ATENCIN ASISTENCIAL

CDIGO: ATA-R-01
VERSIN: 01
FORMATO PARA LA ELABORACIN DE
GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
Fecha Efectiva: 18/08/09
PGINA 1 DE 10

CUADRO DE APROBACIN:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR
Dra. Mary Bermudez Gmez
Subdirectora Cientfica



Fecha y Firma

Luis Alejandro Garca G. MD MSc
Director departamento de
Ortopedia y Traumatologa





Fecha y Firma






Fecha y Firma


HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUA DE PRCTICA CLNICA

PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA:
CDIGO CIE-10 Fracturas Abiertas de Huesos Largos
s47-s57-s67-s77-s87-t04
DEPARTAMENTO (S)Ortopedia y Traumatologa
AUTORES Taborda Aitken Juan Carlos MD.

DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA
Fractura abierta es aquella lesin en la que el foco de fractura se comunica con el medio externo al existir
una lesin asociada de los tejidos blandos, msculos y piel. Esto implica un mayor o menor grado de
contaminacin del foco de fractura, por microorganismos que estn en el medio ambiente donde ocurra la
lesin.
No necesariamente una herida en la piel cercana a una fractura es una fractura abierta, pero se debe
confirmar tal situacin con el lavado y exploracin de la lesin

PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL)
Las fracturas abiertas de los huesos largos se producen con una frecuencia de 11.5 a 20 por 100.000
habitantes al ao
Son ms comunes en los hombres. Las fracturas abiertas de la difisis tibial son las ms comunes, pero
la fractura abierta de la difisis femoral, distal del fmur y la de tibia proximal tienden a ocurrir en los
pacientes gravemente heridos con lesiones de alta energa. Las fracturas de las extremidades inferiores
abiertas, son ms graves que las fracturas abiertas de las extremidades superiores. No slo es el dao
de los tejidos blandos es menor en las fracturas abiertas de las extremidades superiores, tambin hay
menos lesiones asociadas del aparato locomotor. En nuestra institucin corresponden aproximadamente
al 5 % de las fracturas de huesos largos, recibidas en un ao por el servicio de urgencias.

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genticos, demogrficos)
Las fracturas abiertas pueden estar presentes en pacientes involucrados en accidentes de alta energa
como peatn y pasajero en accidentes de trnsito, en personal trabajador en reas de la construccin,
por cadas de gran altura. En personal de las fuerzas militares o participantes en un conflicto armado o
violencia social, con heridas por explosin, minas antipersonales, heridas por arma de fuego, objetos
corto contundentes. La poblacin joven productiva es la ms afectada, aunque estn tambin
involucrados nios y mujeres en el conflicto armado

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CUADRO CLNICO
Paciente involucrado en un trauma de alta o baja energa, con presencia de deformidad en una (s) de
su(s)extremidad/es) , con signos clnicos de fractura de un hueso largo, asociada a una herida o lesin de
tejidos blandos anexos al foco de fractura y que comunican el foco de fractura con el medio externo


