NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y

la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin
en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja?
con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu
da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su
casa? Qu hospital es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est
presente un familiar: Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que
se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo
lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia,
especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante
estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que
es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van
desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o
remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin
daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con
los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de
los procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso
de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de
mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o
hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y
luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo.
Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo
desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para
obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son
lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta
etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos.
Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo,
reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependern del trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se
aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u
rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc.
Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la
orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de
la ubicacin del dao cerebral. Puede ser:
afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero
no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la
porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales
frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una
hemipleja derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice,
aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que
intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque
tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede
estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta
hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener
nueva informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas
nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las
personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de
Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da
(ojala que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera
inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena
la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado
ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al
paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo
memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que
vuelva a mencionar los tres objetos.
4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.
Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la
concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: -
semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). -
diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). -
sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar: - operaciones
matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...). - inversin de series (ej.:
contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7
nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.).- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al
revs... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un
lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que
reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o
crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin
de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir
mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad.
5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.
La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin
del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que
hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la
conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.
Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su
situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.
Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.
Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado
basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un
pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos
reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera
la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que
le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podra ser el caso de un
paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se
desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su
relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo,
sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones
y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se
captan aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos,
forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el
paciente est angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental.
Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando
lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones
intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un
compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin
nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento
tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser
inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona
dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia.
El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se
van empobreciendo.
Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el
compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar
despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de
concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede
alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera
y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar
ilusiones y alucinaciones.
Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no
disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales,
con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en
las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y
tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar
un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos
graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come
menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.
Otros trastornos: - somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido
cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos).
trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias
sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
alternancia entre estados manacos y depresivos).
psicosis de distinto tipo (incluyendo las
esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status
Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test
que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas
posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata,
Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de
once pruebas.
Mini Mental Test
|A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) |Puntuacin |
|Orientacin en el tiempo: | | |
|Qu fecha es hoy? |0 |1 |
|En qu mes estamos? |0 |1 |
|En qu ao estamos? |0 |1 |
|En qu estacin del ao estamos? |0 |1 |
|En qu estacin del ao estamos? |0 |1 |
| | | |
|Orientacin de lugar: | | |
|En qu pas estamos? |0 |1 |
|En qu ciudad estamos? |0 |1 |
|En qu provincia o regin estamos? |0 |1 |
|En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) |0 |1 |
|En qu piso estamos? |0 |1 |
B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al
paciente y pedirle que los repita:
|Lpiz |0 |1 |
|Auto |0 |1 |
|Reloj |0 |1 |
C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos
alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
|100 - 7 = 93 |0 |1 |
|93 -7 = 86 |0 |1 |
|86 - 7 = 79 |0 |1 |
|79 - 7 = 72 |0 |1 |
|72 - 7 = 65 |0 |1 |
Deletrear la palabra MUNDO al revs:
|O |0 |1 |
|D |0 |1 |
|N |0 |1 |
|U |0 |1 |
|M |0 |1 |
Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre
Fijacin (B):
|Lpiz |0 |1 |
|Auto |0 |1 |
|Reloj |0 |1 |
|Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) |
|Lpiz |0 |1 |
|Reloj |0 |1 |
Solicitar al paciente que diga: (1 punto):Ni s, ni no, ni pero Entregar al paciente un
papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin:
(1 punto)
|El paciente cierra los ojos |0 |1 |
Tome el papel con la mano derecha
0
1
Doble el papel por la mitad
0
1
Coloque el papel sobre el escritorio
0
1
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est
bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
|El paciente copia el dibujo en forma aceptable |0 |1 |
|Puntaje mximo: |Orientacin |10 puntos |
| |Fijacin |3 |
| |Concentracin y clculo |5 |
| |Memoria |3 |
| |Comprensin de lenguaje |9 |
| |Total |30 putos |
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores
sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener
demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos
concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados
dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los
lmites para considerar demencia).
Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
|Compromiso motor: |Puntaje |
|obedece comando verbal |6 |
|respuesta a dolor y localiza dolor |5 |
|Flexin-retirada; movimiento sin control |4 |
|Rigidez de decorticacin |3 |
|Rigidez de descerebracin |2 |
|Sin respuesta |1 |
| | |
|Respuesta Verbal: | |
|Orientado y conversa |5 |
|Desorientado y conversa |4 |
|Palabras inapropiadas |3 |
|Sonidos incomprensibles |2 |
|Sin respuesta |1 |
| | |
|Apertura de ojos: | |
|Apertura espontnea |4 |
|Al comando verbal |3 |
|Al dolor |2 |
|Sin respuesta |1 |
|Puntaje Mximo: |15 |
Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin,
psicosis, sopor.
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del
grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la
sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas
conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?
10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?
EXAMEN MENTAL nos revela algunos indicadores hacia una presuncin diagnstica
que luego se corrobora con la evaluacin y las entrevistas anteriores y posteriores.
Mediante la Anamnesis recopilamos los datos inherentes al problema del paciente,
cliente o usuario y a los acontecimientos histricos correspondientes a los antecedentes
personales, familiares y socio econmicos; los cuales posibilitaran el ordenamiento de
los sntomas para la explicacin del problema y para la valoracin integral de la
personalidad y del entorno social respectivamente. La anamnesis se complementa con el
examen clnico y ambos deben ser implementados simultneamente posibilitando la
contrastacin y verificacin de los datos a obtenerse. Mediante la observacin del
examinador se obtiene los signos clnicos.El examen clnico permite estudiar
minuciosamente las manifestaciones compartamntales, afectivas y cognitivas como
efectos y caractersticas del problema y como expresiones de la personalidad del
paciente, los que adems deben constituirse en recursos teraputicos y preventivos. Se
recomienda efectuar el examen clnico mediante el estudio de las siguientes reas:I.
Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y ActitudII. Atencin conciencia y
orientacinIII. LenguajeIV. Estado afectivoV. Actitudes y tendencias dominantesVI.
Memoria y funciones intelectualesVII. SociabilidadVIII. Comprensin de la
enfermedad
A Continuacin un ejemplo de EXAMEN MENTAL el que puede servir de referencia
durante entrevistas e intervenciones.
Examen Clnico Psicolgico (Examen Mental)
Nombre:
Edad_
Fecha de Nacimiento:
Grado de Instruccin:
Ocupacin:
Estado Civil:
Fecha de Aplicacin:
Lugar de Aplicacin:
1. Aspectos Generales:
Porte, Comportamiento y Actitud
1.1. Apariencia general
Debe sealar las caractersticas fsicas, de la vestimenta, arreglo persona, higiene y
estado de nutricin.
1.2. Comportamiento
Cmo es su expresin Facial? Alerta Preocupacin Tristeza Alegre Gesticulaciones
(Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea constantemente, hace muecas, rechina
los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.)Cmo es su relacin con el psiclogo?
Amable Dependiente Desconfiado Asequible Comunicativo Sumiso Hostil Altanero
Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos Temeroso Evasivo Irritable Insolente
Suspicaz Sarcstico
1.3. Molestia principal
Qu le molesta ms a usted?Cmo le ha afectado a usted ese malestar?
2. Atencin conciencia y orientacin
2.1. Atencin Selectiva
No es Selectiva Hipoatencin Hiperatecin Dispersa Difusa Confusa Distraibilidad
2.2. Estado de conciencia
La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones: Excitabilidad:
Insomnio, agitacin, mana y delirio Depresin: Deseo de dormir, somnolencia, estupor
y coma Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona. No responde a estmulos.
2.3. Orientacin
2.3.1. Tiempo
Qu fecha estamos? Qu da es hoy?En que mes estamos? Ao?Qu hora es
aproximadamente?
2.3.2. Lugar
Qu lugar es este? Para que sirve este lugar?Dnde esta ubicado? En que ciudad
estamos?
2.3.3. Persona
Cul es su nombre? Qu hace en este lugar?Quin soy yo? Qu hago yo?
