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Resumo

Este artigo traz como objetivo central a recupe-


rao histrica, por meio de vestgios e pistas, de
dimenses que trataram da organizao das prti-
cas de sade no Brasil, tendo a Ateno Primria
em Sade um lugar especial nessa contenda. Para
isso, atentou-se para um momento bastante rico e
complexo, quando alternativas nesse campo eram
propostas, sobretudo, por profissionais da sa-
de que trabalhavam entre experincias tambm
marcadas em sua dimenso regional paulista, a
partir de seus lugares e vivncias institucionais.
Nesse sentido, olhar para o passado como ponto de
apoio para essa compreenso ser de extremo valor,
j que essas experincias vividas no se rompem
completamente, mas estaro permanentemente
sendo recuperadas, quer para que se ultrapassem
certos liames conjunturais, quer para utiliz-las
como ponto de referncia para se pensar desdobra-
mentos futuros do pensamento e das prticas de
sade. Cobriu-se, em especial, o perodo entre 1970
a 1990, com destaque proposta da Programao
em Sade como poltica ocial do Estado de So
Paulo para a implantao da ateno primria como
projeto de extenso de acesso, primeiro nvel do sis-
tema de sade e produo de cuidados especcos.
Examinaram-se complementarmente as propostas
paulistas da Ao Programtica e da Defesa da Vida
como formulaes crticas Programao e base de
debate acerca das inovaes na assistncia sade
e nas prticas prossionais.
Palavras-chave: Ateno Primria Sade; Siste-
ma de sade; Histria da sade pblica; Paulista-
nidade.
Andr Mota
Doutor em Histria. Coordenador do Museu Histrico Prof. Carlos
da Silva Lacaz da Faculdade de Medicina da USP.
Endereo: Museu da Faculdade de Medicina da USP, Av. Dr. Arnaldo,
455 4 andar, Cerqueira Cesar, CEP 01246-903, So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: amota@museu.fm.usp.br
Lilia Blima Schraiber
Doutora e Livre-Docente em Medicina Preventiva. Professora As-
sociada do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade
de Medicina da USP.
Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 455, 2 andar, sala 2170, Cerqueira Cesar,
CEP 01246-903, So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: liliabli@usp.br
Ateno Primria no Sistema de Sade: debates
paulistas numa perspectiva histrica
Primary Care in the Health System: debates from So Paulo in
a historical perspective
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 837
Abstract
The central aim of this paper was to historically
retrieve the dimensions relating to the organization
of healthcare practices in Brazil based on clues left
in records. Primary healthcare had a special place
within this context. To accomplish this, attention
was focused on a very rich and complex period,
during which alternatives within this eld were pro-
posed, especially by healthcare professionals whose
working experiences were also marked by regional
dimensions within the State of So Paulo, through
their locations and institutional experiences. In this
respect, looking at the past as a point of support for
this understanding will be of great value, given that
complete ruptures of past experiences do not occur;
rather, such experiences are continually retrieved,
either to go beyond certain conjectural links, or to
use the experiences as points of reference for envi-
saging future developments in healthcare thinking
and practice. The period between 1970 and 1990 was
particularly covered, highlighting the Healthcare
Program proposal, which was the ofcial policy of
the State of So Paulo for implementing primary
care as a project for extending access at the rst
level of the system and for producing specic care.
As a complement to this, the proposals of the State
of So Paulo for Program Action and Life Protection
were examined as formulations that criticized the
Program and were the basis for debate on innova-
tions in healthcare and professional practices.
Keywords: Primary Healthcare; Healthcare System;
History of Public Health; Belonging to the State of
So Paulo.
A histria da sade pblica de So Paulo na dca-
da de 70 est se iniciando. Ns a estamos vivendo.
Ns a estamos realizando. Quais os caminhos que
percorrer? A resposta caber no a ns, mas ao
historiador do porvir.
Rodolfo Mascarenhas, 1973
Introduo
Com a divulgao da noo de ateno primria
sade (APS) na Conferncia de Alma-Ata, em 1978,
a Organizao Mundial de Sade (OMS) conclamou
os pases a redirecionarem seu sistema de sade
para proporcionar ateno ao conjunto da popu-
lao, assinalando que a viabilidade da extenso
estava na adoo da estratgia da ateno primria
sade (Ribeiro, 2007). O Brasil manifestou-se
favoravelmente ao documento, com a apresentao
da Formulao de estratgias com vista a alcanar
sade para todos no ano 2000: princpios bsicos
e questes essenciais. Depois dessa divulgao,
formal e conceitual, a APS passaria a ser referncia
para a formulao das propostas de poltica do Mi-
nistrio da Sade, instituindo, em 1980, com a VII
Conferncia Nacional de Sade (CNS) e o Programa
Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade),
marcos que corroborariam a disposio em ope-
racionalizar os acordos rmados (Mendes, 1993;
CONASS, 2009).
Com a emergncia do conceito de APS e sua arti-
culao com a meta de sade para todos no ano 2000
(Ribeiro, 2007; Mendes, 1993), foram reconhecidos
princpios que a deslocariam, a nosso ver, de uma
noo de cuidados primrios para a de ateno
primria, fazendo corresponder primeira o
contedo de aes tcnicas e segunda um nvel
de ateno ou a porta de entrada para um sistema
hierarquizado e regionalizado de sade, o que carac-
terizaria uma inexo histrica no conceito da APS.
Pode-se dizer que essa expanso conceitual j vinha
sendo processada desde meados da dcada de 1970,
tendo a chamada Reforma Sanitria assumido um
espao indito para sua consecuo.
Segundo Madel Luz, no caso particular das pro-
posies para uma nova poltica de sade, em debate
no cenrio nacional desde a primeira metade dos
anos 1980, seria necessrio destacar:
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[...] a divergncia e, s vezes, o antagonismo dos
discursos institucionais a propsito de alguns
temas fundamentais. Deve ser sublinhada, entre-
tanto, apesar disso, a novidade e a originalidade
de certas prticas institucionais e a oportunida-
de do surgimento de outras, no domnio da par-
ticipao popular em servios de sade durante
esse perodo e no domnio da descentralizao
institucional (Luz, 1991, p. 27-28).
Se a preocupao nacional voltou-se, assim,
para a democratizao dos servios, tendo na aten-
o primria um pilar estruturante, h que se ter
igualmente um olhar regionalizado, qual seja, uma
perspectiva histrica que busque identicar polos
geopolticos regionais produtores dessas oportuni-
dades e novidades em certo espao de tempo. Como
se ver, para o estado de So Paulo, antecipando o
que ocorreria em mbito nacional relativamente
APS, uma oportunidade histrica significou
uma singular novidade na poltica de sade, com
grandes repercusses na rede pblica de servios,
tanto em seu aparato institucional quanto nas no-
vas modalidades de cuidados primrios oferecidos
populao.
Para agrar tudo isso, a histria se valer sem-
pre de indcios, vestgios, pistas que nos permitiro
olhar para o passado. Anal, cada sociedade observa
a necessidade de distinguir seus componentes, mas
os modos de enfrentar essa necessidade variam
conforme tempos e lugares (Ginzburg, 1989, p. 171).
Se a histria feita de vestgios, se a recuperao
do passado s pode ocorrer por aproximaes no
lineares, pretende-se identificar aquele passado
vivido no para dizer como foi, mas para indicar
pistas que concorreram para conflagrar tanto o
ineditismo das experincias quanto igualmente
revelar como tecnologias empregadas foram sendo
transformadas ou colocadas em debate aberto, a
partir de novos critrios nascidos de perspectivas
histricas novas, principalmente com o surgimento
do Sistema nico de Sade (SUS). Buscam-se essas
pistas dentro de uma experincia paulista de seus
Centros de Sade, nos anos de 1970 , nas discusses
polarizadas em torno da chamada Programao em
Sade, na dcada de 1990, e na Ateno Primria
envolvida em todo esse debate.
