Edad: 50 aos. Fecha de Nacimiento: 30/01/1964 Lugar de Nacimiento: Colombia Procedencia: Estado Zulia Direccin: Barrio Integracin Comunal Casa nmero 59 Telfonos: 0424.663.3806.
Motivo de Consulta: Dolor en Miembro Inferior Derecho. Enfermedad Actual: paciente femenina de 50 aos de edad natural de Colombia procedente de la localidad, diabtica desde hace 10 aos con tratamiento regular con Metformina (500mg) y glibenclamida (5mg) vo OD, e hipertensa desde hace aproximadamente 10 aos en tratamiento regular con Losartan 100mg y Amlodipina 5mg OD, quien inicia enfermedad actual 3 das previo a su ingreso caracterizado por dolor de moderada intensidad localizado en rodilla derecha, continuo que no aliviaba con analgsicos comunes, motivo por el cual consulta a facultativo quien indica tratamiento ambulatorio con analgsicos opioides sin mejora. Refiere que el dolor se intensifica hasta tornar la marcha incapacitante asi mismo se asocia a leve aumento de volumen del miembro inferior derecho motivo por el cual acude a esta institucin donde previa valoracin mdica se decide su ingreso. Diagnsticos de Admision: 1.- Trombosis Venosa Profunda de miembro inferior derecho 2.- Hipertensin Arterial Estadio I 3.- Diabetes mellitus tipo 2
Antecedentes Personales: Hipertensin Arterial desde hace 10 aos en tratamiento con Losartan 100mg y Amlodipina 5mg VO OD. Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 aos tratada con Metformina 500mg mas glibenclamida 5mg VO.OD. Niega alergia a medicamentos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirrgicos, neumona, bronquitis. Antecedentes Familiares: Madre fallecida, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Padre fallecido, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Hermanos, 4. Diabetes mellitus e hipertensin arterial. Hijos: no. Antecedentes Psicobiologicos Refiere hbito alcohlico ocasional, Niega habito tabquico, cafeico, sueno tranquilo, ocupacin: comerciante. Examen Funcional: General: refiere aumento de peso en los ltimos meses. Niega sudores nocturno, temblores. Piel: Refiere edema de miembros inferiores frecuentemente, niega prurito, hiperpigmetaciones. Cabeza: Refiere cefalea ocasional, niega sincope, mareos. Ojos: Refiere disminucin de la agudeza visual con uso de lentes correctivos, niega fotofobia, dolor, diplopa. Odos: Niega hipoacusia, otorragia. Nariz: Niega epistaxis, sinusitis. Boca: Refiere exodoncia parcial con uso de prtesis dental. Garganta: Niega disfagia, disfona, odinofagia. Respiratorio: Niega disnea, dolor torcico, hemoptisis, tos. Osteomuscular: Niega artralgia, deformidades, debilidad. Cardiovascular: Niega dolor torcico, taquicardia, palpitaciones, vrtigo, disnea. Gastrointestinal: buen apetito, patrn evacuatorio normal, 3 veces al da. Niega hernias, hemorroides. Genitourinario: Menarquia a los 12 aos de edad, ciclo menstrual: 2/28 das. Niega aborto. Sistema Nervioso: Niega convulsiones, temblor, tics, trastornos de personalidad.
Examen Fsico de Ingreso PA: 120/80mmhg FC: 82 por minuto FR: 19 por minuto
Piel: Paciente en regulares condiciones, Hidratada, afebril, eupneica con ligera palidez cutneo mucosa, algica. Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones. Ojos: Conjuntiva Hmeda, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados. Odos: Pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo permeable sin secreciones. Nariz: Fosas Nasales permeables sin secrecin. Boca: Exodoncia parcial, mucosa oral hmeda, lengua central. Faringe: De aspecto y configuracin normal. Cuello: Mvil, sin adenopatas palpables. Ganglios linfticos: sin adenopatas. Torax: Simtrico normoexpansible. Senos: Sin ndulos, sin secreciones. Pulmones: Murmullo Vesicular Audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, no R3 no R4, sin frote pericrdico. Vasos Sanguneos: Pulso perifrico acorde con el central. Abdomen: Globoso a expensa de panculo adiposo, blando depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, sin visceromegalia. Ruidos hidroaereos presentes. Genitales femeninos: No explorados. Recto: No explorado. Huesos, Articulaciones, Msculos Y Extremidades: Asimtricos, Miembro Inferior derecho con aumento de volumen desde 1/3 inferior hasta la rodilla, doloroso a la dorsiflexion del pie derecho. Homans Positivo. MID: 48/41/25 MII: 46/42/26. Neurolgico y Psquico: consiente, orientada en tiempo espacio y persona, memoria juicio y raciocinio conservado, lenguaje coherente, no afasia, no apraxia, no agnosia. Pares Craneales indemnes. Fuerza Muscular: 5/5 global. Reflejos Osteotendinosos (++), sensibilidad conservada, no dismetra, no adiadococinesia, no kerning, no brudzinski, no reflejos patolgicos, Glasgow 15/15 pts: AO: 4PTS RV: 5PTS RM: 6PTS.
