(Casos clnicos TP4) 1

Fracturas del hmero

Fracturas epifisarias proximales. Son frecuentes y afectan generalmente a pacientes de edad
avanzada. Las fracturas del hmero proximal pueden estar ubicadas a nivel del cuello anatmico, del
cuello quirrgico o a nivel de los tubrculos mayor y menor.
La clasificacin de Neer distingue entre fracturas no desplazadas (espacio interfragmentario menor de 1
cm y angulacin menor de 45 grados), fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos, fracturas
con impactacin de la cabeza, fracturas con divisin de la cabeza (head-splitting) y fracturas-
luxaciones.
Cuando el trazo de la fractura asla la cabeza humeral del resto de los segmentos (como en las fracturas
en cuatro partes o las fracturas del cuello anatmico), existe un cierto riesgo de ausencia de
consolidacin o necrosis ceflica, especialmente si hay luxacin asociada. La principal complicacin de
las fracturas de hmero proximal es la limitacin de la movilidad del hombro.
Fractura diafisaria.
La principal complicacin aguda de las fracturas de difisis humeral es la lesin del nervio radial; es ms
frecuente en la fractura oblicua de tercio distal (fractura de Holstein-Lewis). La lesin del radial suele ser
una neuropraxia que normalmente se recupera en 3 4 meses. (Vase caso clnico 8-2).
Fracturas epifisarias distales. Las fracturas de la epfisis distal se clasifican en tres grupos:
supracondleas o supraintercondleas (fracturas de paleta humeral) del captulo humeral y de los
epicndilos.
Las fracturas supracondleas suelen ser intraarticulares, generalmente estn desplazadas y presentan
elevada incidencia de conminucin. Habitualmente se producen por impactos de alta energa en
pacientes jvenes o bien en pacientes de edad avanzada con osteopenia. Las principales complicaciones
de las fracturas supracondleas del adulto son rigidez (con osificacin heterotpica subyacente o sin ella),
ausencia de consolidacin, artrosis postraumtica y neuropata cubital. (Vase caso clnico 8-3).
El captulo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura de Kocher-Lrenz) o fracturarse
todo el captulo (fractura de Hanh-Steinthal). Las fracturas del epicndilo lateral son extremadamente
raras en el adulto y ms frecuentes en el nio. Las de epicndilo medial se asocian a veces a luxacin
de codo.

Palpacin del pulso braquial
El pulso de la arteria braquial se palpa en direccin medial al tendn distal del bceps braquial, a nivel
del surco bicipital medial. Tambin se lo puede palpar a nivel de la cara medial del brazo entre los
msculos bceps braquial y braquial.

Medicin de la tensin arterial
Para proceder a la medicin de la tensin arterial el paciente
debe estar en reposo los 5 minutos previos. El brazo izquierdo si
es diestro y viceversa se debe colocar a la altura del corazn,
apoyndolo en una mesa o el brazo del silln. Se coloca el
manguito alrededor del brazo desnudo, entre el hombro y el
codo. Se identifica y se palpa el latido del pulso braquial, a nivel
del surco bicipital medial. Sobre este latido se apoya la campana
del estetoscopio. Se identifica y se palpa el latido del pulso radial
(pulso localizado a la altura de la regin del carpo cercano al
borde correspondiente al dedo pulgar) en el mismo brazo que
se realizar la medicin. Se bombea la pera con rapidez hasta
que la presin alcance 30 mm Hg ms de la mxima esperada o
bien lo que es ms certero, 30 mm Hg por encima del momento
en que desapareci el pulso radial que estbamos palpando
(esto ocurre porque al comprimirse el brazo, se comprime la
arteria y desaparece el pulso). Luego se desinfla el manguito
lentamente observando la escala del tensimetro, haciendo que
la presin disminuya 2 a 3 mm Hg por segundo. En el momento en que se ausculta el primer latido, se deber observar el nivel que registra la aguja
(o el menisco en el caso del tensimetro de mercurio). Ese valor registrado corresponder a la presin arterial mxima (o sistlica) cuyo valor no
deber ser mayor de 139 mm de mercurio (mm Hg). A partir de ese momento se contina desinflando el manguito, escuchando los latidos que
primero crecen en intensidad y luego decrecen.
En el momento en el que dejamos de or los latidos, realizaremos una nueva lectura sobre la escala del tensimetro y en ese momento
estableceremos la presin arterial mnima, la que no deber superar los 89 mm Hg.


(Casos clnicos TP4) 2
Prono doloroso
El prono doloroso es la lesin del codo ms comn en los nios menores de 6 aos que consultan por guardia. Tambin se lo conoce como codo
de niera, subluxacin de cabeza de radio y/o desplazamiento del ligamento anular. Tpicamente, ocurre en nios de entre uno y cuatro aos con
un pico de incidencia entre los dos y tres aos, mayor en nias que en nios; comnmente, el brazo izquierdo es el ms afectado.
Tratamiento
Se realiza mediante la reduccin manual de la subluxacin a travs de 2 maniobras clsicas, que se llevan a cabo en la sala de emergencia sin
necesidad de anestesia ni sedacin.
Tcnicas (se visualizan en los videos adjuntos)
1. Supinacin / Flexin: es la tcnica ms comn; se realiza por medio de 4 pasos: el operador sostiene la mueca del nio con la mano homolateral
al miembro comprometido, con la otra mano deber palpar la cabeza del radio en el lado externo del codo y realizar compresin a ese nivel. Desde
la mueca tracciona el antebrazo, luego realiza supinacin total y flexin completa del codo. A veces, puede sentirse un click de reduccin.
2. Hiperpronacin. La tcnica se realiza por medio de 4 pasos: el operador sostiene la mueca del nio con la mano homolateral al miembro
comprometido, con la otra mano deber palpar la cabeza del radio en el lado externo del codo y realizar compresin a ese nivel. Desde la mueca
tracciona el antebrazo, realiza hiperpronacin extrema y, por ltimo, flexin del codo. A veces, puede sentirse un click de reduccin.

PUNTOS CLAVE
Es ms frecuente en nias menores de 6 aos.
Ocurre luego de tironear al nio de la mano.
Se da con un comienzo agudo de impotencia funcional en miembro superior sin antecedente de traumatismo.
El diagnstico es clnico.
Se trata mediante maniobras de reduccin.
Ante mecanismo de trauma, relato no compatible o edema local se debe solicitar radiografa.
Se debe recomendar a los padres alzar a los nios de las axilas y no de las manos.