Dficit de vitamina D y riesgo

cardiovascular
Lpez Jimnez, M.;
Publicado en Hipertensin. 2013;30:83-5.

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Desde su identificacin por Elmer McCollum en el aceite de hgado de bacalao en 1913, la vitamina D se ha
relacionado con el raquitismo y la osteomalacia
1
. Hoy da sabemos que estos trastornos constituyen solo la
punta del iceberg de la deficiencia de vitamina D
2
. El hallazgo de que la mayora de las clulas poseen
receptores de la vitamina D (VDR) ha proporcionado nueva comprensin de las funciones de esta vitamina
3
.
En los ltimos aos, diversos estudios han relacionado el dficit de vitamina D con el desarrollo de neoplasias,
diabetes y enfermedades infecciosas, autoinmunes y cardiovasculares como la hipertensin arterial (HTA),
hipertrofia miocrdica, infarto de miocardio e ictus
3, 4
. Se han propuesto varios mecanismos por los que la
vitamina D protegera contra las enfermedades cardiovasculares: modulacin de la secrecin de renina,
mejora de la resistencia insulnica, efectos directos sobre el endotelio vascular, regulacin de la hormona
paratiroidea (PTH) y disminucin de citocinas inflamatorias
3, 5
.
Metabolismo de la vitamina D
La vitamina D es una prohormona que se sintetiza en la piel por la conversin de 7-dehidrocolesterol en
previtamina D
3
durante la exposicin a radiacin ultravioleta B (UVB), o bien se obtiene por la ingestin de
alimentos o suplementos de vitamina D
2
o D
3
. Debido a que cualquier exceso de sntesis cutnea de vitamina
D
3
se destruye por los fotones UVB, la excesiva exposicin solar no origina intoxicacin de vitamina D. En el
hgado, la vitamina D se convierte rpidamente en 25(OH)D o calcidiol que, a su vez, por la accin de la
enzima 1-alfa-hidroxilasa, mayoritariamente en el rin, se convierte en 1,25(OH)
2
D o calcitriol, que es la
forma activa de la vitamina D. La situacin global de la vitamina D se evala mejor con la determinacin de
25(OH)D en vez de 1,25(OH)
2
D por su mayor vida media (3 semanas versus 8 h) y porque su concentracin
srica es unas 1.000 veces ms alta que la de 1,25(OH)
2
D (ng/ml versus pg/ml)
2, 3, 4
.
Estudios experimentales
Los VDR y la enzima 1--hidroxilasa se expresan en los vasos y en los cardiomiocitos
6
. En los
ratonesknockout de VDR, se ha observado una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular, HTA e
hipertrofia miocrdica
7
. Por otro lado, la activacin de los VDR previene en ratones el desarrollo de hipertrofia
miocrdica y de lesiones aterosclerticas por inhibicin de la formacin de clulas espumosas y supresin de la
proliferacin de clulas musculares lisas vasculares
8
. En clulas endoteliales el 1,25(OH)
2
D aumenta la
produccin de xido ntrico
9
.
En pacientes con HTA, los niveles de 1,25(OH)
2
D se relacionan inversamente con la actividad plasmtica de
renina y la administracin de anlogos de vitamina D reduce la concentracin de renina y angiotensina ii
10
. La
deficiencia de vitamina D produce hiperparatiroidismo secundario que favorece el desarrollo de HTA,
hipertrofia y fibrosis miocrdica
11
.
En el metabolismo de los lpidos, la vitamina D disminuye los niveles sricos de triglicridos por reducir su
sntesis heptica y aumenta la concentracin de HDL-colesterol y apolipoprotena A-1
12,13
.
En el metabolismo de la glucosa, la vitamina D aumenta la secrecin de insulina en las clulas beta
pancreticas y mejora la sensibilidad a la insulina por up regulation de los receptores de insulina
14
. La vitamina
D se acumula en el tejido adiposo y, en la obesidad, se ha descrito dficit de vitamina D por secuestro en la
masa grasa
15
.
Estudios observacionales
Numerosos estudios epidemiolgicos han mostrado una asociacin entre los niveles de 25(OH)D y distintos
factores de riesgo vascular y enfermedades cardiovasculares
3
. De modo que la deficiencia de vitamina D se
asocia con una mayor prevalencia de HTA y un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2
11, 14
.
Tambin se ha demostrado una correlacin inversa entre los niveles de 25(OH)D y de hemoglobina A1c
16
. Los
niveles de 25(OH)D se relacionan positivamente con el filtrado glomerular, y la deficiencia de vitamina D se
asocia con un rpido deterioro de la funcin renal
17, 18, 19
.
La mayora, pero no todos, los estudios observacionales han mostrado que los niveles de 25(OH)D se asocian
con una mayor prevalencia de infarto de miocardio, ictus e insuficiencia cardiaca
20, 21, 22
. La presencia de
calcificacin vascular tiene una asociacin en forma de U, de modo que el riesgo de calcificacin vascular es
mayor tanto con niveles bajos como con niveles elevados de 25(OH)D
23
.
Los metaanlisis de los estudios observacionales sugieren que la deficiencia de vitamina D es un factor de
riesgo de enfermedades vasculares
22
. No obstante, no podemos ignorar que en este tipo de estudios es difcil
asegurar si una asociacin refleja una verdadera conexin fisiopatolgica. Los niveles de vitamina D estn
directamente relacionados con la exposicin solar y la actividad fsica e inversamente relacionados con la edad
y el grado de obesidad
3, 4
. Los enfermos con enfermedad cardiovascular suelen tener una menor exposicin a
la luz solar debido a que realizan menos actividad al aire libre. La deficiencia de vitamina D podra ser
simplemente un marcador de mala salud.
