DIREO-GERAL DA SADE |Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa |Tel:218430500 |Fax:218430530 | E-mail:geral@dgs.pt | www.dgs.

pt
- Este documento foi redigido ao abrigo do novo Acordo Ortogrfico - 1/17



NMERO: 045/2011
DATA: 26/12/2011
ASSUNTO:
Antibioterapia na pneumonia adquirida na comunidade em adultos
imunocompetentes
PALAVRAS-CHAVE: Antibiticos, pneumonia, ambulatrio
PARA: Mdicos do Sistema Nacional de Sade
CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea c) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 66/2007, de 29 de maio,
na redao dada pelo Decreto Regulamentar n 21/2008, de 2 de dezembro, a Direo-Geral da
Sade, por proposta do seu Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite
a seguinte

I NORMA
a

1) Nas pessoas com pneumonia adquirida na comunidade necessrio fazer uma avaliao inicial
para determinar o melhor local de tratamento.
2) Na deciso acerca do melhor local de tratamento recomenda-se a utilizao dos instrumentos
CRB-65, CURB-65 ou ndice de gravidade de pneumonia (Quadro 2 e Quadro 3), que deve ser
suplementada pelo juzo clnico.
3) Perante a suspeita de pneumonia adquirida na comunidade imperativa a realizao de uma
radiografia torcica, nas seguintes situaes clnicas:
i) Quando existam dvidas acerca do diagnstico e a radiografia possa ajudar no
diagnstico diferencial e na gesto da doena aguda;
ii) O doente considerado em risco de desenvolver uma patologia pulmonar subjacente
(como o cancro do pulmo);
iii) A evoluo da doena, depois de iniciado o tratamento, no satisfatria.
4) Nos doentes que podem ser tratados em ambulatrio a escolha do antibitico deve obedecer
aos seguintes critrios:
i) Previamente saudveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores:
1. Como primeira linha: Amoxicilina 500mg 8/8 horas;
2. Em alternativa: se houver intolerncia Amoxicilina e/ou epidemia por
Mycoplasma pneumoniae: Azitromicina 500mg por dia ou Claritromicina 500mg
12/12 horas ou Doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas.
ii) Com comorbilidades (ver Captulo II-Critrios) ou antibioterapia nos 3 meses
anteriores:

a
A presente Norma aborda a gesto da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em adultos sem necessidade de internamento,
quer pelo mdico de famlia, quer no servio de urgncia hospitalar. Excluem-se as pneumonias associadas aos cuidados de sade,
em pessoas com imunodepresso ou imunossupresso, em crianas e grvidas.
EM AUDIO E TESTE DE
APLICABILIDADE
AT 30 DE MARO DE 2012
Francisco
Henrique
Moura George
Digitally signed by Francisco
Henrique Moura George
DN: c=PT, o=Ministrio da
Sade, ou=Direco-Geral
da Sade, cn=Francisco
Henrique Moura George
Date: 2011.12.26 18:00:33 Z





Norma n 045/2011 de 26/12/2011 2/17
1. Como primeira linha: Amoxicilina 1g 8/8 horas associada a um dos trs seguintes
Azitromicina 500mg por dia ou Claritromicina 500mg 12/12 horas ou Doxiciclina
200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas.
Excees: Fluoroquinolonas (Levofloxacina 500mg 24/24 horas ou Moxifloxacina
400mg 24/24 horas) se existir intolerncia aos agentes de primeira linha. As
cefalosporinas (cefuroxima 250 a 500mg 12/12 horas) so -lactmicos alternativos
amoxicilina.
5) A durao do tratamento deve ser de 7 dias, exceto quando se utilizar: azitromicina (3 dias);
claritromicina ou fluoroquinolona (5 ou 6 dias caso o doente se apresente apirtico h 48-72
horas e apresente estabilidade clnica - ver II-Critrios).
6) Para alm do antibitico deve ser prescrito o tratamento de suporte necessrio.
7) Para que seja possvel manter o tratamento com segurana em ambulatrio, tem de ser
garantida a reavaliao, pelo que deve ser assegurada a acessibilidade a cuidados mdicos.
8) Os doentes devem ser reavaliados at 72 horas aps o incio de tratamento.
9) A reavaliao pode ditar a realizao de exames auxiliares de diagnstico adicionais, alterao
do local de tratamento ou mudana de antibioterapia.
10) O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo.
11) As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo
clnico.
II CRITRIOS
a) As pneumonias podem ser classificadas como adquiridas na comunidade ou associadas aos
servios de sade (mais frequentemente hospitalares).
1
Em ambos os casos podem acontecer
pneumonias a agentes anaerbios e abcessos pulmonares, que no so considerados na
presente Norma.
b) Define-se uma Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) como aquela que acontece fora do
hospital ou menos de 48 horas depois do internamento, num doente que no estava
hospitalizado nem residia em lar ou instituio equivalente.
1
So tambm excludas as
pneumonias associadas aos cuidados de sade, definidas como aquelas que acontecem em
qualquer doente que esteve internado em hospital de agudos por dois ou mais dias nos 90 dias
anteriores infeco, residia num lar ou instituio similar, recebeu antibioterapia
intravenosa, quimioterapia, cuidados relacionados com uma ferida ou hemodilise nos 30 dias
anteriores infeco.
2