CRITERIOS DIAGNSTICOS
(clnicos, para clnicos)
Se debe identificar el mecanismo del trauma, si fue una lesin de alta o baja energa, que nos indica el
grado de agresin al que fue sometido el paciente y su extremidad.
Preguntas importantes:
1.- Dnde, cmo y cuando ocurri el accidente o lesin, que tratamiento previo ha recibido, que otras
lesiones asociadas puede tener.
Donde?: No es lo mismo una fractura abierta ocurrida en el establo de una finca, que en la escalera de la
casa. El grado de contaminacin es muy diferente.
Cmo? La energa que produjo el trauma nos indica que tan severa puede ser la lesin de hueso y tejidos
blandos, Por ejemplo una fractura abierta en la tibia en un accidente en moto a 100 km por hora o una
mina antipersonal, es diferente a la ocurrida por un resbaln en la oficina o una patada en un juego. Si fue
en un accidente de trnsito como pasajero o como peatn, si fue en una cada de poca o gran altura, si
existi un aplastamiento, cuanto tiempo estuvo la extremidad atrapada, si fue con arma corto contundente
o una herida por arma de fuego de alta o baja velocidad.
Cuando? El tiempo es fundamental en el manejo inicial de una fractura abierta, pues si hay lesin vascular,
un tiempo mayor de 6 horas, empeora el pronstico vascular de la extremidad o en una fractura abierta,
aumenta el grado de contaminacin por colonizacin bacteriana.
2.- Antecedentes personales importantes para la enfermedad actual
Patolgicos como inmunosupresin, drogadiccin, diabetes, discrasias sanguneas, alergias a
medicamentos, hora de la ltima comida, grupo sanguneo y RH. Consigne en la historia el manejo previo,
medicamentos administrados y evolucin hasta su llegada a su hospital.
3.- En el examen fsico en particular, tenga presente:
Caractersticas de las lesiones en piel, y tejidos blandos: longitud, localizacin, huellas de plvora,
contaminacin de que tipo, tierra, material vegetal, documentar la presencia de equimosis, flictenas,
escoriaciones, describir exposicin de musculo, tendones, nervios, vasos sangrantes, hueso expuesto o
cartlago articular por una artrotomia traumtica asociada
Presencia de deformidad, crepitacin, temperatura al tacto de la extremidad, aspecto isqumico de la
extremidad, presencia o ausencia de pulsos, llenado capilar adecuado, disminuido o ausente es decir
signos de lesin vascular o nerviosa, presencia de zonas de anestesia o parestesias; documentar posibles
signos o sntomas que sugieran la presencia de sndrome compartimental.


CRITERIOS DE SEVERIDAD
Tabla # 1.
La clasificacin ms utilizada es la propuesta por Gustilo y Anderson, en la que se toma en cuenta la
energa que produjo la fractura, las caractersticas de la fractura, la magnitud de la lesin en los tejidos
blandos y el grado de contaminacin. Se puede obtener con el examen fsico de la extremidad, los datos
de la historia clnica y las caractersticas de la fractura en la radiografa, pero la clasificacin final se
obtiene en salas de ciruga luego del primer desbridamiento y lavado.
Grado I: herida menor de 1 cm, generalmente longitudinal y limpia. Se asocia con un mecanismo que casi

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siempre es de adentro afuera. Es el hueso quien atraves la piel.
Grado II: Lesin en piel y tejidos blandos, mayor de un 1 cm y menor de 10 cm, sin prdidas extensas de
tejidos blandos, colgajos o avulsiones. Se puede cubrir el hueso sin necesidad de
Colgajos. No hay prdida de periostio.
Grado III: En este grupo estn las fracturas segmentarias, lesiones extensas de tejidos blandos que no
cubran el hueso, las fracturas producidas por minas antipersonales o en el campo, amputaciones
traumticas, lesiones en ambientes agrcolas.
- IIIA: Adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceraciones extensas y colgajos.
conminucin severa por ejemplo la producida por .HPAF alta velocidad.
- IIIB: heridas con contaminacin masiva prdida de periostio, y exposicin sea que requieren colgajos
para su cobertura.
- IIIC: Lesin vascular de un vaso arterial principal que requiera reparacin para salvar la vitalidad de la
extremidad.

COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL
Las complicaciones iniciales pueden ser debidas a la fractura abierta como lesin nica, como infeccin,
sangrado, lesin vascular que no fuese posible la reparacin vascular y por ende la perdida de la
extremidad.
Asociada a otras lesiones por el trauma de alta energa, como lesin de vscera hueca, trauma cerrado
de trax, TCE, shock hemorrgico que pueden llevar al paciente en una etapa temprana del manejo,
inclusive hasta la muerte.
El pronstico inicial esta dado por la atencin oportuna del paciente, idealmente entre las primeras 6
horas posteriores a ocurrida la lesin, pues el lavado, desbridamiento y manejo antibitico, as como el
tratamiento de lesiones asociadas disminuyen el porcentaje de complicaciones como infeccin y
posterior osteomielitis.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Fracturas cerradas
Lesin de tejidos blandos