Este texto considerar, portanto, o perodo
histrico dos anos 1970 at metade dos anos 1990,
quando, com a proposio do Programa Sade da
Famlia (PSF) pelo Ministrio da Sade (1994), pos-
teriormente renomeada Estratgia Sade da Famlia
(1996), ocorreu uma importante reorientao da
discusso em torno ateno primria. De razes
histricas semelhantes s desta ltima, e baseado na
experincia ampliada do Nordeste para todo o pas,
em 1979, do Programa de Interiorizao das Aes
de Sade e Saneamento (PIASS) programa federal
de medicina simplicada, proposto em 1976, com
a instituio de agentes de sade, posteriormente
denominados agentes comunitrios, ao ser alado
a programa nacional em 1991 com o Programa Na-
cional de Agentes Comunitrios de Sade (Mendes,
1993; Silva e Dalmaso, 2002; Ribeiro, 2007), o PSF
em parte deslocou o foco do debate em torno da mo-
dalidade assistencial a ser produzida internamente
para as unidades de sade, o que ganhou novo nimo
poltico e a necessidade prtica de reexo em anos
bem recentes e dos quais o presente resgate histrico
, sem dvida, um dos produtos.
Conferncias Nacionais de Sade:
propostas e reexes para a
ateno primria
As conferncias de sade, aqui lembradas na qua-
lidade de vestgios do SUS e da APS, foram institu-
das no Brasil a partir do ano de 1937, no primeiro
governo de Getlio Vargas, quando, juntamente com
as conferncias de educao, deveriam servir como
mecanismo do governo federal para o conhecimento
e a articulao de aes desenvolvidas pelos estados
nessas reas. Foram estabelecidas pela Lei n. 378, de
13 de janeiro de 1937, que reorganizou o Ministrio
da Educao e Sade. Eram espaos estritamente
intergovernamentais, de que participavam autori-
dades do ento Ministrio da Educao e Sade e
autoridades setoriais dos estados e do territrio
do Acre. Embora estivessem previstas para serem
bienais, s foram convocadas quatro anos aps, em
janeiro de 1941 (CONASS, 2009, p. 11).
Na primeira conferncia, de 1941, debateram-se
temas claramente relativos gesto e administra-
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o dos servios de sade, no mbito de um Estado
que se constitua exemplarmente com a organizao
sanitria estadual e municipal e a determinao
das medidas para o desenvolvimento dos servios
bsicos de saneamento. A segunda conferncia tra-
tou de temas como malria, segurana no trabalho
e condies de prestao de assistncia mdica
sanitria e preventiva a trabalhadores e gestantes.
importante salientar que, nesse perodo, em 25
de julho de 1953, foi criado o Ministrio da Sade,
iniciativa que, muito mais que resolver os problemas
sanitrios do pas, visava separar a sade e a educa-
o (CONASS, 2009, p. 12).
Em julho de 1963, foi convocada a terceira confe-
rncia, com um temrio redirecionado para a anlise
da situao sanitria e a reorganizao do sistema
de sade, com propostas de descentralizao e de
redenio do papel das esferas de governo, alm
de um plano nacional de sade. O golpe militar de
1964 inviabilizou a implementao das medidas
propostas por essa conferncia, mas suas delibera-
es alimentaram muitos debates empreendidos por
movimentos sociais a partir da dcada de 1970.
A quarta conferncia, realizada em 1967, bem
como as trs subsequentes, todas sob o regime mi-
litar, retomaram o carter de espao de debate tc-
nico, com a participao de especialistas nos temas
discutidos e das autoridades do Ministrio da Sade,
do Ministrio da Previdncia Social e Assistncia
Social (MPAS) e dos estados e territrios. Contaram
ainda com um painel internacional sobre a poltica
e as realizaes da Organizao Pan-Americana de
Sade (OPAS) e as experincias sanitrias de Vene-
zuela e Colmbia (CONASS, 2009, p. 12).
A quinta conferncia, realizada em agosto de
1975 (CONASS, 2009), dedicou-se a discutir a im-
plementao da Lei n. 6.229/75, que criou o Sistema
Nacional de Sade, distribuindo as atribuies entre
o Ministrio da Sade e o sistema previdencirio de
assistncia mdica. A conferncia tambm tratou
de estratgias e mecanismos de implementao do
Programa de Sade Materno-Infantil, do Programa
de Controle de Grandes Endemias e do Programa
de Extenso das Aes de Sade s Populaes
Rurais, alm da implantao do Sistema Nacional
de Vigilncia Epidemiolgica. Em agosto de 1977,
o tema da sexta conferncia (CONASS, 2009, p. 13)
igualmente dedicou-se anlise de estratgias de
implantao de programas governamentais: o con-
trole das grandes endemias, a operacionalizao de
novos diplomas legais bsicos aprovados pelo gover-
no federal em matria de sade e a implantao do
PIASS, concebido em ano anterior pela Secretaria de
Planejamento da Presidncia da Repblica.
A stima conferncia foi convocada em 20 de
setembro de 1979 e realizada em 1980, com o tema
Expanso das aes de sade atravs dos servios
bsicos (CONASS, 2009), desenvolvido nos subte-
mas servios bsicos de sade e sua articulao
com os demais nveis de atendimento e recursos
humanos para esses servios bsicos. Constituiu-
se um frum de debate para o aprofundamento da
proposta dos cuidados primrios, que foi estratgica
na discusso sobre o reordenamento do sistema
de sade, abordando as dimenses tico-poltica,
organizacional e tcnica das prticas de sade.
Nessa conferncia, foi proposta uma poltica social
para erradicar a misria e atenuar a pobreza, pela
satisfao das necessidades bsicas da populao.
Assim, a sade passaria a inuenciar o processo de
desenvolvimento nacional, exercendo uma funo
social integradora (Ribeiro, 2007).
De um lado, apoiando-se na experincia tcnica
do PIASS, e de outro, buscando universalizar os
cuidados primrios para otimizar ao mximo a
cobertura de servios de sade em todo territrio
nacional, o Programa Nacional de Servios Bsicos
de Sade (Prev-Sade) nasceu ousado, ainda que
tenha sido reformulado quase que de imediato:
tratou da regionalizao e hierarquizao do sis-
tema de sade, da participao comunitria, da
integralizao das aes de sade e uso de tcnicas
simplicadas (medicina simplicada), para o que
ampliou o uso de pessoal no mdico, alm de ter
pretendido articular o setor pblico de prestao de
servios bsicos com a rede ambulatorial do setor
privado (Mendes,1993).
A ateno primria atravs dos servios bsicos
seria o ncleo e componente axial das relaes inte-
gradoras dos estados na conformao de estruturas
nacionais, integrando as aes dos antigos progra-
mas especiais e outros realizados pelos estados.
Aparatos nacionais, como a Superintendncia de
Campanha de Sade Pblica (Sucam), o Instituto
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Nacional de Nutrio (INAN), e as fundaes atuan-
tes na sade, como a Fundao Especial de Sade
Pblica (FESP), a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)
e a Fundao Nacional de Sade (FNS), deveriam
orientar suas atividades, em sua respectiva rea de
responsabilidade, de acordo com as diretrizes esta-
belecidas e especialmente para o desenvolvimento
do Prev-Sade.
Congurando uma ateno primria, portanto,
um conjunto de sentidos entre descentralizao,
servios bsicos, cuidados primrios e medi-
cina simplicada foi sendo cunhado, designando
o espao estrutural e a modalidade funcional de
assistncia, que estaria na base de um sistema
nacional. Com isso, a APS seria responsvel tanto
por uma construo de entrada uma porta que
ordenasse e racionalizasse o sistema quanto pela
expanso da cobertura da assistncia mdica e
da assistncia sanitria s populaes brasileiras
urbanas e rurais, para alcanar a sade para todos
no ano 2000.
