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Universidade Federal do Rio Grande do Sul LUS FRANCISCO RAMOS-LI MA

Faculdade de Medicina ATM 2012/ 2



Disciplina: GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

Aula 1: ANAMNESE E EXAME FSICO EM GINECOLOGIA
Data: 05/07/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

1. Histria ginecolgico-obsttrica: deve-se observar os seguintes itens:
Anticoncepo: vontade de gestar, mtodo utilizado, durao e eventuais complicaes
Atividade sexual: inicio, freqncia, orgasmo, desconforto, variedade de parceiros, dispareunia,
sinusorragia (sangramento durante a atividade sexual)
Infeces: de origem plvica, tratamentos, DSTs, seqelas
Antecedentes obsttricos: gestaes anteriores, partos vaginais e cesarianas, abortamentos, ectpicas
(GnPnCnAnEn)

2. Exame fsico: inicialmente, verificar PA, peso, altura (IMC), exame cardiopulmonar
Exame das mamas:
o Inspeo esttica: aparncia da pele; tamanho e simetria das mamas, contorno das mamas,
caractersticas dos mamilos, leses da pele, rede vascular, ver se est cada (ptose)
o Inspeo dinmica: observar elevao dos braos (leses em peitoral maior podem causar
assimetria); braos para os lados e peito para frente (observar retraes de pele), forar mos na
cintura (contrair peitorais)
o Palpao: pcte deitada (em maca ginecolgica, pernas sobre as perneiras) com mo do lado da
mama a ser palpada; cobrir toda a superfcie mamria; em ndulos, ver consistncia, tamanho,
mobilidade, dor palpao; ver LN (axilares e supraclaviculares; o brao deve ser apoiado e a
mo do examinador faz movimento de concha na axila)
Abdome: descrever aspecto geral
o Cicatrizes: ver incises (subcostal D, linha mdia, paramediana, apendicectomia, suprapbica
transversa [Pfannestiel], de hrnia)
o Palpao e percusso: em abd gravdico, massa central com som macio percusso; em tu de
ovrio com ascite, som macio central e timpnico nas laterais
Exame genital
o Perneo: integridade, roturas, cicatrizes
o Vulva: pelos, fenda, lbios, secrees, hiperemia, ulceraes, dermatopatias, malformaes
o nus: hemorridas, plicomas, fissuras, prolapso; descrito em horas (12h parte anterior)
o Manobra de Valsalva: observar cistocele (bexiga), prolapso uterino ou retocele (do reto)
grau 1 se no chega ao intrito; grau 2 se chega, e grau 3 se extrui)
Exame especular: fazer inspeo, colocar espculo no sentido da vagina (cuidar
perneo anterior, di... o posterior no di), introduzir at o fundo para encaixar
colo do tero e abrir o especulo (movimento das 19 s 21h)
o Vagina trfica: mucosa corada, mida, com dobras
o Vagina atrfica: ressecada e plida (mais em idosas)
o Descrever orifcio cervical externo (puntiforme, em fenda [normal em
quem j teve gestao ou aborto], com lacerao, J EC endocervical ou
externalizada [+1, +2, +3]) e muco
Citopatolgico (=preventivo ou Papanicolaou): rastreamento do ca de colo para
mulher com atividade sexual ou dos 18-65 anos; a cada 3 anos aps 2 exames
normais ou aps histerectomia (se doena benigna, no coletar); realiza-se coleta
de clulas da J EC (rea onde h metaplasia) com esptula de Ayre (para
ectocrvice) ou cito-brush (para endocrvice)
Teste de Schiller: aplica-se a soluo de Lugol (soluo lcool de iodo), que cora
epitlio normal (fica escuro) e mantm zonas glandulares esbranquiadas
o Schiller negativo: todo escuro (= iodo-positivo);
o Schiller positivo: no cora rea glandular, tanto normal quanto
metaplsico (=iodo-negativo)
o Mulheres com atrofia vaginal so iodo-positivas mas fracas
o O SF no interfere no exame
Ordem correta:
Exame de mamas,
abdome, retirada de
secrees da vagina,
especular (esttica e
dinmica), CP (escova,
esptula), Schiller, TV
Adicionalmente, pode-se
proceder a aplicao de
c actico em
colposcopia quando
Schiller pos para revelar
leses queratinizadas
(ficam brancas aceto-
branca)
Toque vaginal: bidigital e bimanual; deslizar anteriormente at borda do colo uterino; ver firmeza e
mobilidade; fazer contorno pelo colo para delimitar posio do tero (normal colo espesso e fechado)
Corrimentos
o Leucorria: branco-amarelada, leitosa; com bolhas, indica presena de anaerbios
o Exame direto: com KOH visualiza-se cndida; com clue cells, pode ser Trichomonas


Aula 2: ASSISTNCIA PR-NATAL
Data: 05/07/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

Dentre os objetivos do pr-natal, esto diagnosticar ou confirmar gravidez quando ainda em dvida;
diagnosticar ou confirmar doenas maternas pr-existentes e tratar ou reduzir impacto na evoluo;
encaminhar casos de alto risco para centros tercirios; orientar gestante quanto a hbitos de vida, dieta e ativ
fsica; amparar e educar para o parto, aleitamento e noes de puericultura.
No Brasil, o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) determina que o
nmero mnimo de consultas 6: uma no 1 trim, 2 no 2 e 3 no ltimo. O nmero reduzido no resulta
em complicaes clnicas, mas associa-se com insatisfao da gestante em relao aos cuidados pr-natais.
As intercorrncias mais comuns no perodo pr-natal so TPP, pr-eclmpsia e eclampsia,
amniorrexe.

1. Diagnstico de gestao
Histria: atraso menstrual, nuseas, vmitos, tontura, sonolncia, sialorria, mudana de apetite,
aumento na freqncia urinria
Ex fsico: aumento mamas (tubrculos de Montgomery [gl sebcea da arola]), presena de colostro,
colorao violcea vulvar (sinal de J acquemier), cianose vaginal e cervical (sinal de Chadwick)
Ex laboratoriais: -hCG (pode ser detectado no sangue entre 8 a 11 dias aps a concepo)
A ausculta do BCF (sonar a partir da 10 semana) e a ECO (deve ser realizada entre 10-13
semanas; pode-se identificar BCF desde a 5) do o diagnstico de certeza

2. Medidas pr-concepcionais: requerem que a gestante consulte antes de engravidar para preparar-se. O Ac
flico deve ser dado at o 3 ms pelo forte efeito protetor contra defeitos do tubo neural. Preveno da
rubola: se ainda no foi antes da gravidez, rastrear contra rubola; devem ser vacinadas no puerprio.

3. Anamnese na gestao:
Nome e idade (associada com incidncia de doenas); primigesta jovem: <17 anos, primigesta idosa: >
30 anos; para >35 anos, deve-se orientar doenas genticas
Cor: em negras, maior incidncia de anemia falciforme, miomatose uterina, mais bacia andride
Profisso (posio, horrio, esforo fsico), estado civil (apoio econmico e emocional), procedncia
(endemias), escolaridade (grau de compreenso da situao e informaes sobre gravidez)
Queixas comuns: ACV (tonturas, desmaios), trato GU (polaciria, leucorria), pele e anexos (estrias,
linha nigra), TGI (nuseas, vmitos, sialorria, pirose, constipao, clicas), dor abd e lombar, cibras
HF: cardiopatias, DM, HAS, epilepsia, neoplasias, alt psquicas, doenas infec (TB, Hep, HIV, sfilis)
HMP
Histria ginecolgica: menarca e regularidade do ciclo, sexarca, freqncia e nro de parceiros
(DSTs), cx ginecolgicas prvias
Histria obsttrica pregressa: evoluo dos partos anteriores (cesariana ou vaginal, ectpica,
natimorto, prematuridade), abortamentos (perdas por repetio), ver caractersticas dos RN anteriores
o Depois de 2 cesreas, realizar cesariana (iteratividade)
Historia obsttrica atual: paridade (GnPnAn), DUM, MAC
Clculo da DPP (Regra de Ngele): prev durao 280 dias; necessrio conhecer DUM; soma-se 7 ao
dia da DUM e subtraem-se 3 do ms; baseado em ciclos regulares e sem uso de ACO
Clculo da IG: pode-se contar quantidade de dias a partir da DUM at consulta e dividir por 7; o
quociente a quantidade de semanas e o resto nro de dias
o 11-42% das IG estimadas pela DUM esto incorretas
o Se tiver tempo estimado por ECO, pode-se contar da data da ECO (1 trim) e somar o tempo
Na consulta de emergncia, so fundamentais:
o Subjetivo: contraes, perda de lquido, sgto vaginal, movimentao fetal e queixas urinrias
o Objetivo: PA, AU, dinmica (contraes), BCF +movimentao fetal, EE+TV

4. Exame Fsico: ver mucosas (anemia), peso, PA, temp, tireide, ausculta cardaca, abd, mamas
Altura uterina: delimitar com fita mtrica, desde a borda superior do pbis at a borda uterina; em 12
sem: tero sai da pelve; 20 sem: est na cicatriz umbilical; aps 20 sem: aumenta 1cm por semana
o Em 40 semanas, deve estar em torno de 34cm
o H correlao entre IG e AU entre 18 a 32 semanas
o Queda 2 semanas antes do parto: insinuao (quando dimetro biparietal se encaixa no
estreito superior plvico)
o AU : erro DUM, polidrmnio, gestao mltipla, macrossomia, DM, molstia trofoblstica
o AU : erro DUM, fetos pequenos, CIUR (crescimento intra-uterino restrito)
Manobras de Leopold:
o 1 manobra: altura uterina, do fundo uterino snfise pbica
o 2 manobra: ver a situao fetal (longitudinal, transversal ou oblqua) e identificar dorso
o 3 manobra: ver apresentao fetal (ceflico, plvico ou crmica)
o 4 manobra: identificar dorso e partes fetais
Ausculta de BCF: pode ser realizado com estetoscpio de Pinard a partir da 20 semana ou com sonar
doppler a partir da 10 semana; com ECO, pode-se identificar a partir da 5 semana

5. Exames laboratoriais: hemograma, tipagem sg, glicemia jejum, EQU, VDRL, HIV, toxo, HepB
Teste de Coombs indireto para gestante Rh neg e parceiro Rh pos ou desconhecido
o Se teste pos, indicar para pr-natal de alto risco
o Se teste neg, repetir mensalmente a partir da 24 semana
o Se gestante Rh neg no sensibilizada, Ig anti-D at 72h se feto Rh+
EQU+urocultura: avaliar bacteriria assintomtica
o Entre 12 a 16 sem para rastreamento; ATB efetivo para pielonefrite aguda
o Tto associado reduo na incidncia de TPP e/ou baixo peso ao nascer
Glicemia: dosar independente da presena de fatores de risco; recomendado TTG de 2h com 75g glicose
HIV: na 1 consulta do PN (1 trim) e no 3 trim
HepB: 1 consulta e antes do parto
HepC no rotina; investigar em fatores de risco (drogadio, HIV,
presidirias, tatuagem)
Estreptococo do grupo B: coleta swab vaginal e retal entre 35-37 sem

6. Recomendaes gestante
Exerccio fsico: parece melhorar ou manter capacidade; indicar se pcte j tinha atividade fsica prvia
o 30 min por dia na maioria dos dias da semana se sem risco (recomendao CDC)
o Atividades recreativas so seguras durante gravidez
o Exerccios aquticos aps 20 sem melhoram lombalgia
Trabalho: se histria prvia de 2 ou mais abortamentos, observar muitas horas de p ou caminhando
Atividade sexual: no existe associao com aumento de mortalidade e prematuridade, independente da
presena de vaginose bacteriana ou tricomonase
Prescries mdicas: em princpio, todo medicamento danoso para o feto
o Poucos confirmaram segurana na gravidez; ver necessidade, benefcios e riscos fetais
o Cuidar particularmente 1 trimestre
o Antiemticos e paracetamol podem ser usados
o Vacinas: completar esquema para anti-tetnica se no imunizadas em at 5 anos


Aula 3: CICLO MENSTRUAL
Data: 08/07/10
Medcurso + Notas de aula

A durao de um ciclo normal varia de 21 a 35 dias, perodo em que se considera atividade normal
das gonadotrofinas. O 1 dia da menstruao considerado o 1 dia do ciclo. O ciclo menstrual dividido
em ciclo ovariano (fase folicular, ovulatria e ltea) e uterino (fase proliferativa, secretora e
menstrual).

