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Maternidade Dona Evangelina Rosa






CONDUTAS OBSTTRICAS




EDITORES:

Joaquim Vaz Parente

-Professor Titular de Obstetrcia - Universidade
Federal do Piau
-Doutor em Medicina pela Universidade de So
Paulo (USP)
- Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Joo de Deus Valadares Neto

-Professor Associado de Obstetrcia -
Universidade Federal do Piau
-Doutor em Medicina pela Universidade de So
Paulo (UNIFESP)
- Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Valdir Pessoa de Brito

-Residncia em Obstetrcia pelo Hospital das
Foras Armadas (DF)
-Especialista em Medicina Fetal No Invasiva
pela Escola Paulista de Ultrassonografia
Ribeiro Preto (SP)
-Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa















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COLABORADORES

Aline Silva Santos

Enfermeira pela Universidade Federal do Estado do Piau
Tcnica da Coordenao de Doenas Transmissveis da Secretria de Sade do Estado do Piau

Ana Maria Carreiro de Melo

Interna de Obstetrcia Universidade Estadual do Piau

Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo

Professora Assistente de Obstetrcia Universidade Federal do Piau
Mestre em Cincia e Sade pela Universidade Federal do Piau
Mdica da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Antnio Silva do Nascimento

Professor Adjunto de Obstetrcia Universidade Federal do Piau
Residncia em Obstetrcia pelo Hospital das Foras Armadas (DF)
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Auzeni de Moura F

Enfermeira Ps-Graduada em Sade Pblica Universidade Federal do Estado do Piau
Coordenadora de Sade da Mulher Secretaria de Estado da Sade do Piau

Francisco de Sousa Martins Neto

Professor Adjunto de Obstetrcia Universidade Federal do Piau
Especialista em Obstetrcia pela Universidade Federal do Piau
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Joo de Deus Valadares Neto

Professor Associado de Obstetrcia Universidade Federal do Piau
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Joaquim Vaz Parente

Professor Titular de Obstetrcia Universidade Federal do Piau
Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo (USP)
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Joeline Maria Cleto Cerqueira

Professor Assistente de Obstetrcia Universidade Estadual do Piau
Mestre em Medicina pela Universidade Estadual de Pernambuco (UPE)

Jos Arajo Brito

Professor Assistente de Obstetrcia Universidade Federal do Piau
Mestre em Cincia e Sade pela Universidade Federal do Piau
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Jos Arimata dos Santos Jnior

Professor Adjunto de Obstetrcia Universidade Federal do Piau
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Jos Geraldo Vieira de Alencar

Professor Adjunto de Obstetrcia Universidade Federal do Piau
Residncia em Obstetrcia pelo Hospital das Foras Armadas (DF)
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa
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Juliana Amlia Gomes de Sousa

Enfermeira Ps-Graduada em Sade da Famlia pela Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolgicas do
Piau
Tcnica da Coordenao de doenas Transmissveis da Secretria de Sade do Estado do Piau

Lorena Guimares Martins Holanda

Mdica - Residente do terceiro ano em Obstetrcia e Ginecologia da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Luciano Malta Pacheco

Professor Assistente de Obstetricia da Faculdade Integral Diferencial ( FACID)
Residncia em Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo (USP)
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Luiz Rodrigues de Souza Martins Neto

Especialista em Obstetrcia pela Universidade Federal do Piau
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Maria Alice de Morais Machado Brito

Professora Assistente de Obstetrcia - Universidade Federal do Piau
Residncia em Obstetrcia e Ginecologia pela Universidade Federal do Piau

Patrcia Fraga da Silva Luz

Mdica - Residente do terceiro ano em Obstetrcia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa

Ricardo Eric Barros Lopes

Mdico - Residente do terceiro ano em Obstetrcia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa

Ricardo Keyson Paiva de Morais

Mdico - Residente do terceiro ano em Obstetrcia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa

Simone Madeira Nunes Miranda

Professor Adjunto de Obstetrcia Universidade Estadual do Piau
Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)

Stanley Brando de Oliveira

Professor Adjunto de Obstetrcia Universidade Estadual do Piau
Mestre em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Valdir Pessoa de Brito

Residncia em Obstetrcia pelo Hospital das Foras Armadas (DF)
Especialista em Medicina Fetal No Invasiva pela Escola Paulista de Ultrassonografia- Ribeiro Pretob (SP)
Mdico da Maternidade Dona Evangelina Rosa

Yanne Leal Nunes

Mdica - Residente do terceiro ano em Obstetrcia e Ginecologia - Maternidade Dona Evangelina Rosa








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NDICE
CAPTULO 01 - ASSISTNCIA PR-NATAL................................................................................................. 06




CAPTULO 02 - HIPERMESE GRAVDICA.................................................................................................. 13




CAPTULO 03 - INFECO DO TRATO URINARIO NA GESTAO...................................................... 16




CAPTULO 04 - CORRIMENTOS VAGINAIS E GESTAO....................................................................... 19




CAPTULO 05 - SFILIS NA GRAVIDEZ........................................................................................................ 24




CAPTULO 06 - ABORTAMENTO.................................................................................................................... 28




CAPTULO 07 - PRENHEZ ECTPICA............................................................................................................ 32




CAPTULO 08 - DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL................................................................... 36




CAPTULO 09 - DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA............................................................ 42




CAPTULO 10 - INSERO BAIXA DE PLACENTA.................................................................................... 47




CAPTULO 11 - ISOIMUNIZAO RH........................................................................................................... 50




CAPTULO 12 - DIABETES NA GRAVIDEZ................................................................................................... 53




CAPTULO 13 - DOENAS DA TIREIDE..................................................................................................... 58




CAPTULO 14 - TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ................................................................................ 63




CAPTULO 15 - TROMBOFILIAS E GESTAO........................................................................................... 68




CAPTULO 16 - ASSISTNCIA AO PARTO TRANSPELVINO.................................................................... 73




CAPTULO 17 - GRAVIDEZ MLTIPLA......................................................................................................... 74




CAPTULO 18 - HIPERTENSO NA GESTAO.......................................................................................... 81




CAPTULO 19 - AMNIORREXE PREMATURA.............................................................................................. 86




CAPTULO 20 - TRABALHO DE PARTO PREMATURO.............................................................................. 90


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CAPTULO 21 - GRAVIDEZ PROLONGADA.................................................................................................. 94




CAPTULO 22 - AVALIAO DA VITALIDADE FETAL............................................................................. 97




CAPTULO 23 - INDUO DO TRABALHO DE PARTO.............................................................................. 107




CAPTULO 24 - INFECO PUERPERAL...................................................................................................... 111




CAPTULO 25 - TOXOPLASMOSE................................................................................................................... 115




CAPTULO 26 - HEPATITES VIRAIS............................................................................................................... 118




CAPTULO 27 - RUBOLA................................................................................................................................ 121




CAPTULO 28 - CITOMEGALOVIRUS (CMV)............................................................................................... 123




CAPTULO 29 - HIV E GESTAO.................................................................................................................. 125




CAPTULO 30 - CARDIOTOCOGRAFIA.......................................................................................................... 130














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Capitulo 01
ASSISTNCIA PR-NATAL
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo, Auzeni de Moura F,
Valdir Pessoa de Brito & Aline Silva Santos
1.DEFINIO
Constitui um conjunto de medidas clnicas e educativas institudas durante a gestao, visando
estruturao hgida do concepto e manuteno e/ou melhora das condies de sade fsica e
psquica da grvida.
2. CALENDRIO DE CONSULTAS
1 consulta do pr-natal:
Deve ser o mais precoce possvel, ainda no primeiro trimestre.
2 trimestre e 3 trimestre: Mensais at 32 semanas
Quinzenais entre 32 a 36 semana
Semanal: 36 at o parto
OBSERVAES:
Segundo o Ministrio da Sade (MS), o nmero de consultas pr-natais deve ser, no mnimo, 6
(uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre).
Nas pacientes de alto risco, o intervalo das consultas deve ser avaliado individualmente e de
acordo com a gravidade do caso.
3. ROTEIRO PARA 1 CONSULTA
Identificao da paciente: nome, idade, cor, profisso, estado civil, procedncia
Histria obsttrica atual: data da ltima menstruao (DUM), clculo da data provvel do parto,
idade gestacional, sinais e sintomas da gravidez em curso
Histria patolgica pregressa: hipertenso, cardiopatia, nefropatia, diabetes, doenas auto-
imunes, distrbios mentais ou epilepsia, doenas infecto-contagiosas, tireoideopatias, cirurgias
prvias, uso de medicamentos, imunizaes prvias
Histria familiar: doenas de transmisso hereditria: cardiopatia, diabetes, hipertenso,
epilepsia, neoplasia, alteraes psquicas e malformaes congnitas.
Histria ginecolgica: menarca, ciclos menstruais, cirurgias ginecolgicas prvias, uso de
mtodos anticoncepcionais, nmero de parceiros, histria de DSTs
Exame fsico minucioso: ectoscospia, IMC, avaliao dos sistemas crdio vascular e
respiratrio,exame gineco-obsttrico.
Orientaes: cuidados com higiene, nutrio, medicao, atividade fsica e sexualidade
Solicitao de exames
Prescrio de vitaminas e sintomticos
Cadastrar no SISPRENATAL
Registro dos dados no carto da gestante
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Figura 1 Determinao do estado nutricional.



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4. ROTEIRO PARA CONSULTAS SUBSEQENTES
Reviso da ficha pr-natal e anamnese atual
Clculo e anotao da idade gestacional
Ganho de peso durante a gestao
Controle da PA e peso. Exame gineco-obsttrico: medida da altura uterina, ausculta dos
batimentos cardacos fetais (bcf) a partir da 12 semana, atravs do sonar e da 20 semana
atravs do Pinard.
Interpretao dos exames laboratoriais. Controle do calendrio de vacinao
Reviso dos fatores de risco
Registrar no mapa dirio do SISPRENATAL
Registrar os dados de avaliao no carto da gestante
Obs:.No existe alta do pr-natal. A paciente dever ser encaminhada para internao, por
indicao mdico-obsttrica, inclusive quando completar 41 semanas mais seis dias de gestao
pela data da ltima menstruao
5.EXAMES LABORATORIAIS
Na assistncia pr-natal, os exames laboratoriais devero obedecer s recomendaes
preconizadas pelo Manual Tcnico de Assistncia Pr-Natal, Ministrio da Sade ( 2006) .
EXAME INTERPRETAO/REPETIO
HEMO-
GRAMA *
Hb>ou = 11g/dl: ausncia de anemia.Repetir na 26 semana .
Hb > 8g/dl e < 11g/dl: anemia leve ou moderada. Tratar e repetir Hb/Ht aps 4/8 semanas
Hb < 8 g/dl : Descartar anemias carenciais ( ferropriva e megaloblstica ), anemias hemolticas ,
talassemia , anemia falciforme e outras . Solicitar perfil de ferro, eletroforese de hemoglobina e
teste de falcilizao
TIPAGEM
SAN-
GUNEA *
Se gestante for Rh (+): estudo encerrado
Se gestante for Rh (-): Pesquisar variante DU
Rh ( - ) e DU (+) : conduzir como Rh ( +)
Rh ( - ) e DU( - ) com parceiro Rh ( + ) ou desconhecido: Solicitar COOMBS INDIRETO
EAS*
EAS *
Deve ser solicitado na primeira consulta e repetido por volta da 26 semana.
PROTEINRIA (traos) sem sinais clnicos de pr-eclmpsia: repetir com 15 dias.
PROTEINRIA COM SINAIS DE HIPERTENSO OU PROTEINRIA MACIA: ver
protocolo de pr-eclmpsia
PIRIA (> 15 picitos/ campo): solicitar urocultura com antibiograma
HEMATRIA E BACTERIRIA: solicitar urocultura com antibiograma, U.S de vias urinarias
HEMATRIA ISOLADA: Descartar sangramento vaginal, litase renal e encaminhar ao pr-
natal de alto risco.
CILINDROS: encaminhar ao pr-natal de alto risco
UROCUL-
TURA *
Se negativa e paciente com antecedente de ITU recorrente: repetio mensal ou por volta da 26
semana.
Se acusar bacteriria assintomtica: instituir antibioticoterapia com repetio da urocultura ps
tratamento para confirmao da cura, alm da repetio mensal ou por volta da 26 semana
GLICEMIA
DE JEJUM *
Deve ser solicitada na primeira consulta, independente dos fatores de risco.
Glicemia > ou = 90: Repetir glicemia de jejum(vide protocolo de diabetes gestacional)
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VDRL *
NEGATIVO: repetir em torno da 26 semana, no momento do parto ou em caso de abortamento.
POSITIVO: confirmao com FTA- Abs e solicitar testagem do parceiro, sempre que possvel.
Se o teste confirmatrio for positivo: instituir tratamento para paciente/casal.
Se o teste confirmatrio for negativo: considerar possibilidade de falso positivo, por reao
cruzada e encaminhar ao pr-natal de alto risco.
Se o teste confirmatrio no puder ser realizado e a histria pregressa de tratamento no puder
ser resgatada, considerar o resultado positivo em qualquer titulao como sfilis em atividade e
instituir tratamento correspondente sfilis tardia latente de tempo indeterminado.

HbsAg *
Deve ser solicitado na primeira consulta de pr-natal.
Se HbsAg ( + ) : encaminhar ao especialista. Administrao de imunoglobulina humana anti-
hepatite B e vacinao do recm- nascido.
Se HbsAg ( - ) e presena de risco aumentado: oferecer vacina, repetindo-se o rastreamento
antes ou no momento do parto
SORO-
LOGIA
PARA HIV
TIPO 1 E 2 *
Se reagente: encaminhar para o infectologista
Se a gestante encontrar-se em situaes de exposio constante ao risco de aquisio do vrus ou
no apresentar o exame no momento da internao: repetir o exame no momento da internao
para o parto (teste rpido anti-HIV)
Se no reagente, mas a gestante apresentar suspeita de encontrar-se no perodo de janela
imunolgica: repetir o exame aps 30 dias.





SOROLOGI
A PARA
TOXOPLAS
MOSE *
IgG ( + ) e IgM ( -) : infeco passada
IgG ( - ) e IgM ( - ): paciente susceptvel, devendo-se repetir sorologia(IgM) trimestralmente e
fornecer orientaes higienodietticas.
IgM ( +) : realizar teste confirmatrio para infeco aguda (teste de avidez de IgG). Confirmada
infeco aguda(baixa avidez de IgG), manter espiramicina , na dose de 1g 8/8 hs via oral. at o
parto e investigar infeco fetal. Se o teste mostrar alta avidez de IgG, considerar o diagnstico
de infeco antiga e interromper o uso da espiramicina.
A investigao fetal dever ser realizada por meio da pesquisa do microorganismo ou de
anticorpos no lquido amnitico ou no sangue do cordo umbilical(PCR). A ultra-sonografia
morfolgica tambm til, mas s diagnostica as complicaes tardias dessa afeco.
Confirmada a infeco fetal, dever ser institudo o tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e
cido folnico.
SORO-
LOGIA P/
HEPATITE
C
Deve ser oferecida s gestantes de risco (presidirias, usurias de drogas, HIV+, tatuadas )
SOROLOGI
A PARA
RUBOLA
(1)
IgG ( + ) e IgM ( - ) : infeco passada (pr-natal de baixo risco)
IgG ( - ) e IgM ( +) : ver captulo de infeces
IgG ( + ) e IgM ( +) : ver captulo de infeces
IgG ( - ) e IgM ( -) : realizar imunizao no puerprio
CITOLOGIA
ONCTICA
Deve ser realizada rotineiramente na primeira consulta
(1)De acordo com a nota tcnica n 21/2011/Ministrio da Sade, o SUS recomenda no
incluir na rotina laboratorial o exame sorolgico para rubola em gestantes, tendo em
vista que, em 2010, o Brasil foi certificado junto a OPAS como Pas sem circulao do
vrus da rubola por mais de 12 meses.
6. ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA
1 TRIMESTRE(11-13 SEMANAS): determinar idade gestacional; avaliar translucncia nucal,
nmero de fetos (T.N >2,5 mm, avaliar possibilidade de anomalia cromossomial).
2 TRIMESTRE(22-24 SEMANAS): avaliar morfologia fetal; localizao placentria; avaliar
crescimento fetal
3 TRIMESTRE(34-36 SEMANAS): avaliar crescimento fetal, volume de lquido
amnitico e placenta.
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OBSERVAES:
Doppler: deve ser solicitado apenas em gestaes de alto risco (CIUR, DHEG, Diabetes,
etc).
Cardiotocografia, perfil biofsico fetal (apenas quando houver indicao clnica, no devendo
ser realizada em gestaes de baixo risco).
7. INFORMAES COMPLEMENTARES
7.1. IMUNIZAO
- Preveno do ttano neonatal e proteo da gestante: realizada com vacina dupla tipo adulto
(dt) ou com toxide tetnico (TT), de acordo com o esquema abaixo:
PROTOCOLO DE IMUNIZAO ANTITETNICA DE MULHERES EM IDADE FRTIL

HISTORIA DE
VACINAO
MULHERES EM IDADE FRTIL
GESTANTE NO GESTANTES
Sem nenhuma
dose registrada
Iniciar o esquema vacinal o mais
precocemente possvel com 3 doses.
Intervalo de 60 dias ou no mnimo 30 dias
Esquema vacinal com 3 doses.
Intervalo de 60 dias ou, no
mnimo, 30 dias
Menor de 3
doses registradas
Completar as 3 doses o mais
precocemente possvel, intervalo de 60
dias ou, no mnimo, 30 dias.
Completar o esquema vacinal
com 3 doses. Intervalo de 60
dias, ou no mnimo, 30 dias.
3 doses ou mais, sendo a ltima
dose h menos de 5 anos
No necessrio No necessrio vacinar
3 doses ou mais, sendo a ltima
dose h mais de 05 anos e
menos de 10 anos
1 dose de reforo No necessrio vacinar
3 doses ou mais, sendo a
ltima dose h mais de 10 anos
1 dose de reforo 1 dose de reforo
Se a gestante no tiver o esquema bsico completo, o servio de sade dever assegurar pelo
menos 2 doses, devendo a 2 dose ser aplicada at 20 dias antes da data do parto. O esquema vacinal
dever ser completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade.
Observao: Ao indicar a vacinao considerar as doses anteriormente administradas da vacina
trpice bacteriana (DTP, DTPa),dT ou do toxide tetnico (TT)
IMUNIZAO CONTRA HEPATITE B PROTEO DA GESTANTE E SEU CONCEPTO.

Indicao: Gestante HBsAg (negativo): uso rotineiro

1 dose no 4 ms,
2 dose aps 30 dias da 1 dose
3 dose aps 6 meses da 1 dose

Vacinao incompleta ( 1 ou 2 doses ):
Completar o total de 3 doses, a partir da 16 semana.


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OBSERVAES:
A vacinao contra influenza com o componente H1N1 recomendvel para todas as
gestantes devido ao elevado risco de morbimortalidade materna e perinatal.
Nos casos de mordida de animais (ces, gatos, morcego, macaco), o tratamento anti-rbico
deve ser realizado, sempre que indicado.
Nos casos de epidemia de febre amarela ou de viagem para regies endmicas, a vacina para
febre amarela pode ser aplicada, preferencialmente, aps o 1 trimestre.
Outras vacinas que contm vrus vivos atenuados no devem ser realizadas durante a
gestao.
7.2. SUPLEMENTOS VITAMNICOS
cido flico
Recomenda-se o seu uso dois meses antes da concepo at a 12 semana de gestao, na
dose de 0,4 a 0,8 mg/dia (1).
Suplementar 4mg/dia para pacientes com antecedentes de filhos com malformaes do tubo
neural em gestaes prvias, com doenas de m absoro e para aquelas que fazem uso de
antagonista do cido flico ou anticonvulsivantes.
Ferro
o nico nutriente cujas necessidades na gravidez no podem ser supridas somente com a
dieta.
Deve ser realizada suplementao de 40mg de Fe elementar ao dia, a partir do 2 trimestre
de gestao at 90 dias do parto.
(1) O Ministrio da Sade recomenda o uso de cido flico durante toda a gestao e
disponibiliza, na rede pblica, comprimidos de 5mg. Recomenda, ainda, administrao de
200,000UI de vitamina A (uma cpsula V.O.) no ps- parto imediato, na prpria maternidade.











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BIBLIOGRAFIA
ALENCAR Jr, C. A.: Assistncia Pr-Natal. Projeto Diretrizes. Federao Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. Associao Mdica Brasileira. Conselho Federal de
Medicina. 2001. Disponvel em Acesso em: 29 julho 2010.
BORNIA, R. G.; SILVA, N. R.; AMIN Jr, J. Assistncia Pr-Natal. In: MONTENEGRO, C.
A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11 Edio. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010. p. 185-195.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual Tcnico Pr-natal e Puerprio: Ateno qualificada e
humanizada, 2010.
CARVALHO, M. H. B. C. Exames Laboratoriais de Rotina. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.
Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 53-60.
DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS Ministrio da Sade, 8 Edio. Braslia
DF, 2010
NEME, B.; ZUGAIB, M.:Assistncia Pr-Natal. In: NEME, B. Obstetrcia Bsica. 3 Edio.
So Paulo: Sarvier, 2005.p.104-119.














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Capitulo 02
HIPERMESE GRAVDICA
Jos Arimata dos Santos Jnior, Joo de Deus Valadares Neto,
Antnio Silva do Nascimento & Jos Geraldo Vieira de Alencar.
CONCEITO
Caracteriza-se pela presena de nuseas, sialorria e vmitos incoercveis, podendo levar a um
quadro de desidratao, desequilbrio cido-bsico e hidroeletroltico, perda de peso (maior que 5% da
massa corprea pr-gravdica) e cetonria.
1. QUADRO CLNICO
Vmitos incoercveis que levam a alteraes do equilbrio acido-bsico e hidroeletroltico,
desidratao e perda de peso. Em alguns casos, ocorrem alteraes hepticas, renais, cerebrais e
hemorragia retiniana . Caso os distrbios no sejam corrigidos a paciente pode evoluir para
desnutrio e deficincia de vitaminas. Em fases avanadas, sintomas de psicose tornam-se presentes
podendo desenvolver alucinaes , sndrome de Korsakoff e sndrome de Wernicke caracterizada por
confuso mental, alteraes oculares e ataxia, conseqente deficincia de vitamina B1.
2. DIAGNSTICO
Eminentimente clnico, sem critrio uniforme e feito por excluso. No existe exame laboratorial
especfico para confirmar o diagnstico de hipermese. Por isso, importante o estabelecimento do
diagnstico diferencial com outras doenas, assim como a avaliao da gravidade do quadro e o
prognstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Gastroenterocolite aguda
Sindrome Disptica
Hrnia hiatal
Obstruo intestinal
Colecistite
Hepatite
Esteatose heptica
Apendicite
Pancreatite
Porfiria
Cetoacidose diabtica
ITU / uremia
Tumores cerebrais
Distrbios psiquitricos
Intoxicao medicamentosa
Hipertireoidismo
Iminncia de eclampsia
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EXAMES LABORATORIAIS
- Hemograma, Na, K, uria, creatinina, glicemia, amilase ou lpase, TSH, T4 livre, gasometria
arterial, AST, ALT, Bilirrubinas total e fraes
- Urina tipo I, urocultura
- US (descartar gestao mltipla e mola hidatiforme)
4. TRATAMENTO
4.1. Internao hospitalar obrigatria
4.2. Dieta zero nas primeiras 12/24h
4.3. Hidratao com soro glicofisiolgico- 2500 a 4000 ml/24h , avaliar caso a caso.
4.4. Antiemticos( 1 escolha)
- Metoclopramida (Antagonista da dopamina)
1 amp (2ml) de 10mg IM 12/12h
- Bromoprida 1 amp IV 8/8 HS
- Dimenidrato (Anti-histamnicos)
1 amp (1ml) 50mg IV 8/8h
4.5. Caso persistam os sintomas, suspender os antiemticos e introduzir sedativos:
- Clorpromazina 12,5 mg (1/2 amp) IM 12/12 hs
- Levomepromazina (fenotiazidico)
Soluo 4%- 3 a 5 gotas VO 8/8h
4.6. Avaliar a necessidade de nutrio enteral atravs de SNG e em casos extremos e persistentes,
a introduo de nutrio parenteral
4.7. Nos casos com melhora dos sintomas ou nos casos mais brandos :
4.7.1. Introduzir antiemtico via oral
- Metoclopramida
1 comp(10mg) VO 8/8h
- Bromoprida 1 cp VO 8/8
- Dimenidrato
1 comp(50mg) VO 6/6h
- Ondasetron(zofran, vonau) 4mg sub-lingual 8/8h
4.7.2- Dieta seca e fracionada (pobre em lipdios e rica em carboidratos)
4.8. Tratamento complementar com psicoterapia.



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BIBLIOGRAFIA

BORRELI, F.; CAPASSO, R.; GETAL, A.: Effectiveness and safety of Ginger in the treatment
of pregnancy- induced nausea and vominting. Obstet Gynecol 2005; 105:849-56

KUSCU, N. K.; KOYUNCU F.: Hyperemesis gravidarum: current concepts and management.
Postgrad Med J. 2002; 78: 76-9

SILVA, J. L. P.: Hipermese gravdica. In: NEME, B.: Obstetrcia Bsica, segunda edio pg.
276-282 Editora Sarvier, So Paulo 2000.

ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais clnica Obsttrica USP.3 Ed. Ateneu
2007;44.425-28.


















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Capitulo 03
INFECO DO TRATO URINARIO NA GESTAO
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo, Joo de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente

I. CONCEITO
Processo infeccioso do trato urinrio, com proliferao bacteriana na urina. Pode ser agudo ou
crnico e com tendncia recorrncia.

II. FORMAS CLNICAS
1 - BACTERIURIA ASSINTOMATICA:
Restrita ao trato urinrio baixo, sem sintomas, com cultura evidenciando 100.000 colnias.
2 - CISTITE:
a infeco do trato urinrio inferior, restrita bexiga, caracterizada por disria, urgncia,
polaciria, dor ou desconforto supra-pbico.
3- PIELONEFRITE:
a infeco do parnquima renal e sistema pielocalicial, com manifestao clnica varivel,
geralmente caracterizada por dor lombar, calafrios e hipertermia. Sintomas do trato urinrio
baixo podem ou no estar presente.

III. DIAGNSTICO
1 BACTERIRIA ASSINTOMTICA:
1.1 CLNICO: no existe!
1.2 LABORATORIAL:
- cultura: 100.000 col/ml, nico patgeno, jato mdio.

2 CISTITE:
2.1 CLNICO: disria, polaciria, urgncia, dor ou desconforto supra-pbico em diferentes
graus.
Outros sintomas: nictria, sensao de esvaziamento vesical incompleto, hematria
macroscpica.
Ao exame fsico: dor palpao do hipogstrio.

2.2 LABORATORIAL:
- Urina da Rotina (EAS):
- Piria (>15pioc/cp)
- Nitrito positivo
- Hematria
- Urocultura

3 PIELONEFRITE:
3.1 CLNICO: febre 38C, calafrios, nuseas e vmitos, dor no flanco (espontnea e a
punho-percusso), polaciria, dor lombar ou no ngulo costo-vertebral.
3.2 LABORATORIAL:
- Urina da Rotina (EAS):
- Piria (>15pio/cp)
- Nitrito positivo
- Bacteriria
- Sedimentoscopia (cilindros leucocitrios ou leucoepiteliais)
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- Urocultura: 100.000 col/ ml
- Exames de Imagem (US de vias urinrias): nas suspeitas de causas obstrutivas
IV. - TRATAMENTO
1 BACTERIURIA ASSINTOMATICA
Deve ser baseado no antibiograma.
2 CISTITE
Tratamento inicial (deve ser realizado antes do resultado da cultura e modificado conforme
resultado da mesma).

- CEFALEXINA: 500 mg V.O. 6/6 h 7 a 10 dias
- SMZ + TMP: 800/ 160 mg V.O. 12/12 h (14 a 32 semanas) 7 a 10 dias
- Nitrofurantona 100 mg VO 6/6 hs 7 a 10 dias
OBS: Internar dependendo da condio scio-econmica.

3 PIELONEFRITE
- Hospitalizao obrigatria
- Cultura da Urina
- Hemograma, Creatinina, Eletrlitos
- Monitorizar se necessrio
- Hidratao manter dbito urinrio 30 ml/ h
- Sintomticos
- Antibiticos:

A antibioticoterapia deve ser iniciada aps coleta da urina (EAS e urocultura) e reavaliada
conforme o resultado do antibiograma.
- Cefalotina 1 g I.V. 6/6 h at 48 horas aps o ltimo pico febril, quando ser substitudo por
cefalexina 500mg de 6/6h VO, e a paciente poder concluir o tratamento em domicilio.
- Ceftriaxona 2 g I.V. 24/24 h (nas pacientes com fatores complicadores), durante 10 dias.