a) So consideradas comorbilidades:
i. DPOC;
ii. Diabetes mellitus;
iii. Doena cardaca, heptica ou renal crnica;
iv. Neoplasia;
v. Alcoolismo;
vi. Esplenectomia.
b) Para ser considerado clinicamente estvel o doente tem que cumprir, pelo menos, seis dos
critrios seguintes:





Norma n 045/2011 de 26/12/2011 3/17
i. Temperatura corporal 37,8C;
ii. Frequncia cardaca 100 bpm;
iii. Frequncia respiratria 24 rpm;
iv. Tenso arterial sistlica 90mmHg;
v. SatO2 90% ou pO2 60 mmHg;
vi. Manuteno da via oral;
vii. Sem alterao do estado mental.
Estes critrios so apenas orientadores e a avaliao de cada doente deve ter em conta o juzo
clnico do mdico.
III AVALIAO
a) A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local,
regional e nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.
b) A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da
implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes
regionais de sade e das direes dos hospitais.
c) A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos
cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da
responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes
clnicas dos hospitais.
d) A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e da
Administrao Central do Sistema de Sade, elabora e divulga relatrios de progresso de
monitorizao.
e) A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes
indicadores, que constam nos bilhetes de identidade que se encontram em Anexo e dela
fazem parte integrante:
i. % de doentes com PAC e prescrio de amoxicilina;
ii. % de doentes com PAC e prescrio de fluroquinolona;
iii. % de doentes com PAC e comorbilidades a quem prescrita amoxicilina e um
macrlido.
IV FUNDAMENTAO
O tratamento antibitico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) pressupe trs etapas:
diagnstico de pneumonia, deciso acerca do melhor local de tratamento e escolha do antibitico.
a) Diagnstico
A pneumonia uma infeco pulmonar caracterizada por proliferao de micro-organismos a nvel
alveolar, frequentemente com infiltrao do parnquima pulmonar.
3
A hiptese diagnstica de
pneumonia deve ser colocada perante:
1,3,4

Histria de incio agudo ou sub-agudo de:
o Na maioria dos doentes: febre, tosse com ou sem expectorao e dispneia;





Norma n 045/2011 de 26/12/2011 4/17
o Em alguns doentes: hipersudorese, arrepios, calafrios, fadiga, mialgias, anorexia,
cefaleias, confuso (idosos), desconforto torcico, dor tipo pleurtico, hemoptise e
dor abdominal.
Observao com febre ou hipotermia, taquipneia, taquicardia, hipoxmia e ar doente;
Auscultao com fervores (crepitaes) inspiratrios ou rudos brnquicos;
Macicez percusso.
Nos idosos, a pneumonia apresenta-se frequentemente com sintomas inespecficos e sem febre.
5

A sensibilidade e a especificidade da histria clnica e dos achados do exame objetivo so baixas,
pelo que a confirmao do diagnstico de pneumonia requer a realizao da radiografia torcica
mostrando infiltrado do parnquima pulmonar.
1,3,4,6
A radiografia permite tambm avaliar a
gravidade da doena e a resposta ao tratamento.
1,6

Porm, na maior parte dos casos, a radiografia torcica no obrigatria perante a suspeita de
pneumonia sem necessidade de internamento.
4

Nestes casos, no havendo acesso aos meios para obter o resultado da radiografia no mesmo dia,
b

o doente deve ser referenciado ao servio de urgncia mais prximo para esclarecimento
diagnstico.
Para o tratamento ambulatrio da pneumonia, geralmente no so necessrios outros meios
auxiliares de diagnstico.
3
Em adultos imunocompetentes, a histria clnica, o exame objetivo, a
radiografia e o exame cultural tm sensibilidade e especificidade baixas para a identificao do
agente etiolgico.
1,7
Alm disso, no existe demonstrao que, na PAC tratada em ambulatrio, a
antibioterapia dirigida para um agente etiolgico especfico tenha melhores resultados que o
tratamento emprico, pelo que a utilidade do exame cultural da expectorao por rotina
questionvel.
3,6

Porm, estes exames podem ser teis quando a histria clnica e a epidemiologia apontam para
um agente que alteraria significativamente a deciso acerca da antibioterapia.
6
Pode ser adequado
pedir um exame cultural da expectorao em pessoas com doena pulmonar obstrutiva crnica
grave, doena estrutural pulmonar ou alcoolismo (por serem fatores de risco para infeco por
Pseudomonas aeruginosa e outros Gram negativos).
6

