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SECRETARIA DE ATENO SADE

CONSULTA PBLICA N 5, DE 25 DE FEVEREIRO DE 2013



O Secretrio de Ateno Sade, torna pblica, nos termos do artigo 34, inciso II, c/c
59 do Decreto n 4.176, de 28 de maro de 2002, minuta de Portaria que aprova, na forma do
Anexo, as Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Acidente Vascular Cerebral no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
O texto em apreo encontra-se disponvel, tambm, nos endereos:
www.saude.gov.br/consultapublica e www.saude.gov.br/sas.
A relevncia da matria recomenda a sua ampla divulgao a fim de que todos possam
contribuir para o seu aperfeioamento. Eventuais sugestes podero ser encaminhadas ao
Ministrio da Sade no prazo de at 30 (trinta) dias a contar da data de publicao desta
Consulta Pblica, exclusivamente para o endereo eletrnico: diretrizavc@saude.gov.br, com
especificao do nmero desta Consulta Pblica e do nome do anexo no ttulo da mensagem.
As contribuies devero ser fundamentadas, inclusive com material cientfico que d
suporte s proposies. Deve ocorrer, quando possvel, o envio da documentao de
referncia cientfica e, quando no for possvel, o envio do endereo eletrnico da citada
referncia cientfica para verificao na internet.
O Departamento de Aes Programticas Estratgicas da Secretaria de Ateno
Sade coordenar a avaliao das proposies apresentadas e a elaborao da verso final
consolidada das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Acidente Vascular
Cerebral para fins de posterior aprovao e publicao, com vigncia em todo o territrio
nacional.

HELVCIO MIRANDA MAGALHES JNIOR









ANEXO


Portaria n
Aprova as Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Acidente Vascular
Cerebral no mbito do Sistema nico de Sade (SUS)

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos
I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando o Decreto n 6.949 de 25
de agosto de 2009, que Promulga a Conveno Internacional sobre os Direitos das Pessoas
com Deficincia e seu Protocolo Facultativo;
Considerando o Decreto n 7.612 de novembro de 2011, que institui o Plano Nacional
dos Direitos da Pessoa com Deficincia - Plano Viver sem Limite;
Considerando a Portaria GM/MS 665 de 12 de abril de 2012 que Dispe sobre os
critrios de habilitao dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de
Urgncia aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em
Acidente Vascular Cerebral na Rede de Ateno s Urgncia e Emergncias;
Considerando a necessidade de que o SUS oferea qualifique o atendimento em sade
para as pessoas com deficincia;
Considerando a necessidade de ampliar a integrao e articulao dos servios de
reabilitao com a rede de ateno bsica e outros pontos de ateno especializada;
Considerando qualificao de profissionais e equipes da Rede SUS, para o cuidado
integral das pessoas com Acidente Vascular Cerebral (AVC), garantindo assim, a incluso da
especificidade e singularidade dessa populao no processo de ateno sade.
Considerando a necessidade de disponibilizar informaes detalhadas sobre como
proceder quanto ao diagnstico, tratamento e acompanhamento dos usurios, que criam
mecanismos para garantir a prescrio segura e o acompanhamento eficaz em todo o
territrio nacional;
Considerando a avaliao da Secretaria de Ateno Sade - Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas - DAPES/SAS, resolve:

Art. 1 Ficam aprovadas as Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com
Acidente Vascular Cerebral no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), constante do Anexo a
esta Portaria.
Pargrafo nico. As Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Acidente
Vascular Cerebral encontram-se disponveis nos stios: www.saude.gov.br/consultapublica e
www.saude.gov.br/sas.
Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicao.


ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA













DIRETRIZES DE ATENO
REABILITAO DA PESSOA COM
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL



























SUMRIO


1. Metodologia de busca e avaliao da literatura........................................................3

2. Objetivo.....................................................................................................................3

3. Introduo..................................................................................................................3

3.1 Acidente Vascular Cerebral - AVC................................................................4

3.2 Tipos.............................................................................................................4
3.2.1 AVC hisqumico.........................................................................................4
3.2.2 AVC hemorrgico........................................................................................5
4. Epidemiologia............................................................................................................5

5. Fatores de risco.........................................................................................................5

6. Classificaes............................................................................................................6

6.1 Classificao estatstica internacional de doenas e de problemas
relacionados sade - CID..........................................................................6

6.2 Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade -
CIF................................................................................................................7

7. Diagnstico................................................................................................................7

7.1 Deteco...................................................................................................................7

7.2 Diagnstico clnico....................................................................................................8

7.3 Exames diagnsticos e complementares..................................................................8

8. Ateno Sade da Pessoa com AVC na Rede de Cuidados Pessoa com
Deficincia..................................................................................................................8

9. Avaliao funcional da pessoa com AVC..................................................................10
10. Reabilitao da pessoa com AVC...........................................................................11
10.1 Condies relacionadas ao AVC...............................................................11

10.1.1 Dficit sensrio motor.............................................................................11

10.1.1.1. Disfagia...............................................................................................11

10.1.1.2. Paralisia facial.....................................................................................13

10.1.1.3 Fraqueza muscular.............................................................................14



10.1.1.4 Dficits de sensibilidade.....................................................................14

10.1.1.5 Alteraes visuais...............................................................................15
10.1.1.6 Limitao de atividades motoras e funcionais....................................15

10.1.2 Limitao de Atividades da Vida Diria.................................................17

10.1.3 Comunicao..........................................................................................19

10.1.3.1 Afasia..................................................................................................20
.
10.1.3.2 Dispraxia oral e verbal........................................................................21

10.1.3.3 Disartria...............................................................................................22

10.1.4 Dficit cognitivo......................................................................................23

10.1.4.1 Cognio.............................................................................................23

10.1.5 Distrbios do humor...............................................................................24

10.2 Complicaes relacionadas ao AVC..........................................................24

10.2.1 Aspecto nutricional..................................................................................27

10.2.2 Aspectos relacionados higiene oral.....................................................27

11. Cuidadores..............................................................................................................28

12. Benefcios esperados..............................................................................................28

13. Referncias bibliogrficas.......................................................................................29








"

1. METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

A elaborao das diretrizes de ateno reabilitao da pessoa com Acidente
Vascular Cerebral (AVC)
1
foi indicada pelo Ministrio da Sade como necessidade
para qualificao do cuidado em reabilitao da pessoa com AVC no mbito do
Sistema nico de Sade e realizada a partir de discusses com um grupo
multiprofissional de especialistas na assistncia e pesquisa de diversas regies do
Brasil. Foram consultados referenciais tericos importantes sobre AVC no pas, assim
como busca nas bases de dados de pesquisa: Web of Science, CINAHL, PubMed,
Biblioteca Cochrane, PEDro, LILACS e Medline. As buscas foram feitas sem restries
de ano, em lngua inglesa e portuguesa, fazendo o uso das palavras-chave: activities
of daily living, aphasia, balance, brain injury, cerebrovascular accident,
contracture, apraxia, dysarthria, dysphagia, facial palsy hemiplegia,
hemiparesis, motor incoordination, muscle weakness, manipulating,
occupational therapy, physiotherapy, physical therapy, reaching, rehabilitation,
sit to stand, stroke, walking. A apreciao dos artigos foi feita pelos profissionais,
culminando em discusses que subsidiaram a elaborao da presente diretriz.


2. OBJETIVO

O objetivo da diretriz fornecer orientaes s equipes multiprofissionais de
sade especificamente quanto aos cuidados em reabilitao, considerando as
alteraes fsicas, auditivas, visuais, intelectuais e emocionais das pessoas que
sofreram AVC.

3. INTRODUO

Segundo o Relatrio Mundial sobre a Deficincia (2011), publicado pela
Organizao Mundial de Sade - OMS em parceria com o Banco Mundial, mais de um
bilho de pessoas no mundo convivem com algum tipo de deficincia. Esta
considerada uma questo de direitos humanos, porque estas pessoas enfrentam
desigualdades, por exemplo, quando estas no tm acesso igualitrio aos servios de
sade, educao, emprego ou participao poltica em funo de sua deficincia. Essa
afirmao exige ateno aos cuidados para que estes indivduos possam ser
atendidos considerando todas as suas necessidades.

