UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO

GRANDE DO SUL UNIJUI

PS-GRADUAO EM HEMATOLOGIA LABORATORIAL


MABEL FIGUEIREDO BRUM


ERITROGRAMA: Novas perspectivas de anlise.






IJU
2013





MABEL FIGUEIREDO BRUM


ERITROGRAMA: Novas perspectivas de anlise.
Artigo de Concluso da Ps-Guraduao,
realizado na Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
(UNIJUI), na rea de Hematologia, como
requisito para a obteno do Grau de
Especialista em Hematologia Laboratorial.

Prof. Orientador: Matias Frizzo


IJU
2013
ERITROGRAMA: Novas perspectivas de anlise.
Mabel Figueiredo Brum
1

Matias Nunes Frizzo
2


RESUMO: O hemograma dividido em eritrograma, leucograma e plaquetograma, sendo um dos
exames mais prescritos atualmente, pois contem inmeras informaes importantes para diagnstico de
diversas doenas. As tcnicas e automaes laboratoriais foram sofrendo diversas alteraes atravs dos
anos, resultando, hoje, em diversos tipos distintos de metodologias. O presente estudo teve como objetivo
principal explorar os ndices hematimtricos mostrando como eles podem auxiliar na resoluo de erros
com as amostras. Para o estudo se efetuou uma pesquisa bibliogrfica no perodo de agosto de 2012 a
fevereiro de 2013. O eritrograma contem resultados de ndices hematimtricos utilizados para
diagnsticos de anemias ou para acompanhamento teraputico, sendo que o mesmo descobriu-se como
indicador de alteraes importantes que ao serem avaliadas por um bioqumico experiente torna-se um
instrumento de grande valia no que tange problemas em amostras, aparelhos ou caractersticas do prprio
paciente. O principal auxiliar para interpretao de resultados alterados o CHCM, que quando tem seu
valor alto ou baixo da referncia indica de maneira clara e objetiva alteraes que podem ser desde erros
de coleta at presena de doenas. Sendo assim, demonstrou-se a relevncia de cuidados na interpretao
de laudos ao expor resultados fora da normalidade e deste modo esclareceu problemas, elucidando
solues simples.
Palavras-chave: Eritrograma, metodologias, CHCM, regra de 3.
ABSTRACT: The hemogram (CBC) is divided between erythrocyte, leukocyte and platelet parameters,
represent the most prevalent laboratory investigation in clinical pratice. The CBC analysis, contain
important information for the diagnosis of several diseases. The new methods and automated blood count
analyzers have been undergoing several changes over the years, resulting today in different types of the
calculated results. This study aims to evaluate the red blood cell (RBC) indices showing its importance as
auxiliary in laboratory errors resolution with the most diverse sample problems. For the study was
performing a literature search the period from August 2012 to February 2013. The RBC indices contains
results used for diagnosis of anemias or for therapeutic monitoring, while the same was discovered as an
indicator of major changes to be evaluated by an experienced laboratorial professional, becomes an
instrument of great value regarding problems samples, equipment or characteristics of the patient. The
main aim to interpretation of abnormal results is the mean corpuscular hemoglobin concentration
(MCHC), is that when your high or low value of the reference points in clear and objective changes that
can be puncture blood or errors by the disease presence. Therefore, it was demonstrated the importance of
analysis in interpreting reports exposing the results outside the normal range and thereby clarified issues,
elucidating simple solutions.
Keywords: Erythrogram, methodologies, CHCM, rule of 3.



1
Acadmica Concluinte da Ps Graduao em Hematologia Laboratorial, ano 2013.
1
Doutor em Biologia Celular e Molecular (PUCRS); Professor do Curso de Ps Graduao
UNIJUI.