V. QUIMIOPROFILAXIA
Em casos de dois ou mais episdios de cistite, quando associada a um fator de risco (litase,
malformao do trato urinrio, dilatao pielocalicial) ou aps um episdio de pielonefrite realizar:
- Urocultura Mensal;
- Nitrofurantona 100 mg V.O./ dia (at 36 semana)
1 compr. noite ao deitar, com um copo de gua e bexiga vazia.

ORIENTAES PRTICAS
1- Na ameaa de abortamento , ameaa de parto prematuro e amniorrexe, solicitar urocultura +
antibiograma
2- Aps a alta hospitalar o tratamento de manuteno com medicao V.O. dever ser orientado
pelo antibiograma.
3- Solicitar urocultura de controle 5 dias aps trmino do tratamento.
4- A instituio de antibitico em casos de ameaa de abortamento, ameaa de parto prematro e
amniorrexe prematura deve ser realizada apenas nos casos de infeco confirmada.
INFORMAES GERAIS
- Nitrofurantona: pode causar anemia hemoltica em recm-nascidos com deficincia de G6PD; nas
doses habituais pode produzir efeitos colaterais gastrointestinais e m aderncia ao tratamento.
- Sulfas: competem com a bilirrubina fetal podendo causar kernicterus;
- Proteus sp: resistentes nitrofurantona;
- Enterococos: resistentes s cefalosporinas;
- O antibitico de escolha para os enterococos na gravidez ampicilina.
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BIBLIOGRAFIA
BARACAT, F.: Infeco urinria durante o perodo gestacional. Sociedade Brasileira de
Urologia. So Paulo; Editora Planmark Ltda, 2007.
HASE, E. A.: Infeco do Trato Urinrio. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos
Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 363-369.
MONTENEGRO, C. A. B. R.; FILHO, J. Obstetrcia. 11 ed. Rio de Janeiro; Guanabara
Koogan, 2008.
RIBEIRO, S. C. & RIELLA, M. C.: Doenas do Sistema Urinrio. In: MONTENEGRO, C. A.
B.; REZENDE FILHO, J.: Rezende Obstetrcia. 11 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2010. p. 597-602.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, Diretrizes em urologia Infeco do trato
urinrio: Rio de Janeiro, 2004.















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Capitulo 04
CORRIMENTOS VAGINAIS E GESTAO
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo, Patrcia Fraga da Silva Luz,
Jos Arimata dos Santos Jnior & Luciano Malta Pacheco
VAGINOSE BACTERIANA
1. Conceito
Desequilbrio da flora bacteriana vaginal, com reduo do nmero de lactobacilos e proliferao
de bactrias anaerbicas.

2. Flora
Peptoestreptococcus, Prevotella sp, Bacterioides sp, Mobiluncus sp, Gardnerela vaginallis,
Mycoplasma hominis

3. Critrios diagnsticos de Amsel
a. pH vaginal > 4,5
b. Secreo vaginal homognea, cinzenta, aderente
c. Secreo vaginal com odor ftido utilizando-se ou no o teste das aminas
d. Visualizao de clue-cells: exame a fresco, Gram, citopatolgico.

4. Tratamento Incluir o parceiro
Antes de 12 semanas:
Metronidazol via vaginal por 7 noites.
Aps 12 semanas:
Metronidazol 500 mg, VO, 12/12 hs por 7 dias.

TRICOMONASE

1. Conceito
DST causada pelo Trichomonas vaginalis, um protozorio flagelado.
2. Clnica
Fluxo vaginal abundante, ftido, bolhoso, amarelo-esverdeado. Prurido genital com hiperemia e
edema de vulva e vagina. Colo em framboesa. Disria, polaciria e dor suprapbica.
Associado a RPMO, parto pr-termo, recm-nascido de baixo peso e endometrite puerperal

3. Diagnstico
a. pH vaginal >5,0
b. Teste das aminas fracamente positivo
c. Exame a fresco da secreo vaginal diluda em soro fisiolgico (sensibilidade 60-70% em
sintomticas): organismo flagelado ovide e mvel, discretamente maior que leuccitos.

4. Tratamento Incluir o parceiro
Antes de 12 semanas
Metronidazol via vaginal por 7 noites.
Aps 12 semanas
Metronidazol 2 gramas, VO, dose nica.

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VULVOVAGINITE FNGICA

1. Conceito
Vulvovaginite causada pelo fungo Candida sp. (Candida albicans, Candida glabrata e Candida
tropicalis).

2. Diagnstico
a. Prurido intenso
b. Edema de vulva/vagina
c. Leucorria grumosa e aderente
d. Disria terminal
e. pH vaginal normal (<4,5)
f. Exame a fresco ou Gram: hifas e pseudo-hifas

3. Tratamento Incluir o parceiro
Miconazol creme 2% (10 dia)
Clotrimazol creme vaginal 35 g (6 dias)

Nos casos de candidase recorrente, tratar o parceiro com azlico oral.

GONORRIA

1. Conceito
DST- Cervicite causada pela Neisseria gonorrhoeae, um diplococo gram (-) intracelular.

2. Clnica
Pode ser assintomtica em at 25 a 50% dos casos. Os casos sintomticos podem manifestar-se
por corrimento vaginal, disria e at a doena disseminada (artrite mono/poliarticular, mal-
estar, febre e erupes cutneas).

3. Diagnstico
a. Bacterioscopia da secreo cervical (Gram): diplococos gram-negativos intracelulares
b. Cultura em meio de Thayer-Martin: padro ouro
c. PCR com amplificao do DNA

4. Tratamento - Incluir o parceiro
Ceftriaxona 250 mg IM dose nica ou
Cefixima 400 mg VO dose nica ou
Espectinomicina 2g IM dose nica.

CLAMDIA TRACHOMATIS

1. Conceito:
DST Cervicite causada pela Clamidia trachomatis,

2. Clnica:
Assintomtica em 60-70% dos casos.
Secreo vaginal escassa, everso cervical frivel, com edema e eritema
Sindrome uretral aguda: disria , polaciria, piria e urocultura negativa.
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3. Diagnstico
a. Citologia: incluses citoplasmticas em esfregaos cervicais corados pelo Giemsa
(sensibilidade 20%)
b. Sorologia: pouco especfico
c. Cultura: incubao em clulas McCoy
d. Imunofluorescncia direta: sensibilidade 95% e especificidade 98%
e. PCR
f. Captura hbrida

4. Tratamento - Incluir o parceiro
Azitromicina 1g VO dose nica.
Amoxicilina 500 mg VO 8/8h por 7d.
Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias.

ABORDAGEM SINDRMICA DA SECREO VAGINAL

1. Escore de risco:
RISCO PONTOS
Parceiro com corrimento uretral 2
Idade < 20 anos 1
Novo parceiro < 3 meses 1
> 1 parceiro < 3 meses 1
Sem parceiro fixo 1

2. Fluxograma sem microscopia




22



3. Fluxograma com microscopia













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BIBLIOGRAFIA

BEREK, J. S.: BEREK E NOVAK- Tratado de Ginecologia, 14 ed. Ed. Gana!ara Koogan, "##$.

%RE&TAS, %.' (ENKE, ). (.' R&VO&RE, *. A.' +ASSOS, E. +.: Rotina, e- ginecologia e o!,tetr.cia.
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+re4ention 9tt::88;;;.cdc.go48,td8treat-ent8"##084aginal-di,c9arge.9t-

















24


Capitulo 05
SFILIS NA GRAVIDEZ
Luciano Malta Pacheco, Antnio Silva do Nascimento,
Jos Arimata dos Santos Jnior & Joaquim Vaz Parente.

AGENTE ETIOLGICO
Treponema pallidum.

MODO DE TRANSMISSO
O homem seu nico reservatrio e seu nico vetor.
A relao sexual o mecanismo mais habitual de transmisso, embora tambm possa acontecer atravs
de transfuso sangunea e seus derivados, ou de transplante de rgos.

QUADRO CLNICO DA INFECO MATERNA
As espiroquetas, aps a inoculao, multiplicam-se e invadem a circulao linftica e sangunea.
O perodo de incubao varia de 10 a 90 dias, com mdia de 20 dias.

PRIMRIA
A leso primria o cancro duro, caracterizado por uma lcera indolor, geralmente nica, de bordos
duros e fundo limpo, podendo ser acompanhado de linfadenopatia inguinal. Independente do
tratamento, a leso desaparece, espontaneamente, em duas a seis semanas. Na gestante, o colo uterino
deve sempre ser avaliado por ser local comum de ocorrncia desta leso.

SECUNDRIA
Surge de trs a seis semanas aps o aparecimento do cancro duro e caracteriza-se por leses -
rosolas sifilticas acompanhadas de sintomas gerais , tais como cefalia, febre, fadiga, perda de
peso e artralgia.
Diferentes da leso primria, as rosolas sifilticas so descritas como mculas rosadas de limites
imprecisos, que acomete tronco e razes dos membros, podendo incluir regio palmar e plantar.
Tambm nesta fase pode-se encontrar condiloma plano e alopecia.

LATENTE
Inicia-se com a cura espontnea da sfilis primria e secundria. chamada latente recente,
quando a durao inferior a um ano e denominada latente tardia quando superior a este perodo.

TERCIRIA
Caracterizada por leses cutneas que so ndulos ou gomas sifilticas. Geralmente, h
acometimento cardaco que se manifesta por aneurisma, insuficincia artica e estenose do stio
coronariano. So descritos, ainda, no sistema sseo, artrite, periostite e osteocondrite. Alteraes do
sistema nervoso central tambm so descritas.

PREVALNCIA
Aps o surgimento da penicilina, houve queda significativa de sua prevalncia. Nos dias de hoje,
graas aos novos programas de preveno, nota-se uma diminuio drstica desta doena. Sabe-se,
ainda, que o HIV e o Treponema so facilitadores mtuos de infeco; o que implica na necessidade de
serem investigados concomitantemente.


25



DIAGNSTICO
O exame de campo escuro permite a pesquisa direta do agente na leso primria e secundria.
Tambm, pode-se isolar o Treponema atravs de bipsia de tecidos, por meio de imunofluorescncia.
O diagnstico sorolgico realizado atravs de testes no especficos para sfilis e atravs de
anticorpos especficos para o agente. Os anticorpos anticardiolipinas so marcadores inespecficos. O
teste realizado o VDRL. Trata-se de exame titulado, ou seja, diludo.
O VDRL, quando inferior a 1:4, pode significar cicatriz sorolgica ou falso-positivo. Tuberculose
e doenas reumatolgicas esto entre as principais causas de falso-positivo. Ressalta-se que este teste
pode permanecer positivo mesmo aps o tratamento adequado; quando este ttulo superior a 1:4,
pode indicar infeco ativa persistente ou reinfeco.
O FTAabs o teste especfico para sfilis e realizado atravs da imunufluorescncia indireta.
Este exame confirma o diagnstico, sendo o VDRL recomendado como teste de triagem. Uma vez que
o VDRL considerado positivo, torna-se, indispensvel, a confirmao com o FTAabs.

TRANSMISSA VERTICAL
A transmisso vertical da sfilis primria e secundria, de acordo com o Ministrio da Sade,
ocorre em cerca de 70 a 100% dos casos no tratados, reduzindo-se nas fases latente recente e tardia
para 30%. Entretanto, o risco de transmisso vertical, em gestantes tratadas, cai para 1 a 2%.

REPERCUSSES NO FETO
Ocorrem quando a sfilis no tratada e podem se manifestar como abortamento, bito fetal, bito
neonatal precoce e como infeco congnita.
As repercusses fetais so bastante variadas, podendo ser encontradas desde leses em rgos
internos, como pulmo (pneumonia de Virchow), bao, pncreas e fgado (cirrose hipertrfica) at
alteraes sseas (osteocondrite em ossos longos).
A sfilis congnita pode ser classificada em recente ou tardia conforme a poca de aparecimento
dos sintomas no recm-nascido.
Trata-se de sfilis congnita recente quando o diagnstico realizado at os dois anos de idade.
Pode ser assintomtica ou cursar como a sfilis secundria e assim a criana poder apresentar
exatema, hepatoesplenomegalia, ictercia, osteocondrite dolorosa e anemia hemoltica.
Temos a sfilis congnita tardia, quando o diagnstico se faz aps os dois anos de vida. As
principais alteraes incluem: surdez, ceratite intersticial, alteraes sseas ( periostite dos ossos
frontais, tbia em sabre e dentes de Hutchinson).

TRATAMENTO
Deve ser sempre realizado aps confirmao diagnstica com a pesquisa direta do agente ou dos
testes sorolgicos. Ttulos de VDRL inferiores ou iguais a 1:4 podem representar falsos-positivos ou,
meramente, cicatriz sorolgica. No entanto, deve-se oferecer a terapia mesmo nos casos duvidosos;
uma vez que os benefcios superam os riscos do tratamento.
A Penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis materna e fetal. A dose administrada
mesma para no-gestantes. Esta droga previne sfilis neonatal em 98% dos casos, uma vez que
atravessa facilmente a barreira placentria.

SFILIS PRIMRIA, SECUNDRIA E LATENTE RECENTE Penicilina G benzatina
2.400.000UI, intra-muscular, em dose nica.
SFILIS TARDIA, DURAO INDETERMINADA OU LATENTE TARDIA- Penicilina G
benzatina 2.400.000UI, intra-muscular, semanalmente, por trs semanas.
26

NEUROSSFILIS- Penicilina G cristalina 2.000.000 a 4.000.000UI, endovenoso, a cada 4 horas
por 10 a 14 dias, seguida de penicilina G benzatina, 2.400.000UI, intra-muscular, semanalmente,
por trs semanas.
Independentemente do tempo de diagnstico da sfilis, pode-se utilizar, como alternativa, a penicilina
G procana na dose de 600.000UI, IM, por 10 a 14 dias. Na gestante HIV positiva, a dose
recomendada o dobro (1.200.000UI) tambm por 10 a 14 dias.
A puno lombar deve ser realizada em pacientes com sintomas ou sinais neurolgicos
e naqueles com sfilis latente tardia para descartar o envolvimento do sistema nervoso
central.

PACIENTE HIV POSITIVA O tratamento realizado com penicilina G benzatina, 2.400.000UI,
IM, semanalmente, por trs semanas. Lembrar que a paciente HIV positiva pode apresentar falso-
negativos nos testes sorolgicos, sendo necessria bipsia da leso para confirmao diagnstica.

ALERGIA PENICILINA
Estima-se que 2% dos pacientes podem desenvolver algum tipo de reao (geralmente pruriginosa
e/ou urticariforme) penicilina. Quando administrado a um paciente alrgico, o quadro anafiltico
pode ocorrer em 5 a 10 % dos casos e a mortalidade pode chegar entre 0,2 e 0,5%.
Entretanto, como somente a penicilina ultrapassa a barreira placentria, recomenda-se a
dessensibilizao do antibitico. Tal procedimento realizado com a administrao de doses
progressivas de penicilina. Para tanto, a paciente dever permanecer internada e monitorizada, sob o
risco de correr choque anafiltico.
Como alternativa penicilina, pode-se utilizar a eritromicina na dose de 2 gramas ao dia por
14 dias. Porm, trata-se de droga que atravessa a barreira placentria em pequena quantidade.
Outras opes teraputicas, fora da gravidez, incluem a doxiciclina e a tetraciclina, ambas por 14
dias. Vale ressaltar que tais medicamentos no devem ser usados nos casos de neurossfilis.

CONTROLE E PREVENO
O controle com VDRL deve ser realizado trs a quatro meses aps o tratamento da sfilis primria
ou secundria e aps seis a oito meses para a latente. Ttulos de VDRL mantidos aps o tratamento
podem sugerir falncia teraputica, neurossfilis ou reinfeco.
Deve-se instituir a sorologia para sfilis (VDRL), como rotina, para todas as pacientes que iniciam o
pr-natal. Recomenda-se que o primeiro exame seja solicitado na primeira consulta. Lembrar, que em
casos positivos, o parceiro deve sempre ser pesquisado e tratado se necessrio.

















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BIBLIOGRAFIA

Center for Disease Control: Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Disease, 2010.

KLAUSNER, J. D.; HOOK III, E. W.: Current Diagnosis & Treatment of Sexually Transmitted
Diseases. Ed. 2007.

ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Ed. Atheneu 2009






































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Capitulo 06
ABORTAMENTO
Stanley Brando de Oliveira, Francisco de Sousa Martins Neto,
Jos Arimata dos Santos Jnior & Jos Geraldo Vieira de Alencar.
Conceito
Abortamento a interrupo da gestao antes que o feto adquira condies de viabilidade.
Segundo a OMS, corresponde interrupo da gravidez com idade gestacional inferior a 20 semanas
e/ou expulso do feto com peso inferior a 500 g.

Incidncia
A incidncia de abortamento em gestao j diagnosticada de 10-15%, podendo chegar a 40-
50% em gestaes ainda no diagnosticadas. Varia com a idade materna.

Classificao
-Segundo a Idade Gestacional
* Precoce: IG < 12 semanas
* Tardio: IG entre 12 a 20 semanas de gestao
-Segundo a forma de desencadeamento
* Espontneo
* Induzido: teraputico, por indicao mdico legal e criminoso.

Formas clnicas
Ameaa de Abortamento
- Diagnstico: Sangramento e clica de intensidade leve a moderada no acompanhados por
modificao do colo e corpo uterino. A ultra-sonografia confirma o diagnstico ao mostrar gestao
em evoluo.
- Conduta (Tratamento ambulatorial)
- Medidas gerais: repouso relativo, abstinncia sexual, investigao da causa (alteraes
anatmicas, sorologias, infeco urinria e do trato genital)
-Medicaes: sintomticos (hioscina, paracetamol), suplementao hormonal (progesterona
natural micronizada: 200 a 400 mg via vaginal ao dia)

Abortamento Inevitvel
- Diagnstico: A sintomatologia igual anterior, porm exacerbada. O tamanho uterino pode
ou no ser compatvel com a idade gestacional. Colo uterino pode apresentar-se apagado e/ou
entreaberto, algumas vezes podendo tocar-se partes fetais. O sangramento de origem uterina pode ser
profuso.

* Conduta (Internao)
- IG < 12 semanas: aspirao manual intra-uterina ou curetagm.
- IG 12 semanas: acelerar a expulso do concepto com misoprostol 4OO g via vaginal a cada
4 horas, seguido de esvaziamento uterino por aspirao manual intra-uterina ou curetagem.
- Instituir antibioticoprofilaxia com cefazolina 2g IV dose nica.
- Imunoglobulina anti-Rh em todas as pacientes Rh negativo.






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Abortamento Incompleto
- Diagnstico: Sangramento transvaginal persistente, com ou sem relato de eliminao de partes
ovulares. tero incompatvel com idade gestacional e colo uterino entreaberto ou dilatado. Ultra-som
compatvel com restos ovulares.
- Conduta: Esvaziamento uterino (aspirao manual intra-uterina ou curetagem),
antibioticoprofilaxia (Cefazolina) e imunoglobulina anti-Rh em pacientes Rh negativo.
OBS: Em casos de abortamento incompleto, com colo fechado, pode-se utilizar misoprostol 4OO
g via vaginal 4 horas antes do procedimento cirrgico para esvaecimento/dilatao do colo uterino.

Abortamento Completo
- Diagnstico: Confirmado com US transvaginal que mostra eco endometrial homogneo,
inferior a 15 mm, sem fluxo ao doppler.
- Conduta: As pacientes devem ser orientadas repetio do Beta HCG srico em 15 dias, para
confirmar negativao.

Abortamento Infectado
- Diagnstico: Quadro clnico de abortamento incompleto (quase sempre provocado)
acompanhado por hipertermia, podendo ou no estar acompanhado de secreo vaginal com odor
ftido ou purulenta, dores abdominais e queda do estado geral.

Conduta
- Estabilizao hemodinmica
- Antibioticoterapia: Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas e Gentamicina 80 mg IV 8/8 hs
- Esvaziamento da cavidade uterina, atravs de curetagem ou aspirao manual intra-uterina.
- Uterotnicos quando necessrio
- Quando as medidas acima forem insuficientes para debelar o processo, considerar a possibilidade
de realizao de histerectomia.

Aborto Retido
a reteno do produto conceptual sem vitalidade.
- Diagnstico: Paciente pode relatar parada do crescimento do ventre, dos movimentos fetais e
modificaes mamarias (ingurgitamento). Desaparecem os sinais neurovegetativos de gravidez,
podendo ocorrer ou no sangramento. Ao toque, percebe-se tero menor que o esperado para a idade
gestacional. O ultra-som confirma o diagnstico.
- Conduta
As opes de tratamento devem ser discutidas previamente com a paciente, explicando-lhe as
vantagens e desvantagens de cada uma.

Conduta expectante:
- At 4 semanas do diagnstico: deve ser realizada vigilncia de coagulopatias com contagem de
plaquetas e dosagem do fibrinognio. Se ocorrer queda de plaquetas e fibrinognio, adotar
condura ativa.

Conduta ativa:
- Medicamentosa: em idade gestacional inferior a 12 semanas, Misoprostol 400 g VV 4 em 4
horas at eliminao do concepto, com o mximo de 4 doses em 24 horas. Em idade gestacional
superior a 12 semanas, dose de ataque de 400 g seguido de 200 g de 4 em 4 horas at o
mximo de 6 doses em 24 horas. Em caso de eliminao, se possvel, solicitar US transvaginal.
Se eco endometrial inferior a 15 mm, homogneo sem fluxo ao doppler, considerar abortamento
completo. Na impossibilidade de realizao do US transvaginal, ou quando este mostrar eco
30

endometrial heterogneo, superior a 15 mm, com fluxo ao doppler, considerar abortamento
incompleto e indicar esvaziamento uterino.
- Cirrgica: esvaziamento uterino por aspirao manual intra-uterina ou curetagem.
* Idade gestacional < 12 semanas: pode ser indicada de imediato. Em casos de colo imprvio,
deve-se administrar Misoprostol 400 g VV 4 horas antes o procedimento.
* Idade gestacional > 12 semanas: O esvaziamento deve sempre ser precedido pela induo
com misoprostol, conforme descrito anteriormente, pelo risco de perfurao.

Aborto Habitual
a ocorrncia consecutiva de 3 ou mais perdas conceptuais espontneas e sucessivas antes da
20 semana. Pode ser precoce (at 12 semanas de gestao) ou tardio (acima de 12 semanas). Primrio
(quando no precedido de gestao normal) e secundrio (se as perdas sucedem a gestao a termo).

As causas mais frequentes so:
Genticas: a causa mais comum a translocao balanceada nos pais, associada translocao
no balanceada no aborto
Endcrinas: insuficincia ltea, hipotireoidismo e diabetes descompensado
Anomalias anatmicas da matriz: incompetncia istmocervical, malformaes , miomas e
sinquias uterinas.
Infeces: os organismos mais associados so Mycoplasma homini e Ureaplasma urealyticum
Imunolgicas: incluem as causas aloimunes (histocompatibilidade entre a mulher e seu
parceiro) e auto-imunes (sndrome antifosfolpide, trombofilias)
Incompetncia Istmo-cervical: a dilatao indolor do colo uterino no final do segundo para
incio do terceiro trimestre de gestao, por falncia do sistema oclusivo da crvix levando herniao
de membranas ovulares.

* Diagnstico
- Histria de perdas de repetio (abortos tardios, partos prematuros extremos) indolores, no
segundo trimestre de gravidez.
- Fora da gravidez: passagem de vela de Hegar n
o
8, sem sensao dolorosa, pelo orificio interno
do colo uterino; histerossalpingografia na primeira fase do ciclo menstrual mostrando colo
uterino com aspecto de funil ou tonel.
- Ultrassonografia transvaginal na gravidez, explorando-se comprimento do colo(<2,5 cm),
dimetro ntero-posterior do colo ao nvel do orifcio interno(>2,5 mm), presena de herniao
de membranas no colo com dilatao.
- Tratamento: Cerclagem no curso da 12
a
a 16
a
semanas de gestao pela tcnica de Aquino
Sales ou McDonald.







31


BIBLIOGRAFIA
COSTA, C. F. F.: Abortamento. In: BENZACRUZ, R.; OLIVEIRA, H. C.; LEMGRUBER, I.:. Tratado
de Obstetrcia Febrasgo. Rio de Janeiro, Revinter, cap. 40. pp. 413-1, 2000.
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J.: Rezende Obstetrcia Fundamental. 11 Ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
SALOMO, A. J.: Abortamento espontneo. In: Neme, B. Obstetrcia Bsica, So Paulo, Sarvier, cap.
58. pp. 363-71, 1994.

































32


Capitulo 07
PRENHEZ ECTPICA
Joo de Deus Valadares Neto, Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo,
Valdir Pessoa de Brito & Jos Arimata dos Santos Jnior.

Conceito
A gravidez ectpica a gestao que se instala e evolui fora do stio normal de implantao, ou seja, a
cavidade corporal uterina. uma entidade hemorrgica, geralmente diagnosticada no primeiro trimestre da
gestao; requer um diagnstico precoce e cuidados assistenciais de urgncia visto que o risco de vida materna
est sempre presente.

Fatores de risco:
Doenas sexualmente transmissveis
Uso de mtodos anticoncepcionais (principalmente DIU com progesterona)
Insucessos das esterilizaes tubrias
Infeces aps abortamentos provocados
Cirurgias conservadoras sobre as trompas
Aumento de uso das tcnicas de reproduo assistida

Classificao
Deve ser feita de acordo com o local em que se deu a nidao e o desenvolvimento do ovo. Pode ser
classificada em:
Tubria - localizao intersticial (intramural, cornual), stmica, ampolar, infundibular (pavilhonar).
Corresponde a 98.5 a 99.0 % das gestaes ectpicas. As localizaes ampolar e infundibular
representam 96.7 % das gestaes tubrias.
Outras localizaes: ovariana, intraligamentar, cervical e abdominal.

Evoluo e complicaes
Pode ocorrer rotura da parede tubria, abortamento tubrio e, excepcionalmente, evoluo at proximidade
do termo (prenhez abdominal).

Sintomatologia
O quadro clnico pode variar de leve desconforto abdominal ao choque hemorrgico. A trade clssica
de atraso menstrual, sangramento vaginal irregular e dor abdominal nem sempre encontrada, especialmente
nos casos diagnosticados precocemente. A suspeita clnica e o rpido acesso aos mtodos para o diagnstico
precoce representam a melhor e a mais eficiente abordagem.
Raramente a gravidez tubria ultrapassa a dcima semana de gestao, evoluindo para a rotura tubria
ou abortamento do ovo para a cavidade abdominal

Diagnstico precoce da prenhez tubria
O diagnstico dito precoce refere-se aos casos em que ainda no ocorreu a rotura tubria e os sinais
clnicos so pouco acentuados. A dor no baixo ventre, o sangramento e o atraso menstrual so os sintomas
mais comuns; a dor pode ser difusa ou incaracterstica, principalmente antes da rotura da trompa; com o
passar do tempo torna-se do tipo clica.
Para o diagnstico da prenhez ectpica trs mtodos propeduticos de alta sensibilidade e especificidade
so responsveis pela interveno mdica antes da rotura tubria em mais de 80% dos casos: a dosagem de
-HCG confirma o diagnstico de gravidez, o US transvaginal confirma a localizao do saco gestacional e a
associao de nveis de -HCG maior ou igual a 1000 UI/L com ausncia de imagem intra-uterina de saco
gestacional e imagem anexial suspeita ao ultrassom transvaginal altamente sugestivo de prenhez ectpica.
A Laparoscopia constitui-se no terceiro mtodo para confirmao diagnstica e teraputica em casos
selecionados.
Prenhez abdominal
33

Geralmente apresenta evoluo silenciosa; no se observa sangramento transvaginal; a paciente
apresenta dor abdominal discreta a moderada. Em fases mais tardias da gestao, possvel a identificao
das partes fetais pela palpao abdominal. O toque vaginal revela o colo uterino imvel quando o concepto
mobilizado pela palpao abdominal. Geralmente o feto encontra-se em posio anmala. Na maioria das
vezes, o diagnstico da prenhez abdominal feito com o auxlio da ultrassonografia, que deve ser indicada
de rotina.

Diagnstico diferencial:
Doena inflamatria plvica
Toro de cisto ovariano
Toro de miomas pediculados
Apendicite

Tratamento
Tratamento expectante
Tratamento clnico
Tratamento cirrgico

TRATAMENTO EXPECTANTE
Ttulo de -HCG inferior a 1000 e em queda
Gestao ectpica definitivamente tubria
Ausncia de sintomas
Massa ectpica menor que 4 cm em seu maior dimetro

OBS.: A paciente deve ser mantida hospitalizada.

