Caso Clinico Medicina

E.A.P.
ENFERMERIA CASO CLINICO

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UNIVERSIDAD PERUANA UNIN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P. ENFERMERA

INFORME DEL CASO CLNICO DE ENFERMERA AL PACIENTE
CON DIAGNSTICO MDICO: TROMBOSIS VENOSA
PERIFERICA DE II GRADO D/C INSUFICIENCIA RENAL DEL
SERVICIO DE MEDICINA, HOSPITAL HIPOLITO UNANUE.

ASIGNATURA:
INTERNADO CLINICO EN ENFERMERIA

DOCENTES:
LIC. GARROTE AMAYA, Juana H.

ALUMNA:
ARAGN QUISPE, Ada Mayra

IX CICLO

Lima, Abril del 2014

E.A.P. ENFERMERIA CASO CLINICO
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VALORACIN

I. DATOS GENERALES
1.1. Datos Personales:
Nombre : R. R. L.
Edad : 75 aos
Sexo : Masculino
Fecha de Nacimiento : 08/08/1938
Lugar de Nacimiento : Cerro de Pasco
Lugar de Residencia : cercado de Lima
Estado Civil : Conviviente
Grado de instruccin : Secundaria Completa
Persona Responsable : Hija

1.2. Datos Clnicos:
Servicio : Medicina
N cama : 41
Fecha de Ingreso al servicio : 09/04/14
Hora de Ingreso al servicio : 11:18pm
Fecha de valoracin : 12/04/14
Das de permanencia : 06
Diagnostico Medico : TVP II D/C Insuficiencia Renal

II. RESUMEN DE MOTIVO DE INGRESO
Paciente de sexo masculino de 75 aos de edad, ingreso al servicio de
emergencia en compaa de su hija, quien refiri que hace dos aos su
padre presento un ACV que lo dejo hemipljico, posteriormente hace 2
semanas senta dolor en la garganta al pasar los alimentos y lquidos,
presento tos con expectoracin sanguinolenta casi vaso; por lo que la
hija decide traerla por Emergencia donde fue evaluado por los mdicos
quienes indican hospitalizacin en el servicio de Medicina con Dx mdico:
Trombosis Venosa Profunda II D/C insuficiencia Renal. .

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III. SITUACION PROBLEMTICA
Paciente de 75 aos de edad de sexo masculino, en su 4to da de
hospitalizacin en el servicio de Medicina se encuentra en la cama 41, con
Dx. Medico: TVP de II Grado D/C Insuficiencia Renal.
A la observacin paciente se encuentra en AREG, AREH, AREN, REh,
Obnubilado, piel plida semi-seca, fuerza muscular disminuida con grado
de dependencia III, en posicin semifowler, cabeza normoceflico, cuero
cabelludo intacto con poco cabello; presenta ojos simtricos, pupilas
isocoricas OD: 2.5mm, OI: 2.5mm reactivas, conjuntiva ligeramente plidas;
la nariz simtrica; fosas nasales permeables con presencia de SNG para
alimentacin, mucosas orales secas; trax simtrico, FC de 83x, a la
auscultacin de ACP presenta murmullo vesicular, abdomen blando
depresible a la palpacin con RHA disminuidos, presenta escaras en la
cadera, con va perifrica en MSD, perfundiendo ClNa al 9% x 1000 a XXX
gts x, se observa miembro inferior derecho trombotica; genitales con
presencia de paal y Sonda Vesical drenando diuresis de 600cc.

FUNCIONES VITALES: 12/04/14
P/A : 120/90mmHg
FC : 83x
FR : 22x
T : 36.8C axilar
Sat.O
2
: 95%

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso : 55 kilos
Talla : 1.75cm
IMC : 17.9

FUNCIONES BIOLGICAS: 112/04/14
Sueo : No valorable (obnubilado)
Apetito : No valorable (obnubilado)
Sed : No valorable (obnubilado)
Diuresis : 4150cc/12horas
Deposiciones : 0

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IV. ANALISIS DE LABORATORIO: 12/04/14 Valores Normales
Hemoglobina : 10.8gr/dl 14-16gr/dl
Hematocrito : 30.4% 35-48%
Glucosa : 73gr/dl. 70-120 gr/dl
Leucocitos : 31.9/mm
3
5000-11000/mm
3

Plaquetas : 289/mm
3
128.000-4340.0000/mm
3

Creatinina : 0,91gr/dl 0,7-1.3gr/dl
Urea : 76gr/dl 10.0 50.0gr/dl
T. Protombina : 17.4
T. Trombina : 18.8
Fibrinogeno : 438
Grupo sanguneo : O
Factor Rh : Positivo

V. TRATAMIENTO MEDICO
Dieta: Formula Hospitalaria VT 1200cc x SNG
Cl Na al 9% 1000gr. EV
Enoxaparina 60mg C712hrs. SC
Tramal 100mg C/8hrs. EV
Ceftazidina 2gr. C/8hrs. EV
Ciprofloxacino 400mg C/12hrs. EV
Warfarina 5gr. C/24hrs. VO
Control de funciones vitales
BHE

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VI. BALANCE HIDRICO:

VII. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES:
1. Patrn Percepcin Control de la Salud:
Antecedentes de enfermedad : HTA y ACV hace 2 aos
Intervenciones quirrgicas : No
Alergias y otras reacciones : No
Factores de riesgo : Alcohol en ocasiones
Medicamentos : Ninguno
Estado de higiene : Regular
Conocimiento de su enfermedad : No
Recibe informacin de su enfermedad : Si su hija

I
N
G
R
E
S
O
S

Peso: 55kilos
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
Total
FH, VT 1200cc x SNG 1200cc
------
1200cc
------
-------- 1200cc
3600cc
Cl Na al 9%.. 500cc ------- ------- 500cc --------- ------- 1000cc
Hemoderivados
----- ------ ------ ------- ------ ----- ------
Coloides
----- ------- ------- ------- ------ ----- -------
Medicamentos
200cc 200cc ------- ------- 200cc ----- 600cc
Oxidacin 0.25cc/kg/hora
132
TOTAL DE INGRESOS 5332cc
E
G
R
E
S
O
S

