ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE

CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
CASO CLINICO DE GINECOLOGA

Realizado Por
Daro Remache
Andrs Rodrguez
Ca!edr"!i#o
Dr. Ivn Naranjo
Se$e%!re
Marzo 2014 Agoso 2014
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIN
Nombre: OGG
Edad: 17 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Unin libre
Reliin: Catli!a
"#ar de Na!imiento: G#amote
"#ar de Residen!ia: G#amote
Residen!ia O!asional: Nin#na
$nstr#!!in: Se!#ndaria in!om%leta &'er( C#rso)
*ro+esin: Nin#na
O!#%a!in: ,#e-a!eres .om/sti!os
.ire!!in: 0arrio "a $nma!#lada
Fe!-a de $nreso: 1'1Ma2o13415
2. MOTIVO DE CONSULTA
Ce+alea
3. ENFERMEDAD ACTUAL
*a!iente se!#ndiesta 6#e !#rsa !on #n embarazo de 31 semanas 2 5 d7as se8n FUM9
re+iere 6#e -a!e a%roximadamente : d7as !omo +e!-a real 2 a%arente9 !e+alea9 lo!alizada
en rein +rontal9 ti%o %#ls;til9 de moderada intensidad9 sin irradia!in 2 sin !a#sa
a%arente< 6#e se a!om%aa de alza t/rmi!a !on el mismo tiem%o de evol#!in9 motivo
%or el !#al a!#de al =os%ital de G#amote( Se administra antibiote!otera%ia !on
>m%i!ilina 2 Gentami!ina9 %osterior a esto la %a!iente em%eora s# !#adro !l7ni!o9 %or lo
6#e de!iden trans+erirla a esta !asa de sal#d(
4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
1. Estado !"!#a$% sin %atolo7a(
2. P&!$ ' a"!(os% sin %atolo7a(
3. #)a"os d! $os S!"t&dos% sin %atolo7a(
4. Ca#d&o*&#*+$ato#&o% sin %atolo7a
,. R!s-&#ato#&o% ?os se!a es%ont;nea leve de -a!e a%roximadamente 5 d7as(
.. ast#o&"t!st&"a$% sin %atolo7a
2
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
/. !"&to+#&"a#&o% .is#ria es%ont;nea leve de -a!e a%roximadamente 5 d7as(
0. A"o-!#&"!a$% sin %atolo7a(
1. E"d2*#&"o34!ta52$&*o% sin %atolo7a(
16. H!4o$&"78t&*o% sin %atolo7a(
11. Ost!o4+s*+$a#% Mialia leve de miembros in+eriores de -a!e
a%roximadamente 5 d7as(
12. N!+#o$2)&*o% sin %atolo7a
,. ANTECEDENTES PATOLOICOS PERSONALES
C"$N$COS:
o Nin#no
,U$R@RG$COS:
o Nin#no
>"ERG$>S:
o Nin#no
?$*O .E S>NGRE: OR-A
.. H9:ITOS%
FISIOLOICOS
o >limentario: ' ve!es1d7a9 dieta ri!a en !arbo-idratos(
o .e+e!atorio: 1 vez1d7a
o Mi!!ional: ' ve!es1d7a
o S#eo: Normal
PATOLOICOS
B>l!o-olismo: neativo
B?aba6#ismo: neativo
B.roas: neativo
/. ANTECEDENTES INECO3O:ST;TRICOS
Menar6#7a: 1' aos
Ritmo: Ci!los re#lares 3Cx'
Color: roDo !laro
Co;#los: neativo
$ni!io de la vida sex#al: 1E aos
Com%aeros sex#ales: '
En+ermedades de transmisin sex#al: nin#na
*lani+i!a!in +amiliar: No
*a% test: n#n!a
ANTECEDENTES O:ST;TRICOS
< 1 P < 1 A < 6 C < 6
3
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
!sta 1
=a!e 3 aos9 -os%italario9 %arto %ret/rmino de ': semanas9 re!i/n na!ido mas!#lino9
%arto vainal9 e#t!i!o9 embarazo no deseado( Se realiz 3 !ontroles 2 3 ECO(