Ecografia: de preferncia, realizar
- entre 11-13 sem para datao, #
fetos e ver translucncia nucal
- aps 20 sem para morfologia
1. Maturidade do eixo: a mulher, ao nascimento, possui todos os folculos que manter durante a vida
LH e FSH mantm-se constantes durante a infncia
O pico inicial de LH leva a menina a ovular (aprox. 12 anos); as mulheres atualmente tem a menarca
mais cedo, em parte por hbito alimentar (existe um peso mnimo para ocorrer a menstruao) e por
hiperestimulao do ambiente (em questionamento)
No incio da puberdade: pulsos de GnRH ocorrem durante o sono, provocando pulsos de LH; a
freqncia de LH aumenta com a maturao. Com a aproximao da menarca, pulsos ocorrem sem
variao diurna; com o tempo, os pulsos de LH aparecem durante o dia e com maior amplitude
(alteraes semelhantes ocorrem com o FSH)
Se pulsos de GnRH com freq 30h, secreo de LH; se pulsos de 2h, FSH

2. Hormnios envolvidos: no ovrio, o compartimento
folicular produz principalmente E; no corpo lteo,
principalmente P; no estroma, andrognios
Estrognio (E): produzido nas cls da teca estimulado por
FSH a partir de colesterol
Progesterona (P): produzido nas cls da granulosa a partir
do E, estimulado por LH (ao da aromatase)
Inibina A: indicador da funo ltea
Inibina B: ao de feedback negativo na hipfise e ao
local inibidora dos folculos vizinhos (o folculo
dominante secreta mais inibina)
IGF-1 e insulina

3. Ciclo ovariano:
Fase folicular: seleo e desenvolvimento do folculo dominante, sob ao do FSH; dura 10-14 dias
o Ao final do ciclo anterior, h diminuio da P, E e inibina, que libera aumento de FSH, sendo
sinal para o incio do recrutamento folicular
o As cls da teca produzem, sob estmulo do LH, andrognios (A e T)
o As cls da granulosa, sob estmulo do FSH, produzem a enzima aromatase que converte os
andrognios em E
o A produo de E inibe o GnRH; medida que os folculos crescem, os nveis de FSH caem pelo
feedback neg
o A diminuio do FSH ao longo da fase determina a involuo dos folculos no selecionados
o O pico de LH induz a ovulao
Fase ovulatria: retomada da meiose do ovcito e ruptura folicular
Fase ltea: formao do corpo lteo e secreo de P; dura 14 dias (fixo)
o O aumento da produo de P provoca a queda dos nveis de LH por feedback neg e suprime um
novo crescimento folicular
o Se no ocorrer fecundao e implantao embrionria, o corpo lteo entra em remisso
o Aps a regresso do corpo lteo, h diminuio da P, E e inibina, liberando novos picos de
GnRH para reincio do ciclo
A secreo pulstil de GnRH necessria para a secreo de FSH e LH e conseqente ovulao (a
administrao contnua de GnRH no adianta)
As variaes de freqncia e amplitude de pulsao do GnRH definem a secreo das
gonadotrofinas; na fase folicular h pulsos freqentes de pequena amplitude (favorecem FSH); na fase
ltea, h aumento do intervalo e da amplitude (favorecem LH)

4. Ciclo uterino:
Fase proliferativa: sob ao crescente do E, h proliferao do endomtrio
Fase secretora: ao da P produzida pelo corpo lteo, em contraposio ao E; crescimento restrito e
colabamento dos vasos espiralados; h tambm edema do estroma
Fase menstrual: com a reduo do E e P (fim do corpo lteo), h ruptura irregular do endomtrio
o Espasmos vasculares levam isquemia e perda de tecido




Aula 4: PROPEDUTICA EM MASTOLOGIA
Data: 08/07/10
Rotinas em Mastologia + Notas de aula

No ciclo menstrual, as mamas aumentam na fase folicular ovariana (proliferativa) sob ao de E.
Na fase ltea (secretora), h dilatao dos ductos e diferenciao das cls alvolo-ductais em secretoras
pela ao da P. 3-4 dias antes da menstruao h aumento do fluxo sg com edema e desconforto. No incio
da menstruao, h descrscimo hormonal e regresso do processo (involutiva). Durante a gestao, os
nveis crescentes de PRL ajudam na diferenciao da mama, mas os nveis altos de E e P impedem lactao,
juntamente com o HPL (hormnio lactognico plancentrio). Aps parto, caem subitamente E, P e HPL,
liberando a ao da PRL e produo de leite, de forma independente por 2 semanas; aps, necessrio o
estmulo da via hipotlamo-hipfise pelo reflexo da suco. No climatrio, h lipossubstituio (a partir dos
30-35 anos).

1. Fatores de risco em mastologia: idade e sexo, parentes de 1 grau com ca de mama, ter tido ca de mama
ou ovrio, menarca at 11 anos, menopausa tardia, uso de estrognios ou progestgenos (acima de 5 anos),
primeiro filho mais tardiamente

2. Exame de mamas
Anamnese: dor; presena de ndulos; derrame papular; antecedentes GO, mastolgicos e familiares;
Inspeo: esttica ou dinmica (a contrao dos peitorais facilita o aparecimento de retraes)
Palpao: regio supra-clavicular, axilas, mamas (ver cada uma no seu lado); 1cm o limiar palptrio
o Ndulos so tridimensionais, enquanto que adensamentos so bidimensionais
o Alteraes assimtricas so mais suspeitas
Exames complementares (na dependncia do caso): PAAF ou core biopsy, mamografia, ECO mamria;
o diagnstico histolgico preferencial
Cisto: o lquido castanho normalmente benigno; se claro, pode ser maligno
Auto-exame: deve ser feito por que evita mutilaes e pode fazer rebaixamento no estadiamento de tu;
porm, no se encontra diferena em mortalidade. Mensal, 10 dias depois da menstruao.

3. Mamografia: Exame mais confivel para deteco ca de mama pr-clnico (reduz mortalidade e melhora
sobrevida), com benefcio mximo mesmo aps os 50 anos. No deve ser realizada antes da menstruao
(semana seguinte). Exames normais com exame fsico alterado no tem valor; continuar investigao.
Mamas muito densas dificultam visualizao; se BIRADS 0, pode-se fazer ECO para complementar.
Indicaes: screening, mama sintomtica, tu clinicamente suspeito, seguimento aps cx, alto risco,
controle ps-puno, orientao de bipsias, planejamento cx, cancerofobia, pesquisa de stio 1
Incidncia oblqua-mdia-lateral (OML) e craniocaudal (CC); compresso serve para dispersar
parnquima e facilitar diferenciao de reas sobrepostas
MMG de base deve ser feita aps os 40 anos; se HF 1 grau de ca mama, iniciar 10 anos antes da idade
de dx; se BRCA1 ou 2, a partir dos 30 anos
Classificao BIRADS:

BIRADS 0 Inadequado para diagnstico
BIRADS 1 e 2 1: normal; 2: benigno Anual
BIRADS 3 Provavelmente benigno (2% risco) Semestral
BIRADS 4 e 5 4: suspeitos (5-70%); 5: altamente suspeitos (85%) Avaliao histolgica
BIRADS 6 Malignos Conforme caso

4. ECO: segundo exame indicado, complementa a MMG e deve ser solicitada sempre junto ela; avalia
melhor densidades (jovens e grvidas). No h base para ser solicitado de rotina.
Indicaes: diferenciao leses slidas e csticas; avaliao mamas densas; deteco de leses intra-
csticas; puno e demarcao pr-op de leses impalpveis


Aula 5: PATOLOGIA GENITAL NA INFNCIA E ADOLESCNCIA
Data: 12/07/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

1. Vulvovaginites: inflamao da vagina e/ou vulva, processo mais freqente nessa faixa etria (70-90%).
Nem sempre infeccioso, pode ser somente inflamatrio. Na criana, mais freqente encontrar vulvite do
que o acometimento vaginal. Na pr-pbere, h proximidade do vestbulo com a regio anal; a higiene
costuma ser pobre. Pode ser especfica ou inespecfica (desequilbrio da flora local).
A clnica no indica etiologia: edema, eritema, macerao, prurido, sangramento (menos freqente)
Fatores predisponentes: hormonais e anatmicos (proximidade com nus, pH alcalino, ausncia de E),
comportamentais (higiene pobre, traumatismos, auto-explorao, masturbao) e doenas associadas
(IVAS, DM, doenas da infncia, dermatolgicas [lquen escleroso, dermatite seborrica ou atpica])
Vulvovaginite inespecfica: MOs habituais da vulva e vagina
o 25-75% dos casos, higiene geralmente inadequada
o Sintomas: irritao vulvar, odor, macerao, secreo e eritema
o Gardnerella vaginalis: pode ser encontrada normalmente em 20-30% das mulheres,
assintomtico; na vaginose, h desequilbrio do meio; a incidncia semelhante entre meninas
abusadas e controle, ento no pensar em abuso pela vaginose
o Outros agentes: E. coli, S. aureus, S. epidermitis, H. influenzae
Vulvovaginite especfica: o agente no faz parte da flora endgena
o Grande parte da flora oral-respiratria-entrica: S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, S.
pneumoniae, Shigella (no freqente; 1 semana aps diarria, secreo purulenta-
sanguinolenta); pode-se encontrar tambm ovos de Enterobius
o Trichomonas (DST): leucorria bolhosa, copiosa e esverdeada; quase no ocorre em crianas; o
RN pode ser contaminado por transmisso vertical; em crianas, pensar em abuso sexual
o Neisseria gonorrheae (DST): leucorria copiosa, pode ser transmitida verticalmente (sintomas
em 24-36 meses; diagnstico em cultura em meio Thayer-Martin); em mulher adulta (j
estrogeneizada), no d corrimento, mas sim processo inflamatrio no canal endocervical
o Chlamydia (DST): processo inflamatrio menos exuberante; situaes de abuso sexual; 14%
RN podem ser portadores, mas em 12 meses a cultura negativa
Cervicite por gonococo: assintomtico, leucorria ou sangramento; 2-13% em abusadas; melhor
mtodo diagnstico PCR da urina
Leucorria sanguinolenta: pensar em Shigella ou strepto -hemoltico (pyogenes)
Outros acometimentos: infeco por HPV ou HSV (DSTs), aderncia de pequenos lbios (inicia de
baixo para cima, pode ser assintomtica, com sintomas urinrios ou infeces vaginais recorrentes),
lquen escleroso (doena auto-imune, com prurido, desconforto, secreo vaginal, sangramento),
prolapso uretral (tto clnico ou cx), papiloma mulleriano (leucorria rebelde com sgto vaginal)

2. Diagnstico
Nvel 1: exame direto da secreo, teste do KOH 10% e solicitar EPF (enterobius), EQU e urocultura
Nvel 2: Gram da secreo, culturas (vaginal, mucosa, pele)
Nvel 3: VDRL, anti-HIV, cultura para Neisseria, cultura/PCR para Chlamydia
Normalmente, faz-se irrigao vaginal com sonda orotraqueal com SF morno
Na ocorrncia de sgto vaginal anormal, suspeita de corpo estranho ou tu, VVG rebelde: vaginoscopia
com anestesia

3. Tratamento
Se VVG inespecfica, medidas gerais e medicao tpica; aprender a limpar a urina de frente para trs
o Permanganato de K, ch de camomila, benzidamida, pomada com vit A
Especficos:
o Cndida: miconazol, clotrimazol, nistatina tpicos
o Enterobius: mebendazol ou albendazol
o Shigella: ampicilina ou sulfa-trim
o E. histolystica: metronidazol
o Clamda: eritromicina, doxiciclina, azitromicina (dose nica)
o Gonococo: ceftriaxona IM dose nica ou cefepime VO
o Vaginose / tricomonas: metronidazol
o HPV: podofilina, podofilotoxina (eleio), ATA (c tricloroactico), imiquimod, cometidina,
eletro/crioterapia
o Tpico para crianas: colocar pouca quantidade no vestbulo, absorvido pela vagina curta
o VO para adolescentes, peso > 40-50kg

4. Importante: DST tipicamente resulta de abuso; plipos, corpos estranhos e tumores podem provocar
leucorria crnica; atrofia dos tecidos favorece infeco local; tratar infeco com ATB apropriado;
remover corpo estranho com swab ou irrigao; tu e plipos removidos cx; prolapso uretral: estrgeno
tpico; aderncia de pequenos lbios: estrgeno tpico +trao


Aula 6: DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Data: 12/07/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

Alterao gentica relacionada gravidez (no existe DTG sem gravidez), neoplasia altamente
curvel mesmo se invasora, de prognstico bom. Implantao endometrial: h diferenciao tecidual em tec
fetais e extra-embrionrios (placenta, membranas, cordo umbilical); h uma invaso trofoblstica no
endomtrio. As doenas so causadas pelo desenvolvimento anormal dos vilos que penetram no endomtrio.
Dividida nas seguintes formas:

