MONOGRAFA ANATOMA QUIRRGICO DEL SISTEMA URINARIO

1. EMBRIOLOGA DE APARATO GENITOURINARIO

La comprensin de la embriologa del aparato genitourinario facilita el
aprendizaje de muchos aspectos de l a Urologa. Des de el punto de vista
embriolgico, los aparatos genital y urinario se relacionan de manera intima.
Las anomalas de ambos aparatos se encuentran, por tanto en esa
relacin.

1.1. RIONES
Los riones pasan a travs de tres fases embrionarias (figura 40-1):
1) el pronefros es una erstructura vestigial sin funcin en el embrin
humano, excepto por que su conducto primario, desaparese por
completo hacia la cuarta semana, 2) el conducto pronefrico adquiere
conexin con los tbulos del mesonefros y se transforma en el
conducto mesonefrico. Aun que la mayor parte de los tbulos
mesonefricos degeneran, el conducto mesonefrico persiste, en el
lugar donde se angula para abrirse en la cloaca, se desarrolla la
yema uretral, empieza a crecer de manera craneal y se une al
blastema metanefrico, 3) este se desarrolla como el metanefros, el
cual constituye la fase final. El metanefros forma el rin. Durante la
migracin ceflica y la rotacin, el tegido metanefrico de modo
progresivo aumenta de tamao con rpida diferenciacin interna en
la nefrona y los tbulos urineferos. De manera simultnea, el extremo
ceflico de la yema uretral se expande y divide en el interior del
metanefros para conformar la pelvis renal,los calices y conductos
secretores de coleccin.

1.2. VEJIGA Y URETRA
La sud divisin de la cloaca (el extremo ciego del intestino posterior)
en un segmento ventral (seno urogenital) y en un segmento dorsal
(recto) se encuentra completa durante la sptima semana y se inicia
la rpida diferenciacin de la vejiga urinaria y de la uretra. El seno
urogenital recibe el conducto mesonefrico y de manera gradual
observe su extremo caudal de modo que para el final de la sptima
semana la yema uretral y el conducto mesonefrico tienen aberturas
independientes. El orificio del conducto emigra hacia arriba y a los
lados. El orificio del conducto mesonefrico se mueve hacia abajo y
hacia la lnea media, la estructura entre el trgono se forma por la
absorcin del tejido mesodrmico, el cual mantiene continuidad
directa entre ambos tubos (figura 40-2).

La fusin de los conductos de Muller tambin encuentra el seno
urogenital situado por arriba del tubrculo de Muller se diferencia
para formar la vejiga y parte de la uretra prosttica proximal al
coliculo seminal en el varn o la vejiga y toda la vejiga en la mujer
(figura 40-3). Por abajo del tubrculo de Muller, el seno urogenital se
diferencia en la parte inframonticular de la uretra prosttica y en la
uretra membranosa en el varon o la vejiga distal y vestbulo vaginal
en la mujer. El resto de la uretra masculina se forma por la fusin de
los pliegos uretrales sobre la superficie ventral del tubrculo genital.
En la mujer los pliegos genitales permanecen separados y forman los
labios menores.

La prstata se desarrolla al final de la undcima semana como
bvarios grupos de los desarrollos del epitelio uretral por arriba y
debajo de la entrada del conducto eyaculador (conductos diferentes
distales). El elemento glandular (coliculo seminal) en desarrollo se
incorpora dentro de las clulas mesenquimatosas que se diferencian
adems constituyen el estroma y la capsula musculares de la
prstata. Las vesculas seminales forman como una yema duplicada
a partir del extremo distal del conducto mesonefrico (conducto
deferentes).




2. ANATOMA MACROSCPICA Y MICROSCPICA DEL APARATO
GENITOURINARIO

2.1. RIONES
Constituyen un par de rganos que se encuentra en el retro
peritoneo en el abdomen posterior y separados de la aponeurosis
renal (capsula de gerota) circundante por la grasa perinefrica. El
pedculo vascular renal y ambas son anteriores a la pelvis renal. La
arteria renal se divide juntos fuera del seno renal en las ramas
anterior y posterior que experimentan divisiones subsiguientes, con
una extensin variable de distribucin. Son arterias terminales y en
consecuencia causan infarto segmentario cuando se obstruyen. Las
tributarias venosas se anastomosan de modo libre y por lo general
desembocan en una vena renal.

