1

Ministerio de Salud
Servicio Salud Via del Mar Quillota
Hospital Dr. Gustavo Fricke



SERVICIO DE PEDIATRA


GUA DE PRACTICA CLNICA



ALIMENTACIN Y NUTRICIN

2010 - 2013







ELABORADO

Dra. Maria Teresa Torres Carrasco

Nutriloga
Magister en Nutricin




FECHA Diciembre 2010

REVISADO

Dr. Tulio Moreno Bolton

Subjefe Servicio de
Pediatra




FECHA Diciembre 2010
AUTORIZADO

Dr. Claudio Hoffmeister
Boilet
Jefe Servicio de Pediatra





FECHA Diciembre 2010



2




CONTENIDO






Evaluacin nutricional en el nio hospitalizado 3


Evaluacin nutricional en nios de bajo peso de nacimiento 4


Recomendaciones nutricionales en el nio menor de 2 aos 6


Alimentacin no lctea durante el primer ao de vida 10


Alimentacin durante el 2 ao de vida 11


Formulas lcteas en los servicios peditricos H.G.Fricke 13


Alimentacin enteral en pediatra 15


Nutricin parenteral en pediatra 21


















3

EVALUACIN NUTRICIONAL EN EL NIO HOSPITALIZADO

Objetivos de la evaluacin nutricional

1. Servir de indicador pronstico, al identificar aquellos pacientes de alto
riesgo de complicarse.
2. Ayudar a proporcionar el apoyo nutricional ms adecuado (composicin,
cantidad de nutrientes y va a utilizar).
3. Valorar objetivamente el apoyo nutricional entregado, con el fin de
modificarlo si es necesario.
4. Detectar el origen del trastorno nutricional (historia clnica, anlisis de la
ingesta).
5. Evaluar las alteraciones morfolgicas y la gravedad del cuadro (exploracin
clnica, antropometra).
6. Valorar los mecanismos de adaptacin y las reservas orgnicas
(indicadores bioqumicos, exploraciones complementarias).

Evaluacin nutricional

Anamnesis
Consignar enfermedad de base.
Peso, talla y circunferencia craneana de nacimiento.
Curva de nacimiento.
Historia alimentaria e ingesta desde que se inicia la enfermedad.
Drogas.
Prdidas aumentadas.

Examen fsico
Estado de hidratacin.
Presencia de edema.
Alteracin de piel y fanreos sugerentes de carencias especficas.

Antropometra
Peso: Una vez que el paciente se encuentre adecuadamente hidratado.
Diariamente durante la maana; una vez estable: realizar da por medio.
Talla en Lactantes: Semanalmente.
Circunferencia craneana en lactantes hasta los 2 aos: una vez al mes
Talla en el Escolar: Una sola vez.

Desde enero del ao 2007, el Ministerio de Salud implement el uso de los
referentes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS 2006) para la
evaluacin nutricional en los nios menores de 6 aos, correspondientes a un
estudio multicntrico sobre patrn de crecimiento (EMPC), que fueron
desarrollados en base a una poblacin proveniente de diferentes pases
(Estados Unidos, Noruega, Omn, India, Ghana y Brasil) bajo condiciones
apropiadas para un crecimiento ptimo, tales como nutricin optima (lactantes
amamantados, alimentacin complementaria apropiada), entorno ptimo
(ausencia de contaminacin microbiolgica y de consumo de tabaco) y
atencin de salud ptima (inmunizaciones, atencin peditrica normalizada).
4

Los indicadores utilizados son las relaciones Peso/Edad (P/E), Talla/Edad (T/E)
y Peso/Talla (P/T), con los puntos de corte siguientes:
Criterios diagnsticos

Riesgo de desnutrir: aquel nio (a)
Menor de 1 ao: P/E entre 1 y 2 Desviacin Estndar.
Mayor de 1 ao: P/T entre 1 y 2 Desviacin Estndar.

Desnutricin: aquel nio (a)
Menor de 1 ao: P/E 2 Desviacin Estndar.
Mayor de 1 ao: P/T y/ T/E 2 Desviacin Estndar*.

Sobrepeso: aquel nio (a) mayor de 1mes
Con indicador P/T entre +1 y +2 Desviacin Estndar.
Excepto nio (a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva

Obesidad: aquel nio (a) mayor de 1mes
Con indicador P/T + 2 Desviacin Estndar.
Excepto nio (a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva

*El parmetro talla/edad debe ser integrado para confirmar el diagnstico de
desnutricin. Por s slo hace el diagnstico de talla baja.



EVALUACIN NUTRICIONAL EN NIOS CON BAJO PESO DE
NACIMIENTO (MENOR DE 2500 G)

Si se disponen de los antecedentes de peso de nacimiento y edad
gestacional:

a. Recin nacido adecuado a la edad gestacional

Corregir edad postnatal (EP) por edad gestacional (EG)
EP (40 EG) = Edad postnatal corregida (EPC)

La EPC se utiliza para realizar la evaluacin nutricional utilizando OMS
con parmetros P/E hasta los 12 meses en los nios de bajo peso de
nacimiento (1500-2500 gr.) y hasta los 24 meses en los nios de muy
bajo peso de nacimiento (menor de 1500 gr).

b. Recin nacido pequeo para la edad gestacional

Considerar los datos de peso, talla y circunferencia craneana (CC) para
clasificarlos como:

Simtricos: Peso, talla y CC disminuida.
Son de causa fetal (Genopatas, TORCH). Derivar al
especialista que corresponda.

5

Asimtricos: Peso disminuido, talla y CC normal.
Son por insuficiencia placentaria.

Evaluarlos con curvas OMS, haciendo correccin por EG para los
prematuros
.
Si slo se dispone del peso de nacimiento y no de la edad gestacional

Se adjudica al nio la edad gestacional a cuya mediana de peso
corresponde su peso de nacimiento (segn curva de crecimiento intrauterino
en los recin nacidos chilenos, de Juez y col); con esta edad gestacional se
corrige la edad cronolgica y se evala el estado nutricional por la relacin
P/E en la misma forma que para los recin nacidos adecuados para la edad
gestacional.