TOTAL DE EGRESOS 4510cc
Residuo gstrico/vomito
20cc ------- 10cc ------- ------- ------ 30cc
Secrecin bronquial
------- ------- ------- ------- ------- ------ -------
Secreciones por boca
------- ------ ------- ------- ------
Heces 2cc/kg/24 horas
------- ------ ------- ------ ------- ------ ------
Diuresis 0.5cc/kg/hora
600cc 600cc
1000cc
650cc 500cc 800cc 4150cc
Temperatura
------ ----- ------ ------ ------ ------- -------
Polipnea
------- ------- ------- ------- ------- ------- ------
Perdidas Insensibles
330
TOTAL BH: 822cc
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2. Patrn Relaciones Rol Social:
Ocupacin : Comerciante
Estado civil : Conviviente
con quien vive? : Familia
Fuentes de apoyo : Propio y familia
Recibe visita de familiares y/o amigos : Si
Como es la relacin con su familia : Buena

3. Patrn Valores y Creencias:
Religin : Catlico

4. Patrn Autopercepcin Autoconcepto, Tolerancia a la Situacin y
al Estrs:
Estado emocional de la hija : Ansioso, temerosa y llorosa

5. Patrn Descanso Sueo:
Horas de sueo : 2 4 horas.
Problemas para dormir : bulla / iluminacin
Usa algn medicamento para dormir . No presenta

6. Patrn Perceptivo Cognitivo:
Nivel de conciencia : Obnubilado
Orientado : Desorientado TEP
Presencia de anomalas en : Si presenta
Audicin : Si por ACV
Habla/lenguaje : Si por ACV
Dolor/molestias : Si
Escala del dolor (EVA) : Aprox. 7
Expresin facial : Ceo fruncido
Expresin verbal del dolor : No
Escala de Glasgow : Puntaje 13
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontanea
A la voz
Al dolor
No responde
4
3
2
1
Orientado mantiene una
conversacin
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No responde
5

4
3
2
1
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Solo se retira
Flexin anormal
Extensin anormal
No responde
6
5
4
3
2
1
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Pupilas : Isocoricas OD: 2.5mm
OI: 2.5mm -reactivas

7. Patrn Actividad Ejercicio:
Actividad Respiratoria:
Respiracin : Normal
Disnea : No
Se cansa con facilidad : No
Ruidos respiratorios : Murmullo vesicular
Tos ineficaz : No
Oxigeno : No
Actividad Circulatoria:
Pulso : Regular
Pulso perifrico : Normal
Edema : Si Trombosis
Localizacin : MID
Riego perifrico : MSI-D (plida y caliente)
MII-D (plidas y calientes)
Presencia de lneas invasivas : catter perifrico MSD
Fecha de colocacin : 11/04/14
Actividad Ejercicio:
Capacidad de auto cuidado : Totalmente dependiente
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilizacin en cama x
De ambulacin x
Ir al bao/baarse x
Tomar alimentos - - - -
Vestirse x
GRADO DE DEPENDENCIA III

Aparatos de ayuda : Silla de rueda
Movilidad de miembros : Parlisis de MID-MSI
Fuerza muscular : Disminuida

8. Patrn Nutricional Metablico:
Temperatura : 36.8 C Axilar
Coloracin de la piel : Plida
Hidratacin de la piel : Seca
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Integridad : Escaras en caderas
Valoracion de UPP : Puntacin 11 Riesgo
alto
ESCALA DE NORTON
ESTADO
FISICO
GENERAL
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PTS
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguno (*) 4
Mediano Aptico Deambula
con ayuda
Algo
limitada
(*)
Ocasionalmente 3
Regular Confuso
(*)
En silla de
ruedas
Muy
limitada
Urinaria 2
Muy malo
(*)
Estuporoso
Comatoso
Inmvil en
cama (*)
Nula Urinaria y fecal 1
Clasificacin de Riesgo:
PUNTUACIN DE 5 9 Riesgo muy alto
PUNTUACIN DE 10 12 Riesgo alto
PUNTUACIN DE 13 14 Riesgo medio
PUNTUACIN MAYOR DE 14 Riesgo mnimo/no riesgo
Cavidad bucal : Incompleta
Prtesis : No
Ubicacin de la caries : Molares S-I
Estado de higiene bucal : Regular
Mucosas orales : Intactas
Hidratacin : Seca
Cambio de peso : Si
Dieta : Formula Hospitalaria
Apetito : No valorable
Sed : No valorable
Dificultad para deglutir : Si
SNG : Si
Abdomen : Blando depresible a la
palpacin
Ruidos hidroareos : Presentes disminuidos

9. Patrn Eliminacin:
N de Deposiciones/da : 1-2 veces al da
Elimina flatos : Si
Sistema de ayuda : SV Fecha: 09/04/14
Colector urinario : Presente
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Paal : Si
BH : Si
Ingresos : 5332
Egresos : 4510
Total BH/12hrs : 822

10. Patrn Sexualidad Reproductivo:
Genitales : Normales
Secreciones anormales : No
.

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VIII. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA:

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La trombosis venosa profunda
(TVP) se presenta cuando se
forma un cogulo sanguneo en
una vena profunda del cuerpo.
Las venas profundas se
encuentran en los grupos de
msculos. Las venas cercanas a
la piel se denominan venas
superficiales.
Aunque estos cogulos se desarrollan ms frecuentemente en la parte
inferior de las piernas (Popltea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o
Pedia), o en los muslos, pueden aparecer en los brazos u otras partes del
cuerpo, generando mbolos que terminarn en el rbol pulmonar.
El proceso trombtico generalmente se inicia a nivel de las vlvulas de las
venas de los miembros inferiores.
La trombosis venosa profunda presenta un riesgo para cualquier ciruga
importante, pero tal riesgo es ms elevado an en los pacientes que se
someten a ciruga de las piernas o la cadera.

FACTORES DE RIESGO
Hereditarios:
El ms frecuente en la poblacin es el factor V Leiden. Cuando est
presente y la persona ingiere anovulatorios orales o terapia
estrognica, el riesgo de trombosis aumenta en forma muy
significativa.
El gen que codifica la protrombina (G20210A).
Las deficiencias de los anticoagulantes naturales como antitrombina
III, protena C y protena S de la coagulacin.
Alteraciones en el gen que codifica la metilen-
tetrahidrofolatorreductasa.
Disfrinogenemia.
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Adquiridos:
Reposo prolongado.
Sndrome antifosfolpido.
Trauma.
Ciruga abdominal, torcica, ortopdica, urolgica, plvica.
Enfermedad del SNC invalidante.
Paraplejia.
Resistencia a la protena C activada.
Embarazo.
Parto, aborto, puerperio.
Inmovilizacin de miembros inferiores.
Viajes largos en avin, mayores de ocho horas.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
TVP previa.
Aumento de inactivadores de la fibrinolisis.
Enfermedades mieloproliferativas.
Cncer.
Yesos o frulas, en miembros inferiores por tiempo mayor a siete
das.
Uso de anovulatorios orales (en este caso, si se va a someter a la
paciente a ciruga electiva, se deben suspender por lo menos dos
meses antes).