Mola Hidatiforme Parcial: caritipo triplide (69,XXY em 90% casos)
Com embrio; edema de vilos e hiperplasia trofoblstica focais
vulo com ncleo ativo +2 espermatozides
Aborto espontneo desfecho natural (99%) por mltiplas malformaes, restrio de
crescimento, fetos inviveis
Benignas
(gestaes
molares)

80%

Mola Hidatiforme Completa: caritipo diplide (46,XX em 90%; 46,XY)
Sem embrio; degenerao hidrpica, edema de vilos e hiperplasia trofoblstica difusos
vulo com ncleo ausente/inativo +espermatozide que se duplica (carga totalmente paterna)
Coriocarcinoma: ocorre em 3-4% das pacientes com mola hidatiforme
Histologia nica, extensas reas de necrose e hemorragia
Tendncia invasiva: pulmo (80%), vagina (30%), pelve, fgado e crebro
Quadro clnico: aumento do volume uterino, SUA, massa endurecida na parede vaginal
Tumor do stio placentrio: raro, alto potencial de malignidade
Malignas
(tu trofobl
gestacionais)
20%
Mola invasora: detectado por Doppler; no possui tendncia mx mas pode ocorrer
Molas hidatiformes: 15% podem ser invasoras locais, apesar de benignas
Tu trofoblsticos gestacionais: baixo risco (sem fator de risco) e alto risco (hCG >40k, durao >4m,
mx para fgado ou crebro, falha prvia de quimio)

1. Quadro Clnico: sangramento vaginal 1 trimestre (pode ser normal at hemorragias graves com
eliminao de vesculas), aumento uterino excessivo, aumento ovariano (produo excessiva de hCG
provoca cistos teca-lutenicos, que podem se resolver em at 12 sem aps esvaziamento uterino), anemia,
hipermese gravdica, dor, pr-eclmpsia (< 24 sem por endurecimento das arterolas espiraladas),
hipertireoidismo: o hCG semelhante ao TSH

2. Diagnstico: exame fsico com tero aumentado, ausncia de BCF; pode ser estabelecido por ECO (mola
completa mais fcil; a parcial acompanhada de feto) entre 11 a 14 semanas
HCG: sensvel e especfico, reflete massa tumoral funcionante; >200k (normal at 50k); mola parcial
gera valores menores; deve-se pedir o marcador tumoral (quantitativo)

3. Tratamento: esvaziamento uterino por vcuo-aspirao (menor risco de perfurao e embolizao)
Reservar sg e estabelecer acesso venoso; aps retirada, usar ocitocina se sangramento protuso;
misoprostol alternativa; pode-se utilizar cureta como parte final do procedimento. Materiais aspirados
devem seguir para AP
Seqelas mx ou no-mx: quimioterapia (MTX); histerectomia em >40 anos com prole completa e FR
para seqelas trofoblsticas

4. Seguimento: semanalmente at 3 sem com teste neg; aps, mensalmente por 3 m e 1 teste aps 6 m
Na gestao molar, o HCG pode permanecer positivo alm de 3 semanas sem ser por ativ trofoblstica
FR para persistncia em mola completa: tero aumentado, cistos tecalutenicos, idade materna
avanada, nveis elevados HCG pr-tratamento
No h aumento do risco de parto pr-termo, morte fetal ou malformaes congnitas


Aula 7: AVALIAO DO CASAL INFRTIL
Data: 15/07/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

Infertilidade a incapacidade de conceber aps 1 ano de relaes sexuais regulares sem uso de
MAC ou a incapacidade de manter gestao a termo (p.ex. abortos de repetio). Em situaes claras de
impedimento, como cx, considera-se 6 meses. Chance de um casal normal de engravidar no 1 ms de
tentativa: 25% (h 5 dias mais frteis por ms); 80% engravidam em 1 ano. A prevalncia de 8-12% dos
casais em toda a vida reprodutiva. Mulheres at 30 anos tem mais chance por maior hiperresponsibilidade
ovariana (35% de chance).

1. Fatores desencadeantes: tuboperitoniais (anatmicos), hormonais, masculinos e desconhecidos
(situaes imunolgicas desconhecidas). Causas mais comuns de infertilidade: DSTs, doenas nas trompas
(DIP), idade (mulheres), fumo e peso aumentado; exposio a txicos, infeces (homens).

2. Avaliao sanitria no casal: VDRL, HCV, HIV, HBsAg, Clamdia
Se IgG pos para Clamdia forte ativao do sistema imune que impede o espermatozide de navegar

3. Avaliao na mulher:
Fator anatmico: ECO (histerossonossalpingografia, com injeo de lquido) +sorologia para
Clamdia; (1) se normais, esperar 3-6m; (2) se imagem normal mas Clamdia pos fazer laparoscopia;
(3) se imagem alterada, laparoscopia e/ou histeroscopia
o Laparoscopia padro-ouro na avaliao do fator tuboperitonial
Fator hormonal: prolactina, TSH, 17-OH-progesterona (principal) e testosterona
o Devem ser coletados at o 5 dia do ciclo, de manh em jejum
o Prolactina: suspeita de hiperprolactinemia, ver junto TSH
o TSH: o hipotireoidismo causa infertilidade por diminuio global do metabolismo e por liberar
produo de prolactina, que inibe a progesterona
o 17-OH-P: suspeita de hiperandrogenismo; valores altos indicam hiperplasia adrenal (deficincia
de 21-hidroxilase)
o Testosterona: avalia produo andrognica ovariana (excluir tu andrognico)
o Confirmar ovulao com bx de endomtrio a partir do 23 dia para ciclos regulares ou at 7dd
antes do prximo fluxo para irregulares; pouca utilizao na avaliao geral

4. Avaliao no homem: espermograma (20mi espermatozides/mL; motilidade >50%) e TSH
Espermograma: avalia volume, pH, motilidade, concentrao, #total, morfologia, vitalidade, cls
redondas; deve ser coletado com 3-7 dias de abstinncia sexual
Se estiver alterado, testosterona, ECO testicular (alguns tu esto relacionados com diminuio
espermtica) e caritipo eventualmente

5. Avaliao de fat desconhecidos / infertilidade sem causa aparente: 10-15% casais com avaliao normal
Quando o casal no atingiu concepo aps 2 anos de relaes sexuais regulares sem MAC e cuja
investigao no identificou fator causal de infertilidade
Para esses, a probabilidade mensal de 3%; 60% gestao em 3 anos
Causas imunolgicas, alterao do transporte de gametas, desordens de fertilizao e/ou implantao

6. Tratamentos:
Fatores masculinos: cx, medicamentoso ou reproduo assistida (seleo espermtica)
Fatores hormonais femininos
o Induo da ovulao: citrato de clomifeno (antagonista E com ef fraco, induz liberao de
GnRH, LH e FSH; atua centralmente e na regio plvica)
o Aps 3-6 meses sem sucesso, superovulao + reproduo assistida com controle ecogrfico
(padro-ouro para avaliao da ovulao); para inseminar, necessrio tuba em condies e
preparado de espermatozides vivel
Fatores anatmicos:
o Alterao tubria <35 anos e dimetro <2cm: plastia tubria laparoscpica
o Se idade >35 ou leso >2cm, fertilizao in vitro (FIV)
o Se alterao uterina (miomas ou plipos): resseco histeroscpica e/ou laparotmica
Sndrome do hiperestmulo ovariano (SHEO): pelo aumento do vol ovariano, h possibilidade (1-2%)
de toro ovariana, ascite, derrame pleural, hemoconcentrao, distrbios hidroeletrolticos, risco para
tromboses, IRA e IRpA entre outras; FR so uso de frmacos potentes e presena de SOP


Aula 8: INFECES PR-NATAIS
Data: 15/07/10
Rotinas em Obstetrcia + Notas de aula

STORCH: sfilis, toxoplasmose, outros, rubola, CMV, herpes
1. Toxoplasmose: causada pelo protozorio Toxoplasma gondii, infecta por contato com gatos, verduras
mal-lavadas, ingesto de carnes no cozidas. O dx antenatal preciso evita abortamentos inteis, e se precoce
e associado ao tto, evita fetopatias
Contaminao fetal s ocorre na primoinfeco durante gestao; infeces prvias no
Quanto mais precoce, mais grave: pode causar abortamento, prematuridade e
infeco congnita com ou sem malformaes (anemia, trombocitopenia, ictercia,
pneumonia, coroidorretinite, RM, malformaes do SNC)
Clnica: 95% assintomtico em imunocompetentes; hipertermia, mialgias, rash
cutneo, linfoadenopatia
Diagnstico: na 1 consulta PN fazer sorologia IgM e IgG; se neg (no imunes),
repetir mensalmente
o Datao adequada da fase aguda: nova dosagem IgM em 3 sem ou teste avidez para IgG
Tratamento: Espiramicina 3g/dia na gravidez e encaminhar a um centro de medicina fetal
o Se primoinfeco (a reinfeco raramente contamina feto):
at 25 sem: Espiramicina +propedutica invasiva (amniocentese)
aps 25 sem: Espiramicina +ECO quinzenal (procurar alterao anatmica) +aval neonatal
o Ver contaminao fetal (via amniocentese com PCR, cordocentese ou a ECO)
se neg: manter Espiramicina at o termo +ECO quinzenal +avaliao neonatal
se pos (at 17 sem): tratamento mltiplo
o Achados na ECO: hidrocefalia, calcificacoes intracranianas, ascite, hepatomegalia, placentite
(edema de placenta)
Preveno: 1: orientao higieno-diettica; 2: dx pr-natal da da congnita
o Se a me tem infeco prvia, rara a reinfeco que afete o feto

2. Rubola: infeco viral exantematosa, no causa complicaes nas no-gestantes; transmisso por
aerossol, incubao 10-14dd
Primoinfeco materna causa o problema na gravidez (1 metade da gestao): doena congnita,
abortamento ou morte fetal/ps-natal; a reinfeco mais rara. Quanto mais cedo na gestao, mais h
problema; porm, o risco quase nenhum de malformaao aps 16 semanas de gestao.
Clnica: 20% assintomticos; 30-50% apenas LNadenopatia; demais, apresenta quadro completo (rash
cutneo, mialgia, febre)
Leses no RN: cegueira, microcefalia, comunicaao IV, surdez e outros
Diagnstico: na 1 consulta PN fazer sorolgico; ver se est em grupos de risco (professoras, mdicas,
contato com crianas); se neg, repetir at 16 sem
o Pesquisar infeco fetal se soroconversao no pr-natal at 16 sem, dx materno ou contato
conclusivo, dvida de dx materno em perodo de risco fetal importante, suspeita ou confirmao
de reinfeco
o Observar sangue fetal: altera IgM, pode causar anemia, eritroblastose e outros
o Infeco materna:
at 16 sem: amniocentese +ECO seriada +ECOcardio
aps 16 sem: no investiga mais feto, faz ECOcardio em 24sem
Tratamento para 1 trimestre ( o mais grave)
o Se positivo at 12 sem: interrupo gravidez?? Ou ECO 15/15dd +ECOcardio
o Se positivo 13-15 sem: ECO +ECO neonatal
Preveno fcil: realizar vacina (mas no na gravidez!)