A Conveno Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia
destaca, entre outros aspectos, a reabilitao. Neste sentido, enfatiza que os Estados
Partes devem adotar medidas efetivas e apropriadas para possibilitar que as pessoas
com deficincia conquistem e conservem o mximo de autonomia e plena capacidade
fsica, mental, social e profissional, bem como plena incluso e participao em todos

1
Embora o termo Acidente Vascular Enceflico venha sendo bastante utilizado atualmente, por
reconhecer outras estruturas enceflicas que podem ser acometidas pela leso, essa doena
cerebrovascular popularmente conhecida no Brasil pelo termo AVC. Por esta razo ser
adotado na presente diretriz, este termo.
#

os aspectos da vida. Para tanto, devero ser organizados, fortalecidos e ampliados
servios e programas completos de reabilitao, alm da promoo da capacitao
inicial e continuada de profissionais e de equipes.

Segundo dados da World Stroke Organization (Organizao Mundial de AVC),
um em cada seis indivduos no mundo ter um AVC ao longo de seu curso de vida.
Tais dados chamam a ateno para a importncia de aes voltadas ateno
sade dessas pessoas, tanto no sentido de reabilitao, quanto de preveno e
promoo da sade, a fim de favorecer a qualidade de vida da populao.

Tais informaes sustentam a importncia dos cuidados pessoa com AVC no
tocante s suas necessidades nos diferentes nveis de ateno do Sistema nico de
Sade (SUS). Em face desses dados, faz-se imprescindvel a todos os profissionais de
sade o conhecimento sobre os aspectos conceituais, epidemiolgicos e preventivos
do AVC com o foco no desenvolvimento de metas voltadas para o cuidado dessas
pessoas.

3.1 Acidente Vascular Cerebral- AVC

De acordo com a OMS, o AVC refere-se ao desenvolvimento rpido de sinais
clnicos de distrbios focais e/ou globais da funo cerebral, com sintomas de durao
igual ou superior a 24 horas, de origem vascular, provocando alteraes nos planos
cognitivo e sensrio-motor, de acordo com a rea e extenso da leso.

O sinal mais comum de um AVC o qual ocorre com maior freqncia na fase
adulta, a fraqueza repentina ou dormncia da face, brao e/ou perna, geralmente em
um lado do corpo. Outros sinais frequentes incluem: confuso mental, alterao
cognitiva, dificuldade para falar ou compreender, engolir, enxergar com um ou ambos
os olhos e caminhar; tontura, perda de equilbrio e/ou coordenao; dor de cabea
intensa, sem causa conhecida, diminuio ou perda de conscincia (WHO, 2012).
Uma leso muito grave pode causar morte sbita (WHO, 2012).

Em crianas, quando ocorre, principalmente, nos estgios intra-uterino e
neonatal, cursa com sequelas mais difusas e menos focais. Sinais de alerta como o
no juntar as mos na linha mdia aos trs meses de idade, seu uso assimtrico
sistemtico (lembrando que nesta faixa etria no existe ainda lateralidade definida), a
dificuldade para rolar e sentar ativamente a partir dos oito meses de idade podem ser
indicativos de uma dificuldade motora e da necessidade de atendimento direcionado
por equipe multiprofissional. No preciso esperar o subsequente atraso na aquisio
da marcha, marco do desenvolvimento que ocorre no final do primeiro ano de vida,
para que este encaminhamento seja feito.

3.2. Tipos

3.2.1 AVC isqumico: ocorre quando h obstruo de um vaso sanguneo,
bloqueando o seu fluxo para as clulas cerebrais. No caso de um Acidente Isqumico
Transitrio (AIT), este pode ser preditor de um novo evento;
$


3.2.2 AVC hemorrgico: o resultado de ruptura de um vaso, com consequente
sangramento intra-parenquimatoso ou subaracnideo.

Ver mais em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/linha_cuidado_avc_rede_urg_emer.pdf


4. EPIDEMIOLOGIA

No Brasil, apesar do declnio nas taxas de mortalidade, o AVC representa a
primeira causa de morte e incapacidade no pas, o que gera grande impacto
econmico e social. Dados provenientes de estudo prospectivo nacional indicaram
incidncia anual de 108 casos por 100.000 habitantes, taxa de fatalidade aos 30 dias
de 18.5% e aos 12 meses de 30.9%, sendo o ndice de recorrncia aps um ano de
15.9%. No existem, em nosso pas, estatsticas sobre AVC em crianas e
adolescentes e os dados mundiais variam muito de acordo com a metodologia
adotada para o estudo.
Neste sentido, embora os dados apontem para um aumento expressivo da
morbidade que cursa com aumento do nmero de pessoas com alteraes fsicas,
auditivas, visuais e intelectuais, decorrentes dos eventos de AVC, no h na literatura
pesquisada, estudos precisos que quantifiquem estas condies.


5. FATORES DE RISCO

Conhecer os fatores de risco para AVC faz-se essencial para prevenir a sua
ocorrncia. A preveno reduz os custos especialmente em reabilitao e
hospitalizao. Essa preveno deve ocorrer em todos os nveis de ateno sendo a
maior nfase na Ateno Bsica, alcanando principalmente aqueles que j tiveram
um primeiro AVC e minimizando, dessa forma, riscos de recorrncia e maiores co-
morbidades em longo prazo.

A preveno em sade est fortemente associada ao conceito de fator de risco,
pois possibilita o seguimento da populao identificada de forma diferenciada e facilita
o desenvolvimento de uma parceria entre os servios de sade e seus usurios em
torno do mesmo objetivo, ou seja, da eliminao ou da reduo desses fatores de
risco.

Pessoas que esto dentro do grupo de risco no modificveis podem ser
beneficiadas com maior ateno nos cuidados bsicos de sade. O grupo pertencente
a riscos modificveis precisa de incentivo e apoio para mudana de estilo de vida. Nos
fatores de risco potenciais, o desafio no permitir que estes se tornem um risco
efetivo. A seguir, destacam-se os principais fatores de risco em trs grupos:



%

Grupo de risco no modificvel

! Idosos
! Sexo masculino
! Baixo peso ao nascimento
! Negros (por associao com hipertenso arterial maligna)
! Histria familiar de ocorrncia de AVC
! Historia pregressa de AIT
! Condies genticas como Anemia Falciforme


Grupo de risco modificvel
! Hipertenso arterial sistmica
! Tabagismo
! Diabetes Mellitus
! Dislipidemia
! Fibrilao atrial
! Outras doenas cardiovasculares


Grupo de risco potencial

! Sedentarismo
! Obesidade
! Uso de contraceptivo oral
! Terapia de reposio hormonal ps - menopausa
! Alcoolismo
! Aumento da homocistena plasmtica
! Sndrome metablica por aumento da gordura abdominal
! Uso de cocana e anfetaminas


6. CLASSIFICAES

6.1 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados Sade

Esta classificao desenvolvida pela OMS est na sua dcima reviso,
publicada em 1997, sendo conhecida como CID-10. Seu objetivo o de classificar
doenas e entidades mrbidas. um sistema de codificao reconhecido oficialmente
em nosso pas, sendo utilizado na clnica e em pesquisas, fornecendo estrutura
etiolgica.

Apresenta-se abaixo alguns cdigos correlatos ao AVC:

&

D57 Transtornos falciformes
G45 Acidentes vasculares cerebrais isqumicos transitrios e sndromes
correlatas
G46 Sndromes vasculares cerebrais que ocorrem em doenas crebro
vasculares
G80 Paralisia Cerebral
G81 Hemiplegia
H47.6 Transtornos do crtex visual
I61 Hemorragia intracerebral
I63 Infarto cerebral
I64 Acidente vascular cerebral no especificado como hemorrgico ou
isqumico
L89 lcera de decbito
R13 Disfagia
R26 Anormalidades da marcha e da mobilidade
R47.0 Disfasia e afasia
R48.1 Agnosia
R48.2 Apraxia

6.2. Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade-CIF

A CIF apresenta um modelo biopsicossocial do processo de funcionalidade e
incapacidade humana, o qual reflete a interao dinmica de diferentes dimenses da
sade: biolgica, individual e social. A verso final foi aprovada pela OMS em 2001.
Tem sido amplamente utilizada para um melhor entendimento do processo de sade,
funcionalidade e incapacidade dos indivduos acometidos pelo AVC a qual uma das
primeiras condies de sade a receber ateno de diferentes grupos de pesquisa.

