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EDUCACION MOTRIZ Y SALUD, NEUROPSICOLOGIA, ADULTO MAYOR



Dra. Mara Alicia Fernndez Montenegro; Dr. Pedro Paulo Marn; Agosto 2001
ARTICULO SELECCIONADO PARA LOS ALUMNOS DEL CURSO DE PSICOFISIOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD
MIGUEL DE CERVANTES.
SE AGRADECE A LA ESCUELA DE MEDICINA INTERNA DE LA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

INTRODUCCION

El envejecimiento de la poblacin, producido por la notable disminucin de la
fecundidad y mortalidad infantil es una caracterstica demogrfica cada vez ms
importante.
Los crecientes avances de la medicina han hecho que los ancianos representen un
segmento creciente de la poblacin, que plantea necesidades y desafos mdico-sociales.
Actualmente constituyen el 10,6% de la poblacin. Como se proyectan las cosas este
contingente aumentar rpidamente, sobre todo a expensas del sexo femenino.

El envejecimiento se asocia con un progresivo deterioro biolgico y aumento de los
problemas de salud. Todos los individuos muestran cambios con la edad.

Una de las condiciones que pueden afectar a un anciano son las demencias, las que
deben distinguirse de las alteraciones cognitivas inherentes al envejecimiento normal.
De ellas la ms comn es la Enfermedad de Alzheimer. Se piensa que todos
desarrollaran una demencia si viven lo suficiente; otros creen que este padecimiento
incluso puede descender en edades extremas.


DEFINICION

Demencia es un sndrome clnico en el que se produce deterioro cognitivo, adquirido,
que determina una disminucin de la capacidad intelectual del individuo, suficiente
como para interferir en el desempeo social y funcional de ste y en su calidad de vida.
Por lo tanto para decir que un individuo padece una demencia debe haber disminucin
del nivel cognitivo especialmente de la memoria, alteraciones conductuales y prdida de
la independencia del paciente.
Tipos de demencias:

La Enfermedad de Alzheimer es la demencia ms frecuente, alcanzando el 60-80%, el
20% restante corresponde a demencia vascular y el otro 5% asociada a Parkinson.

1. Demencia multiinfarto o vascular; como se mencion es la segunda causa ms
frecuente de demencia. Los pacientes tienen antecedentes de AVE o de enfermedad
cardiovascular y las tcnicas de imgenes complementarias (TAC, MRI de encfalo)
muestran infartos cerebrales.

2. Demencia asociada a Parkinson, los pacientes tienen las tpicas manifestaciones de
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esta enfermedad.

3. Infecciosas, enfermedad de Jacob-Creutzfeldt, causada por priones, tiene una
evolucin rpida, es de mal pronstico se caracteriza clnicamente por sntomas
piramidales y extrapiramidales.

4. Hidrocfalo normotensivo: se caracteriza por la trada de alteracin en la marcha,
incontinencia urinaria y deterioro cognitivo. En el scanner se observa dilatacin
ventricular importante .En el diagnstico diferencial de demencia deben incluirse
delirio y causas reversibles como hipotiroidismo, dficit de vit B.

El delirio habitualmente es de inicio agudo y asociado con alteracin del nivel de
conciencia, cosa que se mantiene intacta en una demencia.

Como se dijo anteriormente enfocaremos esta revisin a la demencia que ms
frecuentemente afecta a nuestros ancianos, la enfermedad de Alzheimer.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

En 1907 , Alois Alzheimer, un siquiatra y neuropatlogo alemn describi la
enfermedad que despus llevara su nombre. Fue originalmente descrita como una
demencia progresiva presenil, antes 65 aos, cuyos hallazgos patolgicos fueron: atrofia
cerebral, depsitos neurofibrilares y placas en la corteza cerebral .

Es una enfermedad casi exclusiva de los viejos, existen casos aislados en menores de 40
aos, pero lo ms frecuente es su inicio despus 60 aos.

La Enfermedad de Alzheimer afecta actualmente a 15 millones de personas en el
mundo .Su incidencia se incrementa desde 0.5% por ao de edad sobre los 65 aos a
aproximadamente el 8% por ao despus de los 85 aos .
Diagnstico

El diagnstico de enfermedad de Alzheimer es clnico, no existen test de laboratorio que
confirmen la presencia de la enfermedad, pues la confirmacin es en la autopsia.

En la evaluacin de todo paciente con deterioro cognitivo debe investigarse enfermedad
de base, la informacin debe ser obtenida de familiares o cuidadores. Se debe preguntar
por alteracin en el comportamiento , prdida de la memoria, desorientacin en tiempo
y espacio, dificultad para resolver problemas, manejo del dinero por el paciente.
Detallar evolucin de los sntomas, si se han asociado a cadas, incontinencia urinaria,
temblores. Siempre preguntar por drogas, antecedentes de alcoholismo.

