UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA
I.- ECTOSCOPIA
Normal estado general, su edad aparente es de 60 aos y su signo destacado es
edema generalizado.
II- ANAMNESIS INTERROGATORIO
- Directa
1.- Filiacin: Dat! "#$!nal#!
Edwin Olivos Santacruz de 4 aos de edad, se!o masculino, raza mestiza cuya
ocupaci"n es motota!ista, lugar de nacimiento #agua grande en donde tam$i%n
reside actualmente, es conviviente y con Secundaria completa. &a religi"n 'ue
pro(esa es el cat"lico. )ngres" el d*a &unes +, de a$ril a las -.00pm de la tarde por
Emergencia.

%.- En&#$'#(a( Act)al:
2.1 Sntomas Principales:
- Edwin Olivos Santacruz re(iere 'ue sus s*ntomas principales (ueron. edema,
nicturia y orinas espumosas.
2.2 Tiempo de Enermedad:
- 6 meses
2.! "orma de Inicio:
- )nsidioso
2.# C$rso de la Enermedad:
- /rogresivo
2.% Relato cronol&'ico:
- 0ace seis meses 1Octu$re +0,-2 paciente re(iere edema matutino en
miem$ros in(eriores 1to$illos y pies2 y cede con el paso del d*a y empeora al
e!ponerse al tra$a3o.
- 0ace cinco meses 1Noviem$re +0,-2 paciente re(iere (recuencia de micci"n
por las noc4es con volumen disminuido. NO5678)9.
- 0ace dos meses 1:arzo +0,-2 paciente re(iere orina espumosa, de color tipo
t%.
- 0ace un mes 1;e$rero +0,-2 paciente re(iere 'ue inicia su tratamiento con un
(<rmaco desconocido y 'ue logra me3orar los edemas. 9dem<s present"
coloraci"n de orina trasparente.
2.( "$nciones )iol&'icas:
=9petito.
Disminuido a causa de un r%gimen indicado por el m%dico 'ue lo trat"> pero
el paciente re(iere 'ue si sent*a ganas de comer.
- Sed.
Dipsia durante el d*a.
- Orina.
0ace dos meses era de color tipo t% y espumosa y 4ace un mes color
trasparente.
- Deposiciones.
Estreimiento uno o dos veces por semana, lo cual no vari" al estado
normal.
= Sueo.
Normal
*.- Ant#c#(#nt#!
A- Ant#c#(#nt#! G#n#$al#!:
- ?ivienda. :aterial no$le
- 5rianza de animales. No
- 9limentaci"n. 8%gimen adecuado para Dia$etes e 069
- ?estimenta. 9pretada
- 0<$itos Nocivos. Ninguna sustancia nociva antes ni actualmente.
- Situaci"n econ"mica social. 0umilde
- Ocupaciones anteriores. Ninguna
- )nmunizaciones. No recuerda
- 9lergias 1 medicamentosas = 9limentar*as2. Ninguna
- 6rans(usiones sangu*neas. Ninguna
+- Ant#c#(#nt#! P#$!nal#! Patl,ic!
- En(ermedades de la )n(ancia.
Sarampi"n
- En(ermedades de la 9dolescencia, adultez
Dia$etes tipo +, 069.
- 0ospitalizaciones anteriores.
No
- )ntervenciones @uirArgicas
No
- 6rans(usiones
No
C- Ant#c#(#nt#! Fa'ilia$#!
NingAn (amiliar re(iere 4<$itos nocivos.
).= EB9:EN ;CS)5O
*.- E-a'#n G#n#$al
A- Cnt$l (# Si,n! Vital#!
a. 6emperatura.
$. ;recuencia 8espiratoria.
c. ;recuencia de /ulso
d. /resi"n 9rterial
e. /eso
(. 6alla
+- A!"#ct G#n#$al
a. Estado de Dravedad. No
$. ;acies. Edematosa = 7r%mica
c. 6ipo constitucional. &ongilineo
d. Estado de Nutrici"n. 8egular
e. Estado de 0idrataci"n. So$re4idrataci"n
(. Estado :ental. 5onsciente, 5o4erente en tiempo, espacio y persona.
g. Drado de 5ola$oraci"n. #uena
4. E'uipos de sost%n. No
C - E-a'#n (# Pi#l . Fan#$a!
a. 5olor. #rillosa con $orramiento de pliegues
$. 6emperatura.
c. 0umedad. 9decuada
d. 5onsistencia. Delgada
e. 0allazgos anormales 1 descri$ir2. ;"vea de EEEEE
D - T#/i( C#l)la$ S)0c)t1n#
a. 5antidad
$. Distri$uci"n
c. 0allazgos anormales 1edema2

2.- E-a'#n R#,inal
A- Ca0#3a
- /osici"n. rotada 4acia la iz'uierda con poca movilidad.
- 5r<neo. sim%trico . 5a$ellos. delgados de color negro y $lan'uecino.
+- C)#ll
- )nspecci"n. posici"n semi(le!i"n y movilidad pasiva de$ido a 'ue tiene un
cat%ter.
- /alpaci"n . No masas, No rigidez, punto doloroso donde se localiza el
cat%ter.

