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AR T C U L O D E
I N V E S T I G A C I N
La polisomnografa en noche dividida
es eficaz para titular la presin
en la ventilacin con presin positiva
continua (CPAP) en pacientes
con apnea obstructiva del sueo
Jorge Jorquera A
1,2
, Julia Santn
2,3
, Jaime Godoy
2,3
.
Split night polysomnography
to titrate continuous positive airway
pressure therapy in adult patients
with obstructive sleep apnea
Background: Nasal continuous positive airway pressure therapy
(CPAP) in the treatment of choice for adult obstructive sleep apnea (OSA). The diagnosis is
established with polysomnography, but this study is expensive and must be repeated in those patients
that require CPAP, to titrate the pressure of the therapy. Split polysomnography during one night to
establish the diagnosis and titrate the pressure has been proposed to reduce costs. Aim: To assess if
CPAP pressure can be adequately titrated in patients with OSA using a split-night polysomnography.
Material and methods: One hundred fifty six patients with OSA were studied with split night
polysomnography. CPAP pressure titration was considered adequate when there were less than five
apnea/hypopnea episodes per hour, the registry time was more than 30 min, REM sleep occurred in
more than 15% of the time and measurements were made in supine position. Results: An adequate
titration was achieved in 80% of patients. The variables associated with an adequate titration were a
higher registry time during the titration period, a higher percentage of stage III/IV or REM sleep
during such period and the comfort experienced by the patient during the study. On the other hand,
patients with an inadequate titration had a longer basal registry period. Conclusions: An adequate
CPAP pressure can be prescribed to 80% of patients subjected to a split-night polysomnography. The
basal registry period should not be longer than three hours, to allow an adequate titration lapse (Rev
Md Chile 2006; 134: 1377-83).
(Key words: Continous positive airway pressure; Polysomnography; Sleep apnea, obstructive)
Reci bi do el 28 de febrero, 2006. Aceptado el 27 de abri l, 2006.
1
Departamento de Enfermedades Respi ratori as,
2
Centro del Sueo,
3
Departamento de
Neurolog a, Ponti fi ci a Uni versi dad Catli ca de Chi le, Santi ago de Chi le.
Rev Md Chile 2006; 134: 1377-1382
Correspondencia a: Dr. Jorge Jorquera A. Departamento de En-
fermedades Respi ratori as y Centro del Sueo, Ponti fi ci a
Universidad Catlica de Chile. Marcoleta 352, Santiago. Telfo-
no: 02-6331541. Fax: 02-6335255. E mail: jjorquer@med.puc.cl
1378
con un poli somngrafo ALI CE 3 Healthdyne,
Technologies, si gui endo las normas de la Soci edad
Ameri cana de Trastornos del Sueo ( ASDA)
13
. En
todos los paci entes se moni tori zaron: a) vari ables
neurofi si olgi cas ( electroencefalograma con ocho
canales, electrooculograma y electromi ograma del
mentn) , b) vari ables respi ratori as ( flujo nasal
medi ante cnula nasal y termi stor, movi mi entos
toracoabdomi nales y saturaci n de ox geno
( SpO
2
) con un ox metro de pulso di gi tal) . Adems
se regi str electrocardi ograma, posi ci n corporal,
ronqui do medi ante un mi crfono y los movi mi en-
tos de las extremi dades i nferi ores medi ante elec-
trodos en la cara anteri or de las pi ernas.
Antes de reali zar la PSG, se apli c una encues-
ta de s ntomas, con el propsi to de evaluar la
presenci a y magni tud de s ntomas de SAHO S, que
i nclu a entre otras la escala de somnolenci a de
Epworth. Antes de i ni ci ar el estudi o, se habi tu a
los paci entes al uso del CPAP, probndose di sti n-
tos ti pos y tamaos de mscaras nasales. Durante
el estudi o di agnsti co de la PSG ND, el regi stro
fue evaluado conti nuamente por un tcni co entre-
nado, que regi str el nmero de apneas e hi pop-
neas en cada hora durante las pri meras dos o tres
horas del estudi o, para i ni ci ar la ti tulaci n de la
presi n necesari a para el tratami ento con CPAPn.