a. PARNQUIMA RENAL
Conciten en ms de un milln de unidades funcionales (nefronas)
y se divide en la corteza perifrica que posee los elementos
secretorios y una medula central que contiene los elementos
excretorios. La nefrona comienza en la capsula de Bowman, la
cual rodea al glomrulo y da lugar a los tubos contorneados
alargados, proximal y distal, con el asa de Henle en medio,
termina en un conducto colector que se abre hacia el cliz menor
en la punta de una papila.

b. PELVIS RENAL Y CLICES
Se localiza en el seno renal y funcionan como el receptculo
colector principal. La pelvis, que de manera parcial extrarenal y en
parte intrarrenal (pero que puede ser extrarrenal o intrarrenal por
completo), se ramifica en tres clices mayores que a su vez se
ramifican en varios clices menores. Estos clices se relacionan
de modo directo con las puntas de las pirmides medulares
(papilas) y actan como capa receptora de los tubos colectores.
El sistema pelvicaliceal es una estructura muy muscular, las fibras
corren en mltiples direcciones y se dirigen de continuo de los
clices a la pelvicilla, esto permite la sincronizacin de la actividad
contrctil.

2.2. URTER
Conecta a la pelvis renal con la vejiga. Es un pequeo tubo
muscular, sus fibras musculares tienen un arreglo helicoidal irregular
y actual sobre todo en la actividad peristatica. Las fibras musculares
uretarales se dirigen modo continuo de la pelvicilla renal al trgono
vesical de manera distal.

El riego de la pelvicilla renal y los urteres es segmentario, proviene
de la arteria renal, gonadal y vesical, con ricas anastomosis
subadventicas.

2.3. VEJIGA
Construye de manera primaria un receptculo con haces musculares
entrategidos en forma de malla, que no solo cambian de un plano a
otro sino que tambin se ramifican y se unen una con otra para
constituir un rgano sincronizado. Su musculatura es continua con la
musculatura uretral y funciona como un mecanismo de esfnter
uretral, a pesar de la falta de un verdadero esfnter circular.

Los urteres penetran a la vejiga en la cara posteroinferior a travs
del hiato uretra, despus de un corto trayecto intravesicular en la
submucosa, abren en la vejiga y se unen con el trgono, el cual esta
sobrepuesto a la base de la vejiga aunque conectado de modo
profundo con ella.

2.4. URETRA
La uretra en la mujer adulta mide alrededor de 4 cm. De longitud y es
muscular en sus cuatro quintas partes proximales. Esta musculatura
esta arreglada en una capa longitudinal interna que se continua con
las fibras longitudinales internas de la vejiga. Estas fibras circulares
externas comprenden al mecanismo esfinteriano. El esfnter externo
estriado rodea al tercio medio de la uretra.

En el varn la uretra prosttica es muy musculosa y con esfnteres.
La uretra membranosa esta dentro del diafragma urogenital y la
rodea el esfnter externo estriado. La uretra peneana presenta
musculatura deficiente y atraviesa el cuerpo esponjoso para abrirse
en la punta del glande.

2.5. PRSTATA
Rodea a la porcin proximal de la uretra masculina, es una estructura
fibromuscular, glandular, con forma de cono de 2.5 cm. De longitud y
que pesa alrededor de 20 g. la uretra la atraviesa desde su base
hasta la punta y le perforan en su cara posterolateral los conductos
eyaculatorios provenientes de la vescula seminales y los conductos.

3. ANATOMA MACROSCPICA

3.1. Rin: los riones son un par de rganos retroperitoneales con peso
aproximada de 160 g cada uno en el adulto sano. Estn situados
dentro de la fascia de Gerota, y entre la capsula del rin y esta
envoltura facial se encuentra una cantidad variable de grasa
perinefrica. Los riones estn protegidos adems en la parte dorsal
(posterior) por su relacin con las costillas inferiores y los msculos
cuadrado lumbar y psoas; en la figura 38-1 se ilustra las relaciones
ventrales (anteriores). Los riones se encuentran debajo del
diafragma y el rin derecho suele estar 1 a 2 cm ms bajo que la
izquierda (fig. 38-2).