As necessidades de exames auxiliares de diagnstico em doentes internados no so abrangidas
pela presente Norma.
b) Deciso sobre o local de tratamento
O prognstico da pneumonia depende de vrios fatores. Alguns doentes podem ser tratados
adequadamente em ambulatrio, enquanto outros necessitaro de internamento hospitalar. A
escolha do local de tratamento o ponto mais importante na gesto da PAC e existem diversas
ferramentas que podem ser utilizadas para ajudar nesta deciso.
4


b
Em muitos locais, o resultado pode ser obtido no prprio dia se o pedido da radiografia contiver a meno de
urgente e for dispensado o relatrio do mdico radiologista, cabendo a interpretao ao mdico de famlia.





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As duas ferramentas que foram melhor estudadas so o ndice de gravidade de pneumonia e os
critrios CURB-65 (quadros 1 e 2 no anexo III).
8,9
Estas duas ferramentas nunca foram comparadas
diretamente entre si e no claro se alguma tem um desempenho superior outra.
6
O ndice de
gravidade de pneumonia foi mais estudado, mas mais complexo que os critrios CURB-65, o que
dificulta a sua aplicabilidade na prtica.
6
Assim, recomenda-se que sejam preferidos os critrios
CURB-65.
Uma vez que a aplicao das ferramentas anteriores obriga realizao de meios complementares
de diagnstico, elas no so aplicveis na generalidade dos cuidados primrios. Nestes casos deve
ser utilizada uma verso modificada dos critrios CURB-65 sem o parmetro urmia CRB-65.
6

Nesta escala atribudo um ponto pela presena de cada um dos seguintes critrios: confuso,
frequncia respiratria superior a 30 ciclos por minuto, presso arterial sistlica inferior a 90 mm
Hg ou diastlica menor ou igual a 60 mm Hg e idade maior ou igual a 65 anos (Quadro 3).
9
Os
doentes com zero pontos tm um risco baixo e podem ser tratados adequadamente em casa,
enquanto aqueles com trs ou mais pontos devem ser referenciados urgentemente ao hospital.
4

Nas pontuaes intermdias (um ou dois pontos), deve considerar-se a referenciao hospitalar,
pesando outros fatores como o juzo clnico.
4

Se estiver disponvel, deve ser determinada a saturao de oxignio por oximetria de pulso. Uma
saturao de oxignio inferior a 94% uma indicao para referenciao ao hospital.
4
Outros
fatores que podem motivar o envio ao hospital so: comorbilidades pr-existentes, fragilidade, a
inexistncia de suporte social ou familiar no domiclio, gravidez, a incapacidade de tomar o
antibitico pela via oral e o desejo do doente.
5

Existem, porm, alguns fatores subjetivos que no so captados eficazmente pelas ferramentas
enunciadas. Assim, em todos os doentes o juzo clnico deve ser utilizado para decidir o melhor
local de tratamento.
6
Devem ser tidas em considerao a capacidade do doente para aderir ao
tratamento, a existncia de redes de apoio familiar e social e avaliadas comorbilidades pr-
existentes.
6
c) Escolha do antibitico
Amoxicilina como primeira linha nos doentes previamente saudveis
O tratamento emprico deve ser dirigido contra o S. pneumoniae, que continua a ser a causa mais
identificada (a taxa de identificao muito baixa mesmo em condies ideais) de PAC.
4,6,10

O estudo Viriato na populao Portuguesa
11
e outros estudos internacionais, revelam uma baixa e
estvel taxa de resistncia do S. pneumoniae s penicilinas e resto dos -lactmicos,
4,6
pelo que se
recomenda o tratamento por via oral com 500 mg trs vezes ao dia de amoxicilina nas PAC com
indicao de tratamento ambulatrio.
4
O estudo Viriato tambm confirma que em Portugal a
proporo de resistncia do S. pneumoniae in vitro amoxicilina isolada idntica da sua
combinao com clavulanato,
11
pelo que a amoxicilina isolada tem um custo-efetividade superior
ao da combinao. A Orientao N. 25, de 24 de Agosto de 2011, da Direco-Geral de Sade,
sobre a utilizao de amoxicilina e amoxicilina/cido clavulnico tambm refere que para o
Streptococcus pneumoniae a combinao com o cido clavulnico no tem qualquer benefcio.
12






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As infeces por Mycoplasma pneumoniae parecem obedecer a um padro epidmico com picos
de prevalncia a cada 4-5 anos, apresentam baixa mortalidade e afetam pessoas mais jovens.
4