INTRODUO
O hemograma um exame laboratorial para anlise qualitativa e quantitativa
dos elementos sanguneos. Com freqncia encontrado nas requisies mdicas, em
torno de 40%, o que demonstra sua tamanha importncia. Na atualidade existem
equipamentos de alta tecnologia disponveis com inmeros recursos, dentre eles os
ndices hematolgicos - volume corpuscular mdio (VCM), hemoglobina corpuscular
mdia (HCM), concentrao hemoglobnica corpuscular mdia (CHCM) - e tudo isso
com resultados ainda mais rpidos, e ao mesmo tempo precisos e confiveis (1, 2).
O uso destes ndices hematimtricos tem enorme importncia para racionalizar
a abordagem diagnstica e contornar a problemtica de altos custos em diagnsticos
diferenciais como das anemias. No entanto, at chegar ao que temos hoje passamos por
uma srie de diferentes tcnicas que trataremos a seguir (3).
O mtodo primariamente descrito foi contagem celular por impedncia, em
1956 por Wallece Coulter. Esta se embasa no princpio que os eritrcitos so pobres
condutores de eletricidade e os diluentes bons condutores. Assim dois eletrodos de
platina (um no interior do equipamento e outro no lquido), mergulhados separadamente
por um orifcio com dimetro de 60-100 micrometros, onde cada partcula que passe por
este orifcio desloca um determinado volume de lquido e produz uma impedncia
proporcional a esse, na qual esses pulsos so amplificados e contados (4).
O princpio de Coulter foi utilizado por anos, no entanto, devido s clulas
sanguneas terem propriedade de disperso de luz um novo mtodo de quantificao
surge. Agora a tcnica feita por detectores eletro-ticos, neste o que converte o
impulso eltrico o prprio volume celular (4).
Para ambas as tcnicas acima descritas, os resultados dos ndices
hematimtricos eram obtidos atravs de clculos, onde o VCM o HTC / RBC X 10, o
HCM HGB / RBC X 10 e o CHCM HGB / HTC X 100. Portanto, para ter estes
resultados dentro de valores ditos normais, os valores primrios (eritrcito - RBC,
hemoglobina - HGB e hematcrito - HTC) eram reorganizados atravs de uma regra
conhecida como REGRA DE 3.
O princpio da regra de 3 era que para se obter o resultado do hematcrito se
multiplicava a hemoglobina por 3, ou ainda a contagem de hemcias multiplicada por 9,
enquanto que o resultado da hemoglobina era o nmero de eritrcitos multiplicado por
3. No entanto, existia uma quarta regra, que at hoje esquecida, na qual essas 3 s
poderiam ser utilizada em pacientes com valores normais (5).
O tempo foi passando e as metodologias aperfeioando-se. Passamos pelo
mtodo de Tallquist (bloquinho de folhas com gota de sangue na qual se comparava as
cores para visualizar nvel de hemoglobina), pela pipeta de Sally (dilua a hemoglobina
em cianometahemoglobina e assim media-se a hemoglobina), e enfim chegamos aos
ndices de Wintrobe que veio para minimizar inadvertncias e ajudar a desmistificar
essa regra de 3 (5).
Porm, a modernizao no extingue erros pr-analticos e analticos, o que
exige controle contnuo e qualificao profissional, pois no h nada que substitua a
anlise microscpica do sangue, nela que visualizaremos e confirmaremos a presena
de uma amostra anormal. O erro mais comum que pode ser citado : cogulos; no
entanto, atualmente no precisamos visualiz-los macroscopicamente, pois os modernos