3. Lenguaje
3.1. Calidad Claro Comprensible Entrecortado Confuso
3.2. Tono de voz Elevado Bajo Moderado
3.3. Velocidad Lento Rpido
3.4. Cantidad Verbosidad Laconismo Mutismo Escasa comunicacin
3.5. Curso Coherencia Bloqueo Perseverancia Fluido Locuaz Montono
4. Estado afectivo
4.1. Estado de Animo Alegre Triste Decado Irritable LbilInafectivo Eufrico Estable
4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta)
4.3. Ansiedad Manifestaciones Psicolgicas: Temores, etc. Manifestaciones Fsicas:
Sudoracin, palidez, etc.
4.4. Irritabilidad
Cmo le tratan? Qu le da clera?
4.5. Depresin
Llora a menudo? Considera que no vale la pena vivir? Por que? Tiene
pensamientos trates de ello?
5. Actitudes y tendencias dominantes
5.1. Tendencias Pesimistas
Cmo le ha do las cosas desde que usted se siente mal? Piensa que es responsable de
ello?
5.2. Tendencia Paranoide
Cmo le trata la gente? Le parece que los dems no lo quieren? Qu tratan de
hacerle? Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
5.3. Tendencia Delusiva
Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? La gente puede leer sus
pensamientos? Tiene usted poderes mgicos?
5.4. Tendencia Hipocondraca
Piensa usted que siempre esta enfermo? Le preocupa mucho su salud?
5.5. Tendencia Obsesivo compulsivo
Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez? Qu amuletos lleva para su defensa?
5.6. Tendencia Fbica
A que teme usted?
5.7. Ideacin Megalomaniaza
Qu proyectos tiene usted ahora? Usted tiene grandes riquezas?
6. Memoria y funciones intelectuales
6.1. Memoria
6.1.1. Memoria Fotogrfica Se evala presentndole estmulos visuales, auditivos y
tctiles; (serie de nmeros sin sentido, objetos, figuras, etc.).
6.1.2. Memoria Conceptual Se explora a partir de la compresin de lecturas de prrafos,
interpretacin de refranes, etc.
6.1.3. Memoria a Corto plazo Se evala presentando estmulos en serie, los cuales
deben estar exentos de una secuencia lgica.
6.1.4. Memoria a Largo plazo
6.1.5. A travs de la historia personal
6.2. Funciones intelectuales
6.2.1. Capacidad de calculo Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas
simples de razonamiento matemtico.
6.2.2. Informacin genera Das de la semana, el alfabeto, principales ros, oracin
(padre nuestro), cuatro ltimos presidentes, etc.
6.2.3. Tener los antecedentes educativos y culturales
6.2.4. Formaciones intelectuales elevadas (comprensin, razonamiento, formacin de
conceptos).
1. Sociabilidad (Limitaciones con las personas que lo rodean) Empatico Carismtico
Manipulado Introvertido Extrovertido Colaborador
2. Comprensin de la enfermedad Cree usted que esta enfermo o nervioso? Cmo
interpreta su situacin? Qu tratamiento necesita a su entender? Percibe mejora?
Esperamos que esto sea de gran ayuda para uds. en posteriores artculos seguiremos
informando. VISIN PSICOLGICA
EXAMEN MENTAL*
Humberto ROTONDO
Resumido y adaptado por Manuel ZAMBRANO
TCNICA DEL EXAMEN MENTAL
La tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen
fsico. Importa ms la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la
situacin creada por la sintomatologa o enfermedad de ste. Existen, sin embargo,
algunos principios de orientacin de ndole muy general:
a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de la
familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad. Preferible es
comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta a
iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En
todos los casos el entrevistador har constar su inters de ayudarlo a resolver sus
molestias o a evaluar su situacin emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se
sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Bajo ninguna circunstancia
debe engarsele.
En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y
discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dar cuenta
espontneamente de algunos de sus sntomas o maneras en que ha sido perturbado.
Debe animrsele a elaborar la descripcin de lo sucedido y de cmo lo ha afectado.
Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras
preocupaciones (funciones psicolgicas parciales) que pudiera haberle perturbado.
Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones
intelectuales completan el examen mental. Recurdese que el mismo paciente es un
informador de su propia historia personal y familiar.
c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las
preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que ste
sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y
hostilidad durante el examen podra estar, muchas veces, confirmando una mala tcnica.
Si por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversacin
previa reaseguracin. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al
examinado. La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son
de fcil acceso una vez que ste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su
inters y respeto genuinos.
Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente. Sntomas con
respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la tcnica del
examen se basa en el respeto. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y
usarlas slo cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es
intensa, y para los fines de una debida reaseguracin.
d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos
los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relacin al trastorno
fundamental. El examen mental no difiere para un paciente psictico o neurtico. Los
diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que
determinar la naturaleza de las respuestas psicolgicas y psicopatolgicas ms o menos
individualizadas de la persona. Ningn paciente debe ser examinado de modo
irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es
traumatizado por un examen adecuado y hbilmente conducido. Cuando un paciente se
halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna razn no colaborador, el examen
inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso del
comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal perodo, aunque ciertos
aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo
examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el
comportamiento.
e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto completo. Es
esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las
contestaciones ms significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse,
cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las
sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la
formulacin, simples, descriptivas, no ambiguas, evitndose las expresiones tcnicas,
as como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarn tanto los hallazgos
positivos cuanto los negativos.
ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL
1. Porte, comportamiento y actitud
Se describir la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el orden,
desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o cosmticos que
utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto est perturbado o enfermo
somticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo, describir la
expresin facial: alerta, mvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombra, tensa,
irritable, colrica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vaca.
Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciacin clara y acento ordinario o
indebidamente fuerte o dbil, apagada, cuchicheante, disrtrica ronca, tartamudeante,
montona o flexible. Otro tanto se har con la postura y la marcha: erguida, encorvada,
oscilante, tiesa o torpe. Asimismo, se , anotar si se presentan gestos desusados, tics,
temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No dejar pasar una cojera,
una rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad crea. Por
ltimo, describir la actividad general durante el examen, anotando si sta est dentro de
los lmites normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo,
retardado, inmvil o se mueve espontneamente o slo como respuesta a estmulos
externos. En general, precisar si la actividad es organizada y con objetivos, o
desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los movimientos son graciosos
o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes motoras o a repetir los movimientos,
actitudes o palabras del examinador, por ejemplo.
2. Actitud hacia el mdico y hacia el examen
No debe preguntrsele directamente al sujeto pero se registrar cualquier comentario a
ese respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cmo relata su malestar: de
manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o respetuoso,
turbado, miedoso, no slo al hablar de sus sntomas sino al hablar en general con el
entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante ste o lo ignora o trata de
suplantarlo o se comporta tmida, afectada o juguetonamente.
3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas
La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y
trastornos principales que ms lo perturban, aun cuando no sea lo que ms amenaza su
salud. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser
correctas, pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondracos o los
psicticos. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero que sea
compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar si el paciente tiene una
o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o nfasis que les otorga. Es,
asimismo, muy importante anotar la expresin emocional que acompaa al relato ya que
muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son ms reveladoras que
el contenido de las palabras. Respuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa y
clera son sugestivas de problemas significativos.
En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o
dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de
alguna otra persona. La descripcin de la calidad de la molestia debe ponerse en
evidencia dentro de lo posible, con citas textuales expresadas por el paciente. Los temas
principales de la molestia y de las preocupaciones pueden, generalmente, ser puestos de
manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: Por qu ha venido ac? Est
Ud. enfermo? En dificultades de alguna manera? Cmo se ha manifestado su
enfermedad, su nerviosidad o su dificultad? De qu se ha quejado o qu molestias ha
tenido? Si el paciente manifiesta que no tena deseos de consultar al mdico o que ha
sido trado, sin quererlo l, para un examen, hay que elaborar otro tipo de preguntas que
pueden ser como las siguientes: Por qu lo trajeron aqu sus parientes o amigos?
Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? Por qu pensaron eso? Es mejor que el
paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupcin posible. Puede
hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes.