SIGNOS Y SINTOMAS:
La trombosis venosa
profunda es asintomtica
en aproximadamente el
50% de los casos. En los
cuadros sintomticos, los
sntomas pueden incluir:
Los sntomas de la
trombosis venosa
profunda pueden
parecerse a los de otros
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trastornos o problemas mdicos. Consulte siempre a su mdico para
obtener un diagnstico.

PRUEBAS Y EXMENES:
Los dos exmenes que se realizan con frecuencia primero para
diagnosticar la TVP son:
Examen de sangre para determinar el dmero D
Ecografa Doppler de las extremidades.
Se pueden hacer exmenes de sangre para verificar si hay aumento de
la probabilidad de coagulacin de la sangre, tales como:
Resistencia a la protena C activada (verifica la mutacin en el
factor V de Leiden).
Niveles de antitrombina III.
Anticuerpos antifosfolpidos.
Conteo sanguneo completo (CSC).
Pruebas genticas para buscar mutaciones que lo hagan a uno
ms propenso a la formacin de cogulos de sangre, como la
mutacin en protrombina 20210A.
Anticoagulante lpico.
Niveles de protena C y protena S.

TRATAMIENTO.
Heparinas: no fraccionadas y de bajo peso molecular

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Trombolticos
Filtro en vena cava inferior
Trombectoma.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
Dolor R/C proceso inflamatorio secundario a trombosis venosa profunda.

OBJETIVO: El paciente manifestar disminucin del dolor a medida
que el edema disminuye y avanza en su recuperacin.

INTERVENCIONES:
a. Reposo en cama, elevacin de la extremidad afectada (MII).
b. Uso de medias elsticas al deambular.
c. Promover la deambulacin en vez de permanecer parado o
sentado por mucho tiempo.
d. Control del dolor mediante analgsicos.
e. Medir el dimetro del miembro afectado a diario.
f. Vigilar pulsos perifricos
g. Vigilar temperatura de miembro afectado.
h. Vigilar movilidad y sensibilidad de miembro.
i. Vigilar el color de la piel del MII.

MEDIAS DE COMPRESIN:
Una vez que el paciente comienza a caminar, se miden sus piernas para
encargar medias de compresin por debajo de la rodilla.

BIBLIOGRAFIA:
GRIFFIN B MD, TOPOL EJ ET AL. Tromboembolia venosa y estados de
hipercoagulabilidad. Manual de Medicina Cardiovascular 4ed. 2013, 25: 454-455.
MarinelRoura J. Gesto Castromil R. Patologa venosa. Gua de diagnstico y
tratamiento del Captulo Espaol de Flebologa.

Enlaces de internet:
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http://www.news-medical.net/news/20130921/1015/Spanish.aspx
Revisado, octubre 2013.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

La insuficiencia renal crnica es un deterioro progresivo, durante ms de 3
meses, del filtrado glomerular, es decir, de la capacidad de filtrado de la sangre
por parte del rin.
Como consecuencia de este filtrado insuficiente, se produce una acumulacin
de sustancias nitrogenadas en la sangre, especialmente urea y sus derivados,
y una elevacin de la creatinina plasmtica, que es lo que se detecta en los
anlisis de sangre. Esta situacin desemboca en lo que se conoce
como uremia o sndrome urmico.

CARACTERSTICAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA SON:
Una funcin renal reducida, debido a la disminucin en el nmero de
nefronas (unidad funcional bsica del rin).
Un deterioro funcional del rin.
Una situacin funcional estable durante semanas o meses, pero que
presenta un empeoramiento progresivo.

CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL
En algunos casos se desconoce cul es el mecanismo que ha dado origen a la
insuficiencia renal, pero los factores que intervienen ms frecuentemente en su
aparicin son:
Diabetes. Esta enfermedad puede provocar una alteracin en los riones
que constituye la principal causa de fallo renal crnico.
Hipertensin arterial y alteraciones vasculares.
Dislipemias (altos niveles de colesterol o triglicridos en la sangre).
Glomerulonefritis: desestructuracin de una parte de la nefrona.
Enfermedades hereditarias que afecten al rin como el sndrome de Alport
o la poliquistosis renal.

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SNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL
A continuacin se detallan los sntomas ms frecuentes de la insuficiencia
renal crnica, clasificados segn los rganos que se ven afectados:

Aparato digestivo:
Anorexia.
Vmitos matutinos.
Aliento urmico, caracterstico por tener olor a pescado o amoniaco, debido
a la acumulacin de sustancias que deberan ser excretadas por la orina.
Diarreas.
Hemorragia digestiva y lceras.
Obstrucciones.
Aparato cardiovascular:
Hipertensin arterial (complicacin ms frecuente).
Aterosclerosis generalizada, (el infarto agudo de miocardio es la causa ms
frecuente de muerte en estos enfermos).
Insuficiencia cardiaca, debida a la retencin de lquidos.
Sistema nervioso:
Polineuropata urmica: dolor agudo principalmente en los pies, que con el
tiempo evoluciona a debilidad y atrofia muscular.
Encefalopata urmica: somnolencia, confusin y, a veces, convulsiones,
coma y muerte.
Demencia dialtica por acumulacin de aluminio: alteracin del estado
mental y la memoria, que puede llevar a la muerte si no se corrige.
Sndrome de desequilibrio: cuando hay dilisis rpidas o con lquido de
dilisis inadecuado. Puede ocasionar la muerte y debe repetirse la sesin
de dilisis de forma adecuada.
Piel:
Picor.
Coloracin amarillenta, por la acumulacin de unas sustancias llamadas
urocromos.
Alteracin en la curacin de las heridas.
Escarcha urmica: restos de polvo blanco tras sudar, debido a la elevada
concentracin de urea en el sudor.
Sistema endocrino (alteraciones hormonales):
Ausencia de menstruacin.
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Impotencia.
Disminucin de la libido.