Eco-Doppler Duplex Color Arterio/venoso de Miembros inferiores. Conclusiones: Eco Doppler Duplex color del sistema arterial y venoso de miembros inferiores con signos de enfermedad ateromatosa de moderado grado en el presente. Signos de insuficiencia venosa profunda y superficial bilateral. Trombosis en formacin en venas solea y popltea derecha en el presente. Ectasia de venas safenas magnas bilaterales. Rx torax: centrada, no colimada, penetrada, espirada, con silueta cardiomediastinico normal sin imagen de condensacin pulmonar. Electrocardiograma: RS/88/0,08/0,12/0,06/-15/0.36. TS: Ritmo sinusal.
DIAGNOSTICOS: 1.- Trombosis Venosa Profunda en Miembro Inferior Derecho. 2.- Hipertensin Arterial estadio I. 3.- Diabetes Mellitus tipo 2. ORDENES MDICAS: 1.- Dieta blanda hiposodica, hipograsa con seleccin de hidratos de carbono. 2.- Cuidados propios de enfermera: control de signos vitales por turno, monitoreo hemodinmico y metablico no invasivo, curva trmica cada 4horas. 3.- solucin al 0,9% 500cc Ev a razn de 21cc/hora (500cc/24hrs) 4.- medicamentos: Warfarina tabletas 7,5mg VO OD Enoxiparina Amp 60mg Sc BID Ranitidina Amp 50mg EV cada 8horaso Losartan/amlodipina tabl 100mg/5mg VO OD Metoclopramida Amp 10mg EV cada 8hrs SOS Tramal Amp 100mg mas solucin fisiolgica al 0,9% 100cc ev cada 8hrs Acetaminofn Tabl 500mg VO cada 6 horas SOS 5.- Insulinoterapia: -NPH 25UNIDADES SC 6AM -CRISTALINA 7UNIDADES SC (segn glicemia) NPH 15 UNIDADES SC 4PM 6.- GLICEMIA, NA, KA 6AM Y 4PM 7.- Laboratorio de planta 8.- avisar eventualidad PLAN: Anticoagulacin, Monitoreo Hemodinmico no invasivo, Monitoreo Metablico. Resumen de Hallazgos Positivos: Nombre: Dexi Ins Bermdez. Edad: 50 anos Ocupacin: comerciante Fecha ingreso: 14/05/2014 Motivo de Consulta: Dolor en miembro inferior derecho Enfermedad Actual: Dolor y aumento de volumen miembro inferior derecho el cual inicio el dia 11/05/2014 por lo que acude a este centro hospitalario. Antecedentes Personales: Hipertensin Arterial desde hace 10 aos en tratamiento con Losartan 100mg y Amlodipina 5mg VO OD. Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 aos tratada con Metformina 500mg mas glibenclamida 5mg VO.OD. Niega alergia a medicamentos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirrgicos, neumona, bronquitis. Antecedentes Familiares: Madre fallecida, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Padre fallecido, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Hermanos, 4. Diabetes mellitus e hipertensin arterial. Hijos: no. Antecedentes Psicobiologicos: Refiere hbito alcohlico ocasional. Refiere edema en miembros inferiores frecuentes, refiere cefalea ocasional, refiere uso de lentes correctivos por disminucin de la agudeza visual, refiere exodoncia parcial con uso de prtesis, habito evacuatorio 3 veces al da. Examen fsico: Extremidades: asimtricas con aumento de volumen en miembro inferior derecho desde 1/3 inferior femoral hasta la rodilla, doloroso a la palpacin y a la dorsiflexion del pie con signo de homans positivo. Paraclinicos: 14/05/2014 CB: 7200, Neutrfilos 66% Linfocitos 27% HB 13.4 HTO 41% PLAQ 208.000 UREA 18 CREATININA 0,6 MDRD 112cc/min, Glicemia 215. TPT c/p 34/26 TP c/p 12/12 INR 1.10 EKG: RS/88/0.08/0,12/0.06/-15/0.36 TS: ritmo sinusal. Rx trax: centrada, no colimada, penetrada, espirada, con silueta cardiomediastinico normal, sin imagen de consolidacin pulmonar Doppler AV de miembros inferiores: insuficiencia venosa profunda y superficial bilateral , trombosis en formacin en venas solea y popltea derecha en el presente, ectasia de venas safenas magnas bilaterales , signos de enfermedad ateromatosa de moderado grado. Diagnstico: 1. Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho. 2. Hipertensin arterial. 3. Diabetes mellitus tipo 2. Plan: anticoagulacin. Monitoreo hemodinmico no invasivo/ monitoreo metablico. Evolucin: desde el dia de su ingreso hasta la evolucin de hoy 23/05/2014 paciente continua con dolor y aumento de volumen en miembro inferior derecho. El dia 18/05/2014, en vista de valores INR inferior a 2 ( 1,2) se decide aumentar la dosis de warfarina a 7.5mg y control nuevamente de INR el dia mircoles 21/05, si INR se encuentra por debajo de 2 aumentar dosis de warfarina a 10mg.
