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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA UFPB


CENTRO DE CINCIAS MDICAS CCM
DEPARTAMENTO DE PROMOO DA SADE - DPS
INTERNATO DE SADE COLETIVA








PROJETO TERAPUTICO SINGULAR










Patrcia Maia Barreto 10912235
Samir Moreira Tanure 10822232


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ABRIL 2014

SUMRIO

1. Diagnstico Biopsicossocial; 3
1.1. Identificao completa
1.2. Localizao territorial e elementos do territrio
relevantes
1.3. Arranjo familiar
1.4. Queixa/Situao/Demanda
1.5. Exame fsico e exames complementares
1.6. Sentimentos e expectativas dos sujeitos em relao
situao vivida
1.7. Aes realizadas
1.8. Avaliao das vulnerabilidades
1.9. Mapeamento da rede social

2. Elaborao do Projeto Teraputico Singular; 11

3. Referncias Bibliogrficas; 15

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1. DIAGNSTICO BIOPSICOSSOCIAL

1.1. Identificao completa

O paciente escolhido para a realizao do Projeto Teraputico
Singular (PTS) se chama Rosemildo Jos da Silva, 59 anos, pardo, divorciado
h cerca de 20 anos, aposentado, antes marceneiro, evanglico no praticante,
natural de Joo Pessoa. Residia no bairro da Torre (Joo Pessoa), e hoje, em
Mangabeira VIII (quadra 207, lote 15), com a filha e um neto numa casa maior
e mais prxima a da ex-mulher, Maria, 58 anos, que assume tambm a funo
de cuidadora, apesar das desavenas. Rosemildo foi aposentado devido
perda da viso por evoluo do glaucoma em ambos os olhos h cerca de 5
anos. Atualmente fica restrito ao lar, saindo apenas quando seus irmos ou
filhas o visitam e levam para passear, ir a casa de outro parente. Durante boa
parte do dia fica deitado na cama, escutando rdio ou brincando com o neto,
no tem interesse por outras atividades.

1.2. Localizao territorial e elementos do territrio
relevantes

O usurio reside em Mangabeira VIII, com a filha e um neto. A casa est
localizada na quadra 207, lote 15. Est inserido na rea de abrangncia da
unidade de sade complexo verdes mares cidade verde I, em microrea
atualmente descoberta, a cerca de 400 metros da unidade. A casa alugada e
composta por 3 quartos, sendo uma sute, 1 banheiro social, sala, cozinha,
lavanderia e quintal. Possui gua encanada, energia eltrica, esgoto e coleta
de lixo. A rua de barro, mas com possibilidade ao acesso de carros. No
possui animal domstico.
Em Mangabeira VIII tambm mora sua ex-mulher e o atual marido, em casa
bem prxima, rua vizinha. Sua filha e ex-mulher no trabalham.
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1.3. Arranjo familiar
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muito importante compreender a estrutura familiar de Seu
Rosemildo, para que a compreenso sobre seu problema seja mais ampla.
Para tanto, lanaremos mo do genograma.
O genograma uma ferramenta muito til criada para auxiliar os
profissionais da sade no entendimento da famlia, a qual, segundo ATHAYDE
(2005) objeto da ateno da estratgia Sade da e deve ser compreendida a
partir do territrio onde vive. Esta ferramenta consiste de um heredograma
adaptado auto-explicativo, com a adio de informaes que julgamos
importantes, a respeito das patologias e padres de relacionamento
evidenciados; para que com a ajuda do mesmo, consigamos compreender
melhor a histria natural da famlia e como se do as suas relaes
interpessoais.
Segue abaixo o genograma da famlia de Seu Rosemildo:



Rosemildo mora com sua filha Lgia, 29 anos, e com seu neto Lucas, 3 anos.
Sua ex-esposa, Maria, 58 anos, o visita praticamente todos os dias. A renda da casa se
resume a aposentadoria dele e a penso que Lgia recebe pelo filho. Maria foi quem
assumiu a responsabilidade de retirar o dinheiro da aposentadoria e junto com Lgia faz
as compras para a casa. Sua relao com Maria , portanto, de completa dependncia,
pois, alm disso, ela que d o banho mais completo, que vai a unidade de sude
2 In recovery from alcohol or drug abuse
1 Alcoholism, Obesity, Hypertension / High
Blood Pressure, Diabetes
1 Diabetes, Hypertension / High Blood
Pressure
1 Alcoholism, Obesity