D.- T$a- . P)l'n#!
- )nspecci"n Est<tica. /iel, 65S5, depresiones, atro(ias, tipo de t"ra!
)nspecci"n Din<mica. 6ipo de respiraci"n, (recuencia, amplitud,
ritmo, alteraciones de la e!pansi"n tor<cico, retracciones 1tira3es2
= /alpaci"n
-Sensi$ilidad 6or<!ico
-9mple!aciFn
-?i$raciones ?ocales
- /ercusi"n.
- Sonoridad /ulmonar
- 9uscultaci"n.
- :urmullo vesicular
- 9lteraciones
- Estertores /atol"gicos
- 9uscultaci"n de la voz
E.- A"a$at Ca$(i4a!c)la$:
8egi"n del 5uello. E!amen de los vasos arteriales y venosos. latidos
normales y patol"gicos, ingurgitaci"n yugular, (r%mitos, soplos.
8egi"n /recordial
-In!"#ccin. de(ormaciones de la regi"n precordial c4o'ue de punta o
impulso ventricular, otros latidos.
-Pal"acin. veri(icaci"n del c4o'ue de punta, (r%mitos , situaci"n , e!tensi"n.
- A)!c)ltacin. /rimer y segundo ruido> ver (recuencia, ritmo, intensidad,
Soplos, u$icaci"n, intensidad, irradiaci"n
8egi"n de epigastrio. &atido a"rtico, ventricular derec4o, re(lu3o 4epatoyugular
F. A0('#n
In!"#ccin. ;orma, tipo de a$domen, simetr*a, cicatriz um$ilical, circulaci"n
colateral, peristaltismo visi$le.
A)!c)ltacin. 8uidos 4idroaereos, normales, incrementados o disminuidos,
Soplos de la aorta a$dominal y renal
Pal"acin.
Super(icial. /iel, 6csc, temperatura, resistencia, sensi$ilidad, contractura
/ro(unda. 8econocer puntos dolorosos
0*gado y $azo. l*mites, $orde, super(icie, sensi$ilidad, consistencia, movilidad
P#$c)!in
/ercutir por cuadrantes determinando la matidez, su$matidez,
6impanismo de acuerdo a la proyecci"n topogr<(ica de las visceras
Delimitar 0*gado, $azo, ve3iga. sensi$ilidad, $ordes.
IV.- E5AMEN NEUROLOGICO
a.= Estado mental.
Nivel de 5onciencia. 9lerta, o$nu$ilado, con(uso, delirio, estupor, coma,
Orientaci"n en tiempo, espacio y persona
Escala de 5oma de Dlasgow, rendimiento intelectual, estado emocional
6est mini mental
)nterpretaci"n sensorial cortical. agnosia visual, auditiva y t<ctil
)ntegracion :otora cortical. apra!ias, a(asias etc.
$.= /ares 5raneales.
Ol(at"rio 1)2. 8econocinmiento de olores
Gptico 1))2 = 9gudeza visual, campos visuales por con(rontaci"n, distensi"n
de colores y (ondo de o3o 1papila, vasos, macula y retina2

Oculo :otores 1))), )?, ?)2
)nspecci"n.
= Estra$ismo, ptosis=palpe$ral, nistagmus, etc.
= :ovimientos voluntarios 1manio$ra del seguimiento2
= /upilas. (orma, tamao, respuesta a re(le3os. (oto motor, consensual y de
acomodaci"n
6rig%mino. 1?2
Sensi$ilidad. 8ama O(t<lmica, rama ma!ilar in(erior, re(le3o corneal
;unci"n :otora. :ovimientos voluntarios del ma!ilar in(erior, (uerza muscular
1mAsculos masticatorios2 ,re(le3o maseterino
;acial 1?))2
- )nspecci"n. 9simetr*as, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos
voluntarios, gestos, etc.
- ;uerza :uscular. 9$rir y cerrar los o3os y la $oca
- Sensi$ilidad . E!aminar +H- anteriores a la lengua
5ocleo= vesti$ular 1?)))2
- ;unci"n 5oclear 1c4as'uido de dedos, voz cuc4ic4eada , etc2
- /rue$as especiales 1diapaz"n, prue$a de 8inne2
- ;unci"n vesti$ular, e'uili$rio, marc4a,
/rue$a de los dedos *ndices de #arani
Dloso(ar*ngeo y Neumog<strico 1)B = B2
- Degluci"n, oro(aringe ,re(le3o nauseoso, gusto de los +H- posteriores a la
lengua
Espinal 1B)2
= )nspecci"n
E!aminar los mAsculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetr*a
de 4om$ros.
- /alpaci"n
- 6ono :uscular. tro(ismo, movimientos voluntarios
- ;uerza :uscular. :ovimientos ?oluntarios
0ipogloso 1B))2
- )nspecci"n. 6ro(ismo, desviaciones, tem$lor, tremor
- :ovimientos, voluntarios, laterales, verticales
- ;uerza muscular.
5. ;uncion :otora.
:asa muscular. 6ono muscular, 4ipoton*a, normotonia, 4iperton*a
esp<stica, 4iperton*a rigida.:ovimientos involuntarios. tem$lor en reposo
tem$lor de intenci"n, corea, atetosis, 4emi$alismo
;uerza muscular. 9lteraciones de la marc4a. paretica 1del segador, at<!ica
D. ;unci"n sensitiva.
= Sensi$ilidad super(icial.
Sensi$ilidad 6<ctil. 4ipostesia, anestesia, 4iperestesia
Sensi$ilidad dolorosa. 0ipoalgesia, analgesia, 4iperalgesia.
Sensi$ilidad t%rmica o la temperatura
=Sensi$ilidad pro(unda. vi$ratoria 1palestesia2, sensi$ilidad posicional
1#atiestesia2 y de movimiento 1cinestesia2
E. /rue$as de (unci"n cere$elar.
5oordinaci"n. /rue$a *ndice I*ndice, *ndice=nariz, tal"n=rodilla
/rue$a de 8om$erg para discriminar ata!ia cere$elosa y ata!ia
vesti$ular.
= 0acer un listado de los s*ntomas y signos
= /lantear los Diagn"sticos de.
9. Diagnostico de S*ndromes
#. Diagnostico /resuntivo o pro$a$le de en(ermedad
= 5omentario dirigido al caso.