En el examen fsico descartar enfermedades sistmicas, buscar focalizacin. En el
examen mental incluir evaluacin cognitiva y afectiva .

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Se recomienda usar el minimental. Es la forma de test cognitivo para detectar
demencia ms utilizada en USA, su aplicacin dura pocos minutos

Evala orientacin, lenguaje, atencin, clculo. Tiene una sensibilidad y especificidad
sobre 80% para las demencias. Pierde sensibilidad en casos de demencia moderada , en
alto o bajo nivel educacional y en alteraciones visuales. Debe avaluarse la capacidad
de atencin y concentracin. Una historia clnica sugerente de deterioro cognitivo y un
minimental alterado sugiere fuertemente la presencia de una demencia.

Exmenes de laboratorio deben incluir hemograma , electrolitos, calcio, niveles vit
B12, hormonas tiroideas. Sin embargo su repercusin es baja, menos del 1% de los
pctes tienen alteracin metablica. Estudio gentico tambin ha sido propuesto, sin
embargo es discutible su utilidad.

La evaluacin con neuroimgenes es controversial, la mayora de los pacientes no
requiere de estos mtodos para el diagnstico de EA. Sirven para descartar otras
enfermedades. Estn indicados en pacientes con focalizacin, sntomas atpicos, cuando
la historia sugiere trauma o stroke.
El EEG no se usa de rutina, puede ser til para confirmar encefalopatas txico
metablicas.

Criterios diagnsticos de Enfermedad de Alzheimer

Se han formulado criterios diagnsticos de la EA.

Aquellos que tienen historia de deterioro cognitivo y minimental compatible, en
ausencia de otra enfermedad que cause demencia, como hipotiroidismo o enfermedad
cerebrovascular se habla de probable enfermedad de Alzheimer. Si hay caractersticas
compatibles y adems existe otra condicin que pueda causar demencia se haba de
posible enfermedad de Alzheimer . Los casos definitivos son aquellos hallazgos
postmorten en la autopsia.

FISIOPATOLOGA
Por qu se produce la EA?

Hay muchos eventos patolgicos que se desconocen.
Se describen desrdenes neurodegenerativos, que son progresivos y que terminan con
prdida de neuronas sensitivas, motoras y cognitivas.

Se han reconocido depsitos neurofibrilares compuestos por fosforilacin anormal de
protena microtubular TAU, que son visibles a la microscopa electrnica como
filamentos helicoidales. Otro elemento son las placas neurticas producto de la
acumulacin de varias protenas, (dentro de las cuales est la protena B amiloide) y
proceso inflamatorio alrededor de estos depsitos que se han observado en vasos
pequeos de la corteza cerebral.

De este modo se produce prdida neuronal en zonas del hipocampo, corteza.
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Tambin se ha encontrado que los pacientes con EA tienen menor produccin de
acetilcolintransferasa , lo que disminuye la sntesis de acetilcolina con el consiguiente
deterioro de la funcin colinrgica .

Existe tal vez una predisposicin gentica, se han reconocido

mutaciones en los genes para la protena precursora de amiloide y en los genes de
presenilina 1 y 2, que se han asociado a formas de inicio antes de los 60 aos, y la
presencia de variante E4

Apolipoprotena E, que se ha asociado a formas espordicas y algunas formas familiares
de inicio despus de los 60 aos.

A esto se suman factores de riesgo ambientales.
Factores de riesgo para EA

Edad , factor de riesgo ms fuerte para EA
Sexo femenino
Nivel educacional
Apolipoprotena E
Antecedente de trauma cerebral asociado a prdida de conciencia.
Historia familiar, los parientes en primer grado de un individuo con
demencia incrementan su riesgo en 10 a 30 %
La relacin entre deterioro cognitivo y la presin arterial es indefinida y no existe
asociacin entre demencia y el consumo de tabaco.
El 90% de los casos de EA son espordicos y el 10% son familiares que son los
relacionados con casos de inicio precoz.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Existen tcnicas no farmacolgicas y farmacolgicas para el tratamiento de la EA. Lo
ideal es que el paciente sea evaluado por un equipo multidisciplinario, ya que su
manejo involucra distintos aspectos, como el apoyo a la familia , al cuidador,
estimulacin fsica y mental.