Las arterias renales se originan en la aorta a nivel de la parte
superior de la segunda vrtebra lumbar; la arterial renal derecha es
ms largo que la izquierda ya que cruza la lnea media detrs de la
vena. En casi dos tercios de la poblacin cada rin tiene una arteria
renal; pero son ms frecuentes en los normales haya mltiples
arterias renales, pero son ms frecuentes en riones con
malformacin o mal posicin congnita. La arteria renal principal se
divide en cinco ramas importantes, que representan cada una la
arterial terminal que riega un segmento del rin. Las oclusiones
parciales de cualquiera de las ramas producen isquemia y la oclusin
total origina infarto del segmento incluido. Los vasos arteriales y
capsulares pueden proporcionar un flujo sanguneo importante
cuando existe una oclusin notable de la arteria renal. La vena renal
izquierda cruza la lnea media ventral a la aorta despus de que
recibe sangre de la glndula suprarrenal izquierda y de las venas
gonadales. Los linfticos renales desembocan a travs de troncos
hiliares en la regin de la arteria y vena renal correspondientes; los
capsulares siguen a travs de la grasa perinefrica hasta los ganglios
periaorticos infradiafragmaticos. Los nervios renales, que reciben
contribuciones de T
4
a T
12
del nervio vago atreves del tronco celiaco,
y de los esplacnicos, contienen fibras vasomotoras y de dolor.
Despus de la desnervacion renal total, como ocurre en un
trasplante, no se observan anomalidades persistentes de la fusin de
los riones. La pelvis renal, que suele contener unos 5 ml de orina,
se encuentra dorsal a los vasos renales y tiene un epitelio de clulas
transicionales. La posicin de los riones respecto a los cuerpos.

Rin y rganos vecinos. Con frecuencia el eje renal es paralelo al
borde del musculo pseas en las radiografas del abdomen (figura -38-
2).

3.2. Urter: los urteres son tubos muscalares que conectan a la pelvis
renal o a la vejiga, atraviesan el espacio retroperitoneal en un
trayecto lineal justo lateral a los apfisis transversales de las
vertebras lumbares y cruzan las arterias iliacas primitivas en un
bifurcacin. Despus del uretere sigue el contorno de la pelvis, se
deba hacia afuera y continuacin a la lnea media en una curva
suave para llegar al trgono de la vejiga arriba de una lnea entre las
apfisis espinosas. El urter normal del adulto tiene 28 a30 cm de
largo, unos 5 ml de dimetros en un trayecto oblicuo a travs de la
pared de la vejiga. El orificio ureteral es una hendidura oblicua en el
trgono.

la funcin del urter es llevar la orina del pelvis renal a la vejiga. Por
lo general la orina no se modifica en el urter. Normalmente hay
alrededor de 4 ondas peritalticas por minuto, que origina unos 30 mm
Hg de presin.

El riesgo de los urteres proviene de las arterias renales, aorta,
iliaca, mecenterica, gonadal, basal y vesical. Intercomunicaciones
libres entre estos vasos permite la diseccin, movimiento y
transposicin extensa de los urteres. Las fibras de dolor retienen
estmulos a los segmentos T
12
a L
2
en tanto que la inversin
autnoma se relaciona con ganclios intricecos motores para
simpticos y para vasomotores simpticos. El drenane linfticos se
dirige a los ganglios segmentarios periaorticos y cvales. El urter
puede desplazarse a la lnea media en la fibrosis linfticos
peraorticos invadidos por tumor o por un aneorisma artico. Es
esencial conocer el trayecto de uretes durante la ciruga aortica y
plvica y disecciones difciles de rganos adyacentes.

3.3. La vejiga. La vejiga orinara es un rgano plvico muscular
recubierto con un epitelio de clulas transicionales. Se relaciona con
el peritoneo en la parte superior y el la posterior con el colon
sigmoidea y recto en varones y tero, cuello uterino y vagina en
mujeres. En el varn la vejiga es esfrica: en la mujer el utrero
origina una indentacion en el domo. El musculo liso (detrusor) es
capaz de estirarse hasta un grado notable. El riesgo principal
proviene de las ramas superiores, media e inferior de las arterias
hipogstricas. Los linfticos drenan al los ganglios periversicales,
hipogstricos y periaorticos. La inervacin autnoma de la vejiga
deriva de la medula sacra y de los plexos nerviosos presacro e
hipogstrico.