TRATAMENTO CLNICO
Os critrios para o uso seguro e eficaz do metotrexate (MTX) em portadoras de gravidez ectpica ntegra
so:
Estabilidade hemodinmica
Massa ectpica < 4 cm em seu maior dimetro
Ausncia de sinais de rotura da gestao ectpica
Ttulos de -HCG < 10.000
Batimentos cardacos embrionrios ausentes
Desejo reprodutivo
Assinatura do termo de consentimento

RECOMENDAES PRVIAS AO USO DO MTX:
Normalidade das funes renal e heptica
Contagem dos elementos do sangue, inclusive plaquetas
Abstinncia alcolica
Abstinncia sexual
Uso de vitaminas que contm cido flico.

PROTOCOLOS: Mtodo da dose mltipla (-HCG: 5.000-10.000UI/ml)
Mtodo da dose nica (-HCG < 5.000UI/ml)
PROTOCOLO PARA DOSE NICA DE METOTREXATE:
dia 1: metotrexate - 50 mg / m
2
de rea corporal, via intramuscular.
dia 4: ttulo de -HCG
dia 7: ttulo de -HCG
hemograma com contagem de plaquetas
provas de funo heptica e renal
dosagem semanal de -HCG at negativao.

ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE QUANDO EM USO DO MTX (DOSE NICA):
BCG negativo
34

* Dosar -HCG imediatamente antes da primeira aplicao do MTX
* A elevao do -HCG no 4 dia no significa falha teraputica, podendo ocorrer por destruio de
clulas trofoblsticas
* Se ocorrer queda do -HCG superior a 15% entre os dias 4 e 7, procede-se com dosagens de beta HCG
semanais at que os valores sejam iguais aos da fase pr-gravdica.
* Se no ocorrer queda do -HCG superior a 15% entre os dias 4 e 7, deve-se administrar uma segunda dose
de metotrexate.
PROTOCOLO PARA DOSE MLTIPLA DE METOTREXATE:
* MTX (1 mg/Kg/IM/dia) nos dias 1,3,5 e 7, alternando com cido folnico (0,1 mg/Kg/peso IM/dia) nos
dias 2, 4, 6 e 8, at queda mnima de 15% do valor srico do -HCG em duas dosagens consecutivas
(mximo de 4 doses).

Tratamento cirrgico da gravidez ectpica tubria
Pode ser realizado por laparoscopia ou laparotomia. A escolha da abordagem cirrgica e do procedimento
determinada pelas condies da paciente, desejo de gestaes futuras, localizao, tamanho, estado da
gestao ectpica e experincia do cirurgio. So contra-indicaes relativas para a realizao da
laparoscopia: aderncias plvicas extensas, hemoperitnio extenso (superior a 500 ml) e uma gestao maior
que 4 cm de dimetro. A instabilidade hemodinmica uma contraindicao absoluta para a via
laparoscpica.

TRATAMENTO CIRRGICO CONSERVADOR: com o diagnstico precoce, a cirurgia conservadora
para preservar a fertilidade tomou o lugar da salpingectomia. A salpingostomia linear ao longo da borda
antimesentrica, para a remoo dos produtos da concepo o procedimento de escolha para as gestaes
ectpicas localizadas na ampola tubria. A exciso segmentar, com anastomose simultnea ou tardia o
procedimento de escolha para a gestao stmica. O tratamento conservador deve ser restrito aos casos com
desejo reprodutivo.

TRATAMENTO CIRRGICO RADICAL: o procedimento de escolha a salpingectomia; As principais
indicaes so: prole completa, segunda gestao ectpica na mesma trompa, sangramento incontrolvel e
tuba severamente comprometida.

OBS.: A gestao ectpica parece no conter quantidade de hemcias fetais suficientes para aumentar o
ndice de sensibilizao. Por isso o uso da imunoglobulina anti-Rh deve ser considerado apenas nos casos com
idade gestacional superior a 8 semanas.

Tratamento cirrgico da gravidez ectpica abdominal.
- Estando o feto vivo, mas invivel, ou morto, proceder a laparotomia observando-se os cuidados pr-
operatrio adequados,
- Estando o feto vivo, com gravidez de 25 semanas ou mais, ausncia de mal formao detectado em
ultrassom, sem sinais de sofrimento fetal, saco amnitico integro, proceder-se a hospitalizao da paciente e
induzir a maturidade pulmonar fetal, aguardando-se o momento adequado para realizar a interveno cirrgica,
seguindo os critrios:
o Cuidados pr-operatrios (reserva adequada de sangue, antibiticoterapia profiltica)
o Preparo adequado da parede abdominal seguindo normas de assepsia e antissepsia .
o Laparotomia com extrao fetal e avaliao da possibilidade da retirada da placenta; s deve ser
tentada a extrao placentria quando no houver insero em regio com estruturas vitais ou vasos de
grande calibre. A ligadura do cordo umbilical deve ser feita no local da sua implantao.

OBS.: Nos casos em que a placenta deixada no stio de implantao poder advir hemorragia, sepse,
obstruo intestinal e fistulas entricas, razes pelas quais a paciente deve ser mantida sob absoluto controle.





35


BIBLIOGRAFIA
ELITO JUNIOR, J.; UCHIYAMA, M.; CAMANO, L.: Tratamento clnico da prenhez ectpica . Femina,
Rio de Janeiro, v.24, n.6, p.523-527, 1996.
HAJENIUS P. J.; MOL, B. W.; BOSSUYT, P. M.; ANKUM, W. M.; VAN DER VEEN, F.::
Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Ver 2000(2): CD 000324.
PEREIRA, P. P.; Gravidez Ectpica. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais:
Atheneu, 2007. p. 437-443.
SANTOS, L. C.; PORTO, A. M.; AMORIM, M.; FIGUEIREDO, S. R.; GUIMARES, V.:
Atualizao / Condutas IMIP. 2005.

ZUGAIB, M.: Obstetrcia. 1 Ed: Manole, 2008

















36


Capitulo 08
DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Jos Arimata dos Santos Jnior, Joo de Deus Valadares Neto,
Joeline Maria Cleto Cerqueira & Joaquim Vaz Parente.

1.GENERALIDADES
Doena trofoblstica gestacional denominao que engloba os blastomas de origem trofoblstica
caracterizados por distintas anormalidades proliferativas deste tecido. Designa cinco entidades
anatomoclnicas distintas: Mola hidatiforme parcial, mola hidatiforme completa, mola invasora ou
corioadenoma destruens, coriocarcinoma e tumor trofoblstico do stio placentrio. O quadro 1
correlaciona a classificao histolgica com as formas de apresentao clnica desta molstia.








Quadro 1 Classificao histolgica relacionada classificao clnica

A mola hidatiforme, com base nos exames histopatolgico e de cariotipagem, classificada em
completa ou parcial. A mola invasora, coriocarcinoma e o tumor trofoblstico do stio placentrio so
denominados indistintamente de neoplasia trofoblstica gestacional. O quadro 2, baseado nas
manifestaes clnicas, laboratoriais e exames de imagens, lista as principais caractersticas da mola
hidatiforme parcial e da completa quanto aos aspectos gentico, patolgico e apresentao clnica.


















37

Quadro 2 principais caractersticas da mola hidatiforme parcial e completa quanto aos
aspectos: gentico, patolgico e apresentao clnica.
2- DIAGNSTICO
Quadro clnico
-Atraso menstrual
-Sangramento transvaginal indolor, intermitente e de intensidade varivel.
-mese / hipermese
-Ausncia de movimentos fetais
-Eliminao de vesculas (ocorre em 25%)
-tero em sanfona
-Anemia
-Discordncia entre volume uterino e atraso menstrual
-Ausncia de batimentos cardiofetais
-Cistos tecalutenicos
-Sndromes associadas: pr-eclmpsia e hipertireoidismo

Exames complementares
- -HCG mais elevado em relao ao esperado para a IG. Valores acima de 100.000UI/ml, em
especial se associado sintomatologia gestacional exuberante, alertam para possibilidade da
DTG.
- Ultra-sonografia:
-Mltiplas reas anecicas, entremeadas por ecos amorfos, aspecto de flocos de neve
-Cistose ovariana bilateral
-Penetrao de tecido molar na parede uterina (mola invasora)
-Pesquisa de metstases intra-abdominais
- Doplerfluxometria:
-Fluxo trofoblstico (baixa resistncia e alta velocidade)
-Pesquisa de invaso miometrial
- Histopatolgico
-Diagnstico de certeza
- Outros Mtodos Complementares
-RX de Trax
-Tomografia Computadorizada
-Ressonncia Magntica
-Histeroscopia
-Laparoscopia


3- CONDUTA NA MOLA HIDATIFORME
Internao obrigatria da paciente:
- Exames complementares, dentre eles o -HCG, hemograma, coagulograma, funes
tireoidiana, heptica e renal, tipagem sangunea e RX de Trax.
- Esvaziamento uterino, preferencialmente por vcuo-aspirao seguido de curetagem uterina
38

- Estudo antomo-patolgico do material expelido de solicitao obrigatria.
- Profilaxia com IgG Anti-D, em mulheres Rh-negativo, com parceiro Rh-positivo.
- A histerectomia profiltica aconselhada nas pacientes que no querem continuar a conceber
(com mais de 35 anos), naquelas de difcil controle ps-molar ou quando presente grande
tumor uterino ou hemorragia intensa.
- Dosagem de -HCG e ultrassonografia plvica aps 07 (sete) dias do esvaziamento uterino.
- Alta hospitalar com encaminhamento ambulatorial aps constatao de declnio do
-HCG e aspecto ecogrfico uterino compatvel com o padro fisiolgico esperado.
Seguimento ps-molar
- Controle semanal de -HCG at negativao
- Quando o -HCG for negativo por 2 semanas consecutivas, espaar as dosagens para
intervalos de 30 dias
- Descontinuar o seguimento aps seis meses de negativao do -HCG.
- Anticoncepo com anovulatrios de baixa dosagem ( 20mcg de etinilestradiol) durante
o seguimento ps-molar.
- Realizar exame clnico minucioso e solicitar RX de trax, US plvico transvaginal com
Doppler, caso a dosagem de -HCG no assuma trajetria declinante.
- Acompanhar a involuo uterina com exames clnicos semanais.
- Ultra-sonografia deve ser solicitada caso seja necessria para monitorao da involuo
uterina e dos cistos tecalutenicos.
- Em caso de valores sricos de -HCG estabilizados ou aumentando:
- 1) Histerectomia se no houver evidncia de doena alm do tero, em caso de prole
definida e se ausente o desejo reprodutivo futuro.
- 2) Quimioterapia se o tero vai ser preservado, se houver evidncia radiolgica de leses
pulmonares ou se houver metstases vaginais (ver item referente ao tratamento das
neoplasias trofoblsticas gestacionais).
Controle ambulatorial
- Inicialmente, semanal, at negativao do -HCG e, mensalmente, at completar-se
doze meses.

4- NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

A NTG engloba trs tipos histolgicos distintos a saber:

Mola Invasora
Resulta geralmente da invaso local da mola completa
Atinge a parede uterina, paramtrios e, ocasionalmente, vasos plvicos
Podem ocorrer metstases stios mais freqentes so pelve e pulmes
Hiperplasia trofoblstica e vilosidades encontradas nas leses uterinas e metstaticas
Cura de 100% com tratamento adequado
Coriocarcinoma Gestacional
Forma maligna da DTG
Pode surgir em qualquer gestao, porm mais comum depois da gestao molar (50%)
Invade miomtrio e vasos
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Disseminao hematognica (pulmo-80%, vagina-30%, pelve-20%, fgado-10% e SNC-10%)
Tumor trofoblstico do stio placentrio
Desenvolvimento trofoblstico anmalo depois de uma gestao normal
Raro
Constitudo de clulas citotrofoblsticas intermedirias no local da implantao da placenta.
No existe sinciotrofoblasto
Menor poder de invaso
Dosagem de -HCG baixa
Responde melhor cirurgia do que quimioterapia.

5 ESTADIAMENTO DA NTG (OMS, FIGO,2004)

Estadiamento
Estdio I: doena restrita ao tero
Estdio II: NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo
Estdio III: NTG com extenso para pulmes, com ou sem envolvimento genital
Estdio IV: todos os outros locais de metstase

Escore de risco 0 1 2 4
Idade (anos) < 40 40 - -
Gestao anterior Mola Aborto Termo -
Intervalo (meses) entre gestao antecedente
e NTG
< 4 4 6 7 - 12 > 12
-hCG (mUI/ml) pr-tratamento NTG
<
10
3

10
3
- 10
4
> 10
4
- 10
5
> 10
5

Maior tumor (cm), incluindo tero - 3 4 cm 5 cm -
Stio de metstases - Bao, rim Gastrointestinal Crebro, fgado
N de metstases - 1 4 5 - 8 > 8
Falha de QT prvia - - Agente nico 2 ou mais agentes
Escore at 6: NTG de baixo risco
Escore 7: NTG de alto risco

6- TRATAMENTO DA NTG
- Tratamento de escolha a quimioterapia (QT).
- NTG de baixo risco: quimioterapia com um nico agente
- NTG de alto risco: quimioterapia combinada, podendo ser com os esquemas
EMA/CO ou EP/EMA

a. Esquema de metotrexate e cido folnico para pacientes com NTG de baixo risco
Fazer durante 8 dias: Metotrexate 1mg/Kg, IM + cido folnico 15 mg, VO

b. Esquema EMA/CO para pacientes com NTG de alto risco
Fase 1 EMA
Dia 1
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus
Etoposide 100mg/m
2
IV em 1 hora
Metotrexate 300mg/m
2
IV em 12 horas
40

Dia 2
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus
Etoposide 100mg/m
2
IV em 1 hora
cido folnico 15mg VO, cada 12 horas (4 doses), administrado 24 horas
aps o incio da infuso de metotrexate
Fase 2: CO
Dia 8
Vincristina (Oncovin) 1,0 mg/m
2
IV em bolus (dose mx. 2mg)
Ciclofosfamida 600mg/m
2
IV em 1 hora
EMA/CO etoposide, metotrexate e actinomicina-D alternando com ciclofosfamida e
vincristina (oncovin)

c. Esquema EP/EMA para pacientes com NTG de alto risco

Fase 1 EP
Dia 1
Etoposide 150mg/m
2
IV em 1 hora
Cisplatina 75mg/m
2
IV em 3 hora
Fase 2 EMA

Dia 8
Actinomicina-D 0,5 mg IV em bolus
Etoposide 100mg/m
2
IV em 1 hora
Metotrexate 300mg/m
2
IV em 12 horas
cido folnico 15mg VO, cada 12 horas (4 doses), administrado 24 horas
aps o incio da infuso de metotrexate
EP/EMA etoposide e cisplatina alternando com etoposide, metotrexate e actinomicina-D

Os ciclos de QT so repetidos a cada duas semanas (D1, D15, D29...) at ocorrer a
normalizao de -HCG. Conseguindo-se a remisso da NTG, o seguimento ambulatorial, com
dosagem de -HCG e contracepo, por um ou dois anos. Aps este perodo, a paciente liberada para
engravidar. (FIGO, 2003).



















41

BIBLIOGRAFIA

ACOG Practice Bulletin n 53, June 2004. Clinical management guidelines for obstetrician-
gynecologists.Diagnosis and treatment of gestacional trofhoblastic disease.ACOG Pract Bull
2004;103:1365-77.

LEWIS, J. L.: Treatment of metastatic gestacional trofhoblastic neoplasms.Am J Obstet
Gynecol.1980;136(2):163-72.

MAEST, I.; MICHELIN, O. C.; PERAOLI, J. C.; et al.: Classificao atual e tratamento da
Neoplasia trofoblstica gestacional.Femina, 2005; 33:53-59.




















42


Capitulo 09

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo, Jos Arimata dos Santos Jnior,
Joo de Deus Valadares Neto & Luiz Rodrigues de Souza Martins Neto
CONCEITO
Separao inopinada, intempestiva e prematura da placenta normalmente implantada (corpo uterino),
em gestao acima de 20 semanas e antes da expulso fetal.
INCIDNCIA
Constitui cerca de 1%.
Responsvel por 30% dos casos de hemorragias no 3 trimestre da gestao
50% dos casos ocorrem antes do trabalho de parto
40%, durante perodo de dilatao
10%, no perodo expulsivo
ETIOPATOGENIA
Os fatores predisponentes mais associados ao descolamento prematuro de placenta (DPP) so:
Estados hipertensivos (responsvel por cerca de 50% dos casos)
Multiparidade
Idade avanada
DPP em gestao anterior
Tabagismo
Uso de cocana
Verso externa
Traumas uterinos
Cordo curto
Gestao gemelar
Uso indevido de ocitcitos
Vasculopatias
DIAGNSTICO
O diagnstico , eminentemente, clnico, podendo ser auxiliado pela ultra-sonografia e sugerido por
achados da cardiotocografia. No entanto, muitas vezes, o diagnstico retrospectivo, aps o parto,
quando se constata o cogulo retroplacentrio.
QUADRO CLNICO
Dor localizada no fundo uterino, repentina, intensa e continua;
Sangramento vaginal (80% dos casos);
Quadro de choque hipovolmico desproporcional perda sangunea (fcies plida, sudorese,
mucosas descoradas, pulso filiforme);
Hipertonia uterina;
BCF pode estar ausente ou presente, bulhas abafadas;
Nos casos em que h dilatao cervical, pode-se observar bolsa das guas tensa.
43

CARDIOTOCOGRAFIA
Pode mostrar bradicardia, desaceleraes tardias ou taquicardia e ainda alteraes da contratilidade
uterina como taquissistolia.
ULTRA-SONOGRAFIA
Apresenta maior utilidade ao excluir placenta prvia. No entanto, achados sugestivos de DPP
(visibilizao do cogulo retroplacentrio e aumento da espessura placentria) so encontrados em
apenas 50% dos casos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Apendicite aguda
Pancreatite
Cisto de ovrio torcido
lcera perfurada
Trombose mesentrica
Prenhez ectpica rota
Rotura do seio marginal
Rotura uterina
Placenta prvia
Rotura de vasa prvia

CONDUTA
TRATAMENTO CLNICO DO CHOQUE
Medidas gerais:
Acesso venoso imediato (veia calibrosa)
Cateterizao vesical, monitorizando-se diurese, que deve ser 30 ml/hora
Monitorizao cardaca contnua
Sinais vitais a cada 15 minutos
Administrao de solues cristalides, o mais rapidamente possvel
Concentrado de hemcias para manter hematcrito entre 25-30%

TRATAMENTO OBSTTRICO
Feto vivo com idade gestacional >28 sem
Resoluo imediata do parto pela via mais rpida.
Feto morto e gestao < 28 semanas
Cesrea: se exame obsttrico sugerir que o intervalo entre a amniotomia e parto vaginal
ser superior a 4 hs, em caso de hemorragia pronunciada ou se coagulopatia estabelecida.
Obs.: nos casos de dvida sobre bem estar materno e fetal, sempre indicar resoluo pela via mais
rpida.
Parto vaginal - procedimentos:
Amniotomia: atenuar a compresso da veia cava inferior, dificultar a ampliao da rea de
descolamento; reduzir a hipertonia, coordenando as contraes uterinas; evidenciar hemomnio,
Preferencia, cesariana.
44

acelerar o parto; diminuir a hemorragia, a presso intra-uterina, o reflexo terorrenal e a ocorrncia de
coagulopatias.
Meperidina: promove sedao e coordenao das contraes. Diluir a ampola com gua
destilada 1/10, ministrando-se 2 ml IV lentamente, a critrio mdico.
Reavaliar 2 hs aps amniotomia: se ocorreu progresso, observar por mais duas horas ou, caso
contrrio, a critrio mdico, indicar a via alta (cesariana).
AVALIAO DA COAGULAO
Pode ser realizada de inmeras formas, dependendo dos recursos locais.
Teste de Weiner
Consiste em coletar amostra de sangue venoso a cada hora e colocar em tubo de ensaio:
No formao do cogulo em 5 a 10 minutos: indica coagulopatia de consumo
Dissoluo do cogulo previamente formado aps leve agitao do tubo em 30 minutos:
indica fibrinlise (fibrinognio < 150 mg%)
Dosagem de fibrinognio: Se < 100 mg % indica coagulopatia de consumo
Contagem de plaquetas <100.000 e tempo de tromboplastina parcial ativado elevado indicam
coagulopatia de consumo
Deteco dos produtos de degradao da fibrina (PDF)>20 g/ml indica fibrinlise
OBS
1
. Plasma fresco congelado fornece fibrinognio e fatores V, VIII, inibidor da coagulao
antitrombina III. Deve ser transfundindo a cada 4 bolsas de concentrado de hemceas.
OBS2. Concentrado de plaquetas: aumenta a contagem de 5.000 a 10.000/unidade
transfundida, com vida til de 72 horas. Deve ser administrada, quando contagem plaquetria
for inferior a 20.000 ou entre 20.000 e 50.000, na vigncia de sangramento ativo.
TRATAMENTO DA APOPLEXIA UTERINA
Se prole no definida:
Massagem uterina
Ocitcitos
Metilergonovina
Misoprostol
Ligadura bilateral dos ramos ascendentes das artrias uterinas
Ligadura bilateral das artrias hipogstricas
Se falharem as medidas acima, histerectomia

Se prole definida:
Histerectomia




45

CONDUTA NO PUERPRIO
Independentemente da via de parto, manter ocitocina intravenosa no puerprio imediato, em
altas doses, por no mnimo, 24 horas (SG 5% + 20 U de ocitocina, 20-40 gotas/min., de 8/8 horas).
Se atonia uterina no responsiva ocitocina, administrar metilergonovina, 1 ampola IM de
8/8hs, durante 24 horas e/ou misoprostol 200mcg: 3 comprimidos via retal.
Manter as medidas gerais tomadas na admisso.
Reavaliar laboratorialmente em 6 horas, para melhor interpretao de resultados de
hematcrito, plaquetas e fatores de coagulao.
Continuar a reposio de hemocomponentes conforme a gravidade clnica do caso, resultados
laboratoriais iniciais e resultados dos exames colhidos aps o parto.



















46

BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Urgncias e emergncias maternas: guia para diagnstico e
conduta em situaes de risco de morte materno. Braslia, DF, 2003.
CAMANO, L.: Descolamento prematuro de placenta. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J.; VALLE,
J. R.: Atualizao Teraputica. 21 ed. Artes Mdicas: So Paulo, 2003.
DECHERNEY, A. H.; NATHAN, L.: Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and
treatment. 9 ed. McGraw-Hill Companies: [s.l.], 2003.
NEILSON, J. P.: Interventions for treating placental abruption (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2009. Oxford: Update Software.
NEME, B.: Obstetrcia bsica. 3 ed. So Paulo: Sarvier, 2005.
REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrcia Fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003.
SOUSA, E.; CAMANO, L.: Descolamento prematuro de placenta. In: Revista da Associao
Medica Brasileira. So Paulo, v. 52, n.3, maio/jun. 2006.




















47

Capitulo 10
INSERO BAIXA DE PLACENTA
Jos Arimata dos Santos Jnior, Antnio Silva do Nascimento,
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo & Joaquim Vaz Parente

Conceito/Incidncia
Consiste na implantao da placenta no segmento uterino inferior, localizando-se prxima ou
sobre o orifcio interno do colo, aps a 28 semana gestacional, podendo ou no estar abaixo da
apresentao fetal.
Incide em 0,5 a 1,0% das gestaes.
Classificao
Oclusiva completa ou total: a placenta oclui completamente o orifcio cervical interno (OCI)
Oclusiva parcial: a placenta oclui parcialmente o OCI
Marginal: a placenta atinge a borda do OCI, mas no o ultrapassa
Lateral: a placenta dista menos de 2cm do OCI , sem marge-lo.

Fatores de risco
Idade materna avanada
Multiparidade
Cesrea anterior
Curetagens uterina
Cirurgias uterinas
Extrao manual da placenta
Gestao gemelar
Tabagismo
Patologias que deformam a cavidade uterina (malformao, adenomiose, miomatose)

Diagnstico
1- Clnico
Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de incio e cessar sbitos, carter intermitente e
progressivo.
Exame especular : visualizar origem do sangramento.
Exame abdominal : BCF presentes, tero indolor, tnus uterino normal.
NO REALIZAR TOQUE VAGINAL.

2- Ultrassonogrfico
Exame de escolha para diagnstico com acurcia de 95%.
Ideal avaliao por via transvaginal.
So frequentemente detectadas apresentaes fetais anmalas.
O diagnstico ecogrfico feito com segurana aps a 28 semana gestacional.
Investigar acretismo placentrio com o auxlio do Doppler

Conduta
1- Gestao < 37 semanas
Repouso
48

Estabilizao hemodinmica
Tipagem sangunea
Correo dos ndices hematimtricos: manter hemoglobina > 10g/dl
Avaliao da vitalidade fetal: Cardiotocografia 2x semana ou diria se houver sangramento
ativo
Uso de corticoide - entre 24 e 34 semanas:
- Betametasona 12mg IM 24 /24h ou 6mg IM 12/12h (2 dias)
Inibio do TPP- paciente hemodinamicamente estvel, sangramento leve, feto muito
prematuro. Se indicado, dar preferncia ao uso de betamimticos, mantendo a paciente em observao
contnua, suspendendo a medicao imediatamente se houver aumento da perda sangunea.
Interrupo da gestao se:
Comprometimento da vitalidade fetal
Sangramento profuso
Maturidade fetal presente: pesquisar a partir de 35 semanas
Trabalho de parto

2- Gestao > 37 semanas
Cesrea :
- Sangramento abundante
- Comprometimento da vitalidade fetal
- Placenta prvia total ou parcial
- Placenta marginal ou lateral com colo desfavorvel
Parto vaginal:
- Sangramento discreto
- Feto com boa vitalidade
- Placenta marginal ou lateral (distncia do bordo placentrio ao OI >
20mm) com colo favorvel

Complicaes
Acretismo placentrio
Sangramento vaginal ps-parto
Atonia uterina

Condutas no acretismo placentrio
Interrupo da gravidez at 35 sem.
Equipe multidisciplinar e reserva de sangue e derivados
Acretismo total: Histerectomia sub-total ou total imediata
Acretismo parcial: Depender da extenso, do compromentimento do estado geral e da
experincia do obstetra. Indica-se extrao da placenta e ocitocina ou histerectomia.
Acretismo focal: Extirpar a placenta seguida de curagem. Se necessrio procede-se
curetagem adicional. No caso de cesariana, quando necessrio, faz-se capitonagem com
pontos em X. Em casos de sangramento persistente faz-se a ligadura das hipogstricas ou
histerectomia.

OBSERVAES FINAIS
Em casos de percretismo placentrio, em situaes especiais, pode-se optar pela no remoo
da placenta do seu local, com monitorizao de sua involuo clinicamente e pela ultra-sonografia. Em
geral, aps 3 meses, todo o local se encontra necrosado. O uso de Metotrexato controverso pelas altas
doses e a necessidade de longo tempo de uso.
49

BIBLIOGRAFIA
OYELESE, Y.; SMULIAN, J. C.: Placenta previa, placenta accrete, and vasa previa. Obstet
Gynecol. 2006; 107(4):927-41.
WAISSMAN, A. L.: Placenta Prvia. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos
Assistenciais: Atheneu, 2007.





















50


Capitulo 11
ISOIMUNIZAO RH
Joo de Deus Valadares Neto, Antnio Silva do Nascimento,
Jos Arimata dos Santos Jnior & Joaquim Vaz Parente

CONCEITO:

A isoimunizao Rh constitui-se na produo de anticorpos maternos contra antgenos
presentes no sangue fetal, relacionados incompatibilidade sangunea Rh (me Rh negativo e concepto
Rh positivo) o que pode ocasionar hidropsia e bito fetal.

INCIDNCIA:
A isoimunizao ocorre em 1 a 10 % das gestaes Rh negativo.

DIAGNSTICO/ACOMPANHAMENTO PR-NATAL
- Realizar tipagem sangunea e determinar fator Rh e Du da gestante na fase pr gestacional e pr
natal precoce . Se confirmado Rh negativo solicitar o coombs indireto.
- Na gestante Rh (-) importante a realizao, no parceiro, da tipagem sangunea e Rh. Se este for
negativo, solicitar Du.
- Quando, na gestante, o teste de coombs indireto (CI) resultar negativo, em parceiro Rh +, a
gravidez dever cursar com avaliao de coombs indireto na 28, 32, 36 e 40 semanas.
- Se o coombs indireto for negativo at o final da gestao, dever ser repetido no ps-parto
imediato juntamente com o teste de coombs direto e fator Rh do recm-nascido.
- Caso a gestante apresente coombs indireto positivo, com ttulos menores ou iguais a 1:8, dos-lo
mensalmente at o parto.
- Quando o coombs indireto for positivo, com ttulos maiores que 1:8, ou antecedentes obsttricos
desfavorveis (mal passado obsttrico prematuridade - natimortalidade hidropsia fetal
exsanguineo transfuso transfuso intra uterina), a investigao deve prosseguir com a pesquisa de
hemlise fetal.