O modelo conceitual da CIF, assim como a sua estrutura tm sido amplamente
recomendados para nortear as abordagens clnicas direcionadas para essas pessoas
e, portanto, esta diretriz recomenda o seu uso. A CIF pode ser utilizada como uma
ferramenta de poltica social, como, por exemplo, para o planejamento e
desenvolvimento de polticas pblicas de sade.


7. DIAGNSTICO

7.1 Deteco

A pessoa que apresentar sinais e sintomas como, diminuio da sensibilidade
e/ou fraqueza que tenha comeado de forma sbita na face, no brao e/ou na perna,
especialmente se unilateral; confuso mental, dificuldade para falar ou para entender,
que tenha comeado de forma sbita; alteraes visuais em um ou em ambos os
olhos de instalao sbita; dificuldade para andar, perda de equilbrio e/ou da
coordenao iniciados de forma sbita; dor de cabea intensa, de instalao sbita,
'

sem causa conhecida deve ser levada para atendimento emergencial, por serem
sugestivos de um AVC.

7.2. Diagnstico clnico

O diagnstico clnico realizado pela anamnese e exame fsico, confirmando
um dficit focal, com ou sem distrbio de conscincia, de incio sbito, agudo ou
rapidamente progressivo. essencial o diagnstico diferencial de outras patologias,
que possam apresentar sinais e sintomas similares.

7.3. Exames diagnsticos e complementares

A confirmao diagnstica poder ser feita atravs de estudo de neuroimagem:
tomografia computadorizada de crnio, angiografia, angioressonncia ou
angiotomografia. Podem ser tambm exames complementares na urgncia:
Eletrocardiograma (ECG), exames laboratoriais como hemograma glicemia e se
houver perspectiva de tromblise, tempo parcial de tromboplastina ativada, atividade
de protrombina e tipagem sangunea.

O atendimento imediato e qualificado aos indivduos com eventos agudos de
AVC atravs de fluxos bem definidos e procedimentos detalhados vital e
fundamental para sobrevida do paciente e bom prognstico. Sua abordagem
contemplada em publicao feita pelo Ministrio da Sade atravs da Linha de
Cuidados em Acidente Vascular Cerebral (AVC) na Rede de Ateno s Urgncias e
Emergncias

Ver mais em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/linha_cuidado_avc_rede_urg_emer.pdf


8. ATENO SADE DA PESSOA COM AVC NA REDE DE CUIDADOS
PESSOA COM DEFICINCIA

O acolhimento direcionado a uma pessoa acometida por AVC dentro do olhar
proposto por uma abordagem baseada na clnica ampliada e projeto teraputico
singular tem como meta final a insero social e participao cidad do indivduo. O
desenvolvimento tecnolgico, novos conhecimentos neurocientficos e materiais
inovadores para tecnologia assistiva, associados a uma abordagem por equipe de
reabilitao capacitada, so capazes de minimizar incapacidades e melhorar a
qualidade de vida dessa pessoa.

O paciente que chega a uma unidade de atendimento de urgncia tem como
prioridade sua estabilizao hemodinmica, a ser realizada pela equipe de
atendimento imediato. A verificao de que o evento recidivante ou primrio, o
resultado do grau da Escala de AVC do NIH
2
, o tempo para se conseguir a

2
NIHS- Stroke National Institute of Health.
(

estabilidade clnica e as complicaes associadas predizem o prognstico funcional
deste paciente. Durante a internao hospitalar os atendimentos especializados por
equipe de reabilitao j podem ser iniciados, sendo o objetivo principal incentivar a
desospitalizao o mais precoce possvel e evitar ou minimizar possveis
complicaes decorrentes do evento. Preconiza-se que o paciente na alta hospitalar
receba relatrio de sua condio clnica, encaminhamentos para equipe de
reabilitao, alm de orientaes para cuidados domiciliares.

A pessoa com alterao funcional secundria a AVC pode ser atendida em
uma unidade ambulatorial, por equipe multiprofissional com atuao interdisciplinar.
H necessidade de reunies peridicas dos profissionais para discusso de cada
caso, incluindo as estratgias de atendimento. Desta forma, a famlia poder receber
orientaes uniformes e consensuadas pela equipe envolvida na reabilitao, o que
facilita a adeso ao tratamento.

O apoio emocional principalmente no sentido de favorecer comportamentos
que estimulem resilincia, motivem e aumentem o envolvimento da famlia,
fundamental para o sucesso do programa de reabilitao. Nesse nvel de ateno, o
processo de reabilitao se torna condio necessria para promoo de ganho de
autonomia para as atividades de vida diria, readaptao nova condio, preveno
de agravos, aquisio de novas habilidades funcionais, reduo de perda funcional e
possvel retorno ao mercado de trabalho.

Como parte do cuidado qualificado, importante a garantia de acesso dos
usurios s Unidades Bsicas de Sade (UBS). A Ateno na Rede Bsica associa
um conjunto de aes no mbito individual e coletivo e deve buscar no s a
assistncia, mas tambm a preveno e a reduo das taxas de internao e/ou
reinternao por AVC. Para tanto, algumas medidas bem assertivas precisam ser
consideradas:

Educao permanente de recursos humanos a fim de identificar precocemente
pessoas com os fatores de risco para o AVC e garantir acompanhamento nas
UBS, alm da identificao de sinais e sintomas iniciais, favorecendo o pronto
atendimento imediato;

! Formao das equipes de Sade da Famlia pelos Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (NASF), com o propsito de capacitar os Agentes Comunitrios de
Sade e demais membros da Estratgia Sade da Famlia (ESF), identificar
pessoas com AVC e fornecer orientaes e os primeiros cuidados de
reabilitao territorial;

Encaminhamento para o profissional capacitado para que seja feita prescrio
de recursos em tecnologia assistiva, tais como: rteses, cadeiras de rodas e
cadeiras de rodas para banho alm de adequao do ambiente fsico, quando
necessrio atravs de critrios seguros e que auxiliem nos primeiros cuidados
ps-evento;

)*

! Incentivo formao de programas de Reabilitao Baseada na Comunidade
(RBC);

! Promoo de campanhas educativas por variadas mdias, para a populao em
geral, com uso de linguagem acessvel e no alarmante, visando preveno
com divulgao dos fatores de risco e sinais precoces do evento para que a
prpria populao possa reconhecer os grupos de risco e procurar assistncia
o mais rpido possvel, quando necessria;

! Estimulao da educao em sade dos grupos de risco, coordenada por
profissionais de sade habilitados nas UBS, com o objetivo de promover a
discusso acerca de medidas preventivas, tais como mudanas de hbitos
alimentares e estmulo atividade fsica, alm de permitir a troca de
experincias;

! Aes que facilitem a incluso escolar, laboral ou social de pessoas com AVC;

! Realizao de abordagens e prticas grupais e oficinas socioeducativas, focais,
operativas, teraputicas, entre outras;

! Integrao das aes da reabilitao aos outros equipamentos do territrio
(escolas, igrejas, associaes, reas de esporte e lazer).

9. AVALIAO FUNCIONAL DA PESSOA COM AVC
A avaliao individual e contextualizada, a partir dos potenciais e no da
deficincia, e o trabalho em parceria com a famlia e/ou cuidadores, permitem o
diagnstico funcional mais acurado e um melhor prognstico principalmente quando
estes agentes esto consonantes. Entende-se por diagnstico funcional aquele que,
alm da condio clnica, inclui a avaliao das funes sensoriais, motoras e
psicomotoras, de linguagem e psicocognitivas dentro do contexto social do sujeito,
como base do programa de reabilitao.
Para identificao do nvel de acometimento destas funes estritamente
necessrio que a avaliao da pessoa que sofreu um ou mais eventos de AVC, seja
feita por equipe multidisciplinar e que os vrios aspectos possivelmente
comprometidos sejam abordados da forma mais sinrgica e completa possvel.
importante que seja feita avaliao qualificada que evidencie alteraes de
fora, flexibilidade, equilbrio, sensibilidade e capacidade de execuo das atividades
de vida autnoma e social. A deglutio e nutrio so fatores que tm estreita relao
e devem ser considerados e avaliados sempre de maneira associada. Outras
alteraes como comunicao, cognio e fatores humorais no podem ser
negligenciados e devem tambm devem constituir a avaliao para que o
planejamento do cuidado em reabilitao seja feito de forma a contemplar toda a
integralidade da pessoa que sofreu AVC.