3. Citomegalovrus: infeco congnita mais freqente em RN; 30-90% adultos j tiveram contato com
CMV. Risco de transmisso na primoinfeco: 2/3.
Teste de avidez IgG
<15%: baixa avidez,
infeco ltimos 3m
>30%: infeco h
mais de 6m
outras doenas: olhar aula 12 - DSTs
Suspeita de infeco materna ou anomalia detectada pela ECO; normalmente transitria na gestao
o Ascite transitria na ECO
o Pode afetar SNC com hidrocefalia e retardo
A infeco no confere imunidade; mesmo se presena de Ac na me presentes, o RN pode se
contaminar por vrus estar no colo do tero
Transmisso: relao sexual, transfuso, hematognica, transplacentria, parto, leite materno
A sintomatologia rara: ver incluses citoplasmticas em cultura do colo
Conduta
o At 20 sem: amniocentese, PCR para CMV
o Aps 20 sem: propedutica no invasiva

4. Streptococcus pyogenes Estreptococo -hemoltico do grupo B: a colonizao pela bactria no trato GU
feminino comum e frequentemente assintomtica, mas com importante repercusso na morbimortalidade
neonatal, associado sepse em RN e morte.
Conduta: rastreamento em todas as gestantes a partir de 35 semanas com potencial para parto vaginal;
o Se somente cultura pos, realizar profilaxia no trabalho de parto com penicilina G cristalina IV
o Se cultura pos +TPP ou rupreme, usar dose de ataque (5mi U) e depois 2,5mi 4/4h at parto
o Se cesrea eletiva com bolsa ntegra, no utilizar



Aula 9: ANTICONCEPO EM SITUAES ESPECIAIS
Data: 19/07/10
Notas de aula + Medical eligibility criteria for contraceptive use (WHO, 2009)

Hirsutismo Aumento do andrognio (hiperplasia adrenal congnita tardia, SOP) ou maior sensibilidade
ao andrognio (idioptico)
ACO: etinilestradiol +progestgeno VO
o O P deve ser no andrognico, preferencialmente anti-andrognio
o Progestgeno: acetato de ciproterona (Diane; o mais anti-andrognico) /
drospirenona (Yasmin, Yaz) / clormadinona
Ao: reduo do LH (diminuindo nveis andrognicos); aumento do SHBG (menos
andrognio livre), inibio da 5-redutase (inibe passagem para dihidrotestosterona)
o 80% dos hormnios esto ligados SHBG (inativos); 19% albumina e 1% livre
Alternativa: se fatores assoc SOP (HAS), usar acetato de medroxiprogesterona IM 150mg
o s progestgeno: reduz LH e tem efeito comparvel ao ACO
o Pode ser usado a cada 3 meses
HAS O etinilestradiol est relacionado com aumento dos nveis pressricos
ACO combinado: HAS classe 1 categoria 3; HAS classe 2 categoria 4
Opes: progestgeno VO, injetvel mensal ou trimestral, implante, DIU cobre ou LNG
o Categorias 1 e 2
DC valvular DIU: categorias 1 e 2
Progestgenos: categoria 1
TVP, TEP, cx
grande porte com
imobilizao
ACO comb, anel, IM: categoria 4
Progestgenos e DIUs: categoria 1
AVC ou histria
prvia
ACO comb: categoria 4
Outros: categorias 1 a 3
DM O etinilestradiol no influencia no metabolismo dos carboidratos
Os progestagnios (mais andrognicos) tem pior perfil de tolerncia glicose e piora
hiperinsulinemia
DM gestacional ou DM sem histria de doena vascular: categorias 1 e 2
Nefropatia, neuropatia, retinopatia: categorias 3 e 4 para combinados
Tabagismo o FR mais importante e antigo; aumenta muito o risco em tabagistas ativas,
principalmente quando superior a 15 cigarros/dia
At os 35 anos, o risco da idade no importante; a partir dos 35, a associao tabagismo +
ACO contra-indicada
Acima de 35 anos, ACO comb: categoria 4
Acima de 35 anos, injetvel mensal: categoria 3
Acima de 35 anos, progestgeno VO, injetvel trimestral e DIUs: categoria 1
Critrios de elegibilidade dos MACs (OMS)
- 1: usar em qualquer circunstncia
- 2: em geral, usar o mtodo
- 3: no recomendado, a menos que outros
no estejam disponveis
- 4: no deve ser usado
Medicaes
concomitantes
Considerar outro MAC, usa o p450; acelera muito o ACO e diminui eficcia
Barbutricos, fenitona, carba, vigabatrin, rifampicina, griseofulvina
DIU (cobre): categoria 1
DIU (LNG) e inj trimestral: categoria 2
Outros: categoria 3
Cefalias Relao com ocorrncia de AVC; com cefalia, aumenta muito o risco de AVC
(principalmente isqumico) com uso de ACO
Para incluir na proibio, deve ter a aura da cefalia
ACO comb ou injetvel mensal: categoria 4
Progestgeno oral: categoria 2
Doenas de mama Ca de mama: qualquer um contra-indicado, exceto DIU de cobre
Em ndulos de mama e fibromas, liberado


Aula 10: CLIMATRIO
Data: 19/07/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

1. Conceitos:
Climatrio: perodo que compreende toda a transio entre fase reprodutiva e no-reprodutiva
Menopausa: marco no perodo; data da ltima menstruao, confirmado aps 12 meses de cessao
Ps-menopausa: aps os 12 meses da menopausa
Pr-menopausa: antes da data da ltima menstruao, desde o incio do surgimento dos sintomas
Peri-menopausa: perodo definido em um ano antes a um ano depois da ltima menstruao

2. Fisiologia: ocorre declnio progressivo da funo dos ovrios de produzir hormnios, a partir dos 35 anos
de idade; dos 35 aos 45 h poucas queixas, mas h capacidade reprodutiva diminuda. H ento diminuio
da produo de estrognios, causando feedback positivo que eleva FSH (mais, pela diminuio das inibinas)
e LH tentando manter produo; esta elevao se mantm em toda a ps-menopausa. Apesar da elevao do
FSH e LH, no necessrio dosagem; na fase pr-menopusica, o FSH totalmente varivel.
Mulheres obesas podem ter menos sintomas por maior converso perifrica de andrognios
As dosagens hormonais no so teis na avaliao das pacientes
Aps a menopausa, h maior secreo de GnRH para aumentar estrognios, mas no ocorre

3. Sintomatologia: varia de acordo com distribuio de receptores de E no corpo, podendo ser assintomtica
Agudos: irregularidade menstrual (mais frequente), fogachos, suores noturnos, insnia, ansiedade e
irritabilidade, sintomas depressivos, diminuio memria e concentrao, alterao de humor e libido
Intermedirios a tardios: dispareunia, sndrome uretral, atrofia vaginal, osteoporose
Modificaes do ciclo: encurtamento ou alargamento dos intervalos intermenstruais, aumento da
durao e/ou fluxo menstrual, at a ausncia do fluxo (a pouca quantidade de estrognio no consegue
mais induzir a menstruao)
Quando o sangramento excessivo, deve-se descartar patologias uterinas
Atrofia urogenital: ressecamento vaginal (dificuldade de lubrificao; mais frequente), dispareunia,
diminuio do tamanho vaginal, ardncia, leucorria atrfica, aumento do pH vaginal
o Tratamento: estrognio tpico
Queixas urinrias comuns: disria, perda involuntria da urina, ITUs de repetio
Doena cardiovascular a principal causa de morte no perodo ps-menopusico
o Menopausa precoce (<40a) ou ooforectomia (<35a) so associadas a maior risco de IAM

4. Osteoporose: A perda de massa ssea e a alterao da microarquitetura levam a uma maior fragilidade
ssea e risco de fraturas, com maior incidncia de fraturas e influenciadas pela diminuio do estrognio. A
massa ssea mxima na mulher atingida ao final da 2 dcada de vida; aps a menopausa, h reabsoro
intensa pela sada do estrognio. 80% da massa ssea determinada geneticamente.
1/3 das mulheres entre 60-70 anos evoluem para osteoporose; 2/3 das com mais de 80 anos
o 20-25% das mulheres >50 anos tem 1 ou mais fraturas vertebrais
FR (pouco teis para seleo): DMO diminuda, sexo feminino, envelhecimento, raa branca, dficit de
estrognios, baixo IMC (<18), HF, tabagismo, histria prvia de fraturas, sedentarismo, menarca tardia
e menopausa precoce, uso crnico de corticide oral. lcool e cafena: resultados no conclusivos.
Fraturas mais importantes: vertebrais, quadril, antebrao
O diagnstico feito com densitometria ssea, usando escore T (baseado em mulheres jovens), e no
com escore Z (mesma faixa etria como parmetro)
Tratamento: 1,2-1,5g/dia de clcio dirias; se >65 anos, considerar uso de vit D associado; se risco de
fratura, usar bifosfonados ou estrognio
Preveno: mudana de hbitos de vida, ingesto adequada de Ca, atividade fsica
o Ver ausncia de hipoestrogenismo


5. TRH situao atual
At 2000: considerava-se benfico TRH, sugesto de proteo cardiovascular
2002: HERS-2 e WHI aumento de IM, AVC, TEP e Ca de mama em usurias de TRH
o Proteo de Ca de colon e reto e fraturas de bacia
o Nas faixas etrias de 50-59 anos (4% da pop do estudo), no se verificou a diferena
o No h contra-indicao da TRH na faixa de 50-59 anos, desde que no tenha FR para DCV
2003:WHI E+P at 5 anos de tratamento, no h diferena entre grupos (RA: 0,8 casos extras/1000)
2004: WHI E: sem aumento do risco de ca de mama
o No precisa progestgeno em histerectomizadas
Indicaes TRH: sintomas climatricos (preveno e tto da atrofia urogenital e osteoporose)
o E: efeito favorvel sobre perfil lipdico, reduz LDL, aumenta HDL; alguns P podem atenuar
efeitos benficos, sobretudo aqueles mais andrognicos
Esquema de TRH: hormnios naturais, doses baixas, via de administrao (oral, transdrmica,
subcutnea, nasal, intrauterina, vaginal h diferena entre as vias), regime (contnuo, cclico)
Situaes para via parenteral: efeitos GI, hipertrigliceridemia, fumante, histria de TEP
Contra-indicaes: ca de mama ou endomtrio, alteraes hepticas ativas, doena coronariana
ativa ou sgto vaginal anormal sem causa definida
o No existe indicao atual de prescrio de TRH para preveno 1 ou 2 de DCV
Opes no hormonais:
o Sintomas vasomotores: clonidina, venlafaxina, paroxetina (no para todos os ISRS!)
o Atrofia urogenital: tpico de promestriene (no tem absoro sistmica); lubrificantes vaginais
o Osteoporose: raloxifeno, bifosfonados e outros

6. Avaliao da paciente climatrica: perfil lipdico, glicemia, TSH, mamografia anual, ECO TV (avaliao
endometrial), densitometria ssea (>65 anos ou antes), rastreamento ca de colon e outros


Aula 11: VULVOVAGINITES
Data: 22/07/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

A secreo vaginal fisiolgica tem colorao branca em virtude da presena de Lactobacillus. O pH
da vagina 4,5; os bacilos mantm esse pH controlando outras populaes de MOs, produzindo perxido de
hidrognio. A secreo fisiolgica pode estar aumentada em determinadas situaes, como na gestao.
Lembrar que a leucorria sintoma, e no sinal.
O exame a fresco (direto) melhor do que cultura para a prtica ambulatorial comum. Coleta-se a
secreo com esptula, colocar na lmina, pingar 1 gota de SF e estender; deve ficar levemente leitoso para
melhor visualizao. Whiff test: em outra lmina, pinga-se 2 gotas de KOH ou NaOH; se odor de peixe,
teste do odor positivo (pesquisa para Gardnerella e outros anaerbios). Aps o teste do odor, o KOH lisa as
cls; coloca-se lamnula e procura-se fungos. Solicita-se cultura apenas se desconfiana de um MO
especfico; h aprox. 20 espcies de bactrias normalmente na vagina.

1. Vaginose bacteriana: no vaginite por no ter fenmeno inflamatrio; resultante do desequilbrio da
flora normal, com diminuio dos lactobacilos e aumento de anaerbios; maior causa de VVs (40%)
Patgenos: Gardnerella, Bacterioides, anaerbios, Mycoplasma hominis
Associada a salpingites, peritonites, endometrites ps-parto ou cesariana e infeces ps-cx
Diagnstico: pH > 4,5 (80-90% presente, mas no deve ser considerado isoladamente); leucorria
branco-acinzentada e cremosa; teste de odor positivo; visualizao de clue cells (muitas bactrias
aderidas s cels vaginais, o contorno borrado) se houver clue cells e clnica compatvel, mesmo
sem outros elementos considera-se diagnstico
Tratamento: Metronidazol 500mg VO BID por 7dd; tratar parceiro se sintomtico ou recidiva da pcte
o Principal objetivo aliviar sintomas, portanto no se trata assintomticas
o Alternativo: Clindamicina tpico (pode usar noite por 5-7dd)
o Tratar gestantes mesmo se assintomticas (associado TPP, rupreme, endometrite e celulite
ps-parto, cesarianas): usar 250mg VO TID por 7 dias
Se o MO for Actinomyces israeli (anaerbio em alguns DIUs), usar Clindamicina +Penicilina VBO


2. Tricomonase: DST causada pelo Trichomonas vaginalis, incubao 4-28 dias, 25% das VVs;
considerado DST; como as outras no costumam ser sintomticas, outras devem ser investigadas na
presena de tricomonas; se em criana, pensar em abuso
Clnica: muitas vezes assintomtico; aumento do fluxo vaginal, corrimento bolhoso e amarelo-
esverdeado, prurido intenso, hiperemia e edema vaginal, eventuais eroses na parede vaginal, sintomas
urinrios (menos freqentes), principalmente aps o perodo menstrual e durante gravidez
o Colpite focal: representa agresso do protozorio, desprendimento do epitlio (no coram com
Lugol por que no tem epitlio)
Diagnstico: identificao dos protozorios no exame a fresco da secreo, com grande quantidade de
cls inflamatrias e vaginais no esfregao; o aquecimento da lmina estimula mobilidade
Tratamento: Metronidazol 2g VO dose nica (cura 90-95%); tratar tambm parceiro com mesmo
esquema (evitar lcool nas 24h da dose nica, efeito dissulfiram)
o S tto com creme vaginal no suficiente, pois podem se esconder nas dobras de mucosa
o Alternativos: Metronidazol 250mg TID por 7 dias, Metronidazol 500mg BID por 7 dias
o Recorrncia: reinfeco ou tto inadequado; Metronidazol 500mg VO BID por 7 dias
o Gestantes: usar tto VO +duchas vaginais com ac actico para alvio dos sintomas