Contudo, em razo do desenvolvimento desigual
e conituoso das prticas assistenciais em sade no
mbito dos estados e municpios, muitos contrastes
seriam observados entre a poltica nacional e as
realidades regionais, aproveitando, de modos tam-
bm diversos, as oportunidades e novidades que
se abriam em sade.
Os Modelos Tecnolgicos de Sade
Pblica em So Paulo: uma reviso
histrica
Em So Paulo, foi o mdico Emlio Ribas quem pri-
meiro impulsionou uma srie de aes, a partir da
introduo da microbiologia e da organizao do
Servio Sanitrio de So Paulo, na virada do sculo
XIX para o XX. A importncia de Emlio Ribas no
s rearmava sua vinculao s elites republicanas
e cafeicultoras dirigentes como indicava sua postura
centralista nos cargos que assumiria ao longo da
vida. Como mdico, iniciou sua carreira como ins-
petor sanitrio na antiga Inspetoria de Prolaxia
das molstias infecciosas, combatendo diversas
enfermidades pelo interior do estado. Em 1896,
ainda nessa funo, foi designado para chear a
Comisso Sanitria Permanente de Campinas, onde
sua luta contra diversas doenas, principalmente
a febre amarela, lhe carreou a nomeao, em 16 de
abril de 1898, de diretor-geral do Servio Sanitrio,
cargo que ocupou durante dezenove anos (Almeida,
2003).
Aliado s campanhas de vacinao, o modelo
campanhista de combate a certas epidemias em todo
o Estado logrou obter algum controle sanitrio. Mas
o cotidiano das investidas sanitrias e a disparidade
entre o ideal da prpria cincia mdica e de suas
exigncias no espao urbano ou rural e os resul-
tados obtidos pelas avaliaes anteriores permitia
ver que, at a dcada de 1920, essas aes eram li-
mitadas: preservavam pontos fundamentais para os
encaminhamentos mais urgentes, do ponto de vista
poltico e econmico, relegando a grande maioria da
populao situao de verdadeiro abandono diante
de vrias doenas e nais de epidemias.
Por isso, a independncia do projeto sanitrio es-
tadual paulista proposto durante todo esse perodo
aos rgos federais, responsveis pela manuteno
e pelo controle da salubridade da nao brasileira
deve ser estudada em seu papel poltico de dissipar
apenas as epidemias que ameaavam determinados
interesses, mas com xito incerto (Ribeiro, 1994) e,
em alguns casos, nulo. Mesmo se dizendo apta a,
por si s, identicar e viabilizar uma normatividade
capaz de regular o pblico e o privado, a corporao
mdica e suas primeiras instituies de sade de-
pararam, a partir dessa prerrogativa, retrocessos e
pendncias insuperveis (Mota, 2005).
A chegada da Fundao Rockefeller e seu con-
junto de aes para a rearticulao da Faculdade de
Medicina de So Paulo, a partir de 1916, concorre-
ram para a mudana do modelo tecnolgico na rea
da sade paulista, pela criao de um Instituto de
Higiene desvinculado da Faculdade de Medicina
1
,
1 O primeiro acordo previa a constituio de um Departamento de Higiene em 1918. Com a morte de Arnaldo Vieira de Carvalho, em 1920, a
Faculdade de Medicina entrou em crise at 1924, quando o governador Carlos de Campos indicou um mdico particular seu, Pedro Dias da
Silva, para retomar o contrato com a fundao Rockefeller. Os primeiros anos deveriam ser voltados constituio de um departamento
de higiene, com prdio prprio, o que foi modicado com o passar dos anos para um Instituto (Marinho, 2003, p. 67-70).
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inclusive com a administrao de um indicado da
Rockefeller, Samuel Taylor Darling, at 1925. De
acordo com esse contrato, cou o governo estadual
responsvel pela escolha de um local para a criao
do Instituto de Higiene. A International Health
Board forneceria os equipamentos necessrios
para seu funcionamento e, nalmente, uma bolsa
de estudos para o curso de Higiene e Sade Pblica
na Universidade John Hopkins a dois mdicos da
Faculdade de Medicina e Cirurgia de So Paulo, o
que levou Geraldo de Paula Sousa e Francisco Borges
Vieira e essa formao internacional (Campos, 2002,
p. 14). Na gesto de Geraldo Paula Souza, de 1922 a
1927, o Servio Sanitrio deu prioridade :
[...] construo dos servios ambulatoriais gerais
e permanentes, tais como a organizao de uma
rede bsica de sade pblica. Reforava, niti-
damente, os servios especializados e tendia a
construir estruturas organizacionais a partir da
identicao de problemas especcos do campo
da sade pblica (Merhy, 1992; Campos, 2002).
Os Centros de Sade comporiam uma rede re-
gionalizada e seriam responsveis pela sade da
populao adscrita em cada regio. Seu trabalho se-
ria desenvolvido por um modelo voltado educao
sanitria, sendo poucas unidades implementadas
em So Paulo e mantendo-se na sade pblica o
modelo campanhista e de aes verticais sobre de-
terminadas doenas (Nemes Filho, 2000, p. 77).
Assim, se havia um projeto para esses Centros de
Sade, discutidos e propagandeados, ele se resumiu,
no caso paulistano, a trs unidades, sendo a primeira
no prprio Instituto de Higiene, a segunda no bairro
do Brs e a terceira no do Bom Retiro. Pretendia-se
formar um pensamento sanitrio veiculando ideias
de higiene e puericultura num largo espao na im-
prensa escrita e radiofnica, expressando a posio
educativa do Instituto, mas tendo nos Centros de
Sade os divulgadores desses pressupostos (Rocha,
2006, p. 37). Indo alm, marca da Rockefeller,
de uma cincia administrativa aplicada sade
(Castro Santos e Faria, 2010, p. 171), somaria-se um
movimento dentro da corporao mdica, sendo o
mdico sanitarista um especialista que deveria
ter um espao especial nos Centros de Sade, se-
gundo a avaliao de Geraldo de Paula Souza (Mota
e Schraiber, 2009).
A chegada de Getlio Vargas ao poder, em 1930,
trouxe uma nova conjuntura a esse movimento,
levado ao cabo a partir de 1934, com a nomeao
de Gustavo Capanema e a transio reformista de
13 de janeiro de 1937. A centralizao e a retirada
de autonomia das instituies mdicas e cient-
cas, reunidas em torno de algumas instituies do
governo federal, radicalizaram-se com a criao do
Ministrio de Educao e Sade Pblica, que deve-
ria articular polticas para construir um aparato
governamental que atuaria no territrio brasileiro
coordenando aes em nveis federal, estadual e mu-
nicipal (Hochman e Fonseca, 2000). Nesse sentido, a
gesto Capanema dividiu o territrio brasileiro em
oito regies, cada qual com uma Delegacia Federal de
Sade, com o objetivo precpuo do domnio nacional
por meio de uma centralizao poltica e adminis-
trativa capaz de coordenar, executar e scalizar as
aes de sade nos estados.
Com a experincia do Servio Especial de Sade
Pblica (SESP), a partir de 1940, a agncia bilateral
brasileira-estadunidense, responsvel pela expan-
so centralista varguista sobre todo o territrio
brasileiro:
[...] encaminhou polticas sanitrias voltadas
para as populaes do interior, objetivando com-
bater as grandes endemias do serto; montou
uma rede de unidades sanitrias e outros equi-
pamentos; construiu a administrou escolas de
enfermagem, hospitais, centros de sade, alm
de sistemas de gua e esgoto (Campos, 2006, p.
