Mdulo 3.

2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia

PROBLEMA 05
-Hepatoesplenomegalia Febril
--Causas Infecciosas
Brucelose
Adquirida pela ingesto de leite ou queijo no-pasteurizado, pelo contato com carne ifectada
ou placenta de animais infectados.
Instalao geralmente insidiosa, com fadiga aos mnimos esforos, linfoadenomegalias
cervical e axilar, febre intermitente, especialmente noite, sudorese, anorexia, cefalia,
artralgias, irritabilidade, perda de peso, constipao.
Diagnstico frequentemente feito pelo teste sorolgico um titulo de aglutinao >1:100 fecha
o diagnstico. O diagnstico tambm pode ser feito pelo isolamento do organismo no sangue,
lquido cefalorraquidiano, urina ou medula ssea.
Endocardite Bacteriana
Fatores predisponentes, como leses cardacas preexistentes, uso de drogas endovenosas.
Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus e enterococos so os microrganismos
infectantes mais freqentes.
Febre baixa, sudorese noturna, artralgia, mialgia, perda de peso. Embolos sistmicos ou
pulmonares, fenmenos imunolgicos e vasculares.
Dado clinico importante o surgimento ou mudana de sopro cardaco.
Diagnstico baseado em critrios clnicos, laboratoriais hemocultura e sorologia e
ecocardiogrficos. Hemocultura positiva confirma o diagnstico.
Enterobacteriose Septicmica Prolongada
Definida por paciente portador de esquistossomose (S. mansoni e japonicum) que apresente
infeco bacteriana por enterobactrias, especialmente as do gnero Salmonella.
As bactrias dos gneros Escheria e Shigella tambm so responsveis por essa entidade.
Clinicamente caracterizada por febre irregular, hepatoesplenomegalia, fenmenos
hemorrgicos, diarria e alterao das protenas plasmticas secundrias infeco pelas
bactrias supracitadas.
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Febre Tifide
Causada pela ingesto de alimento ou bebida contaminada pela Salmonella typhi.
Retrata as ms condies de saneamento devido necessidade de contato fecal-oral para a
transmisso da doena.
No perodo inicial (primeiros sete dias) caracteriza-se pelo aparecimento de febre escalonada
associada a dor abdominal, vmitos, anorexia, astenia e cefalia.
Na segunda semana durante a evoluo da doena, os sintomas gerais intensificam-se com um
comprometimento neurolgico maior, alteraes do nvel de conscincia, podendo evoluir para
torpor e coma; desidratao; alteraes gastrointestinais como diarria de intensidade varivel,
esverdeada, muitas vezes sucedida de perodos de constipao intestinal; distenso abdominal;
meteorismos e borborigmos.
Surgem, tambm, rosolas tficas que so pequenas mculas, de localizao preferencial no
tronco, que permanecem por 3 a 5 dias e desaparecem digitopresso.
Frequentemente existe dissociao pulso-temperatura, e quando ocorre taquicardia sinal de
complicao.
Complicaes mais freqentes e temveis so a hemorragia e a perfurao intestinal, ocorrendo
mais comumente na terceira semana de doena.
O diagnstico pode ser dado atravs de exames microbiolgicos isolamento e identificao da
Salmonella typhi e testes sorolgicos.
Hepatite Aguda Viral
Causada por vrus hepatotrficos e outros vrus no hepatotrficos como Epstein Barr, CMV,
herpes simples, Varicella-zoster, adenovirus, vrus do sarampo, rubola, e outros.
Sintomas mais freqentes, como mal-estar geral, nuseas, vmitos, anorexia, artralgia e
febrcula. Predomnio da forma assintomtica.
Nas fases iniciais podem ocorrer hepatomegalia dolorosa e, eventualmente, esplenomegalia.
Ictercia colesttica menos freqente.
Aumento dos nveis de transaminases acima de 500-1000UI/L, principalmente custa da
enzima ALT (alanina amino transferase).
Nas formas colestticas ocorre aumento da fosfatase alcalina e da gamaglutamiltransferase
(GGT). Hiperbilirrubinemia com predomnio de bilirrubina direta, nunca superior a 20mg/dl.