La deci si n de reali zar la ti tulaci n se basa en las
normas de la ASDA
19
, que establece que se puede
i ni ci ar la ti tulaci n si durante la pri mera parte del
estudi o se observan ms de 40 apneas o hi pop-
neas por hora o se presentan entre 20 y 40
eventos respi ratori os por hora, asoci ado a ca da
si gni fi cati va de la saturaci n de ox geno. Para la
ti tulaci n con CPAP se uti li z un equi po REMstar

,
i ni ci ando el estudi o con 4 cm H
2
O y aumentando
gradualmente 1 cm H
2
O hasta que los ronqui dos,
apneas, hi popneas y los eventos respi ratori os
relaci onados con mi crodespertares fueron aboli -
dos. Al fi nali zar la PSG se le soli ci t al paci ente
cali fi car su experi enci a con el di sposi ti vo de CPAP
como buena, regular o mala.
El regi stro PSG fue anali zado manualmente por
un mdi co entrenado, qui en reali z la etapi fi caci n
de las di ferentes etapas del sueo, el conteo
defi ni ti vo de los eventos respi ratori os y los mi cro-
despertares, la evaluaci n del ronqui do y de los
movi mi entos de extremi dades i nferi ores, tanto del
regi stro basal como del obteni do con CPAPn. El
anli si s del estudi o se reali z de acuerdo a las
Rev Md Chile 2006; 134: 1377-1382
AR T C U L O D E
I N V E S T I G A C I N
E
l s ndrome de apnea e hi popnea obstructi va
del sueo ( SAHO S) , es una enfermedad que
afecta a 4% de la poblaci n adulta
1
. Su s ntoma
cardi nal es la somnolenci a di urna excesi va
2
, que
junto a la alteraci n del ni mo y deteri oro cogni ti -
vo
3-5
, producen un deteri oro progresi vo de la
cali dad de vi da de los paci entes
5-7
. Adems, se ha
asoci ado a mayor ri esgo de hi pertensi n arte-
ri al
8-10
, morbi mortali dad cardi ovascular
11
, como
tambi n mayor ri esgo de acci dentes laborales y
del trnsi to
12-14
. El tratami ento de elecci n es la
venti laci n con presi n posi ti va conti nua a
travs de una mscara nasal mi entras duerme
( CPAPn)
15
.
La poli somnograf a ( PSG) basal es consi derada
el mtodo de elecci n para establecer el di agns-
ti co del s ndrome
16
, pero ti ene el i nconveni ente
de ser un estudi o de alto costo, baja di sponi bi li -
dad y requeri r mdi cos altamente entrenados.
Adems, en paci entes que requi eren tratami ento
con CPAPn, se necesi ta un segundo estudi o para
establecer la presi n necesari a para evi tar las
apneas, hi popneas y el ronqui do. Con el propsi -
to de reduci r costos, en la evaluaci n de los
paci entes con sospecha de SAHO S, se ha pro-
puesto reali zar el estudi o PSG en dos etapas
durante la mi sma noche, lo que se denomi na PSG
noche di vi di da
17
. Esta consi ste en reali zar una
PSG estndar en la pri mera parte de la noche para
reali zar el di agnsti co, mi entras que la segunda
parte se establece la presi n necesari a de CPAPn
para el tratami ento. Algunos autores rechazan el
estudi o de PSG en noche di vi di da, argumentando
que por el escaso ti empo de regi stro, la gravedad
del SAHO S ser a mi ni mi zada y que no ser a
posi ble ti tular adecuadamente a los paci entes
18
.
El objeti vo de este trabajo fue evaluar la
uti li dad de la PSG noche di vi di da para establecer
la presi n adecuada en paci entes con alta sospe-
cha de SAHO S e i ntenci n de tratami ento con
CPAP.