Vrias meta-anlises (incluindo uma reviso da Colaboraco Cochrane) de ensaios que
compararam, em doentes com PAC de baixo risco, esquemas de tratamento emprico que incluam
cobertura para micro-organismos atpicos com esquemas de tratamento emprico sem cobertura
para esses micro-organismos, no encontraram benefcios no uso do primeiro tipo de esquemas,
em termos de sobrevivncia ou evoluo clnica.
13,14,15
Existe portanto evidncia de boa evoluo
clnica das PAC de baixo risco causadas por atpicos (exceto a Legionella spp.) tratadas com -
lactmicos. A incluso de antibioterapia dirigida ao M. pneumoniae no tratamento emprico inicial
da PAC considerada inapropriada pela British Thoracic Society
4
e a Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) admite no existir evidncia para o fazer.
6
Neste
sentido, d-se preferncia pela amoxicilina em vez de um macrlido como primeira linha em
pneumonias de baixo risco.
4
Alm disso, em Portugal a prevalncia de S. pneumoniae resistente
aos macrlidos elevada.
11

O estudo Viriato encontrou, em Portugal, em isolados de infeces respiratrias baixas, bactrias
capazes de produzir -lactamases (por exemplo, H. influenzae e M. catarrhalis).
11
No entanto,
referncias nacionais e internacionais

no diferenciam entre o uso da amoxicilina isolada e o uso
da combinao com clavulanato.
6,10,16
Estas parecem portanto ser idnticas em termos de
efetividade na terapia emprica na maioria dos casos, mas no o so em termos segurana,
aumento de resistncias e custo.
4,12

Atualmente e com base na evidncia disponvel, os antibiticos -lactmicos devem ser
considerados como tratamento emprico de eleio da PAC em doentes que no requerem
internamento hospitalar.
A amoxicilina isolada o agente de primeira linha recomendado pela British Thoracic Society para
a maioria dos casos por tratamento emprico.
4
A IDSA/ATS
6
e a Sociedade Portuguesa de
Pneumologia
16
recomendam macrlidos na mesma situao. De acordo com a nossa reviso e com
base na evidncia disponvel, os antibiticos -lactmicos devem ser considerados como
tratamento emprico de eleio da PAC em doentes que no requerem internamento hospitalar.
Azitromicina e Claritromicina como macrlidos preferenciais
Entre os macrlidos a escolha da azitromicina ou da claritromicina baseia-se no menor nmero de
efeitos secundrios frente a outras alternativas,
4,6,16
na comodidade posolgica e na sensibilidade
especfica da mesma frente ao M. pneumoniae.
4,6
Recomenda-se uma dosagem de 500mg por dia
para a azitromicina e 500mg de 12/12 horas para a claritromicina.
4,6,10
O papel da Doxiciclina em epidemia conhecida a M. pneumoniae.
A Doxiciclina (200 mg dose inicial seguida de 100 mg 12/12 horas) tambm ativa contra o M.
pneumoniae e por isso est indicada no caso de epidemia conhecida a M. pneumoniae.
4

A associao de Amoxicilina a Azitromicina/Claritromicina/Doxiciclina quando existem
comorbilidades ou antibioterapia prvia
No caso de existncia de comorbilidades ou antibioterpia nos 3 meses anteriores a primeira linha
dever uma associao de amoxicilina com outro antibitico. A associao com claritromicina





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recomendada na orientao da British Thoracic Society.
4
As orientaes de IDSA/ATS,
6
Sociedade
Portuguesa de Pneumologia
16
e da sua equivalente espanhola
10
recomendam a utilizao de
azitromicina ou claritromicina. No entanto, quando existem taxas de resistncia aos macrlidos
superiores a 25%, a IDSA/ATS recomenda a associao da amoxicilina doxiciclina.
6
Em Portugal, o
estudo Viriato mostrou aumento das taxas de resistncia aos macrlidos nos ltimos anos,
chegando aos 20% em 2007.
11
Dados ainda no publicados indicam que este valor continua a
aumentar, mas ainda no atingiu os 25%. Assim, recomenda-se a associao da amoxicilina a um
macrlido, podendo a associao doxiciclina ser uma alternativa.
O papel da fluoroquinolonas
certo que as fluoroquinolonas tambm so mencionadas por algumas orientaes como opo
de primeira linha quando existem comorbilidades.
6,10,16
No entanto, a opo pelas
fluoroquinolonas nos cuidados de sade primrios no consistente nem com a evidncia
apresentada nesses mesmos textos nem com os princpios de uso prudente de antibiticos,
existindo conhecidos problemas associados a estes frmacos para o tratamento de PAC em
ambulatrio. Concretamente, existem srias preocupaes que o uso generalizado das
fluoroquinolonas possa levar ao desenvolvimento de estirpes resistentes s mesmas,
4,6,10,16
bem
como avisos e alertas da Agncia Europeia de Medicamentos e Organizao Mundial de Sade
alertando para a hepatoxicidade da Moxifloxacina, recomendando restries no uso de
fluoroquinolonas nas infeces respiratrias.
17,18
O uso de antibiticos de amplo espectro de ao
para o tratamento ambulatrio da PAC, nomeadamente cefalosporinas e fluoroquinolonas,
aumenta o risco de infeces associadas a prestao de cuidados de sade e aumenta os custos
dos mesmos, pelo que dever ser restringido a situaes de pneumonia grave,
4
tratada
necessariamente em contexto hospitalar
Justificao da durao do tratamento
Nos textos de referncia consensual que a durao do tratamento deve ser de 7 dias.
4,6,10,16
No
entanto, existe evidncia para a descontinuao do tratamento ao 5 ou ao 6 dia sempre que se
use isoladamente macrlidos ou fluoroquinolonas no tratamento da PAC, sempre que o doente se
apresente apirtico h 48-72 horas e apresente os sinais de estabilidade clnica previamente
referidos.
6,19,20,21
No caso da azitromicina, a indicao aprovada para utilizao durante apenas 3
dias.
22