1955
Rosemildo
59
1956
Maria
58
1985
Ligia
29
Renata
Daniele
Janaina
Michele
2011
Lucas
3
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renovar seus medicamentos, pegar laudo mdico. E ele gosta desta situao, sempre
com brincadeiras, parece querer reatar seu relacionamento. Maria nos contou que eles se
separaram h cerca de 20 anos, quando ela estava viciada em bebidas alcolicas e no
tabagismo, abandonou a famlia e foi a Fortaleza, onde passou mais de 5 anos para se
curar. Ao retornar, conheceu seu atual marido no querendo retomar seu matrimnio
anterior. Devido ao seu envolvimento no cuidado do ex-marido, Maria agora est tendo
problemas no atual casamento.

1.4. Queixa/Situao/Demanda
Foi solicitado visita domiciliar para seu Rosemildo atravs dos ACS, pois o
paciente restrito ao lar.
QUEIXAS
Em visita domiciliar, seu Rosemildo nega queixas, todas as suas demandas
so pedidas por Maria ou suas filhas. Alm de Lgia, conhecemos tambm
Daniele que j foi a Unidade para repasse de orientaes.
Lgia queixa-se de muito trabalho para cuidar de seu pai, convivncia e
dificuldade de dilogo, pois ambos possuem personalidade forte.
Maria queixa-se que Rosemildo no tem interesse por outras atividades,
que passa o dia inteiro deitado, que ingere alimentos em excesso e tambm do
relacionamento dele com a filha.
SITUAO
Rosemildo foi diagnstico com glaucoma em ambos os olhos e evoluiu, sem
tratamento, para cegueira h cerca de 5 anos. H 3 anos sofreu um Acidente
Vascular Enceflico (AVE), cuja sequela foi reduo dos movimentos e fora
esquerda, principalmente em membro superior. Atualmente seu peso est em
94,11 kg aproximadamente, peso calculado a partir de medidas corporais e
frmulas pela equipe de nutrio que nos acompanhou em visita domiciliar.
Sua altura 1,71m, resultando um IMC= 32,18, classificando-o em obesidade
grau I.
Pela associao de obesidade, sequela do AVE, glaucoma culminando na
amaurose, Seu Rosemildo possui uma grande dificuldade para locomoo,
passando praticamente o dia todo deitado na cama ouvindo rdio. Para
levant-lo da cama, necessrio duas pessoas (Lgia e Maria), inicialmente o
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colocam sentado e o mesmo consegue ajudar para ficar em p, mas uma
pessoa tem que ficar na sua frente (e de costas para destino) guiando e outra o
seguindo com uma cadeira, pois quando a perna esquerda cansa, ele precisa
sentar imediatamente. Para urinar, ele pede o papagaio, mas para evacuar
faz na cama mesmo quando no est com vontade de levantar ou pede que
elas o levem ao banheiro. Outra dificuldade o banho, pois conseguiram pela
igreja uma cadeira de banho, mas pequena para ele. Ele lavado com panos
midos diariamente, e a cada dois dias Maria d banho nele, o colocando
sentado em uma cadeira plstica no banheiro.
Alm disso, Rosemildo hipertenso e diabtico, atualmente em uso de:
1. Metformina 850 mg 1 cp/dia
2. Glibenclamida 5 mg 1 cp/dia
3. Enalapril 20 mg 2cp/dia
4. HCTZ 25mg 1cp/dia
5. AAS 100 mg/dia.
Lgia est com 29 anos, divorciada, cuida tanto do filho de 3 anos como do
pai, tambm est obesa, consome bebida alcolica praticamente todos os dias
enquanto realiza as atividades domsticas e est se sentindo esgotada. No
hipertensa, nem diabtica. Ela no costuma cozinhar, ento sua alimentao
se resume a petiscos, o que complica a situao do pai que se alimenta de
uma quantidade bastante grande de pes em horrios inapropriados,
reservados a alimentao mais completa de nutrientes, como o almoo.
DEMANDA
Nova cadeira de banho, sendo do tamanho adequado.
Visita da fisioterapeuta para tentar reduzir as sequelas do AVE.
Visita da nutricionista para efetuar uma dieta tanto para Rosemildo como
para Lgia.
Aumentar a rede social de Rosemildo.
Solicitao de exames complementares tanto para Rosemildo como
para Lgia.
Conscientizao para reduo do consumo de bebida alcolica por
Lgia.

