INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

I. DEFINICION:
Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de bacterias
en el tracto urinario, que incluye riones, vejiga y uretra,
puede estar asociado a malformaciones de la va
urinaria.
Podemos diferenciar entre:
ITU BAJA, en la que se supone localizado a
vejiga y uretra. La infeccin puede afectar a
cualquier parte del tracto urinario, aunque la parte
baja -compuesta por la uretra y la vejiga- suele ser
la ms afectada.

ITU ALTA o pielonefritis aguda (PNA) en
la que existe afectacin del parnquima renal,
Cuando la infeccin se extiende hacia partes ms
altas del tracto urinario, ascendiendo por los urteres hasta los riones
generalmente es ms grave.













II. EPIDEMIOLOGA:
Es una de las infecciones frecuentes en pediatra, slo superada por IRA y las EDA. La
incidencia de ITU sintomtica vara segn la edad y sexo.
Alrededor del 3 a 5% de nias y 1 a 2% de nios presentan ITU.
Al nacer el riesgo de tener ITU durante la infancia es de 3% en la nia ,en el nio
1%,en el recin nacido y lactante menor presenta 0.8% .
En < 1 ao la prevalencia de ITU en mujeres es 6.5% y en los varones es de 3.3%
En > 1 ao la prevalencia en varones decrece a 1.9% mientras que en mujeres
ligeramente incrementa a 8.1%.
En nios febriles menores de 5 aos la frecuencia de ITU es de 1.7% en menores
de 2 aos de 4.1% y sube a 7.5 en menores de 3 meses.
En la adolescencia, existe un aumento en la incidencia, la que se relaciona con el
inicio de la actividad sexual.

III. ETIOLOGA:
FACTORES PREDISPONENTES:
Nias
Nios no circuncidados
Infestacin por oxiuros
Anomalas anatmicas
RVU (Reflujo vesicoureteral)
Uso de sonda vesical
GRMENES:

95% Bacterias Gram (-) 5% Bacterias Gram (+)
- E. coli (88 92%) - Staphylococus epidermidis
- Kleibsiella sp. - Streptococus fecalis (enterococos)
- Proteus sp (10% en ITU
complicada)
- Staphylococus saprophyticus
(adolescentes)
- Pseudomonas - S. aureus
- S. pneumoniae












IV. FISIOPATOLOGA:
la flora intestinal normal invade la vejiga y asciende para
infectar los riones depende de una compleja interaccin
husped bacteria. Interactuando con las propiedades de
virulencia bacteriana, existe un importante nmero de
factores mecnicos, hidrodinmicos e inmunolgicos del
husped que determinan la susceptibilidad individual a la
ITU.
1. VAS DE INFECCIN:
Los microorganismos potencialmente patgenos, alcanzan
el tracto urinario por alguna de las siguientes vas:
va ascendente retrograda (ms comn) en donde la colonizacin vesical se
produce a partir de bacterias que migran por la uretra se multiplican en la vejiga
y desde all colonizan al rin . el punto de partida es la colonizacin peri uretral
y del vestbulo vaginal en la nia , el uso de sondas ,
trumatismos,o simplemente una turbulencia en la
orina al terminar la miccin favorece el ascenso A
la vejiga de los grmenes
Fisiopatologa:
VIAS DE INFECCIN:
FACTORES DE
VIRULENCIA
FACTORES DEL
HUSPED

Va hematgena: la cual se encuentra en la sepsis especialmente en recin
nacidos.





2. FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA

La adherencia bacteriana es el paso inicial esencial en todas las infecciones. La
invasin tisular, inflamacin y el dao celular son eventos secundarios.
Las cepas uro patognicas de E. coli pueden unirse a receptores especficos en el
uroepitelio mediante adhesinas especializadas, llamadas
pili o fimbrias P; por virtud de dicha adherencia, las
bacterias pueden evitar ser barridas por el flujo
normal de orina y ascender al tracto urinario superior.
La E. coli tiene tres tipos de pili o fimbrae. Los del tipo
1 son importantes en la colonizacin del introito,
uretra y vejiga. Los del tipo P y posiblemente los tipo
X pertenecen a cepas que producen infecciones
urinarias altas (pielonefritis) cuando no existe
alteracin anatmica o urodinmica que explica esa
predisposicin.
La presencia de Fimbria P y otros factores de
virulencia es significativamente ms bajo en pacientes
que tienen RVU; en presencia de reflujo, estos
factores no seran necesarios para alcanzar el tracto
superior.
Otros factores aditivos de virulencia reconocidos de la E. coli incluyen:
elevadas cantidades de antgeno K1 en la cpsula de la bacteria (protegen a
las bacterias de la fagocitosis y lisis mediada por complemento)
produccin de hemolisinas, exotoxinas que daan el uroepitelio interfiriendo
con la accin de los leucocitos PMN.
produccin de colicinas
la capacidad de la bacteria a adquirir fierro (aerobactin)
y la resistencia a la actividad bactericida srica y pH de la orina.
3. FACTORES DEL HUSPED
Factores de riesgo que incrementan las probabilidades de que un nio desarrolle este tipo
de infecciones incluyen:
Una anomala en la estructura o funcin del tracto urinario (por ejemplo, una
malformacin renal o una obstruccin en algn punto de las vas urinarias)
Un reflujo anmalo de la orina, que fluye hacia atrs de la vejiga a los urteres.
Este trastorno, denominado reflujo vesicoureteral, est presente desde el
nacimiento y lo padecen entre el 30% y el 50% de los nios con infecciones del
tracto urinario.
Hbitos higinicos inadecuados
Anormalidades del tracto urinario, incluyendo:
Reflujo vesicoureteral : una afeccin en la que la orina fluye hacia atrs
desde la vejiga e ingresa a los riones
Obstruccin urinaria, en la que una obstruccin reduce o detiene el flujo de
orina
FACTORES PERINEALES Y URETRALES:
Se ha encontrado una tasa incrementada de ITU en nios no circuncidados comparados
con los circuncidados, siendo el riesgo mayor en los primeros 6 a 12 meses de edad. Se
piensa que el mecanismo por el cual esto sucede es a travs de un incremento en la
colonizacin periuretral, mediante la adherencia de cepas de E. coli Fimbria P a la
superficie mucosa del prepucio; esta colonizacin disminuye despus de los 6 meses.
La uretra corta es un factor de riesgo obvio, para la mayor incidencia de ITU en las
mujeres, pasado el primer ao de vida.
FACTORES VESICALES:
La eliminacin de las bacterias de la vejiga por el vaciamiento frecuente y completo juega
un rol importante en prevenir la infeccin. Varios tipos de disfuncin miccional han sido
asociados a ITU recurrente y RVU (Reflujo vesicoureteral).
Esta predisposicin est relacionada a la presencia de un volumen de orina residual
debido al vaciamiento inadecuado de la vejiga, incremento de la presin intravesical
creado por contracciones vesicales no inhibidas y sobredistensin vesical por hbitos de
miccin infrecuente. Similarmente, la constipacin est asociada con grandes volmenes
de orina residual postmiccin y el tratamiento de sta lleva a una disminucin de las ITU
recurrentes.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED EN LA INFECCION DEL
TRACTO URINARIO
Existen varios mecanismos de defensa en el tracto urinario para evitar la colonizacin y
posterior invasin de microorganismos.
Los microorganismos dentro de la vejiga enfrentan 3 tipos de mecanismos defensivos:
1. LA ORINA: Aunque se considera en general un buen caldo de cultivo, posee
actividad antibacteriana. Las bacterias anaerobias y otros microorganismos que
constituyen la mayora de la flora uretral, no se multiplican, en la orina. La osmolaridad
extrema menor de 250 mosm/kg, la alta concentracin de urea y el pH cido menor de 5,5
inhibe el crecimiento de algunas bacterias que causan infeccin urinaria. Por otra parte la
orina inhibe la migracin, adhesin, agregacin y funcin citoltica de los leucocitos PMN.
2. El LAVADO VESICAL O EL MECANISMO DEL FLUJO URINARIO: que produce
cada miccin con reentrada de orina fresca.Que tiende a aclarar espontneamente a
bacterias que llegan hasta la vejiga. Factores del husped como el sondaje vesical pueden
favorecer la adhesin de bacterias.
3. LA RESISTENCIA NATURAL DE LA MUCOSA VESICAL: Estudios histoqumicos
han demostrado que la adherencia de bacterias al epitelio urotelial aumenta despus de
remover la superficie de mucopolisacridos y glicosaminoglicanos que la recubren.
La capacidad ltica de la mucosa vesical que es facilitado por un residuo posmiccional
menor a un milliltro permitiendo el contacto con el germen con la pared
.La actividad inbitoria de algunos constituyebtes de la orina :inmunoglobulina a y g ,alto
contenido de amonio y urea ph bajo.
4. LA PROTENA DE TAMM-HORSFALL: secretada por clulas del asa ascendente
de Henle, gracias a su cadena que contiene manosa se une fuertemente con E. coli
que expresa en su superficie fimbrias tipo 1, si bien no se ha podido demostrar una
relacin directa entre concentracin de protena de Tamm- Horsfall y riesgo de
infeccin urinaria.
5. LA INMUNIDAD HUMORAL: En La pielonefritis aguda hay una respuesta sistmica
de anticuerpos contra el antgeno Ag O y ocasionalmente el Ag K de los
microorganismos patgenos tambin se ha encontrado anticuerpos (Ac) contra las
fimbrias tipo 1 y P, los antgenos IgM dominan el cuadro en la primera infeccin del
tracto superior.
El nivel de anticuerpos Ig G contra lpido A es proporcional a la gravedad de la
infeccin urinaria. En las infecciones del tracto urinario inferior los niveles de Ac son
ms bajos o no se detectan. La menor respuesta inmunolgica en la cistitis explica las
reinfecciones por la misma especie.
La orina normalmente no contiene bacterias. Las bacterias pueden llegar desde la piel
alrededor de la regin perineal (anal) o genital y viajar a travs de la uretra hasta la
vejiga. Cuando esto pasa las bacterias pueden infectar e inflamar la vejiga, causando
dolor en la regin inferior del abdomen, escozor al orinar produciendo lo que se
denomina "cistitis".Si la bacteria sube a travs de los urteres hasta los riones se
puede desarrollar una infeccin a este nivel. Este tipo de infeccin habitualmente va
acompaado de dolor lumbar (lado afectado) y fiebre. Las infecciones a nivel renal son
mucho ms serias que las que se producen en la vejiga. En algunos nios las
infecciones urinarias pueden alertarnos sobre alguna alteracin del sistema urinario.