))

10. REABILITAO DA PESSOA COM AVC

Recomenda-se que a reabilitao da pessoa com AVC, acontea de forma
precoce e em toda a sua integralidade. A pessoa com alteraes decorrentes de um
AVC pode apresentar diversas limitaes decorrentes do evento e a recuperao
diferente em cada caso. O tratamento mdico imediato associado reabilitao
adequada pode minimizar as incapacidades, evitar sequelas e proporcionar ao
indivduo o retorno o mais breve possvel s suas atividades e participao na
comunidade.

Sero apresentadas a seguir, algumas diretrizes voltadas abordagem
multiprofissional, baseadas nas possveis condies e complicaes advindas de pelo
menos um evento do AVC. Estas diretrizes podem, de acordo com a apresentao
clnica e funcional identificada pela avaliao multiprofissional do indivduo, ser
realizadas no ambiente hospitalar ou ambulatorial.

10.1. Condies relacionadas ao AVC

10.1.1. Dficit sensrio motor

10.1.1.1. Disfagia

Alguns sinais e sintomas, podem ser indcios da presena de disfagia na
pessoa ps AVC. Podemos citar: falta de apetite, recusa alimentar, dificuldade de
reconhecimento visual do alimento, dificuldade nas tarefas que envolvem o ato de
preparar e levar o alimento at a boca, alteraes de olfato e paladar; diminuio ou
ausncia do controle da mastigao, do transporte do bolo alimentar, dos movimentos
da lngua; aumento do tempo do trnsito oral; restos de alimentos em cavidade oral
aps a alimentao; escape anterior do alimento e/ou da saliva e escape do alimento
para a faringe antes do incio da deglutio; presena de tosse, pigarro/ou engasgos
durante a refeio. Alm destes sinais e sintomas importante estar atento
ocorrncia de emagrecimento nos ltimos meses, perodos de febre, sinais de
desconforto respiratrio, aumento da frequncia respiratria durante ou aps as
refeies, que podem ser manifestao da entrada de alimento na via respiratria na
ausncia de tosse. O quadro 1 mostra algumas das alteraes da deglutio e
intervenes recomendadas para ateno hospitalar e ambulatorial.

Quadro 1 Condies da deglutio do paciente ps - AVC e a conduta sugerida aos profissionais
na ateno hospitalar e ambulatorial
ALTERAES DA
DEGLUTIO
INTERVENO
Dificuldade ou
ausncia nos
seguintes aspectos:
! Nvel de
conscincia
! Orientao
! Ateno
! Cooperao
! Compreenso
! Nos casos graves com baixo nvel de conscincia e de
ateno, introduzir a via alternativa de alimentao e
aguardar melhora do quadro clnico, antes de solicitar
avaliao da deglutio
! Na presena de distrbios leves de ateno e cooperao,
pode-se adequar o ambiente para a alimentao,
reduzindo-se ao mximo outros estmulos durante as
refeies, reduzir a quantidade de comida e fracionar a
alimentao e adequar consistncia alimentar
Alterao da
)+

preparao e do
controle motor oral do
bolo alimentar
! Auxiliar a introduo do alimento boca, facilitando a
captura de todo o alimento e o fechamento dos lbios,
quando o paciente no puder fazer sozinho
! Evitar ofertar alimentos antes que o anterior seja totalmente
deglutido
! Estimulao sensorial intra e extra-oral
! Exerccio miofuncional de lbios, lngua, bucinadores e
mastigatrios
! Adequar consistncia e volume alimentar
! Manobra de deglutio com esforo
! Manobra de queixo para baixo
! Adequar utenslios para a introduo do alimento
! Aumentar a presso intra-oral
! Treino de mastigao
Retorno do alimento
para o nariz
! Adequar consistncia e volume alimentar
! Manobra de deglutio com esforo
! Manobra de Masako
Sensao de alimento
parado na garganta

! Alternar com alimentos de menor consistncia alimentar,
desde que ambas sejam seguras deglutio
! Adequar consistncia e volume alimentar
! Exerccio miofuncional de lbios, lngua, bucinadores e de
elevao larngea
! Eletroestimulao
! Biofeedback
! Aumentar a presso intra-oral
! Manobras:
" Deglutio com esforo
" Queixo para baixo
" Deglutio mltipla
" Rotao de cabea associada com deglutio e
tosse
" Exercitador e incentivador respiratrio
" Masako
" Mendelsohn
Tosse e engasgo

! Adequar consistncia e volume alimentar;
! Exerccio miofuncional para maximizar a ao da
musculatura suprahiidea e esfinctrica da laringe.
! Manobras:
" Deglutio com esforo
" Queixo para baixo
" Rotao de cabea associada com deglutio e
tosse
" Exercitador e incentivador respiratrio
" Masako
" Mendelsohn
" Supragltica

)"

Para pacientes que
fazem uso de
traqueostomia

! Uso de vlvula de fala
! Observar se h sada de contedo alimentar pelo
traqueostoma
! Adequar consistncia e volume alimentar.
#


Pacientes ps-AVC com quadros graves de disfagia, em risco nutricional e de
complicaes pulmonares, a introduo de via alternativa de alimentao ser
recomendada. O objetivo da reabilitao ser reestabelecer a dieta via oral com
manuteno do estado nutricional, buscando evitar as complicaes pulmonares e,
principalmente, o risco de pneumonia aspirativa.

10.1.1.2. Paralisia facial

A paralisia facial uma manifestao frequentemente observada no ps-AVC.
Caracteriza-se pela diminuio dos movimentos faciais, podendo resultar nas
alteraes da mmica facial, das funes de deglutio e fonao, com consequente
impacto esttico e funcional. Em geral, a paralisia facial central acompanhada por
hemiparesia do mesmo lado comprometido e, portanto, contralateral leso cerebral.
As paralisias de longo tempo cursam com apresentao de sequelas pelo paciente o
qual pode manifestar sincinesias e contraturas.

A reabilitao da paralisia facial visa minimizar os efeitos da paralisia/paresia
da musculatura facial, nas funes de mmica facial, fala e mastigao. O quadro 2
demonstra os tipos de paralisia facial e as condutas recomendadas.

Quadro 2 - Tipos de paralisia facial do paciente ps - AVC e a conduta sugerida aos profissionais
na ateno hospitalar e ambulatorial
PARALISIA FACIAL INTERVENO
Central (Supranuclear)
Estratgias passivas, no caso de associao com
alteraes de compreenso (linguagem ou cognio)
Uso de massagem indutora, durante ao motora
automtica
Cuidado com fadigabilidade
Objetivo: minimizar sequelas, manter aferncia, melhora
do aspecto social e emocional
Nuclear: Fase flcida
Compressa fria: na hemiface e no msculo desejado
Batidas com as pontas dos dedos
Exerccios miofuncionais isomtricos, com associao de
massagem (manual, lenta e profunda) indutora no sentido
do movimento
Uso de feedback visual
Realizao de exerccios com ativao cortical
)#

Nuclear: Fase de
recuperao de
movimentos
Exerccios miofuncionais isotnicos
Realizao de contrao com contra-resistncia
Uso de feedback visual
Conscientizao
Realizao de exerccios com ativao cortical
Sequelas: Contraturas
e sincinesias
Liberao do movimento: estratgias de relaxamento e
alongamento, associadas dissociao
Exerccios miofuncionais isotnicos
Exerccios miofuncionais isotnicos com dissociao de
movimentos
Uso de calor mido
Estimulao do controle voluntrio
Uso de feedback: eletromiografia, espelho, terapeuta



10.1.1.3 Fraqueza muscular

A fraqueza muscular representa um dos maiores contribuintes para a
incapacidade aps AVC. importante que, em qualquer nvel de ateno, os
exerccios sejam delineados de forma que uma atividade muscular mnima resulte em
movimento do membro. Evidncias de estratgias de fortalecimento muscular incluem:

Exerccios de fortalecimento muscular progressivo
Eletroestimulao associada ao treino de tarefas funcionais

10.1.1.4. Dficits de sensibilidade

Dficits de sensibilidade envolvem as modalidades perceptivas e
proprioceptivas. Dor, tato e sensao trmica podem estar alterados. Intervenes
destinadas ao manejo dos dficits sensoriais podem envolver:

Tocar o membro superior do ombro at a mo;
! Favorecer a discriminao de objetos com a mo afetada;
! Estimular o reconhecimento da posio de partes do corpo no espao, sem
auxlio da viso;
! Identificar diferentes movimentos e suas direes no espao, sem auxlio da
viso;
! Identificar desenhos com a ponta dos dedos, com os olhos fechados;
! Estimular sensibilidade da face com diferentes texturas e temperaturas

Identificar e integrar os objetos do cotidiano pelas suas propriedades
sensoriais. Por exemplo: olfato, viso, tato, paladar, audio; ensinar estratgias
compensatrias ao dficit de sensibilidade.