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1.5. Exame fsico e exames complementares
EXAME FSICO:
PA: 130x90 mmHg
Paciente em bom estado geral; consciente e orientado; eupnico; aciantico,
anictrico e afebril; mucosas normocoradas e hidratadas; pele de elasticidade e
turgor preservados; ausncia de edema subcutneo; linfonodos superficiais
no palpveis.
Exame fsico do aparelho cardiovascular: Ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas normofonticas sem sopros, pulsos perifricos palpveis, FC= 90bpm.
Exame fsico do aparelho respiratrio: Murmrio vesicular presente em ambos
os hemitrax, ausncia de rudos adventcios.
Exame fsico do abdome: Abdome globoso, tenso, sem abaulamentos ou
retraes; simtrico; ausncia de pulsao anormal; ausncia de circulao
colateral; cicatriz umbilical na linha mediana, retrada. Rudos hidroareos
presentes. Ausncia de sensibilidade dolorosa palpao superficial e
profunda. Manobras negativas palpao de fgado, bao, rins.
EXAMES COMPLEMENTARES:

1.6. Sentimentos e expectativas dos sujeitos em relao
situao vivida
Seu Rosemildo, princpio no solicita mudanas, entretanto,
preocupada com uma evoluo de restrio ao leito, Maria busca mudanas na
vida de seu ex-marido e filha, principalmente reduo do peso para evitar perda
de mobilidade, escaras, aumento do peso e agravamento de suas doenas.
Aprofundado conhecimento sobre essa famlia, vimos que o problema da
alimentao est centrado na figura da filha Lgia, visto ser ela a responsvel
pela preparao dos alimentos. Como no gosta de cozinhar acha mais fcil
oferecer petiscos para o pai, a alimentao mais regrada oferecida somente
ao filho, j que ela tambm bebe durante todo o dia. Por tambm estar acima
de peso ideal, pode-se perceber que esse um problema que envolve toda a
famlia e s assim, envolvendo toda a famlia, ter resultados satisfatrios.

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1.7. Aes realizadas
As aes j realizadas foram visita da equipe de nutrio, a qual j elaborou
uma nova dieta tanto para Rosemildo como para Lgia, baseada em gastos
calricos individuais, mas alimentos comuns; e conversas para conscientizao
de Rosemildo e Lgia quanto a necessidade de seguir a dieta e reduzir o
alcoolismo, no caso de Lgia

1.8. Avaliao das vulnerabilidades
Aspecto familiar
Percebemos uma fragilidade nas suas relaes com seus familiares.
Rosemildo discute constantemente com Lgia, pedindo sempre mais comida e
ela, por sua vez, no aguenta mais e est preferindo dar logo o que pede. J
sua relao com Maria de dependncia. Com seus irmos fraca, com
poucas visitas e pouco duradouras.

Aspecto econmico
A renda familiar de aproximadamente mil reais, sendo quinhentos o aluguel
da casa, sendo composta pela aposentadoria de Rosemildo e penso
alimentcia de Lucas. J pensaram em se mudar para uma casa mais barata,
porm seria mais distante de Maria.

Atendimento pelo SUS
As visitas domiciliares so poucas devido a demanda, sempre quando precisa
de medicamento, exames complementares ou laudo mdico algum familiar vai
unidade e consegue. Alm disso, nunca recebeu visita por parte da nutrio e
da fisioterapia, anteriormente. .

1.9. Mapeamento da rede social
A rede social de Rosemildo se resume a sua famlia. Sai de casa apenas
quando algum dos seus irmos ou filhas o visita e leva para um passeio, fato
que acontece entre duas e trs vezes ao ms. No tem relao com ningum
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da igreja. Quando Lgia ou Maria tm que sair de casa, ele permanece sozinho
em casa. Apresenta, portanto, uma rede social muito limitada e frgil.