Los sntomas de que la infeccin puede haberse diseminado a los riones abarcan:
Escalofro con tembladera
Fiebre
Piel caliente o enrojecida
Nuseas
Dolor de costado o de espalda
Dolor intenso en el rea abdominal
Vmitos
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
PREESCOLARES Y ESCOLARES: en estas edades ya
aparecen los signos clsicos de infeccin urinaria y la
infeccin se manifiesta generalmente en forma localizada. Los
sntomas se orientan hacia el rbol urinario. Los ms
frecuentes son los siguientes:
Fiebre
Detencin de la curva de peso
Disuria
Polaquiuria
Hematuria
Incontinencia o retencin urinaria
Enuresis primaria o secundaria
Dolor abdominal (hipogastrio, flancos, regiones lumbares).
Orinas de mal olor.
Orina turbia.
Polipnea.





VI. DIAGNSTICO:
A. DIAGNSTICO CLINICO:
La sospecha clnica de infeccin urinaria en la poblacin peditrica se
fundamenta en una serie de signos y sntomas ms o menos especficos.
En la poblacin peditrica menor de 2 aos los sntomas suelen ser muy
inespecficos; En la poblacin peditrica mayor de 2 aos, los sntomas
urinarios como la incontinencia, la disuria o la polaquiuria apuntan hacia un
proceso de inflamacin de la va urinaria inferior.

B. DIAGNSTICO BIOLOGICO:
Un diagnstico vlido de infeccin del tracto urinario (ITU) resulta esencial para
evitar procedimientos diagnsticos o teraputicos inapropiados por exceso o por
defecto. Por ello, resulta de gran importancia la recogida de muestras de orina
adecuadas para su cultivo.