! Usar a viso para identificar situaes de risco
! Ajustar a abertura da mo para pegar objetos com diferentes funes;
! Discriminar objetos pelas suas texturas ou peso diferenciados;
)$

! Discriminar pesos diferenciados nos objetos;
! Proporcionar a descarga de peso corporal no hemicorpo afetado;
! Discriminar sabores e odores.

10.1.1.5. Alteraes visuais

H diversos tipos de alteraes visuais, que podem variar de leve a grave,
cujas alteraes vo depender do territrio cerebral acometido. Assim podem ser
agrupadas em categorias: perda da viso central, perda do campo visual, problemas
com movimentos oculares e problemas de processamento visual. O Quadro 3 abaixo
sumariza essas alteraes.

Quadro 3 - Alteraes visuais do paciente ps - AVC e a conduta sugerida aos profissionais na
ateno hospitalar e ambulatorial
ALTERAES
VISUAIS
INTERVENO
Perda de viso central Lupas para aumentar o tamanho do que est sendo visto, culos
anti-reflexo ou sobreposies para reduzir o contraste excessivo de
imagens e brilho.
Perda de campo visual Aumento do campo de viso com auxlios pticos. 2)
Desenvolvimento de estratgias compensatrias, comumente
utilizadas para melhorar a conscincia da perda de campo visual e
tratamento restaurador visual
Problemas com
movimentos oculares
Exerccios podem melhorar os movimentos dos olhos, um tampo
pode ser usado para eliminar a viso dupla.
Problemas de
processamento visual
Para casos de incapacidade de reconhecer cores, rostos, objetos,
cenas complexas ou de texto, importante o uso de estratgias
adaptativas, tais como a utilizao de outros sentidos (por exemplo,
toque ou audio) para processar a informao de uma maneira
diferente e reaprender ou adaptar reconhecimento visual
Fonte:UK STROKE ASSOCIATION (2012).

10.1.1.6. Limitao de Atividades Motoras e Funcionais

A desordem motora envolve tanto a manuteno postural, quanto as
transferncias. Algumas estratgias/manobras para o ganho funcional nas atividades
motoras esto descritas no quadro 4:

Quadro 4 - Limitaes motoras e funcionais do paciente ps-AVC e a conduta sugerida aos
profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial
LIMITAO INTERVENO
Dificuldade em manter-
se sentado
! Prtica de exerccios de alcance de objetos (em todas as
direes) alm do comprimento do brao, com superviso
)%

ou assistncia de outra pessoa, se necessrio.
! Adequao da postura sentada para favorecer o
alinhamento corporal.
Dificuldade em passar
de sentado para de p
! Posicionamento dos ps atrs da linha dos joelhos;
! Altura do assento deve ser elevada quanto menor o grau de
fora muscular dos membros inferiores;
! O movimento deve iniciar com o tronco em posio vertical;
! Oscilar o tronco superior frente, empurrar os ps para
baixo e levantar-se;
! Solicitar aumento da velocidade do movimento (caso esteja
muito lento);
! Solicitar direcionamento do olhar ao nvel da linha do
horizonte;
! Solicitar que o paciente segure o membro superior plgico
pelo punho, a fim de reduzir o peso do brao durante a
troca de postura.
Dificuldade de manter-
se na posio
ortosttica
Exerccios que envolvam a distribuio de peso nos membros
inferiores com deslocamentos do centro de massa corporal:
! Movimentos da cabea para cima e para os lados;
! Movimentos de rotao de tronco (girar para olhar sobre os
ombros);
! Alcance de objetos frente, lateralmente, posteriormente,
acima e abaixo.

Progresso da dificuldade das tarefas:
! Mudar a base de suporte (ps juntos, um p frente do
outro, um p no degrau);
! Aumentar o peso e a distncia dos objetos;
! Aumentar o tamanho dos objetos, para que se possa
utilizar ambas as mos para o alcance;
! Aumentar a demanda de velocidade.
Dificuldade para
deambular
Prtica especfica e repetitiva da marcha ou de seus componentes.
Alm do treino convencional, podem ser utilizados:
# Pista de visual;
# Marcha assistida;
# Biofeedback;
! Suporte de peso corporal;
! rteses de tornozelo-p para deformidades do p e/ou
dispositivos de auxlio, quando necessrio

Dificuldade com
habilidades manuais
(alcance, preenso,
manipulao e soltar)

! Terapia por Contenso Induzida;
! Treinamento repetitivo especfico tarefa;
! Treinamento assistido;
! Prtica mental;
! Biofeedback;
! Estimulao eltrica;
)&

! Terapia do espelho;
! Graduar a velocidade para alcance em diferentes direes
! Graduar a abertura da mo em relao ao objeto algo da
preenso;
! Ensinar o soltar objetos: arrancando-os da mo com auxlio
do membro superior no afetado; soltar por tenodese;
soltar com auxlio de suportes externos; soltar
desenrolando o objeto da mo com ajuda do membro
superior no afetado e soltar ativo.
! Utilizar objetos de diferentes pesos, formas, tamanhos,
temperaturas, texturas, funes diversas;
! Realizar atividades com o membro superior tanto unilateral,
quanto bilateral, nos diferentes planos e eixos de
movimento;
! Estimular a visualizao da mo em atividade;
! Ensinar estratgias compensatrias para uso do membro
superior afetado como auxiliar em funes, quando
indicado.


10.1.2. Limitao de Atividades da Vida Diria

Um ano aps o primeiro AVC, a independncia fsica (para 66% dos
sobreviventes) e a ocupao (para 75% dos sobreviventes) so os domnios mais
afetados. H a necessidade de uma equipe multidisciplinar de reabilitao, a qual tem
por objetivo reduzir as consequncias da doena no funcionamento dirio. O Quadro 5
apresenta algumas facilitaes e manobras para problemas comuns no autocuidado
de pessoas com AVC:

Quadro 5 - Limitao das Atividades da Vida Diria ps-AVC e condutas sugeridas aos
profissionais na ateno hospitalar e ambulatorial
LIMITAES NAS
ATIVIDADES DA VIDA
DIRIA
INTERVENO








Alimentao
! Posicionar o paciente em diagonal em relao mesa,
fornecendo maior suporte para o membro superior
partico/plgico, se necessrio, colocar um
antiderrapante debaixo do lado afetado, a fim de mant-
lo sobre a mesa durante a refeio;
! Incentivar o uso dos membros superiores para segurar
o copo, tendo o membro partico/plgico como apoio
durante essa funo;
! Incentivar a utilizao do membro superior
partico/plgico como auxiliar para todas as tarefas da
alimentao, tais como cortar alimentos, passar
manteiga ou margarina no po, beber de um copo com
)'

lquidos, servir-se de alimentos, dente outras
atividades;

Tecnologia Assistiva: engrossadores para talheres, faca em
bscula ou faca para cortar pizza, tbua de madeira com pinos
para cortar alimentos; copos com ala dupla, copos com recorte
para auxiliar na ingesto de lquidos; pratos fundos e com borda
facilitam a alimentao.
Banho ! Incentivar o uso do membro superior partico/plgico
para a higiene bsica do corpo;
! Direcionar o membro partico/plgico com o auxlio do
membro no partico/plgico na tarefa de ensaboar e
enxaguar todo o corpo;
! Na postura sentada, cruzar as pernas para facilitar a
higiene dos membros inferiores;
! Inclinar o tronco para frente, a fim de facilitar a higiene
nos membros superiores;
Tecnologia Assistiva: Uso de ventosas de dupla face para fixar
o sabonete na parede, sabonete lquido com ejeo a base de
presso; uso de bucha com encaixe na mo afetada para
auxiliar na higiene corporal; utilizao de escova com cabo
alongado para alcanar partes do corpo como costas e
membros inferiores; utilizao de cadeira de banho pode
facilitar o banho e favorecer maior segurana durante essa
atividade. Os cantos das paredes do banheiro e barras
instaladas na horizontal ou vertical podem ser utilizadas como
referncia durante a higiene; antiderrapantes no piso evitam
riscos de queda e fornecem maior segurana. Prolongar a
ducha pode incentivar a pessoa a enxaguar com maior
eficincia as partes do corpo. Toalhas com ala tambm
facilitam o enxugar-se.