3.4. PRSTATA Y VESCULAS SEMINALES. La prstata del adulto, en
forma de castaa, rodea la uretra proximal en el varn. Esta unidad
firmemente al cuello vesical y a la snfisis pbica. En la parte
posterior se encuentra la facia de Dnonvilliers entre el recto y la
prstata y las vesculas seminales (figura 38-3). En el extremo
caudal, descansa en el diafragma plvico que contiene el esfnter
externo voluntario. Su riego deriva de las arterias vesical inferior,
hemorroidal media y pudenda interna; el drenaje en la venas
hipogstricas, y tambin comunica con las venas de batson, lo que
explica en parte la diseminacin metastasica frecuente del carcinoma
prosttico a la pelvis sea y a los cuerpos vertebral lunbares. La
prstata recibe su inervacin secretoria

3.5. PENE Y ORTRO. A medida que la uretra sale del diafragma plvico
crese para transformarse en la porcin bulbar que continua como
uretra pendulosa y termina en la punta del glande del pene (figura
38-4A).

la uretra femenina corresponde a las porciones prostticas y
menbranosa del varn y tiene el promedio de 4 sm de largo y 32 mm
de circunferencia. El principal riesgo del pene y la oretra proviene de
las arterias pudendas internas. La inversin sensorial somtica del
pene se origina en S
3
y S
4
a travs de los nervios abdominogenital
menor y genitocrural. La vasomotora simptica deriva del plexo
hipogstrico, en tanto que la parasimptica proviene de S
2,

S
3

S
4
a
travs de los nervios erectores. Estos nervios dan lugar a los nervios
cavernosos que corren por la superficie posterior de la prstata en
su trayecto hacia a los cuerpos cavernosos del pene. La leccin de
los nervios cavernosos durante las operaciones plvicas produce
impotencia. El drenaje linftico desemboca en los ganglios inguinales
superficiales y profundos y a continuacin en los iliacos externos e
hipogstricos

3.6. TESTCULO Y EPIDDIMO. El testculo es un rgano escrotal duro
ovoide que mide 4 x 2.5 x 2.5 cm. Por los general el izquierdeo se
encuentra ms abajo en el escroto que el derecho. Pesa unos 20 g y
est recubierto por una membrana fuerte, la tnica albugnea, septo
en la superficie dorsal, donde se une el epiddimo y el pediculo
vascular. El epiddimo es un cuerpo en forma de media luna que se
curva alrededor de la porcin dorsal del testculo. El conducto
referente es una estructura tubular dura. De pared gruesa. De 4 ml,
que se origina en el polo inferior epiddimo y sigue un trayecto
craneal por los vasos espermticos (figura 38-4). El riego del
testculo y el epiddimo proviene de la aorta justo debajo de las
arterias renales. La vena espermtica izquierda desemboca en la
renal del mismo lado, en tanto que la derecha termina directamente
en la vena cava inferior el drenaje linftico primario del testculo
desemboca en los ganglios periaorticos en la cercana del rin.

4. DIAGNOSTICO
Una caractiristica distintiva de la prctica de la urologa es la precisin
diagnostica. A fin de conservar el grado alcanzable de exactitud, es esencial
abordar un problema clnico con una secuencia lgica. La anamnesis, la
exploracin fsica las pruebas de laboratorio y los estudios imageneologicos
conducen a una estimulacin diagnostica razonable. Es raro que el
diagnostico urolgico se establezca con base en la exploracin quirrgica.

ANAMNESIS
Diversos sntomas y signos son caractersticos y con frecuencia
diagnsticos de estados patolgicos que afectan el aparato genitourinario.
El paciente puede proporcionar de manera espontanea estos indicios, pero
en casi toso los cases es necesario hacer las preguntas apropiada para
obtener esta informacin.

HEMATURIA MACROSCPICA
La presencia de sangre a simple vista en la orina es un signo importante
que causa gran alarma al paciente y justifica una valoracin adicional. La
magnitud de la hemorragia no es proporcional a la gravedad de la
enfermedad subyacente. Incluso las cantidades pequeas de sangre en la
orina que solo se presenta en una ocasin pueden ser la nica indicacin
de un proceso maligno en vas urinarias. Es comn una hemorragia
intermitente; es posible que los tumores grandes se manifiesten con un
perdida leve de sangre y en los pequeos sea considerable. Las
hemorragias se deben a las lecciones que causan erosin o alteran vasos
sanguneos. O a cambios inflamatorios. Las causas comunes son
inflamacin (incluso infecciones), tumores, clculos y traumatismo.

En personas jvenes es ms probable que una hematuria macroscpica se
deba a infeccin, en tanto que en las de mayor edad es mas factible que se
relacione con los tumores y una afeccin prosttica. Cualquier paciente con
hematuria macroscpica asintomtica inexplicable debe valorarse en busca
de un posible tumor.