3. Candidase: 75% das mulheres apresentaro pelo menos 1 episdio de VV fngica na menacme; 85-90%
da flora fngica vaginal colonizada por Candida albicans; pode estar associada a outras DSTs
FR: gestao, contato oro-genital, uso de E em altas doses, ACO, diafragma, espermicidas, DIU, DM,
uso de ATB
Clnica: leucorria esbranquiada e grumosa, prurido intenso, edema de vulva e vagina, eritema vaginal
e eventualmente pequenas fissuras, disria terminal (vulvar) pode estar presente
Diagnstico: visualizao de pseudo-hifas e hifas no exame a fresco ou Gram; KOH ajuda a visualizar;
pode ser s diagnstico clnico
o Candidase no-complicada: espordica, leve-moderada, imunocompetentes
o Candidase complicada: recorrente, severa, no-albicans, DM, gestantes, imunodeprimidas
Tratamento: preferncia para VO; Fluconazol 150mg VO dose nica; tratar parceiro se sintomtico ou
recidiva da paciente
o Alternativos: Clotrimazol, Miconazol ou Terconazol tpico 3-14dd
o As recidivas so freqentes; usar Fluco 3 doses com intervalo de 3 dias, 1 dose por dia
o Usa-se tpicos se sintomas intensos, para promover alvio
o Gravidez: usar tratamento tpico (acima)
Lembrar que no est comprovado que o uso de roupas sintticas est associado recorrncia

4. Cervicite mucopurulenta: pode ser infeco por gonorria, clamdia ou micoplasma; no so vistos no
exame direto, e pode no se encontrar os acometimentos anteriores
Pode no incio ser assintomtico; se no diagnosticado, pode evoluir para pelveperitonite
Cabe aqui a solicitao de culturas especficas da secreo para gonorria, clamdia ou micoplasma
o Aps a coleta, trata-se empiricamente
Tratamento: Ceftriaxona 250mg IM dose nica (gonorria) + Doxiciclina 100mg BID por 7 dias
(clamdia)


Aula 12: DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
Data: 22/07/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de aula

1. Sintoma mais exuberante: secreo uretral (tambm uretrite, cervicite)
Gonococo (blenorragia, gonorria): Neisseria gonorrheae, diplococo gram neg, aerbio e anaerbio
facultativo; infeco de transmisso sexual, canal de parto e fomites. O risco de aquisio em uma nica
exposio estimado em cerca de 20% para H e 80% para M; na exposio contnua, 80% H e 90% M.
assintomtico em 60-80% casos. Causador de DIP e provvel facilitador do HIV.
o Sinais e sintomas: secreo endocervical mucopurulenta, dor plvica, dispaurenia, sgto
irregular, hiperemia vaginal, disria, polaciria, extragenitais;
o No homem, pode haver secreo uretral purulenta
o Tratamento: Ciprofloxacina 500mg VO dose nica
Clamdia: a endocrvice o local mais comum de infeco (endocervicite purulenta), geralmente
assintomtico. Suspeitar quando ectopia hipertrfica folicular periorificial com secreo mucopurulenta
endocervical ou quando 10 ou mais leuccitos PMN por campo (gram).
o causadora de DIP e predispe a gestaes ectpicas; na DIP, principal queixa dor abd baixa
o Quando causa uretrite, 65% tem sintomas urinrios e culturas neg
o Pode complicar para sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite, afeta cpsula de Gleason);
mesma clnica da DIP +dor em QSD e hiperestesia palpao heptica
o Tratamento: Azitromicina 1g VO dose nica; erradica em 98%, indicada na uretrite e cervicite
7 dias: Doxiciclina 100mg 12/12h, Tetraciclina 500mg VO 6/6h, Tianfenicol 500mg
8/8h, Ofloxacina 200mg 8/8h

2. Sintoma mais exuberante: lcera genital
linfogranuloma venreo, donovanose
Sfilis: causada pelo Treponema pallidum; adquirida por contato sexual, transfuso sg, transplacentria
(em qualquer perodo da gestao)
o 1 (cancro duro): lcera nica, indolor, endurecida, circular (1-2cm), cor de carne. Pode ser
acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. Na mulher,
comum aparecer nos peq lbios, paredes vaginais e colo do tero; no homem, mais reg peniana.
Diagnstico: pesquisa treponemica em campo escuro.
o 2: presena de leses cutneo-mucosas (condiloma plano), no ulceradas, aps 6-8 sem da
sfilis 1; micropoliadenopatia generalizada; ocasionalmente, artralgias, febrcula, cefalia e
desnimo; diagnstico diferencial com processos alrgicos e condiloma acuminado
o Tratamento: em sfilis recente (<1 ano de evoluo), usar Penicilina G benzatina 2.400.000U
IM dose nica; se tardia (>1 ano), usar por trs semanas, doses semanais (total de 7,2miU);
para pacientes alrgicos penicilina, usar Eritromicina 500mg 6/6h por 15 dias
o Pode ocorrer abortamento at 12sem pela reao inflamatria placentria (placentite)
o Os testes de identificao do Ag (campo escuro, IF direta) diagnosticam leses em atividade
o Sorologias: VDRL (no-treponmico, resultado neg no afasta), FTA-abs (treponmico);
servem para triagem e acompanhamento ps-tratamento
HSV: DST ulcerativa mais frequente; 70% assintomticos. Na infeco 1: leses, dor, prurido,
secreo vaginal ou uretral, disria, adenopatia inguinal dolorosa e sintomas sistmicos; maiores taxas
de transmisso na vigncia de leses.
o Infeco recorrente: sintomas gerais praticamente inexistentes, sintomas locais mais brandos e
fugazes; 50% pacientes possuem prdromos em 48h antes da recidiva (hiperestesia ou dor que
irradia para glteos)
o Tratamento: Aciclovir 400mg VO 3x/dia por 7-10dd ou 200mg 5x/dia
Recorrncia: Aciclovir 200mg 5x/dia por 5dd ou Valaciclovir 500mg 12/12h por 5dd
o O tratamento pode ser prolongado se no houver cura depois de 10 dias de tto
o Leses que persistem por cerca de 30 dias, investigar infeco por HIV
o O tratamento tpico menos efetivo e sua utilizao deve ser desencorajada
o O tratamento supressivo indicado para pctes que apresentam recidivas freqentes (6x/ano);
seguro e altamente eficaz; Aciclovir 400mg 2x/dia por 6-12m; Valaciclovir 500mg 2x/dia por
6m
o Analgsicos orais e limpeza das leses ajudam no tratamento
o Herpes neonatal: cesariana deve ser indicada nos casos de leses ativas ou na vigncia de
prodromos; leses ativas afastadas da vagina (p.ex. ndegas) permitem parto normal
o No HSV, pode ocorrer abortamento tardio
HPV: DST viral mais freqente. Transmitida por viasexual, auto-inoculao, RN/contato direto, luvas e
toalhas, outras formas (vapores de gua). medida que avana a idade, a incidncia diminui mas o
risco de desenvolver ca aumenta.
o FR: incio precoce das ativ sexuais, promiscuidade sexual, outras DSTs, baixo nvel scio-
economico-cultural, tabagismo, no uso de preservativos, imunosupressao, higiene adequada
o Baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44
o Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 (16+18: 70% das ocorrncias)
o Formas clnicas: clnica (condiloma acuminado ou plano), subclnica (maioria; dx por
colposcopia ou citologia) e latente (dx por hibridizao DNA)
o Eficcia da vacina (independente do tipo): 70% para NIC2, 87% para NIC3; a vacina
profiltica, no teraputica
o Tratamento: no h tratamento para erradicar; o objetivo remoo das leses sintomticas,
com recidiva de 25% em 3 meses
Cancro mole (no comentado em aula): tbm chamado lcera de Ducreyi, causado pelo Haemophilus
ducreyi, bacilo gram neg, altamente capaz de usar plasmdeos; mulher portadora assintomtica
o Leso papulada ou vesiculada que progride rapidamente para lcera, nica ou mltipla,
dolorosa, fundo purulento, ftido por infeco 2; acompanhada de LNpatia satlite
o Tratamento: Azitromicina 1g VO dose nica; tratar tambm o parceiro
Linfogranuloma venreo (no comentado em aula): causado pela Chlamydia trachomatis, em
sorotipos invasivos
o Quadro clnico: fase aguda (inoculao; pequena lcera ou ppula indolor e precoce);
linfogranuloma venreo (linfoadenite inguinal regional, que em 2 sem supuram, abscedam e
fistulizam); fase crnica (fibrose cicatricial com abscessos e fstulas, elefantase e estenose)
o Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
Donovanose (no comentado em aula): tbm chamado granuloma inguinal; infeco mais freqente em
negros; pouco contagiosa, causada pelo Calymmatobacterium granulomatis, bact intracelular
o Leso nodular, nica ou mltipla, subcutnea que pode ulcerar; indolores, auto-inoculveis, no
associadas LNpatia, ulcerovegetante


Aula 13: ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO
Data: 26/07/10

1. Conceitos: o trabalho de parto a seqncia de contraes uterinas, apagamento e dilatao do colo, e
no esforo voluntrio de expulso do feto atravs da pelve e pelo canal vaginal. O parto o modo como o
feto e placenta so expulsos (vaginal ou cesrea).
Interaes materno-fetais da parturio (Parturition; NEJ M 2007): h participao ativa da hipfise fetal
no trabalho de parto alm da liberao de corticides.
Trplice gradiente descendente: a massa muscular superior do tero (fundo) maior; colo tem mais tec
conjuntivo. O marcapasso da contrao uterina comea em um dos polos do tero; o vetor resultante
descendente; inverses do TGD seriam por disfuno uterina
o H uma srie de substncias que alteram o marcapasso mas no se sabe o que desencadeia
Situao (maior eixo do feto em relao ao maior eixo da me): longitudinal, transversa ou oblqua
Apresentao: parte do feto que se apresenta na bacia; pode ser ceflico, plvico ou crnica
o Altura da apresentao: planos de De Lee, varia de -5 a +5cm; altura 0 o pice da
apresentao entre as espinhas isquiticas
o Variedade de apresentao: direo da pequena fontanela (occipital) em relao me; occipito-
pbica, occipito-sacra e outros (na apresentao plvica, a posio do sacro do feto determina)

2. Mecanismos do parto
Insinuao: primeiro item a ocorrer, o encaixamento da apresentao ceflica no estreito superior da
pelve; ocorre algumas semanas antes do incio do trabalho de parto
Flexo da apresentao: na variedade anterior, a flexo da cabea essencial para passagem do menor
dimetro ceflico do feto pelo menor dimetro da pelve (o feto faz movimentos com cabea e pescoo)
Rotao interna da cabea: o mais comum que a sutura sagital oriente-se para o dimetro antero-
posterior da pelve; geralmente a posio est em occipito-transversa ou anterior; o feto flexiona a
cabea e procura a posio occipito-pubica
Extenso ou deflexo: na sada da cabea do feto, a base occipital apoia-se na margem inferior da
snfise pbica e o desprendimento ocorre por movimento de deflexo (em bscula) da cabea
Restituio ou rotao externa: aps a sada da cabea, ela volta para a posio original antes da rotao
interna, de modo a permitir a sada dos ombros (o dimetro biacromial deve procurar o espao mais
adequado)
Expulso dos ombros: com uma leve trao, auxilia-se o feto na passagem dos ombros

3. Progresso do trabalho de parto em primigesta: relacionado com tempo de dilatao do colo
Fase latente: <1cm/hora; quase nunca est acompanhado de riscos, com contraes de baixa intensidade
e irregulares
Fase ativa: >1cm/hora (1,2-6,8cm/hora), comea em torno dos 3cm de dilatao; contraes fortes e
regulares, 1cm/hora a menor velocidade considerada normal
o A partir de 6-7h do incio das contraes, h uma fase de acelerao de dilatao
Parturientes com FR (CIUR, ps-datismo, DMG) devem ser admitidas mesmo na fase latente
Perodos clnicos
o 1 perodo: dilatao, fase latente e ativa
o 2 perodo: expulso
o 3 perodo: dequitao
o 4 perodo: 1 hora aps expulso da placenta (hemostasia)
Diagnstico de fase ativa de trab de parto: contraes uterinas dolorosas e regulares (pelo menos 3
por 10min) + dilatao cervical 3cm
o Fase ativa: durao mdia de 5h, com grandes desvios
o Se uma gestante entra em trab de parto (fase ativa) com 4cm, espera-se 4-5h para encerramento
Manejo clnico do trabalho: avaliao na admisso
o Observar consultas PN, certificar-se da IG
o Ver peso, altura e SV
o Medir AU e realizar manobras de Leopold (situao e apresentao)
o Auscultar BCFs
o Medir dinmica uterina em 10min
o Inspecionar vulva (especular e integridade da bolsa amnitica)
o Realizar toque bimanual: pelvimetria clnica (ver se bacia favorvel), dilatao cervical, altura
da apresentao