Investigao de Hemlise Fetal:
Dooplervelocimetria: Avaliao do pico de velocidade sistlica da artria cerebral mdia
fetal(PVS-ACM),iniciado a partir da 18 semana.
- Vmx abaixo da mediana: ausncia de anemia fetal, recomendando-se repetir exame em 2 a 3
semanas.
- Vmx entre mediana e 1,5 mltiplo da mediana: pode haver anemia fetal, recomendando-se
avaliao em 5 a 10 dias.
- Vmx > 1,5 mltiplo da mediana: indicado cordocentese para tratamento.
Cordocentese: Padroouro, permitindo dosagem de hematcrito e hemoglobina fetais.
Cardiotocografia: Observar padro sinusoidal e presena de desaceleraes. No entanto, tais
alteraes encontram-se presente apenas nos casos de grave acometimento fetal.
Ultra-sonografia: Revela duplo contorno de bexiga, estmago ou vescula biliar fetais,
espessamento e alteraes de ecogenicidade placentria, aumento de circunferncia abdominal.
Espectofotometria: Avaliao indireta da hemlise, atravs da estimativa da concentrao de
bilirrubinas no lquido amnitico, sendo realizada a partir de 26 semanas, na indisponibilidade do
doppler.
51



CONDUTA:
Fetal:
- Fetos imaturos(<34 semanas) com anemia moderada ou grave (hematcrito<30%,
hemoglobina<10, hidrpicos) tm indicao de receber transfuso intra-uterina(TIU).
- O volume a ser infundido durante a TIU fica entre 30 a 50 ml/kg de peso fetal, devendo-se
alcanar hematcrito entre 40 e 50% e hemoglobina entre 14 e 18 g/dl. Repetir a cada 2 a 21 dias.
- Fetos > 34 semanas: resoluo da gestao.

Materna:
- Recomenda-se, preventivamente, na 28 semana da gravidez a realizao de imunoglobulina
anti-D, 250 mcg, IM.
- Quando o recm nascido for Rh positivo ou Du positivo e o teste de coombs direto negativo, a
gestante dever receber 250 mcg de imunoglobulina anti-D, IM, at 72 hs aps o parto. Se o recm
nascido for Rh negativo, Du negativo no haver necessidade da imunoglobulina.
- Nos casos de ameaa de abortamento, aborto de primeiro trimestre, gravidez ectpica e
molstia trofoblstica gestacional administrar 50 mcg de imunoglobulina anti-D.
Obs.: no Brasil, dispe-se da imunoglobulina anti D, to somente, nas apresentaes de 250 e
300mcg.
- Nos casos de abortamento tardio administrar 250 mcg de imunoglobulina anti-D, IM.
- Nos procedimentos invasivos (amniocentese, bipsia de vilo corial, cordocentese) administrar
250 mcg de imunoglobulina anti-D, IM
- Nos casos de hemorragia de 2 e 3 trimestre administrar 250 mcg de imunoglobulina anti-D,
IM e repetir aps 12 semanas.
- Doses adicionais de imunoglobulina anti-D podem ser necessrias na gestao gemelar, na
doena trofoblstica gestacional e na transfuso feto-materna macia. Avaliar necessidade de doses
adicionais atravs do teste de eluio cida Kleihauer-Betker - ou pelo coombs indireto.
- No caso de transfuso sangunea materna incompatvel deve-se administrar 250 mcg de
imunoglobulina anti-D para cada 30 ml de sangue total ou cada 15 ml de concentrado de hemcias,
aplicando 1.200 mcg, IM, a cada 12 hs, at neutralizar todo o volume transfundido.
- No ps parto, caso a paciente tenha recebido alta sem receber imunoglobulina anti D at 72
horas, esta poder ser administrada at 28 dias.














52



BIBLIOGRAFIA
BAIOCHI, E.; NARDOZZA, L. M. M.: Aloimunizao. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,
v. 31( 6), June 2009.
Protocolo de Dispensao de Imunoglobulina Anti-Rh. Prefeitura do Municpio de So Paulo,
Secretaria Municipal da Sade.
TAVEIRA, M. R.: Diagnstico no invasivo da anemia fetal pela medida do pico de velocidade
sistlica na dopplervelocimetria da artria cerebral mdia. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v. 26, (
8), Sept. 2004 .
ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais, 3 ed. Ed Atheneu,2007.
































53


Capitulo 12
DIABETES NA GRAVIDEZ
Valdir Pessoa de Brito, Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo,
Simone Madeira Nunes Miranda & Joaquim Vaz Parente

DIABETES MELLITUS um grupo de doenas metablicas, caracterizado por hiperglicemia
resultante de defeito na produo e/ou na ao da insulina.Tem elevada prevalncia nos dias atuais
secundria, provavelmente, ao sedentarismo e a ingesta excessiva de enlatados ricos em carboidratos e
gorduras.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL define-se como qualquer grau de intolerncia glicose,
com incio ou primeiro reconhecimento na gravidez (ADA 2005)

MORBIDADE MATERNA
Polidrmnio, pr-eclmpsia, infeco urinria, candidase e maior incidncia de cesariana.

MORBIMORTALIDADE PERINATAL
Macrossomia fetal, crescimento intrauterino restrito (CIUR), policitemia, prematuridade, malformao
fetal, hipoglicemia e bito intra-tero e neonatal.

INCIDNCIA
A sua incidncia varia de 1-8 % das gestaes, dependendo da populao estudada e dos mtodos de
rastreio e diagnstico.

GRAVIDEZ NORMAL CARACTERSTICAS METABLICAS

PRIMEIRA METADE FASE ANABLICA
Os hormnios sexuais ( estrognio e progesterona) aumentam a responsividade das clulas beta
pancreticas glicose, levando a um aumento da produo de insulina. Este aumento de insulina
materna favorece a transformao de glicose em glicognio heptico, a maior utilizao de glicose
perifrica e a passagem de glicose ao feto ( feto s produz glicose e insulina aps dcima segunda
semana de gestao) induzindo hipoglicemia.

SEGUNDA METADE FASE CATABLICA
Caracteriza-se por aumento no consumo fetal de nutrientes maternos e uma ao somatotrfica
do hormnio lactogneo placentrio que estimula a gliconeognese e a liplise, com liberao de
cidos graxos e aumento da resistncia insulina. Como decorrncia verifica-se aumento na
produo de insulina pelas clulas beta pancreticas; se a gestante possuidora de clulas beta
pancreticas limtrofes, manifesta- se, ento, a hiperglicemia.

DIAGNSTICO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

No existe consenso sobre o melhor mtodo para o diagnstico do diabetes mellitus
gestacional. A glicemia de jejum pode ser usada tanto no rastreio como no diagnstico (Ministrio da
Sade).

PRIMEIRA CONSULTA PR-NATAL
A glicemia de jejum deve ser realizada em todas as gestantes.
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Se 90mg/dl Repetir glicemia de jejum com 24 semanas de gestao.
Se mantido 90mg/dlencaminhar ao prnatal de baixo risco.
Se 90mg/dl e 110 mg/dlfazer TTOG 75g -2h .
Se resultado< 140mg/dl: Repetir TTOG 24 semana
Se resultado140 mg/dl considerar a gestante portadora de diabetes mellitus
gestacional
Se 110 mg/dl Repetir com 7 dias . Se confirmado o mesmo resultado considerar a gestante
portadora de diabetes mellitus gestacional.

Obs.: Considera-se ideal realizar TTOG 75g 2h com 24 semanas em todas as gestantes (exceto nas j
diagnosticadas com DM)

Nas gestantes portadoras de risco Repetir o TTOG 75g 2h na 28 semana.

RISCO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Histria familiar de 1 grau para diabete mellitus
Diabetes mellitus gestacional na gravidez anterior
Polidrmnio
Obesidade
Macrossomia fetal anterior ou atual
bito fetal inexplicado
Neomorto

*Avaliao pr concepcional obrigatria em pacientes portadora de diabetes pr
gravdica

ACOMPANHAMENTO PR-NATAL

- Diabetes mellitus gestacional

Avaliao clinica materna acrescida de: perfil glicmico, hemoglobina glicosilada, urocultura.
Solicitar parecer cardiolgico, oftalmolgico e nefrolgico.

Avaliao fetal: ultrassonografia no primeiro trimestre, ultrassonografia morfolgica (24 28
semana), dopplervelocimetria e cardiotocografia

- Intervalo entre as consultas :
Mensal at 6 ms; quinzenal no 7 e 8 meses; semanal no 9 ms ou a critrio mdico

- Diabetes tipo 1 e Diabetes tipo 2
Assistncia multidisciplinar endocrinologista, nutricionista, etc.
Avaliao clnica materna acrescida de: ECG (afastar as cardiopatias isqumicas), ecocardiograma
(nas pacientes portadoras de vasculopatias), fundo de olho, funo renal, perfil glicmico,
hemogrobina glicosilada e funo tireoidiana.

Avaliao fetal: ultrassonografia no primeiro trimestre, ecocardiografia fetal, ultrassonografia
morfolgica, (24 28 semana), dopplervelocimetria e cadiotocografia.
- Intervalo entre as consultas: quinzenal at o 7 ms; semanal no 8 e 9 meses, ou a critrio
mdico.

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CONDUTA

- Diabetes mellitus gestacional

ORIENTAO DIETTICA
Baseia se no IMC
< 19,8Kg/m: Desnutrida
19,8 a 26 Kg/m: Eutrfica
26 a 29 Kg/m: Sobrepeso
>29 Kg/m: Obesidade
No Obesas: 30- 38 Kcal/Kg/24horas
Obesa: 25 Kcal/Kg/24horas
Dieta fracionada a cada 3 horas (Caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, Jantar e
lanche da noite).
Dieta composta por 50% de carboidratos, 30% de fibras e gorduras e 20 % de protenas.

EXERCCIO

Atividade Fsica- A atividade fsica aumenta o consumo de glicose e reduz a ao perifrica da
insulina.
Os exerccios regulares de baixo impacto devem fazer parte da estratgia do tratamento da
paciente portadora de diabete mellitus gestacional. Dar preferncia a hidroginstica e caminhadas.

Nos casos de insucesso, aps orientao diettica e atividade fsica, instituir insulinoterapia, como
descrita para o diabetes mellitus tipos 1 e 2

Esquema:

Insulina NPH jejum, almoo e ao deitar 0,4 0,5 U/kg/dia, sendo:
50% jejum, 25% almoo 25% jantar

Diabetes mellitus tipos 1 e 2.

Orientao diettica e Atividade Fsica (Ler o item anterior)
Insulinoterapia

NPH E REGULAR
1 trimestre 0,5 0,6 U/kg/dia
2 trimestre 0,7 0,8 U/Kg/dia
3 trimestre - 0,9 1,0 U/kg /dia

A dose total diria deve ser composta de: 2/3 NPH e 1/3 Regular. Deste total, aplicar 2/3 pela
manh e 1/3 a tarde, seguindo o esquema:
Manh: 2/3 de insulina NPH e 1/3 de insulina regular.
Tarde: 1/2 de insulina NPH e 1/2 de insulina regular
Obs.: Em casos de dificuldade de controle glicmico hospitalizar a paciente para adequao de
dieta e insulinoterapia.

MOMENTO DO PARTO

Gestante com controle glicmico adequado:
Parto com 40 semanas
56


Gestante em situaes especiais:
Parto prximo a 37 semana

Via de parto: indicao obsttrica


CONDUO NO TRABALHO DE PARTO
Avaliar o bem estar fetal. Se feto normal, possibilitar o parto transpelvino.

Avaliao dos nveis glicmicos maternos (glicemia capilar):
Glicemia entre 70 e 140 mg/dl- Soro glicosado 5 % - 20 gts/min
Glicemia entre 140 e 200 mg/dl Insulina Regular 4U
Glicemia entre 201 e 250 mg/dl Insulina Regular 6U
Glicemia Maior que 250mg/dl Insulina Regular 10U
Glicemia Menor que 70mg/dl Soro glicosado a 7,5%
Cardiotocografia intraparto

CONDUO NO PARTO ELETIVO
Avaliar maturidade pulmonar fetal
Glicemia capilar materna:
Entre 70 110 mg/dl Soro fisiolgico
Menor que 70mg/dl Soro glicosado 7,5%
Maior que 110mg/dl Insulina Regular - 4U

PUERPRIO IMEDIATO

DIABETES TIPO 1
Insulinoterapia
Dose pr gravdica ou metade da dose do final da gravidez

DIABETES TIPO 2
Insulinoterapia
Metade da dose do final da gestao ou hipoglicemiante oral.

DM Doena Gestacional

Suspender a Insulina
Realizar perfil Glicmico
TTOG na 6 semana do ps parto para identificar ou no a permanncia como portadora de Diabetes
Mellitus.










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BIBLIOGRAFIA

BERTINI, A. M. A.; TABORDA, W.; SILVA, J. C.: Diabete Melito e Gestao. In:
MOROM. A. F.; CAMANO, L.; KULAY JUNIOR, L.: Obstetrcia. Editora Manole, 2011.

FRANCISCO, R. P. V.: Diabetes Gestacional. In: ZUGAIB, M.: BITTAR, R. F.: Protocolos
Assistenciais. Clnica Obsttrica FMUSP. Editora Atheneu, 2009.

MINISTERIO DA SADE Diabete Mellitus, 2006.























58


Capitulo 13
DOENAS DA TIREIDE
Jos Arimata dos Santos Jnior, Yanne Leal Nunes,
Joo de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente

O ciclo gravdico-puerperal exerce vrias alteraes na glndula tireide. Anatomicamente, a
glndula apresenta-se mais volumosa devido hiperplasia e aumento da vascularizao.
Fisiologicamente, observa-se um aumento na protena de ligao da tiroxina (TBG) no decorrer da
gravidez, por um aumento de sua produo e por menor depurao heptica.
Anormalidades na funo tireoidiana materna podem comprometer o feto, indiretamente, pela
passagem transplacentria em casos de concentraes hormonais alteradas, anticorpos estimuladores
do receptor de TSH (TRAb), ou drogas antitireoidianas.

HIPOTIREOIDISMO
Atinge cerca de 2,5% das gestantes. As principais causas so tireoidite de Hashimoto, remoo
cirrgica da tireide ou tratamento prvio com Iodo radioativo, deficincia nutricional de iodo, alm de
doenas hipofisrias ou hipotalmicas.

Quadro clinico
O quadro clinico aparece em 20 a 30% das pacientes, sendo constitudo por fadiga, esquecimento,
sonolncia, letargia, ressecamento da pele, constipao, intolerncia ao frio, cibra e queda de cabelo.

Complicaes Maternas e Fetais
Quando mal controlado, relaciona-se com maior risco de crescimento fetal restrito, descolamento
prematuro de placenta, doena hipertensiva especifica da gestao (DHEG), anemia e hemorragia
puerperal.
Na tireoidite de Hashimoto, quando anticorpos relacionados com a destruio glandular (anti-
tireoglobulina e antiperoxidase) esto presentes, o risco de abortamentos espontneos no primeiro
trimestre est aumentado em cerca de duas a trs vezes.

Diagnstico
O diagnstico clinico e confirmado pela elevao do TSH e diminuio do T4 livre, quando:
TSH > 4,0 microgramas/ml e T4 livre < 0,6ng/d hipotireoidismo clinico
TSH > 4,0 microgramas/ml e T4 livre normal ou TSH > 2,0 e T4 livre < 0,6 hipotireoidismo
subclnico.

Tratamento

Clinico:
O tratamento clnico feito por meio de terapia hormonal com levotiroxina sdica na dose 1,6
mcg /kg/dia em jejum, pela manh. A avaliao do tratamento feito pela melhora clinica e pela
normalizao dos nveis hormonais. Monitorizar-se as dosagens de TSH e T4 livre aps intervalo
de 4 semanas depois de cada ajuste da dose de levotiroxina. A dose ajustada com o aumento de
12,5 a 25 mcg (25 a 50 mEq). A dose teraputica habitualmente no deve ultrapassar 200 mcg/dia.
Objetiva-se, aps tratamento, nveis de TSH inferiores a 2,0.
A medicao deve ser usada pela manh, em jejum, orientando-se no utilizar suplementos
vitamnicos em at 4 horas aps a ingesto da levotiroxina.
59

Para pacientes com diagnstico de hipotiroidismo previamente gestao, fundamental, no
momento da suspeita de gravidez, j aumentar a dose do hormnio tiroidiano em 50%, tendo em
vista que as necessidades de levotiroxina so maiores na primeira metade da gestao, e, nesse
perodo, o requerimento fetal de hormnio tiroidiano quase que totalmente suprido pela oferta
materna.

Obsttrico:
O tratamento obsttrico visa prevenir e/ou identificar as complicaes maternas e fetais. Deve-se
realizar ultrassonografia morfolgica entre 18 e 24 semanas de gestao. A partir da 28 semana
deve-se acompanhar o crescimento fetal atravs da ultrassonografia seriada. A avaliao da
vitalidade fetal deve ser realizada a partir de 26 semanas, por meio da dopplervelocimetria, e aps
34 semanas deve ser empregado o perfil biofsico fetal e cardiotocografia semanalmente.

Parto e Puerprio:
A gestao pode evoluir at 40 semanas, desde que a paciente apresente bom controle da doena e
no apaream sinais de comprometimento fetal. A via de parto indicao obsttrica.
Aps o parto reduz-se a dose de levotiroxina aos nveis pr-gestacionais e reavalia-se o TSH aps
6 semanas.
No h contra-indicao para amamentao durante o uso da levotiroxina.

HIPERTIREOIDISMO
O hipertireoidismo incide em 0,2% das gestaes. A causa mais freqente a doena de Graves
(95%). Outras causas so o bcio multinodular, adenoma subagudo e tireoidite subaguda.

Quadro clnico:
Os sintomas e sinais encontrados esto representados por nervosismo, insnia, tremores,
taquicardia, emagrecimento ou manuteno do peso durante a gestao, transpirao excessiva,
diarria, pele oleosa, intolerncia ao calor, bcio difuso, palpitaes, hipertenso arterial e
exoftalmia.

Complicaes Maternas e Fetais:
Ocorre maior incidncia de abortamento, prematuridade, restrio de crescimento fetal,
mortalidade perinatal e doena hipertensiva da gestao. Pode ocorrer passagem de anticorpos
anti-receptores do hormnio tireoidiano pela placenta, levando estimulao da tireide do
concepto, provocando bcio e hipertireoidismo . As drogas utilizadas para tratamento podem
causar hipotireoidismo neonatal e malformaes.

Diagnstico:
A suspeita clnica confirmada laboratorialmente pela supresso do TSH e elevao dos nveis de
T4 livre.

Tratamento Clnico:
Propiltiuracil (PTU): apresenta menor passagem pela barreira placentria e para o leite
materno. A dose varia de 100 a 450 mg/dia, em trs a quatro doses dirias (comprimidos de 100
mg).Efeitos colaterais: embora pouco freqentes, podem determinar a interrupo imediata da
medicao, tais como hepatite medicamentosa e agranulocitose.
Metimazol: pode associar-se a aplasia cutnea no feto, no devendo ser utilizado na gestao
havendo disponibilidade de PTU; a dose varia de 5 a 20 mg/dia em duas tomadas dirias
(comprimidos de 5 e 10 mg).
60

Ao iniciar o tratamento, devemos ter como objetivo manter sempre a menor dose possvel capaz
de manter a paciente com TSH SUPRIMIDO e T4 livre normal (prevenindo dessa forma
hipotiroidismo fetal). O seguimento deve ser mensal ou, no mximo, bimestral.
Propranolol: o beta-bloqueador de escolha, devendo ser utilizado na dose 40 a 120 mg/dia,
usando-se sempre a menor dose capaz de manter freqncia cardaca em limiar aceitvel (60-100
bpm) e controlar os sintomas adrenrgicos. Pode levar a hipoglicemia, restrio de crescimento e
bradicardia fetal, por isso, seu uso no deve se estender por mais de seis semanas.
O iodo radioativo contraindicado na gestao.
Com o avanar da gestao, o hipertireoidismo tende a melhorar progressivamente o que pode
levar a reduo das doses das medicaes ou at suspenso da terapia.

Tratamento Cirrgico:
indicao de exceo, sendo empregado no segundo trimestre em casos graves e refratrios ao
tratamento medicamentoso, com doses de PTU > 600mg/dia ou metimazol > 40 mg/dia.

Conduta Obsttrica:
O tratamento obsttrico visa prevenir e/ou identificar as complicaes maternas e fetais. Deve-
se realizar ultrassonografia morfolgica entre 18 e 24 semanas de gestao. A ultrassografia
seriada est indicada para acompanhar o crescimento fetal a partir da 28 semana. A avaliao da
vitalidade fetal deve ser realizada a partir de 26 semana por meio da dopplervelocimetria e, aps
34 semanas, deve ser empregado o perfil biofsico fetal e a cardiotocografia semanalmente.

Parto e Puerprio:
A gestao pode evoluir at 40 semanas, desde que a paciente apresente bom controle da doena e
no apaream sinais de comprometimento fetal. A via de parto indicao obsttrica.
Deve-se dosar o TSH e T4 livre do cordo para avaliao precoce do perfil tireoidiano fetal.
No puerprio, a necessidade da medicao permanece a mesma ou se apresenta aumentada. A
amamentao deve ser contra-indicada para pacientes que usam PTU em dose maior que 300mg ou
metimazol em dose maior que 20 mg/dia.

HIPERTIREOIDISMO GESTACIONAL
Corresponde ativao do receptor de TSH pelo hCG no incio da gestao, levando diminuio
do TSH e aumento do T4 livre. A dosagem dos anticorpos negativa. As pacientes apresentam
sintomas de hipertireoidismo, geralmente associado hipermese gravdica. Resolve-se
espontneamene at por volta de 20 semanas de gestao, sendo feito apenas tratamento sintomtico,
quando necessrio.

CRISE TIREOTXICA
Emergncia clinica rara que ocorre em 1% dos casos de hipertireoidismo, podendo atingir taxas de
mortalidade materna de at 25% dos casos. Caracteriza-se por febre alta, taquicardia, agitao, estupor,
vmitos, diarria, desidratao, confuso mental, arritmia cardaca e hipotenso. No diagnstico
laboratorial encontramos elevao de TSH, leucocitose, hipercalemia e aumento das enzimas
hepticas. O tratamento exige cuidados de UTI e a teraputica medicamentosa inclui: propiltiuracil em
altas dose, carbonato de ltio, dexametasona, propranolol e fenobarbital, nos casos de agitao intensa.

TIREOIDITE PS-PARTO
Ocorre em cerca de 5 a 10 % das pacientes, sem doena tireoidiana prvia, at um ano aps o parto.
causada por uma tireoidite subaguda linfocitria auto-imune.
Manifesta-se em duas fases:
61

Hipertireoidismo: ocorre do primeiro ao quarto ms ps-parto, 2/3 tornam-se eutireoideas e 1/3
avanam para a segunda fase. O tratamento, quando necessrio, feito com beta-bloqueadores para
alvio dos sintomas.
Hipotireoidismo: acontece do quarto ao oitavo ms ps-parto. O tratamento feito com a reposio
de levotiroxina por 6 a 12 meses. Cerca de 1/3 das pacientes tornam-se permanentemente
hipotireoideas, principalmente quando os nveis de anticorpos antiperoxidase esto elevados.













































62


BIBLIOGRFIA

ACOG Practice Bulletin.Clinical management guidelines for obstetrician-ginecologists.
Number 32, November 2001. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2001

TAMBASCIA, M. A.; GELONEZE NETO, B.: Endocrinopatias. In: NEME, B.: Obstetrcia
Bsica, editora Sarvier, So Paulo, 2000










































63


Capitulo 14
TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ
Joo de Deus Valadares Neto, Jos Arimata dos Santos Jnior,
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo & Valdir Pessoa de Brito

Introduo

Doena tromboemblica ou tromboembolismo so expresses que englobam situaes nas quais
se verificam episdios trombticos perifricos (tromboses venosas, tromboflebites) e/ou emblicos
centrais (embolia pulmonar). Sua incidncia no ciclo grvido puerperal varia de 0,29% a 1%, sendo
mais freqente no puerprio que na gravidez, na propoo de 3:1.
Durante a gestao esto presentes fatores predisponentes que favorecem o estabelecimento de
condies trombognicas, indutoras dos fenmenos tromboemblicos. Neste particular deve-se
enfatizar a clssica trade de Virchow que consiste em: fluxo venoso lento, hipercoagulabilidade
sanginea, e leso vascular.
Deve-se salientar que, no ciclo gestacional, o diagnstico de tromboembolismo pode ser
dificultado pela ocorrncia de sintomas prprios da gravidez, similares aos da patologia em epgrafe,
assim como, pela limitao ao uso do arsenal propedutico imposta pela presena do feto.

Classificao
Os fenmenos tromboemblicos podem ser classificados em:
-TROMBOFIEBITES SUPERFICIAIS. Formas mais comuns, manifestas em geral como
varicoflebites.
-TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. Acomete, principalmente, veias profundas dos membros
inferiores e da pelve.
-TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Acomete a circulao pulmonar, representando uma
causa importante de mortalidade materna. Decorre, em geral, de trombose venosa profunda.

Quadro Clnico
TROMBOFIEBRITES SUPERFICAIAIS
*palpao de cordo endurecido ao longo de trajeto venoso perifrico.
*dor local espontnea ou palpao.
*edema, calor e rubor local.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Os sintomas podem ser escassos ou nulos nas fases iniciais ou nas formas puramente trombticas.
Presente inflamao ou infeco (tromboflebite profunda), os sintomas podem ser exuberantes. Na
maioria dos casos, verifica-se:
*dor localizada ao longo do membro acometido, regio inguinal ou no baixo ventre;
*dor na panturrilha dorsiflexo do p sinal de Homans;
*dor palpao da face interna da coxa e/ou regio inguinal;
*elevao da temperatura local;
*edema do membro acometido;
*presena de circulao colateral.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sintomas inespecficos: angstia, mal estar, lipotmias, dor torcica leve e tosse casos de
pequena magnitude.
Nos casos de grandes embolias:
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*dor retro esternal ou torcica violenta, constrictiva;
*dispnia, taquipnia;
*palidez, sudorese, cianose, taquicardia;
*turgncia e batimentos das veias do pescoo. Pode ocorrer morte sbita.
Exames Complementares
- Nos casos de tromboembolismo perifrico e trombose venosa profunda, os seguintes exames
podem auxiliar no diagnstico:
*ULTRA-SOM DOPPLER mtodo de sensibilidade e especificidade elevadas e apresenta a
vantagem de ser no invasivo.
*FLEBOGRAFIA Procedimento invasivo, que deve ser usado excepcionalmente.
*RESSONNCIA MAGNTICA Procedimento de custo elevado. Tambm deve ser utilizado
em situaes de exceo.
- Nos casos de tromboembolismo pulmonar os seguintes exames devem ser realizados:
*Leucograma (leucocitose), velocidade de hemossedimentao (elevada), desidrogenase ltica
(elevada).
*Gasometria arterial: pCO2 < 30 mmHg e pO2 < 80 mmHg. Eletrocardiograma: taquicardia,
sinais de sobrecarga cardaca direita.
*Radiografia simples do trax: reas de infiltrado, atelectasias, clareamento do lobo pulmonar
acometido, velamento de seios costofrnicos.
*Cintilografia pulmonar: o estudo de ventilao/perfuso(V/Q) o mtodo mais utilizado
para confirmao do diagnstico de tromboembolismo pulmonar na gestao, quando pode ser
realizada com dose reduzida de radiao. No puerprio, deve-se evitar a amamentao at 15
horas aps o exame.
*Tomografia helicoidal: com dose de radiao considerada segura, pode substituir a
cintilografia pulmonar no diagnstico de TEP, com valor preditivo negativo de 100% e valor
preditivo positivo de 94%.

Tratamento
- MEDIDAS GERAIS
* Repouso
* Elevao do membro comprometido
* Aplicao local de calor mido
* Uso de meias elsticas de alta compresso
* Deambulao precoce

Pacientes com embolia pulmonar devem ser tratadas em unidades de terapia intensiva, onde
devem receber assistncia respiratria e cardiovascular, alm da anticoagulao.

ANTICOAGULAO NA GRAVIDEZ
A anticoagulao na gravidez est indicada nos casos de trombose venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, vlvula cardaca metlica, fibrilao atrial e no grupo de alto risco das
trombofilias (vide captulo especfico).