Higiene Elementar
! Posicionar o membro superior partico/plgico sobre o
lavatrio e incentivar o mximo uso, quer seja como
apoio ou como funo principal nas tarefas de higiene
elementar;
! Ensinar o abrir a torneira com o auxlio do membro
partico/plgico, quando indicado;

Tecnologia Assistiva: uso de fio dental adaptado em y para
higiene dos dentes; copo plstico como auxiliar para bochecho
e enaxgue bucal; torneiras e saboneteiras que funcionem sob
presso/ejeo; pequena escova para encaixe nas mos, a fim
de escovao da prtese dentria; escovas de dente e
barbeador eltricos, engrossadores para batom, barbeador,
escova de dentes e de cabelo.



! Para tronco superior: sempre abotoar a ltima e a
primeira casa da roupa, a fim de facilitar a orientao
no abotoar;
)(




Vesturio de tronco
superior e inferior
! Estimular a vestir primeiro o membro superior
partico/plgico, a fim de manter o membro no afetado
livre para finalizao de complementos do vesturio
(botes, fechos, zperes, etc) e de ajustes da roupa;
! Ensinar a vestir o soutien encaixando os fechos antes
de vesti-los ou fech-los na cintura, a fim de facilitar a
atividade;
! Para tronco inferior: vestir calas, shorts, na postura
sentada. Cruzar uma perna sobre a outra e encaixar um
segmento, fazer o mesmo para encaixar o outro
membro. Subir a cala descarregando peso sobre o
glteo ou deitar na cama e rolar para os dois lados a
fim de subir a cala at o quadril;
! Para abotoar, posicionar o membro afetado prximo
casa a fim de gerar estabilidade e abotoar com o uso
do membro superior saudvel;
! Para calar meias, cruzar as pernas para facilitar o
alcance. Antes de calar, pode-se facilitar puxando o
calcanhar da meia para fora, colocar a mo no afetada
dentro da meia e vestir puxando a face externa da meia
em direo ao tornozelo;
! Calar os sapatos cruzando as pernas ou com auxlio
de uma caladeira. Amarrar o cadaro de forma
adaptada, com um n em cada lado ou com um lao de
apenas uma orelha;
Tecnologia Assistiva: utilizar adaptao com gancho para
abotoar; cadaro adaptado em mola, evitar sandlias sem
tiras no tornozelo, pois facilitam quedas; uso de roupas mais
largas; com velcros; utilizao de abotoadores para golas;
argolas anexadas aos zpers facilitam o vestir. Utilizar um banco
pequeno para apoiar os ps pode facilitar o alcance para calar
o sapato. Alas dos dois lados da cama facilitam o rolar para o
vestir-se. Barras fixadas na parede tambm podero ajudar no
posicionamento para o vestir com segurana.


10.1.3. Comunicao

As leses cerebrais decorrentes do AVC podem gerar seqelas relativas
linguagem oral e escrita (afasias), planejamento (apraxia oral e verbal) e execuo da
fonoarticulao (disartrias/disartrofonias), visto que o Sistema Nervoso Central se
apresenta como um sistema funcional complexo, hierarquicamente organizado e de
funcionamento integrado.

Todos estes eventos, isolados ou em conjunto, podem trazer ao paciente uma
dificuldade em comunicar-se, que pode implicar em um isolamento social que, por sua
vez, pode desencadear ou agravar quadros depressivos.


+*

10.1.3.1. Afasia

As afasias so distrbios que afetam os aspectos de contedo, forma e uso da
linguagem, em relao sua expresso e/ou compreenso, como conseqncia de
uma leso cerebral; envolve os processos centrais de significao, seleo de
palavras e formulao de mensagens. Este distrbio observado na expresso de
smbolos por meio da comunicao oral, escrita ou gestual, tratando-se de uma
dificuldade do paciente em lidar com elementos lingsticos. O quadro 6 apresenta
algumas abordagens teraputicas a serem realizadas junto do paciente afsico com
alterao predominante do componente expressivo e compreensivo.

Quadro 6 - Abordagens teraputicas sugeridas na interveno do paciente afsico
AFASIA INTERVENO
Expressiva
Garantir estimulao auditiva e visual, dentro de um contexto
adequado
Combinar estmulos auditivos e visuais com significao atribuda
Controlar extenso do estmulo
Terapia meldica
Comunicao por meio de palavra-chave, com sequncia narrativa
Usar o gesto e a escrita como auxiliares expressividade
Estimular respostas do paciente, garantindo a integrao de aferncia,
processamento e eferncia
Comunicao alternativa, com recomendao para atividades
funcionais
Compreensiva
Estimular os componentes de durao, intensidade e frequncia dos
sons verbais e no verbais
Tarefas de designao de objetos e figuras
Identificar temtica central
Associar o estmulo apresentado a vivncias anteriores e ao contexto
Exerccios de associao do significado, com recursos visuais,
auditivos, gestuais e contextuais
Utilizar os efeitos de preditividade, de previso pragmtica, de
expectativa, de redundncia e de nfase adequada ao significado da
mensagem

Como orientao em relao ao tratamento do paciente afsico, sugere-se que
nas condutas utilizadas sejam adotadas as seguintes estratgias:
Usar de simplicidade e objetividade durante o discurso direcionado ao paciente
afsico
Garantir que a atividade esteja dentro das necessidades e das capacidades
apresentadas pelo paciente
Controlar o estmulo, em relao quantidade e ao significado
Avaliar a efetividade de cada procedimento com cada paciente
No realizar abordagens infantilizadas, tratando o adulto como tal
Falar de frente para o paciente, com reduo da velocidade de fala
Usar repetio e redundncia
Apresentar uma tarefa de cada vez
+)

Fazer uso de frases curtas, claras e diretas
Reduzir estmulos competitivos
Usar sinais de alerta, previamente combinados com o paciente
Saber esperar pela resposta do paciente

10.1.3.2. Dispraxia oral e verbal

As dispraxias so alteraes referentes ao planejamento motor voluntrio, que
envolve o posicionamento e a sequncia dos movimentos musculares, necessrios
para a produo dos gestos proposicionais aprendidos. A principal caracterstica do
paciente disprxico o melhor desempenho observado em atividades automticas e
espontneas e o pior desempenho em atividades dirigidas.

Na dispraxia oral ou bucomaxilofacial, ocorre uma dificuldade para
desempenhar habilidades de movimentos de face, lbios, lngua, bochechas, laringe e
faringe, sob comando dirigido. No h associao de alteraes no controle
neuromuscular, o que auxilia no diagnstico diferencial entre disartria e dispraxia.

Em relao dispraxia verbal, os pacientes demonstram alteraes na
seqncia dos movimentos para a produo voluntria dos fonemas e,
secundariamente, alteraes prosdicas, caracterizadas por menor velocidade de fala
e escassez de padres de entonao, ritmo e melodia. As falhas articulatrias mais
comuns so as substituies, seguidas das omisses, inverses, adies, repeties,
distores e prolongamentos dos fonemas; alm de grande variabilidade dos erros. A
dispraxia verbal raramente surge como um evento isolado, pois geralmente est
associado a um quadro de afasia.

Como conduta sugere-se algumas estratgias clnicas que podem ser
utilizadas no tratamento da dispraxia verbal:

! Melhora da funo cinemtica articulatria, atravs de tcnicas de treinamento
articulatrio, incluindo modelo e pista visual
! Estimulao integral, com aumento da aferncia visual, auditiva, ttil e
somestsica
! Controle de nfase e ritmo de fala
! Uso de palavras e sentenas, com aumento gradativo de velocidade e
complexidade fontica
! Uso de prosdia, com marcador de tempo ou de melodia
! Tcnicas de facilitao intersistmica, em que a reorganizao acontece pelo
uso de sistemas e habilidades relativamente intactos para facilitar a produo
de fala
! Tcnicas com utilizao de pistas visuais e tteis em face e pescoo para
determinar o gesto articulatrio
! Uso de comunicao alternativa, com recomendao para atividades
funcionais.