4. Primeiro perodo: dilatao
Deambulao livre
Se em decbito, sempre lateral (evitar decbito dorsal para no comprimir v. cava)
Monitorar SV
Imerso em gua morna relaxa e alivia dor; massagens na regio lombar
Ingesto de pequenas quantidades de alimentos ou lquidos pode ser permitida
Monitorizao do BCF
Avaliao do progresso do trabalho de parto (partograma)
Apoiar emocionalmente a parturiente e seu companheiro
O partograma no faz diagnstico de problemas no trabalho de parto, mas indica a evoluo funcional
Realizar TV a cada hora nas primeiras 3h e, a partir de ento, a cada 2h

5. Segundo perodo: expulso
Posio verticalizada da parturiente
Orientar e incentivar paciente durante os puxos (fora para ajudar a empurrar; no so necessrios
para o nascimento, mas ajudam a expulsar o feto mais rapidamente)
Auscultar BCFs a cada 5min, antes, durante e aps contraes
Acompanhar a descida e cintica de apresentao; pode ser necessrio corrigir apresentao
Durante perodo expulsivo, possvel fazer bloqueio pudendo para analgesia, porm raro (anestesia
assoalho da pelve); se tiver bloqueio peridural, no necessrio
o No alivia contrao uterina, portanto no auxilia no 1 perodo
Assistncia expulso
o Fazer o parto devagar; mais rpido est associado a mais problemas
o Evitar fazer fora constantemente
o Respirao curta e rpida
o Deitar a cabea da paciente
o Manobra de Ritgen (modificada): evitar a deflexo sbita da apresentao com uma compresso
leve por uma das mos, com compressa, sobre o mento fetal pelo perneo; no se faz mais;
auxilio deflexo nos intervalos da contrao
Distcia de ombro
o Chamar ajuda: obstetra experiente, dois ajudantes, pediatra e anestesia
o Controlar o tempo
o Ver evidncias de sofrimento fetal pr-existente
o No puxar cabea, aplicar presso no fundo uterino nem demorar para iniciar manobras
o Episiotomia: abertura no perneo (m. elevador do nus), objetivando espao para passagem
o Manobra de Mc Roberts: efetividade em 90% dos casos; fazer flexo do joelho e quadril
materno, as coxas so posicionadas contra o abdome; se no funcionar, outro auxiliar faz
presso supra-pbica
o Manobra de Woods: insere-se mo na vagina, aplicando presso digital no ombro post e rotar o
tronco do feto em 180

6. Terceiro perodo: dequitao
Manejo expectante: aguardar parada de pulsaes para seccionar o cordo, orientar purpera a fazer
puxos s aps sinais de desprendimento da placenta e somente tracionar o cordo quando placenta
estiver na vagina
Manejo ativo: ocitocina (10U IM ou 20-60U em 1000mL de SF IV, 200mU/min) logo aps
desprendimento dos ombros; imediatamente aps o parto, seccionar e fazer trao controlada no cordo
at completar dequitao
O uso profiltico de medicaes uterotnicas reduz incidncia de hemorragia puerperal em 40%;
manejo ativo recomendado, com NNT =22
Sinais de separao da placenta: tero globular e firme, golfada sbita de sangue, sobe o fundo do
tero e desce o cordo umbilical

7. Quarto perodo: hemostasia por miotamponamento, na primeira hora que se segue dequitao; a
contratilidade uterina faz tamponamento dos vasos; a hipercoagulabilidade da gravidez tambm auxilia no
trombotamponamento aps o parto.


Aula 14: SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Data: 26/07/10
Rotinas em Ginecologia + Notas de Aula

Evento de fisiopatogenia varivel. sintoma e no diagnstico: por
isso, o estabelecimento da causa permitir tratamento adequado. Uma das
queixas mais comuns em consultrios de ginecologia. Pode ser dividida em
orgnica ou disfuncional (SUD endocrinolgica), e essa pode ser dividida em
ovulatria ou anovulatria. Pode ocorrer por mudanas hormonais,
complicaes de gestao, coagulopatias, infeces ou neoplasias. Em 50%
no se encontra patologia orgnica, sendo o SUD diagnstico de excluso.
O ciclo menstrual normal de 28 7, encurta com idade. A durao
mdia de sgto de 4,5 dias. Limite superior por risco de anemia: 120mL
(37,5% Hb <12g/dL, 53,8% ferritina <16g/L). O consenso >80mL. O
padro-ouro de medio a extrao alcalina da hematina (NaOH medido por
espectrofotometria) em absorventes internos. A prevalncia de menorragia na populao em aprox. 45%.

1. Investigao (NICE, 2007): gravidez, uso de medicamentos, endocrinopatias (tireide, prolacrinomas),
coagulopatias, doenas benignas, FR para hiperplasia ou ca de endomtrio (peso >90kg, idade >45 anos,
HF de ca colon, nuliparidade, HF de ca endomtrio).

2. Fatores de risco: variam de acordo com faixa etria. Criana: vulvovaginite, traumas. Adolescentes:
anovulao e coagulopatias. Idade reprodutiva: DSTs em mais jovens, leiomiomas e plipos em mais
maduras. Perimenopusicas: anovulao, neoplasias. Menopusicas: leses benignas e malignas, atrofia do
endomtrio.

3. Diagnstico diferencial: histria e EF;
Metrorragia: irregular
Polimenorria: freq 21dd
Oligomenorria: freq 35dd
Hipomenorria: pouco fluxo
HIpermenorria /
menorragia: muito fluxo
(vol >80mL) ou >7dd
Menometrorragia: muito
fluxo e irregular
Sgto intermenstrual: em
ciclos regulares
1) descartar inicialmente causas gestacionais (descolamento placenta, gestao ectpica, abortamento,
placenta prvia, doena trofoblstica) manejo obsttrico
2) Aps, verificar medicamentos/iatrogenia (anticoagulantes, antipsicticos, corticosterides, ginseng,
ginko, TRH, ACO combinado, ISRS, tamoxifeno, T4) ajustar medicamento
3) observar causas sistmicas (hiperplasias adrenais, discrasias sg, coagulopatias, hepatopatias, supresso
hipotlamo, estresse, perda de peso, adenoma de hipfise/prolactinoma, SOP, nefropatia, tireoidopatias)
tratar causa especfica
4) ver doenas ginecolgicas (DIP, neoplasias, trauma ou corpo estranho, SUD)










4. Investigao laboratorial:
Hemograma completo para todas as pacientes
Teste para coagulao, TSH, creatinina e TGO/TGP/albumina se histria positiva

5. Diagnstico
ECO: ver lmina endometrial; forma e volume uterinos; algumas massas
Bipsia de endomtrio por aspirao: pode ser no consultrio, no depende de anestesia; pode deixar
desapercebidas leses focais
Histeroscopia +bipsia de endomtrio: padro-ouro
Indicaes de bipsia: persistncia de sgto intermenstrual, 45 anos, falha no tratamento
No se deve fazer: ECO com infuso salina ou RM como 1 linha; dilatao e curetagem como dx;
medir direta ou indiretamente perda menstrual; dosar ferritina srica, TSH sem sintomas clnicos ou
FSH e LH

6. Tratamento:
Clnico: 1 escolha: sistema intra-uterino com levonorgestrel
o 2 escolha: ac tranexmico (antifibrinoltico), AINE (reduzem PG, usar durante sgto) ou ACO
combinado continuado
o 3 escolha: norestisterona (3x/dia do 5 ao 26 dia do ciclo) ou progesterona injetvel
o 4 escolha: anlogos do GnRH (hipogonadismo; SUD grave e desejo de engravidar no futuro,
cuidar pseudo-menopausa)
No usar: progesterona na fase ltea, danazol, etamsilato e dilatao-curetagem
Cirrgico: ablao endometrial (persistncia apesar da TH), embolizao da a. uterina, miomectomia,
histerectomia (nico que d soluo definitiva!)
o Curetagem uterina: reduo temporria no 1 ms, tende a retornar


Aula 15: ENDOMETRIOSE
Data: 29/07/10
Notas de Aula

A endometriose a presena de glndulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina.
definio histolgica, mas o diagnostico por laparoscopia. Afeta 10% da pop feminina e homens em
hormonioterapia, entre 20-40 anos. Causa infertilidade em 60%, e tem maior frequncia com HF positiva. A
clnica consiste basicamente de dor plvica crnica e dificuldade para engravidar. Na menopausa a
doena regride.

1. Fisiopatogenia: 90% das mulheres tero menstruao retrgrada; sangramento deveria ser destrudo pela
resposta imunolgica, mas com problema em resposta de linf Th, h perpetuao. A dor ocorre pela reao
inflamatria regional (IL) e principalmente por dor neuroptica (o implante endometrial invade terminaes
SUD
Sgto por disruptura E: E e P so interrompido ao mesmo tempo; baixos nveis levam spotting; altos
nveis sustentam longos perodos de amenorria, seguidos de sangramentos intensos
Sgto por deprivao E: interrupo de E (p.ex. ooforectomia)
Sgto por disruptura P: s se alta relao P/E; precisa certo grau de proliferao endometrial (E
responsvel por produo de receptores de P)
Sgto por deprivao P: mesmo mantendo E, haver sgto se retirada P
nervosas; mesmo tirando os implantes, pode ainda continuar com dor). associado a alteraes genticas ou
com associao ambiental (poluentes).

2. Diagnstico: a importncia de realizar o dx consiste em tto altamente custoso, demora de at 14 anos para
dx (8-12 anos a mdia) e associao com ca ovariano (2-3x mais chance).
Anamnese: 60% dispareunia, 33% algum desconforto plvico; ver irradiao, antalgia e intensidade;
dificuldade para engravidar; 4-60% pctes com dor plvica crnica tem endometriose
Em adolescentes: atentar com pctes <17 anos, pois tem dor e clica; procurar sinais de alerta para
alguma patologia (HF, dor sem alvio com AINE ou analgsicos, dor incapacitante); para esse tipo, no
precisa fazer laparoscopia e trata com ACO contnuo (se no melhorar em 6 meses, laparoscopia)
Ex fsico: pode-se palpar leses com >1cm ou endometrioma (leso no ovrio)
Imagem: TC no serve; ECO e RM (melhor nas endometrioses profundas); pode-se fazer transretal para
acometimento colorretal
Ca-125: isoladamente marcador ruim para endometriose; pode-se melhorar acurcia usando tambm
prolactina; o Ca-125 no exclui endometriose
Indicaes de bipsia: leso atpica (incolor), endometrioma ou endometriose profunda

3. Tratamento: os objetivos do tratamento so evitar infertilidade ou tratar dor plvica ver a idade (35
anos) e paridade (se h ainda desejo de engravidar). Importante para definir tto: se afeta trompas ou no.
Classificao: superficial, ovariana (endometrioma), profunda (intestinal)
Tratamento inicial: cauterizao ou retirada dos focos na laparoscopia
o Continua-se com tto clnico com agonista do GnRH ou plula contnua
o A retirada melhora 80% da dor; 20-40% continuam com dor
o Aps cauterizao dos focos, coloca-se para induo da ovulao com citrato de clomifeno
(anti-estrognico central e endometrial), no mais do que 6 meses (atinge plateau reprodutivo)
Tratamento para endometriose intestinal, bexiga ou ureter: sempre cirrgico; geralmente no afeta luz
Tratamento para endometriomas: pode-se tratar com puno por ECO (mais simples, 100% de recidiva);
o melhor tratamento a cistectomia (recidiva de 5-10%); pode-se fazer fenestrao e destruio da
cpsula


Aula 16: INCONTINNCIA URINRIA FEMININA
Data: 29/07/10
Notas de Aula

A IU feminina caracteriza-se por qualquer perda involuntria, com esforo ou sem esforo. 80% dos
casos so em mulheres; 50% das mulheres tero incontinncia em alguma parte da vida. Mulheres levam em
mdia 6,5 anos para procurar mdico por queixa de IU. A fisiopatogenia refere-se neuromodulao da
bexiga; h centros de mico na ponte e no sacro que atuam por efeitos parassimptico (relaxamento) e
simptico (contrao).
Alguns requisitos necessrios para continncia urinria so: continuidade de superfcie entre bexiga
e uretra; presso intra-uretral maior do que a presso intravesical; integridade do m. dextrusor; inervaes da
m. lisa da uretra e do m. esqueltico do esfncter externo preservadas. O m. elevador do nus fundamental
para a continncia do assoalho plvico.