Deve ser iniciada com heparina no fracionada (HNF) intra-venosa ou heparina de baixo peso
molecular (HBPM) nos seguintes esquemas:

Heparina dose de ataque: 10.000 UI intra-venosa, seguida de 1.000 a 2.000 UI por hora em
bomba de infuso. Na indisponibilidade de bomba de infuso, pode-se manter a dose de ataque e
recorrer a manuteno com 5.000 UI de 6 em 6 horas. Objetiva-se manter o TTPa 1,5 x a 2,5 x o valor
basal (45 a 70 segundos para um basal de 30 segundos).
HBPM: Enoxaparina 1 mg/Kg/dose de 12 em 12 horas. Apresenta as seguintes vantagens em
relao heparina no fracionada: comodidade de manuseio, menor incidncia de sangramento, de
osteoporose e de plaquetopenia, alm da desobrigao do controle contnuo com coagulograma.
65



Obs.:
Preparao da soluo para heparina: 5ml de heparina (25.000UI) em 245 ml de soro
glicosado a 5%: 100 UI/ml
Deve-se sempre que possvel solicitar um TTPa antes da infuso(valor basal) repetindo a
dosagem 6 horas aps o incio da infuso.
Caso no se consiga alcanar o TTPa desejado, seguir o seguinte esquema:
TTPa < 35 segundos Repetir bolus de 5000UI e aumentar infuso em 250UI/h
TTPa entre 35 e 45 segundos Repetir bolus de 2500UI e aumentar infuso em 125UI/h
TTPa entre 45 e 75 segundos Manter dose
TTPa entre 90 e 120 segundos Reduzir infuso em 125 UI/h
TTPa > 120 segundos Suspender a infuso por 1 hora e depois reduzi-la metade

Nos casos de trombose venosa profunda e tromboembolismo, o uso de heparina por via
intravenosa ser mantido por 10 dias. Aps, deve-se iniciar heparina por via subcutnea com dose
inicial de 10.000 UI a cada 12 horas (250 U/Kg, para pacientes com menos de 70 Kg; 225 U/Kg, para
pacientes entre 71 a 84 Kg e 200 U/Kg, para pacientes acima de 85 Kg- dividindo-se em 2 doses) ,
tambm ajustado-se a dose pelo TTPA. A anticoagulao oral feita quando a paciente encontrar-se
no puerprio.
Em portadoras de prtese metlica, devemos usar o anticoagulante oral entre a 12 e a 34
semana de gestao. Entre a 6 semana e a 12 semana e aps a 34 semana, devemos internar a
paciente e manter a anticoagulao com heparina intra-venosa ou HBPM; devemos evitar o uso da
heparina no fracionada, uma vez que alguns trabalhos mostram menor proteo tromboemblica neste
grupo de pacientes.

Obs.:
No caso da heparinizao subcutnea, o TTPa deve ser colhido 6 horas aps a administrao
O anticoagulante oral deve ser iniciado com dose de 5 mg/dia. A heparinizao deve ser mantida
associada ao anticoagulante oral nas primeiras 72 horas ou at obteno do INR entre 2 e 3.
A monitorizao da anticoagulao oral deve ser feita com a dosagem do TAP, objetivando-se o
INR entre 2 e 3, nos casos de tromboembolismo e entre 2,5 e 3,5, para portadoras de vlvula
metlica.
Deve-se recomendar a administrao do anticoagulante oral s 18 hs, com coleta do TAP s 10
horas do dia seguinte.
O ajuste do TAP pode ser realizado seguindo-se o seguinte esquema:
DIA INR DOSE(mg)
1 <1,5 5
2 <1,5 5
1,5-1,9 2,5
2-2,5 2,5
>2,5 1
3 <1,5 10
1,5-1,9 5-7,5
2-2,5 2,5-5
2,5-3 0-2,5
>3 0
4 <1,5 10
1,5-1,9 5-7,5
2-3 0-0,5
>3 0
5 <1,5 10
1,5-1,9 7,5-10
2-3 0-5
>3 0
6 <1,5 7,5-12,5
66

1,5-1,9 5- 10
2-3 0-7,5
>3 0
O uso do anticoagulante oral contra-indicado entre a 6 e a 12 semana e aps a 34 semana,
devido teratogenicidade e ao risco de hemorragia , respectivamente. No h contra-
indicao para amamentao.
Conduta no parto
Para possibilitar a suspenso da heparina, o parto deve ser programado entre 37 e 40 semanas.
No caso de incio espontneo do trabalho de parto, as pacientes devem ser orientadas a
suspender a heparina ao incio das contraes ou perda de lquido.
A HBPM, a HNF e a heparina intravenosa devem ser suspensas 24, 12 e 6 horas antes do
parto, respectivamente.
Conduta no puerprio
A heparina deve ser reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto, tanto vaginal como cesrea.
Aps 72 horas, pode-se reintroduzir o anticoagulante oral, seguindo o mesmo esquema j
descrito acima.
Nos casos de tromboembolismo ocorridos na gestao, a anticoagulao deve ser mantida at
6 semanas de puerprio.
Nos casos de tromboembolismo puerperal, deve ser mantida por 3 a 6 meses.

INDICAES DE TROMBOPROFILAXIA
1.Pacientes com histria de trombose anterior no associadas a fator de risco transitrio
2.Histria de tromboses prvios recorrentes ou em gestao anterior
3.Trombofilias (vide captulo especfico)
4.Associao de cesrea a outros fatores de risco como HAC, Idade materna avanada, obesidade,
pr-eclmpsia, descolamento prematuro de placenta, infeces, cardiopatias.




















67



BIBLIOGRAFIA
ARRUDA, M.S.: Patologia venosa. IN: Resende, J. Obstetrcia. Cap. 19. P. 411-42, 6
a
ed. Ed.
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1991.
KELTON, J. G.; MRSH, J.: Distrbios Venosos Tromboemblicos. IN: Burroe, G.N.; Ferris,
T.F.;Complicaras Clinic na Gravidez. Cap. 7. P. 167, 83, 2
a
ed. Ed. Roca, So Paulo, 1983.
LARUS, R. K.: Thromboembolic. Disease. IN: Creasy, R. K.; Resnik. Maternal. Fetal Medicin, cap. 40,
p. 763, 76, 2
a
ed. Ed. W.B. Saunders Company, California, 1989.
SILVEIRA, P.R.M. Trombose venosa profunda e gestao: aspectos etiopatognicos e teraputicos. J
Vasc Br 2002; 1(1):65-75.
TIENEY, L. M.; MESSINA, L. M.: Blood Vessels and Lymphatics: Venous diseases. IN: Tierney, L. M.;
McPhec, S. J.; Papadakis, M. A. Currente Medical Diagnosis and Treatment. Cap. 12. P. 465-73, 37
a
ed.
Ed. Appleto and Lange, So Francisco, 1998.
ZUGAIB, M; BITTAR, R.E. Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. 3 ed.
So Paulo: Atheneu, 2007














68


Capitulo 15
TROMBOFILIAS E GESTAO
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo, Jos Arimata dos Santos Jnior,
Joo de Deus Valadares Neto & Valdir Pessoa de Brito
CONCEITO:
Presena de uma ou mais anomalias permanentes da hemostasia, hereditria ou adquirida, que
originam um estado de hipercoagulabilidade.
AGENTES CAUSAIS:
Anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lpico, deficincia de protena C(PC), deficincia
de protena S(PS), deficincia de antitrombina III, mutao do fator V de Leiden, mutao no alelo
G20210A do gene da protrombina e mutao no gene da enzima metileno tetrahidrofolato redutase.
TROMBOFILIAS HEREDITRIAS:
Causas:
Mutao do fator V de Leiden:
Resistente neutralizao mediada pela PC ativada, resultando no fentipo de RPCA
(Resistncia protena C ativada) estando associado a um estado de hipercoagulabilidade e
susceptibilidade aumentada para TVP (3-8 vezes em heterozigotos e 50-100 em homozigotos).
H incerteza quanto ao aumento das perdas fetais em pacientes com mutao do fator V de
Leiden e controvrsias sobre o risco de abortamento recorrente nesse grupo, porm os abortamentos de
segundo trimestre com reas de trombose e infartos placentrios esto associadas mutao do fator V
de Leiden, em gestantes heterozigotas.
Deficincia de Antitrombina:
Inibidor primrio da atividade da trombina, exercendo efeito inibitrio sobre diversas enzimas
da coagulao (fatores IXa, Xa, e XIa). Acelera a dissociao do complexo fator VIIa (fator tecidual)
e impede sua reassociao.
A deficincia de antitrombina indica um dos piores prognsticos de todas as trombofilias
hereditrias em termos de resultados na gravidez.
Deficincia de Protena C e S:
Envolvem defeitos no sistema da PC ativada. A PC ativada aps a ligao da trombina ao
receptor endotelial trombomodulina, e inibe a coagulao, clivando e inativando os fatores Va e VIIIa.
Tais reaes so potencializadas pela PS, que atua como um co-fator no enzimtico. Constitui-se em
importante inibidor do processo de coagulao.
Hiper-homocisteinemia:
Favorece trombognese na circulao placentria (artrias e veias), reduzindo a fonte fetal de
sangue e alterando o curso normal da gravidez. Os abortamentos recorrentes podem ser explicados
pelos danos que a homocistena adicional pode causar nas veias e artrias corinicas e deciduais
levando implantao defeituosa do embrio.
sugerido que a hiper-homocisteinemia materna poderia produzir efeitos txicos diretos ao
concepto, porque as experincias in vitro preconizam que a L-homocistena apresenta toxicidade
especfica ao embrio e,quando est muito elevada, conduz ao aborto.
69



TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS:
Sndrome do anticorpo antifosfolipede
Os anticorpos antifosfolpides so direcionados contra um co-fator de protena (2-glicoprotena
I) que auxilia na associao de anticorpos com os fosfolipdios.
Associa-se a perdas fetais recorrentes, morte fetal inexplicada no segundo e terceiro trimestres,
pr-eclmpsia, RCIU, insuficincia placentria e parto prtermo.
Pode estar relacionada a:
Neoplasias (Neoplasias de pulmo, pncreas, ovrio e gastrointestinais).
Diabetes
Vasculites
Estase (imobilizaes, cirurgias, falncia cardaca)
Hiperviscosidade (policitemia vera, macroglobinria de Waldestron, leucemia aguda).
Uso de contraceptivos orais e terapia estrognica
Gravidez
Sndrome Nefrtica
SIDA
Trombocitopenia induzida por heparina.
Prpura trombocitopnica.
Coagulao Intravascular disseminada
Infuso de concentrados de protrombina.
ACHADOS CLINICOS:
Tromboembolismo venoso em pacientes jovens.
Tromboembolismo venoso recorrente.
Tromboembolismo em stios incomuns (veia mesentrica, veia porta e seio sagital).
Infertilidade
Abortamentos
Perda fetal recorrente.
Insuficincia placentria.
Pr-eclmpsia.
Necrose cutnea induzida por antagonista de vit. K.
Prpura neonatal fullminas
Resistncia a heparina.

DIAGNSTICO/RASTREIO:
Histria clinica
Gestantes com histria anterior ou atual de pr-eclmpsia, DPP, RCIU, abortamentos recorrentes
e/ou perdas fetais, portadoras de LES ou que apresentem modificaes placentrias precoces e a
sugesto de aparecimento de reas indicativas de infartos placentrios em exames ultrassonogrficos
de rotina pr-natal. Deve-se solicitar a pesquisa de anticorpos anticardiolipina do tipo IgM e IgG, do
anticoagulante lpico e a dosagem de 2-microglobulina.
Para o diagnstico de trombofilias, pode-se solicitar a dosagem da protena S, protena C,
antitrombina, homocistena, pesquisa da mutao do fator V de Leiden e do gene da protrombina.

DETERMINAO DO RISCO TROMBOEMBLICO ASSOCIADO GRAVIDEZ
70

Risco alto
Grvida sob tratamento anticoagulante
Dficit de antitrombina III com ou sem histria de tromboembolismo
Trombofilia de risco moderado com tromboembolismo venoso em gravidez anterior
Sndrome antifosfolpide
Risco moderado
Antecedentes de trombose associada histria familiar de trombofilia
Antecedentes de trombose venosa espontnea sem fatores de risco associado, com ou sem
histria familiar de trombofilia, e que j no esteja hipocoagulada
Dficit de protena C <0,75, dficit protena S <0,30, homozigotia para Fator V de Leiden,
homozigotia para mutao do gene 20210A PT
Combinao de vrios defeitos com exceo do dficit de antitrombina III
Risco baixo
Dficit de Protena S <0.50 e >0,30, heterozigotia para Fator V de Leiden, heterozigotia para
mutao do gene 20210A PT associada a mau passado obsttrico
Antecedentes de trombose venosa associada a fatores de risco atualmente inexistente e sem
defeito tromboflico
Nota: a presena de um fator de risco no hereditrio ou a combinao de vrios defeitos eleva o risco
um nvel

TRATAMENTO:
Medidas Gerais
Utilizao de meias elsticas de compresso graduada durante toda a gravidez e durante 6-12
semanas aps o parto (para todas as grvidas com risco tromboemblico)
Incio da teraputica com heparina baixo peso molecular (HBPM), preferentemente, aps o
diagnstico da viabilidade da gravidez (embrio com batimentos cardacos ao US).
Dosagem das plaquetas antes e aps 4-8 dias aps o incio do tratamento com heparina
Teraputica
Risco alto
Enoxaparina (HBPM) 1 mg/Kg SC, 12/12 hs
Dalteparina (HBPM) 100 U/kg SC, 12/12h
HNF 10.000 UI 12/12 hs
A heparinizao deve ser iniciada aps confirmao do BCF ao US transvaginal e mantida
at 45 dias ps-parto.
Na sndrome antifosfolipdica associar cido acetil-saliclico 100 mg/dia, a partir da
positivao do Beta-HCG, at 35 semanas de gestao
Risco moderado
Enoxaparina 60 mg SC
Dalteparina HBPM 4000-5000 UI /dia SC
HNF (liquemine) 5000 UI 8/8 hs
Risco baixo
Enoxaparina 40 mg SC
Dalteparina HBPM 4000-5000 UI /dia SC
HNF 5000 UI 12/12 hs

CONDUTA CLNICA PS-PARTO
Orientao para a consulta de trombofilias (Servio de Imunohemoterapia) das purperas que
foram consideradas grvidas com risco alto e risco moderado.
Contracepo aconselhada:
a) mtodo definitivo (esterilizao cirrgica)
71

b) mtodos reversveis: barreira, contracepo hormonal s com progestgeno, DIU com
progestgeno.
BIBLIOGRAFIA

BARINI, R.; COUTO, E.; SIMONI, R. Z.; NOMURA, M. L.: Sndrome antifosfolipdeo. In:
NEME, B. Obstetrcia Bsica. 3 Edio. So Paulo: Sarvier, 2005.p.1308-1313.

ERNESTO, A. F. F.; VANESSA, M.O. Efeitos adversos materno- fetais associados s
trombofilias e sndrome do anticorpo antifosfolpide. Femina 2008 36(1) 223-229.

SOLIGO, A. G. S.; BARINI, R.; CARVALHO, E. C. C.; BIZZACCHI, J. H.: Prevalncia dos
fatores trombofilicos em mulheres com infertilidade. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia, 2007, 29(5).


























72


Capitulo 16
ASSISTNCIA AO PARTO TRANSPELVINO
Francisco de Sousa Martins Neto, Jos Arimata dos Santos Jnior,
Jos Geraldo Oliveira de Alencar & Joaquim Vaz Parente.
1. OBJETIVOS
Diagnstico de trabalho de parto
Preparo da parturiente
Assistncia a cada perodo do parto: dilatao, expulso, dequitao e 4 perodo
Vigilncia do bem-estar materno e fetal
Indicao correta de procedimentos

2. FASES CLNICAS DO PARTO
Dilatao
Incio do trabalho de parto ativo at dilatao completa do colo
Expulso
Desde a dilatao completa at a expulso do feto
Descida fetal
Prensa abdominal (puxos)
Secundamento
Aps a expulso fetal at a sada da placenta
Durao de 15 a 30 min
Descolamento, descida e expulso placentria
4 perodo
1 hora aps o secundamento
Perodo crtico para hemorragias
Fases: miotamponagem, trombotamponagem, indiferena miouterina e contrao uterina <i3a

3. DIAGNSTICO DO TRABALHO DE PARTO
Contraes:
o sinal clnico mais importante para o diagnstico;
2/10 min, 50 - 60 segundos
Coordenadas e rtmicas
Colo: primparas 2,0 cm/apagado(esvaecimento 70%)
multparas 3,0cm/semi-apagado.

4. ADMISSO DA PARTURIENTE
Anamnese
Avaliao do carto de pr-natal
Exame fsico geral e obsttrico
Avaliao do grau de risco
Tricotomia: seccionar apenas o excesso de pelos com tesoura
Enema: apenas em casos selecionados

5. ASSISTNCIA DILATAO

Posio materna:
73

De acordo com a preferncia da gestante
Deambulao: se bolsa ntegra e se bolsa rota, apenas com dilatao < 8,0cm e polo ceflico
encaixado
Evitar decbito dorsal

Alimentao:
Baixo risco: lquidos sem resduos at 2hs antes do parto
Alto risco: mantidas em jejum, dando-se preferncia infuso de SG 5%, em casos de jejum
prolongado

Monitoramento fetal:
Ausculta (Pinard/sonar-doppler):30/30min-baixo risco(antes/durante/aps contrao)
15/15 min-alto risco
Cardiotocografia: alto risco

Dinmica uterina:
Avaliada a cada 30 min
3 a 5 contraes/10 min (40-60 s)

Toque vaginal:
2/2h at 6,0cm de dilatao
1/1h aps 6,0cm
Avaliar colo, apresentao, altura da apresentao, bolsa amnitica e pelve

Amniotomia:
No recomendada como rotina;
Indicao: discinesias trabalho de parto prolongado e avaliao de lquido amnitico

Analgesia: raquidiana ou peridural

6. PARTOGRAMA

Representao grfica do trabalho de parto
Iniciado na fase ativa da dilatao
Objetivos: acompanhar a evoluo
diagnosticar alteraes
indicar condutas adequadas

Construo do partograma (figura 01)
Iniciar na fase ativa do trabalho de parto
(Em caso de dvida, aguardar 1h e reavaliar: dilatao de 1cm/hora confirma fase ativa do trabalho de
parto)
Por conveno, registrar, nos pontos correspondentes:
- dilatao cervical = tringulo
- apresentao (com respectiva variedade) = circunferncia(com indicao de sutura e fontanela
pela letra y)
Marcar dilatao inicial no grfico, traar a linha de alerta na hora imediatamente seguinte e, aps
4h, a linha de ao (Phillpot & Castle, 1972)
Reavaliar e registrar o exame a cada 2hs at 6,0cm e a cada 1h aps 6,0cm.
74

Contraes uterinas, batimentos cardacos fetais, infuso de lquidos e drogas e o uso de analgesia
devem ser devidamente registrados.
Identificao das distorcias- observao das curvas de dilatao e de descida:
- dilatao cruza a linha de alerta = melhor observao clnica criteriosa;
dilatao atinge linha de ao = possvel distorcia, reavaliao para tomada de conduta
Figura 01. Modelo de partograma.
























7. ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO
Puxos abdominais: aguardar reflexo espontneo, com puxos curtos
Posio: ) - decbito lateral ou semi-sentada
- decbito dorsal (na mesa de parto
(flexo moderada pernas-coxas-abdome)
Monitorizao fetal: ausculta 15/15 min baixo risco
5/5 min alto risco
Antissepsia e campos estreis
Anestesia locorregional
Proteo do perneo: manobra de Ritgen
Episiotomia: uso seletivo
mdio-lateral ou mediana
Manobras extrativas: kristeller (sem evidncias para recomendao)
frcipe de alvio
desprendimento dos ombros
75

Clampeamento do cordo: - precoce: gestaes e parto de alto risco(sofrimento fetal,
isoimunizao, HIV +)
- tardio: transferncia de sangue placenta-feto
aumento da volemia e Hb/Ht fetais.

8. ASSITNCIA AO SECUNDAMENTO
Ocitocina profiltica: 10 UI IM aps expulso fetal
Trao controlada do cordo
Pinamento do funculo prximo vulva (observar descida da pina)
Sinal do pescador (Fabre): transmisso da trao funicular ao fundo uterino, indicando placenta
no descolada
Manobra de Harvey: expresso do fundo e corpo uterino, com uma das mos e compresso da
regio stmica com a outra , aps a placenta j descolada
Manobra de Jacob-Dublin: rotao da placenta e membranas no eixo axial, durante sua expulso
Exame da placenta e das membranas para avaliar, principalmente, a integridade das mesmas.

9. ASSISTNCIA AO 4 PERODO
Reviso do canal de parto
Episiorrafia
Observao do sangramento
























76



BIBLIOGRAFIA

BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada
mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.

NEME, B. Obstetrcia Bsica. 3 ed., So Paulo, Sarvier, 2005.

REZENDE, J. Obstetrcia. 9 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005.

SOGIMIG. Ginecologia e Obstetrcia: Manual para Concursos/TEGO. 4 ed., Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 2007.

ZUGAIB, M. Protocolos Assistnciais. 3 ed., So Paulo, Atheneu, 2007.

















77


Capitulo 17
GRAVIDEZ MLTIPLA
Lorena Guimares Martins Holanda, Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo,
Jos Arimata dos Santos Jnior & Joo de Deus Valadares Neto

1. DEFINIO
Presena simultnea de dois ou mais conceptos. Pode ser classificada em dupla, tripla, qudrupla,
quntupla, sxtupla etc.

2. INCIDNCIA
duplas: 1/100
triplas:1/7.925
qudruplas:1/600.000
quntuplas: 1/15-20 milhes
Incidncia de gestaes monozigticas permanece constante (3,5/1000).
Incidncia de gestaes dizigticas varia de acordo com hereditariedade, raa, idade,
multiparidade e fatores relacionados reproduo assistida.

3. ZIGOZIDADE E CORIONICIDADE
Monozigticos 1/3 dos casos
Diviso at o 3 dia: dicorinicas e diamniticas
Diviso entre o 4 e 8 dia: monocorinicas e diamniticas
Diviso entre o 9 e 13: monocorinica e monoamnitica
Diviso aps o 13 dia - siameses
Dizigticos 2/3 dos casos
Sempre dicorinicas e diamniticas.

4. DIAGNSTICO DE CORIONICIDADE
US entre 6 e 9 semanas: mtodo ideal
Septo espesso entre os sacos gestacionais: dicorinica
US entre 11-14 semanas
Avaliar base de insero da membrana interamnitica
Sinal do lambda(projeo do crion na insero da membrana): dicorinica
Insero abrupta da membrana na placenta: monocorinica

5. INTERCORRNCIAS MATERNAS
Anemia
Sndromes hipertensivas

6. INTERCORRNCIAS FETAIS
Abortamento espontneo
Morte fetal
Prematuridade
Morbidade e mortalidade perinatal aumentada
Sndrome de Transfuso Feto-fetal

7. ASSISTNCIA PR-NATAL
Consultas em intervalos de 4 semanas at a 30 sem.
Intervalo de 2 semanas entre 30 e 34 sem.
78

Aps 34 sem: semanalmente at o parto
US:
Mensalmente, nas dicorinicas
a cada 2 ou 3 semanas, nas monicorinicas
Exames laboratoriais
Hemoglobina materna deve ser avaliada a cada trimestre
Outros exames: igual rotina para gestaes nicas

8. RESOLUO DA GESTAO
- Dicorinica: 38 sem
- Monocorinica e diamnitica: 36 sem na vigncia de alteraes do bem estar fetal
- Monocorinicas e monoamniticas: 34
a
semana

9. VIA DE PARTO
Depende do nmero de fetos, vitalidade, situao e apresentao, peso estimado, idade
gestacional, integridade das bolsas amniticas e condies do colo uterino.
Deve-se evitar a induo.
A cesariana a via de escolha:
Quando h mais de 2 fetos.
Primeiro plvico.
Monoamniticas.
Alteraes da vitalidade fetal.
Pr-termo ou fetos viveis <1500g.
Permite-se o parto vaginal:
Ambos os fetos em apresentao ceflica
Primeiro ceflico e o segundo no-ceflico, quando o peso estimado for maior que 2000
gramas e o primeiro feto for maior que o segundo, ou com diferena de peso <500g
fetos inviveis(<800 gramas)
Consideraes:
A analgesia pode ser considerada
Na sala de parto, alm do obstetra e do auxiliar, devero estar presentes o anestesiologista e
neonatologistas em nmero igual ao nmero de fetos
Reviso do canal de parto rigorosa
Infuso de ocitcitos deve ser mantida nas primeiras horas do ps-parto
Se parto do 2 gemelar no ocorrer em 10 min, tomar conduta ativa

10. SNDROME TRANSFUSO FETO-FETAL (STFT)
a transfuso de sangue de um feto (doador) para outro (receptor).
Ocorre em 15% das gestaes monocorinicas.
* Feto receptor * Feto doador
- hipervolemia - hipovolemia
- hipertenso - hipotenso
- poliria - oligria
- polidrmnio - oligodrmnio
- hiperviscosidade - hipotrofia e falncia cardaca
- hipertrofia cardaca - Restrio de crescimento intra-uterino

Parmetros Ultrassonogrficos:
disparidade entre o tamanho dos gemelares
polidrmnio e oligodrmnio
disparidade no enchimento vesical
disparidade entre o dimetro do cordo e o nmero reduzido de vasos vilositrios
79

hidropsia do receptor
sinais preditivos: diferena entre as medidas da translucncia nucal > 1mm no 1 trim e
dobra na membrana amnitica entre 15 e 18 sem

Parmetros dopplerfluxomtricos:
Artrias umbilicais: diferena na relao A/B maior que 0,4
Ducto venoso: alterao na velocidade da onda a com sinais de sobrecarga cardaca em um
ou ambos os fetos

Parmetros hematolgicos:
Diferena entre as hemoglobinas dos dois fetos maior que 5g/dl
Tcnicas teraputicas citadas na literatura:
Amniodrenagem: visa diminuir o volume de L.A na cavidade do receptor
( 30 a 80% sobrevida; 25% leso cerebral)
Laser: tem como objetivo obstruir as anastomoses responsveis pela STFF
(sobrevida total 50 a 60%; leso cerebral inferior a 5%)
11.
12. RESTRIO DE CRESCIMENTO UNIFETAL (CONDUTA)
Avaliao da vitalidade fetal semanalmente.
Em gestao monocorinica: resoluo da gravidez na viabilidade fetal, em casos de iminncia de
bito intrauterino.

12. BITO DE UM DOS FETOS
bito no 1 trim boa evoluo
Aps 2
a
metade: pode estar associado a resultado adverso para o outro gmeo
Monocorinicas: risco de bito ou retardo mental de 25%; leso do gemelar
sobrevivente em at 20% dos casos
Dicorinicas: expe o feto sobrevivente a risco de parto pr-termo. Deve-se realizar
vigilncia dos distrbios da coagulao com Teste de Weiner, dosagem de plaquetas, TTPa e
coagulograma.
Conduta:
Monocorinicas:
- bito antes da viabilidade:
* Expectante
* Monitorizao do feto procurando sinais de anemia e alteraes cerebrais
* Parto na viabilidade
Dicorinicas: conduta expectante com acompanhamento ultra-sonogrfico do feto
vivo at o termo

13. CORTICIDES
Maioria dos autores preconiza o uso do corticide em esquema de dose nica (betametasona
12mg IM, repetida no intervalo de 24hs), na iminncia de parto prematuro (26 a 34 sem).

14. TOCLISE
Preconiza-se a utilizao de B-mimticos ou nifedipina, no mesmo esquema das gestaes
nicas.
No se deve fazer hiper-hidratao associada ao beta-mimtico pelo risco de edema agudo de
pulmo.

15. CERCLAGEM
Deve ser indicada nos casos com diagnstico prvio de Incompetncia cervical
No existem evidncias que afirmem a eficcia deste procedimento mesmo em gestaes com
mais de 2 fetos, devendo-se avaliar caso a caso.
80


BLIOGRAFIA
BRIZOT, M.L.Gemelidade. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais:
Atheneu, 2007. p. 545-555.
Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion
syndrome.Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y.Department of
Obstetrics and Gynecology, Universit Paris-Ouest Versailles-St. Quentin, Centre Hospitalier
Intercommunale Poissy-St. Germain, Poissy, France.
Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de medicina. Luis
Camano. Eduardo de sousa. Nelson Sass.Rosiane Mattar. Manole. 1 edio. SP. 2005.
Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Roberts D, Neilson JP,
Kilby M, Gates S.Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool,
Merseyside, UK L8 7SS. devender.roberts@lwh.nhs.uk
OKUMURA, M; ZUGAIB, M. Ultra-sonografia em obstetrcia. 1 Edio. So Paulo: Sarvier,
2002.
PEDREIRA, D.A.L.; ACCIO, G.L.; DRUMMOND, C.L.; et al.: Laser for the treatment of
twin to twin transfusion syndrome. Acta Cir Bras. [serial on the Internet] 2005 Nov-Dec;20(6).
Available from URL: http://www.scielo.br/acb


























81


Capitulo 18

HIPERTENSSO ARTERIAL NA GESTAO
Joo de Deus Valadares Neto , Jos Arimata dos Santos Jnior,
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo & Joaquim Vaz Parente

DEFINIO
Considera-se hipertenso arterial a ocorrncia de presso arterial sistlica (PAS) igual ou superior a
140mmHg e/ou presso arterial diastlica (PAD) igual ou superior a 90mm Hg. Na gravidez, assume
grande importncia em virtude dos elevados ndices de morbimortalidade materna e perinatal a ela
associados.