26).
Nesse perodo, o Brasil estava sob uma ditadura
populista que, em vista de interesses econmicos e
polticos, privilegiava diferentes espaos urbanos
estratgicos e diferentes categorias prossionais.
O restante da populao brasileira, sem vnculo com
os Institutos de Aposentadorias e Penses (Braga
e Paula, 2006, p. 52-53), criados a partir dos anos
1930, deveria pagar uma assistncia mdica espe-
cializada ou continuaria, como antes, a depender da
assistncia de servios locais que no conseguiam
atender demanda, caso dos Centros de Sade em
So Paulo.
Essas experincias das administraes paulistas
da sade tinham, por um lado, marcas de modelos
tecnolgicos anteriores, frutos da poltica central
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federalista e apoiada pelos governos de So Paulo
at os anos 1930, e, por outro, tambm concepes
de sade do modelo centralista da gesto Vargas,
que, por sua vez, tinha diculdades para impor suas
diretivas.
Tambm a guerra civil de 1932 (Santos e Mota,
2010) imps s instituies mdicas e de sade di-
recionamentos inesperados, exemplarmente com a
invaso da Faculdade de Medicina e a proposta de
transformar o Instituto de Higiene em quartel mili-
tar. O impacto dessas medidas pode ser constatado
na cidade de So Paulo, pelo retrocesso de aes que
implementara Paula Souza, enfraquecendo as insti-
tuies mdico-sanitrias diante do novo governo,
afastando a Fundao Rockefeller a partir da dcada
de 1930 e nalmente desmantelando o projeto sani-
trio estadual paulista, pulverizado entre as dcadas
de 1940-1960 em diversas sees, sem nenhuma
articulao ou racionalidade de gastos.
Assim, muito mais que aes paulistas, pionei-
ras e democratizantes da sade pblica verso
ingnua, que desconhece a histria do estado , o que
apontamos um quadro de imensa complexidade,
em que o terceiro modelo de gesto tentaria no s
incorporar resqucios institucionais e de modelos de
gesto passados, mas sanar impasses que se foram
acumulando e trazendo um grande desao para os
responsveis por rearticular todo esse arcabouo
em um novo modelo de gesto da sade pblica.
Portanto, no se pretendia:
[...] que as tcnicas desenvolvidas em perodos
anteriores [fossem] desativadas. Nem remanes-
centes da poltica sanitria e do campanhismo,
nem sobreviventes do modelo de Educao
Sanitria, nem as desenvolvidas no controle da
tuberculose e da hansenase. O que ocorre um
realinhamento tecnolgico, e os sentidos globais
das mesmas tcnicas modicam-se (Mendes-
Gonalves, 1994, p. 119).
Nesse contexto, em 10 de fevereiro de 1967,
quando o ento mdico e sanitarista Walter S. P.
Leser assumiu a Secretaria da Sade Pblica e As-
sistncia Social, nos anos de 1964-1968 e 1975-1979,
foi implementada junto a sua equipe
2
uma profunda
reforma administrativa, alm de aes decisivas em
reas como a sade mental e a vacinao
3
. Segundo
Rodolfo Mascarenhas, a situao poltico-institu-
cional era propcia a mudanas administrativas da
Secretaria:
[...] longa permanncia na pasta, dando continui-
dade a sua ao; notvel apoio administrativo e
tcnico do governador do estado; implantao
do Plano do Governo para descentralizao das
atividades dos secretrios de estado em 10 regi-
es; possibilidade de o chefe do Poder Executivo
legislar por decreto-lei, durante o prolongado
recesso da Assembleia Legislativa; assessora-
mento de um grupo de tcnicos que j tinham
tido experincia na formulao de planos ante-
riores de estruturao da Secretaria de Estado;
relatrio anterior apresentado pelos professores
Hilleboe e Schaeffer; idealismo, capacidade de
trabalho e tenacidade do secretrio de estado
(Mascarenhas, 1973, p. 443).
Dentro da reestruturao proposta, vrios
de cretos zeram rmar as seguintes balizas ad-
ministrativas da Secretaria: a rea de assistncia
social foi transferida para a recm-criada Secreta-
ria da Promoo Social, dois colegiados passaram
a assessorar o Secretrio: o Conselho Estadual de
Sade, formado por lderes sociais ligados ao campo
da sade, e o Conselho Tcnico, por diretores dos
principais rgos; criao das Coordenadorias de
Sade e da Comunidade, de Assistncia Hospitalar,
de Sade Mental e de Servios Tcnicos Especializa-
dos; descentralizao tcnico-administrativa em 10
Divises Regionais. Cada um desses rgos deveria
funcionar como uma pequena Secretaria de Estado.
s Divises Regionais de Sade estavam subordi-
nados os Distritos Sanitrios, estes sendo rgos
apenas de superviso tcnica; as unidades locais
de sade seriam os centros de sade escalonados
segundo sua complexidade; foi estudada a criao
de carreiras ou de grupos de cargos para atender
2 Composta essa primeira gesto, entre outros, de Rodolfo Mascarenhas, Humberto Pascale, Toledo Pisa, Vtor Homem de Melo, Mourato
Proena e Luiz Maragliano.
3 Entre 1968 e 1970, foi implementada no estado uma ampla campanha de vacinao contra varola, sarampo, poliomielite na primeira
infncia e ttano.
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 843
demanda de sanitaristas. Pelo Decreto-lei de 2 de
agosto de 1969, foi criada a carreira de mdico sani-
tarista, com 622 cargos, e, em 25 de maro de 1970,
foram criados 208 cargos isolados de Inspetor de
Saneamento (Mascarenhas, 1973, p. 444).
Quando voltou Secretaria, em 1975, Leser re-
tomou aes que haviam cado estagnadas no qua-
drinio anterior como a elaborao e implantao
dos programas bsicos para os Centros de Sade,
de assistncia gestante, criana e ao adulto.
Nas pequenas comunidades, foram instalados os
Postos de Atendimento Sanitrio, que, vinculados
aos Centros de Sade, deveriam desenvolver ativida-
des essenciais, com atendimento mdico peridico
(Mascarenhas, 1973, p. 96). Tambm se impulsionou
a consolidao da carreira de mdico sanitarista,
com concurso que preencheu 300 vagas entre 1976
e 1978. Cabe ainda pontuar, entre as vrias aes
impetradas, o programa de suplementao alimen-
tar a gestantes e nutrizes, a criao do Centro de In-
formaes de Sade, com a implantao do Sistema
de Vigilncia Epidemiolgica para o Estado, e um
conjunto de medidas voltadas para a sade mental,
considerada uma das mais problemticas.
Para Walter Leser, a importncia da retomada
e da criao de novos Centros de Sade teria sido
decisiva para a Reforma em pauta:
[...] me formei com a ideia de que o sistema de
sade se ancora num Centro de Sade, a primeira
porta de atendimento, para depois eventualmen-
te passar para um segundo nvel, e at para um
terceiro, de hospitalizao. Na Reforma, havia a
Coordenadoria de Assistncia de Sade da Co-
munidade que reunia os Centros de Sade, uma
Coordenadoria de Assistncia Hospitalar, no
segundo nvel. E nalmente uma Coordenadoria
de Servios Tcnicos Especializados, o nvel da
pesquisa (Leser, 2009, p. 349).
