UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina

Historia Clnica

PEDIATRA
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: DIEGO TORRES LOPEZ Fecha: 19/Marzo/2014
EDAD: 8 AOS LUGAR DE ORIGEN: MINATITLAN
LUGAR DE RESIDENCIA: JIMBAL MPO. MINATITLAN GRADO DE ESTUDIO: Segundo de primaria
OCUPACION: Estudiante
Antecedentes
AHF
PADRE
VIVO DE 44 AOS APARENTEMENTE SANO NIEGA TOXICOMANIAS, TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO ASI COMO
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS, DE OFICIO CAMPESINO, PENTECONTES CON ESCOLARIDAD TERCERO DE PRIMARIA.
MADRE
VIVA DE 37 AOS, ASMATICA, TOXICOMANIAS NEGADAS ASI COMO TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO NEGADOS, TIPO DE
SANGRE O POSITIVO, SE DEDICA AL HOGAR, SEGUNDO DE PRIMARIA.

ANP
HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA A BASE DE MADERA CON TECHO DE PALMA Y PISO DE CEMENTO, DIVIDIDA EN 2
PIEZAS CON BAO EXTRADOMICILIARIO CON AGUA DE POZO, CON ELECTRICIDAD SIN RECOLECCION ORGANIZADA DE
BASURA ALIMENTACION BUENA EN CANTIDAD Y CALIDAD CONSUME COMIDA SOLIDA. HBITOS HIGIENEBAO DIARIO
CON LAVADO DE DIENTES 2 VECES AL DIA ZOONOSIS: NEGADO

ANTECEDENTES PERINATALES

PRODUCTO DE LA GESTA 4 DE MADRE DE 30 AOS, LA CUAL LLEVO CONTROL PRENATAL CON UN TOTAL DE 5
CONSULTAS, PRIMERA A PARTIR DEL SEGUNDO MES DE EMBARAZO, REFIERE CONSUMO DE MICRONUTRIENTES A
PARTIR DEL SEGUNDO MES, REFIERE TOMA DE 2 ULTRASONIDOS OBSTETRICOS LOS CUALES SE REPORTARON COMO
NORMALES, PRESENTA ALGIAS OBSTETRICAS EL DIA 26.10.06 POR EL CUAL NACE POR PARTO EUTOCICO EN DIA 30.10.04
DESCONOCE APGAR Y SILVERMAN ASI COMO LA EDAD GESTACIONAL PERO REFIERE QUE AMBOS FUERON DE ALTA
JUNTOS

APP
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: VARICELA A LOS 6 AOS SIN COMPLICACIONES, RESTO DESCONOCE
INTERNAMIENTOS PREVIOS: ULTIMO INTERNAMIENTO 29.01.13 PARA CICLO DE QUIMIOTERAPIA EN ESTA INSTITUCION,
TRAUMATISMOS/ACCIDENTES: PREGUNTADO Y NEGADO INTERVENCIONES QUIRRGICAS: PREGUNTADO Y NEGADO;
TRANSFUSIONES/TRASPLANTES: ULTIMA TRANSFUSION EN DICIEMBRE 2 PG SIN COMPLICACIONES. ALERGIAS:
PREGUNTADO Y NEGADO
Padecimiento Actual.
LO INICIA EN EL AO 2004 CON PRESENCIA DE ALZAS TERMICAS ACOMPAADAS DE ADENOMEGALIAS CERVICALES LAS CUALES TIENEN
UNA SEMANA DE EVOLUCION AL MOMENTO DE SU VISITA AL MEDICO EL CUAL DIAGNOSTICA PAROTIDITIS, AL NO VER RESOLUCION
DEL PADECIMIENTO ACUDEN A HOSPITAL DE COATZACOALCOS DONDE SE REALIZAN LABORATORIALES ASI COMO UN ASPIRADO DE
MEDULA OSEA DIAGNOSTICANDO LEUCEMIA (DESCONOCE SUBTIPO) POR LO QUE REFIEREN A ESTA INTUTICION A CARGO DE
ONCOPEDIATRIA PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR, ACTUALMENTE SE TRATA DE PACIENTE CONOCIDO POR EL SERVICIO DE
ONCOPEDIATRIA EL CUAL SE ENCUENTRA EN SU SEGUNDO INTENTO DE REMISION, INGRESA POR ADMISION HOSPITALARIA DEL
SEGUNDO CICLO DE QUIMITERAPIA.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Aparato digestivo: no presenta agruras, estreimiento, tenesmo rectal, dolor al evacuar, sensacin de vaco,
distencin nidolor abdominal.
Aparato Cardiovascular: no presenta disnea, ni tos, no presenta hemoptisis, no presenta dolor precordial, ni
palpitaciones, tampoco presenta cianosis, ni edema, ni manifestaciones perifricas, ni acufenos, ni fosfenos,
ni sncope, ni lipotimias, ni cefalea.
Aparato Respiratorio: no presenta tos, ni disnea, ni dolor torcico, niega hemoptisis, ni cianosis, tampoco
presenta alteraciones de la voz.
Aparato Urinario: no presenta poliuria, no ha presentado insuficiencia renal, no ha presentado tenesmo
vesical. El color de la orina por lo general es amarillo claro, es normal, sin olor, no presenta sedimentos.
Aparato Genital: no presenta sangrados, ni secreciones, ni otros datos patolgicos.
Sistema Nervioso: no ha presentado cefalea, ni sncope, ni convulsiones, ni dficit transitorio, tampoco
presenta vrtigo ni confusin. Ni trastornos en la vigilia o sueo, no presenta parlisis, ni trastornos en la
marcha o el equilibrio, trastornos de la sensibilidad.
Exploracin Fsica
Signos vitales:
TA: 100/60 Estatura: 150 cm Peso: 42.5kg