PACI ENTES Y MTO DO
Entre enero y agosto de 2002 se estudi aron,
uti li zando poli somnograf as noche di vi di da ( PSG
ND) , a 156 paci entes que consultaron por un
cuadro sugerente de SAHO S, en el Centro del
Sueo de nuestra i nsti tuci n. El estudi o se reali z
1379
normas de la ASDA empleando las si gui entes
defi ni ci ones
16
. a) Apnea obstructi va: ausenci a del
flujo oro nasal en presenci a de movi mi entos
traco-abdomi nales por ms de 10 segundos de
duraci n; b) Hi popneas: reducci n del flujo areo
en ms de 50% por un per odo superi or a 10
segundos asoci ado a ca da de la SpO
2
de 3% o
presenci a de mi crodespertares; c) Mi crodespertar:
apari ci n de onda alfa de 3 y 15 segundos de
duraci n
20
. El ndi ce de apnea hi popnea ( I A/H) , se
determi n di vi di endo el nmero total de eventos
respi ratori os por el ti empo total de sueo en horas.
Para considerar una titulacin como adecuada
con la presin elegida, se deban cumplir lossiguien-
tescriterios: 1) ndice de apnea e hipopnea menor a 5
eventospor hora, 2) tiempo del registro mayor de 30
minutos, 3) sueo REM mayor a 15% del tiempo total
de sueo y 4) registro obtenido en posicin supina.
Estadstica. Los resultados fueron anali zados me-
di ante tests paramtri cos ( t-student) para el anli -
si s de las vari ables conti nuas y test no
paramtri cos ( chi cuadrado) en el anli si s de las
vari ables di cotmi cas o categri cas. Se consi der
estad sti camente si gni fi cati vo un valor de p <0, 05.
RESULTADO S
La Tabla 1 resume las caracter sti cas antropomtri -
cas de los paci entes. En 80% de los paci entes
( 125/156) se pudo determi nar adecuadamente la
presi n necesari a para el tratami ento con CPAPn.
En los 31 paci entes restantes hubo i ncumpli mi en-
to de ms de un cri teri o, por lo que no se
consi der la ti tulaci n como adecuada. En 72% de
stos ( 22 paci entes) , el regi stro con la presi n
sugeri da fue i nferi or a 30 mi nutos; 68% ( 21
paci entes) no cumpl a el cri teri o del I A/H menor
de 5 eventos/hora; 34% ( 10 paci entes) no hubo
regi stro en posi ci n supi na con la presi n elegi da,
y 31% ( 9 paci entes) ten a un porcentaje de sueo
REM <15% del ti empo total del sueo.
En el grupo total, el tiempo promedio de registro
basal fue de 209 min con un perodo de latencia para
alcanzar la fase I del sueo No REM de 12 min. La
arquitectura del sueo estuvo alterada en todos los
pacientes, observndose un aumento de las etapas
superficiales del sueo No REM en desmedro de las
etapas profundas y del sueo REM. El empleo de
CPAPn mejor significativamente la arquitectura del
sueo ( Tabla 2) . La Tabla 3 muestra que no hubo
diferencias en las caractersticas antropomtricas, las
Tabla 1. Caractersticas clnicas y polisomnogrficas
de los pacientes estudiados
N 156
Edad ( aos) 5211, 8
Sexo ( hombre) 92%
Peso ( K ) 8916
Talla ( cm) 1, 720, 08
I MC ( K /m
2
) 30, 15, 1
Escala somnolenci a Epworth 13, 75
I ndi ce A/H ( ev/h) 52, 325
I ndi ce mi crodespertares ( ev/h) 53, 122, 8
SAHO S leve ( I A/H 5-15) 7, 0%
SAHO S moderada ( I A/H 15-30) 14, 7%
SAHO S grave ( I A/H >30) 78, 2%
Saturaci n basal 96, 21, 8
Saturaci n promedi o 86, 65, 6
Saturaci n m ni ma 79, 18, 1
Ronqui do ( % ti empo total sueo) 24, 216, 5
Per odo latenci a fase I ( mi n.) 1217, 3
Tabla 2. Arquitectura del sueo: arquitectura del sueo durante el estudio basal y con CPAP.
Etapa I: representa el porcentaje del tiempo total de sueo que permanece en etapa I.