Seguimento
Nos doentes anteriormente saudveis, a febre desaparece habitualmente dois a trs dias depois
do incio da antibioterapia e a leucocitose ao quarto dia, enquanto os outros sintomas fsicos
podem durar mais tempo.
3,6
As alteraes radiogrficas so as mais demoradas a desaparecer,
podendo persistir durante quatro a doze semanas.
3

Em todos os casos, deve ser assegurada reavaliao regular at resoluo da pneumonia para
que sejam detectados rapidamente os casos em que se verifica uma evoluo desfavorvel.
5
A
variao dos critrios CRB-65 pode ser utilizada para monitorizar a progresso.
5
Os doentes que
no respondem ou tm uma resposta lenta ao tratamento devem ser reavaliados 72 horas depois





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do incio do tratamento, ou antes se apresentarem agravamento da sua situao.
4
Nestes casos,
devem considerar-se as seguintes hipteses:
3

Situaes no infecciosas: edema pulmonar cardiognico, tromboembolismo pulmonar,
neoplasia do pulmo, pneumopatias de hipersensibilidade ou radiao e doenas do tecido
conjuntivo.
Agente no coberto pela antibioterapia: o agente responsvel outro ou o agente foi
identificado corretamente, mas resistente ou est em foco no acessvel (abcesso ou
empiema); o doente no est a fazer a medicao prescrita ou a dose ou frequncia de
administrao esto erradas.
Sobre-infeco com um novo agente.
A reavaliao pode ditar a realizao de exames auxiliares de diagnstico adicionais, alterao do
local de tratamento ou mudana de antibioterapia. So critrios para envio aos cuidados
secundrios a falncia da teraputica em ambulatrio, incapacidade para manter a via oral,
exacerbao de uma comorbilidade pr-existente, existncia de complicaes (hipoxia, derrame
pleural, sepsis, encefalopatia) e outras necessidades mdicas ou psicossociais (disfuno cognitiva,
doena psiquitrica, sem abrigo, abuso de drogas, falta de apoio ou compromisso do estado
funcional).
1

Se o doente estiver a melhorar, deve ser repetida a radiografia do trax seis semanas depois do
diagnstico para excluso de uma neoplasia subjacente, especialmente se tiver mais de 50 anos,
for fumador ou a resoluo da pneumonia tiver sido mais lenta que o habitual.
4,5

V APOIO CIENTFICO
A presente Norma adapta realidade Portuguesa as mais slidas recomendaes do Reino Unido
e dos EUA para a PAC. Uma descrio detalhada da metodologia utilizada para elaborar a norma
dada em http://www.fcm.unl.pt/departamentos/cligeral/recomendacoes/Metodologia_PAC.pdf.
A presente Norma da autoria do Grupo de Informao Acadmica Independente da Faculdade
de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa (Professores Doutores Maria Emlia
Monteiro, Isabel Santos e Pedro Caetano e Drs. Daniel Pinto, David Rodrigues e Bruno Heleno).
Este grupo desde 2009 que visa contribuir para a prescrio racional de medicamentos em
Portugal, criando ferramentas de deciso prticas, exequveis e resumidas para os mdicos dos
cuidados de sade primrios. O grupo de autores completamente independente de presses
quer da indstria nacional e internacional, quer do governo portugus ou outras entidades. O
grupo doa o seu tempo para bem da sade pblica portuguesa e no tem conflitos de interesse
relevantes, no recebendo quaisquer financiamentos diretos ou indiretos da indstria para a
elaborao de normas. Recebe uma quantia limitada de fundos do governo portugus que
aplicada na colaborao e direitos de autor de outros grupos acadmicos independentes oriundos
de faculdades de medicina internacionais. Este grupo pontualmente far a reviso de crticas ou
dvidas recebidas e poder responder ou atualizar as normas.
a) A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral
da Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, atravs dos