1. Classificao:
IU de esforo: relacionada com aumento do esforo abdominal, por descenso do assoalho plvico;
gestaes e partos, esforo fsico excessivo; mais precoce (40-50 anos)
IU de urgncia: relacionada urgncia miccional com perda; bexiga que no comporta muita urina, por
alt funcionais (musculatura vesical, menopausa [ausncia de E]); os ttos costumam ser mais clnicos
IU mista

2. Classificao funcional:
Anormalidades congnitas ou adquiridas: ureter ectpico, fstulas (mais raro, ligado cxs prvias)
Alteraes neurolgicas da bexiga: hiperreflexia (espstica), hiporreflexia (flcida, enche e no tem
reflexo para urinar; DM ou traumas raquimedulares)
Disfuno uroginecolgica: IU de urgncia, instabilidade do dextrusor (contraes involuntrias),
prolapso uretrovesical

3. Classificao anatmica (relacionado ao esforo):
1 grau: antes do intrito vaginal
2 grau: quando chega ao intrito
3 grau: quando ultrapassa intrito

4. Diagnstico
Exame fsico: sem esforo, pode estar aparentemente normal; realizar Valsalva para observar prolapsos
Avaliao clnica:
o Histria: correlao com esforo; severidade, freq e significado social; vol de urina perdido;
urgncia, enurese, noctria
o Ex clnico: anatmico, teste esforo; deficincia estrognica (bexiga tem mesma origem
embrionria do tero e vagina, tendo mesmos receptores; a diminuio do estrgeno diminui a
espessura da parede); urina residual, reflexo urogenital
o Laboratrio: cultura, uroanlise e glicemia; cistoscopia, urodinmica, teste do absorvente; ECO
Exames complementares: avaliao urodinmica

5. Tratamento
Conservadores: diminuio do peso (a perda de 10% j suficiente para melhorar em 60% a IU),
farmacolgico, estimulao mecnica e eltrica, fisioterapia, TRH; nunca h 100% de eficcia
o Farmacologia para resistncia uretral: a uretra tem eficcia pequena para tratamento
Adrenrgicos, imipramina ou propalamina contraem uretra
BZD ou alfa-bloqueadores podem relaxar uretra e provocar perda urinria
o Farmacologia da contrao vesical
Bexigas hiporreflexas: usar colinrgicos, prostigmina, mestigmina
Bexigas hiperreflexas: usar anticolinrgicos, propantelina, menantelina, imipramina,
oxibutinina (seria o padro; efeito muscarinico e anestsico local; 5mg 12/12h; efeitos
adversos so boca seca, constipao, taquicardia; contra-indicado para glaucoma de
ngulo estreito, uropatia obstrutiva, constipao)
Tratamento com ACO combinado: preventivamente piora os sintomas; usar em pctes sintomticas e
com atrofia (melhora com uso de creme vaginal)
Cirurgias: abd (Burch, Marchall-Marketti-Krantz), vaginais (Kelly-Kennedy-Barnes), compostas
(Pereyra, Raz, cirurgia de cinta [Sling])

Aula 17: DOENA INFLAMATRIA PLVICA
Data: 02/08/10
Rotinas em Ginecologia

Sndrome clnica 2 MOs da vagina ou endocrvice ao trato genital alto (tero, trompas, ovrios,
peritnio, estruturas contguas). No est relacionada com ciclo grvido-puerperal ou cx em rgaos
plvicos. Seqelas precoces: peri-hepatite, ATO, morte. Risco aumentado de gestao ectpica (pela leso
tubria), dor plvica crnica e infertilidade tubria, dispareunia, aderncias plvicas, DIP recorrente
(25%). A Neisseria e a Chlamydia so os agentes mais freqentes. Suas principais complicaes so o
abscesso tubo-ovariano (ATO), peritonite plvica e sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Os mecanismos associados ao desenvolvimento de DIP so infeco prvia de vagina ou colo
(normalmente assintomticos) e a ascenso desses MOs para o trato genital superior.

1. Fatores de Risco: idade (inversamente prop; ocorre mais em adolescentes), baixo nvel scio-econmico,
mltiplos parceiros, histria de DSTs ou DIP prvia, manipulao do trato genital, anticoncepo,
tabagismo, lcool+drogas, uso de DIU

2. Quadro Clnico: determina tratamento emprico; grande variao em intensidade e sinais/sintomas;
Critrios mnimos: dor abd inf +dor palpao de anexos +dor mobilizao colo
o Dor constante, bilateral, aps menstruao (menor qtde de P); dispareunia; melhora em 7 dias
Critrios adicionais: febre, secreo vaginal ou cervical purulenta, PCR ou VSG elevados, comprovao
de infeco por Clamdia ou gonococo, sintomas urinrios, massa ou tumorao plvica
Critrios definitivos: evidncia AP de endometrite, ATO ou abscesso em FSD em ECO, laparoscopia
com DIP

3. Patgenos causadores: clamdia, gonococo, CMV, Gardnerella vaginalis, H. influenzae, enterococos (E.
coli), Peptococcus, S. agalactie, Bacterioides fragilis, Mycoplasma genitalium

4. Diagnsticos diferenciais: apendicite aguda (anorexia e dor aps ovulao), gravidez ectpica (hCG +),
endometriose, ITU, litase renal, aborto espontneo ou sptico, toro/ruptura de cistos ovarianos (ausncia
ou febre discreta), toro de mioma, tu anexiais, colecistite, diverticulite
TC pode ser usada no diag diferencial; pode localizar reas de abscesso e coleo de lquido
RM: alta sensibilidade e especificidade, raramente usada

5. Procedimentos:
Culdocentese: uso de seringa (18 gauge) atravs do exame especular para puncionar fundo de saco;
pode sair contedo purulento e/ou sanguinolento; resultado positivo para leuccitos e bactrias
inespecfico e pode aparecer em apendicite e diverticulite; a partir da ECO TV, raramente usado (pode
ser usado em locais onde no tem ECO, rpida execuo)
Bipsia endometrial: diagnstico histopatolgico da endometrite, que geralmente acompanhada de
salpingite. Geralmente feita por suco
Laparoscopia: padro-ouro para diagnstico; critrios mnimos para diagnstico so edema tubrio,
hiperemia da superfcie e presena de exsudato nas tubas e fmbrias. Pode-se visualizar diretamente
ATO ou gravidez ectpica. No define DIP em at 20% dos casos

5. Tratamento: deve ser iniciado em quadro suspeito!
Objetivos: tto da infeco aguda, alvio dos sintomas e preveno das complicaes
ATB amplo espectro normalmente suficiente para eliminar infeco; algumas vezes, cx...
Tratamento ambulatorial: Ceftriaxona 250mg IM dose nica + Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14dd
o O tratamento do parceiro mandatrio, cobertura para clamdia e gonococo (Azitromicina
1g +Levofloxacina 500mg dose nica)
Critrios de internao: suspeita de abscesso plvico ou ATO, quadro grave com febre,
peritonismo/sepse, dvidas diagnsticas, falha tto ambulatorial, imunodeficincia
A febre e dor abd devem sofrer melhora aps 48h do incio do ATB
Indicaes de cx: falha do tto, piora clnica, suspeita de complicao, abscesso em FSD


Aula 18: HIPERANDROGENISMO
Data: 02/08/10
Notas de Aula

Em relao fisiologia dos andrognios na mulher, so produzidas androstenediona (A) e
testosterona (T) nas seguintes distrubuies: A 50% adrenal e 50% ovrios; T 30% ovrios e 70% converso
perifrica ou heptica de A. A androstenediona convertida pela 5-redutase em DHT (alta potncia),
fenmeno que ocorre na pele. A testosterona e o DHT so convertidos pela 17-hidroxiesteride-
desidrogenase em andrognios de menos potncia.

1. Etiologias
Ovarianas: SOP, tu ovarianos virilizantes, hipertecose ovariana (excesso de desenvolvimento das cls
da teca sobrepondo a capacidade da converso pela granulosa)
Adrenais: HAC-NC (hiperplasia adrenal congnita no clssica; a clssica se manifesta ao nascimento),
tu adrenais virilizantes, s. de Cushing
Perifricas: hirsutismo idioptico
Outros: tireoidopatias, hiperprolactinemia, frmacos (fenitona, danazol, valproato, corticides)

2. Manifestaes clnicas
Esttica: hirsutismo, acne, seborria, alopecia
Distrbios menstruais ou infertilidade: oligomenorria, anovulao, hiperplasia endometrial, s. uterino
disfuncional
Metablicas: obesidade, dislipidemia, hiperinsulinemia, intolerncia glicose, DM2

3. Hiperplasia adrenal congnita no clssica HAC-NC: em pacientes hirsutas, 7,4%; maior prevalncia
em meninas com pubarca precoce. Refere-se deficincia parcial de enzimas da esteroidognese adrenal:
21-hidroxilase (90% das causas), com acmulo de 17-OH-progesterona e seus metablitos
(androstenediona), com produo de cortisol normal.
Manifestaes clnicas: acne, hirsutismo, alopecia andrognica, distrbio menstrual e anovulao
crnica ou ciclos regulares e ovulatrios, infertilidade
Em gestantes, o excesso de andrognios pode afetar o feto feminino e causar genitlia ambgua

4. Sndrome de Cushing: o hipercortisolismo crnico provoca distrbio menstrual, hirsutismo, infertilidade,
obesidade, DM.

5. Tu adrenais: secreo autnoma de A por andrognios circulantes mais elevados.
Anovulaao, virilizao pronunciada, inicio abrupto, passa a ter ciclos anovulatorios
TC de abd para localizar tu (adenoma ou ca adrenal)

6. Hiperandrogenismo perifrico: aumento da atividade da 5--redutase do folculo piloso
Provoca hirsutismo isolado, com ciclos mensturais normais, ovulatrios, com hormnios normais e
excluso de outras causas
Tratamento: glicocorticides, que suprimem ACTH (reduzem andrgenos adrenais), com ef discreto
sobre hirsutismo; se gestante, evita androgenizaao do feto feminino
S para restaurar ovulao ou se h insuf adrenal (raro)
Usar bloq dos receptores andrognicos (DHT: espironolactona (aldosterona) ou flutamida (risco de
hepatotoxicidade e hepatite fatal)

7. Sndrome dos ovrios policsticos SOP: 2,3-4,6% em adolescentes, 6-8% adultos: o distrbio
endcrino mais comum nas mulheres em idade reprodutiva
Fatores predisponentes: DMG (exposio alta do feto insulina, que altera rota para maior produo de
A), hiperplasia adrenal subclnico, hipotireoidismo oculto, obesidade na infncia e adolescncia
Etiologias possveis:
o Ciclo vicioso de hiperandrogenia de origem ovariana ou adrenal
o Disfuno 1 na biossntese de A
o Deficincia de aromatase
o Modelo familiar: herana autossmica dominante
o Resistncia insulina (Ac contra receptor, defeito no receptor ou ps-receptor)
Fisiopatologia: teoriza-se o aumento da freqncia do pulso de GnRH, produzindo mais LH (FSH em
menor proporo); o modelo atual a resistncia insulina (20-50% dos casos), que independe da
obesidade (sendo maior nas obesas)
Manif clnicas: as gerais de hiperandrogenia +acantose nigricans (em dobras, indica hiperinsulinemia)
Critrios para definio: hiperandrogenismo (hirsutismo e/ou hiperandrogenemia), disfuno
ovariana (distrbio menstrual) e excluso de doenas relacionadas
o Descartar antes do dx as doenas acima
Diagnstico clnico: incio peripuberal de hirsutismo, distrbios menstruais (60-85%, no precisa
esperar por 2 anos aps menarca), HF de SOP
o Hirsutismo: excesso de pelos terminais em padro de distribuio masculina; escore de
Ferriman-Gallwey; 9 reas examinadas, escore de 1-4 para cada rea
o Distrbios menstruais: comea logo aps menarca, pode ser oligomenorria (60-80%) ,
polimenorria e, mais dificilmente, eumenorria
Hiperandrogenemia: aumento dos A circulantes
o T livre aumentada
o T total N ou pouco aumentada (no dosar)
o LH srico basal ou aps estmulo com GnRH elevado
Morfologia ovariana: ECO. Presentes em 70-100%: aumento de volume bilateral e/ou mltiplos
pequenos folculos subcapsulares, cpsula ovariana espessa, folculos em crescimento e atrofia
Tratamento: objetivos so corrigir irregularidades menstruais, modificar sintomas de
hiperandrogenismo e induzir ovulao
o Dist menstrual sem hirsutismo ou acne: P cclica (adolescentes, 5d a cada 3sem por 2m, no
reverte o ovrio policstico) ou ACO combinado com P de baixo poder andrognico
(ciproterona Diane 35), antiandrgenos (espironolactona ou ciproterona isolada)
o Metformina: em casos de infertilidade, sem efeito com indutor de ovulao
Repercusses tardias: infertilidade, DMII, ca de endomtrio


Aula 19: AMENORRIAS
Data: 05/08/10
Cap enviado pela prof. Helena

Amenorria a ausncia ou interrupo anormal da menstruao. Sua incidncia, excludo gestao,
lactao e menopausa, em torno de 4 % das mulheres. Ciclos menstruais regulares, entre 25 e 35 dias, so
um sinal bvio de normalidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio, e indicam ciclos ovulatrios (h ao
das gonadotrofinas).