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Diagnstico sorolgico com marcadores virais e outras sorologias.
Histoplasmose
Causada pelo fungo dimorfo Histoplasma capsulatum.
Historia de exposio em reas endmicas frequentemente no vale dos rios, onde o fungo
isolado com facilidade do solo enriquecido com fezes de aves e morcegos. A vida de
transmisso a inalatria.
A maioria dos pacientes assintomtica. Nos pacientes imunocompetentes o problema clinico
mais comum decorrente do sistema respiratrio (tosse seca, dispnia e dor torcica),
ocorrendo mais raramente disseminao, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e lceras
orais.
Em imunossupressos, h sintomas no-especificos como febre alta, calafrios, sudorese noturna,
perda de peso, nuseas, vmitos e diarria.
Esplenomegalia um achado clinico comum (>30%) e, geralmente, est acompanhada de
hepatomegalia. Quando clinico de choque sptico, com coagulao intravascular disseminada,
sndrome da angustia respiratria aguda, mielopatia, insuficincia renal e morte ocorrem na
grande maioria dos pacientes como progresso do quadro consumptivo crnico.
Forma disseminada aguda pode ser confundida com tuberculose miliar.
Diagnstico laboratorial: encontram-se anemia decorrente da doena crnica; pancitopenia
quando h envolvimento da medula ssea; elevao da ferritina, DHL e fosfatase alcalina so
comuns.
Os testes sorolgicos podem ser positivos e fornecer evidencia de infeco, sustentando o
diagnstico presuntivo enquanto a documentao do fungo em histopatologia ou cultura est
pendente.
Leishmaniose Visceral (Calazar)
Dados epidemiolgicos como procedencia do paciente, viagens a zonas endemicas no ultimo
ano, presena de ces de aspecto doentio no local de moradia e ocorrncia de casos
semelhantes ao do paciente vo ser importantes para o diagnstico. O perodo de incubao
de dois a seis meses, em mdia.
Infeco do sistema reticuloendotelial, causada pela Leishmaniose donovani, onde o vetor a
Lutzomia longipalpis e o co o hospedeiro intermedirio.
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rgos afetados: fgado, bao, medula ssea e sistema reticuloendotelial.
Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia generalizada de pequena monta (grandes
massas ganglionares falam contra calazar), febre alta e intermitente com calafrios e sudorese,
emagrecimento, desconforto abdominal, astenia e sangramentos.
No hemograma encontramos leucopenia progressiva com linfocitose e monocitose,
plaquetopenia, anemia.
Protena total elevada at ou maior de 10g/dl devido a hipergamaglobulinemia e albumina
menor ou igual a 3g/dl.
O diagnstico de certeza dado pelo achado de amastigotas no aspirado da medula ssea
(positivo em 85% dos casos) ou pelo isolamento do parasita em meios de cultura apropriados.
A puno esplnica mais sensvel (>90%), porm com maior ndice de complicao
(sangramentos).
Os testes sorolgicos so altamente sensveis (>90%), mas podem ocorrer resultados falsos
negativos.
A mortalidade ocorre, mais frequentemente, por infeco secundaria e sangramento digestivo.
Malria
Histria de exposio em rea endmica.
Paroxismos da malria consistem de febre, geralmente alta, calafrios e sudorese.
Sintomas gastrintestinais (anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal), cefalia, fadiga,
tonturas, mialgias, artralgias so comuns.
O diagnstico dado pela evidencia dos parasitos nos eritrcitos, por meio da anlise do
sangue perifrico (gota espessa).
Casos de Malaria falciparum so os mais graves devido sua habilidade de invadir eritrcitos de
todas as idades e, consequentemente, maior parasitemia, acarretando uma maior mortalidade,
algumas vezes dentro de 24 horas.
Complicaes incluem: alteraes cerebrais (cefalia, distrbios mentais, convulses, delrio,
coma, hemorragia retiniana), anemia hemoltica resultante da destruio das clulas
eritrocitrias e da seqestrao esplnica dos eritrcitos parasitados. Hemlise intensa pode
resultar em hemoglobinria e insuficincia renal. Ruptura esplnica uma complicao
incomum.