Sangre perifrica:
Anemia.
Infecciones.
Hemorragias.
Trastornos metablicos:
Hiperglucemia por intolerancia a la glucosa.
Aumento de los triglicridos.
Descenso de las HDL (colesterol bueno).
Trastornos pulmonares:
Edema pulmonar, con alteracin de la funcin respiratoria.
Pleuritis: complicacin terminal, que consiste en inflamacin de la pleura,
que es la capa que recubre los pulmones. El tratamiento de estas dos
alteraciones es la dilisis.
Trastornos reumatolgicos:
Debilidad muscular.
Artritis.
Trastornos del agua y la sal:
En fases iniciales puede haber prdidas de sodio y agua, al haber problemas
para concentrar la orina. Sin embargo, en fases avanzadas puede ocurrir lo
contrario, es decir, retencin y aumento de sodio y agua
Alteraciones en los iones corporales:
Aumento del potasio, aunque se mantiene normal hasta fases muy
avanzadas, y el calcio disminuye, lo cual tiene repercusin sobre los
huesos, pudiendo producir una asociacin de patologas denominada
osteodistrofia renal, que engloba afecciones como osteoporosis,
osteomalacia (enfermedad caracterizada por el reblandecimiento de los
huesos por una calcificacin defectuosa), ostetis fibrosa qustica (el hueso
es sustituido por tejido fibroso), osteoesclerosis (proliferacin de tejido
conjuntivo) y alteraciones del crecimiento seo.
La osteomalacia y la ostetis fibrosa qustica provocan una tendencia a las
fracturas espontneas, resultando las costillas los huesos ms afectados.

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DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
El diagnstico de la insuficiencia renal crnica se basa en las manifestaciones
clnicas que presenta el paciente, as como en las alteraciones que se pueden
apreciar en los anlisis de sangre, que consisten en un aumento de la urea por
encima de 40 mg/dl, un aumento de la creatinina por encima de 1,2 mg/dl, una
disminucin de los niveles de hemoglobina, hematocrito, sodio y calcio, y un
incremento de fsforo, potasio y magnesio, as como de la hormona
paratiroidea (PTH).
En una prueba de imagen (ecografa), se aprecia que el rin ha disminuido de
tamao y presenta una alteracin en su estructura habitual.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Adems de la enfermedad renal primaria, hay otros factores que influyen en la
progresin de la insuficiencia renal crnica, como la hipertensin arterial no
controlada, lasinfecciones urinarias, la obstruccin de la va urinaria, y la
ingestin importante de analgsicos, entre otros. La insuficiencia renal
crnica no tiene curacin en la actualidad y, en general, la enfermedad
avanza aunque se mantengan bajo control los factores mencionados.

El tratamiento de la insuficiencia renal crnica, por lo tanto, se orientar
a:
Intentar neutralizar el dao existente en el momento del diagnstico.
Evitar los factores asociados a la insuficiencia renal, que puedan provocar y
potenciar las lesiones renales anteriormente citadas.
Evitar los factores que provocan esclerosis glomerular, como el exceso de
protenas y la hiperglucemia y, de esta manera, retrasar la evolucin de la
enfermedad.
Ir tratando los sntomas y afecciones que aparezcan a medida que progresa
la insuficiencia renal.

Objetivos:
Ralentizar la progresin de la insuficiencia renal y mejorar la sintomatologa
urmica reduciendo la ingesta de protenas.
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Normalizar el equilibrio interno ajustando la ingesta de agua, electrlitos y
minerales, y restaurar y mantener un buen estado nutricional.

Pautas bsicas:
Controlar y reducir normalmente la ingesta de fsforo, protenas, potasio
(en fases avanzadas).
A su vez hay que controlar y administrar la cantidad de calcio, fsforo,
bicarbonato, hierro (en ocasiones se necesita eritropoyetina, ms conocida
como 'EPO', para controlar la anemia).
Control de la HTA; muy importante para evitar la progresin de la
enfermedad.

Tratamiento sustitutivo de la funcin renal:
o Hemodilisis: Es una tcnica de depuracin extracorprea que consiste en
poner en contacto, a travs de una membrana semipermeable, la sangre
con un lquido que contribuye a que se depure y se desprenda del agua
excedente y de los solutos urmicos (toxinas que se acumulan como
consecuencia de la disminucin del filtrado glomerular).
Suele practicarse tres veces por semana durante 3-5 horas por sesin,
dependiendo del paciente y su situacin individual.
o Dilisis peritoneal:
El peritoneo (membrana que tapiza las paredes de las cavidades abdominal
y pelviana y cubre las vsceras) acta en este caso como membrana
semipermeable.
o Trasplante renal:
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin de la insuficiencia renal
crnica, aunque para ello es necesario que haya un rgano disponible.
Espaa es actualmente el pas en el que ms trasplantes renales se
practican al ao, y se realizan principalmente con rganos procedentes de
donante cadver.

PREVENCIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Es necesario prevenir y tratar todas aquellas afecciones que puedan provocar
el dao renal para evitar o retrasar la aparicin de una insuficiencia renal
crnica.
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El control de la hipertensin arterial, con la medicacin adecuada y unos
hbitos de vida sanos (dieta equilibrada y sin sal, ejercicio fsico regular y
abstencin de fumar) es fundamental, para prevenir el desarrollo de patologas
renales, y para evitar la progresin del dao renal cuando ya se ha instaurado
la enfermedad.

Los diabticos tambin deben vigilar sus niveles de azcar en sangre y
su presin arterial, porque la diabetes es la principal causa de fallo renal
crnico.
Las personas que padezcan hipertensin arterial o diabetes, o cualquier
enfermedad sistmica que pueda perjudicar a los riones, deben seguir
controles mdicos peridicos de estas patologas y, adems, evaluar
regularmente su funcin renal.
No se deben emplear medicamentos sin consultar previamente con el mdico,
porque podran daar al rin.
Para mantener en buen estado la salud de los riones es importante seguir
una dieta equilibrada, beber diariamente entre 1,5 y 2 litros de agua, reducir al
mnimo el consumo de alcohol, y realizar ejercicio fsico con regularidad.

BIBLIOGRAFIA:
Harrison, Principios de Medicina Interna
Sela Francisco, Teraputica Homeoptica Mdica
Cruz Everardo, Teraputica Homeoptica Enfermedades del Corazn,
Riones, Nerviosas, Piel y Venreas
Manual de la Materia Mdica Homeoptica Comparada Sobre los Procesos
Morbosos Comunes y Perturbaciones Funcionales

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IX. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1. Anlisis de los diagnsticos de enfermera:
1.1. Etiqueta diagnostica: Deterioro de la integridad cutnea
Cdigo: 00046
Dominio: 11 Seguridad/proteccin
Clase: 2 / Lesin fsica
Definicin: Alteracin de la epidermis y/o la dermis
Pg.: 310
Caractersticas definitorias: Ulceras decbito en la espalda y
caderas
Factor relacionado: inmovilizacin fsica secundaria a
Cuadriplejia
Enunciado: Deterioro de la integridad cutnea RELACIONADA A
inmovilidad fsica secundaria a hemiplejia EVIDENCIADO POR
presencia de escaras en caderas.
Anlisis Crtico: Es el estado en el que un individuo experimenta
dao o deterioro de la epidermis, dermis o ambas, en donde el
paciente presenta escaras en las caderas por el cuadro de ACV
que lo dejo hemipljico; por lo que se enuncia el diagnostico ya
mencionado.