EXAMENES PARACLNICOS
Procedimientos diagnsticos seguir parmetros del ATLS y de control de dao.
Hemograma completo, hemoclasificacin y exmenes de gases arteriales en pacientes con lesin de
huesos largos de las extremidades inferiores o politraumatizados
Diagnostico por imgenes. La radiografa simple AP y lateral de la extremidad comprometida se debe
tomar para identificar la magnitud de la lesin sea debe incluir la articulacin proximal y distal al
segmento comprometido, por ejemplo si es la tibia, se debe incluir la rodilla y el cuello de pie, Esto permite
documentar las caractersticas de la fractura, presencia de conminucin, presencia de gas, magnitud de la
lesin de tejidos blandos, cuerpos extraos, proyectiles, compromiso articular adyacente.
Radiografa convencional Anteroposterior y lateral del segmento comprometido,
Radiografa convencional anteroposterior y lateral de la articulacin proximal y distal al segmento
lesionado
En pacientes poli traumatizados complementar con radiografa de columna cervical lateral, Radiografia
anteroposterior de pelvis y trax.
Exmenes particulares en lesiones asociadas.
En lesin vascular de una extremidad , eco -doppler y arteriografa si lo indica el cirujano vascular

PLAN DE MANEJO

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Esquema antibitico. Tabla # 2
Grado 1 Cefalosporinas de primera generacin por ejemplo
Cefalotina 1 gm iv cada 6 horas
O
Cefazolina 1 gm iv cada 8 horas
24 a 48 horas
Grado 2 Cefalosporinas de primera generacin + aminoglucosido
Cefazolina 1 gm iv cada 8 horas+ gentamicina 5 7 mg kg da
Opcin:
Cefalosporinas de tercera generacin
48 a 72 horas
Grado 3 Cefalosporinas de primera generacin +
Aminoglucosidos+ PNC cristalina a dosis de 5 millones de unidades
cada 4 horas
3 a 5 das

Esquema de Profilaxis para Ttanos
Tabla #3

Dosis:
* Para los nios menores de 5 aos se prefiere la vacuna DPT.
** Antitoxina humana: 250 - 500 unidades I.M.
Antitoxina de origen animal 3.000 unidades I.M. igual dosis para nios y adultos.
Cuando se aplican juntos el toxoide y la antitoxina hay que utilizar jeringas y sitios independientes de
aplicacin.

La antitoxina de origen animal se aplica previa prueba de sensibilidad as:
Se diluye un ml de antitoxina tetnica equina en 100 ml de solucin salina, se aplica 0.1 ml de esta
solucin va intradrmica; se lee a los 30 minutos. Se considera positiva la aparicin de induracin o
roncha; en caso de que sea negativa aplique la dosis indicada, si resulta positiva proceda a
desensibilizar as:
Tener lista adrenalina 1/1000 y una jeringa (dosis 0.01 ml/Kg) va subcutnea, canalizar vena y ordenar
observacin peridica de signos vitales.
Diluya 1 ml de antitoxina en 10 ml de solucin salina, aplique por va subcutnea, observe por 30 minutos,
si no hay reaccin aplique 1 ml de la antitoxina sin diluir por va subcutnea; si no hay reaccin aplique el
resto por va I.M. Si hay reaccin proceda as:
Primera dosis: Diluir 1 ml de antitoxina en 20 ml de solucin salina, aplicar 0.05 ml subcutnea.

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Segunda dosis: Diluir 1 ml de antitoxina en 10 ml de solucin salina, aplicar 0.1 ml subcutnea.
Tercera dosis: De la dilucin anterior aplicar por va subcutnea 0.3 ml.
Cuarta dosis: Aplicar 0.1 ml de antitoxina sin diluir por va subcutnea.
Quinta dosis: Aplicar 0.2 ml de antitoxina sin diluir va subcutnea
Sexta dosis: Aplicar 1 ml de antitoxina sin diluir va subcutnea.
Sptima dosis: Aplicar el resto de la antitoxina va I.M.