Norma n 045/2011 de 26/12/2011 9/17
seus Colgios de Especialidade, ao abrigo do protocolo entre a Direo-Geral da Sade e a
Ordem dos Mdicos, no mbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Sade.
b) Maria Emlia Monteiro, Isabel Santos e Pedro Caetano e Drs. Daniel Pinto, David Rodrigues e
Bruno Heleno (coordenao cientfica) e Antnio Faria Vaz (coordenao executiva).
c) A presente Norma foi visada pela Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas.
d) A verso de teste da presente Norma vai ser submetida audio das sociedades cientficas.
e) Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da
presente Norma.
f) Durante o perodo de audio s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio
disponvel no site desta Direo-Geral, acompanhados das respetivas declaraes de
interesse.

SIGLAS/ACRNIMOS
CRB-65 Confuso, Respirao (Frequncia Respiratria), Presso Sangunea (Blood
pressure), Idade maior a 65 anos
CURB-65 Confuso, Ureia, Respirao (Frequncia Respiratria), Presso Sangunea
(Blood pressure), Idade maior a 65 anos
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
IDSA/ATS Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade
SatO2 Saturao do Oxignio

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Melo-Cristino, Jos et al. The Viriato Study: Update on Antimicrobial resistance of Microbial Pathogens Responsible
for Community-Acquired Respiratory Tract Infections in Portugal. Pediatric Drugs. 2010;12:11-17
12.
Paiva JA, S AB, Froes F, Caldeira L, Lito LM, Peixe L, Ribeirinho M. Orientao n. 025/2011: Utilizao de
Ampicilina, Amoxicilina e Amoxicilina/cido Clavulnico. Direco-Geral da Sade. 28/06/2011.
13.
Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against
atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005;330:456
14.
Shefet D, Robenshtok E, Paul M, et al. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired
pneumonia: systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2005;165:19922000
15.
Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical
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2008, Issue 1. Art. No.: CD004418. DOI: 10.1002/14651858.CD004418.pub3
16.
Comisso de Infecciologia Respiratria - Sociedade Portugesa de Pneumologia. Recomendaes de abordagem
diagnstica e teraputica da pneumonia da comunidade em adultos imunocompetentes. 2003. Rev Port Pneumol.
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17.
European Medicines Agency Press office EMEA. European Medicines Agency recommends restricting the use of
oral moxifloxacin-containing medicines. 2008. Doc. Ref. EMEA/CHMP/382927/2008 Disponvel em:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2010/08/news_detail_001068.jsp
&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1&jsenabled=true [acedido a
07-06-2011]
18.
World Health Organization. WHO Pharmaceuticals Newsletter. 2008. N3 Disponvel em:
http://www.who.int/entity/medicines/publications/newsletter/2008news3.pdf [acedido a 07-06-2011]
19.
Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, et al. High-dose, short-course levooxacin for community-acquired
pneumonia: a new treatment paradigm. Clin Infect Dis 2003; 37:75260s
20.
Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P, et al. Efcacy of a three day course of azithromycin in moderately severe
community-acquired pneumonia. Eur Respir J 1995; 8:398402
21.
Schonwald S, Skerk V, Petricevic I, Car V, Majerus-Misic L, Gunjaca M. Comparison of three-day and ve-day
courses of azithromycin in the treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:87780
22.
Zithromax: resumo das caractersticas do medicamento [Internet]. Infarmed. 14-05-2010. Disponvel em:
http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=9466&tipo_doc=rcm [acedido a 06-09-2011]



Francisco George
Diretor-Geral da Sade










Norma n 045/2011 de 26/12/2011 11/17
ANEXO
Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso









Norma n 045/2011 de 26/12/2011 12/17
Anexo II: Bilhete de identidade dos indicadores




Designao
Tipo de indicador Entidade gestora ACES
Tipo de falha Perodo aplicvel Ano
Objectivo
Descrio do indicador
Frequncia de
monitorizao
Unidade de medida Percentagem
Frmula A / B x 100
Output Percentagem de doentes
Prazo entrega reporting Valor de referncia
rgo fiscalizador Meta
Critrios de incluso
Observaes
Factor crtico
Variveis Fonte informao/ SI Unidade de medida
A - Numerador SI USF/UCSP N. de inscritos
B - Denominador SI USF/UCSP N. de inscritos
Responsvel pela
monitorizao
ACES/ ARS
Trimestral
Percentagem de doentes com PAC e prescrio de amoxicilina
QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE
Definio
Aplicar a Norma da DGS
Indicador que exprime a percentagem de doentes com diagnstico de PAC e prescrio de medicao
N. de inscritos com diagnstico de PAC e
prescrio de amoxicilina
N. de inscritos com diagnstico de PAC
ARS
Numerador:
- Denominador
- Ter registo de prescrio de amoxicilina (GFT - 1.1.1.2.; ATC - J01CA04), no perodo em anlise
Denominador:
- Ter uma inscrio no ACES, no perodo em anlise
- Ter este diagnstico activo na sua lista de problemas - (ICPC - R81)





