RECOMMANDATIONS

DE LA
HMORRAGIE DIGESTIVE
BASSE AIGU
Consensus en endoscopie digestive
Charg de projet : J.P. ARPURT, G. LESUR
Groupe de travail : D. HERESBACH, D. SOUDAN
Groupe de lecture : T. BARRIOZ, B. RICHARD-MOLARD
D. HERESBACH ()
Service des maladies de lappareil digestif, CHU de Pontchaillou,
2, rue Henri-Le-Guilloux, F-35033 Rennes Cedex 09, France
E-mail : denis.heresbach@chu-rennes.fr
J.P. ARPURT, Centre hospitalier, 305, rue Raoul-Follereau,
F-84902 Avignon, France
G. LESUR, Hpital Ambroise-Par, 9, avenue Charles-de-Gaulle,
F-92104 Boulogne Cedex, France
D. SOUDAN, Service de coloproctologie, Hpital Lopold-Bellan,
21, rue Vercingtorix, F-75014 Paris, France
T. BARRIOZ, CHU La Miltrie, 2, rue de la Miltrie, BP 577,
F-86021 Poitiers Cedex, France
B. RICHARD-MOLARD, 15, rue Claude-Boucher,
F-33300 Bordeaux, France
DCEMBRE 2010
Mise jour de la recommandation parue en novembre 2007
Springer 2010
Fiche publie dans ACTA ENDOSCOPICA 2010, Vol. 40, N 5, 379-383
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de son auteur qui est garant de leur objectivit. Les infor-
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les dispositifs mdicaux sont voqus titre informatif.
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scientifiques des auteurs en ltat actuel de la science.
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INTRODUCTION
Une hmorragie digestive aigu est dite basse (HDB)
quand son origine est situe en aval de langle de Treitz.
Les HDB reprsentent moins de 20 % des hmorragies
digestives. Dans 95 % des cas, la cause est rectocolique
ou proctologique, domine au niveau colique par la
diverticulose et les angiodysplasies.
Dans tous les cas, lhospitalisation simpose en dehors des
rectorragies dorigine proctologique dite dessuyage.
Limportant est de reconnatre rapidement une forme
grave qui reprsente 10 % des cas et qui peut mettre en
jeu le pronostic vital. Le pronostic des hmorragies diges-
tives est essentiellement li lge et aux comorbidits.
Plus de 80 % des HDB vont sarrter spontanment, mais
le taux de rcidive reste lev et peut atteindre 15 20 %
pour les causes diverticulaires.
Les HDB posent surtout le problme du diagnostic tio-
logique. Cette enqute tiologique doit dbuter trs pr-
cocement, ds lobtention dune stabilit hmodyna-
mique.
Il faut liminer rapidement les rectorragies basses dori-
gine proctologique et les hmorragies dorigine haute
prsentation basse, surtout lorsquil existe un retentisse-
ment hmodynamique par une endoscopie digestive
haute ds lobtention dune stabilisation hmodyna-
mique.
Comment suspecter les rectorragies basses
dorigine proctologique ?
Les saignements sont aprs la douleur le deuxime motif
de consultation en proctologie. Les saignements dont
lorigine se situe au niveau du canal anal ne sont jamais
de grande abondance et ne prsentent jamais de signe
de gravit, sauf sil sagit de saignements facilits par
des troubles de la coagulation et/ou dorigine iatrogne.
Linterrogatoire est fondamental, prcisant lexistence de
signes fonctionnels associs (douleur anale la dfca-
tion, procidence, syndrome rectal, etc.), la notion de trau-
matisme (thermomtre, lavement, pratiques sexuelles,
etc.), de traitement local pralable et lanciennet du
saignement. La rptition de saignements de faible abon-
dance peut induire une anmie chronique.
PIDMIOLOGIE
Les tudes pidmiologiques concernant les HDB sont
rares. Une tude nord-amricaine a estim lincidence
annuelle chez ladulte autour de 20,5 pour 100 000 habi-
tants. En 2007, un travail pidmiologique prospectif ra-
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lis en France par lAssociation nationale des gastroent-
rologues des hpitaux gnraux (ANGH) a recens 1 333
patients. Lge moyen tait de 72 16 ans, le sex-ratio de
1/1, le score ASA de 2,5 0,9 avec 50 % de ASA 3, le mode
de rvlation tait des rectorragies de sang rouge ou
lie-de-vin dans 93 % des cas ou pourpre isol dans 7 %
des cas. Dans 14 % des cas tait associ un malaise, une
pression artrielle systolique (PAS) infrieure 100 mmHg
ou une perte de connaissance. Dans 75 % des cas tait
retrouve une prise mdicamenteuse favorisante (aspi-
rine et/ou antiagrgants plaquettaires en mono- ou
bithrapie 33,5 %, antivitamines K 21,2 %, anti-inflam-
matoires non strodiens 10,9 %, hparine ou hparine
de bas poids molculaire 7 %).
