
3-5 h
3-5 h
3-5 h
Longa durao
Ao intermediria
Ao rpida
Ao ultrarrpida
70% NPH/30% regular
75% NPL/25% lispro
50% NPL/50% lispro
70% NPA/30% asparte
0,5-1 h
5-15 min
5-15 min
5-15 min
3-12 h (duplo)
1-4 h (duplo)
1-4 h (duplo)
1-4 h (duplo)
10-16 h
10-16 h
10-16 h
10-16 h
NPH = protamina neutra hagedorn;
NPL = protamina neutra lispro;
NPA = protamina neutra asparte.
Adaptado de: Hahr AJ e Molitch ME. Optimizing Insulin Therapy in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes
Mellitus: Optimal Dosing and Timing in the Outpatient Setting. Disease-a-Month. 2010;56:148-162.
Pr-misturas
Tabela continua na pgina seguinte.
19
Tabela 9 PREPARAES BIFSICAS DE INSULINA E DE ANLOGOS DE INSULINAS
insulina NPH +
regular
insulina asparte
protaminada (70%)
+ insulina asparte (30%)
insulina lispro
protamina (75%)
+ insulina lispro (25%)
insulina lispro
protamina (50%)
+ insulina lispro (50%)
Pr-mistura com 70% de insulina humana NPH + 30%
de insulina humana regular.
Pr-mistura com 70% de insulina asparte protamina
de ao prolongada (at 24 horas) + 30% de insulina
asparte ultrarrpida de liberao imediata e de curta
durao (4-6 horas), para controle da glicemia
ps-prandial e interprandial.
Pr-mistura com 75% de insulina lispro protamina de
ao prolongada (at 24 horas) + 25% de insulina
lispro de liberao imediata e de curta durao
(4-5 horas), para controle da glicemia ps-prandial e
interprandial.
Pr-mistura com 50% de insulina lispro protamina de
ao prolongada (at 24 horas) + 50% de insulina lispro
de liberao imediata e de curta durao (4-5 horas),
para controle da glicemia ps-prandial e interprandial.
Humulin

70/30
NovoMix

70/30
Humalog

Mix
25
Humalog

Mix
50
Importante: Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos
frmacos e no se constitui em recomendao especca para nenhuma marca comercial.
Tabela 8 PROPRIEDADES FARMACOCINTICAS DAS INSULINAS E ANLOGOS
INSULINA
glargina (Lantus

)
detemir (Levemir

)
NPH
regular
asparte (Novorapid

)
lispro (Humalog

)
glulisina (Apidra

)
INCIO DE AO
2-4 h
1-3 h
2-4 h
0,5-1 h
5-15 min
5-15 min
5-15 min
PICO DE AO
No apresenta
6-8 h
4-10 h
2-3 h
0,5-2 h
0,5-2 h
0,5-2 h
DURAO DO EFEITO
TERAPUTICO
20-24 h
18-22 h
10-18h
5-8 h
3-5 h
3-5 h
3-5 h
Longa durao
Ao intermediria
Ao rpida
Ao ultrarrpida
70% NPH/30% regular
75% NPL/25% lispro
50% NPL/50% lispro
70% NPA/30% asparte
0,5-1 h
5-15 min
5-15 min
5-15 min
3-12 h (duplo)
1-4 h (duplo)
1-4 h (duplo)
1-4 h (duplo)
10-16 h
10-16 h
10-16 h
10-16 h
NPH = protamina neutra hagedorn;
NPL = protamina neutra lispro;
NPA = protamina neutra asparte.
Adaptado de: Hahr AJ e Molitch ME. Optimizing Insulin Therapy in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes
Mellitus: Optimal Dosing and Timing in the Outpatient Setting. Disease-a-Month. 2010;56:148-162.
Pr-misturas
20
MDULO 5
ORIENTAO TERAPUTICA PARA INSULINIZAO
NO DIABETES TIPO 2
Quando a combinao de drogas orais com ou sem agonistas do receptor do GLP1 no for ecaz em atingir
as metas individualizadas, ou em situaes com sintomas importantes de aumento da glicemia associados
a perda de peso ou na presena de intercorrncias mdicas deve-se iniciar o tratamento com insulina, e
realizando-se a titulao progressiva das doses com base na evoluo dos resultados de glicemia capilar
e A1C.
2,7,8
A insulinoterapia no DM2 deve ser intensicada de forma progressiva e adequada, para facilitar a adeso e
evitar reaes hipoglicmicas que podem ser uma barreira para alcanar o bom controle metablico. Na ver-
dade, a insulinoterapia pode ser necessria a qualquer tempo durante a evoluo natural do DM2, sempre que
se constatar um descontrole glicmico acentuado com o tratamento em vigor. Algumas condies clnicas j
requerem o tratamento insulnico desde o diagnstico, como mostra a gura5.
Etapas no processo de insulinizao no DM2
De uma forma didtica, o processo de insulinizao pode ser resumido na seguinte sequncia de etapas:
Figura 5 Esquema didtico. A insulinizao pode ser necessria a qualquer
momento durante a evoluo do DM2. Algumas condies clnicas exigem
insulinoterapia imediata
UTILIZAO DA INSULINOTERAPIA OPORTUNA
3 Agentes orais 1 Agente oral 2 Agentes orais
INEFICCIA DA TERAPIA
NO FARMACOLGICA
emagrecimento
rpido e inexplicado.
hiperglicemia grave
+ cetonemia/cetonria.
doena renal
ou heptica.
gravidez.
infeco.
cirurgia.
ps-IAM ou AVC.

