HISTORIAL DEL DESARROLLO DEL NIO

Nombre del nio:

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M

D M A
Nombre del Informante: Relacin:
Fortalezas del nio El nio necesita fortalecer





Historial Familiar
El nio vive con ambos padres: S No Con quin vive?
Explique:

Quin tiene la custodia legal? Relacin:
Qu tiempo comparte con el padre ausente?
Este nio es : Hijo biolgico Adoptado De crianza
Si el nio es adoptado conoce su procedencia? S No
Conoce sus padres biolgicos? S No
Educacin de la madre Ocupacin
Educacin del padre Ocupacin


Historial Prenatal
Num. de embarazos: Vivos Muertos Abortos Espontneos Provocados
Este nio fue el embarazo nmero: Este parto fue: Natural Cesrea
Complicaciones durante el embarazo: No S Explique
El embarazo fue planificado S No, pero bien recibido No, mal momento No deseado
Las relaciones familiares al momento de este embarazo estaban:
Historial de Nacimiento
S No
Comentario
El bebe naci de pie
Se puso en posicin
Se utilizaron "frceps
Llor al nacer
Tuvo problema respiratorios
Necesit oxigeno
Fue puesto en incubadora
Incompatibilidad Rh
Problemas de alimentacin
Otros problemas al nacer
Peso al nacer: Vacunas al da: S No Razn:

Historial Mdico
Marcar todas las condiciones que ha tenido el nio
Condicin S No Edad Cmo, cundo, duracin, frecuencia
Convulsiones

Convulsiones por fiebre alta

Soplo cardiaco

Alergias (especificar)

Sarampin

Varicelas

Paperas

Meningitis

Encefalitis

Fiebres altas frecuentes

Anemia

Cncer

Asma

Golpe en la cabeza

Perdi el conocimiento

Mareo previo a golpe

Se quej dolor de cabeza

Dolores abdominales

Vmitos frecuentes

Continuacin
Condicin S No Edad Cmo, cundo, duracin, frecuencia
Mareos frecuentes

Diarreas frecuentes

Dolor de cabeza frecuentes

Problemas visuales

Problemas auditivos

Infecciones frecuentes orina

Infecciones frecuentes de odos

Ha sido hospitalizado

Ha sido operado


En general la salud del nio era:
Edad Buena Regular Mala Comentario
3 meses
6 meses
9 meses
1 ao

Mencione todos los medicamentos que utiliza el nio en la actualidad
Medicamento Dosis Frecuencia Recetado por:





Describira a mi hijo cuando infante como:
Tranquilo Plcido Dormiln Irritable Sooliento Manejable Intranquilo



Historial desarrollo psicomotor
Actividad Edad Comentario
Gate

Se par solo

Camin solo

Dej de usar paales

Su nio:

No
A
veces
Casi
nunca
Nunca Explique
Se orina encima (Enuresis)
Se orina en la cama
Se evaca encima (Escupira)


Su nio:


S
Con poca
ayuda
Mucha
ayuda
No
Lo puede
hacer
Lo hace
Mam/pap lo
dejan hacerlo
Se desviste solo

Se viste solo

Se baa solo



En comparacin con otros nios de su edad, dira usted que su hijo ha tenido problemas de:
Destrezas Motoras Gruesas S No Explique
Caminando

Saltando

Corriendo

Corriendo bicicleta



En comparacin con otros nios de su edad, dira usted que su hijo ha tenido problemas de:
Destrezas motoras finas S No Explique
Abotonar

Subir/bajar

Subiendo zipper (cremallera)

Amarrar cabetes

Dibujar



Desarrollo del Lenguaje

Comenz Edad
A balbucear palabras sin sentido

A decir palabras (i.e. mama, pap, agua, leche)

A hablar oraciones


En comparacin con otros nios de su edad, dira usted que su hijo tuvo alguna dificultad:
Para S No Explique
Aprender a hablar

Tartamudeo

Expresndose

Comprendiendo el lenguaje

Produciendo sonidos


Hbitos de Alimentacin y Sueo
Cmo son los hbitos de alimentacin? S No Explique
Come bien
Come bastante bien a las horas de comida
Come poco
Come bsicamente junk food
Come a las horas de comida, pero poco
Come en exceso
Cmo son los hbitos de sueo? S No Explique
Duerme toda la noche
Se levanta muchas veces en la noche
Se levanta de vez en cuando
Tiene pesadilla frecuentes
Le da miedo la oscuridad
Teme la noche
Presenta miedo a otras cosas
Con quin duerme el nio? Relacin:
Cuntas habitaciones hay en la casa?

Aspecto Socio-Emocionales
Existe alguna diferencia marcada de la manera en que se relaciona con el padre en
comparacin con la madre?

S

No
Explique

Cmo se lleva con la madre?
Cmo se lleva con el padre?
Se ha separado el nio de su padres?
S No Cundo? Por cunto tiempo? Razn

El nio ha tenido problemas alguna vez separndose de sus padres? S No
Edad Circunstancias

Cmo invierte el nio el tiempo cuando no est en la escuela?
Jugando Haciendo deporte Viendo TV Juegos electrnicos Otros
Especifique

Usualmente juega con:
Hermanos Familia Amigos Vecinos Solo Nios de su edad N. mayores N. menores


La relacin con sus Hermanos es:
Excelente Buena Regular Normal Psima
Pelean
mucho Otras (Especifique)


Cmo describira a su hijo en trminos de:
Alta Regular Baja Explique
Actividad Fsica



La mayor parte del tiempo mi hijo est:
Alegre Triste Coraje Explique
Estado de nimo


Historial Acadmico
S No Dnde?/ Cual?
Pre-Pre

Pre Kinder

Kindergarden

Ha repetido algn grado


Situacin escolar:
S No Explique
Problemas de ajuste escolar

Problemas de conducta

Problemas de socializacin



Cmo se diciplina?
Frecuencia
Fuete

Castigo

Regao

Otros (especifique)


Observaciones del nio

















Fecha
Firma del padre/madre o encargado