Criterios de riesgo nutricional
En todo paciente que permanece una semana o ms hospitalizado, se debe
evaluar su curva de peso intrahospitalaria, adems de considerar la
enfermedad de base y enfermedades intercurrentes. Si esta curva es plana o
descendente se debe realizar estudio con: Hemograma, albuminemia y otros
segn cuadro clnico de base.
Exmenes a pedir segn cuadro clnico de base:

Calcemia, fosfemia, magnesemia.
Transferrina, ferremia.
Colesterol y triglicridos sricos.
Niveles de inmunoglobulinas.
Reacciones cutneas de hipersensibilidad retardada.
Recuento total de linfocitos.
Tiempo de protrombina.
Exmenes de absorcin intestinal.
Balance nitrogenado.

Se considera paciente con riesgo nutricional (por dficit)
Historia de ingesta menor del 50% de lo habitual, la semana previa a la
hospitalizacin.
Prdida de peso mayor del 5% de su peso habitual durante el mes previo o
durante la hospitalizacin.
Riesgo de desnutrir desnutricin previa.
Relacin P/T menor de 90% de la mediana
Relacin T/E entre 1 y 2 Desviacin Estndar (asociado a P/E y P/T,
descartando previamente constitucionalidad).
Albuminemia menor de 3,5 g/dl.
Reacciones cutneas de hipersensibilidad retardada negativas.
Recuento total de linfocitos menor de 1500.

Se considera paciente de alto riesgo nutricional
Desnutricin previa
Rgimen cero de 5 o ms das de duracin.
6

Prdida de peso mayor de 10% del peso habitual.
Relacin P/T menor de 80% de la mediana
Relacin T/E 2 Desviacin Estndar (asociado a P/E y P/T)
Albuminemia menor de 3 g/dl.
Reacciones cutneas de hipersensibilidad retardada negativas.
Recuento total de linfocitos menor de 500.


RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL NIO MENOR DE 2 AOS

Situacin Nutricional en el menor de 2 aos
La prevalencia de desnutricin en el ao 2003 (referente NCHS usado
hasta 2006) fue 0,9 % y de riesgo de desnutrir 5,3 %. El sobrepeso fue
15,9 % y la obesidad 5,9 %.
La prevalencia de anemia por carencia de hierro entre los 6-18 meses ha
disminuido de un 25 - 30%, antes de la introduccin de la Leche Purita
Fortificada (LPF), a menos del 8%. La deficiencia de zinc ha disminuido a
una prevalencia similar .

Objetivos
Proporcionar la energa y nutrientes que aseguran la mxima expresin de
su potencial de crecimiento y desarrollo.
Prevenir enfermedades crnicas del adulto.
Ser un proceso de sociabilizacin y aprendizaje del nio.

Lactancia Natural
La leche materna constituye el alimento fundamental durante el primer ao de
vida. La leche materna es un lquido corporal dinmico cuya composicin
cambia durante el da y a lo largo de la lactancia, y que le brinda al lactante:
Nutrientes con alta biodisponibilidad.
Presencia de enzimas para facilitar la digestin.
Hormonas y factores de crecimiento.
Componentes anti-infecciosos inmunes y no inmunes, lo que lleva a
una menor incidencia de infecciones: gastrointestinales, respiratorias,
otitis media y de otras como diabetes, linfoma y enfermedad de Crohn.

Bases fisiolgicas y aspectos clnicos de la lactancia materna exclusiva.
La leche materna es el nico alimento capaz de satisfacer todos los
requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir
otros alimentos agregados como agua o jugos.
El nio es capaz de mamar y tragar solamente lquidos en los primeros meses
de vida, por la presencia de los reflejos de succin y deglucin, que por
definicin son involuntarios y condicionan al beb slo para tragar lquidos.
La succin precoz del calostro mantiene en el nio la glicemia en niveles
adecuados, evita la deshidratacin y la prdida exagerada de peso en el recin
nacido, proporciona inmunoglobulinas y otras protenas que son parte del
sistema de defensa. El amamantamiento favorece la relacin madre hijo al
permitir el contacto piel a piel, ayudando a mantener la temperatura corporal y
evitando en este ltimo el estrs.
7

A los tres meses, puede presentarse una disminucin aparente y transitoria de
la produccin de leche materna, por lo que se debe reforzar, tanto la tcnica
como la frecuencia del amamantamiento, ya que sta es la edad en la que se
produce el mayor abandono. El personal de salud debe tener presente esta
situacin para evitar que la madre suspenda la lactancia.
Hasta los 3 a 4 meses el nio presenta una menor capacidad para digerir de
hidratos de carbono complejos (almidones) debido a la menor actividad de la
amilasa pancretica. La actividad de sta alcanza un nivel significativo slo a
partir de esta edad. Tambin est presente, hasta los 4 meses el reflejo de
protrusin que determina que el alimento introducido en la parte anterior de la
cavidad bucal sea frecuentemente expulsado.
Entre los 4 y los 6 meses el nio puede experimentar salivacin ms
abundante, picazn de encas y llevarse las manos frecuentemente a la boca.
Debe permitirse al nio que juegue y pruebe sus manos, para que registre
nuevas percepciones de la lengua. A esta edad madura por completo la
deglucin y aparece una masticacin rudimentaria, la que es slo
completamente eficiente cerca de los dos aos.
Hasta los 6 meses el nio tiene limitada capacidad para absorber grasas
saturadas de cadena larga, esta inmadurez se compensa por la existencia de
lipasas linguales y gstricas, adems de una lipasa especfica de la leche
materna que se activa al llegar al duodeno, en presencia de sales biliares.
Recientemente se ha determinado que los nios alimentados con leche
materna, alcanzan una maduracin neurolgica y un desarrollo mental
avanzado en comparacin a los alimentados en forma artificial.

Beneficios de la lactancia materna exclusiva
Beneficios para el nio.
Nutricin ptima.
Mayor proteccin inmunolgica y menor frecuencia y severidad de
infecciones.
Fcil digestibilidad.
Mejor crecimiento fsico y desarrollo mental.
Mejor organizacin sensorial.
Mejor organizacin biocronolgica y del estado de alerta
Patrones afectivos-emocionales ms adecuados.
Mejor desarrollo intelectual, con un coeficiente intelectual 3 a 5 puntos ms
alto
Mejor desarrollo dento-maxilar y facial.
Menor frecuencia y severidad de trastornos alrgicos en el primer ao de
vida.