Ensayos clnicos
En contraste con los numerosos estudios observacionales, hay pocos ensayos clnicos aleatorizados (ECA) que
analicen el efecto de la vitamina D en las enfermedades vasculares y sus factores de riesgo.
En un reciente metaanlisis de 10 ensayos de vitamina D, no se observ un efecto significativo sobre la PAS o
PAD
24
. En un ECA, la exposicin a radiacin UVB durante 6 semanas en comparacin con radiacin UVA,
aument los niveles de 25-(OH)D en un 162% y redujo la concentracin de PTH en un 15% y las cifras de PAS
y PAD en 6 y 8 mmHg, respectivamente
25
. Pero estos resultados no se han podido reproducir en un estudio
posterior
26
.
Respecto a la diabetes mellitus, en un metaanlisis publicado en 2012, la administracin de vitamina D no
obtuvo efectos beneficiosos en el control glucmico
14
. Sin embargo, en pacientes con intolerancia a la glucosa,
el tratamiento con vitamina D mejor la resistencia insulnica
14
. En un original reciente en prediabticos, la
suplementacin diaria de vitamina D suscit una mejora de los ndices de funcin de las clulas beta y una
atenuacin del aumento de HbA1c
27
.
Los ECA con vitamina D realizados en pacientes con insuficiencia cardiaca han mostrado resultados variables
con mejora de los marcadores de insuficiencia cardiaca y de la funcin endotelial en algunos, pero no en
todos los estudios
28
. El paricalcitol, un anlogo activo de la vitamina D, redujo significativamente la proteinuria
en un ECA de pacientes con nefropata diabtica
29
.
Ningn ECA ha tenido como objetivo primario el efecto de la vitamina D en las enfermedades cardiovasculares.
Los escasos datos extrados de los grandes ensayos de profilaxis de fracturas seas muestran efectos neutros
o reducciones no significativas de eventos vasculares. Varias limitaciones importantes dificultan la
interpretacin de estos ensayos: el diseo no tuvo en cuenta las enfermedades vasculares y sus factores de
riesgo, las dosis de vitamina D fueron muy variables y probablemente demasiado bajas para la prevencin
vascular. Adems, en la mayora de estos estudios tambin se emplearon suplementos de calcio, que segn un
metaanlisis reciente aumentan el riesgo vascular
30, 31
.
En el ao 2012 se han iniciado 3 ECA diseados para evaluar la prevencin de eventos cardiovasculares con
diferentes dosis de vitamina D. El estudio EVITA ha incluido unos 1.000 pacientes con insuficiencia cardiaca.
En el estudio VIDA participan 5.100 pacientes de ms de 60 aos .y en el estudio VITAL, unos 20.000
adultos
32
. Sin embargo, ya se han apuntado varias limitaciones. La inclusin en estos estudios no ha tenido en
cuenta los niveles de 25(OH)D y en el estudio VITAL se permite una ingesta de hasta 800 UI/da de vitamina D
adems de la medicacin del estudio (2.000 UI de vitamina D o placebo), por lo que los resultados podran
afectarse por una concentracin de 25(OH)D relativamente alta en la rama de placebo
33
. Hay que tener en
cuenta que muchos estudios observacionales han mostrado un aumento significativo del riesgo vascular solo
en pacientes con niveles de 25(OH)D inferiores a 15 ng/ml. El beneficio del tratamiento con vitamina D se
observa fundamentalmente en los pacientes que alcanzan una concentracin de 25(OH)D entre 30-40 ng/ml.
Adems, algn estudio seala un ligero aumento del riesgo vascular con niveles altos de 25(OH)D. La
intoxicacin tisular local de vitamina D puede ocurrir a niveles de 25(OH)D considerados como normales en la
actualidad
34
. Los beneficios de los suplementos de vitamina D podran depender de los niveles iniciales de
25(OH)D
35
.
Conclusiones
Los estudios experimentales indican que la vitamina D es importante en el mantenimiento de la salud
cardiovascular. Los grandes estudios epidemiolgicos sugieren que la deficiencia de vitamina D es un factor de
riesgo vascular independiente. Sin embargo, los datos de estudios de intervencin son escasos y no
concluyentes. Estn en marcha varios ECA diseados para analizar el efecto del tratamiento con vitamina D en
la morbimortalidad vascular y se esperan sus resultados entre 2015 y 2017. En la actualidad, no hay pruebas
suficientes para recomendar suplementos de vitamina D para prevenir o tratar las enfermedades
cardiovasculares. No obstante, la mayora de las personas mayores de 60 aos deben recibir suplementos de
vitamina D para reducir el riesgo de cadas y fracturas. El nivel mnimo deseable de 25(OH)D se encontrara
entre 20-30 ng/ml. Queda por determinar cul sera el nivel ptimo y si hay un punto a partir del cual el riesgo
de los suplementos de vitamina D supera a sus beneficios. Tampoco se conoce si son preferibles las dosis
diarias o intermitentes de vitamina D (semanales, mensuales) ni si los suplementos de calcio adicionales son
beneficiosos o perjudiciales.
Recibido 12 Enero 2013
Aceptado 17 Enero 2013