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Mononucleose Infecciosa
A transmisso ocorre por contato ntimo com secrees corpreas, principalmente
orofarngeas, ou pela transfuso de produtos derivados do sangue infectados pelo vrus EBV.
Acomete mais frequentemente adultos jovens.
A apresentao clssica inicial consiste de fadiga, febre, faringite e linfadenopatia. A fadiga
mais intensa inicialmente (primeiras duas a 3 semanas), resolvendo-se geralmente dentro de 3
meses. A febre em geral, baixa. A faringite intensa, dolorosa, com exsudato assemelhando-
se ao da faringite estreptoccica.
A linfadenopatia bilateral, levemente dolorosa, no-supurativa, envolvendo principalmente os
linfonodos da cadeia cervical posterior. A maioria dos pacientes oligo ou assintomtica.
Nuseas e anorexia, sem vmitos, so sintomas freqentes.
Metade dos casos da mononucleose tem esplenomegalia. H rash petequial ou maculopapular
sem prurido, o que o distingue do rash induzido por drogas.
Dor abdominal um sintoma raro mesmo na presena de esplenomegalia.
Cerca de 90% dos indivduos adultos tm soropositividade para o EBV.
Leucocitose, mais do que leucopenia, a regra, usualmente acompanhada de linfocitose
relativa e absoluta com formas atpicas. As atipias podem ocorrer de forma to bizarra que
podem levantar suspeita de malignidade hematolgica. Entretanto, a heterogeneidade das
atipias linfocittias distingue a infeco pelo EBV de leucemias, as quais tem uma morfologia
mais homognea dos linfcitos.
O diagnstico pela pesquisa de anticorpos heterfilos positivo em 70% dos casos dentro das
quatro semanas de inicio da doena, e de grande valia o anticorpo (IgM e IgG) anti-VCA
(antgeno capsdeo viral).
CMV menos comumente causa faringite, mas tem linfocitose com atipia, hepatoesplenomegalia
e hepatite.
O diagnstico de CMV depende da demonstrao do anticorpo IgM anti-CMV ou do isolamento
do vrus no sangue perifrico.
Toxoplasmose
Causada pelo Toxoplasma gondii, parasita intracelular que tem como hospedeiro definitivo o
gato.
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Transmitido por:
Ingesto de carne crua ou mal cozida que contenham cistos tissulares;
Ingesto de oocistos encontrados nos alimentos ou gua contaminados;
Via transplacentria;
Inoculao direta dos trofozzotos nas transfuses sanguneas, o que ocorre raramente.
Mais de 80% das infeces so assintomticas. Geralmente, aps recuperao da fase aguda,
tanto os pacientes sintomticos como os assintomticos persistem com infeces crnicas
latentes (cistos).
A reativao ocorre quase que exclusivamente nos pacientes severamente
imunocomprometidos.
Manifestaes clinicas como febre, mal-estar, cefalia, mialgia, artralgia, rigidez de nuca, dor de
garganta e rash so encontradas. Raramente complicaes como pneumonites,
meningoencefalites, hepatites, miocardite e retinocoroidite acontecem.
O achado mais comum a linfoadenopatia, principalmente cervical, no dolorosa.
Os sintomas podem oscilar, mas a maioria dos pacientes se recupera espontaneamente dentro
de poucos meses.
Reativao da doena nos indivduos imunocomprometidos apresenta-se como infeces em
rgos especficos SNC, pulmo e olho, mais comumente, mas tambm em corao, fgado,
pele e sistema gastrintestinal, ou como doena sistmica.
O diagnstico feito principalmente pelos testes sorolgicos, que so sensveis e confiveis,
podendo tambm ser ocasionalmente feito pelo isolamento do parasito o tecido, ou pela sua
histologia.
Tuberculose Miliar
Resulta da disseminao hematognica do Mycobacterium tuberculosis.
Fadiga, perda de peso, febre, tosse, hepatomegalia (40%), esplenomegalia (15%),
linfadenopatia generalizada e anemia so alteraes encontradas.
Transaminases elevadas podem indicar envolvimento heptico.