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2. ELABORAO DO PROJETO TERAPTICO SINGULAR

Foi-nos proposto a elaborao de um projeto teraputico singular
(PTS), no qual objetivamos planejar o cuidado para um determinado
paciente/famlia de forma sistemtica, individualizada e integral, para ento
potencializar a capacidade de resposta do servio de sade s necessidades
dos seus usurios. No mbito da equipe de sade da famlia, o PTS deve ser
desenvolvido a partir de um trabalho interdisciplinar, de forma a favorecer o
cuidado integral e contnuo para a melhora da qualidade de vida do paciente.
Fundamental , portanto, que haja uma avaliao contnua para reajustar as
intervenes quando necessrio, algo que para ns estudantes se torna
impraticvel, uma vez que nosso tempo na unidade de sade e comunidade
em geral curto. Estas limitaes, contudo, no excluem a importncia de
aprendermos a pensar estrategicamente e a usar ao mximo as ferramentas
que dispomos, sejam estas materiais, relacionais ou intelectuais.
Como j foi dito anteriormente, Rosemildo - nosso paciente
escolhido para a elaborao do PTS - hipertenso, diabtico compensada,
apresenta sequelas de um AVE com limitao do movimento em membros
esquerdos e perda de fora principalmente em membro superior e deficiente
visual devido a evoluo desfavorvel de glaucoma h cerca de 5 anos, tendo
se aposentado em seguida. Este fato teve grande repercusso na vida dele,
causando relevante perda de sua qualidade de vida.
AVE
GLAUCOMA
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) como Hipertenso Arterial
Sistmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM) constituem um problema de sade mundial,
responsveis por elevada morbimortalidade.
2,3
Assim, faz-se fundamental o controle
da hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus para proporcionar tanto
uma melhor qualidade de vida para o portador, evitar ocorrncia de novos
acidentes vasculares, bem como diminuir os gastos pblicos com internaes,
procedimentos diagnsticos e teraputicos, acompanhamento mdico e
tratamento farmacolgico, visto que est associada importante morbidade,
quando no mortalidade.
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Considera-se fundamental antes de tudo a instituio de
regimes preventivos efetivos! Justifica-se neste sentido o emprego de
medicamentos ou de intervenes no farmacolgicas. Segundo STEIN (2004),
essas medidas de preveno secundria incluem controle dos fatores de risco
coronarianos, exerccio fsico, uso de medicamentos como inibidores da ECA,
hipoglicemiantes orais e anti-agregantes plaquetrios. E seu Rosemildo
apresenta vrios fatores de risco, tais como HAS, diabetes melittus, tem
dislipidemia? (aguardando exames), idade maior ou igual a 55 anos e
especialmente, episdio anterior de AVE com sequela.
Quando inicialmente comeamos o acompanhamento de Seu
Rosemildo, ela j fazia uso de hipoglicemiante oral (metformina 850mg e
Glibenclamida 5mg) e o diabetes melittus estava controlado. A hipertenso
arterial tambm estava controlada com o uso do enalapril (inibidor da enzima
conversora da angiotensina) e da hidroclorotiazida. O que nos preocupou foi a
obesidade, associada a limitao do movimento como risco para piora do seu
quadro clnico e qualidade de vida j diminuda e outros episdios de AVE.
Seu Rosemildo no utiliza nenhum medicamento para dislipidemia.
A princpio no sabemos como encontra-se seus nveis de colesterol e
triglicerdeos. Foram solicitados os seguintes exames: hemograma completo
devido ao risco de anemia por dieta inapropriada, glicemia de jejum e
hemoglobina glicada, colesterol toral e fraes, triglicerdeos, sumrio de urina
para descartar infeco urinria bem como alguma nefropatia perdedora de
protenas, bem como uria e creatinina e parasitolgico de fezes de rotina
devido a elevada prevalncia de parasitoses intestinais na regio.
Encontramos uma limitao para a nossa proposta de iniciar a
dieta, mas esperamos resolv-la com reforo na orientao e outra visita. A
princpio, a nutricionista fez a dieta de Rosemildo, mas como seria invivel a
introduo desta dieta sem que Lgia fosse envolvida, solicitamos a mudana
alimentar de toda a famlia.