TOMA DE MUESTRA DE ORINA:
Estas tcnicas implican un cierto riesgo de contaminacin. Este riesgo depende de la
meticulosidad en la limpieza del rea perigenital y, en el caso de las bolsas perineales, de
la periodicidad de la sustitucin del dispositivo y de la vigilancia para retirar la orina emitida
lo antes posible.
A. POR MICCIN ESPONTNEA (porcin media del chorro)>
100.000 UFC/ml : Es la tcnica habitual, si bien est sujeta
a un mayor riesgo de contaminacin dada la presencia de
bacterias en la uretra distal y reas periuretrales.
BOLSA COLECTORA DE ORINA:
El diagnstico de ITU no puede ser establecido, utilizados
en menores de 2 aos Su uso es frecuente, debido a que
es un mtodo no invasivo y cuando es negativo descarta el diagnstico de
ITU (100% de sensibilidad). Si se usa debe realizarse bajo las siguientes condiciones:
limpieza apropiada del perin, recambio cada 30 a 60 minutos si no se obtiene una
muestra, obtenida sta retirar y procesar inmediatamente, debe repetirse en caso de
ser positivo y ser interpretado junto con el urianlisis y el cuadro clnico.

CHORRO MEDIO:
En nios mayores, una muestra obtenida por miccin, con la higiene
previa adecuada, sera suficiente; la contaminacin es ms probable
en las nias. El primer chorro de orina se elimina obteniendo el
segundo chorro para anlisis de laboratorio.

B. PUNCIN SUPRAPBICA (PSP): Cualquier recuento de Gram negativos > 5.000
cocos Gram positivos. La orina obtenida por PSP es la menos probable de ser
contaminada, puede ser necesaria para pretrminos y para nios que no puedan ser
cateterizados (fimosis marcada, fusin labial).
C. CATETERISMO VESICAL TRANSURETRAL (CVT): 10.000-50.000 UFC/ml
Positivo:
10
5
UFC/ml de un nico patgeno (bolsa o chorro)
Sondaje: >10
3
>50
3
segn autores
Puncin suprapbica: una sola colonia.

MTODO DIAGNOSTICO EXACTO
Nitritos: baja sensibilidad/alta especificidad
Esterasa leucocitaria (LE): alta sensibilidad/baja especificidad
Si LE y nitritos +/- : alta probabilidad de tener ITU

Es el otro mtodo confiable para obtener orina; tiene una sensibilidad del 95% y
una especificidad de 99% comparado con la PSP; la tasa de obtencin de
muestra es alta.
Durante el procedimiento, al igual que la PSP, se debe tener un recipiente estril
listo para recibir orina por miccin.
UROCULTIVO:







Un urocultivo positivo puede representar contaminacin de la muestra, bacteriuria
asintomtica o ITU verdadera. Lo que constituye un recuento de colonias significante
depende del mtodo de coleccin, el cuadro clnico del paciente y de la identificacin del
patgeno aislado.
Las presencia de ms de 100000 colonias en forma repetida en un examen bacteriolgico
e orina recogida por segundo chorro recolector, o la aparicin de cualquier nmero de
colonias en orina obtenida por puncin vesical, o cifras intermedias de cateterizacin
uretral (> 10,000 ufc/ml de una muestra obtenida), es la confirmacin de infeccin urinaria.
ANLISIS DE LA ORINA:
a) ANLISIS DE LA ORINA (BIOQUMICO):
Test Enzimticos: Se basan en la deteccin, mediante tiras reactivas de esterasas
liberadas de los leucocitos destruidos (leucocito esterasa, LE) y de nitritos producidos por
la reduccin de nitratos de la dieta por las bacterias.

Cuando se utilizan en forma combinada constituyen la siguiente mejor prueba; La ventaja
de estos tests radica en que pueden ser hechos rpidamente, son baratos y no requieren
de mayores equipos, por lo que consideramos que su uso debera generalizarse en
nuestro medio.
b) ANLISIS DE LA ORINA (MICROSCOPIO):
Anlisis microscpico del sedimento urinario: es indicador de infeccin la presencia de
ms de 10 leucocitos/mm3 en los varones y ms de 15-20 en nias (recuento en orina
fresca), o ms de 5 leucocitos por campo en nios y 10 en nias (recuento en orina
centrifugada). Bacteriuria: La presencia de cualquier bacteria en una muestra con tincin
Gram, es el mejor test para predecir un urocultivo positivo. Tiene una sensibilidad de 93%,
especificidad de 95%.
Sensibilidad baja: anlisis orina normal no excluye ITU
Piuria (> 10 leucocitos /mm 3)
Bacteriuria (3 x 10 4 bacteria/ml)
La piuria y la bacteriuria representan mayor valor diagnstico.