A radiografia do trax evidencia um infiltrado nodular uniformemente distribudo em ambos os
campos pulmonares, mais bem visualizados no perfil, especialmente no espao retrocardaco.
O escarro tem baixa sensibilidade e a cultura negativa em 80% dos casos.
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--Causas Inflamatrias
Artrite Reumatide
Sinovite inflamatria das pequenas articulaes das mos, punhos, ombros, joelhos e
metatarsofalangeanas.
Padro poliarticular e simtrico.
Rigidez matinal.
Atividade flutuante com progresso para deformidades e incapacidade funcional.
Manifestaes extra-articulares: ndulos subcutanenos, vasculite reumatide, pericardite constritiva,
derrame pleural, neuropatias perifricas, sndrome de Sjorgen.
Sndrome de Felty trade de AR crnica, esplenomegalia e neutropenia com linfadenopatia,
hepatomegalia, febre, perda de peso e trombocitopenia.
Fator reumatide presente em at 80% dos casos.
No h exame laboratorial especifico para AR.
Doena de Still do Adulto
Artrite de inicio sistmico 20% dos casos de artrite crnica juvenil.
Ausncia de fator reumatide ou anticorpos antinucleares.
Febre alta diria associada erupo cutnea evanescente rsea, linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia, polisserosite.
Leucocitose, trombocitose, anemia.
Ferritina alta.
Diagnstico de excluso.
Lpus Eritematoso Sistmico
Inflamao crnica do tecido conjuntivo de causa desconhecida.
Mal-estar, fadiga, febre, perda de peso, mialgia, vmitos, depresso, cefalia, equimoses.
Artralgia e artrite em aproximadamente 95% dos casos.
Rash cutneo sobre reas expostas ao sol fotossensibilidade.
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Comprometimento multissistmico: pulmo, corao, rim, hematolgico, gastrointestinal,
neuropsiquitrico e vascular.
Alopecia generalizada ou focal.
Anemia hemoltica ou leucopenia total, linfopenia ou trombocitopenia.
Positividade para Ac antifosfolipdeo ou anti-DNA nativo ou Anti-Sm.
FAN positivo.
O diagnstico baseia-se nos critrios clnicos/laboratoriais.
Sarcoidose
Causa desconhecida caracterizada por inflamao granulomatosa dos pulmes em cerca de 90% dos
pacientes.
Faixa etria terceira quarta dcadas de vida.
30 a 60% dos pacientes so assintomticos no momento do diagnstico, podendo ser um achado
radiolgico (infiltrado hilar bilateral e linfadenopatia paratraqueal direita).
Febre persistente, mal-estar, dispnia e tosse improdutiva.
Outras alteraes podem incluir eritema nodoso, aumento nas glndulas partidas,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia perifrica, alm de acometimentos cutneos, oculares, cardacos,
neurolgicos.
Do ponto de vista laboratorial: alteraes inespecficas das enzimas hepticas sem significado clnico,
hipercalcemia, elevao dos nveis srios da enzima conversora da angiotensina, leucopenia, aumento
do cido rico.
O diagnstico de certeza baseia-se no achado de granuloma no-caseosos em diversos tecidos na
histologia.
--Causas Hematolgicas
Amiloidose
Infiltrao tecidual por fibrilas proticas insolveis (amilide).
Fadiga, perda de peso.
Sndrome nefrtica ou insuficincia renal, cardiomiopatia e defeitos na conduo cardaca, m-absoro
intestina, sndrome do tnel do carpo, neuropatia perifrica, insuficincia respiratria.
Fgado palpvel em 25% e bao em 5% dos casos.
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Protena M na urina e srica em 90% dos casos.
Bipsia da medula ssea revela plasmcitos moderadamente aumentados em 7% dos casos.
Leucemia Linfocitria Crnica
Neoplasia dos linfcitos B ativados.
Mais freqente em homens.
Linfocitose absoluta (>5000/uL) e mais de 30% de linfcitos na medula ssea.
No exame encontramos linfoadenopatia generalizada em 80% dos casos, e, em metade, mnima ou
moderada hepatoesplenomegalia.