!sta A*t+a$
FUM: 1'1131341'
Edad esta!ional: 31 semanas 5 d7as %or FUM(
Fe!-a %robable del %arto: 3414F13415
Controles obst/tri!os: 1
E!os: 1
ECO re%orta: +eto 8ni!o vivo9 sit#a!in indi+erente9 FCF: 1:1 latidos xG(
.0*: 5(C !m9 "F: 3(C !m9 *eso: 'E4 r(
$">: normal9 %la!enta anterior( EG: 3493 semanas(
$nm#niza!iones: >ntitet;ni!a %ositiva -a!e 3 meses(
*eso >!t#al: :195 H(
Ganan!ia *onderal: 195 H(
Embarazo: .eseado(
Com%lementos Iitam7ni!os: Nin#no(
0. ANTECEDENTES FAMILIARES
No re+iere
1. CONDICIN SOCIOECONMICA
*a!iente vive D#nto !on s# %areDa9 en !asa arrendada9 de !emento9 !onsta de '
-abita!iones9 !#enta !on todos los servi!ios b;si!os( 0#enas rela!iones intra+amiliares(
$nresos e!onmi!os s#stentables !on todos los astos(
FUENTE DE INFORMACION% .ire!ta
E=9MEN FSICO
1. SINOS VITALES
?ensin >rterial: 1441:4 mm=
?em%erat#ra 0#!al: 'F J C
Fre!#en!ia Card7a!a: 14E xG
Fre!#en!ia Res%iratoria: 3: xG
*#lso: 14E xG
4
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
M!d&das A"t#o-o4>t#&*as
P!so
P#!*o"*!-*&o"a$% :4 K9
A*t+a$% :195 H(
a"a"*&a d! P!so% 195 H
Ta$$a % 1(:7 m
IMC% 339 41
2. ESTADO ENERAL
>%arien!ia General: 0#ena9 %a!iente orientada en tiem%o 2 es%a!io(
>!tit#d: .e!8bito .orsal
?i%o: Normosmi!o
3. PIEL Y ANE=OS%
*resen!ia de verr#as en el dorso de ambos %ies< elasti!idad 2 t#ren!ia de la %iel
!onservadas(
4. CA:E?A%
Ca5!@a% Normo!e+;li!a( Ca5!$$o% im%lanta!in de a!#erdo a edad 2 sexo( Ca#a% Fa!ies
normal( OAos% !onD#ntivas rosadas( Na#&@% Fosas nasales: %ermeables9 no !onestivas(
OBdos% Cond#!tos a#ditivos externos %ermeables( :o*a% M#!osas orales -8medas9
%iezas dentarias !om%letas9 en b#en estado de -iiene( O#o7a#&")!% no !onestiva(
C+!$$o% Movilidad !onservada9 sim/tri!o9 tiroides O>(
,. TRA=% CaDa tor;!i!a normal9 movimientos res%iratorios visibles9 no se observa
retra!!in inter!ostal 2 s#b!ostal9 +r/mito !onservado( Mamas: medianas9 s#aves9 no
dolorosas9 no se!retantes(
P+$4o"!s% M#rm#llo vesi!#lar !onservado9 no se a#s!#lta r#idos sobreaadidos(
Co#a@2"% R1B R3 r7tmi!os9 sin!rni!o !on el %#lso9 no so%los(
.. A:DOMEN% s#ave de%resible9 doloroso a la %al%a!in9 8tero estante !on +ondo del 8tero
a nivel del omblio9 a!orde a la edad esta!ional 6#e e6#ivale a #n embarazo inmad#ro(
Feto 8ni!o en sit#a!in lonit#dinal9 %osi!in dere!-a( FCF: 1'4 L 1'5 xG( MF
%resentes( >U: &B)( >lt#ra del +ondo #terino: 1: !m(
5
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
/. REION LUM:AR% *#o %er!#sin 2 diito %resin neativo
0. INUINOENITAL% v#lva 2 vaina9 normales< nin8n es!#rrimiento transvainal( ?a!to
vainal: no se realiza(
1. E=TREMIDADES%
SUPERIORES% sim/tri!as< elasti!idad 2 t#ren!ia !onservada< %#lso distal
%resente !onservado< no edemas(