Beneficios para la madre
Retraccin precoz del tero.
Recuperacin del peso, ayuda a perder grasa ganada durante el embarazo.
Prevencin de cncer de mamas y ovarios.
Fortalecimiento de la autoestima materna.
Establecimiento del apego madre nio.
Satisfaccin emocional de la madre.
Menor costo econmico.
8


Beneficios para la familia
Refuerzo de lazos efectivos familiares.
Prevencin del maltrato infantil.
Espaciamiento de los nacimientos.


Beneficios para la sociedad
Disminucin de la mortalidad infantil.
Disminucin de enfermedades infantiles Ej.: enfermedad diarreica aguda,
infecciones respiratorias agudas, anemia precoz y alergias.
Economa de recursos.


Lactancia Artificial
Antes de iniciar una lactancia artificial, el pediatra debe agotar todas las
posibilidades para estimular la lactancia materna exclusiva y estar seguro que
el complemento es realmente necesario. En la madre que trabaja, debe tenerse
presente la posibilidad de extraer la leche. La seleccin debe depender
fundamentalmente de razones nutricionales y de las condiciones
socioeconmicas del grupo familiar.

El uso de frmulas infantiles tiene tres indicaciones

Como un sustituto o suplemento de la leche humana en nios cuyas
madres eligieron no amamantarlos, o hacerlo en forma parcial.

Como un sustituto de la leche humana en nios en que la leche humana
est contraindicada.

Como suplemento para nios que no suben de peso en forma adecuada

Las contraindicaciones mdicas incluyen

Infecciones maternas causadas por microorganismos conocidos que se
transmiten por leche humana.
Errores congnitos del metabolismo u otras condiciones que causan
intolerancia a componentes de la leche humana. Ej.: Galactosemia,
Tirosinemia.
Exposicin de la madre a medicamentos o agentes ambientales que son
eliminados por la leche humana y que son dainos para el lactante.

Para el primer semestre de vida se cuenta con las siguientes
formulaciones

Frmulas de inicio (Leches artificiales modificadas).
Leche Purita Fortificada: Leche en polvo 26% de materia grasa. Por cada
100 g contiene 10 mg de hierro, 5 mg de Zinc, 0,5 mg de Cobre y 70 mg de
vitamina C.
9

Leche en polvo 26% no modificada, no es recomendable.

Frmulas de Inicio
Se pueden clasificar en frmulas a bases de:
1. Leche de vaca con predominio de casena.
2. Leche de vaca con predominio de suero de leche.
3. Protenas de soya.

Organismos ministeriales o normativas de Europa y Estados Unidos han
definido las normas que deben cumplir las frmulas de inicio.
Las frmulas fabricadas con leche, utilizan como fuente proteica leche
descremada o protenas del suero previamente desmineralizadas. El hidrato de
carbono aadido es la lactosa y la grasa consiste en una mezcla de aceites
vegetales, soya, coco, man, crtamo y/o oleomargarinas, que aportan cidos
grasos mono y poli insaturados, adems contienen AA (cido araquidnico) y
DHA (cido docosahexaenoico) preformados.
Las leches sobre la base de protenas de soya usan ingredientes similares,
excepto por la fuente de protenas. Como la carnitina no aparece como
componente de la fuente de protenas, estas leches son fortificadas con L-
carnitina.

Frmulas Lcteas de Continuacin
La idea es que a diferentes edades los lactantes eventualmente podran
necesitar leches de diferente composicin. El Comit de Nutricin de la
Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica y Nutricin, tomando en
cuenta que se pudieran utilizar frmulas de seguimiento en pases donde la
alimentacin no lctea fuera muy pobre en protenas, es que plante que estas
frmulas deberan contener una cantidad de protenas mayor que las frmulas
empleadas en los lactantes de menor edad. A este respecto la 39 Asamblea
de Salud Mundial en 1986, estableci que la prctica de proporcionar leches
artificiales de seguimiento para lactantes es innecesaria.
Las frmulas de continuacin tienen una composicin adecuada, si bien quizs
algo excesiva en su contenido de protenas. No parece justificado usar estas
frmulas en lactantes de 6 meses que pueda continuar recibiendo una frmula
de inicio. Por otra parte, tanto las frmulas de inicio como las de continuacin
tienen un alto costo, lo que las coloca fuera del alcance de amplios segmentos
de la poblacin.
En este grupo de edad podran indicarse otras frmulas ms sencillas pero
suplementadas con algunos nutrientes ausentes en la leche de vaca y de un
costo mucho menor.
De todos modos hay que reiterar que la mejor opcin para la alimentacin de
lactantes despus de los seis meses de edad es la leche materna que se
complementa con la administracin de alimentacin slida y suplemento de
hierro.
En resumen la alimentacin ideal para el lactante:

En los primeros 6 meses de vida
Primera Prioridad Lactancia materna exclusiva
Segunda Prioridad Frmula de inicio si la situacin socioeconmica lo permite
Tercera Prioridad Leche Purita Fortificada al 7,5% + azcar 2,5% + aceite 2%
10



En el segundo semestre
Primera Prioridad Lactancia materna ms 2 purs fluidos, ms postre de fruta
Segunda Prioridad Frmula de inicio o de seguimiento, 3 mamaderas, ms 2
comidas tipo pur fluido, ms postre de frutas.
Tercera Prioridad Leche Purita Fortificada al 7,5% ms azcar al 2,5% con o sin
cereales al 3 5 %, segn estado nutricional, 3 mamaderas,
ms dos comidas, ms postre de frutas.



Alimentacin desde los 12 a 18 meses
Leche entera Leche Purita Fortificada al 10% + azcar 2,5%, c/sin cereal, segn
curva de peso, 2-3 mamaderas + 2 comidas picadas + postre de frutas.


Alimentacin desde los 18 meses a los 2 aos
Leche entera Leche Purita Cereal al 10% + azcar 2,5%, c/sin cereal, segn
curva de peso, 2 mamaderas + 2 comidas picadas y postre, incorporndose al men
familiar.