Indo alm, a adeso das escolas mdicas s
proposies dos movimentos reformadores, Medi-
cina Integral e Preventiva e Medicina Comunitria
resultou, em So Paulo, na reordenao dos depar-
tamentos de medicina preventiva e nos servios
experimentais de sade, marcando permanncias
de estruturas tecnolgicas de sade anteriores,
rearticulando-se num modelo tecnolgico de tran-
sio e num aparelho institucional denominado
Centro de Sade Escola (Cyrino e Schraiber, 2002,
p. 38-39). Nesse sentido, as atividades de ensino em
servios se desenvolveriam a partir da experincia
dos Centros de Sade, mas consubstanciadas num
modelo de gesto que tinha no ensino tambm metas
basilares:
[...] as primeiras experincias nesse sentido
constituram-se com a instalao do Centro de
Sade Experimental da Barra Funda, ligado
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo, em 1967, do Centro
de Sade Escola de Botucatu, da Faculdade de
Medicina de Botucatu-Unesp, em 1972, do Centro
de Sade Escola de Paulnia, em 1974, e, em 1977,
firmou-se um convnio entre a Secretaria da
Sade do Estado de So Paulo e a Universidade
de So Paulo, atravs da Faculdade de Medicina
e da Escola de Enfermagem, para a implantao
do Centro de Sade Escola do bairro do Butant
(Cyrino e Schraiber, p. 39).
Entre suas atividades, o Centro deveria servir
de estgio para os alunos da rea mdica e de sa-
de, voltando-se integrao docncia/assistncia
mdica, que, por sua vez, visaria a cobrir todos os
nveis da organizao dos servios aes primrias
oferecidas no Centro de Sade por meio de medidas
de manuteno da sade e preveno, somando-se
s aes secundrias, tercirias e/ou quaternrias.
Com isso, o modelo de ateno e de gesto que
abrangia esses Centros de Sade e Centros de Sade
Escola foi o da Programao em Sade.
Esse modelo, alm de instituir a direo das
Unidades para o mdico com formao em Sade
Pblica, na mencionada carreira de mdico sani-
tarista a qual foi extinta em 1987 (Nemes, 1990),
tambm primou, ao aceitar os princpios da Medi-
cina Integral e Preventiva, pela construo de uma
nova assistncia populao usuria dos Centros
de Sade, pautada na proposta de uma integrao
mdico-sanitria em busca de um modelo de as-
sistncia mais integral (Schraiber, 1990; Mendes-
Gonalves, 1994). Esta integrao construiu uma
articulao entre a assistncia mdica e aquela das
aes em Sade Pblica.
preciso destacar que, muitas vezes, este modelo
tomado como o mesmo da proposta denominada
Ao Programtica em Sade, lanada cerca de 10
844 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011
anos aps a Programao em Sade e, no por acaso,
com uma denominao muito prxima. A confuso
entre essas duas propostas decorre, muito provavel-
mente, do contexto histrico e do modo pelo qual a
Ao Programtica em Sade foi apresentada, j
que surgiu quando a Programao sofria um forte
retrocesso como projeto para a ateno primria.
Sua qualidade de articular a assistncia sanitria
com a assistncia mdica individual estava sendo
extinta, o que de fato ocorreu, sendo substituda
pelo modelo de pronto-atendimento, como se apre-
sentar adiante. Mas, apesar dos nomes prximos,
a Ao Programtica uma releitura crtica da
Programao em Sade e centrada mais na dimen-
so tecnolgico-assistencial do que na gerencial,
reorientando exatamente o carter e propsitos de
uma ateno mais integral (Nemes, 1990; Schraiber
e col., 2000), o que tambm ser considerado no
prximo tpico.
A Programao em Sade foi uma formulao
completamente original no pas, a considerar sua
proposio em 1967 e maior implementao em
1975 em contraste com a proposio de um Sistema
Nacional de Sade, em 1975, e do programa PIASS, na
extenso de cobertura base de uma ateno prim-
ria, nos anos 1976. Alm disso, a Programao no
constituiu uma articulao mdico-sanitria qual-
quer: operou um desmantelamento dos programas
verticais e seus equipamentos, alguns de signica-
tiva importncia como o Departamento de Prolaxia
da Lepra; criou rgos e prticas de planejamento e
de epidemiologia, tal como o sistema de informao;
e desenvolveu uma ampliao e diversicao da
assistncia mdica individual, dentro das polticas
de extenso de cobertura (Nemes, 1990).
Essa horizontalizao do aparato prestador
de assistncia em sade pblica foi promovida no
estado de So Paulo pela Programao em Sade e
substituiu, como modelo de assistncia e de orga-
nizao institucional, as antigas aes sanitrias
voltadas para doenas especcas (a tuberculose, a
hansenase, o tracoma, entre outras), ainda que, des-
tas aes sanitrias, tenha mantido as domiciliares
e ambientais, retendo a visitadora domiciliar e os
agentes de saneamento como parte das novas equi-
pes de trabalho (Nemes, 1990). Ao mesmo tempo, a
Programao ampliou as aes mdicas e educativas
voltadas para a higiene pr-natal e a puericultura,
para o crescimento e desenvolvimento das crianas,
inovando ao integrar este ltimo conjunto de aes
ao primeiro, o de aes sanitrias, nos j citados
Programas de Assistncia Criana, Gestante e
ao Adulto, alm dos subprogramas de assistncia e
controle da tuberculose e hansenase. Ao faz-lo, a
Programao situou a assistncia mdica no interior
desses programas e como um de seus recursos, ao
lado das prticas educativas de carter preventivo
ou as de profilaxia das doenas ou saneamento
ambiental, o que, nos anos 1982-1987, viria a ser
completamente modicado, tendo como pano de
fundo a crise nanceira da medicina previdenciria
de 1982 (Nemes, 1990, 2000).
Com as proposies do governo federal do Plano
de Reorganizao da Assistncia Sade no mbito
da Previdncia Social (1982), das Aes Integradas
em Sade (AIS-1983) e do Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS-1987), como nor-
malizao nacional para responder mencionada
crise da Previdncia Social, instala-se a poltica e a
operao prtica da
[...] utilizao da rede de unidades bsicas da
Sade Pblica como principal porta de entrada
do sistema de ateno sade. Essas novas
formulaes passaram a dirigir a poltica de
trabalho das Secretarias de Sade que, com
isso, foram aladas a uma posio de maior
poder e a um aporte muito maior de recursos.
A essa nova posio correspondeu uma contra-
partida: a necessidade de aumentar o volume
de assistncia mdica na rede pblica a ponto
de substituir parte da assistncia prestada
pela medicina privada conveniada
4
(Nemes,
2000, p. 57).
Ser essa a poltica que tambm no estado de So
Paulo passa a presidir a organizao institucional e
o modelo de assistncia nos centros de sade, o que
j aponta para importantes questes na dinmica
4 Trata-se de assistncia conveniada com a Previdncia Social, no sentido de suprir as insucincias de seu aparato prprio na cobertura
aos usurios da medicina previdenciria, poca, os trabalhadores urbanos e rurais, e seus familiares.
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 845
entre o mbito regional paulista e o federal. De um
lado, ocorre o alinhamento de So Paulo na poltica
nacional mais geral, enquadrando sua Programao
em Sade na expanso do pronto-atendimento m-
dico. De outro, em razo da leitura simplicadora
da ateno primria na ampliao de cobertura de
um sistema de sade nacional leitura at certo
ponto dada pelas realidades to diversas das vrias
regies do pas em termos tecnolgicos, nanceiros,
institucionais e de recursos prossionais em sade
e que predominou na disputa de correntes polticas
no interior do governo federal , verica-se, de um
lado, uma perda, para o plano nacional, das opor-
tunidades e novidades historicamente criadas pelo
modelo da Programao em Sade do estado de So
Paulo, e, de outro lado, uma perda da possibilidade de
aprimorar, poltica e tecnologicamente, a integrao
mdico-sanitria ali formulada.
Para essa apreenso em sua dimenso histrica,
Paim ponderar que a organizao social dos ser-
vios de sade deve ser entendida justamente pela
articulao entre estado e histria.