INFERIORES% extremidades sim/tri!as< no edemas(
16. E=AMEN NEUROLICO%
PsBC+&*o % normal
S+!Do% normal
EC+&$&5#&o% !onservado
S!"s&5&$&dad: !onservada(
Mot#&*&dad% !onservada
E=9MENES DE LA:ORATORIO
HEMATOLOIA E13F6,F2614G
ESTUDIO RESULTADO REFERENCIA
LO:ULOS :LANCOS F(E 14
'
1mm
'
E L 14
NEUTROFILOSH C5(: M 54 B 74
LINFOCITOSH 11(7 M 34 L 5E
MONOCITOSH 3(E M 4 L 13
EOSINOFILOSH 1(3 M 4(E L 5
6
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
:ASOFILOSH 4(4 M 4 L 1
RECUENTO . ROIOS '(4C 14
:
1mm
'
5 L E
HEMOLO:INA F(E 1dl 13 L 1:
HEMATOCRITO 3F(E M '7 L 5C
VCM F: +l 7F L 141
H:CM '4(: % 3: L ''
CH:C '3(1 1dl '4B':
PLAJUETAS 134 14
'
1mm
'
1E4B5E4
VPM F(C +l EB1'
HEMATOLOA MANUAL E13F6,F2614G
ESTUDIO RESULTAD
O
REFERENC
IA
RUPO SANUINEO OR- A
TP 13(E se 14 L 34
TPH CF(3 M 74 L 174
INR 1(45
TTP 3C(5 se 34 L 54
LATE= Y SEROLOA E13F6,F2614G
ESTUDIO RESULTADO
HIV NO RE>C?$IO
VDRL NO RE>C?$IO
JUIMICA SANUINEA E13F6,F2614G
NOM:RE DEL ESTUDIO RESULTADOS REFERENCIA
ACIDO URICO EN SUERO 3 m1dl 3(: L 7(3
:UN 1' m1dl 7 L 54
7
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
CREATININA 4(E m1dl 4(: L 1('
LUCOSA 141 m1dl 75 B 14:
E=AMEN DE ORINA E13F6,F2614G
EMO E13F6,F2614G
ELEMENTAL
Co$o# >marillo
As-!*to ?rans%arente
D!"s&dad 1(41E
-H :(4
JUIMICO
L!+*o*&tos 3E le#1#l
N&t#&tos Neativo
P#ot!B"as Neativo
$+*osa Neativo
MICROSCPIC
O
C>$+$as 1:4(1 #1l
P&o*&tos E L 7 #1l
H!4atB!s 3 L 5 #1l
:a*t!#&as AA
Mo*o AA#1l
O5s!#Ka*&o"!s% GR>M: 0a!ilos
Gram &A)
SECRECION VAINAL E13F6,F2614G
C>$+$as E-&t!$&a$!s. Va). 1, L 10 =C
8
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
L!+*o*&tos 1 L ' NC
:a*t!#&as A
MOH Neativo
#a4 0a!ilos Gram *ositivo &A)
ECORAFA E13F6,F2614G
ECO re%orta: +eto 8ni!o vivo9 sit#a!in indi+erente9 FCF: 1:1 latidos xG(
.0*: 5(C !m9 "F: 3(C !m9 *eso: 'E4 r(
$">: normal9 %la!enta anterior( EG: 3493 semanas(
UROCULTIVO E1,F6,F2614G
M#estra: Orina
Germen aislado: 1(B sin !re!imiento
0a!teriano en 35 -oras
IMPRESIN DIANSTICA
1( Embarazo de 31 semanas 5 d7as %or FUM
3( >nemia Moderada
'( $n+e!!in de I7as Urinarias &Cistitis >#da)
5( ?rombo!ito%enia
NOTAS DE EVOLUCION
13F6,F14 3 13N,6
*a!iente de 17 aos de edad inresa a sala de ine!olo7a !on d de embarazo de 31(5
semanas A $IU( >l momento !onsiente9 orientada9 mani+iesta !e+alea +rontal de
moderada intensidad9 mialias9 es!alo+r7os9 movimientos +etales %er!e%tibles %or la
madre( ?>: F31:59 FC: CC9 FR: '4(
14F6,F2614 3 13N36
9
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
*a!iente -a sido valorada %or medi!ina interna( Medi!ina interna reestable!i
>ntibioti!otera%ia( Se en!ontr So%lo Cardia!o 6#e debe ser valorado %or !ardiolo7a(
Se re!iben res#ltados de laboratorio: G0 F(F9 Ne#tr+ilos C5(F9 =b F(79 =!to '4(49