La presencia de cilindros leucocitarios es un dato que seala la participacin
parenquimatosa. La tincin de Gram sobre una gota de orina no centrifugada y la
presencia en la misma con objetivo de inmersin de una sola bacteria por campo se ha
aceptado como dato de prediccin de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml en el
cultivo.
OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hemograma, PCR (>30 g/ml) y hemocultivo deben ser realizados en lactantes y nios de
corta edad con fiebre, si existe afectacin del estado general y para establecer un
diagnstico de localizacin fiable e iniciar una pauta de tratamiento ms segura.
El antibiograma nos permitir conocer la sensibilidad a los antibiticos del germen
causante y va a determinar el tratamiento posterior, asegurando su idoneidad y ampliando
nuestras posibilidades de xito.









VII.TRATAMIENTO:
El manejo de la ITU incluye el diagnstico temprano, tratamiento antibitico oportuno y
efectivo, y cuando sea necesario ciruga correctora.
El tratamiento depende de localizacin de la ITU (en la prctica clnica muy difcil
diferenciar). Valorar el alto o bajo riesgo permitir iniciar el tratamiento precoz y adecuado
siendo el factor que mas protege del dao renal a cualquier edad.
El tratamiento de la ITU, en general, se realiza con antibiticos, aunque en el caso de la
cistitis o ITU afebril se puede utilizar antispticos urinarios. En ocasiones se iniciar el
tratamiento sin conocer todava el resultado del Urocultivo, teniendo en cuenta cules son
los antibiticos ms eficaces en el medio en que vive el paciente.
El tratamiento comprende:
TRATAMIENTO DE LA BACTERIA CAUSAL:
Todos los antibiticos se usan durante 7 10 da, 5 das despus de suspendido el
tratamiento se realiza Urocultivo de control. Dosis nicas de tratamiento solo se usa en
adolescentes y adultos jvenes.
Cuando el compromiso del estado general es importante, adems del tratamiento
antimicrobiano se administra terapia sintomtica: analgsicos y antipirticos, aumentar el
suministro hdrico. Practicar una higiene perineal satisfactoria.
ANTIBIOTICOS PARA EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO DE LA ITU:
ANTIBITICO DOSIS
mg/ Kg.
INTERVALO
HORARIO
Ceftriazona 75 c/12 24h
Cefotaxima 150 c/6 8h
Ceftazidima 150 c/ 6 8h
Gentamicina* 5 7.5 c/8h

En alergias a las cefalosporinas de 3 generacin. Controlar la funcin renal.
ANTIBITICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA ITU:
ANTIBITICO DOSIS
mg/ Kg.
INTERVALO
HORARIO
Cotrimoxazol
Sulfameoxazol 40 c/12h
Trimetropima 8 c/8h
Nitrofurantoina 5- 7 c/8h
Amoxicilina 50 c/8h
Cefadroxilo 50 c/8h
Cefalexina 50 c/6h
Cefixima 8 c/12h

CONTROL CLINICO BACTERIOLOGICO:
Una vez que la orina del paciente ha sido esterilizada, este debe de permanecer en control
con Urocultivo, si son negativos, se van espaciando en el tiempo (al mes, 2, 3, 4 y 6
meses).en el manejo de la ITU recurrente se aconseja el tratamiento profilctico durante 6
o 12 meses.




ANTIBITICO DOSIS
mg/ Kg.
INTERVALO
HORARIO
Nirofurantoina 1-2 c/24h
Cotrimoxazol
Sulfametoxazol 5-10 c/24h
Trimetroprima 1-2
Cefadroxilo* 10 c/24h
El tratamiento por va oral es tan eficaz como el tratamiento por va intravenosa, aunque en
ocasiones se inicie por esta va por dificultades en la ingesta oral.
En general, no es necesario ingresar en un hospital, salvo que el paciente sea menor de tres
meses, tenga un estado general afectado o no tolere la medicacin por va oral y sea necesaria
la administracin de medicacin por va intravenosa.
A las 48-72 horas del inicio de tratamiento suelen normalizarse los sntomas clnicos y la fiebre, y
ya no se detectan bacterias en la orina.
Es importante corregir o educar los hbitos urinarios e intestinales como parte del tratamiento y
como prevencin de la ITU recurrente.

en menores de 6 semanas.







