Faculdade de Medicina da UFBA.

Dep.de Anatomia Patolgica e Medicina Legal

IMUNOLOGIA (MED 194)

INTRODUO AO IMUNODIAGNSTICO

Os testes laboratoriais de imunologia podem fornecer
informaes importantes para o diagnstico e cuidado clnico de
pacientes. importante salientar que os testes imunolgicos podem
ser usados tanto para doenas apresentando um envolvimento direto
do sistema imune, quanto para doenas no imunolgicas. Os testes
mais estabelecidos e clssicos so voltados para a deteco de
anticorpos contra parasitas, fungos, bactrias, virus, indicando a
presena de uma resposta imune contra o agente. Testes mais
modernos e sensveis podem detectar a presena de antgenos destes
organismos, indicando diretamente a sua presena no hospedeiro. Os
testes imunolgicos podem ser utilizados, ainda, para a deteco de
produtos como drogas ou hormonios, ajudando no acompanhamento
clnico de pacientes.
Os usos de testes imunologicos incluem:
a) confirmao de uma impresso clnica;
b) diagnstico precoce de uma doena;
c) excluso de determinada enfermidade;
d) acompanhamento do progresso da doena;
e) avaliao da efetividade da terapeutica
O teste imunodiagnstico ideal deveria ser de fcil
execuo, barato e de resultado sempre preciso. Tal teste no existe.
Muito poucos testes so baratos, e quase todos eles apresentam
dificuldades e problemas potenciais na sua execuo (e estes
problemas devem ser conhecidos pelo mdico que os solicita).
Adicionalmente, muitos testes so usados de maneira inadequada ou
interpretados erradamente.
Para evitar o uso desnecessrio de testes sempre
conveniente se fazer algumas perguntas antes de solicitar um exame:
a) O resultado do teste ir alterar o diagnstico, prognstico ou
terapeutica utilizada?;
b) O resultado do teste ajudar no entendimento do processo
patolgico?;
c) O resultado do exame beneficiar o paciente?
Os testes imunolgicos, quando divididos pela sua
metodologia, podem ser agrupados em:
1. Imunoprecipitao
2. Imunoaglutinao
3. Testes utilizando o Complemento
4. Ensaios receptor-ligante
5. Imunohistologia
Podemos dividir os testes imunolgicos pela sua aplicao, e neste
caso teramos:
1. Mt. para deteco de antgenos
2. Mt. para deteco de anticorpos
3. Mt. para avaliao da imunidade celular
4. Mt. de avaliao do Sistema Complemento
5. Testes de Histocompatibilidade
6. Imunohematologia
Alguns termos de uso corrente devem ser bem definidos
para que sejam compreendidos e utilisados de maneira uniforme, o
que facilita a comunicao. A correta interpretao destes conceitos
permite o proveito mximo na utilizao dos resultados dos testes
laboratoriais. Estes conceitos incluem: sensibilidade, especificidade,
resultado falso positivo e falso negativo, e valor preditivo.

Resultados falso positivos
e falso negativos.
Quando se realiza um teste podemos dividir os indivduos
testados em 2 tpicos: a) em relao doena em doentes e sadios; b)
em relao ao teste em positivos e negativos. Isto divide os resultados
em 4 categorias: verdadeiro positivos e verdadeiro negativos, e em
falso positivos e falso negativos, de acordo com a tabela abaixo:
Doena
Teste Presente Ausente
Positivo Verdadeiro Pos. Falso Pos.
Negativo Falso Neg. Verdadeiro Neg.
Um resultado falso positivo aquele que o exame se revela
positivo embora o indivduo testado no tenha a doena. Estes
resultados podem ocorrer devido a problemas do teste ou do paciente.
No caso do teste isto pode ocorrer porque o ensaio
reconhece uma outra substncia alm daquela de interesse (reao
cruzada). Embora a maioria dos testes de uso corrente tenha sido
testada para reatividade cruzada com muitos soros normais possvel
que um determinado paciente apresente uma substncia incomum e
que no seja a de interesse para o diagnstico pesquisado.
Uma outra possibilidade que o paciente realmente tenha a
substncia sob teste devido a outra causa, e no tenha a doena
investigada.
A utilizaao de valores de corte muito baixos leva ao
aumento de resultados falso positivos.
No caso de resultados falso negativos (teste negativo em
indivduos que realmente apresentam a doena analisada) as causas
tambem podem estar no paciente ou no teste.
O paciente pode estar numa fase da doena onde a
substncia analisada pelo teste no est presente, ou est em
concentraes muito baixas.
O teste pode no ter sensibilidade analitica suficiente para
detectar a substncia analisada.
No se deve esquecer que erros tcnicos podem levar a
resultados falso positivos ou falso neagativos. Cada teste pelas suas
caractersticas prprias, e reagentes empregados, possui uma srie de
etapas nas quais necessrio cuidado para evitar resultados falsos. A
manipulao inadequada da amostra a ser analisada (exposio a
temperaturas elevadas, congelamento e descongelamento frequentes,
contaminao bacteriana, etc) podem levar ao consumo ou inativao
da substncia a ser avaliada resultando em resultados falso negativos.