Norma n 045/2011 de 26/12/2011 13/17


Designao
Tipo de indicador Entidade gestora ACES
Tipo de falha Perodo aplicvel Ano
Objectivo
Descrio do indicador
Frequncia de
monitorizao
Unidade de medida Percentagem
Frmula A / B x 100
Output Percentagem de doentes
Prazo entrega reporting Valor de referncia
rgo fiscalizador Meta
Critrios de incluso
Observaes
Factor crtico
Variveis Fonte informao/ SI Unidade de medida
A - Numerador SI USF/UCSP N. de inscritos
B - Denominador SI USF/UCSP N. de inscritos
Aplicar a Norma da DGS
Percentagem de doentes com PAC e prescrio de uma fluroquinolona
QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE
N. de inscritos com diagnstico de PAC
Indicador que exprime a percentagem de doentes com diagnstico de PAC e prescrio de medicao
Trimestral
Responsvel pela
monitorizao
ACES/ ARS
ARS
Numerador:
- Denominador
- Ter registo de prescrio de uma fluroquinolona (GFT - 1.1.10; ATC - J01MA), no perodo em anlise
Denominador:
- Ter uma inscrio no ACES, no perodo em anlise
- Ter este diagnstico activo na sua lista de problemas - (ICPC - R81)
Definio
N. de inscritos com diagnstico de PAC e
prescrio de uma fluroquinolona





Norma n 045/2011 de 26/12/2011 14/17


Designao
Tipo de indicador Entidade gestora ACES
Tipo de falha Perodo aplicvel Ano
Objectivo
Descrio do indicador
Frequncia de
monitorizao
Unidade de medida Percentagem
Frmula A / B x 100
Output Percentagem de doentes
Prazo entrega reporting Valor de referncia
rgo fiscalizador Meta
Critrios de incluso
Observaes
Factor crtico
Variveis Fonte informao/ SI Unidade de medida
A - Numerador SI USF/UCSP N. de inscritos
B - Denominador SI USF/UCSP N. de inscritos
Aplicar a Norma da DGS
Percentagem de doentes com PAC e comorbilidades a quem prescrita amoxicilina e um macrlido
QUALIDADE TCNICA / EFECTIVIDADE
N. de inscritos com diagnstico de PAC e
comorbilidades
Indicador que exprime a percentagem de doentes com diagnstico de PAC e prescrio de medicao
Trimestral
Responsvel pela
monitorizao
ACES/ ARS
ARS
Numerador:
- Denominador
- Ter registo de prescrio de amoxicilina e um macrlido (GFT - 1.1.1.2.; 1.1.8.; ATC - J01CA04; J01F), no perodo em
anlise
Denominador:
- Ter uma inscrio no ACES, no perodo em anlise
- Ter este diagnstico activo na sua lista de problemas - (ICPC - R81)
- Ter um destes diagnsticos activo na sua lista de problemas - (ICPC - R79; T90; T89; K71; K77; K78; D97; U88)
Definio
N. de inscritos com diagnstico de PAC e
comorbilidades com prescrio de
amoxicilina e um macrlido





Norma n 045/2011 de 26/12/2011 15/17
Anexo III: Quadros, tabelas e grficos

Quadro 1 ndice de gravidade de pneumonia
Caracterstica do doente
*
Pontos atribudos
Fatores demogrficos

Idade

Homens [nmero de anos]
Mulheres [nmero de anos 10]
Residente em lar (considerar como PAH) +10
Comorbilidades

Doena neoplsica (ativa) +30
Doena heptica crnica +20
Insuficincia cardaca congestiva +10
Doena cerebrovascular +10
Doena renal crnica +10
Achados do exame objetivo

Alterao do estado mental +20
Frequncia respiratria 30 ciclos / min +20
Presso arterial sistlica < 90 mm Hg +20
Temperatura < 35C ou 40 C +15
Pulso 125 batimentos / min +10
Achados laboratoriais e/ou radiolgicos

pH arterial < 7,35 +30
Urmia 30 mg/dL (11mmol/L) +20
Natrmia < 130 mmol/L +20
Glicmia 250 mg/dL +10
Hematcrito < 30% +10
Hipoxmia por saturao de O
2