VIII. PREVENCIN:
La prevencin de las recurrencias de ITU se basa en los siguientes factores:
Correccin de las alteraciones de tipo estructural y funcional de las vas urinarias,
valoradas por los urlogos.
Correccin y educacin de los hbitos urinarios e intestinales: orinar de forma
frecuente, adquirir una postura adecuada durante la miccin, relajacin. Adecuada
ingesta de lquidos. Combatir el estreimiento mediante una dieta adecuada, uso
de laxantes o enemas de limpieza, segn prescripcin mdica.
Estimular la lactancia materna en los primeros meses de vida.
Valorar la correccin de la fimosis, por parte del profesional sanitario.
Ensear a las nias a limpiarse de adelante hacia atrs despus de usar el bao,
de modo tal que los grmenes del recto no alcancen la vagina.
Cambio frecuente de paales.











Epidemiologa
La tasa anual de GNAPE por 100.000 habitantes
es de 7 en perodos endmicos, pero esta
enfermedad evoluciona con brotes epidmicos
que pueden ms que duplicar esa cifra, llegando
a 18 por 100.000 habitantes.
Es propia de los grupos etanos jvenes: el 95%
de los pacientes son menores de 15 aos. El
50% tiene entre 5 y 9 aos, aunque se presenta
desde los 2 aos.
Hay un predominio del sexo masculino (57%). Se presenta durante todo el ao con alzas
estacinales en otoo (38%) que obedecen a un aumento de la GNAPE de origen cutneo
y en primavera (30%) debido a GNAPE de origen farngeo. En el perodo epidmico la
distribucin es homognea durante todo el ao.
Es ms habitual en grupos familiares con mayor grado de hacinamiento y promiscuidad.
Las cifras de mortalidad revelan un descenso desde 91 muertos en 1970 hasta 21 en
1981. No se registran defunciones en la dcada de 1990 debido a un diagnstico ms
oportuno y al tratamiento adecuado de las complicaciones.
Definicin:
La glomerulonefritis aguda (GNA) se debe a una inflamacin del ovillo glomerular
desarrollada en poco espacio de tiempo. La manifestacin clnica tpica es el sndrome
nefrtico agudo definido por la aparicin casi simultnea de oliguria, hematuria,
hipertensin arterial, proteinuria, edemas y disminucin de la filtracin glomerular. En la
mayora de los casos este sndrome nefrtico suele estar precedido por una infeccin
provocada por bacterias, virus, hongos e incluso parsitos. A este grupo se las denomina
GNA post-infecciosas. Entre las infecciones citadas destacan las originadas por algunos
tipos de estreptococo b hemoltico, localizadas en vas respiratorias altas o en piel. A
continuacin nos referiremos a la GNA postestreptoccica como prototipo de esta
enfermedad glomerular. En esta nefritis el diagnstico es clnico, no precisa biopsia renal y
la evolucin es, en general, favorable.