Sensibilidade
necessrio distinguir os dois usos do termo sensibilidade.
A sensibilidade analtica se refere ao limite de deteco do teste,
isto , quantidade mnima da substncia analisada capaz de ser
medida. Um teste com sensibilidade analtica de 1ng/ml tem a
capacidade de detectar 1ng da substncia por ml de soluo.
A sensibilidade analtica de diversos testes usados
mostrada na tabela abaixo:
O outro uso do termo sensibilidade, ou sensibilidade
diagnstica, a medida da capacidade do teste em detectar todos os
indivduos com determinada doena. Desta maneira um teste com
100% de sensibilidade seria capaz de identificar todos os pacientes
portadores da doena a ser detectada pelo teste. A sensibilidade do
teste dada pela percentagem de resultados positivos em pacientes
com uma determinada doena.
Sensibilidade = Verd. Positivos / Total de doentes.
Desta maneira se o teste de imunofluorescncia para deteco de
anticorpos anti-leishmania positivo em 92 amostras de 100 soros de
pacientes leishmaniose cutnea diz-se que a sua sensibilidade de
92%.
preciso estar atento ao fato de que a sensibilidade de um
teste pode variar em diferentes estgios da doena. Um teste que tem
sensibilidade de 100% na fase tardia da doena pode ter uma
sensibilidade de 10 a 20% nas formas muito precoces da
enfermidade. Isto pode ocorrer, porque a quantidade de anticorpos
tende a ser pequena nos estgios iniciais de doena, resultando em
testes negativos. Deve-se ainda lembrar que algumas vezes os testes
laboratoriais no so necessrios nos estgios avanados de certas
doenas, ou porque o diagnstico j bvio ou porque o tratamento
pode no mais ser eficiente.
Um teste com uma sensibilidade diagnstica muito grande
pode ser mais til na excluso de uma hiptese diagnstica, do que
na confirmao. Isto acontece porque quando um teste muito
sensvel ele se torna menos especfico. Um exemplo disto acontece
com o teste de anticorpos anti-nucleares (ANA) no Lupus
Eritematoso Sistmico (LES). Praticamente todos os pacientes com
LES ativo no tratado apresentam uma reao de ANA positiva;
sendo assim um teste extremamente sensvel. O problema que
alguns indivduos normais, ou com outras doenas, tambem
apresentam uma reao de ANA positiva. Neste caso, uma reao de
ANA positiva no indica a existncia de LES, mas a presena de uma
reao de ANA negativa, num paciente no tratado, torna muito
improvvel o diagnstico de LES.