Manifestaes clinicas so decorrentes de imunossupresso, insuficincia medular e pela infiltrao de
rgos.
de apresentao insidiosa, diagnosticada inicialmente durante a avaliao de linfadenopatia
assintomtica ou por um exame de sangue ocasional.
Os pacientes sintomticos queixam-se de fadiga, anorexia, perda de peso, plenitude gstrica.
Leucemia Mielide Crnica
Desordem mieloproliferativa com produo excessiva de granulcitos leucocitose com granulcitos
imaturos.
Baixos nveis de fosfatase alcalina leucocitria. Eosinofilia e basofilia absolutas.
Pacientes apresentam-se com fadiga, sudorese noturna, anorexia e febre baixa relacionada com o
estado de hipermetabolismo causado pela hiperproduo de leuccitos.
Dor abdominal decorrente da esplenomegalia
A contagem mdia de leuccitos no diagnstico de 150.000/uL.
A contagem de plaquetas normal ou moderadamente elevada e de hemoglobina >10g/dl.
Linfomas
Neoplasias que se originam nos sistemas reticuloendotelial e linftico.
Diagnstico feito por bipsia tissular.
Sintomas constitucionais presentes: fadiga, perda de peso, anorexia, sudorese noturna, astenia.

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Mielofibrose Idioptica
Desordem mieloproliferativa caracterizada por fibrose da medula ssea, esplenomegalia e anemia
leucoeritroblstica com hemcias em lgrimas.
Esplenomegalia macia chama a ateno.
Quando clinico de instalao insidiosa, com fadiga, desconforto abdominal, plenitude gstrica devido a
esplenomegalia, hepatomegalia.
No fgado com hematopoiese aparece hipertenso portal, ascite e varizes esofgicas.
Com a progresso da doena vo ocorrer episdios de dor abdominal decorrente de infartos esplnicos;
plaquetopenia progressiva levando a sangramentos; caquexia; intensa dor ssea, principalmente na
parte superior das pernas.

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-Leishmaniose Visceral (Calazar)
Calazar ou febre negra uma sndrome clinica caracterizada por febre irregular de longa duracao,
acentuado emagrecimento, intensa palidez cutneo-mucosa, a qual confere um aspecto escurecido da
pele nos indivduos caucasianos.
Associa-se a exuberante hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e trombocitopenia.
A desnutrio flagrante, com acentuada hipoalbuminemia e com uma hipergamaglobulinemia
comparvel quelas vistas no mieloma mltiplo.
Hoje, a leishmaniose visceral o prottipo de uma disfuno imunolgica especifica resultante do
parasitismo das leishmanias nos macrfagos, produzindo um espectro amplo de manifestaes clinicas e
imunolgicas reversveis com o tratamento especifico ou espontaneamente nos indivduos
imunologicamente competentes.
uma zoonose tpica das reas tropicais, onde os insetos dos gneros Lutzomya nas Amricas e
Phlebotomus no Velho Mundo so os documentados vetores que transmitem a doena ao homem.
Etiologia
O agente etiolgico um protozorio da famlia Trypanosomatidae, gnero Leishmania e espcie
donovani.
3 subespcies mais importantes causadoras de doena no homem: donovani, infantum e chagasi.
Morfologia e Biologia
As leishmanias so parasitas intracelulares obrigatrios que se reproduzem dentro do sistema fagoctico
mononuclear dos mamferos suscetveis.
As formas amastigotas, que em geral so arredondadas, multiplica-se exclusivamente dentro dos
vacolos de macrfagos por diviso simples.
No trato digestivo dos vetores invertebrados, os flebotomos, as leishmanias se desenvolvem passando
por mltiplos estgios at atingirem uma forma flagelada denominada promastigota metacclico, que
migra para a probcida do inseto, sendo inoculada nos mamferos por regurgitao no repasto
sanguneo desses insetos.
Na superfcie do parasito, duas molculas importantes foram identificadas como essenciais para o
acoplamento do parasito ao macrfago: uma protease neutra glicoprotena 63 (gp63) e uma
lipofosfoglicose (LPG).
