Solicitud de Afiliacin Establecimientos Comerciales

Fecha:

N Radicacin: ____________________


Tipo de Solicitud: Canales:
Nueva Temporal Reactivacin Otro, Especifique:_________ POS Comercial Corresponsal No Bancario Taquilla Asociada BCB Otro, Especifique:_______
Tipo de Afiliacin:
Actualizacin de Datos: Act. Razn Social Act. R.I.F Act. Representante Legal Act. Cta. Cte. Punto Efectivo Otro, Especifique:_____________
DATOS GENERALES (SOLO PARA USO DEL BANCO)
Afiliacin Solicitada por:
Agencia N_______________ Banca Negocio Comercial Negocio Especial Otros: ____________________________________
Nueva ____________________ Existente ______________________ Nombre Cadena __________________________ Cdigo: ________
Cdigo Ejecutivo Captador:

Cdigo Ubicacin rea:

Cdigo Ejecutivo Especializado (Si aplica):

UNIDAD GEOGRFICA UNIDADES ORGANIZACIONALES COMPLEMENTARIAS
Cdigo Parroquia:

Cdigo Ciudad:

Cdigo Centro Comercial:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Razn Social:

Nde R.I.F:

Nombre del Establecimiento:

Cdigo de Cuenta Cliente:

Actividad Comercial:

Avenida/ Calle:

Edificio/ Residencia/ Casa:

Piso

NOfic./Local:

Urbanizacin:

Sector

Ciudad

Estado

Nde Telfonos:

N de Fax

Cdigo Postal:

Direccin de Correspondencia:

Tipo de Sociedad:

Tipo de Firma:
Conjunta Indistinta
Capital Pagado:

Tiempo en el Mercado:

Ventas Promedio Mensual:
TDD TDC
Correo Electrnico:

DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) DEL ESTABLECIMIENTO
Apellidos y Nombres:

C.I.:

Cargo:

Telfono Habitacin/ Celular:

Direccin de Habitacin:

e-mail:

Apellidos y Nombres:

C.I.:

Cargo:

Telfono Habitacin/ Celular:

Direccin de Habitacin:

e-mail:

Apellidos y Nombres:

C.I.:

Cargo:

Telfono Habitacin/ Celular:

Direccin de Habitacin:

e-mail:

AFILIACIN A LOS SISTEMAS
"Quien (es) suscribe(en) en nombre de mi (nuestra) representada, identificada en la presente solicitud, declaro (declaramos) que: (i) Acepto (amos) y me (nos) adhiero (imos) al Contrato que regula todo lo referente a la instalacin y puesta en
funcionamiento de los Puntos de Venta Banesco y aceptacin de pagos a travs de Tarjetas de Crdito y Tarjetas de Dbito, o bien al Contrato que regula a los Corresponsales No Bancarios y Taquillas Asociadas que se afilien al Banco, en los
trminos de los Servicios solicitados al suscribir la presente Solicitud de Afiliacin de Establecimientos Comerciales ; as como aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente; (ii) conozco (conocemos) en su totalidad el
contenido de los referidos Contratos por cuanto nos fueron entregados previamente, y las mismas se encuentran disponibles en la pgina web del Banco; y, (iii) estoy (estamos) conforme (s) con el monto de la Comisin aqu convenida, quedando
entendido que el BANCO podr efectuar la revisin de la misma reservndose el derecho de modificarla previa notificacin, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la
Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y dems leyes que regulan la
materia, declaro (declaramos) bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado(s) en actividades ilcitas, y que el origen de los fondos dispuestos por mi (nuestra) representada, son de procedencia lcita, tanto en origen como en destino.
En razn de lo anterior autorizo (amos) expresamente al Banco, a verificar por medios propios o contratados la informacin suministrada y exonero (amos) al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la
procedencia ilcita de capitales o datos falsos y dar as cumplimiento al establecido en las Normas Legales".


__________________________________ ________________________________ ________________________________
Firma por el Establecimiento, C.I. Firma por el Establecimiento, C.I. Firma por el Establecimiento, C.I.




INFORME DE APRECIACIN (SLO PARA USO DEL BANCO)

Categora Comercial:
Horario:
Diurno Nocturno Ambos
INFORME DE APRECIACIN (SLO PARA USO DEL BANCO)

Das de Diferido:

% de Retencin I.S.L.R.:

TASAS DE COMISIN
TARJETAS DE CRDITO


TASAS DE COMISIN PARA TARJETAS DE DBITO
TASAS DE
INCENTIVO PUNTO
EFECTIVO
VISA Y MASTERCARD MAESTRO VISA ELECTRON TODOTICKET MAESTRO
TDC Propias: TDD Propias: (T1)Bonificacin (T5) Bonificacin
Especial
(TB)Beca Ayuda: TDD
Propias:

Otros Bancos
Nacionales:
Otros Bancos
Nacionales:
(T2) Escolar
(TT) Alimentacin
(TC) Beca:
Otros Bancos
Internacionales:
Otros Bancos
Internacionales:
(T4) Juguetes



Otros

(TS)Suplencia:




Comentarios:

Diferido: Tasa:
TARJETAS PRIVADAS
Sambil: Locatel: Rattan: Otras:
FIRMAS DE APROBACIN
Ejecutivo:
Coordinador /
Gerente de Zona:
Gerente Regional:
Gerente Divisin / Gerente
Territorial:
Vicepresidente: VP Ejecutivo:



INFORME DE APRECIACIN (SLO PARA USO DEL BANCO)
Aprobado Aplazado Negado Resultados del Anlisis
__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Aprobado por:

Fecha de Aprobacin:

Forma de Pago:
Automtico Diferido Nota de Crdito
Nde Afiliacin:







RIF: J-07013380-5 TC021 (12-08) / 10000096 / Banesco Banco Universal, C.A.
ASPECTOS A EVALUAR (SLO PARA USO DEL BANCO)
Tipo de Zona donde est ubicado:
Comercial Turstica Industrial Residencial Otra: _______________________________________________

Tamao del Local: (mts
2
)
Posee Sucursales
Si No Cuntas?_________
Los Bienes o Servicios al Pblico corresponden con la Categora del Comercio:
Si No Cuntas? _________
N de Empleados:

Es Socio o Propietario de Otro Comercio:
Si No En Caso Afirmativo Indique el Nombre del Comercio:
Aviso de denominacin visible
Si No
Inventario de Mercanca Visible
Si No

Nmero de Cajas que Posee el Establecimiento:

Nmero de Transacciones Mensuales con Tarjetas:

Local Compartido con otra firma comercial
Si No

Observaciones_____________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Funcionario que realiz la Inspeccin:

Cargo: ______________________ Firma: __________________________

Fecha:______________________

Recomendado Por:

Firma: ________________________________

Fecha: ______________________
Recaudos:
Solicitud de Afiliacin a Establecimiento Comerciales
Copia del RIF
Copia de Registro Mercantil y Actas de Asamblea en caso de Modificaciones
Copia de la C.I de los Representantes legales de la Empresa
Cuenta Corriente Activa en Banesco
ltima declaracin declaracin ISLR (solo para CNB).