++

Tais estratgias seguem os princpios da reaprendizagem motora, com
definio e controle de quais tarefas motoras praticadas durante a sesso, graus de
variao, frequncia, intensidade e complexidade dos gestos articulatrios, alm do
feedback em relao ao desempenho e preciso dos movimentos; sem perder de vista
o aspecto funcional.

10.1.3.3. Disartria

As disartrias so desordens que envolvem a produo da articulao e fonao
de origem neurolgica. As manifestaes mais comumente observadas no ps-AVC
so: articulao imprecisa, voz montona em relao freqncia e a intensidade,
alterao da prosdia, rouquido, soprosidade, voz fraca, hipernasalidade, voz tensa,
velocidade de fala varivel e pausas inapropriadas. A combinao destes sinais pode
comprometer a inteligibilidade de fala do paciente, interferindo de maneira negativa na
socializao e contribuindo para o isolamento social e para o surgimento de quadros
depressivos.

A terapia fonoaudiolgica precisa contemplar as necessidades de cada
paciente e visa, sumariamente, melhorar a inteligibilidade de fala e garantir um bom
desempenho comunicativo ao paciente, seja com o uso de recursos verbais ou no
verbais, orais, gestuais e/ou grficos. As manifestaes das alteraes da fonao e
articulao podem ser didaticamente divididas em hipercinticas e hipocinticas, cujos
objetivos so suavizar a emisso buscando eliminar e/ou minimizar o esforo
fonatrio, e aumentar a ao da musculatura fonoarticulatria, respectivamente. O
quadro 7 apresenta sugestes de abordagens teraputicas dirigidas aos pacientes
disrtricos ps-AVC.

Quadro 7 - Condutas teraputicas sugeridas frente presena de sinais e sintomas disrtricos
ALTERAES CONDUTA
Respirao
Adequar apoio respiratrio, ampliar o volume respiratrio para a
fonao
Aplicao de exerccios para melhorar a coordenao pneumo-
fonoarticulatria
Qualidade vocal
Introduo de abordagens teraputicas que visam a suavizao
da emisso na presena das alteraes hipercinticas, tais
como: tcnicas dos sons nasais e fricativos
Introduo de tcnicas que aumentem a aduo e a sustentao
gltica, aumento da presso subgltica
Articulao
Exerccios para ampliao dos movimentos articulatrios, por
meio da utilizao de exerccios isotnicos de lbios, lngua e
mandbula.
Tcnicas para melhorar a preciso articulatria, agilidade e
velocidade articulatria
Adequao de ponto e modo de articulao
+"

Ressonncia
Tcnicas para ampliao da ressonncia oral, com abordagens que
melhoraram a preciso articulatria e tcnicas de sobrearticulao
auxiliaro na reduo da hipernasalidade.
A adequao da ao da musculatura do esfncter velofarngeo ser
trabalhada por meio de exerccios de empuxo e da tcnica de som basal.
Em alguns casos, quando existe paralisia da musculatura do esfncter
velo-farngeo so necessrias adaptaes de obturadores.
Prosdia
Tcnicas para adequao da variao de freqncia e
intensidade de acordo com o contedo da mensagem expressa.
Adequar velocidade de fala.
Adequar o uso de pausas de acordo com o contedo durante da
mensagem.
Inteligibilidade de
fala
A melhora da qualidade vocal, ressonncia e articulao, com base nas
propostas gerais apresentadas acima, poder resultar na adequao da
compreenso da fala, porm muitas vezes sero necessrias outras
estratgias, tais como:
Falar sempre de frente para a pessoa
Definir o assunto a ser falado para facilitar a compreenso da
fala do sujeito
Procurar fazer questionamentos que propiciem respostas nicas,
o que facilita a compreenso do que ele deseja expressar
Auxiliar a comunicao oral a outras formas como: os gestos,
desenhos, escrita expresses faciais, entre outras. Nunca
comunica-ser apenas com mmica
Manter ambiente calmo sem muito barulho, por exemplo,
televiso ligada no momento da conversa
Dar tempo para que a pessoa se expresse

10.1.4. Dficit Cognitivo

10.1.4.1. Cognio

O comprometimento cognitivo comum em pacientes com AVC agudo, com
45% de prevalncia de pacientes com dficit cognitivo. Estas disfunes comumente
geram consequncias devastadoras na vida do indivduo e exercem forte impacto no
desempenho ocupacional do paciente. O comprometimento cognitivo geralmente
envolve a memria, ateno, linguagem, orientao temporal e espacial, funes
executivas, negligncia, apraxia e agnosia. A associao destes diferentes fatores,
que podem se expressar isoladamente ou em conjunto em graus diversos de
severidade, compe um desafio primeiramente para o indivduo, que se v
funcionalmente limitado e dependente de terceiros para a realizao de tarefas
bsicas da vida cotidiana, e, em um segundo momento, para a equipe de reabilitao,
que se depara com um mosaico de alteraes funcionais que exercem influncia
imperativa nas decises clnicas.

Atravs da avaliao neuropsicolgica (ANP) possvel investigar o
funcionamento cognitivo, emocional e interpessoal. A ANP prope identificar as
+#

habilidades e limitaes atravs da combinao de testes psicomtricos, avaliao
comportamental, observao clnica e anlise do contexto scio-ocupacional e seu
nvel pr-mrbido.

! Deve-se realizar uma triagem para dficits cognitivos e perceptuais em todos
os pacientes usando ferramentas de rastreio validadas.
! Os pacientes identificados durante a triagem como tendo dficit cognitivo
devem ser encaminhados para a avaliao neuropsicolgica completa.
! A escolha da bateria de testes deve considerar fatores intervenientes como a
idade do paciente, o tempo e a gravidade da leso, as dificuldades motoras e
sensoriais e a escolaridade.
! Estes pacientes devem ser observados com relao evoluo do quadro
cognitivo, pois podem evoluir para um quadro de demncia vascular.

10.1.5 Distrbios do humor

A mudana do estado de humor e a labilidade emocional do indivduo aps
AVC comum e geralmente de instalao tardia, sendo esta uma situao que a
equipe de reabilitao comumente se depara.

Tambm conhecido como transtorno da expresso emocional involuntria, esta
condio embora no to rara, no tem ainda sua fisiopatologia claramente
estabelecida, estando envolvido o lobo frontal e sistema lmbico e comumente
associado a quadro depressivo. caracterizada por crises de choro e / ou riso
incontrolvel e estereotipadas, sem relao direta com fator causal, podendo inclusive,
ocorrer de forma dissociada ao estado de humor do sujeito acometido, que pode
reconhecer este comportamento como inadequado, o que aumenta ainda mais sua
ansiedade e contribui para seu isolamento.

No existe medicao especfica para este transtorno e indica-se a avaliao
de uso de antidepressivo, quando associado a quadro de depresso. A compreenso
por parte do paciente, de seus cuidadores e de sua famlia sobre a origem neurolgica
do problema reduz o risco de que este problema se torne o centro de preocupao e
diminua a ansiedade gerada pelos episdios. importante que se ressalte que o
episdio passageiro e se espere sem crticas ou demonstraes de desagrado
encorajando a volta do estado de regulao de humor do sujeito. Objetiva-se com a
reduo do impacto negativo e a manuteno do programa de reabilitao minimizar o
transtorno, para ganho de qualidade de vida, autonomia e insero social.


10.2. Complicaes relacionadas ao AVC

Algumas complicaes podem surgir em decorrncia do evento de AVC. Estas
por sua vez quando no evitadas ou minimizadas impactam diretamente na evoluo
do tratamento do indivduo, prognstico e atividades de vida autnoma e social.
Abordaremos a seguir algumas possveis complicaes relacionadas ao AVC bem
+$

como possibilidades de interveno as quais constam no quadro 8 e podem ser
realizadas na ateno hospitalar ou ambulatorial.

Quadro 8 - Possibilidades de interveno para algumas complicaes apresentadas que podem
ser realizadas na ateno hospitalar ou ambulatorial
COMPLICAO INTERVENO

Espasticidade
! Medicao antiespstica;
! Toxina botulnica associada cinesioterapia para graus
moderados e severos;
! Estimulao eltrica e/ou biofeedback.