1.2. Etiqueta diagnostica: Proteccin Ineficaz
Cdigo: 00043
Dominio: 11 Seguridad/proteccin
Clase: 2 lesin/fsica
Definicin: Disminucin de la capacidad para auto protegerse de
amenazas internas y externas, como enfermedades y lesiones
Pg.: 318
Factor relacionado: Edades extremas
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Enunciado: Proteccin ineficaz RELACIONADO A edades
extremas (75aos), EVIDENCIADO POR inmovilidad fsica
secundaria a hemiplejia, ulcera decbito, debilidad y grado de
dependencia III.
Anlisis Crtico: Es la disminucin y/o alteracin de la capacidad
para que el mismo individuo pueda salvaguardarse de distintos
amenazas internas y/o externas y enfermedades.

El paciente presenta inmovilidad fsica, escaras en las caderas,
debilidad y tiene un grado de dependencia III, por lo que se formula
el diagnostico ya citado.

1.3. Complicacin Potencial: Trombosis perifrica
Factor relacionado: Coagulacin de sangre en una vena,
procedimiento invasivos (Catter perifrico, Sonda vesical,
alimentacin por SNG).
Caractersticas definitorias: Leucocitosis (31.9/mm
3
), piel plida,
miembro inferior derecho trombotica.
Anlisis Crtico: Es la invasin de grmenes o microorganismos
patgenos (bacterias, hongos, virus, etc.) que se reproducen y
multiplican en el cuerpo causando una enfermedad en el paciente,
la no adecuada irrigacin de sangre por las venas provoca
trombosis por lo que se formula el diagnostico ya citado.

1.4. Etiqueta diagnostica: Ansiedad
Cdigo: 00146
Dominio: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase: 2 Respuesta de afrontamiento
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o
amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de
la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el
individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de
un peligro. Es una seala de alerta que advierte de un peligro
inminente al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
Pg.: 351
Pgina | 22

Caractersticas definitorias: Expresin de preocupacin y tristeza
de la hija.
Factor relacionado: Cambio en el entorno (ambiente hospitalario),
el estado de salud de su padre
Enunciado: Ansiedad de la hija RELACIONADO A cambio en el
entorno (ambiente hospitalario), el estado de salud de su padre
EVIDENCIADO POR expresin de preocupacin y tristeza de la
hija.

Anlisis Crtico: La ansiedad es una manifestacin esencialmente
afectiva. Se trata de una vivencia, de un estado subjetivo o de una
experiencia interior, que podemos calificar de emocin, se puede
presentar por diversas causas como cambio en el entorno
(ambiente hospitalario), estado de salud. Por lo que se enuncia el
diagnostico ya citado.

1.5. Etiqueta diagnostica: Dolor agudo
Cdigo: 00132
Dominio: 12 / Confort
Clase: 1 Confort/fsico
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en
tales trminos, inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve
o grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a
6 meses
Pg.: 349
Caractersticas definitorias: expresin facial (ceo fruncido) y
segn escala de valores alcanzados: 7.
Factor relacionado: Agentes lesivos fsicos
Enunciado: Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos
fsicos EVIDENCIADO POR expresin facial (ceo fruncido), y segn
escala de valores alcanzados: 7.
Anlisis Crtico: El dolor es una experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por lesin tisular en donde el paciente
Pgina | 23

presenta: conducta expresiva de dolor (ceo fruncido y segn EVA
7), por lo que se enuncia el diagnostico ya citado.

2. Enunciado de los Diagnsticos de Enfermera:
2.1. Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO
POR expresin facial (ceo fruncido), y segn escala de valores
alcanzados: 7.
2.2. Ansiedad de la hija RELACIONADO A cambio en el entorno
(ambiente hospitalario), el estado de salud de su padre
EVIDENCIADO POR expresin de preocupacin y tristeza de la hija.
2.3. Proteccin ineficaz RELACIONADO A edades extremas (75aos),
EVIDENCIADO POR inmovilidad fsica secundaria a hemiplejia,
ulcera decbito, debilidad y grado de dependencia III.
2.4. Deterioro de la integridad cutnea RELACIONADA A inmovilidad
fsica secundaria a hemiplejia EVIDENCIADO POR presencia de
escaras en caderas.
2.5. CP Trombosis Perifrica.

Pgina | 24

X. PLANIFICACIN Y PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA:
1. Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO
POR expresin facial (ceo fruncido), y segn escala de valores
alcanzados: 7.
2. CP Trombosis Perifrica
3. Deterioro de la integridad cutnea RELACIONADA A inmovilidad fsica
secundaria a hemiplejia EVIDENCIADO POR presencia de escaras en
caderas.
4. Proteccin ineficaz RELACIONADO A edades extremas (75aos),
EVIDENCIADO POR inmovilidad fsica secundaria a hemiplejia, ulcera
decbito, debilidad y grado de dependencia III.
5. Ansiedad de la hija RELACIONADO A cambio en el entorno (ambiente
hospitalario), el estado de salud de su padre EVIDENCIADO POR
expresin de preocupacin y tristeza de la hija.

Pgina | 25

DIAGNSTICO: Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO POR expresin facial (ceo fruncido), y
segn escala de valores alcanzados: 7.
CODIGO: 00132
DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Dolor agudo Paciente disminuir
dolor agudo
durante el turno.

RESULTADOS
ESPERADOS:
Paciente
presentara facies
de tranquilidad.

1. Valorar patrn
cognitivo/
perceptivo: la
intensidad,
ubicacin, del
dolor.

2. Control de
funciones vitales
P/A, FC, FR y T

3. Valorar en la escala
de valores
alcanzados para
identificar la
intensidad del dolor.
4. Valorar y registrar
los datos del dolor y
sus caractersticas:
sitio, tipo,
frecuencia,
1. Su valoracin debe ser tan automtica como tomar la
presin arterial y el pulso del paciente en la atencin a
la salud, la funcin del proveedor de atencin primaria
es valorar y reducir el dolor al administrar
medicamentos y otros tratamientos, la valoracin del
dolor incluye determinar que nivel de alivio desea el
paciente con una enfermedad aguda o crnica para
recuperarse con rapidez o mejorar la funcin para
mantenerse cmodo.
2. Los signos vitales son fundamental para valorar la gravedad
del enfermo la evaluacin precoz y repetida de las
constantes vitales: Frecuencia cardiaca, la frecuencia y la
amplitud del pulso reflejan el volumen, latido, la capacidad
de distensin de las arterias y la adecuacin del flujo
sanguneo. El aumento de la temperatura condiciona una
mayor demanda de O
2
, lo que se puede traducir en un
aumento de la demanda ventilatoria del paciente, lo cual ser
importante a la hora del ajuste de los parmetros ventilatorios
en el respirador
3. Permite contar con una base para valorar los cambios
en la intensidad del dolor y las intervenciones.