Inspeccin general del enfermo:
MASCULINO QUE SE ENCUENTRA CONSCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, CON BUENA COLORACION DE
TEGUMENTOS, MUCOSAS SECAS, COOPERADOR, CON FASCIES NO DOLOROSA.

Exploracin fsica
CABEZA: MACROCEFALA CON FONTANELA ANTERIOR TENSA, PACIENTE QUE INGRESA ENDOSTOSIS NI
EXOSTOSIS, PRESENTA sin CUERO CABELLUDO, CEJAS INTEGRAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS,
TABIQUE NASAL CENTRAL CON NARINAS PERMEABLES, PABELLONES AURICULARES DE BUENA
IMPLANTACION CON CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE.

CUELLO: CILIDRICO CON TRQUEA CENTRAL MVIL SIN PRESENCIA DE ADENOPATAS NO PALPABLES,
TIROIDES NO PALPABLE, PRESENCIA DE PULSOS CAROTIDEOS DE BUENA INTENSIDAD SIMTRICOS, SIN
INGURGITACION YUGULARI SIN SOPLOS.

TRAX: NORMOLINEO CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS HEMITORAX SIN ESTERTORES,
CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN DATOS
DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MEGALIAS

EXTREMIDADES: MORFOLOGICAMENTE INTEGRAS, CON LLENADO CAPIAR DE 2 SEG.



IDX:
LEUCEMIA AGUDA
Comentario.
Las leucemias son un grupo de neoplasias malignas de los leucocitos de causa indeterminada, capaces de infiltrar
cualquier parte de la economa, que se manifiesta en la clnica por datos de anemia, sangrados, infecciones repetidas,
infiltracin a rganos y tejidos as como datos de hipercatabolismo. El diagnostico de sospecha por clnica, se orienta con
una biometra hemtica y se confirma con biopsia de medula osea. Son las neoplasias ms frecuentes en la infancia y
pueden ser curables en ms de la mitad de los casos. En los nios son ms comunes las formas agudas y de estas las
linfoblasticas agudas constituyen ms de 80%, la mielocitica crnica es la nica crnica que se presenta en la niez y
constituye menos de 5% de los casos. la leucemia linfoblastica aguda es mas comn entre los 3 a 7 aos de edad,
predomina en el sexo masculino (1.5:1), su incidencia estimada es de 4/100 000. TERCERA FASE DEL TRATAMIENTO: Es
tambin llamada fase de mantenimiento, es la ms prolongada; tiene como objetivo mantener libre de blastos al
organismo por 2 a 3 aos y que se logre restablecer la suficiencia en la vigilancia inmunolgica, se emplean de 4 a 8
frmacos, dependiendo del grupo de riesgo al que pertenezca el paciente, el objetivo se cumple en el 70% de los casos.
El curso de la enfermedad se vigila mediante Biometria hemtica, biopsia de medula sea y punciones lumbares
practicadas peridicamente. Esto permite valorar lo justo a la quimioterapia y evitar aplasia o proliferacin medular
excesiva, el tratamiento se completa a los 30 meses de lograda la remisin.
Fuente:
- alud y enfermedad del nio y del adolescente, martinez y martinez, sexta edicin, manual moderno, mexico DF, 2009.
Elaboro:
Andrs Meraz Montero