Especificidade

A especificidade analtica se refere capacidade de um
anti-soro distinguir entre dois antgenos relacionados. A
especificidade diagnstica se refere capacidade do teste em ser
negativo quando o indivduo no possui a doena. A especificidade
pode ser calculada como a percentagem de resultados negativos em
pacientes sem a doena testada.
Especificidade = Verd. Neg. / Total de sadios
A especificidade de um teste pode ser alterada pela
mudana do ponto de corte (cutoff) usado para determinar se um
teste positivo ou no. Muitos testes sorolgicos so realizados com
diluies seriadas dos soros testados. Numa diluio muito baixa do
soro prticamente todos os soros provenientes de pacientes com a
doena seriam positivos, mas possvel que alguns soros de
indivduos sem a doena tambm apresentem resultados positivos;
nesta diluio o teste seria muito sensvel, porm pouco especfico.
Caso se empregasse uma diluio mais alta do soro o teste poderia
dar alguns resultados negativos em soros de pacientes com a doena,
mas dever conferir muito menos resultados positivos a soros de
indivduos sem a doena. O teste perderia em sensibilidade, porm se
tornaria mais especfico.
A tabela abaixo representa resultados hipotticos (a
percentagem dos testes positivos) de um teste sorolgico para a
Doena de Chagas, realizado em duas diluies dos soros de
pacientes comprovadamente chagsicos e em controles negativos.
Caso fosse escolhida a diluio de 1:20 todos os soros de
pacientes chagsicos dariam resultados positivos, mas 6% dos soros
de indivduos normais seriam positivos. Na diluio de 1:160 5%
dos soros de chagsicos no seriam detectados, porm se reduziria a
margem de testes positivos entre os controles negativos.
Tcnica Sens/dL
Eletroforese proteinas sricas 100 mg
Imunoeletroforese 5-10 mg
Imunodifuso radial simples <1-2 mg
Imunodif. dupla em gar (Ouchterlony) <1 mg
Fixao de Complemento 1 g
Aglutinao 1 g
ELISA <1 g
Imunofluorescncia quantitativa <1 pg
Radioimunoensaio <1 pg
Diluio
1:20 1:160
Pac.chagsicos 100% 95%
Cont.sadios 6% 1%
A escolha entre uma maior ou menor sensibilidade do teste,
e sua relao inversa com a especificidade, depende da aplicao a
ser dada. Caso o exame estivesse sendo feito para excluir soros de
chagsicos entre doadores de banco de sangue, deveria se optar por
uma maior sensibilidade. Nesta situao menos grave no utilizar
algumas bolsas de sangue normal do que realizar a transfuso com
um sangue contaminado. Caso o teste estivesse sendo realizado para
confirmar uma suspeita diagnstica dever-se-ia optar por uma maior
especificadade.

Valor preditivo.

O valor preditivo positivo de um teste indica a
probabilidade de um indivduo ter realmente a doena quando o
resultado deste teste for positivo. O valor preditivo est fortemente
relacionado com a sensibilidade e especificidade do teste, e
influenciado pela prevalencia da doena.
Valor preditivo positivo= Verd. Pos. / Total de positivos no teste.
A influncia da prevalncia no valor preditivo pode ser
observada facilmente no exemplo abaixo. Um teste com 99% de
especifidade e 99% de sensibilidade para a doena de Chagas resulta
em que de cada 100 chagsicos testados 99 tero resultado positivo, e
de cada 100 indivduos sem a doena somente 1 ter um resultado
positivo.
Caso este teste fosse aplicado em 100.000 pessoas numa
populao (A) onde a prevalncia da doena de Chagas fosse de 1:10
(10%) teramos 9900 testes positivos entre os 10.000 chagsicos (100
casos seriam de resultados falso negativos), e 900 resultados falso
positivos entre as 90.000 pessoas sem a doena de Chagas. Havendo
10 vezes mais resultados positivos entre os chagsicos que entre os
indivduos sem a doena.
No caso do mesmo teste ser aplicado em 100.000
indivduos duma populao (B) onde a frequncia da doena de
Chagas fosse de 1:1.000 (0,1%) a situao seria bem diferente.
Teramos 99 resultados positivos entre os 100 chagsicos, e 999
resultados positivos entre os 99.900 indivduos sem a doena. Deste
modo teramos 10 vezes mais testes positivos na populao sem a
doena do que nos chagsicos.
Na maior parte das vezes o valor preditivo de um teste
pode ser grandemente ampliado quando solicitado de forma
criteriosa. A prevalncia da doena na populao de indivduos
apresentando quadro clnico especfico bem mais elevada que na
populao em geral. No exemplo acima, se na populao B o valor
preditivo positivo fosse calculado apenas entre os individuos com
sinais e/ou sintomas da Doena de Chagas teramos um resultado
bem diferente.
O valor preditivo negativo a frao de testes normais que
significam ausncia de doena.
Valor preditivo neg.=Verd. Neg. / Total de negativos no teste.