No Farmacolgico (incluidos y no incluidos en el POS)
Si se presenta infeccin, antibiticos no incluidos en el pos cuando el germen detectado no es sensible
al antibitico tradicional
Reparacin vascular en la fractura grado IIIC o procedimientos reconstructivos de hueso por parte de
ortopedia como, transporte seo, colocacin de fijadores externos, clavos endomedulares, placas
especiales, injertos seos y por ciruga plstica, injertos, colgajos y procedimientos reconstructivos de
tejidos blandos
Procedimientos teraputicos
a.- Inicial.
.- Lavado y desbridamiento. De manera urgente ojala en las primeras 6 horas luego de ocurrida la fractura
La inmovilizacin y las compresas colocadas en urgencias solo se retiran en salas de ciruga.
El procedimiento se realiza en salas de ciruga, con anestesia general o regional en un medio estril.
Equipo de lavado e insumos:
Campos estriles, ojala uno de ellos impermeable puede ser una bolsa esteril.
Equipo de pequea ciruga que tenga como mnimo unos buenos separadores, pinzas con garra, tijeras
de tejido, un bistur, muchas compresas NO gasas, un platn grande para recoger el agua del lavado, un
electro bistur, sistema de succin (no es indispensable), prolene 2 o 3 /0, muchos apsitos y para la
inmovilizacin final vendajes de yeso, algodn laminado y elsticos.
No olvidar protegerse los ojos y si se puede colocarse un peto o delantal impermeable.
Lave la extremidad del paciente con una solucin de yodo, puede ser Isodine jabn, solo en la piel sana
no aplicar dentro de las heridas, vestir al paciente de manera convencional como para ciruga de la
respectiva extremidad colocando el campo impermeable sobre la mesa al final para evitar que los dems
campos se entrapen con la solucin de lavado y todo se contamine.
Lavar la herida con SSN retirando la contaminacin visible y proceder a desbridar as
Piel y TCS :Se retirar con el bistur unos 2 mm de piel, en el borde de toda la herida inicial, se desbrida
el TCS tambin que tenga aspecto sucio, se puede ampliar la herida de manera longitudinal, siguiendo el
eje de la extremidad tanto como sea necesario, para exponer el foco de fractura y lavarlo. La piel se
desbrida si muestra signos de necrosis pero de manera conservadora y si hay dudas esperar al segundo
lavado a las 48 horas.
Musculo: Se desbrida todo el musculo que muestre isquemia si observamos los signos de las 4 C,
ausencia de Contractilidad al pinzarlo o tocarlo con el electro bistur, Color plido desvitalizado,
Consistenciafriable y poca Capacidadde sangrado.
Los nervios, vasos y tendones en principio no se desbridan.
Hueso: El foco de fractura se lava vigorosamente, exponindolo, se extraen los fragmento de hueso
desvitalizados y que queden libres con el barrido del lavado, se deben tratar de dejar segmentos muy
grandes de hueso y que sea el ortopedista quien decida su extraccin final.
Todos los tejidos se lavan con SSN en general en fracturas grado 1 se usan 3 litros, en las grado 2 6 litros
y en las grado 3, 10 litros,
Una vez Terminado el lavado se procede a afrontar la ampliacin de la herida inicial, si esta fue necesaria,
con puntos separados de prolene, NUNCA se sutura de herida original.
Se cubren las heridas con apsitos compresas estriles y se coloca la inmovilizacin adecuada con una

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frula de yeso para estabilizar la fractura.
b.- Posterior.
A LAS 48 HORAS DEBEMOS REALIZAR UN SEGUNDO LAVADO que nos permite evaluar la evolucin
de las lesiones, desbridar tejidos que no se documentaron como necrticos en el primer lavado.
El manejo final de estabilizacin y osteosntesis de la fractura la realizara el Ortopedista y si as lo amerita
antes de una semana el cirujano plstico realizara cobertura de las zonas de hueso expuesto. Y si no
disponemos todava de un especialista o no ha sido posible una remisin, a las 48 horas un nuevo lavado
con las mismas caractersticas del segundo con adecuada inmovilizacin, nutricin, antibiticos y
analgsicos.

COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN (que pacientes debera manejarse en cada nivel)
Ambulatorio
N/A
Hospitalizacin
Manejo de todas las fracturas expuestas( abiertas)
Manejo antibitico, analgsico, control de dao

Urgencias
Lavado inicial, control de dao

Domiciliario
Cuidados pos opertarorios rehabilitacion

CRITERIOS DE EGRESO
(Incluir el manejo ambulatorio y el momento del control, signos de alarma)
Paciente estable, in infeccin, con estabilizacin de la fractura, luego del esquema antibitico y manejo
analgsico
Control semanal hasta la consolidacin de la fractura, cicatrizacin de los tejidos blandos y recuperacin
de la funcin de la extremidad
Cada lesin particular y de acuerdo a la severidad requiere control individual

PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN
Curacin completa, secuelas, et
Las fractura expuestas grado 1 y 2 pueden consolidar sin secuelas con recuperacin de la funcin de la
extremidad en promedio de 2 a 3 meses
Las fracturas grado 3 b tiene el mayor ndice de infeccin hasta de un 30% y la recuperacin y scuellas
dependen del dao inicial de hueso y tejidos blandos y de la magnitud de la lesin.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Segn complejidad)
Fractura abierta grado 1 se podra manejar en un segundo nivel
Las grado 2 y 3 en un nivel superior








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FLUJOGRAMA















































Fractura abierta
Fractura aislada, lesin nica. Fractura en paciente poli
traumatizado
ATLS control de dao
Alineacin de la extremidad, cubrimiento con
compresas de herida, inmovilizacin
Manejo de otras lesiones
Radiografas
CH. hemo clasificacin
Otros para clnicos segn lesin
Clasificacin de la Fractura segn clnica y radiografas
Tabla # 1
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3 A
B
C
-Lquidos endovenosos
-Analgsicos
-Oxigeno
-Esquema antibitico Tabla # 2
-Profilaxis anti tetnica. Tabla # 3

Antecedentes importantes
alergias, ayuno, medicamentos que recibe.
enfermedades de importancia
Lavado quirrgico INICIAL
Desbridamiento
Inmovilizacin Temporal o
manejo definitivo de la
fractura
SALIDA
Lavados quirrgicos
Cada 48 horas luego del
INICIAL
Desbridamiento
Inmovilizacin Temporal o
manejo definitivo de la
fractura

Interconsulta Ciruga Plstica
manejo de defectos de tejidos
blandos. Injertos colgajos.
Procedimientos reconstructivos
de hueso -Ortopedia
Valoracin por
Ciruga manejo
lesin vascular

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INDICADORES DE SEGUIMIENTO

1.- Administracin en las primeras seis horas del ingreso de antibiticos segn el esquema .

2.- Toma de muestras para cultivo en sala de ciruga.











































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BIBLIOGRAFA
(Lecturas Recomendadas Incluir bases de datos consultadas Guas relacionadas)
1.-Gustilo RB, Anderson J T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and
twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone
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3.- Patzakis MJ , Wilkins J . Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin
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5.- Charalampos G. Zalavras, MD, and Michael J. Patzakis, MD, Open Fractures: Evaluation and
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6.- American College of Surgeons, Committee on trauma:Advanced Trauma Life Support. 6 Ed.American
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7.-. Anglen J O, Apostoles S, Christensen G, et al. The efficacy of various irrigation solutions in removing
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10.- Olson Steven A.; Open fractures of the tibial shaft Current treatment. Instructional Course Lecture. J
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11.-. Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J and Spiegel P; The management of fractures with soft tissue
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12.-. Weitz-Marshall AD, Bosse MJ . Timing of closure of open fractures. J Am Acad Orthop Surg
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13.- Amanda D. Weitz-Marshall, MD, and Michael J. Bosse, MD, Timing of Closure of Open Fractures, J
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14.- BY KANU OKIKE, BA, AND TIMOTHY BHATTACHARYYA, MD, TRENDS IN THE MANAGEMENT
OF OPEN FRACTURESTHE J OURNAL OF BONE & J OINT SURGERY J BJ S.ORG VOLUME 88-A NUMBER 12 DECEMBer

ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO
ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO

La presente Gua de Manejo fue discutida y aprobada en reunin del Departamento de Ortopedia y
Traumatologa el da 28 de Junio de 2010, con asistencia de los siguientes doctores:


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Luis Alejandro Garca. _______________________________________

Carlos Gustavo Rueda. _______________________________________

Efram Leal Garca. _______________________________________

Leonardo Garavito G. _______________________________________

Pedro M. Botero I. ________________________________________

Rafael Prez N. ________________________________________

Alberto Martnez T. ________________________________________

Carlos Montero S. ________________________________________

David Meneses Q. ________________________________________

Francisco Linares. ________________________________________

Andrs Pinzn. ________________________________________