Es importante determinar si la hematuria se presenta al inicio o al final de la
miccin. La inicial sugiere lecciones distales al cuello vesical, esto es oretra
prosttica y menbranosa. Una hematuria de predominio suele indicar
afeccin de uretra proximal, cuello o trgono vesical. La hematuria uniforme
ocurre en lesiones de vejiga, urter o rin. La eliminacin de cogulos
sanguneos sugiere que la hemorragia es considerable, ya que la orina
inhibe la coagulacin de la sangre por la presencia de citrato. Cogulos
largos, como gusanos, indican que se forman en el urter; rojizos ocurren
en los hemorragias recientes en tanto que los parduzcos o blanco
grisceos que han transcurrido algn tiempo entre el episodio hemorrgico
y su eliminacin. Estos signos de localizacin no son bastantes confiables
para indicar el diagnostico. Casi siempre est indicado el estudio
imagenologico completo y la valoracin endoscpica de todas las vas
urinarias.




5. ANATOMA QUIRRGICA

5.1. RIN
Los riones se ubican en el tejido conectivo retropectorial de la pared
abdominal posterior. Se desarrolla como rganos pelvianos que
ascienden hacia su ubicacin definitiva en el abdomen. Los riones
son estructuras con forma de haba que presentan una coloracin
marrn rojiza y que miden alrededor de 11 a 2 cm de longitud,
entre 5,0 y 7,5 cm de ancho y entre 5 y 3,0 cm de espesor. Por lo
general, el rin izquierdo es un poco mas largo y mas angosto que
el rin derecho. Su ubicacin en la pared abdominal posterior
corresponder al espacio que se encuentra entre el de superior de
D12 y L 2. Sin embargo por lo general el rin derecho se sita un
poco mas abajo que el rin izquierdo debido a la presencia del
hgado

5.2. RELACIONES Y FASCIAS
La ubicacin de los riones contra la parad abdominal posterior
implica el desarrollo de relaciones nicas con otras numerosas
estructuras. Las estructuras que se encuentra por delante del rion
derecho son la glndulas suprarrenal, el hgado, la segunda porcin
del duodeno, el angulo colonico derecho delgado (figura 148 -1 A).
Las estructuras que se encuentran detrs del rin derecho incluyen
el diafragma; el receso costodiafracmatico; la duodesima costilla; el
musculo psoas mayor; el musculo cuadrado lumbar; el musculo
transverso abdominal y los nervios subcostal, hipogstrico e
ilioinguinal (figura 148-1B). la estructura que se encuentra por
delante del rin izquierdo incluye la glndula suprarrenal, el al bazo,
el estomago, el cuerpo (o la cola) del pncreas, el ngulo colnico
izquierdo y el intestino delgado (figura 148-1A) las estructuras
enumeradas se apoyan sobre las fascias que cubren el rin en
forma directa sin tejidos interpuestos, excepto el hgado. El
estomago, el bazo y el intestino delgado que estn cubiertos por
peritoneo. Las estructuras enumeradas como posteriores con
respecto al rin derecho tambin se encuentra detrs del rin
izquierdo, con el agregado de la undcima costilla debido a la
posicin ms elevada del rin izquierdo (figura 148 1B). por lo
tanto en todo abordaje quirrgico de los riones.

Las fascias que cubren los riones son nicas. Un tejido fibroso,
denominado capsula renal, cubre el parnquima renal. Esta capa del
tejido esta unida al rin en forma laxa y puede removerse con
facilidad, excepto en ciertos procesos patolgicos. La capa de grasa
perirenal se encuentra en un posicin adyacente inmediata con
respecto a la capsula renal (figura 148-2) esta capa cubre el rin y
el urter y se denomina capsula adiposa. Si se continua hacia afuera,
se encuentra una condensacin membranosa de tejido conectivo
subseroso o extraperitoneal denominada fascia renal (de Gerota) (fig
148-2). Esta membrana especializada separa la grasa perirrenal del
tejido adiposo que cubre la pared abdominal posterior y debe
incidirse en todas las operaciones, ms all de si se utiliza un
abordaje anterior o posterior. La fascia renal est compuesta por las
capas anterior y posterior que rodean el rin y la glndula
suprarrenal, por lo general con un tabique que se interpone entre
ambas estructuras, hacia el lado externo, las capas anteriores y
posteriores pueden fusionarse y continuarse con la fascia
transvesallis. Hacia la parte interna, la capa posterior se fusiona con
la fascia que cubre el musculo psoas y la capa anterior puede
fusionarse con las vainas de los vasos sanguneos en el rea o
puede cruzar hacia el lado opuesto y fusionarse con la capa anterior
del otro lado (fig 148-2) hacia la parte superior, las capas anteriores y
posteriores y fusionan luego de pasar sobre la glndula suprarrenal e
inferiormente, las capas tambin se fusionan, excepto donde el urter
atraviesa estos tejidos. Debido a la abertura que existe alrededor del
urter, las infecciones que se generan alrededor de los riones
pueden descender hacia el interior de la pelvis i viceversa. Por
ltimo, por fuera de la fascia renal, se encuentra la grasa perirrenal
(fig. 148-2).
Esta es una capa de tejido adiposo que se encuentra sobre la pared
abdominal posterior y que suele ubicarse en un posicin
posterolateral la rama anterior de la arteria renal, el urter y la rama
posterior de la arteria renal. Adems, contiene grasa y la pelvis renal.
La pelvis renal es el borde superior dilatado del urter. Se divide en 2
o 3 clices mayores y luego, se subdivide en barios clices menores
cada cliz menor recibe la indentacion de la papila renal. La pelvis
renal continua hacia abajo y se adelgaza hasta convertirse en un
tubo angosto que corresponde al urter. La unin pieloureteral es
bastante indefinida, aun que suele considerarse que se encuentra en
un sector opuesto con respecto al polo inferior del rin.