Tratamiento no farmacolgico

* Preparar un lugar grato donde el paciente se sienta a gusto, no est expuesto a
peligros , pueda vagabundear y moverse con libertad.
* Optimizar la seguridad, evitando que el paciente tenga que utilizar escaleras.
* Mantener una adecuada alimentacin e hidratacin
* Utilizar la menor cantidad de medicamentos posibles
* Eliminar factores que puedan agitarlos y precipitar conductas agresivas
* Es importante el apoyo a la familia y al cuidador. Se registra una alta prevalencia de
depresin en los cuidadores de estos pacientes.
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Tratamiento farmacolgico
Los objetivos del tratamiento en la enfermedad de Alzheimer han sido mejorar o por lo
menos enlentecer la prdida de la memoria y la funcin cognitiva, a fin de mantener la
independencia del individuo.

La FDA ha formulado una escala cognitiva , de modo que para que una droga sea
considerada efectiva la escala debe modificarse significativamente ms que en el grupo
placebo.
Los medicamentos utilizados para la EA pueden ser clasificados de la siguiente manera:
Frmacos enlentecedores de la progresin de enfermedad

Antioxidantes (vit E, selegilina, ginkgo Biloba)
Estrgenos
Antiinflamatorios
Frmacos que actan sobre sntomas especficos

Memoria inhibidores acetilcolinoesterasa
Disturbios del sueo
Delusiones y psicosis
Depresin

Enlentecedores o modificadores de enfermedad
Selegilina, es un inhibidor de la monoaminooxidasa con propiedades antioxidantes, que
incremente las catecolaminas cerebrales.

Vitamina E, disminuye la formacin de radicales libres, estrs oxidativo y la
peroxidacin de lpidos.

En un estudio, en el que 341 pacientes que fueron randomizados a recibir vit E en dosis
de 2000 UI , selegilina en dosis de 10 mg/da, ambos o placebo. Con selegilina hubo
un enlentecimiento en la progresin de la enfermedad de aprox. 4 meses en
comparacin con placebo. Con vit E hubo un retraso en la progresin en relacin a
placebo de aprox.. 6 meses. En ninguno de los grupos hubo diferencias estadsticamente
significativas en cuanto a modificaciones de la escala cognitiva.

La combinacin de ambos antioxidantes no fue mejor que cada uno por separado .

Los efectos indeseables ms comunes fueron sncope y cadas que fueron ms
frecuentes en el grupo que recibi tratamiento combinado con estos antioxidantes.

Se recomienda utilizar vitamina E en dosis 1000 UI dos veces al da, ya que no parece
haber ms ventajas con selegilina, la cual tiene ms efectos colaterales y es ms costosa

Idebenona ,es un derivado de benzoquinona con propiedades antioxidantes. en un
estudio de seis meses con un N de 300 pacientes con EA fueron randomizados a recibir
altas y bajas dosis de Idebenona o placebo. Hubo una disminucin de 2.8% en el score
de la escala cognitiva en el grupo que recibi altas dosis de Idebenona. Los efectos
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adversos fueron: nuseas, elevacin enzimas hepticas.

Ginkgo Biloba , se obtiene de un rbol tropical, tiene propiedades antioxidantes,
antiinflamatorias y neurotrpicas. 236 pacientes fueron randomizados a recibir Ginkgo
Biloba o placebo por 12 meses , hubo 2,4% de disminucin en la escala cognitiva en el
grupo que recibi ginkgo, pero no hubo diferencias con placebo en cuanto
enlentecimiento enfermedad.

Un meta - anlisis que incluye ste y otros cuatro estudios concluy que ginkgo Biloba
mejora levemente la funcin cognitiva.

En conclusin vitamina E y selegilina retrasan el desarrollo de las ltimas etapas de la
enfermedad de Alzheimer, pero lo hacen por poco tiempo.

Estas drogas no interactan con otras, por lo que pueden administrarse prcticamente a
todos los pacientes.

Estrgenos , tienen efecto antioxidante, in vitro se ha visto que promueven el
crecimiento neuronal y el flujo cerebral, previenen la atrofia de neuronas colinrgicas,
disminuiran los niveles de Apo E, modifican la respuesta inflamatoria y el estrs
oxidativo y reducen la formacin de B amiloide.

Los objetivos con la terapia estrognica se han orientado a dos reas: 1)prevenir el
desarrollo de la demencia y 2)tratamiento de la demencia.

Existen dos estudios observacionales que encontraron una reduccin significativa del
riesgo para desarrollar demencia entre mujeres que usaban habitualmente estrgenos
v/s aqullas que nunca los utilizaron. (OR 0.5)

La mayora de los estudios que han tratado de evaluar el uso de los estrgenos como
tratamiento de una demencia han sido no ciegos y no controlados y de corto
seguimiento. Slo existen tres trabajos randomizados ; ninguno mostr mejora de los
sntomas comparado con placebo.

Antiinflamatorios, por sus propiedades disminuira la inflamacin causada por
amiloide. Hay trials con indometacina que han mostrado una leve disminucin en
cuanto a progresin de la enfermedad, sin embargo sus efectos colaterales son
importantes.
No existe an evidencia suficiente que soporte su uso .