ALIMENTACIN NO LCTEA DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA

Debe introducirse de acuerdo al desarrollo y madurez fisiolgica del
lactante.
Debe aportar nutrientes que complementen la alimentacin natural o de
frmula, como hierro, zinc, cobre, cido linolico.
Debe aportar una densidad calrica mayor que la frmula 1 cal/cc a 1,2
cal/cc.
No debe agregarse sal.
Evitar alimentos potencialmente antignicos a edades tempranas como
pescado, clara de huevo, gluten (trigo, avena, cebada).
La 1 comida se introduce a los 6 meses de edad, est con lactancia
materna o con formula lctea artificial. La 2 comida debe introducirse 2
meses despus de la primera.
Las leguminosas se pueden introducir gradualmente desde los 8 meses
segn tolerancia, el huevo y el pescado desde los 10 meses (si hay
antecedentes personales de atopia, o de los padres y/o hermanos, y/o de
alergia alimentaria, se recomienda introducirlos despus del ao de edad).
Los alimentos se administrarn molidos desde los 12 meses.
La alimentacin debe ser variada en sabor y textura para preparar al nio
en la adquisicin de hbitos de alimentacin saludable.


11

ALIMENTACIN DURANTE EL 2 AO DE VIDA

Frmulas lcteas
Frmula lctea: LPF al 10% con 2,5% de sacarosa y 3% de cereales.
Debe limitarse el azcar o el cereal si hay tendencia al sobrepeso.
Puede usarse tambin leche lquida entera, y desde los 18 meses Purita-
cereal. Existen frmulas de leche de vacas en polvo modificadas, aptas
para nios mayores de 1 ao de edad.
Se recomienda suspender la mamadera de la noche entre las edades de 12
y 18 meses (de todos modos antes de los dos aos) en un nio con buen
estado de nutricin.
Entre los 18 y 24 meses debe haberse establecido la alimentacin en cuatro
horarios definitivos: desayuno, almuerzo, once, cena.
Durante el 2 ao de vida se debe incorporar progresivamente a la
alimentacin del nio la comida de la casa.
La consistencia debe ser molida a los 12 meses y picados a los 18 meses,
acomodando la consistencia a la salida de los primeros molares y al
desarrollo sicomotor relativo a la masticacin y deglucin.
Se debe estimular la ingestin de vegetales y fibra.
Se debe restringir el aporte adicional:
1. De sal.
2. Azcares refinados.
3. Ingestin excesiva de grasas saturadas.
Los lquidos para beber deben consistir idealmente en agua o jugos de
fruta, con un mnimo o sin agregado de sacarosa.
Las colaciones a media maana no son indispensables y en caso de darlas,
deben ser sobre la base de frutas.
No es recomendable el consumo de golosinas, considerando que el nio
est formando sus hbitos y preferencias de alimentacin.

Energa - Recomendaciones FAO/OMS/UNU 2004
0 3 meses 103 cal/Kg
3 6 meses 82 cal/Kg
6 9 meses 79 cal/Kg
9 12 meses 80 cal/Kg
12 24 meses 81 cal/Kg

Protenas
Edad Ingesta observada en lactantes con
lactancia natural
Recomendacin para
alimentacin artificial
1 mes 2,2 gr/Kg 3,0 gr/Kg
2 meses 2,0 gr/Kg 2,7 gr/Kg
4 meses 1,7 gr/Kg 2,3 gr/Kg
6 meses 1,6 gr/Kg 2,2 gr/Kg
8 meses 1,3 gr/Kg 1,8 gr/Kg
10 meses 1,2 gr/Kg 1,6 gr/Kg
12 meses 1,2 gr/Kg 1,6 gr/Kg

12


Suplementos Nutricionales

Vitamina D
Es necesario dar suplemento de Vitamina D (400 UI diarias) desde el mes de
vida y hasta el ao de edad, a todos los lactantes alimentados con leche
materna exclusiva o con leche no fortificada con esta vitamina. Las frmulas
lcteas de inicio y de continuacin contienen 400 UI/1000 mL en la dilucin
estndar (13%). En caso de no ser posible la administracin diaria, se
recomiendan dos dosis de 100.000 UI cada una durante el primer ao de vida
(al mes y los 6 meses de edad).

Hierro
En aquellos lactantes alimentados con leche materna exclusiva se debe
suplementar 1-2 mg/Kg/da de hierro elemental, desde los 4 meses y hasta el
ao de edad.
En los lactantes prematuros o con bajo peso de nacimiento se inicia a los 2
meses de edad cronolgica o al duplicar el peso de nacimiento (lo que se
alcance primero), 2 -4 mg/Kg/da, y hasta el ao de edad corregida.

Zinc
La suplementacin con zinc se recomienda a partir de los 2 meses de vida en
los lactantes prematuros alimentados con leche materna exclusiva y/o con
frmula no diseada para prematuros, en dosis de 3 mg/da y hasta el ao de
edad corregida.

Flor
Se justifica en aquellas zonas con bajo contenido natural en el agua potable
(0,25 mg de flor por da).

Bibliografa

1. Norma para el manejo ambulatorio de la malnutricin por dficit y exceso en
el nio(a) menor de 6 aos. MINSAL, Chile, 2005.
2. Fomon S. Nutricin del Lactante, Editorial Mosby-Doyma. Madrid, 1995.
3. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook, Edition
1999.
4. Gua de Alimentacin del Nio (a) menor de 2 aos, Guas de Alimentacin
hasta la Adolescencia. MINSAL, Chile, 2005.
5. Mena P., Marn V. Caractersticas de las Frmulas Lcteas para el Recin
Nacido y el Lactante. Revista Chilena de Nutricin 2001; 28: 29-37.
6. Castillo C., Torrejn C. Requerimientos Nutricionales del Lactante Menor de
1 Ao. Revista Chilena de Nutricin 2001; 28: 13-28.
7. Castillo C., Balboa P.,Raimann X. y Rama de Nutricin de la SOCHIPE.
Modificaciones a la Leche del Programa Nacional de Alimentacin
Complementaria (PNAC) en Chile, 2009. Revista Chilena de Pediatra 2009;
80 (6): 508 - 512.