Elaborado pelos autores.

21
Tabela 10 RESUMO DE ETAPAS E OPES PARA TRATAMENTO INSULNICO NO DM2
ETAPA 1
Dose nica de insulina humana NPH ou de anlogos
de insulina de longa durao (glargina ou detemir)
ao deitar, associada a agentes orais. A dose noturna
de insulina visa reduzir a produo heptica de
glicose e, assim, melhorar a glicemia, principalmente
a de jejum.
ETAPA 2
Caso persista a hiperglicemia ps-prandial, utiliza-se
o esquema basal-plus que consiste numa aplicao
de insulina de durao longa ou intermediria,
associada a uma dose de insulina regular ou anlogo
de curta durao na principal refeio do dia. O uso
de pr-misturas pode ser considerado.
ETAPA 3
Quando a hiperglicemia ps-prandial ocorre aps
mais de uma refeio, o esquema basal plus deve
ser ampliado para incluir uma segunda dose de
insulina ou anlogo de curta durao.
ETAPA 4
No havendo resposta adequada para os esquemas
acima, recomenda-se a insulinizao plena, com
duas doses de insulina humana NPH, associadas a
trs doses de insulina rpida ou de anlogo de
curta durao.
14,15
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
apidra, lispro, asparte
ou regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
apidra, lispro, asparte ou
regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
apidra, lispro, asparte ou
regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
OPO 2
O uso de anlogos de insulina de longa durao
como a glargina em dose nica diria ou a detemir
em uma ou duas doses dirias podem proporcionar
nveis adequados de insulina basal durante as
24 horas do dia. A cobertura prandial pode ser
proporcionada por doses de insulina ou anlogos
de curta durao.
OPO 1
Um esquema opcional que tem proporcionado bons
resultados em muitos casos compem-se de trs
doses de insulina humana NPH com o objetivo de
oferecer uma cobertura mais uniforme de insulina
basal durante as 24 horas do dia.
16,17
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
insulina glargina (1x) ou
insulina determir (1x ou 2x)
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
apidra, lispro, asparte ou
regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
Tabela continua na pgina seguinte.
22
Resumo didtico elaborado pelos Editores
Ainda, como opo para a insulinoterapia basal-bolus no diabetes tipo 2, h a classe das chamadas insulinas em
pr-misturas. Estas formulaes estariam especialmente indicadas para estes pacientes, que apresentam hbitos
de vida mais regulares, menores utuaes da glicemia, e frequentemente diculdade para realizar duas aplica-
es, sem mencionar as misturas na prpria seringa. O anlogo de insulina lispro quando na sua forma cristalizada
com protamina resulta em uma formulao de ao prolongada denominada de Neutral Lispro Protamine (NPL).
Esse composto, quando misturado com a lispro no cristalizada em propores de 25% lispro e 75% NPL, resulta
na Humalog