CLASSIFICAO
A classificao atualmente utilizada para os distrbios hipertensivos durante a gravidez a proposta
pelo National High Blood Pressure Education Program(2000)

Hipertenso gestacional Presso arterial sistlica igual ou superior a 140mmHg e/ou presso
arterial diastlica igual ou superior a 90mmHg, sem proteinria, que retorna ao normal antes de
12 semanas aps o parto. Pode apresentar outros sinais de pr-eclampsia como epigastralgia e
trombocitopenia.

Hipertenso arterial crnica diagnosticada antes do incio da gestao ou na primeira metade
ou, ainda, diagnosticada na segunda metade mas presente alm da 12 semana aps o parto.

Pr-ecalmpsia diagnosticada aps 20 semanas de gestao e associada a proteinria igual ou
superior a 300mg/l/24h ou 1+.
Leve PAS igual ou inferior a 160mmHg e/ou PAD igual ou inferior a 110mmHg, sem
sintomas ou alteraes laboratoriais.
Grave PAS igual ou superior a 160mmHg e/ou PAD igual ou superior a 110mmHg ou a
presena de um ou mais dos seguintes sintomas e/ou alteraes laboratoriais:
1.Proteinria igual ou superior a 2g/l/24h ou 2+
2.Creatinina srica acima de 1,2mg/dl
3.Plaquetas abaixo de 100.000/mm
3

4.Hemlise microangioptica(DHL elevada, esquizcitos e equincitos em esfregao de
sangue perifrico)
5.Elevao de enzimas hepticas(AST, ALT)
6.Cefalia persistente, distrbios visuais, dor epigstrica, nuseas, vmitos

Eclampsia ocorrncia de convulses que no podem ser atribudas a outras causas em
mulheres com pr-eclampsia
Pr-eclampsia sobreposta (a hipertenso crnica) presena de proteinria igual ou superior a
300mg/l/24h em mulheres hipertensas crnicas mas sem proteinria antes de 20 semanas de
gestao ou um aumento sbito na proteinria ou na presso arterial ou contagem de plaquetas
inferior a 100.000/mm
3
em mulheres com hipertenso e proteinria (em casos de nefropastia)
antes de 20 semanas de gestao.

Diagnstico
O diagnstico dos distrbios hipertensivos na gravidez feito com base nos critrios descritos na
classificao para cada tipo.
82

Conduta
Hipertenso gestacional e pr-eclampsia leve
O tratamento pode ser feito ao nvel ambulatorial com consultas agendadas semanalmente e, na
mesma freqncia, avaliao das condies clnicas maternas e da vitalidade fetal atravs de:
1.Hemograma com contagem de plaquetas
2.Dosagem de uria, creatinina e cido rico
3.Dosagem de enzimas hepticas (AST, ALT, DHL)
4.Dosagem de bilirrubina total e fraes
5.Dosagem de protena total e fraes
6.Avaliao do peso materno, altura do fundo uterino, contagem diria dos movimentos
fetais
7.Cardiotocografia
8.Ultrassonografia getacional
9.Perfil biofsico fetal
10.Dopplervelocimetria
11.Fazer verificao diria da presso arterial materna e atentar para a presena de sintomas
de gravidade

O uso de anti-hipertensivos pode ser dispensvel na hipertenso gestacional e controverso na
pr-eclampsia leve. Alguns estudos tm demonstrado que o uso de hipotensores nestes casos
reduz a incidncia de hipertenso grave, podendo levar a menor freqncia de internaes
hospitalares, hemorragia cerebral, parto pretermo e cesarianas. Optando-se pelo uso de anti-
hipertensivos a droga de escolha deve ser a alfa-metildopa na dose inicial de 250mg por via
oral a cada 8 horas podendo-se atingir a dose diria total de 3000mg. Havendo a necessidade de
associao de uma segunda droga esta deve ser a nifedipina retard na dose inicial de 20mg por
via oral a cada 12 horas podendo-se atingir uma dose total diria de 60mg.
A gravidez pode ser mantida at a 37 semana quando ento, havendo condies obsttricas
favorveis e boa vitalidade fetal, deve ser feita a induo do parto. A cesariana s deve ser
realizada se no houver condio favorvel para o parto por via vaginal.
Na possibilidade de interrupo da gestao antes da 34 semana deve-se utilizar a
betametazona para induo da maturidade pulmonar fetal

Pr-eclampsia grave
Nestes casos a paciente deve ser internada e submetida a tratamento da crise hipertensiva,
quando necessrio, e profilaxia das convulses.

Terapia anti-hipertensiva
Deve promover reduo rpida, porm controlada, da presso arterial levando a queda em torno
de 20% do nvel inicial: a PAD deve ser mantida entre 90 e 100 mmHg. As drogas utilizadas
com esta finalidade so:
HIDRALAZINA 5mg IV a cada 20 minutos at uma dose cumulativa de 40mg. Efeitos
colaterais: RUBOR FACIAL, CEFALIA E TAQUICARDIA.

Cada ampola de 1ml apresenta concentrao de 20mg. Para a administrao deve-se diluir o
contedo de 1 ampola em 9ml de soluo salina ou gua destilada e aplicar 2,5ml.
NIFEDIPINA 10mg por via oral a cada 30 minutos at uma dose cumulativa de 30mg.
Efeitos colaterais: RUBOR FACIAL, CEFALIA E TAQUICARDIA.

Terapia anticonvulsivante
Droga de escolha SULFATO DE MAGNSIO
83

DOSE DE ATAQUE 5g diludos em 100ml de soluo glicosada ou salina que devem ser
infundidos em 15 minutos
DOSE DE MANUTENO 1 a 2g por hora. Iniciamos com 1g por hora que equivale a diluir
5g em 500ml de soluo salina ou glicosada e infundir a uma velocidade de 33 gotas/min. A
droga deve ser mantida por 24 horas aps a ltima convulso, a interrupo da gravidez ou
aps o incio do uso em pr-eclampsia grave.
Durante a administrao de sulfato de magnsio deve-se adotar os seguintes cuidados:

Controle da diurese (>= 30ml/h)
Presena de reflexos tendinosos profundos PATELAR
Monitorizao da freqncia respiratria (>= 14 irpm)
Ter sempre ao alcance gluconato de clcio
Devem haver condies para intubao traqueal e ventilao mecnica.
As pacientes que forem ser submetidas a tratamento com sulfato de magnsio devero ser
encaminhadas UTI
A administrao da dose de ataque, incio da manuteno e aplicao da sonda vesical
devem ocorrer ainda no setor de admisso.
Nestes casos, como descrito anteriormente para pr-eclampsia leve, deve-se proceder a rigorosa
avaliao laboratorial materna e da vitalidade fetal.
Na vigncia de deteriorao das condies maternas ou sofrimento fetal, a gravidez deve ser
interrompida, independentemente da idade gestacional.
A gestao no deve ser continuada aps a 34 semana.
A betametazona pode ser utilizada para induo da maturidade pulmonar fetal.
A via de parto deve ter indicao obsttrica devendo-se dar preferncia, sempre que possvel,
via vaginal.

Eclampsia
Medidas gerais
1.Ambiente tranqilo, silencioso, com pouca luminosidade
2.Manter vias areas livres cabeceira elevada, cabea lateralizada
3.O
2
22
mido 5l/min por catter nasal ou mscara
4.Cnula de Guedel
5.Cateterismo vesical
6.Puno de veia calibrosa
7.Terapia anti-hipertensiva, terapia anticonvulsivante, avaliao da vitaildade fetal, avaliao
laboratorial materna devem ser feitas como descrito acima.

Interrupo da gravidez
Em casos de eclampsia, a gravidez deve ser interrompida independente da idade gestacional,
logo que as condies clnicas maternas estejam estveis. A via de parto depender das
condies clnico-obsttricas maternas e do bem estar fetal.
Sndrome HELLP
Forma evolutiva da pr-eclampsia e eclampsia caracterizada pela ocorrncia de hemlise
(anemia hemoltica microangioptica), elevao nos nveis plasmticos de enzimas hepticas
(AST, ALT) e trombocitopenia.
Representa complicao grave com elevado risco de hemorragia por coagulopatia, insuficincia
renal e morte materna.
Classifica-se como completa ou parcial, conforme estejam presentes todas ou apenas uma ou
duas das alteraes laboratoriais citadas.
O diagnstico feito com base nos critrios descritos por Sibai (1990), mostrados no quadro
abaixo.
84



DIAGNSTICO DE SNDROME HELLP (SIBAI, 1990).
Hemlise Anemia microangioptica(esquizcitos,
Equincitos)
Bilirrubina total > 1,2mg/dl
DHL > 600UI/l

Elevao de enzimas hepticas TGO > 70UI/l
DHL > 600UI/l

Trombocitopenia Contagem de plaquetas < 100.000/mm
3



Em virtude da gravidade da doena, a conduta deve ser ativa com interrupo da gravidez.
Antes, porm, devem-se adotar as seguintes medidas:
1.Avaliao materna atravs de exames laboratoriais como na pr-eclampsia
grave/eclampsia, acrescentando-se a realizao de ultrassonografia abdominal para
rastreamento da presena de hematoma subcapsular heptico.
2.Estabilizao das condies clnicas maternas atravs das medidas j descritas para pr-
eclampsia/ eclampsia, lembrando-se, sempre da possibilidade da ocorrncia de
coagulopatia e da necessidade de seu tratamento adequado assim como de
complicaes associadas como insuficincia renal.
3.Indicar a transfuso de plaquetas quando:
Contagem de plaquetas menor que 20.000/mm
3
independente da via de parto e
ocorrncia ou no de hemorragia;
Contagem de plaquetas maior que 20.000/mm
3
e menor que 50.000/mm
3
quando houver
indicao para realizao de cesariana;
Na presena de distrbios hemorrgicos.























85



BIBLIOGRFIAS
ABALOS, E.; DULEY, L.; STEYN, D. W.; HENDERSON-SMART, D. J.: Antihypertensive
drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane review). In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: update software.

MAGEE, L. A.; HELENA, M.; MONTGUIM, J. M.; VON DADELZEN, P.: Diagnosis,
evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J. Obstet. Gynaecol.
Can. 2008; 206:S1

National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood
Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 163:1691

SIBAI, B.M.: The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low patelets):
much ado about nothing? Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 162:311

VALADARES-NETO, J.D.; BERTINI, A.M.; TABORDA, W.C.; PARENTE, J.V.:
Tratamento da Eclampsia: Estudo Comparativo Entre o Sulfato de Magnsio e a Fenitona.
RBGO. 22(9):543-549, 2000
























86


Capitulo 19

AMNIORREXE PREMATURA
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo, Jos Arimata dos Santos Jnior,
Valdir Pessoa de Brito & Joaquim Vaz Parente

DEFINIO:
Amniorrexe Prematura:
definida como ruptura das membranas amniticas (crion e mnio) antes do incio do trabalho
de parto. Pode ocorrer no termo gestacional ou antes de 37 semanas, quando, ento, denominada de
ruptura prematura pr-termo de membranas ovulares (RPPM).

Perodo de Latncia
o intervalo entre a ruptura das membranas e o incio de trabalho de parto, que varia, na
ausncia da infeco intrauterina , em razo inversa da idade gestacional em que ocorre a ruptura.

Importncia e Incidncia
A RPPM de extrema relevncia, visto que responsvel por elevada morbidade materna e
alta morbimortalidade perinatal . A sua incidncia varia de 5 -15% e reflete as diferentes
caractersticas demogrficas populacionais, assim como os mtodos utilizados no diagnstico.
Fatores predisponentes:
1. Estrutura das membranas - a qualidade e a quantidade de colgenos, principalmente o subtipo 3
(colgeno intersticial que d sustentao aos tecidos), quando diminundo, favorece a ruptura.
2. Energia de superfcie sabe-se que esta se eleva at a 32 semana, diminuindo at o termo de
gravidez, presumivelmente, devido produo de surfactantes, o que torna a superfcie das
membranas menos propensas a desgastes e aderncias .
3. Alteraes Anatmicas desde as laceraes do colo uterino, incompetncia istmo-cervical
4 .pH elevado - microorganismo, como Neisseria gonorrheae, Estreptococos grupo B(EGB) e
anaerbios aumentam o pH, alm de estimular a sntese de prostaglandinas, com consequente
aumento da atividade uterina, o que favorece a ruptura das membranas .
5. Fatores nutricionais podem levar a defeitos das membras. Admite-se que a vitamina C
essencial sntese do colgeno e o cobre essencial na maturao do colgeno; o zinco tem
atividade antimicrobiana e antiviral no lquido amnitico.
6. Tabagismo afeta o estado nutricional e reduz a capacidade de resposta da gestante s infeces.
Alm disso, a nicotina provoca vasoconstrio arteriolar, levando a isquemia tecidual .
7. Sangramento transvaginal aumenta a irritabilidade e a presso intrauterina, o que aumenta sua
atividade contrtil.
8. Aumento da presso intrauterina est representado, principalmente, pelas grandes distenses da
matriz (polidrmnio, gemelidade e macrossomia fetal) e aumento da atividade contrtil.
9. Coito a prostaglandina seminal pode elevar a atividade contrtil do tero.

10. Hiperprolactinemia parece desenvolver um papel importante na etiologia da RPPM.
11. Infeces (cervicite, infeco urinaria, corioamnionite ) representam o fator mais importante
na gnese da ruptura prematura das membranas ovulares.

DIAGNSTICO
87

CLNICO Em 85% dos casos, o diagnstico feito com o auxlio de um espculo vaginal.
Entretanto em algumas situaes, como coriorrexe e fissuras altas de membranas, necessitamos de uma
PROPEDUTICA COMPLEMENTAR:
1. pH Vaginal pH do lquido amnitico alcalino, enquanto no meio vaginal cido
2. Teste de cristalizao muco cervical na prenhez normal no se cristaliza. Na presena de
amniorrexe, adquire uma imagem arboriforme.
3. Citologia vaginal patognomnico, quando na presena de lanugem ou de clulas amniticas.
4. Ultra-sonografia mtodo complementar, que permite quantificar o lquido amnitico.

CONDUTA

1. INTERNAO HOSPITALAR

- IG<24sem

a) CONDUTA CONSERVADORA:
- Orientao ao casal sobre os riscos e benefcios da conduta expectante ou ativa
- Avaliar a morbidade da gestante ( temperatura axilar de 4/4h, Hemograma a cada 48h)
- Repouso no leito

b) CONDUTA ATIVA:
- Trabalho de Parto aguardar resoluo espontnea e antibiticoprofilaxia
- Presena de infeco - antibiticoterapia e resoluo da gravidez
Obs.: A antibiticoprofilaxia segue o disposto na conduta ativa para idade gestacional de 24 a
34 semanas.
A antibiticoterapia segue o disposto para tratamento da corioamnionite

- IG entre 24 e 35 semanas

a) CONDUTA CONSERVADORA:
- Investigao clnica da corioamnionite: avaliao diria do tnus uterino, cor e odor do L.A,
temperatura axilar, sensibilidade uterina.
- Laboratrio: Leucograma 2 vezes por semana ( aumento de leuccitos maior ou igual a 20%
com desvio a esquerda ou presena de granulaes txicas grosseiras nos leuccitos indicador de
infeco)
- Avaliao especfica do L.A.: amniocentese, GRAM e cultura com antibiograma.
- Avaliar a vitalidade fetal: US Doppler 02 (duas) vezes por semana e cardiotocografia diria.
- Urocultura
- Hidratao: ILA> 3 cm ORAL
ILA< 3 cm ENDOVENOSO 3000 4000ml/dia
- Corticoide entre 24 e 34 semanas (Betametasona 12mg, IM por 2 dias nos ltimos 7 dias que
antecedem o parto.

b) CONDUTA ATIVA
- Antibioticoprofilaxia : Indicado no inicio do trabalho de parto ou aps decidir-se pela
resoluo da gestao ( preveno da infeco pelo Streptococcus beta hemoltico na ruptura de
membranas ovulares por mais de 18 horas).

Opces:
Penicilina cristalina: 5 milhes IV, seguido de 2,5 milhes de 4/4h.
Ampicilina: 2g IV, seguida de 1g de 4/4h.
Clindamicina 900mg, IV de 8/8h.
88

Preveno de Infeco Puerperal: Cefazolina. 2g,IV.

- IG entre 35 e 37 semanas:
- Avaliar o bem estar fetal e materno
- Aguardar o trabalho de parto espontneo por 24 h (80% dos casos desencadeiam
trabalho de parto nas primeiras 24h)
- Avaliar o colo uterino: toque vaginal realizado somente na presena do trabalho de
parto ou se h inteno da resoluo da gestao.
- Bishop < 6 Misoprostol 25mcg, vaginal de 6/6h
- Bishop>6 Ocitocina 4 mUI/min
- Antibioticoprofilaxia: orientao acima

- IG maior que 37 semanas
- Conduta ativa
- Antibioticoprofilaxia: orientao acima
- Via de parto: indicao obsttrica

CORIOAMNIONITE
DIAGNOSTICO: Clinicamente manifesta- se por febre, taquicardia materna e fetal,
sensibilidade uterina aumentada, LA de odor ftido ou purulento.
LABORATRIO: leucograma e hemocultura
INTERRUPCO DA GESTAO: preferencialmente, via vaginal.
- ANTIBIOTICOTERAPIA: Ampicilina, 2g, IV de 6/6h + Gentamicina 240mg IV/24h no parto
vaginal ( manter o esquema at o desaparecimento dos sintomas por 48h)
- PARTO ABDOMINAL: Adiciona- se Metronidazol 500mg, IV de 8/8h ou Clindamicina IV de
8/8h.
























89



BIBLIOGRAFIA
Center for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal group B streptococcal
disease- Revised Guidelines. MMWR, 2002.
FONSECA, E. S. V. B. Rotura Prematura das Membranas Ovulares. In: ZUGAIB, M.; BITTAR,
R. E. Protocolos Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 557-569.
MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Rotura Prematura das Membranas. In:
MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11 Edio. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p. 474-478.


















90



Capitulo 20
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Jos Arimata dos Santos Jnior, Valdir Pessoa de Brito,
Joo de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente

DEFINIO
Trabalho de parto prematuro o que ocorre antes de 37 semanas completas de gestao ou 259
dias contados a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual (OMS).

DIAGNSTICO
Amenorria Gestacional 20 a 36 semanas e 6 dias
Contraes uterinas regulares a cada 5 minutos, com durao mnima de 20s, mantidas por um
perodo de 30minutos de observao
Colo uterino com apagamento 80% e dilatao 2cm
OBS: importante realizar o diagnstico diferencial com tero irritvel, que caracterizado
pela presena de contraes irregulares sem modificaes do colo uterino. Nesta situao, reavaliar a
paciente em um intervalo de 2 a 3 horas, para confirmar o diagnstico.

INDICAES PARA TOCLISE
- Dilatao cervical inferior a 4cm
- Esvaecimento no pronunciado
- Idade gestacional entre 22 e 35 semanas e 6 dias
- Ausncia de contra-indicaes

CONTRA-INDICAES PARA INIBIO DAS CONTRAES UTERINAS
Diante de intercorrncias maternas e/ou fetais que tornem o ambiente intra-uterino hostil, no se deve
inibir o trabalho de parto. Entre as contra-indicaes destacam-se:
- bito fetal
- Corioamnionite
- Sofrimento fetal
- Hemorragia materna severa
- Mal formaes fetais incompatveis com a vida
- Eclmpsia ou pr-eclmpsia grave
- Hipertenso arterial crnica
- Nefropatia crnica
- Diabetes de difcil controle
- Restrio do crescimento fetal
- Polihidrmnio
- Maturidade pulmonar fetal comprovada em gestao acima de 34 semanas

AVALIAO INICIAL
Antes de realizar a toclise, deve-se:
- hospitalizar a gestante;
- orientar repouso no leito;
- hidratao com at 1000 ml (500 ml de soro fisiolgico e 500 ml de soro glicosado) e
administrao de sintomticos;
91

- pesquisar infeco do trato urinrio: EAS, urocultura;
- rastrear outras infeces inicialmente atravs de hemograma;
- pesquisar infeco por estreptococo do grupo B, atravs de cultura do contedo vaginal e anal;
- realizar bacterioscopia do contedo vaginal;
- no caso de persistncia das contraes, descartar sofrimento fetal e iniciar a toclise.

OBS: Simultaneamente toclise, deve ser utilizado progesterona natural micronizada 200 mg via
vaginal de 12 em 12 hs.
Na alta hospitalar, tanto nos casos em que foi necessrio a toclise, como nos casos de tero
irritvel, deve-se orientar gestante repouso fsico e sexual, alm da manuteno da progesterona
natural micronizada 200 mg via vaginal 12/12 hs, at a 36 semana.

TOCLISE

-agonista (Salbutamol)
Diluir 5 ampolas em 500 ml de soro glicosado a 5% e iniciar a infuso, IV, com 10 gts/min,
aumentando 5 gts/min a cada 20 minutos at o mximo de 30 gts/min, na ausncia de efeitos colaterais
importantes(frequncia cardaca materna > 120 bpm eou dispnia). Ao se obter a dose mnima
necessria para inibir as contraes uterinas, deve-se mant-la por 24 horas. Em seguida, diminuir 5
gotas a cada 20 minutos at a suspenso total da droga. Manter a gestante em repouso e observao por
mais 24 horas.
Se houver retorno da atividade uterina, o esquema supracitado pode ser usado mais uma vez.
A ausncia de resposta 4 a 6 horas aps a instituio da teraputica indica-se reavaliao do
caso.
Durante o uso dos -agonistas deve-se:
-Verificar pulso e presso arterial
-Ausculta cardaca e pulmonar
-Batimentos cardacos fetais

Bloqueadores do canal de clcio (Nifedipina)
Iniciar com 20 mg via oral. Reavaliar a paciente (contratilidade uterina e sinais vitais) aps 2
horas e, se necessrio, repetir a dose inicial, no ultrapassando 60 mg/dia.

CORTICOTERAPIA
Empregar a corticoterapia entre a 24 e 34 semanas e 6 dias de gestao.
Utilizar a betametasona (ampolas de 1ml com 6mg). Fazer 12 mg (2 ampolas) IM; repetir esta
dose aps 24 horas.
Avaliar a possibilidade de repetir o ciclo quando o primeiro foi realizado antes de 28 semanas.

ASSISTNCIA AO PARTO PREMATURO
Aps a 28 semana de gestao, deve-se avaliar vitalidade fetal atravs da cardiotocografia.
A escolha da via de parto depender da anlise da viabilidade, do peso estimado do feto, da
apresentao fetal, das condies do colo, da integridade das membranas amniticas, da possibilidade
de monitorizao fetal, da experincia da equipe e das condies do berrio.
Nas apresentaes ceflicas fletidas, independente da idade gestacional, indica-se o parto por via
vaginal. Nas apresentaes plvicas e ceflicas defletidas, a via vaginal est restrita aos casos com
peso fetal estimado pela ultrassonografia em menos de 600g (idade gestacional inferior a 25 semanas)
ou maior ou igual a 2500g.
Considerar, sempre, aspectos obsttricos na indicao da via de parturio.
ANALGESIA DE PARTO
92

Deve ser evitado o uso de analgsicos e sedativos potentes. Dar preferncia analgesia epidural
contnua iniciada aps 6 a 7 cm de cervicodilatao.
A amniotomia, quando indicada, deve ser realizada tardiamente, aps 8cm de dilatao cervical,
com a inteno de proteger o plo ceflico.
A episiotomia deve ser ampla para diminuir a resistncia perineal.
O frcipe de alvio pode ser usado quando o peso fetal estimado for superior a 1500g,
principalmente em primpara com perodo expulsivo prolongado.

PROFILAXIA DA INFECO NEONATAL PELO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
Deve ser realizada em todas as pacientes em trabalho de parto prematuro, excetuando-se os casos
de cesariana na vigncia de bolsa ntegra. Esquema antibitico:
Primeira escolha:
Penicilina G cristalina
Dose de ataque: 5 milhes de UI, IV
Dose de manuteno: 2,5 milhes de UI, IV de 4/4h
Alergia a penicilina:
Clindamicina
900mg, IV de 8/8h
















93



BIBLIOGRAFIA
Center for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal group B streptococcal
disease- Revised Guidelines. MMWR, 2002.
MARTINELLI S.; BITTAR, R.E.; ALBUQUERQUE, P.B.; ZUGAIB, M. Toclise: aspectos
controversos. Rev Ginec Obst. 2000, 11(1):52.
MONTENEGRO, C. A. B.; PEREIRA, M. N.; NOVAES, C.E. Parto Pretermo. In:
MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11 Edio. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p. 454-473.

















94



Capitulo 21

GRAVIDEZ PROLONGADA
Simone Madeira Nunes Miranda, Joeline Maria Cleto Cerqueiro,
Ana Maria Carreiro de Melo & Joaquim Vaz Parente

Conceito:
aquela que atinge ou ultrapassa 42 semanas ou 294 dias.

Sinonmia:
- gravidez serotina
- ps-termo
- ps-datismo

Incidncia
Varia de 3 a 14% das gestaes. Esta variao depende principalmente do critrio utilizado para
datar a gestao. Se foi usado a DUM(data da ltima menstruao) estima-se a incidncia em 10%,
quando se utiliza a ultra-sonografia do primeiro trimestre, verifica-se diminuio para 1-2%.
Nos EUA em torno de 18% das gestaes ultrapassam 41 semanas e 7% se estendem alm de 42
semanas.

Caractersticas clnicas da ps-maturidade
No estgio inicial (estgio I): diminuio ou ausncia de vernix caseoso, pele seca, rachada,
frouxa e enrugada, com macerao pigmentar, pregueamento fino e descamao em pequenas
lminas; unhas longas, cabelos abundantes, corpo magro e longo, olhos abertos com aspecto de alerta e
fscies de velho e preocupado(Clifford, 1954).
Nos estgios II e III: quando acrescidas de fatores de agravamento, como presena de mecnio e
sofrimento fetal.

Etiologia
Permanece desconhecida, porm alguns fatores j foram relacionados:
Anencefalia
Hipoplasia da suprarrenal
Deficincia da sulfatase placentria
Progesterona em excesso
Primiparidade idosa
Distrbios neurovegetativos

Diagnstico
Anamnese DUM
Exame obsttrico
Avaliao ultra-sonogrfica: o ultra-som o melhor exame para se datar a idade gestacional;
quanto mais precoce for realizado, maior a segurana quanto idade gestacional.
Ex.:1 trimestre o parmetro utilizado o comprimento cabea-ndega (CCN): margem de
erro at uma semana
2 trimestre o parmetros utilizados: dimetro bi- parietal (DBP) e comprimento do
fmur (CF); margem de erro de duas semanas
3 trimestre o parmetros utilizados: DBP, CF; variao de at trs semanas.
95

Amnioscopia
til para pesquisa de lquido meconial.

Complicaes Maternas
Intra-parto: decorrentes de macrossomia fetal, distcia, rotura cervical, desproporo
cefaloplvica;
Ps-parto: hemorragias, infeco puerperal, dano perineal grave, endometrite, afeces
tromboemblicas
Outras: maior incidncia de cesariana e de morte fetal durante o trabalho de parto

Complicaes fetais
crescimento fetal e funo placentria prejudicados
oligomnio e incidncia progressiva de lquido meconial
oxigenao e nutrio fetal deficientes
aspirao de mecnio, fratura ssea, paralisia nervosa perifrica, pneumonia, septicemia e
mortes perinatais

Conduta
Trabalhos recentes mostram que as mulheres que foram induzidas, eletivamente, tiveram melhores
resultados globais, tanto maternos quanto perinatais (quadro 1)



























Quadro 1 - Esquema para resoluo da gravidez a partir da 41 semana




Gestao 41 semanas confirmada
por US precoce

CTG basal normal, US (Doppler)
normal, Peso fetal < 4kg


Bishop < 7

Bishop 7

Induo com Misoprostol 25 g 6/6h

Induo com ocitocina
Se CTG ou
Doppler alterados,
ILA<3, peso fetal
> 4kgcesariana
Falha = Cesariana

96





BIBLIOGRFICAS:

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of postterm
pregnancy. 2004 [updated 2009]. Induction of labor versus expectant management for post-date
pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol
Scand. 2009.

BEUCHER, G.; DREYFUS, M.: Management of postterm pregnancies. J Gynecol Obstet,
2008.

CAUGHEY, A.B.; SUNDARAN, V.; KAIMAL, A.J.; et al.: Maternal and neonatal outcomes
of elective induction of labor. 2009;

Guidelines for the management of pregnancy at 410 to 420 weeks. J Obstet Gynaecol. 2008.

GLMEZOGLU, A.M.; CROWTHER,C.A.; MIDDLETON, P.: Induction of labour for
improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane, 2006.

MATTHES, A.C.S.: Gestao Prolongada: subsdios da literatura mdica para uma defesa.
Femina, Agosto 2010.