4. Los datos ayudan a valorar el dolor y su alivio, adems
de que le permite identificar fuentes y tipos diferentes
de dolor.

Objetivo
alcanzado
paciente
presenta
facies de
tranquilidad.
Pgina | 26

duracin.
5. Ofrecer un
ambiente
tranquilo.
6. Administrar tramal
100mg C/8hrs EV

7. Cambio postural +
masajes c/2hrs

8. Orar con el
paciente.

5. El ambiente debe ser tranquilo, con una buena
iluminacin, ventilacin y sobre todo limpio, y al
agrado del paciente.

6. Es un analgsico opioide que actan unindose a los
receptores especficos para endorfinas endgenas del
sistema nerviosos central.
7. Es importante realizar cambios de posicin y los
masajes, para evitar que las ulceras de presin o
decbito, tambin para la comodidad, tranquilidad y
una buena circulacin de la sangre, asimismo la
relajacin de los msculos del paciente.
8. Es una conexin entre el hombre y Dios, y poder
hablar, expresar nuestros sentimientos, agradecer y
mucho ms. La grandeza del amor de Dios es
inmensa que no se compara con nada.

8am

8am
10am
12m

4pm

2pm
4pm
6pm

Pgina | 27

CP: Trombosis Perifrica
Trombosis
perifrica
Revertir y/o
controlar la
trombosis
perifrica

1. Valorar los
patrones:
nutricional
metablico:
coloracin de la piel
y patrn actividad
ejercicio: actividad
circulatoria.
2. Control de
funciones vitales:
T y FC C/2 horas.

3. Valorar los datos
de laboratorio:
Leucocitos.

4. Administrar la
Enoxaparina 60mg
C/12hrs. SC
5. Administrar
ceftazidima 2gr
C/8hrs. Ev
1. La valoracin de esto patrones ayudaran a definir el
grado y/o intensidad de la infeccin. Y posteriormente
actuar par contrarrestarla

2. El control consiste en la medicin de la temperatura
para evaluar la funcin termorreguladora del recin
nacido, los valores entre 36,3 36,7 C son valores
normales en un paciente de trmino. En un recin
nacido pre-trmino se considera normal el rango de
temperatura axilar de 36C a 36,5C.
3. Los leucocitos son un conjunto heterogneo de clulas.
Entre ellas destacan los neutrfilos, basfilos,
eosinfilos, linfocitos, clulas dendrticas, monocitos y
otras. La concentracin de leucocitos normal en sangre
es de: 5000-11000 de leucocitos por mm3.
4. Es un antitrombotico, que actual inhibiendo el factor Xa
mediante fijacin a ATII

5. Antibitico beta lactamico bactericida semisintetico de
accin sobre grmenes gram positivos, negativos y
pseudomonas, inhiben la barrera bacteriana y la

8am

8am

8pm

4pm

Objetivo
alcanzado,
recin nacido
presenta
disminucin
del riesgo de
infeccin.
Pgina | 28

6. Mantener medias
de bioseguridad.

7. Manipular al
paciente con
estricta medidas de
asepsia y
antisepsia en cada
procedimiento.
8. Realizar el cambio
del catter, SV
segn protocolo.

9. Administrar
Warfarina 5gr.
C/24hrs. VO

10. Administrar
Ciprofloxacino
400mg c/12hrs. EV
11. Vigilar la aparicin
de signos de
infeccin.

sntesis de la pared celular bacteriana.
6. Las medidas de bioseguridad son un conjunto de
medidas preventivas destinadas a proteger la salud de
los pacientes, y del personal de salud que estn
expuestas a agentes infecciosos y como consecuencia
de ellos disminuir el riesgo de infectarse.
7. Proteccin de los pacientes y del personal del hospital
contra la infeccin o la reinfeccin por la transferencia
de micro organismos patgenos de una persona a otra.

8. El cambio oportuno de los diversos equipos segn
protocolo, ayudaran a prevenir las infecciones
intrahospitalarias.

9. Anticoagulante oral utilizado en la prevencin de
tromboembolias.

10. Acta inhibiendo la sntesis proteica bacteriana al
unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano,
impidiendo la iniciacin de la cadena peptdica.
11. Falta o escasez de orina, Ausencia total de
deposiciones, Diarrea, con 3 o ms deposiciones en 24
horas, vmitos numerosos y verdaderos, Color anormal
de la piel. Temperatura anormal de la piel. Trastornos
de la respiracin, rgidas o flacidez de la zona infectada

10am

2pm

10pm

Pgina | 29

DIAGNSTICO: Deterioro de la integridad cutnea RELACIONADA A inmovilidad fsica secundaria a hemiplejia EVIDENCIADO
POR presencia de escaras en las caderas.
CODIGO: 00047
Deterioro de la
integridad
cutnea
Paciente
presentara
integridad
cutnea durante
la estancia
hospitalaria.

RESULTADOS
ESPERADOS

Paciente
presentara
proceso de
regeneracin
y
cicatrizacin
de la piel.
1. Valorar patrn
nutricional
metablico:
valorar signos
clnicos de
deterioro de la
integridad
cutnea.
2. Lavado de manos
antes y despus
de cada
procedimiento.
3. Inspeccionar la
piel del paciente
para recoger los
datos de
referencia y
prestar una
atencin especial.
4. Evitar la presin
sobre la piel y/o
herida.

5. Mantener la piel
limpia y seca.

1. Una correcta inspeccin de la piel proporciona una
informacin de referencia para el injerto de la piel y
alas posibles seales sobre la circulacin de la
zona para respaldar la eleccin y el lugar

2. El jabn disminuye la tensin superficial de la piel y
facilita la eliminacin de residuos y bacterias
mediante la friccin.