Terapia sobre sntomas : Memoria y Terapia colinrgica

Uno de los neurotransmisores involucrados en la patogenia de la enfermedad de
Alzheimer es la acetilcolina , se produce una disminucin de su actividad.

Se probaron precursores de acetilcolina, como lecitina y colina , pero fueron ineficaces
porque no aumentaban la actividad colinrgica. Posteriormente se probaron los
agonistas del receptor, pero tuvieron muchos efectos adversos y no demostraron utilidad
clnica. Los resultados
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con los inhibidores de la acetilcolinoesterasa han sido alentadores; estas drogas inhiben
de manera reversible o irreversible a la enzima.

Tacrina , fue la primera droga aprobada por la FDA en 1993, nombre comercial:
Cognex. Es un anticolinoestersico reversible, no selectivo, o sea inhibe a la
acetilcolinoesterasa y butirilcolinoesterasa. Su vida media plasmtica es de 2 a 4 horas,
por lo que deba darse cuatro veces en el da.

Hay un estudio de 663 pacientes a los que se les dio 160 mg de Tacrina, tuvieron
disminucin de 5.9% en la escala cognitiva. Se ha limitado su uso pues causa elevacin
asintomtica de transaminasas.
Donepezil, aprobado en 1996 por la FDA ,nombre comercial: Eranz.

Produce inhibicin selectiva e irreversible de acetilcolinoesterasa. tiene prolongada vida
media, por lo que es de toma nica diaria .existen dos estudios que incluyen 1291
pacientes que recibieron dosis de 5 y 10mg de Donepezil v/s placebo .hubo una
disminucin de 4.1% en score de la escala cognitiva. Es mejor tolerado, con menos
efectos adversos.

Rivastigmina , aprobado por la FDA en abril 2000, nombre comercial: Excelon.
Produce inhibicin selectiva de la acetilcolinoesterasa.

Existen dos trabajos(n=1424 pacientes) con disminucin de score de escala cognitiva de
5.4%, pero el 35% de los pacientes suspendieron el estudio por efectos indeseados(ej:
nauseas).

En suma estas son las nicas drogas anticolinoestersicas aprobadas por la FDA. Ellas
tienen un pequeo pero importante efecto benfico en trminos de mejora cognitiva, al
ser comparados con placebo o sin tratamiento . parece no existir diferencias entre las
distintas drogas, en cuanto a beneficios, pero poseen efectos adversos diferentes, que
deben ser considerados para escoger el ms adecuado.

Las recomendaciones son la siguientes:
-Pueden ser utilizados algn tiempo despus de establecido el diagnstico, pues su
eficacia ha sido demostrada en pacientes con demencia leve o moderada.

-Se debe comenzar con dosis bajas e incrementar gradualmente, ya que las mayores
dosis tienen los mayores beneficios ,pero a la vez la mayor frecuencia de efectos
adversos.

-Monitorizar efectos adversos

-El tratamiento puede continuar indefinidamente , algunos sugieren mantener por 6 a 12
meses si hay algn beneficio y continuar hasta que desaparezca el beneficio. Hay
pacientes quienes al suspender el medicamento experimenten un deterioro por lo que
debera reiniciarse .
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Depresin

Se ha descrito hasta 5-8% de episodios de depresin mayor en pacientes con EA. Hay
pocos estudios de uso de antidepresivos en pacientes con EA . Las drogas
antidepresivas tendran una eficacia similar, por lo que la eleccin de debe basarse en
sus efectos adversos . Algunos antidepresivos tricclicos como amitriptilina, tienen
actividad anticolinrgica y pueden causar confusin e hipotensin ortosttica. Los
inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina son mejor tolerados pero pueden
causar insomnio o anorexia.

Delusiones y psicosis

Presentes hasta en el 20% pacientes con EA, disminuyen con el uso de neurolpticos,
los de bajo potencial causan importante sedacin y por su actividad anticolinrgica
puede deteriorar memoria y cognicin , los neurolpticos de alta potencia tienen
importantes efectos extrapiramidales.

Futuro

An existe mucho de la patogenia de la EA que se desconoce, hay muchas reas por
investigar y en la medida que se entienda ms sobre sus mecanismos podrn plantearse
nuevas vas de tratamiento.

Se ha planteado el diagnstico precoz, donde tal vez tenga algn rol el conocimiento
gentico o nuevos marcadores bioqumicos, el uso de neuroimgenes como la
resonancia nuclear magntica.
Incluso se ha evaluado la posibilidad de vacunas contra este mal, dirigidas contra B
amiloide .

BIBLIOGRAFIA

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