MYERS, E.R.; BLUMRICK, R.; CHRISTIAN, A.L.; et al.: Management of prolonged
pregnancy. 2010

NEILSON, J.P.: WITHDRAWN. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.
Cochrane, 2004.


SANCHEZ-RAMOS, L.; OLIVIER, F.; DELKE, I.; KAUNITZ, A.M.: Labor Induction Versus
Expectant Management for Postterm Pregnancies: A Systematic Review With Meta-analysis.
Cochrane, 2003.

VERCOUSTRE, L.: Perinatal risk at term and post-term revisited. J Gynecol Obstet, 2007












97





CAPITULO 22

AVALIAO DA VITALIDADE FETAL
Joo de Deus Valadares Neto, Stanley Brando de Oliveira,
Valdir Pessoa de Brito & Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo

Com o surgimento da Medicina Fetal, as alternativas da propedutica fetal, foram ampliadas.
O feto tornou-se um paciente acessvel permitindo diagnstico e tratamento, antes impossveis de
serem estabelecidos de forma precisa.
1. Avaliao clnica
1.1. Curvas da altura uterina/idade gestacional na assistncia pr-natal
Mesmo em gestante de baixo risco, a funo placentria deve ser avaliada de forma cuidadosa.
Quando aferimos a altura uterina, estamos avaliando a funo da placenta. Esta aferio pode ser feita
atravs da curva de percentil proposta por Belizam e col. (1978) ou mediante o emprego de frmula
que considere o crescimento fetal intra-plvico nas primeiras quatro semanas e, a partir de ento, um
centmetro acima da snfise pbica por semana. (Fig 01)




0



Fig. 01.Curvas da altura uterina em funo da idade gestacional (Belizan e cols, 1978)
Movimentos Fetais
Ao auscultarmos os batimentos cardiofetais e observarmos os movimentos corpreos do feto
estamos nos certificando da funo respiratria da placenta, ainda que superficialmente.
Os movimentos fetais (MF) tm sua percepo iniciada em torno de 16 semanas de amenorria
nas multparas e em torno 20 semanas nas primparas. A presena de MF sempre se correlacionou
como sinal e constatao de vida. Todavia, a monitorizao dos MF como meio de avaliao do bem
estar fetal relativamente recente. A contagem dos movimentos deve ser realizada pela me por um
perodo de uma hora. Caso ela consiga registrar seis MF em menos tempo, no necessrio manter a

98

observao. No entanto, se aps uma hora, ela no foi capaz de contar seis MF, dever repetir o
procedimento, se na prxima hora no sentir seis movimentos, orientar para cardiotocografia.
2. Exames complementares
2.1. Cardiotocografia basal
A cardiotocografia de repouso fundamenta-se na anlise dos parmetros que possibilitam avaliar a
integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da freqncia cardaca basal e a
cintica fetal. Secundariamente, quando h presena de contraes de Braxton-Hicks, pode-se
avaliar as repercusses destas sobre a hemodinmica do concepto.

Indicaes
A avaliao anteparto da vitalidade fetal, atravs da cardiotocografia, limita-se s pacientes
portadoras de fatores de alto risco materno e/ou fetal.
Interpretao
Concepto hgido, prximo do termo, sua freqncia cardaca varia entre 110-160 bpm,
variabilidade da linha de base entre 6-25 bpm e aceleraes transitrias motivadas por seus
movimentos.

A cardiotocografia de repouso, baseia-se em:
1. Estudo da freqncia cardaca basal
- normal 110-160 bpm
- bradicardia < 110 bpm
- taquicardia > 160 bpm
2. Estudo da variabilidade da linha de base
- ausente 0-2 bpm
- mnima 3-6 bpm
- moderada 6-25 bpm
- acentuada > 25 bpm
3. Estudo das modificaes peridicas
- aceleraes
- desaceleraes
variveis
tardias

BRADICARDIA (fcf < 110 bpm)
Causas mais comuns:
- bloqueio atrioventricular total do feto
- hipxia grave - resultante de depresso miocrdica, devida a acidose intensa e pequena
disponibilidade energtica
- ps-datismo
TAQUICARDIA (fcf > 160 bpm)
Causas mais importantes:
- Hipxia fetal crnica
- Hipertermia materna
- Infeco ovular
- Drogas parassimpaticolticas
- Hipotenso materna
VARIABILIDADE DIMINUDA
Oscilao < 6 bpm
- Indicativo de:
* Depresso do SNC
* Hipxia fetal
99

* Repouso fisiolgico
*Drogas (Barbitricos, opiceos, tranqilizantes, atropina...)
* Prematuridade
VARIABILIDADE AUSENTE
Oscilao < ou = 2
- Indicativo de:
Perda da integridade crtex-bulbo-corao.

VARIABILIDADE AUMENTADA
Amplitude > 25 bpm
Indicativo de compresso funicular de curta durao devido movimentao excessiva do feto e
prematuridade.
PADRO SINUSOIDAL
Anemia fetal profunda, secundria principalmente isoimunizao materna pelo fator Rh. Pode ser
encontrada, tambm, em sofrimento crnico terminal.
ACELERAES TRANSITRIAS
Elevao da FCF (acima de 15 bpm durante 15 ou + ) associada movimentao fetal:.
marcador cardiotocogrfico que melhor caracteriza o bem-estar fetal.
DESACELERAES
1. No peridicas (dip 0), espicas: queda rpida da fcf, relacionada com o movimento fetal ( atribui-
se a compresso rpida do funculo e no tem significado clnico importante).
2. Peridicas (associadas s contraes uterinas)
2.1. Desaceleraes precoces (dip I).
-Resposta parassimptica determinada pela compresso do polo ceflico durante a contrao
uterina. No perodo anteparto, com mebranas ntegras, est associado ao oligodrmnio.
2.2. Desaceleraes tardias (dip II)
Caracteriza-se por intervalo de tempo entre a amplitude mxima de queda da fcf e o pico da
contrao que lhe deu origem = ou > que 20.
- Marcador da fcf que se correlaciona melhor com a presena de hipxia fetal.
* Sinal de exposio do feto ao fator agressor, principalmente.
2.3. Desaceleraes variveis (dip umbilical)
Consiste em padro irregular de desacelerao peridica, secundria a compresso do cordo
umbilical durante a contrao uterina.
Associa-se a:
- Oligoidrmnio, rotura prematura de membrana, prolapso, brevidade, ou circular de cordo
- Est relacionado com hipxia fetal.

Interpretao

CARDIOTOCOGRAFIA BASAL
A maioria dos autores procura classificar os fetos normais em ativos quando existe pelo menos
duas aceleraes transitrias no traado de 20 min. Se estas no forem observadas o feto
classificado como inativo ou hipoativo.
No Brasil muito difundida a classificao de Zugaib & Behle (1981).


Parmetros Normal Pontuao
Freqncia cardaca basal 110-160 bpm 1
Variabilidade 6-25 bpm/min 1
Aceleraes transitrias 1 2
100

Desaceleraes 0 1
Total 0 1
* Feto ativo 4 a 5 / Feto hipoativo 2 a 3 / Feto inativo 0 a 1
Considera-se traado normal apenas o ativo. Os fetos hipoativos e inativos devero submeter-
se a cardiotocografia estimulada.
2.2. Cardiotocografia estimulada (estmulo sonoro)
Classificao:
1 - Fetos reativos acelerao com amplitude > 20 bpm e durante 3 minutos ou mais.
2 - Fetos hiporeativos acelerao com amplitude < 20 bpm ou durao < 3 min.
3 - Fetos no reativos quando no se verifica resposta acelerativa de fcf.
Classifica-se ainda a resposta em:
- Bifsica quando ao trmino da resposta, aparecem AT.
- Monofsica quando no ocorrem AT.
Obs.: Considera-se normal, o feto reativo ou com resposta bifsica.

2.3. Lquido amnitico
O volume do lquido amnitico constitui o marcador crnico de hipoxemia. avaliado atravs
do clculo do ndice de lquido amnitico (ILA), descrito por Phelan. Nesta tcnica, o abdome
materno dividido em quatro quadrantes, utilizando-se a linha nigra como eixo longitudinal e a
cicatriz umbilical como eixo transverso. Pela ultra-sonografia, cada quadrante avaliado pela
mensurao do dimetro vertical do maior bolso de LA em centmetros, posicionando-se o
transdutor perpendicularmente em relao ao nvel do solo. O ILA constitui a somatria destas
medidas.
Classificao da avaliao ultra-sonogrfica do volume do lquido amnitico (LA), de acordo com os
valores do ILA
ILA Volume do LA
0 a 3 cm Oligoidrmnio severo
3 a 5 cm Oligoidrmnio
5,1 a 8 cm Lquido reduzido
8, 1 a 18 cm Lquido normal

Obs.: A cardiotocografia associada a avaliao do volume de 1quido amnitico, constitui o perfil
biofsico simplificado.
- Cardiotocografia normal associada ILA 5 cm, feto com maturidade assegurada: interrupo da
gravidez.
- Cardiotocografia normal associada a ILA entre 5-8 cm: avaliar a maturidade, repetir o ILA com
3 dias.
- Cardiotocografia normal associada a ILA entre 8-18 cm: avaliao cardiotocogrfica e ILA
semanal ou em menor intervalo de tempo, considerando as condies clnicas da paciente.
- Cardiotocografia suspeita associada a ILA 5 cm: feto maduro, interrupo da gravidez.
- Cardiotocografia suspeita associada a ILA 5 cm com feto imaturo: dopplervelocimetria de
urgncia ou perfil biofsico e iniciar estimulao da maturidade. Repetir cardiotocografia em 8
horas. Interrupo da gravidez na dependncia dos resultados obtidos.
- Cardiotocografia suspeita associada a ILA normal: aconselha-se uma avaliao com doppler
ou perfil biofsico fetal.Repetio diria da cardiotocografia.

2.4. Dopplerfluxometria
Constitui, sem dvida, a propedutica que mais fornece informaes sobre as condies fetais,
placentrias e hemodinmicas maternas; o que mais precocemente detecta a reduo da perfuso fetal
entre todos os exames complementares disponveis.
NAS ARTRIAS UTERINAS
101

A impedncia das artrias uterinas diminui com a idade gestacional, devido a invaso trofoblstica
das artrias espiraladas. O aumento da impedncia nas artrias uterinas associa-se a um aumento na
incidncia de CIUR e DHEG.
A presena de incisuras protodiastlicas ou achados A/B > 2,6 aps a 26 semana associa-se a maior
morbi-mortalidade materna e perinatal.
Relao A/B
Artria uterina normal.
Artria uterina com incisuras.
NAS ARTRIAS UMBILICAIS (AU)
O interesse pelo estudo hemodinmico dos vasos umbilicais est plenamente justificado visto sua
importncia na avaliao nutricional e respiratria do feto.
Gestao que apresenta uma diminuio do nmero de arterolas nas vilosidades tercirias (como no
infarto, trombose placentria e na diminuio da angiognese) expressam prejuzo nas trocas materno
e fetais. A presena do aumento da resistncia da onda de velocidade de fluxo da artria umbilical
reflete uma maior incidncia de morbimortalidade perinatal, mesmo em populao de baixo risco.
A progressiva reduo do componente diastlico da onda de velocidade de fluxo da artria umbilical
espelha o risco e a severidade do comprometimento fetal.
102

A presena de distole zero ou reversa corresponde s alteraes de maior gravidade observadas na
dopplerfluxometria das artrias umbilicais e frequentemente associa-se a quadro clinico materno e fetal
muito grave. O comprometimento da microcirculao das vilosidades tercirias, seja por leses
obstrutivas ou pela diminuio da angiognese constitui um substrato fisiopatolgico da diastole zero
ou reversa.
Artria umbilical normal.
Distole reversa.
ARTRIA CEREBRAL MDIA (ACM)
Existe associao positiva entre a morfologia da onda de velocidade de fluxo da ACM e o estado do
equilbrio cido-basico (grau de hipoxia e reduo de impedncia da onda de velocidade de fluxo).
As alteraes hemodinmicas da ACM podem no ser adequadas para monitorizao seriada, visto que
pode alcanar dilatao mxima em casos de hipxia leve.
ACM normal.
103

ACM com fluxo de baixa resistncia.
CENTRALIZAO
Durante a hipxia, ocorre alterao da circulao conceptual com redistribuio do debito cardaco,
que favorece o fluxo sanguneo aos rgos nobres (crebro e corao), em detrimento de outros rgos
como rins, pulmes, trato gastrointestinal. Este processo pode ser diagnosticado atravs da relao do
IR AU/ ACM 1.
Um feto est centralizado quando se observa ao Doppler uma diminuio de fluxo nas artrias
umbilicais (refletindo insuficincia placentria) e um aumento de fluxo da ACM (refletindo a
priorizao de fluxo para o crebro e corao).
A centralizao pode ser:
Normoxmica: (IR AU/ACM 1)
CTG se mantm normal. No h hipxia nos rgo vitais. (PO2 baixa com acidemia sem alarme)
Hipoxmica: (IR AU/ACM 1)
CTG alterada: ausncia de reatividade, presena de desacelerao tardia.
Descentralizao: (IR AU/ACM < 1)
AU distole zero ou reversa. CTG variabilidade ausente.
DUCTO VENOSO (DV)
Atualmente utiliza-se o DV como avaliao das alteraes do territrio venoso fetal em virtude da sua
alta reprodutibilidade.
O DV uma intercomunicao entre a veia umbilical e a veia cava inferior (VCI). Na onda de fluxo do
ducto venoso observa-se dois picos velocimtricos. O primeiro corresponde sstole ventricular
associado ao relaxamento atrial. O segundo corresponde distole ventricular, perodo de enchimento
passivo que se acompanha por um nadir da onda A, representando a fase de enchimento ventricular
ativo ou da contrao atrial.
Na resposta fetal hipxia, inicialmente ocorre um aumento do fluxo neste vaso promovendo um
acrscimo de aporte de sangue rico em oxignio para o crebro e corao. Com o agravamento da
hipxia, ocorre um aumento da resistncia vascular pela vasoconstrico perifrica, observando-se um
aumento da presso diastlica nos ventrculos cardacos e um surgimento de fluxo retrgrado na VCI
104

durante a contrao atrial. Este processo provoca reduo do fluxo no DV, podendo em casos graves,
tornar-se reverso.
Ducto venoso normal.
Onda a negaviva.
O resultado da dopplervelocimetria do ducto venoso constitui melhor preditor de acidose fetal,
indicando com maior acurcia a resoluo da gravidez em casos de distole zero. A avaliao
realizada pelo ndice de pulsatilidade venoso (IPV). Nos casos de gestao inferior a 34 semanas com
outros marcadores de vitalidade inalterados (cardiotocografia e ILA), mas com ditole zero, o IPV do
ducto venoso pode guiar a melhor conduta:
IPV < 1: conduta conservadora com seguimento dirio
IPV entre 1 e 1,5: corticide e interrupo da gestao
IPV>1,5: interrupo imediata
Interpretao e manejo clnico recomendado do PBF

ESCORE INTERPRETAO
MORTALIDADE
PERINATAL
MANEJO
10/10 8/10 (LA
normal) 8/8 (CTG
no realizada)
Risco de asfixia fetal
extremamente raro
1/1.000
Sem indicao de interveno
Repetir 1 a 2x/sem
8/10 (oligoidrmnio)
Suspeita de asfixia
fetal crnica
89/1.000
Parto, se membranas ntegras e tecido renal
funcionante.
105

6/10 (LA normal) Possvel asfixia fetal Varivel
Se feto maduro: parto
Se feto imaturo: repetir em 24 horas. Se na
repetio 6: parto. Se na repetio 6: observar e
repetir como no caso anterior
6/10 (oligoidrmnio)
Provvel asfixia
fetal
19/1.000 Parto
4/10
Alta probabilidade
de asfixia fetal
91/1.000 Parto
2/10
Asfixia fetal muito
provvel
125/1.000 Parto
0/10 Asfixia fetal certa 600/1.000 Parto
Freitas e col, 2011.



















106

BIBLIOGRAFIA
FREITAS, F.; MARTINS-COSTA, S. H.; RAMOS, J.G.L.; MAGALHES, J. A. in Rotinas
em Obstetrcia, 6 Ed, Artmed, Porto Alegre, 2011. P 205
MIYADAHIRA, S.; ZUGAIB, M. Avaliao da Vitalidade Fetal. In: NEME, B. Obstetrcia
Bsica. 3 Edio. So Paulo: Sarvier, 2005.p.1091-1096.
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Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 105-125.
RUTHERFORD S., PHELAN, J.C.V.S. The four-quadrant assessment of amniotic fluid
volume. Obstet Gynecol. 1987, 70:353-9.
SCHULMAN, H. The clinical implications of Doppler ultrasound analysis of the uterine and
umbilical arteries. Am J Obstet Gynecol. 1987, 156:889-93.

















107


Capitulo 23
INDUO DO TRABALHO DE PARTO
Ana Maria Pearce Brito de Ara Leo, Jos Arimata dos Santos Jnior,
Valdir Pessoa de Brito & Joo de Deus Valadares Neto


INTRODUO
A induo do parto o estmulo artificial deflagrao do trabalho de parto, em momento
anterior a sua ocorrncia espontnea. Tem como objetivo evitar riscos materno-fetais, que ocorreriam
com a continuidade da gestao, reduzindo o nmero de cesarianas.

AVALIAO PR- INDUO
Antes de indicar-se uma induo, aps excluso das contra-indicaes, alguns fatores devem ser
avaliados:
1.Confirmao da idade gestacional: clculo preciso atravs da data da ltima menstruao,
medida da altura uterina e ultrassonografia do primeiro trimestre.
2.Tipo de apresentao: certificar-se que se trata de uma apresentao ceflica fletida.
3.Vitalidade fetal: certificar-se de boa vitalidade (Cardiotocografia, Perfil biofsico fetal e/ou US
com Doppler).
4.Avaliao cervical, atravs do ndice de Bishop.

INDICE DE BISHOP
Mtodo de avaliao, atravs de um sistema de pontuao, em que se observam caractersticas
do colo uterino.
NDICE DE BISHOP,1964
Pontuao

Parmetros
0 1 2 3
Dilatao(cm) 0 1-2 3-4 3-4
Esvaecimento(%) 0-30 (grosso) 40-50 (mdio) 60-70 (fino) 80%
Altura da
apresentao
-3(alta e mvel) -2(mdia) -1ou 0 (baixa) -1 ou 0
Consistncia Firme Mdia Amolecida
Posio Posterior Mediana Anterior

OBS: ndice de Bishop 7 - escolha do mtodo que estimule contraes uterinas (ocitocina)
ndice de Bishop < 7 - escolha do mtodo que estimule amadurecimento cervical
(misoprostol)

INDICAES
As indicaes mais freqentes so:
Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)
Alteraes do lquido amnitico
Corioamnionite
Crescimento intrauterino restrito (CIUR), sem alteraes hemodinmicas fetais
Gestao prolongada
Doena hemoltica perinatal
bito fetal
108

Doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG)
Diabetes mellitus
CONTRA- INDICAES
ABSOLUTAS: macrossomia fetal, desproporo cfalo-plvica, tumores prvios, apresentaes
anmalas, placenta prvia, alteraes da vitalidade fetal, gestao mltipla
RELATIVA: cicatriz uterina prvia, grande multiparidade, apresentao plvica, estado materno
precrio, sobredistenso uterina

COMPLICAES
Os eventos adversos maternos e/ou feto anexiais mais freqentes relacionados ao ato da induo
so:
Ansiedade materna
Efeitos colaterais (nuseas, vmitos, diarria)
Intoxicao hdrica
Trabalho de parto prolongado
Hiperestimulao uterina
Ruptura uterina
Hemorragias ps-parto
Embolia por lquido amnitico
bito
Sofrimento fetal
Tocotraumatismos
Prematuridade
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Reteno placentria

MTODOS UTILIZADOS PARA INDUO

OCITOCINA: mtodo seguro por possuir ao rpida e meia vida curta (5-10mim) sendo seus
efeitos adversos cessados aps sua suspenso. No entanto, esse mtodo no favorece o
amadurecimento cervical, sendo mais eficaz em gestaes superiores a 34 semanas, quando h grande
quantidade de receptores no tero (ndice de Bishop 7).

Apresentao: ampola de 5UI
Tcnica: diluio - 5UI em 500ml SG5%(10mUI/ml)
Infuso - iniciar com 4mUI/mim( 8gts/mim) via intra venosa
reavaliar contraes e bcf fetal a cada 30mim

Obs.: a) - aumento progressivo, de 2mUI/min (4 gts/min), a cada 30 minutos, at contraes efetivas e
regulares;
b) - dose mxima: 32mUI/mim;
c) - cessar infuso aps 16hs sem resposta da tentativa inicial e reiniciar no dia seguinte.

Complicaes: Hiperestimulao uterina, sofrimento fetal, rotura uterina, intoxicao
hdrica,hipotenso

PROSTAGLANDINAS (misoprostol): o mtodo ideal para colos desfavorveis (ndice de Bishop
modificado <7). No entanto, uma droga com riscos menos conhecidos, possui meia vida mais longa,
dificultando a reverso dos efeitos colaterais, alm de estar relacionada a maior risco de
hiperestimulaao uterina.
Apresentao: vulo de 25g e 200 g

109

Tcnica: relacionada idade gestacional
> 34 semanas: aplicao de 25 g 6/6h por via vaginal
< 34 semanas: 50 g de 6/6 hs via vaginal
Reavaliar aps inicio das contraes

Complicaes: Nuseas, vmitos, diarria, hipertermia, taquissistolia;

Obs.: a) A induo deve ser iniciada preferencialmente pela manh.
b) A hiperestimulao uterina consiste na presena de mais de cinco contraes em 10 mim(
taquissistolia) e contraes que duram mais de 60 seg (hipersistolia). Na sua presena, devemos
realizar as seguintes medidas:
Remoo imediata do agente indutor
Decbito lateral esquerdo
Oxignio sob mscara- 8 a 10 l/min
Hidratao - 2000 ml RL ou SF 0,9% IV rpido
Toclise aguda- Terbutalina- 0,25 mg ampola SC

c) A sndrome da hiperestimulao consiste na associao de taquissistolia e alterao da FCF.
Nesta situao, a resoluo por via abdominal, devendo-se realizar as medidas de
ressucitao intra-uterina j citadas enquanto se prepara o campo cirrgico.















110


BIBLIOGRAFIA
BEHLE, I. Induo do parto. In: NEME, B. Obstetrcia Bsica. 4 ed. So Paulo: Savier,
2005.p. 1123-1127.
BISHOP, E.H. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964; 24:266-268.
FRANCISCO, R.P.V. Induo do Parto. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos
Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 169-172.
FRANCISCO, R.P.V. Maturao cervical. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos
Assistenciais: Atheneu, 2007. p. 163-168.


















111


Capitulo 24
INFECO PUERPERAL
Ricardo Keyson Paiva de Morais, Jos Arajo Brito,
Jos Arimata dos Santos Jnior & Joaquim Vaz Parente.

Caracteriza-se por qualquer infeco do trato genital feminino, no perodo ps-parto recente.
Como a principal causa de febre no puerprio infeco puerperal e, para chamar ateno do obstetra
sobre a ocorrncia e importncia de tal sinal clnico, agruparam-se todos os estados febris puerperais
sob a denominao de morbidade febril puerperal.

Morbidade febril puerperal conceito: presena de temperatura oral 38
o
, excetuando-se as
primeiras 24 horas, por dois dias quaisquer, durante os 10 primeiros dias de ps-parto, devendo a
temperatura ser aferida quatro vezes ao dia, por tcnica padro(oral).

FATORES PREDISPONENTES
- Rotura prematura de membranas
- Trabalho de parto prolongado
- Mltiplos exames vaginais
- Monitorizao interna
- Anemia.
- Doenas crnicas debilitantes.
- Estados de carncias nutricionais.
- Condies scio/econmicas desfavorecidas.
- Cesrea

AGENTES ETIOLGICOS
Geralmente polimicrobiana:
Aerbios Gram-positivos:
-Estreptococo beta-hemoltico dos grupos A, B e D, Staphylococcus aureus e
epidermidis.
Aerbios Gram-negativos:
-Escherichia coli, Klebsiela sp, Enterobacter, Proteus sp, Pseudomonas sp.
Anaerbios Gram-positivos:
-peptococos, peptoestreptococos, Clostridium perfringens ou welchii.
Anaerbios Gram-negativos:
-Bacteroides fragilis , Bacterides bivus
Outros: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Clamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae.

FORMAS CLNICAS
Endometrite: Manifesta-se, principalmente, pela morbidade febril puerperal, definida pr
eviamente. Dor abdominal acompanhada de loquiao com odor ftido podem estar ou no
presentes. O exame fsico evidencia, geralmente, tero hipoinvoludo, doloroso e amolecido.
Deve-se lembrar que a elevao da temperatura oral superior a 38,5C, ainda nas primeiras 24
horas, no pode ser ignorada, uma vez que microorganismos como estreptococos beta
hemolticos dos grupos A e B causam febre precoce, multiplicam-se rapidamente,podendo levar
bacteremia e choque sptico fulminante.
112

Parametrite: Caracteriza-se por febre mais intensa e de longa durao. Pelo comum,
conseqncia de laceraes da crvix e vagina, acometendo geralmente um paramtrio. Ao
exame fsico, evidenciar-se, ao toque retal, paramtrios endurecidos e dolorosos.
Anexite: Manifesta-se por febre elevada, acrescida por dor em fossas ilacas. Caracteriza-se,
principalmente, por acometimento tubrio. Abscessos ovarianos so raros.
Peritonite: Quadro grave que surge como progresso da endometrite, anexite e parametrite.
Inicialmente ocorre a pelviperitonite e, posteriormente, a peritonite generalizada. Manifesta-se
por comprometimento do estado geral, febre alta, dor intensa palpao abdominal com
descompresso brusca evidenciando irritao peritoneal. Acrescenta-se a presena de dor
intensa ao toque de fundo de saco posterior.
Tromboflebite plvica puerperal: Manifesta-se, classicamente, como febre de origem
desconhecida. O diagnstico clnico muito difcil, uma vez que o exame fsico pouco
elucidativo. Em casos de acometimento da veia ovariana, pode-se palpar uma massa dolorosa
que se estende at a margem lateral do msculo reto-abdominal.
Sepse: Caracteriza-se pela associao do processo infeccioso febre alta contnua ou hipotermia,
taquicardia, taquipnia e queda progressiva do estado geral.

CONDUTA
Internao imediata
Solicitao de exames:
Hemograma, valorizando-se principalmente o desvio esquerda, uma vez que a leucocitose
comum no puerprio recente
Hemocultura
Cultura de secrees exteriorizadas
EAS, Urocultura: para descartar Infeco do Trato Urinrio
Ultra-sonografia para o diagnstico de restos ovulares, abscessos intracavitrios e de parede
abdominal.
Instituio de antibioticoterapia de amplo espectro assim que o diagnstico clnico tenha sido
estabelecido e logo aps a coleta de material para cultura e antibiograma.

ANTIBITICOS (iniciar aps colheita de material para cultura e antibiograma)
Clindamicina 900mg IV de 8/8 horas, associado a Gentamicina 1,5mg/kg de 8/8horas ou
240mg IV em dose nica diria.
Ampicilina 1 a 2g IV de 6/6 horas associada a Gentamicina e Metronidazol (500 mg IV 8/8
hs)

OBS.:
Em pacientes com comprometimento da funo renal, substituir a gentamicina por cefalosporina
de terceira gerao(ceftriaxona) ou aztreonam
Em casos de falha ao esquema de clinda + genta, associar ampicilina ou penicilina, pela
possibilidade de infeco por enterococos
Em casos de endometrite no complicada, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada
at 72 hs aps o desaparecimento dos sintomas e remisso da febre. No necessria a
manuteno de antibiticos via oral.
Em casos de persistncia da febre, por um perodo superior a 48 horas, excluir resistncia
bacteriana, infeco do stio cirrgico, hematomas, celulite plvica, abscesso intra-cavitrio e
tromboflebite plvica.
Em casos suspeitos de tromboflebite plvica, realizar exames para diagnstico (tomografia
computadorizada, ressonncia magntica e US com doppler). Nestes casos, deve-se proceder a
anticoagulao com heparina.
TRATAMENTO CIRRGICO
113

- Curetagem uterina de restos placentrios
- Histerectomia: indicada na gangrena gasosa causada pelo clostrdio.
- Laparotomia: em caso de abscessos, para drenagem.
OUTRAS INFECES
- Infeco da episotomia
Apresenta intensidade varivel. Manifesta-se, geralmente, como hiperemia, calor e dor na regio
perineal. Em alguns casos, pode ter comprometimento extenso, com a presena de abscessos,
sada de material purulento e acometimento sistmico. A fascite necrosante caracteriza-se por
acometimento necrtico, com elevada taxa de mortalidade.