instrumentos acusam tais erros atravs dos valores do CHCM, da concentrao de
hemoglobina e do VCM (6, 7).
O CHCM a avaliao da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemcias.
Esse ndice permite a avaliao do grau de saturao de hemoglobina no eritrcito. A
saturao da hemoglobina normal ndica a presena de hemcias ditas normocrmicas.
Quando diminuda, teremos hemcias denominadas hipocrmicas e, quando
aumentadas, hemcias hipercrmicas (VN 32- 36 %) (8).
O CHCM no somente indicador de cor, mas tambm de inmeros erros que
pode ser percebido quando temos seu resultado falsamente elevado ou diminudo.
Causas do falso aumento do CHCM: amostras hemolisadas ou lipmicas, aglutinao de
eritrcitos, esferocitose hereditria e osmolalidade anormal (sdio baixo). Causas da falsa
diminuio: hipercromia, anemias hipocromicas e microcticas, elevao do sdio
srico, amostras velhas e leucocitose (5, 7).
Atravs do conhecimento destes dados, pretende-se minimizar inadvertncias
em laudos, no qual muitas vezes seus resultados eram normalizados pela regra de 3, sem
conter observaes necessrias e indispensveis ao mdico e paciente. Ento, para
melhor entendimento de como prosseguir ao receber um laudo com valores fora da
referncia, a seguir foi fundamentado estas causas para o aumento e diminuio do
CHCM e posterior soluo.
Deste modo, o presente estudo teve como principal objetivo demonstrar a
importncia do valor do CHCM emitido pelos aparelhos de automao, o qual no serve
somente para definir presena de hipo e hipercromia eritrocitria, como se imaginava
antigamente, mas tambm para acusar problemas com amostras, sejam elas erros ou
doenas; sendo assim, exemplificaram-se, atravs da unio de trabalhos, alteraes do
CHCM em diversas situaes pr-analticas e analticas.
Crioaglutininas
As crioaglutininas so auto-anticorpos de protena-M para os antgenos de
glbulos vermelhos que so encontradas em ttulos baixos em adultos saudveis, mas
desenvolvidas com pouca freqncia, podendo ser aglutininas frias ou quentes. Estas
podem ser originadas, dentre outros motivos, aps uma infeco por Mycoplasma
pneumoniae, por alguma anormalidade no desenvolvimento dos linfcitos B, ou em
algumas subpopulaes dos linfcitos T (9, 10).
A presena destas crioaglutininas ocasiona uma pseudoanemia, na qual se
devem evitar transfuses sanguneas, e o tratamento adequado para o caso somente
evitar locais com baixas temperaturas ou altas temperaturas de acordo com o caso e
terapias imunossupressoras (9). Pacientes com esta patologia tem um CHCM elevado, o
que fisiologicamente impossvel, e quando levado ao banho 37 este volta
normalidade (5).
Anemias Microcticas e Hipocromicas
As anemias microcticas e hipocrmicas apresentam o aspecto eritrocitrio
anmico mais comum: hemcias com microctose e hipocromia, sendo a deficincia de
ferro a maior causa mundial para esta morfologia, devendo sempre ser diferenciada das
outras anemias com as mesmas caractersticas, como: anemia falciforme e talassemia (3,
11). O CHCM em anemia ferropriva baixo o que condiz com a concentrao
hemoglobnica da hemcia, j as hemoglobinopatias expressam um CHCM normal,
deste modo este ndice serve como mais um auxlio no diagnstico diferencial das
anemias (5).
Amostras velhas
Os erros com amostras velhas foram contornados com a automao que surgiu