Quanto prtica de exerccios, esperamos que Lgia possa seguir
um plano de caminhada ou outra atividade fsica, pois bastante jovem e
necessita de mudanas no estilo de vida. Uma limitao para isso, contudo, o
cuidado com o pai e o filho Outro ponto fundamental na abordagem de
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mudanas no estilo de vida de Lgia o incentivo a reduo/suspenso do
alcoolismo.
Em meio as limitaes de Seu Rosemildo, dficit visual e de
movimentao, ele expressa nas conversas perda de sentido na vida, no h
atividades que despertem seu interesse, alm de ouvir rdio e brincar com seu
neto. Mas, mesmo apresentando essa perda de interesse na vida, no
observamos no paciente humor depressivo, pelo contrrio durante visitas ele
mostra bom humor, conta piadas e flerta sua ex-mulher.
Seria de grande importncia um acompanhamento com terapeuta
ocupacional, psiclogo, fisioterapeuta. O acompanhamento a nvel de Unidade
de Sade da Famlia, entretanto, resulta em tratamento medicamentoso e
apoio da nutrico, pois a falta de um psiclogo na equipe de sade
compromete a realizao de uma psicoterapia, a ausncia de fisioterapia
compromete a recuperao.
Uma alternativa seria o acompanhamento desse paciente em nvel
domiciliar atravs do Servio de Ateno Domiciliar (SAD) na modalidade AD1,
que corresponde modalidade destinada aos usurios que possuam
problemas de sade controlados/compensados e com dificuldade ou
impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade; necessitem de
cuidados de menor complexidade, includos os de recuperao nutricional, de
menor frequncia, com menor necessidade de recursos de sade e dentro da
capacidade de atendimento das Unidades Bsicas de Sade (UBS); e no se
enquadrem nos critrios previstos para as modalidades AD2 e AD3. A
prestao da assistncia sade na modalidade AD1 de responsabilidade
das equipes de ateno bsica, por meio de visitas regulares em domiclio, no
mnimo, uma vez por ms apoiadas pelos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia e ambulatrios de especialidades e de reabilitao.
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INTERVENES NA VIDA DE ROSEMILDO E LGIA
Aes a serem tomadas em curto prazo:
Solicitao de exames complementares
Aumentar a rede social
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Controle da hipertenso arterial e diabetes de Rosemildo
Reduo de peso de Lgia e Rosemildo
Prescrio de dieta apropriada para as necessidades individuais
Reduzir o consumo de bebidas alcolicas
Visita de fisioterapeuta para avaliao das sequelas de Rosemildo
Aes a serem tomadas em mdio prazo:
Lgia conseguir um emprego
Arrecadar doao de uma cadeira de banho apropriada para o tamanho de
Rosemildo
Lgia e Rosemildo estarem seguindo corretamente a dieta associada ao plano
de exerccios, reduzindo seus pesos
Visitas regulares do fisioterapeuta para acompanhamento de Rosemildo
Aes a serem tomadas em longo prazo:
Rosemildo e Lgia estarem em seus pesos ideais
Rosemildo estar com rede social definida e estabilizada


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3. REFERNCIAS

1
ATHAYDE, Elisabete S.; GIL, Clia R. R. Possibilidades do uso do genograma
no trabalho cotidiano dos mdicos das equipes de sade da famlia de
Londrina. Revista Espao para a Sade. Londrina, jun. 2005, v.6, n.2, p. 13-
22. Disponvel em:
http://www.ccs.uel.br/espacoparasaude/v6n2/genograma.pdf. Acesso em 18
mai. 2011.

2
BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena
crnica: diabetes mellitus. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. (Cadernos de Ateno
Bsica, n. 36)

3
BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena
crnica: hipertenso arterial sistmica. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
(Cadernos de Ateno Bsica, n. 37)
4
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 963, de 27 de maio de 2013.
Redefine a Ateno Domiciliar no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Mnistrio da Sade, 2013.

Duncan, B.B.; Schmidt M.I.; Giugliani, E.R.J. Medicina Ambulatorial:
Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3 Ed. Porto
Alegre: Artmed, 2004. (Seo VIII: Problemas de Sade Mental)