13

FORMULAS LACTEAS EN USO EN LOS SERVICIOS PEDITRICOS HGF

Aportes por 100 ml. Macronutrientes en gramos, Calcio en milgramos)



L-2 (P% = 13,6)
% Cal Prot Lip HC Ca
Nidal 10 49 1,9 2,15 5,14 71,5
Nessucar 5 20 2,9
69



L-1 (P% = 13,6)
% Cal Prot Lip HC Ca
Nidal 10 49 1,9 2,15 5,14 71,5
Nest Arroz 5 18,5 0,3
67,5



L- 3 (P% = 7,0)
% Cal Prot Lip HC Ca
NAN 13 67 1,2 3,6 7,5 32,0



(P% =8,6)
% Cal Prot Lip HC Ca
NAN 16 83 1,5 4,4 9,3 51,2



NAN-S Lact (P% =6,5)
% Cal Prot Lip HC Ca
NAN SL 13 67 1,4 3,6 7,1 56,3



PRE NAN I (P% = 11,6)
% Cal Prot Lip HC Ca
Pre NAN I 14 69 2,0 3,4 7,8 68,6



14

PRE NAN II (P% = 11,0%
% Cal Prot Lip HC Ca
Pre NAN II 16 79 2,3 3,8 8,9 78,4



L-4 (P% = 11,0)
% Cal Prot Lip HC Ca
Nidal 13 64 2,5 3,3 5,9 93,0
Nest arroz 5 18 0,3 4,3 21,0
Aceite can 2 18 1,9
100 2,8 5,2 10,2 114


PEPTIJUNIOR
% Cal Prot Lip HC Ca
NPJ 13 68 1,8 3,6 7,0 54,7
NPJ 16 83,5 2,2 4,5 8,6 67,4


PEDIASURE
% Cal Prot Lip HC Ca
10 50 1,45 2,45 5,45 48,6
15 74 2,25 3,75 8,15 72,9
20 100 3,00 4,90 10,90 97,2
22 109 3,30 5,40 12,00 106,9
26 129 3,90 6,40 14,10 126,4


ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Cantidad Cal tot H20 Prot Lip HC Ca
Papilla x 1 + postre 150 cc p/p 227 239 10,4 9,9 23,7 32,5
Papilla x 2 + postre 200 cc p/p 671,2 366,7 25,3 22,0 95,1 86,64
COMIDA
PREESCOLAR
1026,3 538 45,3 27,2 235,3
COMIDA
ESCOLAR
1588 509,7 34,5 63,6 281,7


CASEINATO DE CALCIO x 100 gr
Cal Prot Lip HC Ca P Na K
377 91,9 1,0 0,1 0,8 0,03 1,0

MCT OIL 7,6 Caloras x gramo
Aceite Vegetal Acido Oleico 17,5%
Acido Linoleico 45,6%
Acido Linolnico 8,5%

15

INDICACIONES

L1: mayores de 1 ao.
L2: 6 meses a 1 ao.
NAN 13%: Recin nacido de trmino a 6 meses.
NAN SL: Intolerancia a la lactosa.
PRE NAN: Prematuros, RN de bajo peso, hasta 3,5 Kg.
L4: Desnutridos
Comida Preescolar:
Preescolar 2-3 aos. Incluye almuerzo y cena.
Rgimen preescolar- escolar:
Mayor de 3 aos. Incluye 2 comidas +desayuno y onces
Frmulas enterales:
Para pacientes quirrgicos, quemados, aqullos que requieren restriccin de
volumen con un mejor aporte calrico, portadores de mala absorcin y
enfermedad metablica.
Caseinato de calcio:
Dieta modular o para aumentar aporte proteico. Ej.: Quemados.
MCT OIL:
Dieta modular. Sndrome de Mala Absorcin.

Fuente de informacin
Unidad de Sedile y Alimentacin del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del
Mar.



ALIMENTACIN ENTERAL EN PEDIATRIA

Tipos de frmulas de alimentacin enteral en pediatra

Polimricas
Basadas en protena entera (lctea, casena, carne de vacuno) e hidratos de
carbono complejos (almidones, polmeros de glucosa).
Modulares
Uso de componentes separados para protenas, hidratos de carbono y grasas,
que pueden usarse como agregado a otras preparaciones.
Semi elementales
Sobre la base de protenas predigeridas a oligopptidos (hidrolizadas), hidratos
de carbono como monosacridos (glucosa, fructosa), grasas como triglicridos
de cadena media (MCT), y cidos grasos esenciales (de aceites vegetales).
Frmulas especiales para enfermedades especficas
Con modificacin del contenido de algunos nutrientes.
Ejemplo: frmula sin lactosa, frmulas para enfermedades metablicas, etc.






16

Indicaciones para apoyo nutricional enteral en pacientes con problemas
crnicos
Deterioro en el consumo de energa

Cuando el nio est ingiriendo slo el 50
60% de la ingesta diaria recomendada, a
pesar de suplementos altamente calricos y
cuando se demora en ingerir sus alimentos
(ms 46 horas totales al da).
ms
Emaciacin severa

Peso/Talla bajo 2 DE de la media y pliegues
cutneos bajo el percentil 5.
y/o
Disminucin del crecimiento lineal

Cada en velocidad de crecimiento mayor de
0,3 DE por ao, o velocidad de crecimiento <
5 cm/ao, o disminucin en la velocidad de
crecimiento de al menos 2 cm. en el ltimo
ao durante la pubertad inicial o media.


Enfermedades con frmulas especiales en pediatra

ENFERMEDAD

TIPO DE FORMULA
1. Alergia a protena de leche de vaca. Frmulas sobre la base de aislado
protenico de soya, hidrolizados parciales
de protenas, caseinatos, frmulas
basadas en aminocidos esenciales.

2. Intolerancia a la lactosa. Frmulas sin lactosa, con hidratos de
carbono proporcionados como malto-
dextrinas o monosacridos (glucosa,
fructosa).
3. Estrs metablico. Frmulas hipercalricas, con contenido
aumentado de aminocidos de cadena
ramificada y otros agregados
(Ej. : glutamina, arginina, carnitina).
4. Insuficiencia respiratoria con
hipercapnia.
Aumento de la densidad energtica con
aumento relativo de lpidos.
5. Enfermedades metablicas como la
fenilquetonuria, la homocistinuria, la
enfermedad de la orina olor a jarabe de
arce, y las enfermedades del ciclo de
la urea y otras.
Frmulas con limitacin o supresin del
(los) aminocido(s) no metabolizado(s).



6. Insuficiencia renal crnica, heptica y
otras
Aporte nitrogenado como aminocidos
esenciales (renal) o con mayor contenido
de cadena ramificada (heptica)

Indicaciones peditricas ms frecuentes asociadas
a) Anorexia persistente.
b) Alteracin de ingestindeglucin.
c) Coma.
17

d) Diarrea con mala absorcin.
e) Necesidades metablicas alteradas (estados hipercatablicos,
enfermedades metablicas).