Fisiopatologa
Los estudios de funcin renal en estos pacientes durante la fase aguda demuestran una
disminucin importante de la velocidad de filtracin glomerular y una disminucin menor
del flujo sanguneo renal y de las funciones tubulares.
Estos resultados concuerdan con la imagen histolgica al microscopio de luz, en que se
encuentra capilares glomerulares obliterados por el edema y la proliferacin celular, con
muy escasas lesiones tubulares e intersticiales. En estas circunstancias, disminuye el
filtrado glomerular y se reduce la cantidad de agua y sodio que se ofrece a los tbulos
para su reabsorcin.
Como la funcin tubular est prcticamente intacta se reabsorbe una proporcin de filtrado
mayor que lo normal, favoreciendo la aparicin de un balance positivo que conduce a una
plfora del espacio extracelular, en especial del intravascular y al aumento de la presin
venosa central. Son la causa del edema, la hipertensin y la con gestin circulatoria y de
las complicaciones ms temibles y frecuentes en el perodo agudo de la GNAPE: la
insuficiencia cardaca y la encefalopata hipertensiva. El mecanismo angiotensina-
aldosterona tiene una ingerencia slo secundaria.
La lesin y la disminucin del filtrado glomerular explican tambin la presencia de
albmina, hemates y leucocitos en el sedimento urinario, as como la elevacin de la tasa
de urea en sangre y de creatinina srica.
Al microscopio electrnico, el glomrulo confirma la impresin histolgica de edema y
proliferacin de las clulas endoteliales y mesangiales. La membrana basal no aparece
visiblemente lesionada o engrosada y los podocitos epiteliales nicamente se fusionan en
zonas aisladas.
A intervalos, a lo largo de la membrana basal, se observan depsitos densos que
representan complejos antgeno-anticuerpo y complemento precipitados. Con estudios de
inmunofluorescencia se muestra depsitos granulares de lgG y C
Cuadro clnico
El antecedente de infeccin estreptoccica cutnea (piodermitis) es cada da ms comn
como causa de nefritis, sobrepasando el 50% del total. El origen respiratorio alto (la
amigdalitis pultcea) le sigue en frecuencia.
Otro antecedente que es necesario investigar es la escarlatina, de la cual suele
observarse, en el momento del inicio clnico de la nefritis, la descamacin laminar. En
ocasiones, sirven como puerta de entrada para la infeccin estreptoccica: abscesos
dentarios, incisiones quirrgicas o lesiones de varicela o de dermatitis atpica.
En un grupo de pacientes, la historia de infeccin estreptoccica (lE) previa no se precisa,
pero en la mayo ra de los casos puede demostrarse en el laboratorio por medio de
cultivos o estudios serolgicos.
Alrededor de 2 semanas despus de la infeccin estreptoccica, la enfermedad comienza
a manifestarse por edema palpebral matutino; posteriormente se extiende al abdomen y
extremidades.
La anasarca es excepcional. La orina es escasa en volumen, turbia y de un color ms caf
que rojo. Los padres suelen describirla comparndola con t cargado, agua de carne
lavada o bebida cola. La hematuria es total y sin cogulos.
A la exploracin, el nio con nefritis aguda suele estar plido, aletargado, inapetente y
afebril. Si aparece alza trmica debe investigarse el foco causal, por lo general otitis o
neumonas.
Deben buscarse los signos de lE reciente o activas tales como exudado amigdalino.
adenitis cervical. descamacin cutnea laminar en las extremidades, y lesiones o
cicatrices de piodermitis. El pulso suele ser ms lento que lo normal.
Es frecuente una hipertensin arterial ligera o moderada: sobre el percentil 95
correspondiente para la edad. Es posible la elevacin sbita de la tensin arterial, que
puede llegar a cifras peligrosas y dar sntomas de insuficiencia cardaca o encefalopata
hipertensiva. El fondo de ojo suele ser normal, como todo el resto de la exploracin, si no
se han presentado complicaciones. La urea sangunea puede estar elevada.
El primer signo de mejora es el aumento de la diuresis, con la consiguiente baja de peso.
Al cabo de 24-72 horas comienza una poliuria abundante. La hipertensin se normaliza a
medida que desaparece el edema, aunque puede persistir hasta el fin de la fase polirica.
Complicaciones de la fase aguda
Durante la fase aguda pueden presentarse tres tipos de complicaciones: insuficiencia
cardaca, encefalopata hipertensiva e insuficiencia renal aguda.
Los nios con glomerulonefritis aguda e hipertensin tienen un pulso bradicrdico. Toda
frecuencia cardaca sobre lOO debe considerarse como insuficiencia cardiaca, por lo
menos potencial. Cuando ya se ha producido la complicacin se advierten: ortopnea.
ingurgitacin venosa del cuello, ritmo de galope y hepatomegalia dolorosa, signos de
retencin sdica y congestin circulatoria con agrandamiento cardaco y aumento de la