5.3. ESTRUCTURA
El parnquima renal est compuesto de una corteza externa y u na
medula interna (fig. 148-3). La corteza es la banda mas externa del
tejido, ancha, continua y plida. Concite en un tejido denso y
homogneo y est compuesta por corpsculos renales y por
porciones.

5.4. IRRIGACIN VASCULAR Y LINFTICOS
Los Riones reciben su irrigacin de las arterias renales, que
provienen de la cara externa de la aorta, justo.

Contorneadas de los tbulos renales la medula es una capa interna
de tejido discontinuo debido a las proyecciones internas del tejido
cortical denominadas columnas renales. La medula posee un color
marrn ms oscuro que la corteza y est compuesta por las
pirmides renales. Las pirmides renales parecen tener estras
longitudinales, que es extienden dentro de la corteza en forma de
rayos medulares. Cada pirmide contiene las ramas descendentes y
ascendentes de los tbulos colectores. El pice de cada pirmide se
denomina papila renal y se proyecta dentro del cliz menor, que es
una subdivisin de la pelvis renal.

El hilio ocupa el borde interno de cada rin. El hilio se expande
dentro de una cavidad central denominada seno renal y es el sitio por
donde ingresa o egresa los vasos sanguneos, los linfticos y los
nervios.

Desde adelante hacia atrs, lo atraviesa la vena renal, por debajo del
origen de la arteria mesentrica superior (por lo general, entre L1 y
L2). Algunas veces, la arteria renal derecha puede originarse un poco
mas arriba que la izquierda y su pasaje hacia el rin derecho es
nico, ya que transcurre por detrs de la vena cava inferior, en el sitio
donde est cruza la pared abdominal posterior. A medida que cada
arteria renal se acerca a la pelvis renal, se divide en ramas anteriores
y posteriores que pasa a cada lado de la pelvis renal y de los clices
mayores. Esto crea un plano horizontal bastante a vascular que
cruza el rin debido a que la rama anterior irriga la mitad anterior del
rgano ya que la rama posterior irriga la mitad posterior del rgano
puede hallarse arterias renales accesorios, que ingresan a travs del
hilio o de regiones extrahiliares. Por lo general, las arterias
accesorias no se anastomosan con las arterias renales principales y
pueden provenir de la aorta, de la arteria renal o de un vaso distinto.

El drenaje venoso de los riones consiste en canales que se
anastomosan para formar una nica vena renal que salen a travs
del hilio. La mayor parte de la tributarias de la vena renal, pasa por
delante de la pelvis renal, pero en algunas ocasiones, una puede
pasar por detrs de esta estructura.

5.5. URTER
Los urteres son tubos musculares que se extienden alrededor de
25 cm desde los riones hasta la superficie posterior de la vejiga.
Cada urter posee un extremo superior dilatado que se denomina
pelvis renal. A medida que el urter desciende desde el rin hasta
la vejiga, existen tres constricciones que se posee relevancia clnica.
Estas contricciones se encuentra en la unin pieloureteral, donde el
urter cruza el limite pelviano y sonde el urter ingresa en la pared
de la vejiga. Adems, las obstrucciones del urter puede deberse a
una estenosis de la unin pieloureteral, a la comprensin del urter, a
un clculo urinario alojado en algn sector a lo largo del urter o a
anomalas de la unin del urter con la vejiga.