Condiciones clnicas que requieren nutricin enteral

Diarrea Persistente
Alternativa Inicial: frmula sin lactosa.
Alternativas Posteriores: frmula sobre la base de soya o frmulas semi
elementales administradas eventualmente a travs de SNG a goteo.

Dao Neurolgico
Alimentacin por SNG total o complementaria a alimentacin oral.
En casos ms severos a travs de gastrostoma.

Insuficiencia Respiratoria
Alimentacin por sonda nasogstrica o nasoyeyunal especialmente en
lactantes con IR aguda o crnica. El aumento de la frecuencia respiratoria y la
hipoxemia limitan la ingesta adecuada de alimentos, adems de producir un
dficit agudo de energa. Es preferible administrar la frmula a goteo continuo
para asegurar los aportes. Si existe hipercapnia, es posible limitar la produccin
de CO
2
usando una mayor proporcin de las caloras totales como grasas
( 40%), disminuyendo la proporcionada como carbohidratos (< 50%).

Cardiopatas Congnitas
La alimentacin por sonda nasogstrica con frmulas hipercalricas y
eventualmente slo durante la noche a dbito continuo, es una alternativa muy
til para prevenir o controlar la desnutricin que frecuentemente presentan
estos nios.

SIDA
La alimentacin mediante sonda nasogstrica, permite mantener un mejor
estado nutricional en etapas avanzadas de la enfermedad, lo que influye en la
prolongacin de la supervivencia y en mejores condiciones.

Enfermo Crtico
El manejo intensivo de enfermedades frecuentes en nuestro medio:
bronconeumona con insuficiencia respiratoria, meningitis, sepsis, ciruga
mayor, politraumatismos, quemaduras graves; incluye tambin soporte
nutricional. En general, ellas tienen la va digestiva indemne, permitiendo y
requiriendo aportes enterales, va sonda nasoyeyunal o nasogstrica, lo que
permite cubrir el total de las necesidades o complementar con alimentacin
parenteral. La magnitud de los aportes de energa va a estar dada por el grado
de hipermetabolismo de la enfermedad. Usualmente, estarn entre el 10% y el
80% adicional al gasto energtico de reposo normal para la edad y sexo. El
aporte de protenas fluctuar entre un porcentaje de 15 a 20.

Evaluacin de la respuesta a la alimentacin enteral
1. Influencia favorable sobre la enfermedad de base en tratamiento.
2. Ausencia de signos de intolerancia digestiva.
18

3. Ausencia de complicaciones metablicas o de otro tipo (por Ej.: aspiracin).
4. Prevencin o recuperacin de signos de desnutricin calricoproteica y de
deficiencias nutricionales nicas o mltiples.
5. Crecimiento adecuado, si ella se prolonga.
6. Sin signos de deficiencias nutricionales especficas.



Va y modo de administracin de la alimentacin enteral
Va Modo e indicaciones

Oral En forma habitual o en forma fraccionada, requiriendo
la colaboracin del enfermo, o al menos, la capacidad
de succionar y deglutir.

Sonda nasogstrica En bolo a goteo, cuando hay limitacin de succionar y
deglutir.

Sonda nasoyeyunal Indicaciones relacionadas con condiciones en que
existe compromiso de conciencia, retardo del
vaciamiento gstrico, vmito de difcil manejo, o reflujo
gastroesofgico de mayor intensidad.

Gastrostoma Usada en condiciones de limitacin prolongada de la
alimentacin oral (mayor de un mes) o indefinida.

Yeyunostoma En condiciones semejantes a las de la sonda
nasoyeyunal que limitan la alimentacin oral, sumadas
a las limitaciones de uso prolongado de la alimentacin
por sonda.

Complicaciones de la alimentacin enteral
Propias del tubo digestivo Vmitos, diarrea, sangramiento.
Mecnicas Oclusin o rotura de la sonda, aspiracin a vas
respiratorias.
Metablicas Hipopotasemia, hiperpotasemia, hipoglicemia, acidosis.
De la ostoma Infeccin de la herida operatoria, inflamacin qumica
de la piel peri-ostoma y otras

Controles metablicos mnimos en paciente con nutricin enteral a goteo
continuo
Inicialmente a diario
Semanalmente despus
Glicemia
Glucosurias cada 6 8 horas
Semanalmente Albmina
Calcio
Fsforo
Magnesio
Electrolitos plasmticos
Cada dos semanas Nitrgeno ureico
Hemoglobina
19

Colesterol
Triglicridos
Funcin heptica


Guas para la iniciacin y avance de la alimentacin enteral

Edad Infusin
Inicial 12 24 hrs.
Incrementos de acuerdo
a tolerancia
Final
Alimentacin continua
Pre-trmino 1 2 ml / Kg / hr 1 2 ml / Kg / hr 120-175 ml / Kg / da
0 12 meses 1 2 ml / Kg / hr 1 2 ml / Kg/ 2-8 hrs 120-140 ml / Kg / da
1 6 aos 1 ml / Kg / hr 1 ml / Kg / 2-8 hrs 100-120 ml / Kg / da
7 aos y ms 25 ml / hr 25 ml / 2-8 hrs 70-90 ml / kg / da
Alimentacin
intermitente

Pretrmino(>1200 gr.) 2 4ml / Kg / bolo
cada 2-3 hrs.
2 4 ml/ bolo cada 2-3
hrs.
120 175 ml / Kg / da
fraccionados cada 2 - 3
hrs
0 12 meses 10 15ml/Kg/ 2-3 hrs. 10 30 ml / bolo cada 2-3
hrs.