com o objetivo de assegurar a rapidez de processos e a confiabilidade dos testes
hematolgicos em todas as fases, sendo assim, os exames laboratoriais no podem
fornecer resultados contendo erros tcnicos, tais como, coleta (tempo e local),
armazenamento (temperatura e tempo) e transporte. A estocagem prolongada de sangue
anticoagulado com EDTA causa inmeros problemas na amostra, sejam elas na
linhagem eritride, neutroflica ou plaquetria (12).
Neste momento se mostra a importncia de um bioqumico experiente que
conseguir reconhecer artefatos de estocagem e far um correto diferencial, e caso
necessrio, aps excluso de outros erros (homogeneizao, amostra insuficiente,
anticoagulante, hiperlipidemia, aglutinao - crioaglutininas e cogulos) se invalida a
amostra e solicita-se nova coleta (12). Nesse caso, as amostras envelhecidas tm
hemcias inchadas e um CHCM baixo (5).
Leucocitose
O grande volume leucocitrio acima da normalidade (leucocitose) faz com que
o organismo produza linfcitos pequenos, e estes acabam sendo contados no histograma
hemtico. Portanto, ainda so maiores que as hemcias, e diferentemente delas no
possuem hemoglobina, sendo assim o VCM aumenta e o CHCM diminui. Alguns
aparelhos possibilitam a visualizao de dois picos no grfico e assim com fcil
diagnstico do que se trata de verdadeiras hemcias, neste caso podemos sim retirar o
valor real de VCM para recalcular o restante dos ndices (13).
Sdio anormal
O sdio anormal em amostras hematolgicas causa problemas nas contagens
por impedncia clssica com foco hidrodinmico devido ao seu diluente isotnico.
Quando temos uma hipernatremia clula hemtica elimina gua para tentar equilibrar
o meio e encolhe. No momento em que a mesma colocada em um aparelho
hematolgico, com diluente isotnico, ela vai ter mais sdio que o meio, tentando
novamente manter seu equilbrio ela absorve gua rapidamente o que a torna inflada
alm do normal, resultando um hematcrito e um VCM elevado e um CHCM baixo (5).
E no caso de uma hiponatremia as clulas contem muito mais sdio que o
meio, assim para alcanar o equilbrio absorve gua srica e quando em contato ao
diluente a elimina novamente obtendo resultados como hematcrito e VCM baixos, e
CHCM alto (5).
A soluo deste caso seria avaliao do sdio do paciente ou ento rodar um
hematcrito, sendo o ltimo a melhor soluo, pois atravs dele poderemos eliminar
outros dois problemas em amostras, que causam tais alteraes, como a visualizao de
hemlise e lipemia. Sem a presena das mesmas fica fcil resolver o problema basta
utilizar o valor do hematcrito para correo dos outros ndices (5).
Hemlise
A hemlise se trata de uma reduo da vida-mdia (120 dias) do eritrcito. O
sangue pode hemolisar devido a diversos fatores, oriundos de algum problema prprio
com o paciente, ou durante algum processo com a amostra. Os efeitos causados no
resultado de um hemograma so: diminuio de eritrcitos e hematcrito, e aumento da
hemoglobina e CHCM (13, 14).
Lipemia
A lipemia est diretamente relacionada alimentao do paciente sem ter
qualquer interferncia externa, e pode ser evitada quando se tem um jejum adequado.
Na presena de lipemia tem-se uma hemoglobina e um CHCM falsamente elevado, isso
ocorre devido turbidez na membrana fotomtrica (15).