6. TRAYECTORIA
Por debajo de la unin pieloureteral, el urter desciende en sentido ms o
menos vertical dentro del tegido conectivo extraperitoneal de la pared
abdominal posterior, sobre el musculo psoas mayor (fig 148-4). A medida
que el urter izquierdo se aproxima a lmite de la pelvis, se ubica en la base
de mesocolon sigmoideo.

Esta es una relacin nica que solo existe de lado izquierdo. En el limite de
la pelvis, los urteres cruzan los vasos iliacos comunes, por lo general a la
altura de bifurcacin de estos vasos iliacos externos e internos. A partir de
este punto hasta el ingreso dentro de la vejiga, la trayectoria baria un poco
entre el hombre y la mujer. Ambas se comentan en forma separada.

En la mujer, la altura de la pelvis, el urter se relaciona con los vasos
ovricos (fig. 148-4).

Los urteres cruzan el lmite de la pelvis inmediatamente por dentro de
estos vasos. Durante los procedimientos quirrgicos que involucran los
ovarios, los urteres pueden lesionarse mientras se manipulan los vasos
ovricos. Hacia abajo, los urteres se ubican en la profundidad del
peritoneo, cerca de los vasos hiliacos internos, donde estos pasan por la
pared pelviana externa. Los urteres pasan por detrs de los ovarios e
ingresan en los pliegues uterosacros contra el piso de la pelvis. Continuan
en estos pliegues, con una direccin medial y anterior, junto con numerosos
vasos y nervios. En la base del ligamento ancho, los urteres se asocian
con el ligamento cervical externos cardinal y se ubican por debajo de la
arteria uterina en el sector donde este vaso transcurre en direccin
transversal hacia el tero (fig. 148-5). La arteria uterina cruza los urteres
justo por fuera del utero este presenta un sitio posible de lesin del urter
durante la ciruga. Luego de cruzar por debajo de las arterias uterinas los
urteres continan su trayectoria anterior e interna y pasan inmediatamente
por fuera del fondo del saco lateral de la vagina antes de ingresar en la cara
posteroexterna de la vejiga (fig. 148-6).

En el hombre, los urteres, luego de cruzar el lmite de la pelvis, se inclinan
hacia adentro y continua su trayectoria intrapelviana hacia la vejiga. Al igual
que en la mujer, los urteres se ubican en la profundidad del peritoneo y
cerca de las arterias iliacas internas a medida que recorren la pared
pelviana externa. Cuando se acercan al piso dela pelvis, los urteres
ingresan en los pliegos saco genitales junto con varios vasos y nervios a
medida que continan su trayectoria hacia adelante y hacia adentro a lo
largo de estos pliegues los urteres pasan por debajo del conducto
deferente y por delante de las vesculas seminales, antes de ingresar en la
cara posteroexterno de la vejiga (fig. 148-7).

7. IRRIGACIN VASCULAR Y LINFTICOS
Los urteres reciben ramas arteriales de los vasos adyacentes a medida
que se dirigen a la vejiga (148-4). Las arterias renales irrigan el extremo
superior y la porcin media puede recibir ramas de la aorta, de las arterias
vesicular u ovrica y de las iliacas. En las pelvis los urteres reciben su
irrigacin a partir de una o ms arterias que provienen de ramas de las
iliacas internas.

En todo los caso, las arterias que alcanzan los urteres se dividen en ramas
ascendentes y descendentes que forman una anastomosis longitudinal.

El drenaje linfatico de los urteres mantienen un patrn similar al de la
irrigacin arterial. La linfa que proviene de porcin superior de cada urter
drena en el grupo artico externo de los ganglios linfticos lumbares, la de
porcin media drena en los ganglios.


- VEJIGA
La vejiga es un saco musculomembranoso localizado detrs de los
huesos pubianos y de la snfisis pubiana la vejiga vaca tiene una forma
piramidal con un pice, una base, una superficie superior y dos
superficies interoexternas. Adems, posee un cuello que se extiende
haciaabajo.la vejiga vaciase encuentra dentro de la cavidad pelviana.
Cuando se llena, se eleva por encima del lmite de la pelvis y contacta
con la superficie posterior de la pared abdominal anterior.