trama vascular p en la radiografa de trax. La insuficiencia cardaca se encuentra
presente al ingreso.
Los sntomas premonitorios de encefalopata son: cefalea, mareos. molestias abdominales
y vmitos, que pueden seguir de prdida transitoria de la visin, hemiparesias.
desorientacin y convulsiones tipo Gran mal.
La presin del lquido cefalorraqudeo est eleva da, pero el lquido es normal. No se debe
realizar puncin lumbar como prueba diagnstica por el peligro de la compresin bulbar
con paro cardaco. La encefalopata se presenta en el 3% de los GNAPE y su
recuperacin suele ser completa.
La insuficiencia renal aguda es una complicacin rara (0,5%). La oliguria extrema
habitualmente no dura ms de 24-48 horas, por lo que no suelen presentarse las
alteraciones bioqumicas propias de la insuficiencia renal aguda.
Complicaciones
El pronstico de la GNA es excelente, en general, particularmente en nios, salvo cuando
existe proliferacin extracapilar difusa en ms del 50% de los glomrulos
22,23
. En pacientes
adultos, sobre todo ancianos, la situacin es diferente, y los datos publicados indican un
peor pronstico que est relacionado con la existencia de otras enfermedades asociadas:
diabetes, cirrosis o enfermedades cardiovasculares.
Exmenes Complementarios
Examen de orina
Durante el perodo de latencia de la enfermedad, suele ser normal, o con hematuria
microscpica. En la fase aguda edematosa, la orina disminuye en volumen y la densidad
no sobrepasa los 1.020. La albuminuria no suele llegar a 1 g%. No hay glucosuria.
El sedimento presenta un nmero aumentado de hemates, leucocitos, clulas epiteliales y
cilindros. Debe observarse la orina reciente si se quieren encontrar cilindros hemticos
porque se destruyen con facilidad. La albuminuria y la hematuria microscpica pueden
persistir durante un tiempo.
Hemograma
Hay un descenso moderado de la hemoglobina y del hematcrito durante la fase
edematosa. Se trata de una anemia normoctica-normocromica. Se pensaba que esto se
deba exclusivamente a la hemodilucin que produca la hipervolemia.
Ahora se sabe que tambin interviene una disminucin de la eritropoyetina y de la ferritina.
Es importante que el mdico reconozca el carcter benigno y transitorio de esta anemia,
pues no requiere tratamiento. De hecho, el tratamiento slo complicara la hipervolemia.
pudiendo precipitar una insuficiencia cardiaca. El recuento y la frmula leucocitaria y
plaquetaria son normales.
Qumica plasmtica.
El sodio, potasio, cloruro y bicarbonato plasmtico son normales, excepto en enfermos con
insuficiencia re- rial aguda en que se presentan los trastornos propios de dicho cuadro. La
urea se eleva rara vez sobre 1 g%. La creatinina plasmtica asciende tambin
moderadamente.
Bacteriologa
En general, la presencia del EBHA en cultivos farngeos es de escaso rendimiento, En
nuestra casustica no Supera el 30% de los enfermos hospitalizados. En los cultivos de
piel la tasa de aislamiento del EBHA fue del 60 por ciento.
Serologa e inmunologa
La prueba serolgica ms empleada es la determinacin del ttulo de antiestreptolisina O
(ASO). Un ttulo elevado significativo o una elevacin del ttulo en pruebas repetidas
confirman la existencia de una infeccin estreptoccica previa.
Comienza a elevarse a los 7 das de la infeccin, llegando a su valor mximo entre 3 o 5
semanas despus. El antibitico dado al inicio de la infeccin estreptoccica puede abortar
la respuesta inmunolgica.
En nuestra investigacin, se incorpor dentro del estudio serolgico la prueba de la anti-
DNasa B. Sabemos que los ttulos varan enormemente segn sea la situacin
epidemiolgica que se est viviendo.
Los ttulos que entrega la American Heart Association como normales no son aplicables a
la situacin chilena en que se encontraron como cifras normales para la anti-DNasa B. 240
U. Los estudios americanos dan como normal lOO U (3 diluciones menor).
En la GNAPE el 50% de las ASO y el 76% de la anti-DNasa B estn elevadas en forma
significativa. El menor rendimiento de la ASO est explicado por la alta frecuencia de
localizacin estreptoccica cutnea, en que el poder inmunognico del estreptococo es
inhibido por la grasa cutnea y no se estimula la produccin de anticuerpos.
La presencia de estos anticuerpos en la circulacin slo sirve para confirmar una infeccin
estreptoccica reciente. Carecen de valor para estimar la gravedad o para seguir el curso
de la nefritis aguda.
CASO CLINICO:
Ingresa al servicio de Pediatria Sandra Romero Lpez de 3 aos acompaada de
su madre quien refiere : Mi hija llora al orinar y por momentos va al bao pero no
hace nada, se le observa quejumbrosa y llorando .Se le valora constants vitales T:
38.5 F.C: 110 xSpo2: 96%. Al revisar la Historia clnica : a los 2 aos presento
cuadro de oxiuriasis.