METODOLOGIA
Para o desenvolvimento do presente trabalho foi realizada uma pesquisa
bibliogrfica com uma reviso de artigos, revistas, livros e peridicos atualizados no
intuito de demonstrar a acuidade dos ndices hematimtricos no diagnstico e
minimizao de erros atravs da interpretao dos mesmos. Os estudos para o
desenvolvimento do mesmo se deram no perodo de agosto 2012 a fevereiro de 2013,
privilegiando artigos atuais e sem restringir idiomas.

DISCUSSO
Os equipamentos hematolgicos fornecem diversos parmetros visando
auxiliar no diagnstico laboratorial de vrias condies clnicas. No que se refere
caracterizao das alteraes da linhagem eritroctica, o maior objetivo que esses
dados possam representar ferramentas teis no diagnstico e na diferenciao de vrias
formas de anemias, assim como no acompanhamento do paciente submetido a uma
determinada teraputica (6).
Sendo assim, os aparelhos automatizados com alta sensibilidade e preciso
vieram a auxiliar de maneira hbil e veloz os laboratrios clnicos que com o volume de
amostras dirias seriam incapazes de efetu-las manualmente de maneira eficiente (15).
Esses modernos aparelhos usam o mtodo da focagem hidrodinmica (HDF) no qual
sua metodologia embasa-se na contagem e deteco do tamanho dos eritrcitos
objetivando reduzir a perda e variao de pulsos devido passagem no axial na zona
de deteco e recirculao de clulas, os quais podem causar falsas contagens celulares
(16).
Assim demonstra-se a importncia de uma automao para valores mais
fidedignos e exatos, pois em metodologias assim tem-se contagem de milhares de
clulas e no somente um clculo efetuado a partir de valores primrios e em um
percentual menor de hemcias (17). Portanto, essas tcnicas ainda precisam ser
organizadas, pois estudos mostram variabilidade entre um aparelho e outro no que diz
respeito aos critrios de liberao automtica dos hemogramas (15).
Estes instrumentos tm ainda a capacidade de liberar alarmes (flags), os quais
nos permitem chamar a ateno para resultados fora dos valores de referncia ou com
alteraes nos histogramas que evidenciam possveis alteraes morfolgicas. A
continuao do estudo do hemograma feita, caso no ocorra aprovao direta,
atravs da observao do esfregao de sangue perifrico (16).
A microscopia de todos os hemogramas economicamente invivel pelo tempo
e despesa gasta com as mesmas. Desse modo, os laboratrios clnicos liberam de forma
direta aqueles hemogramas em que no se observa nenhuma alterao nos laudos. Para
garantia de que os aparelhos realmente tm qualidade em seus flags, trabalhos como o
de Failace (2004) so efetuados mostrando que realmente existem falso-positivos
gerando um gasto desnecessrio, no entanto o mais preocupante o falso-negativo no se
observa.
Os indicadores para triagem de anemias HTC, HGB e CHCM se
originaram dos resultados de eritrogramas executados por metodologias manuais. Aps
a automao surgiram diferenas metodolgicas na qual interferem diretamente na
interpretao clnica/laboratorial (17). Na execuo destas tcnicas as mudanas na
interpretao se do devido a algumas diferenas. Na metodologia manual os resultados
do eritrograma surgem a partir de quatro tcnicas laboratoriais dependentes: HTC,
HGB, RBC e o estudo morfolgico das hemcias. Os outros exames (VCM, HCM e
CHMC) so calculados atravs dos anteriores de forma indireta.
J na metodologia automtica a contagem e o tamanho das clulas so
reproduzidos de forma direta e exata, onde so contadas 20.000 hemcias para que
enfim tenham-se os resultados do RBC, VCM, HTC, RDW. Logo a dosagem de HGB
feita uma mdia de duas dosagens e os nicos que continuam sendo obtidos de forma
indireta o HCM e CHCM (17).
O CHCM, embora seja um ndice derivado, internacionalmente utilizada para
avaliao dos resultados dos aparelhos de automao. Resultados de CHCM entre 30%
e 36% no so notados na microscopia, assim confirmasse que o HCM melhor
indicador de hipocromia do que CHCM. Valores baixos sem causa bvia justificam a
passagem da amostra em aparelho de automao alternativo (17).
Para Rosenfeld (2012) o CHCM um dos ndices que melhor indica erros uma
vez que utiliza todos os resultados primrios dos instrumentos automatizados (RBC,
HGB e VCM), condizendo com Failace et. al., (2004) que tambm demonstra que o
CHCM timo ndice para diagnsticos de falhas em amostras.
Um exemplo claro de alterao o tempo x temperatura em que os resultados
de CHCM tornaram-se discrepantes aps 12 horas de armazenamento, diminuindo,
tanto em temperatura ambiente ou refrigerao, sendo maior alterao no primeiro caso
(12). Isso confirmado tambm por Walters (2011), que demonstra de maneira clara
ndices sem sentido com um VCM alto e um CHCM baixo.
Para solucionar de maneira rpida esses problemas, os laboratrios clnicos
utilizam a REGRA DE 3, no entanto quando no bem empregada pode causar danos
irreversveis ao paciente, como por exemplo, pacientes que apresenta aglutininas frias
tem seu CHCM alterado, pois suas hemcias ficam acopladas e isso pode se observar ao
visualizar o esfregao, portanto na pressa para liberar um laudo simplesmente se roda
um hematcrito e ajustasse os resultados sem explanar esta importante observao.
Por conseguinte, essa mesma regra se torna uma ferramenta de agilidade em
casos possveis como quando temos um paciente com leucocitose alterando o CHCM de
maneira errnea pela contagem inadequada nos filtros eritrocitrios, e que podem ser
visualizados no grfico hemtico, no qual aparecero dois picos. Outra e mais
importante utilizao da Regra de 3 nos casos de validao de equipamentos onde
temos a maioria dos pacientes normais e no caso de ter muitos resultados alterados o
bioqumico dever tomar uma providncia para solucionar o problema, j que no
normal termos muitos pacientes com resultados divergentes do que padroniza esta
metodologia.