Para tal efecto, el examinador selecciona las preguntas adecuadas guindose por el
sentido de lo obtenido en las declaraciones espontneas del paciente, de su
comportamiento, de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Estas
preguntas pueden tener las siguientes caractersticas: Tiene el paciente alguna molestia
o trastorno fsico? Preocupaciones especiales? Situaciones especiales que lo han
perturbado? (situacin general en el hogar, en el trabajo, en la escuela; muertes
recientes, fracasos, desengaos, dificultades econmicas, enfermedades; pequeas
dificultades y mortificaciones, pero constantes).
En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fcilmente
accesible porque no desea el examen, la exploracin ni el tratamiento, o por ser
suspicaz, desconfiado o antagonista a tales procedimientos, es necesario emplear
preguntas directas: Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso,
preocupado o actuando de manera no acostumbrada) Es eso as? Queremos ayudarlo y
escuchar su punto de vista del asunto. Le ha ocurrido a Ud. ltimamente algo extrao?
Tiene Ud. motivos para quejarse de algo o de alguien? Han sido todos correctos con
Ud? Qu piensan los dems de su estado? Si existe resistencia, debe emplearse mucho
tacto, antes de ejercer presiones, y proceder a una averiguacin indirecta y no
interrogativa: "deduzco o me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido; me
agradara que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar
cualquier malentendido".
4. Revisin de las funciones parciales
4.1 Atencin. Apenas iniciada la observacin directa se precisar la atencin que el
sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. Ante todo se
anotar la orientacin o direccin dominante y de qu manera se mantiene despierta. Si
es necesario aplicar pruebas simples como la sustraccin seriada, no slo anotar las
respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el grado de fatigabilidad y
la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia.
4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que est disminuida o alterada la
conciencia se describen como estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento y sus
variedades (Ver Captulo 5). Tener en cuenta, sin embargo, que las alteraciones de la
conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carcter es
fluctuante. Asimismo, no slo compromete la orientacin, la atencin, la memoria o la
actividad perceptiva con una interpretacin errnea de la realidad sino que produce una
perturbacin global del comportamiento.
4.3 Orientacin. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo, lugar, con
respecto a las otras personas y consigo mismo. En muchos, especialmente en la prctica
de consultorio, tratndose de pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el
empleo de preguntas formales concernientes a la orientacin y, en ningn caso, debe
prejuzgarse que existe una orientacin correcta.
4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicacin entre el paciente y el entrevistador
se realiza no solamente a travs del lenguaje oral, sino, tambin, del mmico e,
inclusive, del escrito. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisin del
discurso y sus fluctuaciones en relacin a los estados o cambios de nimo en el sentido
de su aceleracin o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad exagerada o
disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a la fluidez o a las detenciones,
al orden o desorden de las asociaciones, a las repeticiones innecesarias y a la
comprensibilidad o no del discurso. Otro tanto hay que anotar a la mmica; si est
exagerada, disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de nimo
dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre el lenguaje oral y el
escrito.
4.5 Afectividad. La evaluacin del estado emocional debe tomar en cuenta criterios
objetivos y subjetivos, anotndose las emociones y estados de nimo dominantes. Han
de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situacin
significativa de los estados de nimo de naturaleza endgena y las actitudes
emocionales que orientan la conducta dando significacin a las situaciones, pudiendo
referirse a otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de situacin.
Se considera, objetivamente, la expresin facial, el comportamiento general, la postura,
la marcha, los gestos. Debe prestarse atencin a la ocurrencia de lgrimas, sonrojos,
sudor, dilatacin pupilar, taquicardia, temblores, respiracin irregular, tensin muscular,
aumento de presin arterial, modificaciones somticas presentes en estados de tensin,
angustia, miedo y depresin. Es importante, para la conveniente identificacin, el
aspecto subjetivo, es decir, la descripcin que hace el paciente de su propio estado
afectivo, sea espontneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. De otra parte,
es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propsito de tal
o cual declaracin. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la
aparicin de una emocin intensa, y una manera de acercarse a su mejor comprensin es
ayudar a conocer las situaciones que la provocan. Tan importante como lo mencionado
es el estudio de cmo se las controla o suprime y de qu manera el