Contratura
! Cinesioterapia
! Imobilizao seriada para contraturas graves e persistentes,
quando necessrio
! Interveno cirrgica
Subluxao de
ombro
! Eletroestimulao;
! Fortalecimento muscular;
! Dispositivos de suporte firmes;
! Bandagens no ombro;
! Medidas educativas e treinamento do paciente, cuidador,
familiar e equipe clnica sobre o manuseio correto e
posicionamento do membro superior afetado
Dor no ombro ! Bandagens elsticas e intervenes educativas;
! Medidas analgsicas recomendadas para dores
musculoesquelticas



Sndrome Complexa
Regional Dolorosa tipo
1 ou Distrofia Simptico
Reflexa
! Tratamento farmacolgico;
! Analgesia local;
! TENS;
! Terapia do espelho;
! Posicionamento com rtese;
! Manter membro superior elevado acima da linha do corao;
! Drenagem linftica;
! Massagens e banho de contraste;
! Tratamento psicolgico;
! Cirurgias

Edema das
extremidades
! Dispositivo de presso intermitente;
! Eletroestimulao;
! Elevao dos membros acima da linha do corao, quando
em repouso;
! Movimentao passiva contnua com elevao dos
membros;
! Massagem retrgrada;
! Banho de contraste.
Dficit do
+%

Condicionamento
Cardiorrespiratrio
! Treinamento aerbico regular

Trombose Venosa
Profunda
Mobilizao precoce para evitar instalao


Fadiga
! Afastar causas medicamentosas, infecciosas e emocionais;
! Aes educativas e informativas; tcnicas de simplificao de
tarefas e conservao de energia, a partir de
posicionamentos, tabela de Borg como parmetro para
continuao da atividade, verificao do pulso carotdeo
lceras de presso Diagnstico de risco;
Recursos fsicos (eletroestimulao, terapia eletromagntica,
ultrassom e laser);
Tratamento da ferida e das condies associadas
Diagnstico de risco e tratamento das condies associadas;
Manter alimentao rica em vitaminas e protena;
Inspeo regular da pele, medidas de higiene (manter o
paciente limpo e seco, com ateno troca de fraldas a
cada 3 horas) e manter hidratao;
Manter a limpeza das roupas de cama, bem como mant-las
seca e bem esticadas.
Alvio de presso (posicionamento em colcho e cadeira
adequadas com uso de almofada/travesseiros e coxins
adequados; tcnicas corretas para as transferncias, e
mudana regular de decbito);
Ensinar aos indivduos que so capazes, a levantar o seu
peso a cada quinze minutos, quando sentados, aqueles que
no conseguem devem ser levantados por outra pessoa ou
levados de volta para o leito.
Quedas ! Diagnstico do risco;
! Programa de exerccios individualizados para tarefas
especficas como manter-se em equilbrio e treino de marcha
podem reduzir o nmero de quedas;
! Tecnologia Assistiva: estratgias compensatrias com uso de
adaptaes ambientais, tais como: reorganizao do
mobilirio, iluminao adequada, antiderrapante em pisos,
escadas com corrimo, rampas, barras para banheiro e em
outros ambientes que exijam necessidade de adequao
para maior segurana e independncia. Prescrio de meios
auxiliares de locomoo, quando necessrio, a fim de reduzir
riscos de quedas, tais como bengalas, cadeiras de rodas e
andadores adaptados.
! Orientaes: durante trocas posturais e para deslocamentos
no espao domiciliar e comunitrio.




+&

10.2.1. Aspecto nutricional

Como discutido anteriormente, frequentemente, aps um episdio de AVC h a
presena de disfagia, distrbio transitrio ou persistente de deglutio. O resultado
dessa desordem na deglutio o prejuzo na manuteno do estado nutricional e na
hidratao, ocasionando debilidade de rgos vitais, aumento da suscetibilidade para
infeces e aumento da mortalidade. Os profissionais que atuam com sujeitos ps
AVC devem estar atentos aos sinais sugestivos de disfagia como: perda de peso,
modificaes no tipo de dieta utilizada, ingesto de menor quantidade de alimento,
aumento do tempo gasto nas refeies, diminuio do prazer de se alimentar e
isolamento social. A interveno para resoluo desta desordem juntamente com a
adoo de um plano alimentar saudvel incluindo alimentos diversificados
fundamental no tratamento de sujeitos aps AVC.

O plano alimentar para a reduo de peso e a prtica de exerccios fsicos so
considerados intervenes de primeira escolha para prevenir o AVC, doenas
cardiovasculares e metablicas. Esta associao provoca a reduo da circunferncia
abdominal e da gordura visceral, melhora significativamente a sensibilidade insulina,
diminui os nveis plasmticos de glicose, reduz expressivamente a presso arterial e
os nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol.

10.2.2. Aspecto de higiene oral

A cavidade oral possui biofilme composto por micro-organismos que fazem
parte da fisiologia normal. O avano da idade, o uso de medicamentos ou a presena
de determinadas doenas pode alterar a microflora bucal, ocasionando o surgimento
de patgenos responsveis pelo desenvolvimento de doenas sistmicas, bem como a
pneumonia.

A higiene oral deficiente pode provocar, a diminuio da sensibilidade,
principalmente, diminuio dos reflexos de tosse e deglutio. A xerostomia, boca
seca, um sintoma frequente em pacientes idosos, pacientes em ventilao mecnica e
em terapia medicamentosa de ao colinrgica ps AVC, podem contribuir para
dificuldades no processo da deglutio. Desta forma, a higiene oral adequada,
caracteriza-se como um importante aliado na preveno de pneumonias aspirativas,
resultantes da contaminao das vias areas inferiores pela aspirao da saliva
contaminada por microorganismos.

Recomenda-se a higienizao bucal diria com escovao associada ou no
ao uso de enxaguantes bucais, preferencialmente, com iodo sob a concentrao de
0,1% ou clorexidina de 1% em diluio alcolica, mesmo em pacientes com ausncia
de alimentao via oral.

O ato de reabilitar um indivduo implica em promoo da sade medida que o
reeduca, potencializando e aprimorando as habilidades que ainda lhe restam,
alvitrando adaptao e reflexo diante da nova condio existencial. Busca melhorar a
qualidade de vida oferecendo condies mais favorveis ao aproveitamento das
+'

funes preservadas por meio de estratgias compensatrias, aquisio de novas
habilidades e adaptao s perdas permanentes

Neste sentido, as pretenses especficas da reabilitao variam muito de uma
pessoa para outra, assim como a mensurao dos objetivos delineados. Diante de tal
perspectiva, o enfoque no deve estar somente nas incapacidades do sujeito, mas em
toda dinmica que o envolve, levando em considerao o meio scio familiar em que
est inserido e o impacto de ter um membro da famlia acometido por leso cerebral
com importantes seqelas. Com isto, a reeducao dos familiares e cuidadores
tambm se faz de suma importncia para o progresso do tratamento


11. CUIDADORES

definido como cuidador a pessoa que cuida a partir de objetivos
estabelecidos por instituies especializadas ou responsveis diretos, zelando pelo
bem-estar, sade, alimentao, higiene pessoal, educao, cultura, recreao e lazer
da pessoa assistida. A funo do cuidador fazer o que a pessoa no tem condies
de realizar por si prpria, excluindo-se desta funo, procedimentos tcnicos
identificados como atos de profisses legalmente estabelecidas.

Sua presena tem sido cada vez mais constante nos lares brasileiros. Este fato
pode ser justificado pelo aumento da sobrevida de pessoas com doenas crnicas,
notadamente as encefalopatias, onde se inclui os que sofreram AVC. Neste sentido,
recomenda-se que as equipes de sade, as famlias e os cuidadores estabeleam
uma parceria em torno da pessoa a ser cuidada.

importante lembrar que o cuidador informal, no remunerado em geral
membro da famlia ou amigo e nem sempre est apto a exercer esta funo o que
pode tornar a relao com a pessoa com deficincia conflituosa. No existe frmula
para se reduzir o stress dessas relaes, mas alguns cuidados podem minimizar
situaes de desconforto. Entre estes podemos destacar a importncia da passagem
de informaes claras pela equipe de sade, na figura de seu coordenador, quanto
condio fsica e emocional da pessoa a ser cuidada e a definio de um interlocutor
familiar.


12. BENEFCIOS ESPERADOS

Espera-se que a abordagem dos aspectos relacionados reabilitao da
pessoa com AVC, sirva de subsdio para aes da equipe multidisciplinar e que tenha
como resultado final a manuteno da sade fsica e mental, bem como o
desenvolvimento de sua autonomia e incluso social.
+(

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