3. Los datos de referencia proporcionan criterios con
los que miden las posteriores de la piel.

4. Favorece a un a mejor circulacin sangunea en la
zona, evitando as las escaras y las ulceras de
presin.

5. La presencia de orina, heces, sudor, agua, (por
ejemplo de un secado incompleto) causan la
irritacin y la maceracin de la piel .disminuyendo
de este modo la tolerancia tisular y haciendo a la

Objetivo
alcanzado
- Paciente
presenta
proceso de
regeneracin
y
cicatrizacin
Pgina | 30

6. Realizar masajes
de friccin y
talqueo en zonas
intactas del
cuerpo.
7. Realizar los
cambios de
posicin c/2hrs.

8. Asegurar una
ingesta adecuada
de nutrientes y
lquidos.
9. Ensear a la hija
y/o familiar sobre
las medidas de
auto cuidado para
prevenir las
ulceras por
presin.
piel ms vulnerable ala lesiones.
6. Los masajes ayudaran a estimular una mejor
circulacin favoreciendo la intensidad de los tejidos
y aumenta el flujo de sangre a todas las zonas del
cuerpo; asimismo el talqueo ayuda a evitar la
sudoracin de la piel.
7. Los cambios de posicin alivian y alteran las zonas
de presin de ulceras, tambin ayuda en la
irrigacin sangunea a travs de las venas y arterias
y evitar la coagulacin de la sangre.
8. Si la dieta es insuficiente en caloras, protenas y
lquidos, la tolerancia tisular disminuye y los tejidos
se hacen ms vulnerables a presiones menores.

9. El conocimiento de los factores de riesgo, las
programaciones rotatorias, las mediadas del
cuidado de la piel, y la nutricin facilitan la
colaboracin en la prevencin de las ulceras por
prisin. al paciente

8am
10am
12m

2pm
4pm
6pm

Pgina | 31

DIAGNSTICO: Proteccin Ineficaz RELACIONADO A edades extremas (75aos), EVIDENCIADO POR inmovilidad fsica
secundaria a hemiplejia, escaras en caderas, debilidad y grado de dependencia III.
CODIGO: 00043
Proteccin
Ineficaz
Mejorar la
proteccin del
paciente durante
la estancia
hospitalaria.

RESULTADOS
ESPERADOS

Paciente
recibir
proteccin
eficaz
durante su
permanencia
1. Valorar el patrn
nutricional
metablico: Dieta
del paciente y
alimentacin.
2. Realizar el
cuidado y
curacin de las
heridas por
presin.
3. Proteger al
paciente contra
infecciones
posteriores.

4. Proporcionar un
ambiente
tranquilo.
5. Proteger la
intimidad del
paciente.
1. Este patrn nos ayudara a verificar la dieta que el
paciente est recibiendo, entre ellas puede ser
Hipocalrica, hiposodica, hipercalorica, entre otras.
La alimentacin enteral consiste en la introduccin de
nutrientes a travs de dietas enterales pueden realizarse
con alimentos convencionales licuados
2. El objetivo principal de esta intervencin es: Conseguir la
cicatrizacin de la herida y prevenir la infeccin y/o
contaminacin. Asimismo el cuidado de la herida debe
ser integro.

3. Para la proteccin del paciente contra alguna infeccin,
primeramente debemos realizar el lavo de manos ya que
las manos son el principal vehculo de transmisin de
la infecciones.
El objetivo del control de infecciones es evitar la
transmisin de enfermedades por diversas causas y se
debe de proteger a los pacientes y a los trabajadores de
la salud.
4. El ambiente debe ser tranquilo, con una buena
iluminacin, ventilacin y sobre todo limpio, y al agrado
del paciente.
5. Proporcionar cortinas y/o separadores para garantizar el
respeto a la intimidad de los pacientes. Asimismo evitar
los comentarios, burlas, alteracin de la autoestima y
psicolgica.

Objetivo
alcanzado
- Paciente
recibe
proteccin
eficaz.
Pgina | 32

6. Brindar
informacin a la
familia sobre el
estado de salud
del paciente.
7. Brindar apoyo
emocional al
paciente y/o
familiar.

6. La educacin y/o informacin proporcionada a la hija, lo
ayudara a mitigar la angustia, temor y sentido de culpa,
provocados por lo desconocido y de esta manera corregir
las ideas equivocadas de la familia acerca de la
enfermedad del paciente.

7. Es ofrecer nuestro apoyo al paciente y/o familiares; en
vista de que ayudara en el fortalecimiento emocional,
psicolgico, espiritual y conocer ms el estado de animo
del paciente y familiar.

Pgina | 33

DIAGNSTICO: Ansiedad de la hija RELACIONADO A cambio en el entorno (ambiente hospitalario), el estado de salud de su
padre EVIDENCIADO POR expresin de preocupacin y tristeza de la hija
CDIGO: 00146
Ansiedad de la
madre
Hija disminuir
el grado de
ansiedad
durante el
turno.

RESULTADOS
ESPERADOS:
Hija
evidenciara
confianza y
fortaleza en
si misma.
Hija
conocer
sobre la
enfermedad
de su padre.
Hija referir
sentirse mas
tranquila.

1. Valorar patrn
adaptacin
afrontamiento/
tolerancia al
estrs.
2. Favorecer la
comunicacin del
personal de salud
con la familia.

3. Explicar a la hija lo
que se va a
realizar antes y
despus del
procedimiento.

4. Permitir a la hija
que participe en la
atencin de su
padre.
5. Permitir que la hija
1. La ansiedad describe un sentimiento vago de aprensin y
desasosiego como respuesta a la amenaza al sistema de
valores o a la seguridad de la persona.

2. Facilitar la comunicacin, tratar a la familia con calor,
respeto y apoyo, evitar los consejos vagos y confusos,
confirmar las emociones de la familia, mantener a la
familia al tanto de los cambios en la situacin del enfermo,
cuando se considere adecuado, evitar las discusiones
sobre el origen del problema y los reproches.
3. Explicar lo que se hace y porque se hace, para mitigar el
estado alerta y los sentimientos de incertidumbre de la
persona. Proporcionar informacin comprensible y sin
trminos tcnicos acerca de la enfermedad y los
tratamientos asociados. Repetir las explicaciones, ya que
la ansiedad puede obstaculizar el aprendizaje.
4. La participacin en la toma de decisiones puede
proporcionar a la hija una sensacin de control que mejore
su capacidad de afrontamiento.

5. El hecho de proporcionar apoyo emocional y fomentar la
comunicacin entre padre e hija puede ayudar a
esclarecer y manifestar verbalmente sus temores, lo que

Objetivo
alcanzado:
- Hija
evidencia
fortaleza,
colabora,
recibe
informacin
sobre la
enfermedad
de su padre.
Pgina | 34

permanezca junto
a su padre.