VALUER LA GRAVIT
Lvaluation de la gravit repose sur des signes cliniques
objectifs dhypovolmie (hypotension orthostatique, tachy-
cardie, signes de collapsus et biologique : hmatocrite (Ht)
plus que numration sanguine, une chute de trois points
dHt correspond un culot globulaire. Le choc hypovol-
mique nest patent que lorsque les pertes sanguines repr-
sentent plus de 35 % de la masse sanguine circulante. Un
des critres importants permettant dvaluer limportance
et le caractre actif ou non de lhmorragie est le volume
de concentrs globulaires transfuss pendant les 24 pre-
mires heures pour maintenir un tat hmodynamique
correct (suprieur ou infrieur six culots).
TRAITEMENT INITIAL
Il convient de restaurer une volmie efficace par transfu-
sions de culots globulaires aprs mise en place dabord
veineuse priphrique, au besoin aux deux bras. Une oxy-
gnothrapie peut tre associe. Classiquement une Ht
suprieure 25 % ou une PAS suprieure 80 mmHg
sont des objectifs classiques, lobtention dun taux dHb
suprieure 7 ou 10 g/100 ml dpendant de lge et des
comorbidits cardiorespiratoires.
LEXAMEN PROCTOLOGIQUE INITIAL
ET MINIMAL POUR LIMINER LES CAUSES
ANORECTALES FRQUENTES
Si le saignement est bien tolr et/ou peu abondant,
lexamen proctologique en priode de saignement doit
comporter une anuscopie et une rectoscopie rigide si pos-
sible en position genupectorale ou en dcubitus latral
gauche, sans prparation. Cet examen proctologique ini-
tial doit permettre de voir le canal anal et la muqueuse
du bas rectum.
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Seule la constatation dun saignement actif au moment
de lexamen ou dun caillot adhrent ont une valeur for-
melle. Le bilan complmentaire ultrieur sera pratiqu
en fonction du terrain, de labondance du saignement et
de lanamnse.
DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Place de lendoscopie : incontournable
Si les rectorragies sont abondantes avec malaise ou col-
lapsus, il est indispensable de raliser de premire inten-
tion une endoscopie haute, lmission de sang rouge par
lanus peut survenir du fait dune hmorragie haute
abondante ou de lacclration du temps de transit intes-
tinal. Lintubation nasogastrique napporte rien de plus
pour orienter lorigine haute du saignement.
Dans les autres cas, un examen proctologique complet
recherchera une pathologie du canal anal et du bas rec-
tum, et une rectosigmodoscopie si possible avec rtro-
flexion dans le rectum sera ralise au cours de la mme
sance sur un malade non jeun, sans prparation par
voix haute ; la prparation basse par lavements vacua-
teurs est discute et dpend des objectifs : liminer
une cause anorectale (pas de lavement ) ou raliser une
rectosigmodoscopie souple (possible prparation par
lavement surtout si caillots abondants). Son intrt est
limit de par sa mdiocre tolrance et sa faible rentabilit
de lordre de 10 %. De plus, une lsion dans le rectum ou
le clon sigmode nexclut pas une lsion du clon droit,
et devra systmatiquement conduire raliser au plus
vite une coloscopie avec iloscopie au moins de la der-
nire anse aprs prparation colique standard (trois
quatre litres de PEG en trois quatre heures).
Cependant, cet examen peut tre ralis en urgence si
lhmorragie est abondante ou rcidivante pour raliser
un geste hmostatique local (clips, injections hmosta-
tiques, etc.). Elle ncessitera une prparation colique au
moins par des lavages du clon ventuellement par pompe
eau, mais la prparation par voie haute est privilgier
chaque fois que possible. Des signes endoscopiques
dimputabilit colique de lhmorragie colique sont pro-
poss ; hmorragie active, vaisseau visible non hmorra-
gique, caillot adhrent, sang frais dans un segment localis
du clon ou du rectum, ulcration diverticulaire avec sang
frais proximit, absence de sang frais dans lilon avec
sang frais dans le clon. Plus rarement, la prsence dune
lsion visible (cancer, colite ischmique, MICI) peut tre
significative et en cause, mais rarement sous le masque
dune hmorragie active abondante isole.
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Les autres mthodes diagnostiques ne senvisagent que si
la coloscopie na pas t contributive ou impossible et
que lhmorragie persiste, avec retentissement hmody-
namique : si celui-ci est absent, une seconde coloscopie
dans de bonnes conditions (totale sous anesthsie aprs
prparation par PEG orale) est prfrable.
Place de limagerie moderne :
angioscanographie hlicodale
et artriographie coeliomsentrique
Langioscanographie hlicodale dans les 24 premires
heures permet de localiser le saignement au niveau de
clon ou du grle dans 50 % des cas et dvoquer la cause
de lhmorragie dans 30 % des cas. Elle pourrait aider
slectionner les patients pour une artriographie coelio-
msentrique contributive et conduire sans dlai rali-
ser une embolisation artrielle slective.
Place de la scintigraphie aux globules rouges
marqus au techntium
Elle est limite dans ces situations urgentes et trs peu
rentable sur le plan diagnostique.
Explorations de lintestin grle
Les entroscopies hautes et basses nont pas leur place
dans lurgence.