A Leishmania donovani somente ativa o complemento em presena de anticorpos. Portanto, uma vez
aderida membrana do macrfago, o parasito fagocitado, perde o flagelo dentro dos vacolos
parasitfaros, funde-se aos lisossomas e inicia a sua replicao.
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Ciclo Evolutivo
Nos macrfago, no organismo de mamferos e acidentalmente no homem, as formas amastigotas se
multiplicam atingindo dezenas de parasitos em uma nica clula at destru-la.
Os protozorios livres so, ento, novamente fagocitados ou ingeridos pelos flebotomos ao sugarem os
mamferos infectados.
No tubo digestivo do flebotomo ocorre uma srie de transformaes. Novamente perde o flagelo e, no
epitlio da parede do intestino do inseto, evolui para uma nova forma flagelar metacclica que migra at
a probscida do inseto, sendo, ento, regurgitado na corrente sangunea do mamfero no repasto
sanguneo das fmeas desse inseto, fechando-se assim o ciclo biolgico desses protozorios.
Recentes investigaes revelam que a saliva desses insetos contm substancias que aumentam ou
facilitam a infeco das clulas mononucleares dos mamferos.
Perodo de Incubao
No homem: 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 e 6 meses.
No co: 3 meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses.
Fisiopatogenia e Imunologia

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-Tratamento Leishmaniose Visceral
Antimoniais
No Brasil, a nica formulao disponvel o antimoniato N-metil glucamina, que vem sendo distribuda
pelo Ministrio da Sade em ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb +5 (1 ml = 81mg de Sb +5). As
ampolas devem ser armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar problemas na
estabilidade do medicamento.
Seu mecanismo de ao ainda no est totalmente elucidado, mas sabe-se que atua nas formas
amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicoltica e a via oxidativa de cidos graxos. Os estudos
sobre farmacocintica dos Sb+5 mostram que esses compostos so rapidamente eliminados da
circulao atravs dos rins (vida mdia de 2 horas).
Nos ltimos anos, doses progressivamente maiores dos antimoniais tm sido recomendadas pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Centro de Controle de Doenas (CDC) dos Estados Unidos
da Amrica devido ao aparecimento de resistncia primria do parasita a essas drogas, principalmente
em pases como Sudo, Qunia e ndia.
No Brasil, apesar de no existir documentao da presena de cepas de L. chagasi resistentes in vitro aos
antimoniais, recomenda-se o tratamento da leishmaniose visceral com a dose de 20mg de Sb+5 kg/dia,
com aplicao endovenosa-E.V ou intramuscular-I.M, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias, utilizando-
se o limite mximo de 2 a 3 ampolas/dia do produto com bons ndices de cura.
Nos casos mais avanados da doena, onde a resposta clnica nos primeiros 20 dias no evidente, o
tempo mnimo de tratamento dever ser estendido para 30 dias. Tal recomendao baseia-se no fato de
que tratamentos por tempo mais prolongado tm sido necessrios para lograr ndices de cura
satisfatrios.
Em caso de tratamento hospitalar, devem ser observados criteriosamente os seguintes sinais e
sintomas: anemia acentuada (hemoglobina inferior a 5g%); diarria grave ou prolongada; edema
generalizado; desnutrio grave; presena de sangramento; infeces concomitantes; doenas
associadas (cardiopatia, nefropatia, hepatopatia, hipertenso arterial); ausncia de resposta ao
tratamento (refratariedade primria); casos de recidiva; presena de ictercia; pacientes com menos de
6 meses de vida ou mais de 65 anos.
Nos casos de recidiva da doena, deve ser institudo um segundo tratamento com a mesma dose, porm
por tempo mais prolongado (no mximo 40 dias), antes de se rotular o caso como refratrio ao
tratamento com os antimoniais pentavalentes. Somente a partir de ento, esquemas alternativos, com
drogas ditas de segunda linha, devero ser tentados.
Com o arsenal de drogas atualmente disponvel, no existe mais indicao para a esplenectomia como
medida teraputica na leishmaniose visceral.