120-140 ml / Kg / da
fraccionados cada 4 - 5
hrs.
1 6 aos 5 10ml/Kg/2-3 hrs. 30 45 ml / bolo cada 2-3
hrs.
100-120 ml/kg/da
fraccionados cada 4 - 5
hrs.
7 aos y ms 90 120 ml / 3-4 hrs. 60 90 ml / bolo cada 2-3
hrs.
70-90 70 90 ml/kg/da
fraccionados cada 4 -5
hrs



Segn los aportes de macronutrientes, la densidad energtica de las frmulas o
preparados que habitualmente se usan en nutricin enteral, varan entre
normocalricas (6080 Kcal./dl) a hipercalricas (100 Kcal./dl), ocasionalmente
y mediante la adicin de mdulos calricos se justifica aumentar la densidad
calrica a 110120 Kcal./dl, e incluso hasta 200 Kcal./dl (cuando es necesario
restringir aporte hdrico, por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal
crnica). La proporcin en el aporte de nitrgeno vara entre < 100 y 200
caloras no proteicas por gramo de nitrgeno.









20


Monitorizacin sugerida para lactantes y nios que reciben apoyo
nutricional enteral

Parmetro

1 semana Hospitalizacin

Seguimiento
externo

Crecimiento
Caloras, protenas,
vitaminas y minerales
Diario Semanal Mensual
Peso para edad Diario Diario Mensual
Talla para edad Inicial Semanal Mensual
Peso para talla Inicial Semanal Mensual
Circunferencia craneana Inicial Semanal Mensual
Pliegue tricipital Inicial Cada 2 4 semanas Cada 1 3 meses
Gastrointestinal
Residuos gstricos Cada 2 hrs PRN PRN
Vmitos Diario Diario Diario
Deposiciones:
Frecuencia/consistencia Diario Diario PRN
Sust. reductoras/Ph inicial PRN PRN
Huevos/parsitos PRN PRN PRN

Mecnicos




Posicin del tubo Inicial Cada 8 horas Cada 8 horas
Cuidados de nariz Cada 8 hrs Cada 8 hrs Cada 8 hrs
Cuidados de ostoma PRN PRN PRN
Metablicos
Balance hdrico Diario Diario Diario
Densidad urinaria Diario Semanal PRN
Electrolitos Semanal Mensual si estable
Glucosa Semanal Mensual si estable
BUN/Creatinina Inicial Semanal Mensual si estable
Protenas viscerales Inicial Cada 2 4 semanas Mensual si estable
Estudios de la funcin
heptica
Inicial PRN PRN
Minerales Inicial Semanal Mensual si estable
Vitaminas, Oligoelementos PRN PRN PRN - anual
Hematologa Inicialmente PRN Cada 1 3 meses
Hierro, TIBC, recuento de
los reticulocitos
Inicialmente PRN Cada 1 3 meses


Bibliografa

1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN 1993;17(4)27SA-49SA.
21

2. Polanco I., Molina M. Nutricin enteral a dbito continuo: tcnicas y
preparados. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. Ruza F. Ediciones
Norma. Madrid 1993; pp. 785-790.
3. Baker SS. Enteral Nutrition in Pediatrics. Clinical Nutrition: Enteral and Tube
Feeding. Rombeau JL., Rolandelli RH. W.B. Saunders Company.
Philadelphia, PA. 1997; pp 349-367.
4. Castillo-Durn C. Alimentacin Enteral en Pediatra. Pediatra Meneghello.
Meneghello J., Fanta E., Pars E., et. al. Editorial Mdica Panamericana.
Buenos Aires 1997: 331-334.
5. de Boissieu D, Matarazza P, Dupont C. Allergy to extensively hydrolyzed
cow milk proteins in infants: Identification and treatment with an amino acid-
based formula. Journal of Pediatrics 1997; 131: 744-747.




NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRA

Indicaciones
1. Anomalas gastrointestinales congnitas o adquiridas. Atresias intestinales,
fstula traqueoesofgica, hernia diafragmtica, vlvulo, gastrosquisis,
onfalocele.
2. Enterocolitis necrotizante.
3. Enfermedad de Hirschsprung con enterocolitis.
4. Diarrea intratable.
5. Malabsorcin intestinal severa.
6. Peritonitis.
7. Obstruccin intestinal.
8. Fstulas enterocutneas.
9. Sndrome de intestino corto.
10. Recin nacidos de muy bajo peso en las primeras semanas de vida.
11. Recin nacido prematuro que requiere cuidados intensivos.
12. Pacientes oncolgicos con quimioterapia agresiva o transplante de mdula
sea.
13. Estados hipermetablicos: Gran quemado, Trauma severo, Insuficiencia
renal aguda, Insuficiencia heptica aguda, Sepsis.
14. Otras condiciones: Quilotrax. Ascitis quilosa. Fibrosis qustica.

Esquema de monitoreo sugerido durante la nutricin parenteral
Frecuencia de controles
Parmetro Perodo inicial Post - estabilizacin
Glucosuria Cada 6 8 horas Diaria
Densidad urinaria Cada 6 8 horas Diaria
Glicemia o HGT Diaria 2 3 veces por semana
Electrolitos Diarios 2 veces por semana
N. ureico plasmtico Cada 2 3 das 2 veces por semana
Calcemia 2 3 veces por semana Semanal
Perfil bioqumico Al inicio Semanal
Triglicridos Cada 2 3 das Semanal
Prealbmina 2 veces por semana Semanal
22

Magnesemia 1 vez por semana Semanal
Bilirrubina directa Al inicio Semanal
Nitrgeno urinario total (en
orina 24 horas)
2 veces por semana Semanal
Gases sanguneos Segn necesidad
Peso Balance hdrico Diarios Diarios

Complicaciones de la nutricin parenteral

a) Va venosa

Mecnicas Asociadas con la instalacin del catter central: neumotrax,
hemotrax, infusin de solucin de NP en cavidad pleural o
pericrdica, puncin de arteria, embolia area.
Flebitis perifrica y lesiones cutneas por extravasacin de
solucin hipertnica.
Spticas Asociadas al catter central. Los microorganismos ms
frecuentes son Staphylococcus aureus y S. epidermis, Gram
negativos y Cndida albicans.


b) Metablicasnutricionales
Hiperglicemia, hipoglucemia, hipertrigliceridemia, hiperamonemia, acidosis
metablica, azotemia, hgado graso, colestasia, colelitiasis.
Alteraciones del balance hdrico. Dficit y /o exceso de minerales, electrolitos,
vitaminas y oligoelementos.