CONCLUSO
Os parmetros fornecidos pela automao representam um importante auxlio
no diagnstico de diversas condies clnicas, portanto, devem ser interpretados com
cautela. O atual trabalho se deteve no valor do ndice CHCM que acusa quando algo
no vai bem, e demonstrou de maneira clara a importncia do mesmo para anlise mais
apurada de determinados casos.
A correta interpretao, por um bioqumico, do CHCM primordial para
liberao de um laudo correto. Nele conseguimos visualizar falhas que outros ndices
no nos permitem e nenhum aparelho de automao libera. Sendo assim a utilizao da
regra de 3 nem sempre ser possvel e o contrrio tambm verdadeiro, seu uso por
vezes essencial aps alguns testes.
Assim demonstrar-se tambm a importncia de se manterem os valores de
referncia do CHCM com critrios rgidos, pois com esse resultado consegue-se liberar
laudos com alta confiabilidade diretamente dos aparelhos de automao em
hematologia, fazendo com que o clnico possa ter mais segurana no diagnstico e
acompanhamento de seus pacientes.












REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. TEIXEIRA, F. G. Comparao dos resultados de hemogramas do contador
eletrnico ABX PENTRA 60 com a microscopia. Porto Alegre, 2005. Acesso em:
<http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7399/000543631.pdf?sequence=1>
2. HOFFMANN, L. P.; POLLETTI, C.; ROEHRIG, K. S.; ET AL. Avaliao dos
ndices hematimtricos emitidos pelos contadores hematolgicos Pentra 120 Range
e Sysmex XT-2000i. Rev. Bras. Anlises Clnicas. vol. 39(1): 25-28, 2007. Acesso em:
<https://sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_39_01/rbac_39_1_05.pdf>
3. MELO, M. R.; PURINI, M. C.; CANADO, R. D.; et al. Uso de ndices
hematimtricos no diagnstico diferencial de anemias microcticas: Uma
abordagem a ser adotada? Rev. Assoc. Med. Brs, N. 48(3), 222-224, 2002. Acesso
em: <http://www.scielo.br/pdf/%0D/ramb/v48n3/11819.pdf >
4. BACALL, N. S. Analisador automtico hematolgico e a importncia de validar
novos equipamentos em laboratrios clnicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., ed.
31(4), p. 218-220, 2009.
5. WALTERS, J. O poder dos ndices hematimtricos. Desmistificando as regas de
3. Seminrio em Portugus da Sysmex. 2011.
6. GROTTO, H. Z. W. Diferenciao das anemias microcticas utilizando a
determinao do RDW. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., ed. 30(2), p. 85-88, 2008.
7. ROSENFELD, R. Hemograma. Jornal Brs. Patol. Med.Lab., v. 48, n. 4, Agosto:
2012.
8. CARMO, M. Polgrafo Hematologia Clnica. UNIFRA.
9. GARCA-ERCE, J. A.; REBILLO, M. D.; LAFUENTE, L.M.; et.al. Falsa anemia
por crioaglutininas precedida em el tiempo de una anemia hemoltica autoinmune
por anticuerpos calientes. Cartas al director, v. 18, n. 9, p.504-505, 2001.
10. STONE, M. J. Heating up cold agglutinins. Jornal Inside Blood, v.16, n.17,
p.3119-3120, Outubro: 2010.
11. HENNEBERG, R.; LEITE, A. A.; NASCIMENTO, A. J. Caracterizao
eritrocitomtrica diferencial entre portadores de anemia por deficincia de ferro,
trao falciforme e beta talassemia menor. Viso Acadmica, v. 9, n.2, p. 55-64,
Curitiba, Jul-Dez: 2008.
12. DALANHOL, M.; BARROS, M.; MAZUCHELLI, J.; et.al. Efeitos quantitativos
da estocagem de sangue perifrico nas determinaes do hemograma
automatizado. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia. Paran: 2009.
13. NGULO, I. L. Interpretao do hemograma clnica e laboratorial. Hemocentro
de Ribeiro Preto: sd. Acesso em: <http://www.sogab.com.br/hemograma2.pdf>
14. SIMON, C. F.; FISCHER, C. B. D.; SILVEIRA, F. L. B. ET.AL. Patologia clnica:
colheita, conservao e remessa de amostras. Veterinria em Foco, v. 4, n.2, p.131-
141, Canoas, jan./jun.: 2007.
15. FAILACE, R.; PRANKE, P. Avaliao dos critrios de liberao direta dos
resultados de hemogramas atravs de contadores eletrnicos. Rev. bras. hematol.
hemoter. ,v. 26, n. 3, p.159-166, Porto Alegre: 2004.
16. FARIA, S. R. M. Relatrio de estgio. Universidade de Lisboa. Faculdade de
Farmcia. Mestrado em Anlises Clnicas. LISBOA: 2010.
17. NASCIMENTO, M. L. P. A Hemodiluio da Gestao e os Indicadores para
Anemias aps Automao Hematolgica. NewsLab, ed.: 71 , 136-160, 2005. Acesso
em: <http://www.newslab.com.br/ed_anteriores/71/art03.pdf>