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Efeitos Colaterais e Toxicidade
O principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina decorrente de sua ao sobre o
aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo dependentes e se traduz por distrbios de
repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTC). Aps o 20. dia de
tratamento, deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca,
diariamente, at o trmino do mesmo, sempre antes de cada infuso, com o objetivo de se detectar
arritmias. Em caso de arritmias o medicamento deve ser imediatamente suspenso e o paciente tratado
com drogas alternativas.
Outros para-efeitos incluem artralgias; adinamia; anorexia; dor no local da aplicao (IM) e aumento da
diurese por perda transitria da capacidade de concentrao urinria. Em geral, observa-se alterao
dos nveis de amilase sem repercusso clnica que no requer suspenso do tratamento. Deve ser
interrompido se ocorrer um aumento, em relao aos nveis normais, superior a 4 vezes para amilase e
15 vezes para lpase.

Contra-indicaes
Por serem drogas potencialmente arritmognicas, os antimoniais pentavalentes esto contra-indicados
em pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrtmicas. Os antimoniais tambm
esto contra-indicados em pacientes com insucincia renal ou heptica, em mulheres grvidas nos dois
primeiros trimestres da gestao e nos casos que apresentam no eletrocardiograma, intervalo QTC
superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres).

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Critrios de Cura
Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por
volta do 5. dia de medicao, a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas.
Ao nal do tratamento o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais, em relao medida
inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda
semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente, podendo levar
meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nesta
situao o controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel.
O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o tratamento e na ltima
avaliao se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O aparecimento de eosinolia ao
nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom prognstico. As provas sorolgicas so
de pouca utilidade no seguimento do paciente porque se negativam tardiamente.
Tratamentos Alternativos
Esto includos nesta categoria o desoxicolato sdico de anfotericina B e suas formulaes lipossomais
(anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal), as pentamidinas (sulfato e mesilato), os
imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF).
Com exceo das duas primeiras drogas, as demais encontram-se ainda em fase de investigao. Todas
elas s devem ser administradas em hospitais de referncia.
Anfotericina B
A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente, atuando nas formas
promastigotas e amastigotas do parasita, tanto in vitro quanto in vivo. Seu mecanismo de ao se d
atravs da ligao preferencial com esteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmtica
da Leishmania.
Tem sido demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da
eccia com conseqente diminuio de sua toxicidade. Nos casos de resposta insatisfatria aos
antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose de 1mg/kg/dia, em dias alternados (mximo de
3g de dose total). Doses acima das recomendadas podem ser usadas em casos especiais. Em crianas, a
anfotericina B deve ser utilizada na dose total de 15 a 25 mg/kg de peso, administrada em dias
alternados.
comercializada sob a forma liolizada em frascos contendo 50mg de desoxicolato sdico da droga. Em
decorrncia de sua baixa solubilidade a mesma deve ser reconstituda em 10ml de gua destilada no
momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao (2Ca 8C) por um perodo de at 7 dias. No
momento da administrao a soluo dever ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg
para 10ml. Devido ao risco de precipitao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros
medicamentos ou solues que contenham eletrlitos. Sempre administr-la por via endovenosa em
infuso lenta de 4 - 6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia.
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Os efeitos colaterais da anfotericina B so inmeros e freqentes, todos, dose-dependentes, sendo
altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando ebite, considerada um paraefeito
comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e
articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (menos de 1 hora) responsvel pela instalao de
hiperpotassemia, determinando alteraes cardiovasculares, s vezes com parada cardaca. Ao longo do
tratamento, podero surgir sobrecarga hdrica e hipopotassemia.
Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispnia e cianose tambm so descritas. Estes
paraefeitos seriam secundrios ao direta da anfotericina B sobre clulas mononucleares e clulas do
endotlio vascular com liberao de cido aracdnico, cujos metablitos (prostaciclinas e tromboxano
A2) causariam vasoconstrico e hipertenso pulmonar. Experimentalmente, demonstrou-se que
substncias antiinamatrias no esteroidais, inibidoras da ciclooxigenase, podem minimizar tais
reaes. Em caso de efeitos colaterais com o uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com
uma dessas drogas (por exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da
infuso).