Estudi o basal Estudi o con CPAP p
Ti empo regi stro ( mi n.) 20949 27849
% ti empo total de sueo
Etapa I 29, 617 19, 314 <0, 00001
Etapa I I 49, 514 40, 614 <0, 00001
Etapa I I I /I V 13, 810 17, 810 <0, 001
REM 9, 57, 5 22, 310, 7 <0, 00001
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I N V E S T I G A C I N
LA PSG EN NOCHE DIVIDIDA EN PACIENTES CON APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO - J Jorquera et al
1380
variables polisomnogrficas basales y el grado de
somnolencia entre el grupo que se pudo titular
adecuadamente y aqul en que no fue posible hacerlo
( Tabla 3) . Las variables que influyeron positivamente
en una adecuada titulacin fueron: el mayor tiempo
de registro durante el perodo de titulacin y el mayor
porcentaje del tiempo total del sueo en etapa I I I /I V y
del sueo REM durante este mismo perodo. Tambin
pes el mayor confort referido por el paciente al
finalizar el estudio ( Tabla 4) . Las variables que
influyeron negativamente en una adecuada titulacin
fueron: el mayor tiempo durante el registro basal y el
mayor porcentaje del tiempo total del sueo en etapa
I durante la fase de titulacin ( Tabla 4) .
DI SCUSI N
El presente estudio demuestra que 80% de los
pacientes a los cuales se les realiz una PSG ND, se
pudo prescribir la presin necesaria para el tratamien-
to con CPAP nasal, resultado que es similar a lo
publicado
21
por otras series. Adems, se demuestra
que la posibilidad de titular adecuadamente la presin
necesaria para abolir las apneas dependen: del
tiempo de registro basal y del tiempo de registro con
CPAPn. Es as como el menor tiempo destinado a
establecer el diagnstico, permite disponer de mayor
tiempo para realizar una adecuada titulacin. Estos
hallazgos concuerdan con los comunicados por
Yamashiro
22
, quien observ que un mayor tiempo de
titulacin aumenta la probabilidad de definir satisfac-
toriamente la prescripcin de presin para el CPAPn.
El menor tiempo promedio de registro basal en
nuestros pacientes ( 210 min) en comparacin a lo
comunicado por otros autores, puede explicar el
elevado porcentaje de xito para establecer la presin
adecuada en la presente serie.
Es posi ble que los di ferentes resultados obteni -
dos al comparar la efi caci a de la PSG ND con el
si stema convenci onal se deba a los di ferentes
cri teri os uti li zados para establecer la presi n de
ti tulaci n adecuada, consi derada por I ber et al
21
como la presi n que di smi nuye el ndi ce de
eventos respi ratori os a menos de 20 por hora, en
cambi o otros i nvesti gadores, no especi fi can los
cri teri os empleados con este propsi to
17
.
Una limitacin del estudio es la imposibilidad de
comparacin del rendimiento obtenido con estudios
en poblacin semejante realizados en dos noches
Tabla 3. Variables que no influyeron en la titulacin adecuada del CPAP nasal
Ti tulaci n adecuada T i tulaci n no adecuada p
Hombres 112/124 31/32
Edad ( aos) 51, 61 53, 82, 3 0, 17
Peso ( k) 88, 51, 5 93, 51, 6 0, 07
I MC ( k/m
2
) 30, 00, 5 30, 60, 9 0, 26
Escala de Epworth 13, 60, 5 14, 60, 8 0, 21
Efi ci enci a ( % ) 84, 51, 3 84, 62, 1 0, 47
I A/H 52, 12, 2 53, 54, 6 0, 39
I mi crodespertares 52, 62, 1 54, 74, 1 0, 31
Tabla 4. Variables que influyeron en la titulacin adecuada del CPAP nasal
Ti tulaci n adecuada T i tulaci n no adecuada p
Ti empo regi stro basal ( mi n.) 2033 23114 0, 002
Ti empo regi stro CPAP ( mi n.) 2853 26511 0, 004
Etapa I con CPAP ( % ) 16, 50, 8 295 <0, 0001
Etapa I I I /I V con CPAP ( % ) 18, 610 14, 69 0, 03
Etapa REM con CPAP ( % ) 23, 40, 9 17, 62 0, 04
Toleranci a 12/124 17/32 <0, 0001
Rev Md Chile 2006; 134: 1377-1382
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1381
diferentes ( estudio basal diagnstico una noche y la
segunda noche para titulacin) , aunque los criterios
utilizadospara establecer si el nivel de presin era la
adecuada no han sido evaluados, corresponden a los
empleados en la prctica clnica habitual: A) registro
en posicin supina, posicin en la cual se producen
los eventos respiratorios de mayor gravedad, B)
presencia del sueo REM, etapa del sueo que se
asocia a una disfuncin ms grave de la va area
superior
23-25
, C) un I A/H menor de 5 eventos por
hora, considerado como nivel de normalidad de un
PSG y D) un registro mayor a 30 minutos en la
presin elegida.