ESTRUCTURA
Como se menciono, la vejiga cuando esta
Vaca tiene una forma piramidal (fig. 148-8A). el pice o (vrtice) de la
vejiga apunta hacia adelante y est conectado con el ombligo por el
ligamento umbilical mediano (que es un remanente de la alantoides). La
base (o fondo) de la vejiga es el rea que se encuentra entre los dos
uterales y el orificio uretral interno. Esta rea es triangular y apunta hacia
atrs. En la parte interna, el rea triangular lisa delimitada por las tres
aberturas se denominan trgono (fig. 148-8A). esta rea es lisa en
comparacin con el resto de la superficie interna de la vejiga por que en
este sitio la membrana mucosa se adhiere con firmeza a la cubierta
muscular subyacente.

Existe dos estructuras internas adicionales. Una se encuentra en el
hombre y en la mujer y la otra solo aparece en el hombre. Tanto en el
hombre como en la mujer existen una prominencia entre las dos
aberturas ureterales que se denominan cresta interurteral (fig. 148-8A ).
La segunda estructura, que solo se observa en el hombre es la vula
vesical. Esta es una tumefaccin pequea producida por la inpronta que
genera el lbulo mediano de la prstata en la vejiga a la altura del
ngulo inferior (pice). Del trgono, justo por encima del orificio uretral
interno.

La musculatura de la pared de la vejiga (tnica muscularis) se denomina
musculo detrusor. Este consta de tres capas de fibra musculares lisas
dispuestas en una capa longitudinal externo, una capa circular media y
una capa longitudinal interna. En el cuello de la vejiga la capa circular
media forma el muscular del esfnter vesical.

8. RELACIONES Y FASCIAS
El peritoneo cubre la vejiga en su superficie superior y en la parte anterior
se continua con los pliegues umbilicales mediano e interno y con el
peritoneo pariental de la fosa supravesical. En la cara posterior el
peritonoe se refleja en forma diferente en el hombre y en la mujer. En el
hombre, el peritoneo desciende hasta la base de la vejiga, de lnea el
reseso rectovisical y continua hacia atrs y hacia afuera con el nombre de
pliegues sacrogeruntales. En la mujer, el peritoneo se refleja sobre el tero
sin cubrir la base de la vejiga y de lnea el receso vesicouterino poco
profundo.

Existen numerosos estructuras que se relacionan de manera directa con la
vejiga debido a su ubicacin en la cavidad plvica. En el hombre, el cuello
de la vejiga se apoya sobre superficie superior de la glandula prosttica.
Delante dela vejiga se observa la snfisis pubiana el relleno adiposo receto
pubiana y la parec abdominal anterior. Detrs de la vejiga aparecen el
receso recto vesical, el conducto deferente, las vesculas seminales, la
fascia rectotovesical y el recto. Hacia los lados de la vejiga se observa el
musculo obturador interno hacia arriba y el musculo elevador del ano hacia
abajo.

Arriba de la vejiga estn la cavidad peritoneal las asas del fleon y el colon
sigmoide. Debajo de la vejiga se encuentra la glndula prosttica. En la
mujer, la vejiga se ubica a una altura inferior con respecto a la del hombre
en el cuello de la vejiga se apoya directamente sobre el diafragma
urogenital. Delate de la vejiga se encuentran las snfisis pubiana, el relleno
adiposo retropubiano y la pared abdominal anterior. Detrs, la vejiga esta
se est separada del recto por la vagina. A los costados de la vagina se
encuentra el musculo obturador interno hacia arriba y el musculo elevador
del ano hacia abajo. Arriba de la vejiga esta el receso beicouterino de la
cavidad peritoneal y el cuerpo del tero. Debajo de l a vejiga se encuentra el
diafracma urogenital.

La vejiga se sostiene en su posicin por medio de ligamentos que se
insertan en la base de la vejiga cerca de la salida de la uretra y en el pice
de la vejiga.

En el hombre. Como la prstata esta edherida a la vejiga en esta regin los
ligamentos transcurren entre la glandula prosttica y el hueso pubiano.
Estos ligamentos se denominan ligamentos puboprostaticos internos y
externos. En la mujer, los ligamentos se insertan directamente entre la
vejiga y el hueso pubiano. Estos ligamentos se denominan ligamentos
puversicales. La base de la vejiga tambin esta adherida en la cara
posterior a los bordes del recto y del saco a travs de los ligamentos
rectovesicales en el hombre y el los ligamentos uterovesicales y tero sacro
en la mujer por ltimo, el pice de la vejiga se inserta en la cara anterior a
travs del ligamiento umbilical mediano, que es una cuerda fibrosa que se
extiende desde la vejiga hasta el ombligo.