Mix 25. De sntese semelhante, mas em proporo diferente temos tambm a Humalog

Mix

50. Outro
anlogo de insulina humana disponvel a associao de 30% de asparte solvel com 70% de asparte ligada
protamina, conhecido comercialmente como NovoMix

30.
Esses anlogos so indicados para 2 aplicaes dirias, antes do caf da manh e do jantar. Em algumas situaes
pode ser necessrio adicionar uma terceira dose antes do almoo. De uma maneira geral, esta estratgia mais
conveniente, embora menos exvel, e tem mostrado haver uma reduo maior na A1C do que o uso de anlogos
basais isolados ou associados com insulinas ultrarrpidas uma ou mais vezes antes das refeies, s custas de um
modesto aumento de peso e mais hipoglicemias no graves.
Tabela 10 RESUMO DE ETAPAS E OPES PARA TRATAMENTO INSULNICO NO DM2
ETAPA 1
Dose nica de insulina humana NPH ou de anlogos
de insulina de longa durao (glargina ou detemir)
ao deitar, associada a agentes orais. A dose noturna
de insulina visa reduzir a produo heptica de
glicose e, assim, melhorar a glicemia, principalmente
a de jejum.
ETAPA 2
Caso persista a hiperglicemia ps-prandial, utiliza-se
o esquema basal-plus que consiste numa aplicao
de insulina de durao longa ou intermediria,
associada a uma dose de insulina regular ou anlogo
de curta durao na principal refeio do dia. O uso
de pr-misturas pode ser considerado.
ETAPA 3
Quando a hiperglicemia ps-prandial ocorre aps
mais de uma refeio, o esquema basal plus deve
ser ampliado para incluir uma segunda dose de
insulina ou anlogo de curta durao.
ETAPA 4
No havendo resposta adequada para os esquemas
acima, recomenda-se a insulinizao plena, com
duas doses de insulina humana NPH, associadas a
trs doses de insulina rpida ou de anlogo de
curta durao.
14,15
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
apidra, lispro, asparte
ou regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
apidra, lispro, asparte ou
regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
apidra, lispro, asparte ou
regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
OPO 2
O uso de anlogos de insulina de longa durao
como a glargina em dose nica diria ou a detemir
em uma ou duas doses dirias podem proporcionar
nveis adequados de insulina basal durante as
24 horas do dia. A cobertura prandial pode ser
proporcionada por doses de insulina ou anlogos
de curta durao.
OPO 1
Um esquema opcional que tem proporcionado bons
resultados em muitos casos compem-se de trs
doses de insulina humana NPH com o objetivo de
oferecer uma cobertura mais uniforme de insulina
basal durante as 24 horas do dia.
16,17
insulina humana NPH
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
insulina glargina (1x) ou
insulina determir (1x ou 2x)
Caf da manh Caf da manh Almoo Jantar Deitar
variaes glicmicas
ps-prandiais
apidra, lispro, asparte ou
regular
E
f
e
i
t
o
s

d
a

i
n
s
u
l
i
n
a
23
Em resumo, importante enfatizar que a melhor estratgia de reposio de insulina no diabetes tipo 2 est embasa-
da na experincia do clnico ou do especialista, no estgio evolutivo da reserva funcional das clulas e na adeso
do paciente s orientaes educacionais. O manejo da insulinoterapia, basal, pr-misturas, basal-plus ou basal-
-bolus deve sempre estar subordinado anlise de resultados de automonitorizao diria, para proporcionar bom
controle metablico e reduo do risco de complicaes micro e macrovasculares.
Uma representao grca dos pers de ao das insulinas e anlogos de curta e de longa durao, assim como
uma tabela detalhada com seus respectivos tempos de ao encontram-se na gura 3 e na tabela 8 do Mdulo 4.
24
MDULO 6
NOVOS FRMACOS COM LANAMENTO NO BRASIL PREVISTO AT DEZEMBRO/2014