Vas de administracin

a) Va venosa perifrica
Apoyo nutricional total o parcial, de corto plazo ( 15 das).
Imposibilidad de acceder a una va venosa central.
Osmolaridad mxima de la mezcla infundida: 600700 mOsm/L.

b) Va venosa central
Apoyo nutricional total o parcial por perodos prolongados (< 15 das).
Vas perifricas no disponibles.
Necesidad de restringir volumen.
Osmolaridad mxima recomendada: 13001500 mOsm/L.
En casos de NP de largo plazo, son de eleccin los catteres implantables (tipo
Porth A Cath o BroviacHickman).



Recomendaciones diarias de energa y protenas para NPT

Edad (aos) Energa (Kcal/Kg/da)

Aminocidos (gr/Kg/da)

0 1 80 110 2,0 2,5
23

1 7 75 90 1,5 2,0
7 12 60 75 1,5 2,0
12 18 30 60 1,0 1,5


La NP debe iniciarse con aportes calricos y proteicos inferiores a los
requeridos aumentndolos de manera gradual hasta alcanzar los aportes
deseados en un plazo de 3 a 5 das. En apoyos parciales, la progresin puede
ser ms rpida.
Relacin caloras no proteicas por gramo de nitrgeno: en pacientes con estrs
severo se recomienda 100150 Kcal; en el resto, 150200 Kcal. Esta relacin
promueve ptima utilizacin proteica.
El volumen total de NPT depende de la edad, del estado de hidratacin, de la
patologa asociada y de los aportes hdricos en otros tratamientos. Se
recomienda iniciar la NPT con 100120 ml/Kg/da en nios de < 10 Kg de peso,
y con 15001800 ml/m
2
/da en los de mayor peso, cuando no existe restriccin
de lquidos.

Recomendaciones diarias de aminocidos, glucosa y lpidos para NPT

Aportes iniciales

Despus
Aminocidos

RN y lactantes pequeos
0,5 gr/Kg/da Incrementos de 0,5 gr/Kg cada da,
hasta alcanzar aporte deseado.
Nios mayores

1,0 gr/Kg/da Incrementos de 0,5 gr/Kg cada da,
hasta alcanzar aporte deseado.
Glucosa 67 gr/Kg/da
(45 mg/Kg/min)
Incrementos de 12 mg/Kg/min cada
da.
Carga mxima: RN y lactantes: 12
mg/Kg/min
Nios mayores: 8 mg/kg/min
Lpidos 0,5 gr/Kg/da Incrementos de 0,25 0,5 gr/Kg cada
da, hasta alcanzar 23 gr/Kg/da.








Recomendaciones diarias de electrolitos y minerales para NPT en nios
Sodio 2 4 mEq/Kg.
Potasio 2 3 mEq/Kg.
Cloro 2 3 mEq/Kg.
Acetato 1 4 mEq/Kg.
24

Magnesio 0,25 0,5 mEq/Kg.
Gluconato de Calcio:
Recin nacidos 300 500 mg/Kg.
Lactantes y nios 100 200 mg/Kg.
Adolescentes 50 100 mg/Kg.
Fosfato:
Recin nacidos 1 1,5 mM/Kg.
Lactantes y nios 1 mM/Kg.
Adolescentes 0,5 1 mM/Kg.





Recomendaciones diarias de oligoelementos para NPT en nios
Zinc
Prematuros 400 g/Kg.
Lactantes < 3 meses 250 g/Kg.
Lactantes > 3 meses 100 g/Kg.
Nios mayores 50 g/Kg. (5000)*
Cobre 20 g/Kg. (300)*
Cromo 0,2 g/Kg. (5,0)*
Manganeso 1 g/Kg. (50)*
Selenio 2 g/Kg. (30)*

*Aportes mximos recomendados.

25

Recomendaciones diarias de vitaminas para NPT en nios




Prematuros

0 10 AOS*

> 10 AOS**
Vitamina Dosis/Kg. Dosis/da
A ( g) 500 700 990
E ( g) 2,8 7 10
K ( g) 80 200 1000
D (UI) 160 400 200
cido ascrbico (mg) 25 80 100
Tiamina (mg) 0,35 1,2 3
Riboflavina (mg) 0,15 1,4 3,6
Piridoxina (mg) 0,18 1 4
Niacina (mg) 6,8 17 40
cido pantotnico (mg) 2 5 15
Biotina ( g) 6 20 60
Folato ( g) 56 140 400
B
12
( g) 0,3 1 5
* Aporte equivalente a 1 Set de MVI peditrico.
** Aporte equivalente a 1 Set de MVI 12.

Bibliografa

1. Greene HL, Hambidge KM, Schlander R., et al. Guidelines for the use of
vitamins, trace elements, calcium, magnesium and phosphorus in infants
and children receiving total parenteral nutrition. Am.J.Clin.Nutr. 1988;48:
1324-2342.
2. Kerner Jr.JA. Parenteral Nutrition. Pediatric Gastrointestinal Diseases.
Walker WA., Durie PR., Hamilton JR., et. al. B.C. Decker Inc. Philadelphia.
Toronto 1991; 1645-1675.
3. Ruza F., Martnez C. Indicaciones de la nutricin parenteral total y de la
nutricin enteral a dbito continuo en las UCIP. Tratado de Cuidados
Intensivos Peditricos. Ruza F. Ediciones Norma. Madrid 1993; pp. 774-
778.
4. Martnez C., Ruza F. Nutricin parenteral: tcnicas. Tratado de Cuidados
Intensivos Peditricos. Ruza F. Ediciones Norma. Madrid 1993; 779-784.
5. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN 1993;17(4) 27 SA-
49SA.
6. Goulet O. Indicaciones y perspectivas de la nutricin parenteral en la
infancia. Nutricin Parenteral Total en la Infancia. Anales Nestl 1996;
54(2): 49-57.
7. Belli DC. Complicaciones de la nutricin parenteral total y evolucin a largo
plazo. Nutricin Parenteral Total en la Infancia. Anales Nestl 1996; 54(2):
67-76.
8. Hodgson MI. Asistencia nutricional intensiva: nutricin parenteral. Texto
Pediatra Meneghello. Meneghello J., Fanta E., Pars E., et. al. Ed. Mdica
Panamericana. Buenos Aires 1997; pp. 335-340.
26

9. Moreno J.M., Fernndez-Shaw C., Muoz M.J. et. al. Encuesta sobre la
variabilidad en la elaboracin de la nutricin parenteral en pediatra.
Nutr. Hosp. XVII (5) 251-255 Madrid 2002.