Dans 5 10 % des cas, le diagnostic tiologique reste
incertain. Des tudes rcentes ont montr lintrt, en cas
de fibroscopie et de coloscopie ngatives, de la ralisa-
tion dun examen prcoce par vidocapsule du grle
aprs prparation orale par deux litres de PEG.
TRAITEMENT TIOLOGIQUE
On dispose de plus en plus de publications sur lhmostase
endoscopique en fonction des causes dHDB. Elles repo-
sent essentiellement sur les clips hmostatiques, les
injections vise hmostatique, mthodes thermiques
(Tableau 1). La hirarchisation de la prise en charge condi-
tionne souvent les modalits thrapeutiques (Fig. 1).
CONCLUSION
Malgr leur rvlation clinique souvent aigu et souvent
dans le cadre de lurgence, les HDB ont dans 80 % des
cas, une volution spontane favorable. Leur gravit est
lie essentiellement aux comorbidits et lge du
patient. La prise en charge initiale repose sur des mesures
de ranimation usuelle afin dtre dans les meilleures
conditions pour raliser le bilan tiologique. La colosco-
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Tableau 1. tiologie des HDB
Lsions Frquence
Topographie
volution Aspect lsionnel Traitement
des lsions
Diverticules 50 60 % 80 % G. Rcidive Collet diverticule : Injection
mais > 50 % 10 % 2 ans - vaisseau visible ; APC
D. saigne 25 % 5 ans - caillot adhrent ; Clips
- saignement actif Colectomie
Angiodysplasies 5 10 % Ccum+++ Rcidive Taches rouge fonc APC
25 % Souvent multiples Injection
2 10 mm
Rondes, stellaires,
en arceau
Ulcre 5 23 % Face antrieure Linaire ou Injection
thermomtrique du rectum punctiforme APC
Jonction Chirurgie
anorectale transanale
(point en X)
Tumeurs 11 %
intestinales
Colite 3 9 % Stigmode, Muqueuse Symptomatique
ischmique angle splnique dmatie,
violace et
ncrotique
Colites 6 30 %
inflammatoires
Rectocolite 1 5 % Rectum face Rcidivante Taches rouges APC
radique antrieure Souvent multiples
1/3 infrieur Rondes, stellaires,
du rectum fragiles au contact
Polypectomie 0,3 2,4 % Sige du geste En jet ou en nappe Injection
et mucosectomie initial ou suintement APC
aprs dcollement Clips
du caillot adhrent Embolisation
Artrielle
Chirurgie
Hmorrodes 10 28 % Ligature
Varices coliques Rare Ligature ?
ou rectales Colle ?
Intestin grle Angiodysplasie, APC
Meckel, tumeur perentroscopie
pie est lexamen cl qui peut permettre le diagnostic et
un ventuel geste hmostatique. Le problme rside plus
dans le dlai et les conditions de sa ralisation, sa rpti-
tion si elle na pas t informative ou ralise dans des
conditions optimales. Dans ce dernier cas, si elle nest tou-
jours pas contributive, le choix des explorations de deux
ou trois intentions dpend des possibilits locales, mais
vise surtout identifier le segment digestif (ilon clon
droit, rectosigmode) lorigine du saignement.
APC : lectrocoagulation au plasma dargon.
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Dclaration de conflit dintrt
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conflit dintrt.
Hmorragie digestive basse
valuation clinique et biologique
Hmorragie stoppe Hmorragie active ou massive
Coloscopie aprs prparation Ranimation
colique classique rapidement
Coloscopie non contributive Coloscopie aprs Si doute,
prparation colique endoscopie
possible ? digestive haute
Angioscanner ou exploration du grle
(par vidocapsule et/ou entroscopie)
et/ou 2
e
coloscopie en conditions optimales
1
re
coloscopie non contributive Hmorragie
ou rcidive/ persistance haute
dhmorragie basse
2
e
coloscopie en conditions optimales
et/ou angioscanner
et/ou artriographie msentrique
embolisation
Succs chec
Surveillance Chirurgie
Fig. 1. Arbre dcisionnel dans les hmorragies digestives basses
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Rfrences
1. Naveau S, Franco D. Hmorragies digestives. In : Rambaud JC, editor.
Trait de Gastroentrologie. Flammarion Mdecine-Sciences. 2000,
p. 21730.
2. Facon A, Goldstein S. Prise en charge initiale des hmorragies diges-
tives. In : Monographies de la Socit francophone de mdecine
durgence. Ed. Pateron D, prise en charge des hmorragies digestives.
Paris : Masson; 2002, p. 2133.
3. Debette-Gratien M. Endoscopie digestive. In : Monographies de la
Socit francophone de mdecine durgence. Ed Pateron D, prise en
charge des hmorragies digestives. Paris : Masson; 2002, p. 3656.
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2003;27:112756.
5. Sautereau D, Pichon M. Prise en charge des hmorragies digestives
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gement of diverticulitis induced hemorrhage. Gastroenterol Clin Biol
2007;31(89 Pt 2):3S4752.
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Hmorragies digestives basses aigus : rsultats prliminaires dune
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Pathologie Digestive, 2008, abstract.
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2009;39:3946.
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