[...] desse modo, possvel compreender que tanto
o sistema de servios de sade como uma insti-
tuio concreta (uma Secretaria de Sade) ou
uma organizao especca foram constitudos
socialmente e que sua estabilidade, resistncia
mudana ou mpeto renovador, resultam de for-
as em constante dinamismo. A prpria Teoria,
ou mesmo a luta terica com vistas ao mtodo a
ser adotado em uma organizao, participa dessa
dinmica (Paim, 2002, p. 330).
Limitaes da Programao em
Sade: debates paulistas
A partir de 1988, a proposta da ateno primria
como assistncia simplicada e de baixo custo para
problemas simples passa a ser rechaada. Seu mo-
delo de gesto pode ser entendido como uma forma
de relacionar os problemas e necessidades em sade
dos conjuntos sociais que vivem em espaos geogr-
cos delimitados com os conhecimentos e recursos,
institucionais e comunitrios, de tal modo que seja
possvel denir prioridades (Paim, 2002, p. 330).
Nas constituies anteriores, o Brasil se tinha
eximido de denir a competncia do Estado, da a
importncia de, ao lado da Declarao de Alma-Ata e
da proposta de Sade para todos no ano 2000, ter efe-
tivamente ocorrido no pas um conjunto de movimen-
tos sociais em torno da democratizao da sade, que
culminou com a bandeira Sade, direito do cidado e
dever do Estado. Nessa perspectiva, mesmo a propos-
ta Sade para todos no ano 2000, que originalmente
poderia ter um sentido de controle social, talvez seja
recuperada por uma estratgia poltica denida pelos
trabalhadores e seus aliados histricos e recriada a
partir de um novo contedo potencialmente transfor-
mador (Ribeiro, 2007, p. 87).
No processo de construo do Sistema nico de
Sade (SUS), a necessidade de reorientar as prticas
de sade ca explicitada medida que se denem
as questes macroestruturais do sistema, pois cam
evidentes as lacunas existentes na assistncia e no
prprio sistema. As solues desencadeadas pelas
AIS e pelo SUDS deram incio ao processo de des-
centralizao dos servios, mas no reorientaram
as prticas prossionais, os processos de trabalho
nos servios de sade. Ao contrrio, levaram
predominncia da assistncia mdica tradicional.
Assim, na rede bsica j constituda, conviveriam
diferentes aes de sade originadas nos modelos
tecnolgicos do perodo anterior o campanhista,
o mdico-sanitrio e o assistencial privatista , sem
que houvesse integrao entre eles. J denido cons-
titucionalmente, o SUS precisava de bases legais e
organizacionais, de modo que, depois da Constitui-
o de 1988, as polticas de sade deram prioridade
a esses aspectos. Como alternativa s polticas o-
ciais, formularam-se e experimentaram-se algumas
propostas em espaos restritos, dando origem aos
modelos assistenciais alternativos.
Neste ponto, necessrio distinguir entre os
conceitos de modelo assistencial e de modelo tecno-
lgico. A denominao modelo tecnolgico designa a
reformulao dos processos de trabalho (entendidos
como prticas prossionais em sade por alguns)
e modelo assistencial, a reorganizao da oferta/
consumo da assistncia, que incide preponderante-
mente no polo organizacional e da economia de pro-
duo dos servios. A adoo do conceito de modelo
assistencial mais que do tecnolgico, nas propostas
de mudanas em sade, signicou a prioridade da
846 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011
dimenso organizacional, restando a reforma dos
processos de trabalho como subjacente.
Embora a distino entre modelo assistencial e
tecnolgico possa parecer exagero uma vez que, na
sade, a tecnologia e seus usos produzem a assis-
tncia , ela explicita os sentidos implicados no uso
do termo tecnolgico quando se refere a processo
de trabalho. Quando se muda o processo tcnico da
ao prossional, modica-se necessariamente a
tecnologia do trabalho e da produo assistencial;
mas se pode mudar a organizao da produo as-
sistencial sem que substantivamente sejam altera-
das as tcnicas dos vrios trabalhos prossionais.
Portanto, no verdade que as tecnologias sejam
neutras e se moldem s mudanas na organizao da
produo assistencial, como tampouco verdade que
apenas mudanas na organizao sejam capazes de
transformar a produo assistencial em termos de
seu carter pblico/privado, centralizado/descentra-
lizado, autoritrio/participativo, acesso ampliado/
seletivo etc. (Ribeiro, 2007, p. 98).
A integralidade, a equidade, a intersetorialidade,
a universalidade do acesso e a adoo do conceito
ampliado de sade como resultados de mltiplas
determinaes da sade, individual ou coletiva,
vo delimitar experincias que buscam denir um
modelo de prticas, em novos processos de trabalho,
tal que preencha as lacunas dos modelos anteriores
e, assim, responda a um novo contexto social de
ampliao de direitos. Nesses termos, um contexto
econmico de conteno de investimentos sociais
possivelmente compromete a cidadania inscrita no
texto constitucional.
O perodo dos anos 1980-1990 foi rico em experi-
mentaes para a construo de novos modelos que
dessem prioridade rede bsica: exemplarmente,
os programas ociais do Ministrio da Sade de
ateno integral sade (da criana, PAISC, am-
pliado para o adolescente, da mulher, PAISM, do
trabalhador, e ampliao do Programa de Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis, incorpo-
rando a Aids) e propostas alternativas como: a Oferta
Organizada, a Vigilncia da Sade, o movimento
das Cidades Saudveis, a Reforma Psiquitrica e
valorizao da Sade Mental, o modelo tcnico as-
sistencial em Defesa da Vida, a Ao Programtica
em Sade, entre outros.
A proposta da Ao Programtica em Sade
foi formulada e apresentada pela primeira vez no
II Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e no III
Congresso Paulista de Sade Pblica, em 1989
(Schraiber, 1990, p. 37), portanto, em pleno contex-
to histrico da implantao das AIS como soluo
para a crise previdenciria e em resposta quase
extino da Programao em Sade. Consistia em
uma formulao terica e uma experincia prtica
de modelo tecnolgico para ateno primria em
sade, tendo como referencial o trabalho em sade
ou uma articulao de elementos tericos e prticos
para repensar as prticas prossionais no contex-
to particular da unidade bsica (Schraiber, 1990;
Schraiber e col. 2000). Essas aes foram denidas
como uma proposio para organizar o trabalho em
sade fundamentada no ideal da integralidade das
aes, para o que buscou inspirao em tecnologias
de base epidemiolgica, privilegiando um olhar
sobre coletivos sociais. Partiu da proposta assis-
tencial da Programao em Sade, porque foram
reconhecidas as potencialidades desta, sobretudo
a de coloc-la como interveno pblica e coletiva
para uma rede de ateno bsica, progressivamente
incorporadora da assistncia mdica individual.
Nesse sentido, buscou-se denunciar o quanto tais
potencialidades foram politicamente abortadas,
voltando-se a rede de centros de sade para a con-
gurao de ambulatrios-gerais, com tensionamen-
to dos programas de sade, cuja transformao foi
direcionada para o mesmo padro assistencial do
pronto-atendimento.
Segundo a leitura dos autores da Ao Progra-
mtica em Sade, a Programao seria um modelo
operatrio de prtica de sade, ou seja, uma tec-
nologia de trabalho construda sob determinao
histrica e social especca, com possibilidade de
apresentar alternativa para o baixo impacto e os
altos custos da tendncia organizacional da rede
de unidades sanitrias e de sua progressiva contri-
buio para o processo de medicalizao. Essa real
possibilidade residiria no alcance assistencial do
arranjo tecnolgico existente na Programao e
ausente nos limites do pronto-atendimento, fundado
na consulta mdica clnica como produo assis-
tencial isolada e episdica, e com isso retirando da
clnica tradicional sua competncia de acompanhar
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 847
os casos e responsabilizar-se pelo sucesso terapu-
tico. A possibilidade alternativa estava dada pela
articulao da consulta mdica a aes educativas
e de preveno e a demais aes de carter coletivo
em sade (vigilncia epidemiolgica, controle de
faltosos, visitao domiciliar, busca ativa de casos,
seguimento de tratamento, vacinao etc.) e a aten-
dimentos de enfermagem
5
.