6. Fomentar la
confianza en el
personal de salud
y el entorno.
7. Educar sobre las
complicaciones de
la enfermedad y el
tratamiento.
8. Brindar apoyo
espiritual.

permite a la enfermera aportar refuerzos realistas y
tranquilidad.
6. Establecer una relacin de confianza, demostrando
competencia en la propia capacidad para manejar el
proceso de atencin.

7. La educacin y/o informacin proporcionada a la hija, lo
ayudara a mitigar la ansiedad y los temores provocados
por lo desconocido y aumentara su sensacin de control
sobre la situacin.
8. Establecer una relacin de confianza, comunicando inters
y preocupacin por el bienestar de la persona. La
compaa proporcionada a la persona en un momento de
tranquilidad disminuyendo el temor, y la seguridad que
alguien la ayudara si presenta alguna complicacin.

Pgina | 35

NOTAS DE ENFERMERIA

FECHA HORA
NOTA DE INGRESO: Fecha, hora, forma de ingreso, condicin del
paciente, funciones vitales funciones biolgicas, estado general.
EVOLUCION: Fecha, hora, signos sntomas, tratamiento aplicado, firma
y sello.
12/03/14 8:00am.

S
O

A

P
I

7:30am
7:45am

8:00am

10.00am

11:00am
12:00pm
13:00pm.
14:00pm

15:00pm
16:00pm
E
19:00pm
Paciente en su cuarto da de hospitalizacin de sexo masculino con Dx.
Medico Trombosis Venosa Perifrica de II D/ IRC.
No evaluable por que se encuentra bajo efecto de anestesia.
A la observacin paciente se encuentra en AREG, AREH, AREN, REh,
Obnubilado, piel plida semi-seca, fuerza muscular disminuida con grado
de dependencia III, en posicin semifowler, cabeza normoceflico, cuero
cabelludo intacto con poco cabello; presenta ojos simtricos, pupilas
isocoricas OD: 2.5mm, OI: 2.5mm reactivas, conjuntiva ligeramente
plidas; la nariz simtrica; fosas nasales permeables con presencia de
SNG para alimentacin, mucosas orales secas; trax simtrico, FR de
83x, a la auscultacin de ACP presenta murmullo vesicular, abdomen
blando depresible a la palpacin con RHA disminuidos, presenta escaras
en la cadera, con va perifrica en MSD, perfundiendo ClNa al 9% x 1000
a XXX gts x, se observa miembro inferior derecho trombotica; genitales
con presencia de paal y Sonda Vesical drenando diuresis de 600cc.
Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO POR
expresin facial (ceo fruncido), y segn escala de valores alcanzados:
7
CP infeccin
Paciente disminuir dolor durante su estancia hospitalizacin.
Paciente revertir infeccin durante la estancia hospitalaria
Se realiza cuidados de enfermera aplicando las medidas correctas de
bioseguridad:
Se brinda comodidad y confort
Monitoreo de funciones vitales
Valoracin cfalocaudal
Cambios Posturales cabecera a 45
Se administra ClNa al 9%o 1000cc a XXX gts. X.
Se administra tramal 100mg C/8hrs EV
Se administra Enoxaparina 60mg C/12hrs EV
Se administra ceftazidima 2gr C/8hrs. EV
Se administra ciprofloxacino 500mg C/12hrs. EV.
Monitoreo de funciones vitales SatO2 95% P/A 120/90mmHg FR 22X
FC: 83X
Paciente se le realiza cambios postulares.
Se le brinda la dieta respectiva por SNG a gravedad y segn voluntad.
Paciente tolera la dieta y queda en observacin.
Se le administra warfarina 5gr. C/24hrs VO despus de la dieta.
Se realiza nuevamente los cambios posturales y cambio de paal
Paciente queda en observacin y en compaa de sus familiares (hijas).
Paciente queda en su unidad con Glasgow 13, con una temperatura de
36.7C en posicin semifowler.
Miccin: 800cc Deposiciones 0
APELLIDOS Y NOMBRE EDAD SERVICIO CAMA N HC
Pgina | 36

RODRIGUEZ RAMIREZ, Luis 75a E-1 41 1459137
Pgina | 37

KARDEX DE UCIN E-1

APELLIDOS Y NOMBRES: Rodrguez Ramrez Luis EDAD: 75aos PESO: 55kg. TALLA: 1.75cm IMC: 17.9 H.Cl. N: 1459137
FECHA DE INGRESO. 09/04/14 PROCEDENCIA: Emergencia DIAGNOSTICO: Trombosis Venosa perifrica de II D/C IRC.

TERAPEUTICA HORAS FECHA
CONTROL DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
09/04/14 10/94/14 11/04/14 12/04/14 Fecha: 11/04/14 12/04/14
Cl Na al 9% 1000gr. EV C.V.C
Enoxaparina 60mg C/12hrs. S.N.G.
Tramal 100mg EV C/8hrs. S. FOLEY.
Ceftazidina 2gr. EV C/8hrs. T.E.T.
Ciprofloxacino 400mg EV C/12hrs.
V. PERIFERICA

Warfarina 5gr. VO C/24hrs. BALANCCE HIDRICO ESTRICTO
Cuidados de enfermera: Control de funciones vitales Fecha 12/04/14
P/A:
T:
FC:
FR:
P/A:
T:
FC:
FR:
P/A:
T:
FC:
FR:
P/A:
T:
FC:
FR:
(12 o 24hrs)
Ingreso:
Egreso:
BH:
P/A:
T:
FC:
FR:
P/A:
T:
FC:
FR:
P/A:
T:
FC:
FR:
P/A:
T:
FC:
FR:
(12 o 24hrs)
Ingreso:
Egreso:
BH:
Formulas:
Agua de oxidacin: 0.2 x peso x tiempo
Perdidas insensibles: 0.5 x peso x tiempo
DIETA: Formula Hospitalaria
VT 1200cc x SNG

MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL
HIPOLITO UNANUE
CAMA:
N 41
Pgina | 38

BIBLIOGRAFA

Manual de cuidados de enfermera; Autor: Dr. Fernando Relea Frutos.
Revista de enfermera Control de Signos Vitales, Autora Lic. Mara Luisa
Videla Balaguer
NANDA Internacional Diagnsticos de enfermeros
Manual de Semiologia; Autor: Dr. Guido Gutirrez M.
Rojas, L. (2011). Curso Bimodal Prctica Clnica de Enfermera Basada en la
Evidencia: Alcances y Limitaciones. Rev. En- fermera Actual en Costa Rica
[en lnea].2011, No.20.

Enlaces de internet
www.greenhosp.org.
World Wide Web: <http://www.revenf.ucr.ac.cr/ ebe.pdf> ISSN 1409-4568

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