*la6#etas EE9 ,#7mi!a San#7nea: Normal(
1,F6,F2614 3 6,N4,
*a!iente de 17 aos9 al momento re+iere %resen!ia de tos se!a( >l examen +7si!o:
!onsiente9 orientada9 l8!ida9 %iel 2 !onD#ntivas rosadas9 lieramente %;lida9 mo!osas
orales -8medas9 !#ello normal9 8tero estante9 R$G: no sanrado9 miembros in+eriores
sin edema
1.F6,F2614 3 6.N66
*a!iente de 17 aos9 al momento !onsiente9 orientada9 a+ebril9 -idratada9 MO: -8medas9
?rax: Sim/tri!o9 >bdomen: estante FU a!orde a la +e!-a9 +eto 8ni!o dere!-o
lonit#dinal FCF 134xO9 MF *resentes< >U: neativo9 R$G: no sanrado9
Extremidades: NO E.EM>(
1.F6,F2614 3 6/N36
*a!iente de 17 aos de edad( Embarazo de 33 semanas es tratado !on >miKa!ina 2
Ce+triaxona !on evol#!in +avorable9 %#lmones ventilados9 no %resenta tos se!a ni
mialias es valorado %or Servi!io de !ardiolo7a 6#ien %ide e!o !ardiorama 6#e est;
%endiente(
INDICACIONES
1(B .ieta blanda m;s l76#idos
3(B C#idados de en+ermer7a CSI1 : -oras9 !#rva t/rmi!a9 baDar tem%erat#ra %or medios
+7si!os9 Control $1E9
'(B Control m/di!o: FCF9 >U9 MF 1:-
5(B =idrata!in SS 4(FM 1444!! 53xO $I
E(B >miKa!ina E44m $I !113-
:(B Ce+triaxona: 1r !113-
7(B *ara!etamol 1r IO si ?P a#menta 'C(E PC
C(B =ierro 134m IO ,.
10
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
F(B Ex;menes de laboratorio: EMO A GR>M A UROCU"?$IO9
C$?O0>C?ER$O"QG$CO .E SI
14(B $nter!ons#lta a Medi!ina $nterna
11(B Com#ni!ar a m/di!o tratante
13(B Novedades(
PROTOCOLO DEL MINISTERIO DE SALUD PO:LICA
ANEMIA MODERADA
11
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
12
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
INFECCION DE VIAS URINARIAS
13
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
14
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
FACTORES DE RIESO
1. Edad% 17 aos
15
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
>borto ind#!ido
Embarazo e!t%i!o
*ree!lam%sia 2 E!lam%sia
.es%rendimiento %remat#ro de membranas
*la!enta %revia
*arto %ret/rmino es%ont;neo
$?S
Restri!!in de !re!imiento intra#terino
2. P!so% Normal
3. Ta$$a% Normal
4. Pa#&dad% 3( Se!#ndiesta
?rastornos -i%ertensivos
=emorraia %ost%arto
R#%t#ra #terina
*rola%so de !ordn
,. I"t!#Ka$o &"t!#)!">s&*o% 3 aos9 intervalo normal9 es !orto !#ando es menor de 1
ao( No existe rieso re%rod#!tivo(
.. Co"d&*&2" So*&o!*o"24&*a% 0aDa
0aDa !alidad de servi!ios de in+raestr#!t#ra en zonas marinadas
*o!o a!!eso a servi!ios de !ontrol %renatal
.esn#tri!in %or +alta de inresos
*resin !on2#al9 +amiliar 2 !om#nitaria 6#e +avore!en matrimonios
tem%ranos(
16
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
GRUPO 2
$m%osi!in %or %arte de la +amilia 2 !om#nidad9 %ara atender dolores9
sanrados9 desn#tri!in9 debilidad or;ni!a9 6#e a#menta los riesos de
m#erte materna(
17