Para esses idealizadores, naquele momento
histrico, recusar as contribuies da Programao
em Sade no ajudaria na criao de opes para a
crise da assistncia mdica e seus determinantes
histricos (custo, emergncia de direitos, tecni-
cao da prtica, fragmentao em especialidades).
Em contrapartida, relativamente Programao em
Sade, a Ao Programtica construiu importantes
modicaes, seja quanto ao modelo tecnolgico,
seja quanto s pretenses de alcance assistencial.
Partiu da lgica de estruturao das prticas sani-
trias existentes (programas de sade) e lhes adi-
cionou elementos que as colocam em novo patamar
tecnolgico, com o objetivo de desenvolver modelos
condizentes com a nova dinmica sociocultural
e poltica da construo do SUS. Alguns aspectos
so recriados e enfatizados, tal como a integrao
mdico-+sanitria da Programao que ampliada
para uma integralidade em sade, enquanto que
outros aspectos so modicados com reorientaes
quanto a seu papel, como o caso da oferta assis-
tencial organizada apenas pelo diagnstico tcnico
epidemiolgico, bem como o caso das prticas de
preveno, ambos redenidos com base na valori-
zao das relaes intersubjetivas e comunicativas
no interior da prestao dos servios assistenciais,
ampliando-se a participao dos usurios em am-
bos os processos: o diagnstico das necessidades
de sade da populao adscrita e as prticas de
preveno.
Em contraposio simplicao representada
pela proposta do pronto-atendimento, como um n-
vel primeiro de ateno dotado de custos inferiores
assistncia hospitalar ou quela provida pelos
mdicos especialistas, a Ao Programtica lanar
a proposta de tratar esta ateno dos Centros de
Sade, nesse momento j denominados Unidades
Bsicas, como ateno de alta complexidade assis-
tencial por seu carter integral, mesmo quando os
casos clnicos que se apresentem sejam, do ponto de
vista biomdico, patologias simples.
Era necessrio acrescentar essas questes ao
campo da Sade Coletiva, alm do debate sobre aces-
so e melhoria da qualidade da assistncia prestada.
So questes que representam o plano dos arranjos
tecnolgicos, isto , situadas no modelo operatrio
da estruturao institucional das prticas em sa-
de, o que ainda no havia sido contemplado satisfa-
toriamente. Essas questes certamente emergiriam
quando, na perspectiva da unificao das aes
decorrentes da integrao institucional com as AIS
e o SUDS, se introduzisse a consulta mdica (estru-
turada puramente na dimenso individual) para
conviver com as outras aes da rede pblica. Essas
questes no substituiriam as de ordem poltica e
organizacional, como pblico/privado, acesso/restri-
o de oferta, ateno integral/pronto-atendimento,
j anunciadas na Programao em Sade, mas se
somariam a elas. A questo principal, pois, seria
denir que modelo de prtica seria ofertado.
Diante disso, na proposta da Ao Programtica,
optou-se por aprimorar o modelo da Programao,
identicando limites e possibilidades, pois assim
se conheceriam seus limites tecnolgicos, num
processo de politizao da tcnica, uma vez que a
proposta de integrao em sade ia alm da integra-
o institucional ou da justaposio de uma prtica
clnica tradicional prtica sanitria igualmente
tradicional. A integrao em sade deveria enfrentar
necessariamente a forma tecnicamente reduzida de
prtica mdica no modelo biomdico, responsvel
pela leitura reduzida das determinaes sociais dos
adoecimentos, bem como enfrentar a fragmentao
do coletivo-populacional, tradicionalmente operada
na epidemiologia e na prtica sanitria decorrente.
Tratava-se, pois, do enfrentamento da prpria me-
5 Cabe aqui notar a postulao de um grande trabalho em equipe j dada nessa proposta da Programao, assim como lembrar que ela provia
tambm atendimentos odontolgicos e oftalmolgicos, ainda que subordinamente aos programas. Esses so outros aspectos a se apontar
da particularidade da realidade sanitria paulista frente ao panorama nacional, o que ser lembrado na releitura feita para o Programa
Sade da Famlia, implementado em So Paulo na modalidade de Projeto Qualis, com equipes mais complexas que as propugnadas por
aquele programa (Silva e Dalmaso, 2002).
848 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011
dicalizao da assistncia ofertada, seja na dimen-
so clnica seja na sanitria, na contraproposta da
ateno integral.
Na dimenso tica, partia-se da concepo de
construir um modelo que renunciasse importao
de formas acabadas para atender s necessidades de
sade, resgatando a noo da participao/emanci-
pao dos sujeitos (prossional e usurio) e rejei-
tando quer a clnica como tal, quer a epidemiologia
j existente, na dimenso tcnica das intervenes.
Seriam necessrias as tradicionais delimitaes dos
saberes dados, em busca de outros saberes. Para
isso, os limites e potencialidades dos instrumentos
j utilizados (da clnica e sade pblica) deveriam
ser permanentemente atualizados, para construir
novos processos de trabalho e, assim, uma possvel
politizao da tcnica.
Assim como a clnica, a epidemiologia deveria ser
permeada por construes interdisciplinares, isso
porque, se no atendimento individual era preciso
alcanar a famlia, a comunidade e o territrio (pelas
articulaes das consultas com a vigilncia e outros
recursos do coletivo), no diagnstico de sade e em
sua apreenso como demanda nos servios, tambm
era preciso questionar os saberes prticos das expe-
rincias individuais e grupais de adoecimento e de
suas prevenes. O recurso maior participao dos
usurios e melhor comunicao usurio/servio
(ou prossional) so ferramentas valiosas naquela
direo (Teixeira, 1996; Rodrigues e col., 2000).
Contudo, o maior desenvolvimento terico dessas
ferramentas escapa ao perodo histrico em exame
(1970-1995). Tal como as demais propostas alterna-
tivas s do Ministrio da Sade e inovadoras com
relao aos modelos assistenciais e gerenciais do
SUS, de corte nacional ou regional, a Ao Program-
tica tambm se desenvolve contemporaneamente.
Se, de um lado, isso torna possvel observar os des-
dobramentos prticos dos princpios originalmente
formulados, o que permite precisar melhor, hoje,
quanto a Ao Programtica de fato distanciou-se
da Programao em Sade, de outro lado, torna mais
difcil a leitura crtica e histrica desses desdobra-
mentos mais atuais. Entretanto, de fato lanada na
coletnea Programao em sade hoje (Schraiber,
1990), essa obra representaria o primeiro esforo
de sntese e de avaliao, inclusive em dimenso
histrica, do modelo da Programao em Sade.
interessante salientar o carter regional dessa
produo: como as particularidades paulistas no
campo mdico e da sade poderiam ajudar a com-
preender a prpria histria dos servios de sade em
mbito nacional. Nesse sentido, olhar o particular
rever essa interpretao, indicando que, se h ori-
ginalidades, elas se constituem a partir de tenses
e de inovaes:
[...] algumas das condies de prticas vividas
nos servios de sade sob o modelo da Programa-
o, e que [nem] sequer foram percebidas como
portadoras de questes nucleares para a concep-
o de modelos assistenciais alternativos, so
condies muito prximas das que podem passar
a viver os servios de sade pblica de modo ge-
ral, no atual Sistema Unicado. Tais condies
encontram, em So Paulo, a memria de seus dias
de Programao (Schraiber, 1990, p. 18).