As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes graus variados de
comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao longo do tratamento. A
ltrao glomerular diminui em aproximadamente 40% na maioria dos pacientes, estabilizando-se ao
redor de 20-60% dos valores normais. Estas alteraes seriam devido a uma vasoconstrico renal com
conseqente isquemia cortical e diminuio da ltrao glomerular. Ao longo do tratamento pode
ocorrer hipopotassemia devido perda aumentada deste eletrlito no tbulo contornado distal, perda
essa que pode ser agravada pela presena de acidose tubular renal em alguns pacientes. Entretanto, as
alteraes renais so totalmente reversveis, quando a droga usada nas doses recomendadas.
Ref. Bibliogrfica www.saude.gov.br

Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia

-Relao Albumina/Globulina
Para qu fazer o teste?
Para determinar o estado nutricional ou para detectar certas alteraes hepticas e renais, bem como
outras doenas.
Quando fazer o teste?
Se perdeu peso inesperadamente ou se sente fadiga, ou ainda se o seu mdico suspeita que tem
sintomas de um alterao heptica ou renal.
Amostra necessria
Uma amostra de sangue venoso ou atravs de uma picada no dedo (adultos ou crianas) ou no
calcanhar (recm-nascidos).
O que vai ser analisado?
As protenas so elementos bsicos importantes de todas as clulas e tecidos; so importantes para o
crescimento e desenvolvimento do organismo, bem como para a sade. Constituem a parte estrutural
da maior parte dos rgos e formam as enzimas e hormonas que regulam o funcionamento do
organismo. A quantificao das protenas totais determina grosseiramente todas as protenas presentes
na poro de plasma do sangue. No sangue encontram-se duas classes de protenas, a albumina e as
globulinas. A albumina transportador de muitas molculas pequenas, mas o seu principal objectivo
evitar a perda de lquido dos vasos sanguneos atravs da presso osmtica. As globulinas incluem
enzimas, anticorpos e mais de 500 outras protenas. A relao da albumina com a globulina (relao
A/G) calcula-se a partir dos valores obtidos na determinao directa das protenas totais e da albumina.
Essa relao representa as quantidades relativas de albumina e globulinas.
Como utilizado?
A determinao das protenas totais pode indicar o estado nutricional, e pode ser utilizado para
despistar e diagnosticar doena renal, doena heptica e muitas outras patologias. Quando os nveis de
protenas totais so anmalas, devem realizar-se mais testes para identificar que frao das protenas
est alterada, para que possa ser feito o diagnstico especfico.
O que significa o resultado?
Nveis baixos de protenas totais sugerem uma alterao heptica, uma alterao renal ou uma doena
na qual as protenas no so digeridas ou absorvidas corretamente. Estes valores baixos podem ser
encontrados em situaes de desnutrio grave ou em condies que causam m-absoro como a
Doena Celaca e a Doena Inflamatria Intestinal. Nveis elevados de protenas podem ocorrer em
situaes de inflamao crnica, infecciosas e de doenas da medula ssea.
Mdulo 3.2 Febre, Infeco e Inflamao Henrique Maia

Alguns laboratrios tambm divulgam o clculo da relao da albumina com as globulinas, sendo que a
relao normal da A/G ligeiramente acima de 1. Uma vez que situaes de doena podem afetar as
variaes relativas da albumina e das globulinas de forma diferente, esta mesma relao pode dar
indicao quanto causa da alterao dos nveis das protenas. Uma baixa relao A/G pode refletir uma
superproduo de globulinas (como se observa nos casos de mieloma mltiplo ou nas doenas auto-
imunes), ou um dficit de produo de albumina (como acontece nos casos de cirrose), ou, ainda, perda
seletiva de albumina da circulao (como acontece em certas doenas renais como o sndrome
nefrtico). Uma elevada relao A/G sugere um dficit de produo de imunoglobinas (nos casos de
deficincias genticas e em alguns tipos de leucemia). Os testes mais especficos, como a albumina,
testes das enzimas hepticas e a electroforese das protenas sricas devem ser realizados quando se
pretende obter um diagnstico mais exato.
Ref. Bibliogrfica Labtest Online