O tras variables que influyen positivamente en
lograr la adecuada titulacin, fue la tolerancia al CPAP
y la adaptacin del paciente a la mscara nasal. El
menor tiempo durante la etapa I durante el perodo
de titulacin de CPAPn se debe probablemente a que
lospacientespudieron adaptarse mejor al dispositivo
y dormir menos tiempo en etapas superficiales del
sueo. El mayor tiempo durante las etapas profun-
das no REM y del sueo REM guarda relacin con
una mejor calidad de sueo y ms reparador. En los
pacientesque refieren mayor confort y tolerancia del
dispositivo durante la noche hay msprobabilidades
de lograr una adecuada titulacin. Nuestrospacientes
estuvieron en contacto con el dispositivo, se probaron
diferentes mscaras y se habituaron al uso del CPAP
antes del examen, lo que puede explicar la buena
adaptacin y tolerancia a ste observada en 93% de
ellos.
O bservamosuna tendencia, sin significacin esta-
dstica ( p =0,07) , entre el peso y la capacidad de
titular adecuadamente a un paciente, lo cual noshace
suponer que lospacientesmsobesospodran tener
mayor dificultad para ser tituladosen una sola noche,
debido a que requieren mayor presin, no toleran el
dispositivo y eventualmente requieren el uso del
BiPAP para su adecuado control
26
. Es necesario
recordar que no a todos los pacientes vamos a
solicitar una PSG ND, la que est indicada en
pacientescon alta sospecha clnica de SAHO S y que
exista intencin de tratamiento con CPAPn. Ante la
sospecha de otrosdiagnsticosdiferencialesesprefe-
rible realizar una PSG estndar con el fin de obtener
el diagnstico adecuado.
Se ha argumentado que la PSG ND podra no ser
adecuada para evaluar la gravedad de la enfermedad
y que en los pacientes sometidos a esta modalidad
tendran una menor adherencia al equipo de CPAP.
Publicacionesrecienteshan demostrado que la PSG
ND no subestima la gravedad de la enfermedad
17,27
y la adherencia al tratamiento es igual a la de los
pacientes titulados con el estudio convencional
28
,
con lasventajasde un tiempo de diagnstico menor
y un menor costo del sistema de salud.
Aun cuando otros autores
21
han sealado, desde
hace ms de 10 aos, que la PSG noche dividida
permite establecer la presin efectiva de tratamiento
con CPAPn en porcentajes semejantes a lo que
nosotros observamos, esta modalidad de estudio no
se ha implementado rutinariamente en nuestro pas,
probablemente por desconocimiento de la eficacia de
este tipo de estudio. Nuestros resultados confirman
que la PSG noche dividida permite en una sola noche
confirmar el diagnstico y determinar el tratamiento
en aquellos pacientes con sospecha clnica de
SAHO S, evitando la realizacin de un segundo
estudio con la consiguiente duplicacin de costos.
En resumen, en pases como el nuestro, donde
losrecursosson limitadosy loscentrosde sueo son
escasos, esnecesario optimizar losestudiospolisom-
nogrficos con el fin de disminuir los costos de
diagnstico e iniciar precozmente el tratamiento de
los pacientes. Consideramos que una manera ade-
cuada es realizar una PSG ND. Nuestros resultados
avalan que la PSG ND permite confirmar el diagns-
tico de SAHO S y prescribir la presin necesaria para
su tratamiento en 80% de lospacientes. Para obtener
estos resultados el tiempo de registro basal en lo
posible no debe exceder las 3 horas, con el fin de
disponer de ms tiempo para la titulacin, y el
paciente debe familiarizarse previamente con el
dispositivo para aumentar su tolerancia a ste.
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AR T C U L O D E
I N V E S T I G A C I N