Nessa coletnea, coube a Maria Ines Baptistella
Nemes a recuperao histrica da ao programti-
ca e a apresentao das particularidades paulistas
no processo, ao tratar dos modelos de organizao
tecnolgica de sade pblica no Estado. interes-
sante notar como os Centros de Sade passariam a
ganhar um espao importante nesse processo: A
reforma administrativa promoveu uma desconcen-
trao tcnico-administrativa e reorganizou todos
os equipamentos da Secretaria de Sade unindo em
uma unidade local, o Centro de Sade, todas as aes
executadas anteriormente por 25 servios especia-
lizados verticais (Nemes, 1990, p. 73).
Todavia a Programao em Sade e, em parte,
tambm a Ao Programtica teriam novas leituras.
Em 1991, publica-se A sade pblica e a defesa da
vida (Campos, 1991), cujo autor, mesmo assumindo
sua liao aos pressupostos dos autores da Ao
Programtica, em essncia na mesma corrente,
considerou inadivel o reconhecimento de que gran-
de parte desse iderio, ento defendido em torno da
Programao, seria insuciente para dar conta, para
alm da ateno desenvolvida nos centros de sade,
de toda a rede de servios integrante de um sistema
de sade em mbito nacional e que se pautasse em
um estilo de vida mais solidrio e humano. Indo
alm, e fundamentado na tradio do movimento
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.4, p.837-852, 2011 849
socialista e do marxismo, preconizava a necessi-
dade de se enriquecer o arsenal de conceitos e de
projetos econmicos, sociais e culturais (Campos,
1991, p. 56):
[...] h tambm discordncias em torno de pontos
mais operacionais, como nos temas do direito
sade, da organizao da ateno e da reforma
mdico-sanitria. Nesses assuntos, sinto que
esses autores mais reafirmam a tradio da
Medicina Social frente aos ataques do neolibe-
ralismo do que reetem criticamente sobre o
pensar e o fazer sade dentro de uma perspectiva
socialista.
Essencialmente, Campos (1991) discordava da
defesa de uma capacidade normativa na organiza-
o e no trabalho, quando o planejamento estivesse
apoiado na epidemiologia, ou que o mesmo seria
mais eficaz do que as aes j constitutivas da
Clnica, argumento central da Ao Programtica.
Tambm polemiza a contraposio apresentada
entre ateno individual e sade pblica, e destaca
a necessidade de se pensar especialmente a dimen-
so gerencial, pouco trabalhada naquela proposta.
A dimenso administrativa deveria ultrapassar os
princpios de uma administrao cientfica no
estilo de Taylor e Fayol, aplicados ao planejamento
em sade no ps-guerra e avaliados como ainda
vigentes, essencialmente na proposio gerencial
da Programao em Sade.
Nesse sentido, a Programao representaria
mais um modelo baseado em antigos instrumentos
de planejamento do que uma experincia alternativa,
quer no modo pouco extensivo de sua implantao,
quer diante da fora poltica de que se apoderaram os
planos de sade e as possibilidades que abriam para
as escolhas individuais em torno a necessidades e
demandas assistenciais. Para Campos (1991), teria
havido uma superestimao [...] tanto em torno da
importncia das tcnicas da Programao, tomadas
como se fossem capazes de, uma vez implantadas,
gerar um modelo assistencial alternativo, como
tambm da prpria experincia paulista durante os
anos setenta (Campos, 1991, p. 58). Os programas de
sade da Secretaria do Estado de So Paulo teriam
atingido apenas os prprios Centros de Sade do
governo estadual, que, em conjunto, perfariam to
somente 4% da populao, o que seria um peso
insignificante em relao ao ento sistema de
sade (p. 58).
De outro lado, na vertente do financiamento
exi gido por um modelo em moldes da Programao
em Sade, Merhy e Queiroz (1993) afirmavam a
impossibilidade de sua expanso para o territrio
nacional, tendo em vista os diversos estados do pas
com baixa disponibilidade de recursos. Apontavam o
paradoxo do conito dessa modalidade assistencial
com a expanso de cobertura, a que, anal, a ateno
primria deveria servir.
Como se pode acompanhar, h um acalorado
debate, marcadamente nos anos de 1980-1990, entre
grupos prximos com pensamentos distintos,
debate aqui trazido por se tratar de uma discusso
eminentemente paulista. Alm disso, tal como
men cionado em referncia Ao Programtica,
tambm a proposta Defesa da Vida passa por cont-
nuo desenvolvimento ulterior, com muitos desdobra-
mentos contemporneos e redimensionamentos de
seus primeiros postulados, como se observa j na
formulao da proposta de uma Clnica Ampliada,
em 1999.
Mais uma vez, so indcios de uma histria da
sade pblica preconizada para o Brasil, mas que
parte de uma proposta concebida em So Paulo,
estado que, ao mesmo tempo, se quer independente
inclusive historicamente de um pas onde pretende
implementar seus projetos. Note-se que essa dis-
cusso vem de duas escolas de medicina paulistas:
a Faculdade de Medicina da USP e a Faculdade de
Cincias Mdicas da Unicamp. Seus maiores propug-
nadores eram mdicos sanitaristas que passaram
por experincias anteriores de um mesmo grupo,
como das lutas empreendias pela Reforma Sanitria.
O que se quer retomar aqui so os indcios que cabem
Histria capturar, as pistas que demonstram que
ela no feita por linearidades, mas por rupturas e
permanncias. E, nesses termos, o paulistanismo,
essa linha poltico-ideolgica de supor suas expe-
rincias locais incondicionalmente vlidas para o
mbito nacional, parece um tpico recorrente sob
nova roupagem, mesmo que seja para neg-la.
Por isso, esse debate se estenderia pelos anos
seguintes, com temas da histria sanitria paulista
reaparecendo como um passado que no passou.
Mesmo que a inteno seja a de crtica, o lugar des-
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sas falas remete a uma perspectiva histrica do sani-
tarismo paulista, no se tratando de sua armao,
o que parece em larga medida superado e criticado
entre os produtores de conhecimento na rea da
sade, mas, ao mesmo tempo, da permanncia de
uma discusso de grupo que, mesmo cindido, tem
em So Paulo uma guarida natural para referen-
dar a formao de parte do pensamento sanitrio
brasileiro, como uma linha de experincias que ora
assinalam certo desgaste, ora captam energias ainda
presentes para a execuo de novas aes em mbito
nacional. Retomar essas experincias histricas da
sade mostra que articular o pensamento ao
supe revisitar alguns conceitos que permitam a
construo de uma cartograa da prxis. Assim, os
conceitos de necessidade de sade, sujeito e prticas
poderiam dar incio a esse mapa conceitual (Paim,
2007, p. 150).
Ainda h que reportar o momento histrico mais
amplo desse debate. Quando escreveu sua Era dos
extremos: o breve sculo XX, 1914-1991, o historiador
ingls Eric Hobsbawm armou que os anos 1990 se
abriam como um perodo de futuro irreconhecvel,
pois haveria ento sinais de uma crise histrica.
Essa crise daria ao homem daquele momento uma
nica alternativa para aquela sociedade em mudan-
a: a escurido. Dentre esses desaos para o sculo
XXI, o lsofo italiano Giorgio Agamben (2009)
fala da necessidade da humanidade atual aprender
a ver no escuro. Nesse contexto, est a Histria no
para trazer a luz de um caminho a ser trilhado, mas
para ajudar o homem, atravs dos vestgios deixados
pelo tempo, a tatear seu mundo pelas experincias
vividas e quem sabe mover-se rumo a mudanas
inesperadas da sade tambm.
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