RESUMEN DE INGRESO Fecha ingreso: 14/05/2014 Motivo de Consulta: Dolor en miembro inferior derecho Enfermedad Actual: paciente femenina de 50 aos de edad natural de Colombia procedente de la localidad, diabtica desde hace 10 aos con tratamiento regular con Metformina (500mg) y glibenclamida (5mg) vo OD, e hipertensa desde hace aproximadamente 10 aos en tratamiento regular con Losartan 100mg y Amlodipina 5mg OD, quien inicia enfermedad actual 3 das previo a su ingreso caracterizado por dolor de moderada intensidad localizado en rodilla derecha, continuo que no aliviaba con analgsicos comunes, motivo por el cual consulta a facultativo quien indica tratamiento ambulatorio con analgsicos opioides sin mejora. Refiere que el dolor se intensifica hasta tornar la marcha incapacitante as mismo se asocia a leve aumento de volumen del miembro inferior derecho motivo por el cual acude a esta institucin donde previa valoracin mdica se decide su ingreso. Antecedentes Personales: Hipertensin Arterial desde hace 10 aos en tratamiento con Losartan 100mg y Amlodipina 5mg VO OD. Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 aos tratada con Metformina 500mg mas glibenclamida 5mg VO.OD. Niega alergia a medicamentos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirrgicos, neumona, bronquitis. Antecedentes Familiares: Madre fallecida, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Padre fallecido, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Hermanos, 4. Diabetes mellitus e hipertensin arterial. Hijos: no. Antecedentes Psicobiologicos: Refiere hbito alcohlico ocasional, Niega habito tabquico, cafeico, sueno tranquilo, ocupacin: comerciante. Refiere edema en miembros inferiores frecuentes, refiere cefalea ocasional, refiere uso de lentes correctivos por disminucin de la agudeza visual, refiere exodoncia parcial con uso de prtesis, habito evacuatorio 3 veces al da. Examen fsico: PA: 120/80mmhg FC: 82 por minuto FR: 19 por minuto Paciente en condiciones clnicas regulares, afebril, hidratada, eupneica con ligera palidez cutneo mucosa, mucosa oral hmeda. Cardiopulmonar: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, no R3 no R4. Abdomen: Globoso a expensa de panculo adiposo, blando depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, sin visceromegalia. Ruidos hidroaereos presentes. Extremidades: asimtricas con aumento de volumen en miembro inferior derecho desde 1/3 inferior femoral hasta la rodilla, doloroso a la palpacin y a la dorsiflexion del pie con signo de homans positivo. Neurologico: consiente, orientada en tiempo espacio y persona, memoria juicio y raciocinio conservado, lenguaje coherente, no afasia, no apraxia, no agnosia. Pares Craneales indemnes. Fuerza Muscular: 5/5 global. Reflejos Osteotendinosos (++), sensibilidad conservada, no dismetra, no adiadococinesia, no kerning, no brudzinski, no reflejos patolgicos, Glasgow 15/15 pts: AO: 4PTS RV: 5PTS RM: 6PTS Paraclinicos: 14/05/2014 CB: 7200, Neutrfilos 66% Linfocitos 27% HB 13.4 HTO 41% PLAQ 208.000 UREA 18 CREATININA 0,6 MDRD 112cc/min, Glicemia 215. TPT c/p 34/26 TP c/p 12/12 INR 1.10 EKG: RS/88/0.08/0,12/0.06/-15/0.36 TS: ritmo sinusal. Rx trax: centrada, no colimada, penetrada, espirada, con silueta cardiomediastinico normal, sin imagen de consolidacin pulmonar Doppler AV de miembros inferiores: insuficiencia venosa profunda y superficial bilateral, trombosis en formacin en venas solea y popltea derecha en el presente, ectasia de venas safenas magnas bilaterales , signos de enfermedad ateromatosa de moderado grado. Diagnstico: 1. Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho. 2. Hipertensin arterial estadio I. 3. Diabetes mellitus tipo 2. Plan: anticoagulacin. Monitoreo hemodinmico no invasivo/ monitoreo metablico.
DIAGNOSTICOS: 1.- Trombosis Venosa Profunda en Miembro Inferior Derecho. 2.- Hipertensin Arterial estadio I 3.- Diabetes Mellitus tipo 2.