1. Amenorria 1: ocorre quando no houve fluxo prvio
Quando investigar: aps os 14 anos em mulheres que no apresentam desenvolvimento puberal
(caracteres sexuais 2s) ou aps os 16 anos de idade independente de suas presenas
Anamnese: observar cronologia do desenvolvimento dos caracteres sexuais 2s; desenvolvimento
pndero-estatural; histria de dor cclica em baixo ventre; antecendentes prvios de cirurgias, traumas,
quimioterapia, radioterapia e histria de ndulos inguinais
Exame fsico: altura, envergadura (braos mais alongados), estigmas da sndrome de Turner, presena
de mamas e plos pbicos, presena de hirsutismo ou virilizao, permeabilidade do hmen,
comprimento vaginal e a presena de tero
Se caracteres 2s presentes:
o Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser: malformao associada amenorria 1 mais
comum; apresenta-se com agenesia uterina e presena apenas do tero inferior da vagina
o Insensibilidade aos andrognios: agenesia uterina +genitlia externa femin normal +vagina
rudimentar
Se caracteres 2s ausentes ou pouco desenvolvidos: dosar FSH
o Se FSH aumentado: causa ovariana (provavelmente disgenesia gonadal); solicitar caritipo,
pois se houver Y dever ser realizada gonadectomia pelo risco de malignizao
o Se FSH diminudo: excluir alteraes hipotalmicas e/ou hipofisrias, como retardo
constitucional da puberdade e doenas crnicas. Processos mais raros so deficincia de
GnRH e sndrome de Kallmann (deficincia de GnRH associada a anosmia).
o Deficincias de gonadotrofinas tambm podem ser 2s a traumatismos cranianos, adenomas
hipofisrios, doenas inflamatrias infiltrativas do SNC e tumores (craniofaringioma)

2. Amenorria 2: perodo varivel de tempo com fluxos menstruais e h interrupo da menstruao
Quando investigar: amenorria por >3 meses em mulher anteriormente regrada ou por >6 meses em
paciente com ciclos irregulares
Anamnese: sintomas de gestao, uso de medicaes (hiperprolactinemia?), antecedentes obsttricos
(abortos, curetagens, endometrites, sangramento ps-parto), sintomas de hipoestrogenismo (fogachos e
dispareunia, galactorria, alteraes visuais), sintomas de hiperandrogenismo, padro menstrual prvio,
radioterapia, quimioterapia ou cirurgias prvias, histria de ganho ou perda excessiva de peso
Exame fsico: sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne), peso, altura, distribuio de gordura,
acantose nigricans, galactorria, trofismo vulvar e vaginal, tamanho do tero e ovrios, achados de
desnutrio ou perda de peso exagerada
Se gestao excluda, dosar PRL e fazer teste com progestognio
Se PRL aumentada: etiologias fisiolgica, uso de drogas, hipotireoidismo 1, tu ou idioptica
Teste de progestognio: avalia indiretamente qtde de estrognios endgenos e permeabilidade do trato
genital com acetato de medroxiprogesterona durante 5 a 10 dias
o Se houver sgto 2-10 dias aps suspenso h E suficiente para proliferao endometrial
(gonadotrofinas estimulam funcionamento ovariano e trato genital baixo ntegro)
o Se no h sgto aps uso de progestognio: teste com estrognio +progestognio cclico
o Se no ocorrer o sgto pela supresso, causa uterina, provavelmente adquirida (sinquias)
o Se sgto aps estrognio e progestognio: hipoestrogenismo e trato genital normal
Pacientes com hipoestrogenismo: dosar gonadotrofinas
o Se FSH elevado: falncia ovariana (irradiao, quimioterapia, castrao qumica ou cx, HF
o Se valores baixos: hipogonadismo hipogonadotrfico
Sndrome dos Ovrios Policsticos: aps a gestao, causa mais freqente
o Sinais de hiperandrogenismo, obesidade e hiperinsulinemia (acantose nigricans)
o Alterao na freqncia e/ou na pulsatilidade da secreo de GnRH anovulao
o Sangram aps teste de progestognio: nveis adequados de E (anovulao crnica estrognica)
o Estimulao crnica do endomtrio sem oposio da P (comum neste distrbio) pode resultar
em hiperplasia endometrial e aumentar o risco para adenocarcinoma de endomtrio

3. Diagnstico: inicialmente, pede-se FSH, LH, TSH, PRL e ECO TV
Se suspeita de hiperandrogenismo: T, A, 17-OH-P e DHEA (dehidroepiandrostenediona)
Se suspeita de prolactinoma: solicita-se RM
Gestao deve sempre estar entre os diagnsticos diferenciais
Investigao de causas 1s e 2s: ver acima

4. Tratamento: inicialmente, deve-se estabelecer diagnstico etiolgico
Aps, restabelecer a ocorrncia dos fluxos menstruais por induo da ovulao, correo de
distrbios endocrinolgicos ou substituio hormonal
SOP: perder peso, restabeler controle da hiperinsulinemia com Metformina
Se retorno fertilidade no for objetivo do tratamento: uso de ACO (E+P)
Tratar a infertilidade:
Evitar perda de massa ssea
Identificar presena de FR cardiovasculares

5. Causas de amenorria

Hipotalmicas Disfuncional Estresse, exerccio fsico, perda de peso, dieta, m-nutrio, anorexia
nervosa, bulimia, pseudociese
Congnita Sndrome de Kallmann, hipoganadismo hipogonadotrfico idioptico
Infeciosas Tuberculose, sfilis, meningite, sarcoidose
Tumores Cranifaringeoma, hamartoma, tumor seio endodrmico
Hipofisria Tumores Prolactinoma, outros tumores (secreo de ACTH, TSH, GH)
Infarto Sndrome de Sheehan
Outras Aps Radioterapia e cirurgias do SNC
Ovarianas Disgenesias Gonadais
Falncia Ovariana precoce
Sndrome do ovrio resistente
Quimio/radioterapia e cirurgia ovariana
tero - Vaginais Agenesia uterina
Feminizao testicular
Hmen imperfurado
Septos vaginais e mal-formaes tero-vaginais
Sndrome de Asherman
Radioterapia
Tireoidopatias
Doenas da supra-renal
Extrnsecas ao eixo Hipotlamo-
Hipfise-Gnada
Doena sistmica grave
Fisiolgica: amamentao e gestao
Multifatorial Sndrome dos ovrios policsticos


Aula 20: GRAVIDEZ ECTPICA
Data: 05/08/10
Notas de Aula + Ectopic Pregnancy, NEJM 2009


A gravidez ectpica refere-se s gestaes que no ocorrem no tero. 70% ocorrem na regio
ampular das tubas uterinas; as demais podem ocorrer no colo, poro intersticial da tuba, no ovrio, abdome
ou mesmo em cicatriz de cesariana. Dano s tubas por DIP, cx tubria prvia ou uma GE anterior esto
associados com risco aumentado de nova GE, assim como tabagismo, idade > 35 anos, infeces,
infertilidade, uso prvio de DIU e muitos parceiros. O risco de recorrncia 10% para uma GE prvia e pelo
menos 25% para duas ou mais. A GE rota cada vez menos freqente se dx gestao for precoce.

1. Quadro clnico: sangramento de primeiro trimestre (intermitente, vermelho vivo, tnue que raramente
excede fluxo menstrual normal), dor abdominal ou plvica (unilateral ou difusa, que pode ser intensa).
Deve-se pensar em GE em toda mulher com queixa de dor abd ou sangramento anormal em idade
reprodutiva. Deve-se inicialmente procurar gestao!

2. Diagnstico: a GE no rota pode ser diagnosticada com uso de -hCG + ECO TV
Princpios de diagnstico: observar a probabilidade pr-teste de acordo com anamnese +ex fs (dor abd
e/ou sgto vaginal) +presena de FR e a razo de semelhana (LR) dos exames; investiga-se entre 1 e
95% da probab ps-teste, <1% descarta, >95% trata (Mol BWJ et al, Hum Reprod 1999; 2855-62)
Observao do hCG: o hCG pode ser til na distino entre uma
gravidez vivel, um aborto espontneo e a gravidez ectpica. Os
valores discriminatrios do hCG referem-se ao intervalo onde a
sensibilidade da ECO para deteco de gestao intra-uterina se
aproxima de 100%, e onde a ausncia dessa sugere gestao anormal
ou ectpica. Intervalo: 1500 3000mUI/mL
o Meia vida hCG ps-aborto 1 trim: aps 2 sem deve ficar neg
o 99% das gestaes viveis tem aumento de 50% no hCG
entre os dias 0 e 2
o 71% das gestaes ectpicas tem um crescimento menor do
que em relao gestao vivel ou decrescem mais
lentamente do que um aborto espontneo
ECO TV: achados sugestivos de GE so saco gestacional ectpico,
massa anexial e lquido livre; pode-se no achar saco
o Se no localizou gestao, uma nova ECO entre 2-7 dias
pode ajudar
Diagnstico diferencial: abortamento, DIP, cisto hemorrgico,
apendicite, corpo lteo hemorrgico na gravidez, toro de anexo
Culdocentese: pouco utilizada, usa-se quando no se tem ECO disponvel; quando neg, inconclusiva

3. Tratamento: possvel realizar trs condutas; expectante, laparoscopia ou medicamentosa (metotrexato)
Expectante: quando -hCG < 1000, margem anexial < 3cm, sem lquido livre, estveis
hemodinamicamente e assintomticas ou oligossintomticas. Coletar novo hCG aps 48h e, se ocorrer
regresso dos ttulos acima de 15%, pode ter alta mdica e fazer controle semanal at negativao
Laparoscopia: serve para dx e tto, preferncia para salpingostomia; geralmente a escolha no intra-op
o Salpingostomia: se no houver indicao para salpingectomia e com desejo de gestar
Caso clnico: mulher 24 anos, dor em baixo ventre h 1 sem, nega febre e disria. Presena de leucorria. MAC:
plula. Iniciou com sgto vaginal.
SV normais, abd com dor em FID, especular com sgto leve, TV com dor mobilizao em anexo D
Fez tratamento para DIP com ceftriaxona, metro e azitro; retorna aps 2 dias dizendo que est melhor, gosto
amargo na boca pelo uso de Metronizadol; relata perda de cogulo vaginal no dia anterior
o -hCG urinrio: positivo gestao, abortamento, mola hidatiforme, gravidez ectpica
ECO: anexo D com 4cm, provvel corpo lteo, restos ovulares
Levada ao bloco para curetagem; retorna 2 dias com mais dor e tontura; resultado AP com reao decidual
(endomtrio no utilizado) no houve proliferao trofoblstica no endomtrio
Solicitou-se hCG quantitativo: 970mUI/mL
o Repetido em 48h: 1620mUI/mL
o Gravidez ectpica ou gestao inicial?
o Salpingectomia: sgto incontrolvel, dano grave na tuba, ectopia recorrente na mesma tuba, prole
completa, saco gestacional >5cm
o Trofoblasto persistente: mais comum aps salpingostomia; possvel dar dose de MTX no
ps-op para profilaxia; fazer seguimento com hCG no dia 0 e 7 ps-op
MTX (antagonista do c flico): pcte com desejo reprodutivo, gravidez no rota, hemodinamicamente
estvel, saco gestacional <3cm, sem atividade cardaca fetal, sem liquido livre no FSD, hCG <10000
o Preditores de insucesso no MTX: dor abd, instabilidade hemodinmica
o Entre o dia 4 e 7, deve reduzir mais de 15% nos valores do hCG
o Complicaes: formao de hematoma; acompanhar por clnica e Hb