A evoluo das opes teraputicas em diabetes bastante rpida, com um volume razovel de novos lana-
mentos a cada ano. Assim, qualquer posicionamento ocial que trate de algoritmo para tratamento do diabe-
tes tem que ser revisto pelo menos a cada ano. Ressalte-se que, neste mdulo, no vamos abordar todos os
frmacos previstos para lanamento de muito longo prazo. Vamos nos concentrar apenas nos lanamentos
previstos para at dezembro de 2014, segundo informaes dos fabricantes. (Tabela 11)
Tabela 11 - NOVOS FRMACOS J REGISTRADOS NO BRASIL E COM LANAMENTO
PREVISTO AT DEZEMBRO DE 2014
DENOMINAO
QUMICA
alogliptina
degludeca
linagliptina + metformina
lixisenatida
Inibidor do DPP-IV
Anlogo de insulina de longa durao
Inibidor do DPP-IV + sensibilizador da ao da insulina
Agonista do receptor de GLP-1
Nesina

(Takeda)
Tresiba

(Novo Nordisk)
Trayenta

Duo (Boehringer
/ Lilly)
Lyxumia

(Sano)
MARCA COMERCIAL CLASSE TERAPUTICA
25
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Nolan, JJ. Consensus Guidelines, Algorithms
and Care of the Individual Patient With Type 2
Diabetes. Diabetologia. 2010; 53:1247-1249.
2. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et
al. Management of Hyperglycemia in Type
2 Diabetes: A Patient-Centered Approach.
Position Statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD).
Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.
3. American Diabetes Association. Standards of
Medical Care in Diabetes - 2014. Diabetes Care.
2014;37(Suppl 1):S14-S80.
4. Tuomilehto J et al. for the Finnish Diabetes
Prevention Program. Prevention of type
2diabetes mellitusby changes in life style
among subjects with impaired glucose
tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-50.
5. The Look AHEAD Research Group.
Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle
Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
2013; 369:145-154.
6. DeFronzo RA et al. Pioglitazone for diabetes
prevention in impaired glucose tolerance. N
Engl J Med. 2011;364(12):1104-15.
7. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI
et al. American Association of Clinical
Endocrinologists Comprehensive Diabetes
Management Algorithm 2013 Consensus
Statement. Endocr Pract. 2013;19(Suppl 2).
8. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Diabetes 2013 2014.
Sao Paulo AC Farmacutica, 2014.
9. Pimazoni-Netto A, Rodbard D and Maria
Teresa Zanella. Rapid Improvement of
Glycemic Control in Type 2 Diabetes Using
Weekly Intensive Multifactorial Interventions:
Structured Glucose Monitoring, Patient
Education, and Adjustment of Therapy - A
Randomized Controlled Trial. Diabetes Technol
Ther. 2011 Oct;13(10):997-1004. doi: 10.1089/
dia.2011.0054.
10. Gross, JL et al. Effect of Antihyperglycemic
Agents Added to metformin and a Sulfonylurea
on Glycemic Control and Weight Gain in Type 2
Diabetes: A Network Meta-analysis. Ann Intern
Med. 2011;154:672-679.
11. K. Esposito, P. Chiodini, G. Bellastella, M.
I. Maiorino and D. Giugliano. Proportion of
patients at HbA1c target <7% with eight
classes of antidiabetic drugs in type 2 diabetes:
systematic review of 218 randomized controlled
trials with 78 945 patients. Diabetes, Obesity
and Metabolism 2012;14(3):228233
12. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive
Blood Glucose Control and Vascular Outcomes
26
in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
2008; 358:2560-2572.
13. Pires AC, Chacra AR. A evoluo da
insulinoterapia no diabetes melito tipo 1. Arq
Bras Endocrinol Metab. 2008;52/2:268-278.
14. Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G,
Chiodini P, Ceriello A, Esposito K. Efcacy of
insulin analogs in achieving the hemoglobin
A1c target of < 7% in type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2011;34:510-517.
15. Monnier L, Colette C. Addition of rapid-acting
insulin to basal insulin therapy in type 2
diabetes: Indications and modalities. Diabetes
Metab. 2006;32:7-13.
16. Fowler GC, Vasudevan DA. Type 2 diabetes
mellitus: Managing hemoglobin A1c
and beyond. Southern Medical Journal.
2010;103:911-916.
17. Karter AJ, Subramanian U, Saha C, Crosson JC,
Parker MM, Swain BE, et al. Barriers to insulin
initiation. Diabetes Care. 2010;33:733-735.
27
Copyright. 2014 - Direitos exclusivos da Sociedade Brasileira de Diabetes.
www.diabetes.org.br