< 90% por oximetria de pulso

< 60 mm Hg por gasimetria +10
Derrame pleural na radiografia inicial +10
Classe de risco Pontos das caractersticas
Local de tratamento
recomendado
I Idade < 50 + sem comorbilidades,
sinais vitais no intervalo normal,
estado mental normal
Ambulatrio
II 70 Ambulatrio
III 71 90 Ambulatrio / internamento curto
IV 91 130 Internamento
V > 130 Internamento
* No esto includos fatores sociais (por exemplo, mecanismos de apoio em ambulatrio, probabilidade de adeso ao tratamento).
PAH pneumonia adquirida no hospital.
Adaptado de Fine et al.
8







Norma n 045/2011 de 26/12/2011 16/17
Quadro 2 Critrios CURB-65.
Fatores clnicos Pontos
Confuso 1
Urmia > 20 mg/dL (> 7 mmol/L) 1
Frequncia respiratria 30 ciclos / min 1
Presso arterial sistlica < 90 mm Hg ou diastlica < 60 mm Hg 1
Idade 65 anos 1
Pontuao CURB-65 Recomendaes*
0 Baixo risco: considerar tratamento em casa
1 Baixo risco: considerar tratamento em casa
2 Internamento em enfermaria
3 Pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em
cuidados intensivos 4 ou 5
* A deciso final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juzo clnico e factores sociais e de suporte no domiclio.
Adaptado de Lim et al.
9


Quadro 3 Critrios CRB-65.
Fatores clnicos Pontos
Confuso 1
Frequncia respiratria 30 ciclos / min 1
Presso arterial sistlica < 90 mm Hg ou diastlica < 60 mm Hg 1
Idade 65 anos 1
Pontuao CURB-65 Recomendaes*
0 Baixo risco: considerar tratamento em casa
1 ou 2 Risco intermdio: considerar referenciao ao hospital
3 ou 4 Risco elevado: referenciao urgente ao hospital
* A deciso final acerca do local de tratamento deve ter em conta o juzo clnico e factores sociais e de suporte no domiclio.
Adaptado de Lim et al.
9







Norma n 045/2011 de 26/12/2011 17/17
Quadro 4 - Resumo de recomendaes para antibioterapia.
Previamente saudveis
e sem antibioterapia nos 3
meses anteriores
1 linha Amoxicilina
500mg 8/8 horas
Alternativas
Azitromicina
500mg por dia
Claritromicina
500mg 12/12 horas
Doxiciclina
200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas
Doentes com
comorbilidades* ou
antibioterapia nos 3 meses
anteriores
1 linha
Amoxicilina

1gr 8/8h
associada a uma das trs
seguintes:
Azitromicina
500mg por dia
ou
Claritromicina
500mg 12/12 horas
ou
Doxiciclina
200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas

Alternativas
Levofloxacina
500mg 24/24 horas

ou Moxifloxacina
400 mg 24/24 horas
* Comorbilidades: DPOC; diabetes mellitus; doena cardaca, heptica ou renal crnicas; neoplasia; alcoolismo;
esplenectomia, imunocomprometido ou frmacos imunossupressores. A cefuroxima (250 a 500mg de 12/12
horas) uma alternativa caso exista intolerncia.

O tratamento deve ter uma durao de 7 dias. Se o tratamento incluir s claritromicina ou s uma
fluoroquinolona pode-se descontinuar aos 5 ou 6 dias caso o doente se apresente apirtico h 48-72 horas
e clinicamente estvel. O tratamento s com azitromicina deve ter uma durao de 3 dias.















1 McPhee S, Papadakis M, Rabow MW, editor s. Current Medical Diag nosis a nd Treat ment 2011. 50th ed, McGraw-Hill, 2010. Chapter 9, Pul monary disor ders. 2 American Thoraci c Society; I nfectious Diseases Society of Ameri ca. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. AmJ Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. 3 Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Long o DL, Jameson J L, Loscalzo, editor s. Harrisons Principles of Inter nal Medi cine. 17t h ed, McGraw-Hill, 2008. Chapter 251, Pneumonia. 4 LimWS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standar ds o f Care Committee. BTS gui delines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thora x. 2009 Oct; 64 Suppl 3:iii1 -55. 5 National Institute for Health and Clini cal Excellence. Clini cal Knowledge Summaries - Chest infections a dult [I nternet]. 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Empiri cal atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2005;165:19922000 15 Robensht ok E, Shefet D, Ga fter-Gvili A, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Empiri c antibioti c coverage of atypical pat hogens for community-a cquired pneumonia in hospitalized a dults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004418. DOI : 10.1002/14651858.CD004418.pub3 16 Comi sso de Infecciologia Respiratria - Sociedade Portugesa de Pneumologia. Recomenda es de abor dagem diagnsti ca e teraputi ca da pneumonia da comunidade ema dultos i munocompetentes. 2003. Rev Port Pneumol. I X (5): 435-461 17 Europea n Medici nes Agency Press offi ce EMEA. European Medici nes Agency recommends restricting the use of oral moxi floxaci n-containing medici nes. 2008. Doc. Ref. 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