TRATAMENTO:
Na ausncia de acometimento sistmico:
Cefalexina 500 mg via oral de 6 em 6 hs por 7 a 10 dias, ou
Cindamicina 300 mg via oral de 6/6 hs, ou 600 mg de 8/8 hs por 7 a 10 dias
Na presena de acometimento sistmico:
Clindamicina 600 mg IV 6/6 hs + Gentamicina 240 mg IV a cada 24 hs ou
Oxacilina 1 a 2 g IV 4/4 hs + Cloranfenicol 500 mg IV 6/6 hs

OBS: A abordagem cirrgica consiste na explorao da leso, com retirada de fios de sutura,
debridamento extenso do tecido necrtico e hemostasia.

- Infeco da cicatriz cirrgica ps-cesariana
Pode apresentar-se como forma leve, caracterizada por dor, hiperemia e hipertermia local, sem
sinais ou sintomas sistmicos; celulite, quando h o acometimento extenso e difuso do tecido celular
subcutneo; forma purulenta ou exsudativa, geralmente associada a colees teciduais e fasciite ou
celulite necrosante, caracterizada por acometimento difuso do tecido celular subcutneoe/ou fscia
muscular, acompanhado de crepitao e necrose tecidual.

Tratamento:
Forma leve: Deve ser restringido retirada de pontos associado a antiinflamatrios, com
acompanhamento ambulatorial.
Celulite sem comprometimento sistmico:
o Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs, por 7 a 10 dias, ou
o Clindamicina 300 mg VO 6/6 hs ou 600 mg VO 8/8 hs, por 7 a 10 dias
o Acompanhamento tambm deve ser ambulatorial.
Celulite com comprometimento sistmico e formas purulentas (tratamento hospitalar):
o Clindamicina 600 mg IV 6/6 hs+Gentamicina 240 mg IV a cada 24 hs ou
o Oxacilina 1 a 2 g IV 4/4 hs+Cloranfenicol 500 mg IV 6/6 hs
Fasciites necrosantes (tratamentohospitalar):
o Penicilina cristalina 2.000.000 UI IV 4/4 hs+Clindamicina 600 mg IV 6/6 hs
o Na ausncia de resposta ao primeiro esquema, associar, gentamicina ou ceftriaxone

OBS:
Nas formas exsudativas, celulites e fascites necrosantes, deve ser solicitado US de partes moles e
pelve, para investigao de colees e avaliar o acometimento de rgos profundos; coleta de
material para bacterioscopia e cultura, alm de avaliao clnica e laboratorial. As pacientes
devem ser internadas imediatamente.
Nas formas purulentas, deve ser realizado drenagem de colees e, nas formas necrosantes,
debridamento tecidual.


114



BIBLIOGRAFIA
FRENCH, L.M.; SMAILL, F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane
Database Syst Ver 2004(4): CD 001067.
PEREIRA, P.P. Infeco Puerperal. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E. Protocolos Assistenciais:
Atheneu, 2007. p. 715-22.




















115


Capitulo 25
TOXOPLASMOSE
Joeline Maria Cleto Cerqueira, Jos Arajo Brito,
Joo de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente

INTRODUO/ ETIOLOGIA

Durante o perodo gestacional, a nutriz e o concepto esto em potencial exposio a agentes
teratognicos, seja ele qumico, fsico ou infeccioso. A toxoplasmose, zoonose causada por um
protozorio, Toxoplama gondii,pode ser transmitida ao ser humano por ingesta de oocistos eliminados,
geralmente, na fezes de gatos, hospedeiro definitivo no ciclo, e responsvel por manifestaes tpicas
em parcela recm nascidos de me infectadas.
Quanto mais precoce a infeco materna, menor a taxa de transmisso. Cerca de 15% no
primeiro trimestre e 60% no terceiro. Por outro lado, o risco de alteraes do recm nato relacionado
exposio maior quanto mais precoce a infeco.
A infeco do concepto pode ter como conseqncia desde bito ou abortamento fetal at
alteraes mnimas diagnosticadas durante a vida adulta. Como trata-se de uma patologia passvel de
tratamento durante a gravidez, faz-se necessria a busca ativa no pr-natal e o tratamento precoce.

MANIFESTAES CLNICAS
A doena pode se apresentar de forma assintomtica ou com leve sintomatologia, geralmente
como um quadro inespecfico gripal ou similar a mononucleose: febre, mialgia, adenomegalia,
esplenomegalia e exantema maculopapular.
As manifestaes perinatais podem ser leves ou mais drsticas. Os sinais e sintomas mais associados
ao quadro so: anemia, ictercia, hepatomegalia, esplenomegalia, baixo peso ao nascimento,
prematuridade.
Alguns autores dividem em grupos de acordo com a poca do diagnstico em: doena neonatal,
sintomtica nos primeiros meses de vida, sequela ou recidiva reconhecida tardiamente (at na
adolescncia), e a infeco subclnica.
A doena neonatal pode apresentar-se com comprometimentos generalizados, viscerais e
neurolgicos. Microcefalia, hidrocefalia obstrutiva e calcificaes difusas. Retardo de
desenvolvimento cognitivo, dificuldades de deglutio e crises convulsivas tambm podem estar
presentes. Ainda, retinocoroidite e iridociclite podem ser manifestaes oculares isoladas.
A surdez pode ocorrer em ate 15% dos casos, podendo ser precocemente suspeitado aps o
parto com teste da orelhinha.

DIAGNSTICO
O diagnstico aps suspeio clnica baseia-se em sorologias. Imunoensaio, ELISA, para IgG e
IgM, so os mais utilizados, podendo ainda ser titulada a IgA.
Os achados sorolgicos podem ter as seguintes combinaes:
1- IgG positivo e IgM negativo: paciente j exposta infeco, imune;
2- IgG negativo e IgM negativo: paciente no exposta ou sem imunidade especfica: suscetvel. A
sorologia deve ser repetida em intervalo de tempos regulares (mensal ou trimestral)
116

3- IgG negativo e IgM positivo: paciente com possvel infeco aguda, deve-se iniciar tratamento
e repetir a sorologia aps trs semanas. Se IgG mantiver negativo, o IgM inespecfico e a
paciente deve ser conduzida como suscetvel. Se IgG positiva na segunda amostra, confirma-
se a infeco aguda.
4- IgG positivo e IgM positivo: paciente com infeco aguda ou cicatriz sorolgica (meia vida da
IgM). Iniciar tratamento. Sugere-se repetir sorologia aps 10 a 20 dias, solicitar IgA ou teste
de avidez de IgG para toxoplasmose. Aumento de ttulos de IgG, IgA positivo ou baixa avidez
de IgG sugerem infeco aguda.

Para confirmar a infeco do concepto, a PCR (Reao em Cadeia da Polimerase) em lquido
amnitico (amniocentese) deve ser realizada.

TRATAMENTO
O risco de infeco do concepto em primo-infeco materna sempre obriga o inicio de
tratamento da gestante. Inicialmente, deve-se introduzir espiramicina, trs gramas dirios, podendo ser
utilizado desde o primeiro trimestre. Dois esquemas so descritos: uso contnuo em ciclos de 21 dias
de uso e 14 dias de pausa at o parto; ou 30 dias de tratamento alternado com trinta dias sem
tratamento at o parto.
Sempre que possvel, deve-se confirmar a infeco do concepto. Caso contrrio, admite-se
infeco conceptual presente. Neste cenrio, o tratamento deve ser com espiramicina no primeiro
trimestre, como descrito, e no segundo e terceiro como segue: Regime de sulfadiazina (3g/dia) e
pirimetamina (50 mg/dia) associado cido folnico (10 a 20 mg/dia) por trs semanas alternados com
espiramicina (3g/dia) por 21 dias.
























117

BIBLIOGRAFIA

FIGUEIR-FILHO, E.A.; LOPES, A.H.A.; SENEFONTE, F.R.A.; et al.: Toxoplasmose
aguda: estudo da freqncia, taxa de transmisso vertical e relao entre os testes diagnsticos
materno-fetais em gestantes em Estado da Regio Centro-Oeste do Brasil. Rev Bras Ginecol
Obstet 2005;27:442-9.

MARTINS, C Toxoplasmose na gravidez. Rev Port Clin Geral 2002;18:333-4

DINIZ, E.M.A.: O diagnstico da toxoplasmose na gestante e no recm-nascido Pediatria (So
Paulo) 2006;28(4):222-5.

SPALDING, S.M.; AMENDOEIRA, M.R.R.; KLEIN, C.H.; RIBEIRO, L.C.: Serological
screening and toxoplasmosis exposure factors among pregnant women in South of Brazil. Rev
Soc Bras Med Trop 2005;38:173-7.

MARGONATO, F.B.; SILVA, A.M.B.; SOARES, D.A.; et al.: Toxoplasmose na gestao:
diagnstico, tratamento e importncia de protocolo clnico. Rev. Bras. Sade Matern. Infant.,
Recife, 7 (4): 381-386, out. / dez., 2007.

FERREIRA, M.; BICHER, M.C.M.; NUNES, M.B.; et al.: Diagnostico laboratorial da
infeccao por toxoplasma Gondii na gestao. RBAC, vol. 39(1): 37-38, 2007.

ZUGAIB, M.; BITTAR, R.E.: Protocolos assistenciais. 3 ed. So Paulo: Atheneu; 2009.



























118


Capitulo 26

HEPATITES VIRAIS
Ricardo Eric Barros Lopes, Jos Arajo Brito,
Maria Alice de Morais Machado Brito & Valdir Pessoa de Brito

CONCEITO:
So doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos com tropismo pelo tecido heptico de
grande importncia pelo numero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes
sistmicas nas formas agudas e crnicas.

HEPTITE A:
Doena viral aguda auto-limitada de carter benigno causada pelo vrus da hepatite A (HVA)
sendo transmitido, principalmente, pela forma oral/fecal, atravs de gua e alimentos contaminados.
Quadro clinico:
Mal estar, cefalia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, nuseas e vmitos;
desconforto abdominal na regio do hipocndrio direito evoluindo com ictercia, acolia fecal, prurido e
hepatomegalia cerca de 7(sete) dias aps os sintomas. Evolui para quadro fulminante em 2 a 8% dos
casos.
Diagnostico:
Clinico e laboratorial; confirmado atravs da sorologia anti-HAV IgM
Tratamento:
Apenas sintomtico para nuseas, vmitos e pruridos; repouso relativo e dieta balanceada at a
normalizao das aminostrasferases.
Preveno:
Hbitos de higiene: evitar gua e alimentos contaminados; uso de preservativo na prtica do
sexo anal; vacinao antes da gestao, entretanto, a segurana da vacina na gravidez no foi
determinada sendo recomendada, apenas, quando houver risco aumentado de contrair a doena. O
aleitamento permitido.
HEPATITE B:
Doena viral causado por um DNA vrus(HBV) que cursa de forma sintomtica ou assintomtica.
O perodo de incubao varia de 4 a 24 semanas. A forma de transmisso se faz por via parenteral e,
sobretudo, por via sexual. A transmisso vertical tambm causa frequente de disseminao do HBV.
Quadro clinico:
As formas sintomticas so caracterizadas por febre, mal estar, cefalia, anorexia, fadiga,
nuseas, vmitos, desconforto em hipocndrio direito. A ictercia geralmente inicia quando a
febre desaparece. A hepatoesplenomegalia tambm pode estar presente. O risco de cronificao
depende da idade na qual ocorre a infeco: menores de um ano 90% ,entre 1-5 anos 20 a 50% e
em adultos 5-10%.
Diagnostico:
Clinico laboratorial. O exame sorolgico confirma diagnostico. O quadro abaixo relaciona a
faze da doena (inclusive vacinao) e resultado do exame laboratorial.

Aguda Crnica ativa Crnica inativa Curada Ps vacina
HBsAg + + + - -
HBeAg + + - - -
Anti-HBc IgG - + + + -
Anti-HBc IgM + - - - -
Anti-HBs IgG - - - + +
119

O rastreamento sorolgico para hepatite B recomendado para todas as gestantes com a
finalidade de reduzir a hepatite crnica nos filhos de mes HBsAg positivos. Quando essas gestantes
apresentam HBeAg so altamente infectantes pois ha intensa replicao viral. A maior parte da
transmisso ocorre no parto (95%).

Tratamento :
Apenas sintomticos para nuseas, vmitos e pruridos; repouso relativo at a normalizao das
aminostrasferases; dieta balanceada (rica em carboidratos e pobre em gordura) e restrio de lcool de
6 meses a um ano.
Profilaxia:
Vacinao para gestantes de risco para adquirirem HBV (HBsAg negativas). A profilaxia ps-
exposio da gestante suscetvel realizada pela administrao da imunoglobulina humana anti-
hepatite B e esquema de vacinao (ver capitulo 1). Nos casos em que no se conhece o estado
imunolgico da paciente administra-se a imunoglobulina anti-hepatite B e solicita-se sorologia para
avaliao complementar.
O aleitamento materno permitido.

HEPATITE C:
Doena viral causado pelo vrus da hepatite C (HCV) responsvel por cerca de 20 a 40% dos
casos de hepatites virais. Tem perodo de incubao variando de 2 a 26 semanas. As portadoras do
HCV geralmente no apresentam quadro clinico manifesto, embora a taxa de cronificao possa variar
entre 85 a 90%.
Transmisso:
, principalmente, por via parenteral, podendo ocorrer tambm por via sexual. A perinatal
tambm possvel e ocorre, quase sempre, no momento do parto ou logo aps. Transmisso intra
uterina incomum. A amniorrexe por mais de 6h aumenta o risco de transmissibilidade.
No h evidncias conclusivas de aumento do risco de transmisso pelo aleitamento materno,
exceto na ocorrncia de fissuras e sangramento dos mamilos.
Diagnostico
Sorologia: anti-HCV no define se a infeco aguda, curada ou se houve cronificaao
PCR: confirmao
Tratamento
Vide hepatite B
Rastreamento
A gestao no interfere no curso da doena e a infeco parece no intervir na gravidez. O
rastreamento pr-natal rotineiro para o HCV no consenso. O tipo de parto parece no interferir na
transmisso vertical sendo que, em pacientes que sejam tambm portadoras de HIV, a via de parto
segue o protocolo da paciente HIV positiva.
No pr-natal deve-se dosar enzimas hepticas, bilirrubinas e coagulograma nos trs trimestres













120

BIBLIOGRAFIA

ANDRADE, J.Q.: Hepatites Virais. In: ZUGAIB, Marcelo; BITTAR, Roberto Eduardo.
Protocolos Assistenciais. 6 Ed. So Paulo: Atheneu, 2007.

BRASIL. Doenas infecciosas e parasitrias 8 Ed. Rev. Braslia: Ministrio da Sade,
2010.












































121


Capitulo 27

RUBOLA
Ricardo Eric Barros Lopes, Jos Arajo Brito,
Maria Alice de Morais Machado Brito & Valdir Pessoa de Brito


Doena exantemtica viral aguda, caracterizada por febre baixa, exantema maculopapular, que se
inicia na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se para tronco e membros. Este exantema
precedido por linfadenopatia retroauricular, cervical e occipital. Perodo de incubao varia de 2 a 3
semanas, com perodo de transmissibilidade de 5 a 7 dias antes do inicio do exantema e de 5 a 7 dias
aps.
Transmisso:
Principalmente por contato direto com indivduos infectados, por meio de gotculas de secrees
nasofaringeas. A transmisso vertical varia de acordo com a idade gestacional: 81% no primeiro
trimestre, 39% no segundo e 53% no terceiro. Crianas com rubola congnita podem eliminar o
vrus durante perodo superior a um ano.
Quadro clinico:
Poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza e tosse. Entretanto, 25-50% dos casos so subclinicos.
Na gestao: abortamento precoce ou tardio, embriopatia, restrio do crescimento fetal,
prematuridade, bito intrauterino, infeco congnita, malformao e bito neonatal.
Sndrome da rubola congnita: surdez, alteraes oculares( catarata e glaucoma), alteraes
cardiovasculares( persistncia do canal arterial), alteraes do sistema nervoso central(
meningoencefalite, retardomental), ictercia, anemia hemoltica, hepatoesplenomealia,
trombocitopenia. Quanto mais precoce for a infeco maiors sero os danos observados.
Diagnstico:
Baseia-se em exames sorolgicos( ensaioimunoenzimatico- ELISA)
IgM-/IgG+ : paciente imune- rotina pr-natal
IgM-/IgG- : paciente suscetvel- devera ser vacinada no puerprio
Se contato ou apresentar quadro clinico dever ser realizada nova sorologia; se soroconverso, os
riscos devero ser expostos ao casal
IgM+/IgG+: avaliar presena de quadro clinico; se no possui, avaliar estado imunitrio em carto
de pr-natal anterior ou carteira de vacinao. Se no for possvel avaliar, considerar doena
assintomtica.
Tratamento:
No existe tratamento adequado na vida intra tero, portanto a pesquisa invasiva de infeco fetal
questionvel.
Preveno:
Vacinao: crianas e mulheres no grvidas
Evitar gravidez at 1 ms aps a vacinao

OBS.: No h relato de sndrome da rubola congnita relacionada vacinao contra rubola em
gestante.


122


BIBLIOGRAFIA

ANDRADE, J. Q.: Rubola. In: ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos Assistenciais. 6
ed. So Paulo: Atheneu, 2007.

BRASIL. Doenas infecciosas e parasitrias 8 ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.















































123


Capitulo 28

CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Ricardo Eric Barros Lopes, Jos Arajo Brito,
Maria Alice de Morais Machado Brito & Valdir Pessoa de Brito

O CMV um vrus do grupo herpes e aps a infeco primria, entra num processo de latncia,
isto , fica permanentemente em nosso organismo.
Transmisso
Via respiratria, contato com secrees infectadas (urina, saliva, smen, secreo cervical) ou
verticalmente (transplacentria, passagem pelo canal de parto e durante a amamentao)

Sintomas:
A infeco pelo CMV pode ser assintomtica e passar despercebida, mas o vrus ficar latente, a
no ser que uma deficincia imunolgica do hospedeiro favorea sua reativao. Febre, dor de
garganta, mal estar, artralgias, mialgias, faringite e linfadenopatia so sinais clnicos encontrados.

No feto:
Infeco fetal precoce leva a srios danos (primoinfeco): Perda auditiva, microcefalia, retardo
mental, paralisia cerebral, coriorretinite

Diagnstico: sorologia
IgM-/IgG+: paciente imune
IgM-/IgG-: paciente suscetvel
IgM+/IgG+: indica doena aguda primria ou reagudizaao ou reinfeco; avaliar estado
imunolgico prvio

Tratamento:
Na fase aguda, o tratamento sintomtico
Recm-nascidos: avaliar a possibilidade de ocorrncia da infeco congnita pela dosagem de IgM. Se
IgM positivo, instituir tratamento com ganciclovir.
Dose : 05 -07mg/kg/dia, em duas doses (12/12horas) sob infuso venosa durante 01 hora.
Durao do tratamento: duas semanas.
















124


BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Doenas infecciosas e parasitrias 8. Ed. Rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.

GRANATO, C. O.: Diagnstico laboratorial da infeco pelo citomegalovrus.
http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/Artigos. Acesso em: 26 abril 2011.

MELO, L. C. Citomegolovirose congnita e perinatal. In: MARGOTTO, P.R.: Assistncia ao
recm-nascido de risco. 2 Edio, pg. 471-476. Impresso: Quick Printer, Braslia-DF, 2006.









































125


Capitulo 29

HIV E GESTAO
Ricardo Keyson Paiva de Morais, Jos Arajo Brito,
Maria Alice de Morais Machado Brito & Juliana Amlia Gomes de Sousa

INTRODUO

Descrita em 1981, a sndrome da imunodeficincia humana causada por um RNA-vrus, que
apresenta dois subtipos: HIV-1 e HIV-2. A pandemia se iniciou nos chamados grupos de risco.
Atualmente, a infeco prevalente em todos os grupos etrios, econmicos ou sexuais. possvel a
contaminao por contato em soluo de continuidade com fluidos contaminados, coito desprotegido,
transfuso de hemoderivados e transmisso vertical.
A estimativa que no Brasil o nmero de infectados com o vrus HIV seja de 630 mil pessoas e
de acordo com o Ministrio da Sade, cerca de um tero desconhece a sua condio de infectado. No
perodo de 1986 a 2010 foram notificados 2.809 casos de Aids residentes no Piau, sendo 818 casos
ocorridos do sexo feminino.
Sabe-se que a principal via de transmisso do vrus em mulheres sexualmente ativas por meio
de relao heterossexual. Por sua vez, mulheres infectadas com o vrus HIV, estando grvidas, podem
transmiti-lo a seus bebs. Assim, a transmisso vertical (TV) torna mister o acesso pr-natal de
qualidade e uma rede laboratorial eficaz para um diagnstico precoce.

MANIFESTAES CLINICAS

O quadro clnico pode ser agudo, na primo-infeco, ou tardio, com quadro de infeces
oportunistas. A fase aguda da infeco , geralmente, assintomtica. Quando presentes, os sinais e
sintomas so inespecficos; os mais comuns so febre, linfadenopatia, faringite, exantemas, mialgia,
artralgia, diarria, cefalia, nuseas e vmitos, hepatoesplenomegalia e candidase oral.
J na fase sindrmica, se manifestam condies indicativas de Aids: candidase do esfago,
sarcoma de Kaposi, cncer cervical invasivo, criptococose extrapulmonar, criptosporidiose com
diarria durando mais que um ms, citomegalovirose, histoplasmose extrapulmonar, tuberculose
pulmonar disseminada e toxoplasmose de rgos internos.

TRANSMISSO VERTICAL

A transmisso vertical do HIV ocorre atravs da passagem do vrus da me para o beb durante a
gestao, o trabalho de parto e o parto ou a amamentao, sendo que cerca de 25% dessa transmisso
ocorre durante a gestao e 75% ocorre no intraparto.
A transmisso vertical(TV), apesar de poder ocorrer em qualquer idade gestacional,
particularmente mais acentuada no perodo perinatal e terceiro trimestre e depende do estado da
doena materna. Em 7 a 22% dos casos podem estar relacionados amamentao.
Recm-natos de pacientes portadoras do vrus da imunodeficincia, sem preveno de
transmisso (profilaxia medicamentosa), apresentam risco de cerca de 25% de contrair o vrus. Por
outro lado, quando empregadas todas as medidas preventivas preconizadas, a taxa de transmisso
limita-se a cerca de 2%.

INVESTIGAO PR-NATAL

O cuidado no pr-natal inclui a testagem sorolgica para HIV, e o aconselhamento pr e ps-
testagem. O Ministrio da Sade preconiza a testagem no primeiro trimestre da gestao, repetindo-a
no terceiro trimestre. Deve ser oferecida a toda gestante, a testagem mediante aconselhamento,
126

resguardando o sigilo e registrando no pronturio as medidas adotadas, bem como o consentimento ou
a recusa da gestante em realizar o exame.
Em caso de consentimento da gestante, inicialmente, feito o teste de triagem (Etapa 1), um
imunoensaio (ELISA), que pode ser testagem rpida. Sendo este no reagente a amostra considerada
negativa e dever ser repetido no terceiro trimestre, mas se houver suspeita de infeco pelo HIV, uma
nova amostra deve ser testada 30 dias depois da primeira. Em caso de amostra reagente realizado a
segunda etapa, com imunofluoresccia indireta (IIFI) para HIV ou Imunoblot; (IB) ou Western Blot
(WB); se reagente, a amostra definida como positiva para HIV. Ento, uma outra amostra coletada
o mais rpido possvel, e submetida Etapa 1 para liberao do diagnstico laboratorial confirmatrio
de HIV.
Amostras negativas ou inconclusivas devem ser repetidas (janela imunolgica) e triadas para
HIV tipo II. importante orientar a paciente quanto obrigatoriedade de informar ao parceiro sobre a
condio positiva da sorologia, oferecendo ao mesmo a testagem sorolgica.
Testes rpidos podem ser utilizados como etapa I da investigao, sendo sugeridos dois testes
positivos para confirmar o diagnstico. Assim, se o primeiro teste rpido (TR1) tiver resultado no
reagente deve ser considerado como Amostra negativa para HIV. Caso TR1 seja positivo, a amostra
deve ser submetida a um segundo teste rpido (TR2), que se tiver resultado reagente confirma a
infeco por HIV. Se TR1 e TR2 forem discordantes obriga a realizao dos exames do fluxograma
padro.

OBS.: - Na no realizao de sorologias durante o pr-natal, a testagem rpida positiva deve
nortear tratamento profiltico durante o peri-parto.
- A notificao da gestante soro reagente compulsria.

EXAMES COMPLEMENTARES NO PR-NATAL

Pacientes em terapia anti-retroviral (TARV) ou candidatas a incio de esquema profiltico devem
ser rastreadas clnica e laboratorialmente para co-morbidades e doenas oportunistas. Acrescenta-se
rotina pr-natal:
1. Enzimas hepticas: na primeira consulta e repetir mensal ou bimensal, se em uso de nevirapina
a solicitao deve ser quinzenal nas primeiras 18 semanas e mensal aps esse perodo;
2. HBsAG, Anti-HCV, Anti-HAV: todos na primeira consulta. Imunizar a paciente para hepatite
B se suscetvel e para hepatite A em gestantes suscetveis, quando co-infectadas com HCV;
3. Sorologia para chagas: deve ser pedida em reas endmicas na primeira consulta;
4. Contagem de T-CD4+ e Carga viral: devem ser solicitadas na primeira consulta e repetidos
entre quatro e seis semanas aps inicio na TARV e a partir da 34 semana;
5. PPD (reao de Mantoux) na primeira consulta: se reator forte (maior que/igual a 5mm)
proceder investigao de infeco ativa de tuberculose. Se a investigao for negativa, indicar
a profilaxia com isoniazida associada piridoxina; se positiva encaminhar para tratamento
especfico.
6. Pesquisa de estreptococo do grupo B, por swab vaginal e anal, a partir da 34 semana. Se
positiva a cultura, tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o trabalho de parto
(ver esquema em rotura prematura de membranas);
7. Exame especular e teste de pH e aminas: consulta inicial e no terceiro trimestre. Realizar em
qualquer momento, se houver clinica de vaginite.
8. A realizao de ultrassonografia morfolgica recomendada.





127

IMUNIZAO

A vacinao para ttano recomendada em trs doses, se a paciente no for imunizada, ou reforo, se
a ltima dose foi feita h mais de cinco anos. Vacina para pneumococo pode ser administrada.
Paciente suscetvel para hepatite B deve ser imunizada na consulta, e passados 1, 2 e 6 meses;
em casos de exposio de pacientes suscetveis recomendado o uso de imunoglobulina especifica.
Pacientes suscetveis a hepatite A, vacinao especfica em duas doses com intervalo de seis
meses, caso tenham infeco por HVB ou HVC.
Vacinao para influenza (vacina inativada trivalente) pode ser administrada em uma dose
anual.
Imunoglobulina para vrus da varicela zoster deve ser administrada em pacientes suscetveis
aps exposio.
Vacinao para febre amarela: indicada se CD4350 e a regio de moradia for de alto risco;
oferecida se CD4350 e o risco da regio de moradia for considerado de mdio risco; oferecida se
CD4 entre 200 e 350 mas o risco da regio for considerado alto; demais casos no se indica vacinao.

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL E GRAVIDEZ

O primeiro pensamento ao se discutir a terapia com ARV a potencialidade teratognica e a
falta de estudos em longo prazo dos efeitos dessas medicaes sobre o concepto. marcada,
entretanto, a diminuio do risco de TV em gravidezes em uso de alguma terapia ARV.
A monoterapia com AZT tem uma taxa de TV menor que em gestao sem profilaxia.
Entretanto, estudos recentes sinalizam menores taxas de TV quando se associa duas ou trs drogas
ARV. Assim, o Ministrio da Sade, em sua ultima publicao sobre o tema, indica associao de trs
antirretrovirais, independentemente da situao virolgica, clnica ou imunolgica da gestante.
A indicao de terapia antirretroviral (TARV) na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da
TV ou tratamento da infeco pelo HIV.
A profilaxia antirretroviral est indicada para gestantes assintomticas com contagem de CD4+
350 celulas/mm3 e deve ser iniciada entre a 14 e a 28 semana de gestao. A profilaxia deve ser
suspensa apos o parto. Em caso de sorologia positiva aps a 28 semana, iniciar TARV logo aps a
coleta de exames complementares, de carga viral e CD4, mesmo antes da obteno de seus resultados.
Pacientes sintomticas ou assintomticas com contagem de CD4 350cels./mm3 tambm deve
devem iniciar o tratamento.
Em gestantes com nveis de CD4 entre 350 e 500cel/mm
3
, a TARV deve ser iniciada se houver
co-infeco com hepatite B; co-infeco com hepatite C; doena cardiovascular estabelecida ou com
risco elevado; nefropatia do HIV; neoplasias, incluindo as no definidoras de Aids; carga viral elevada,
superior a 100.000 cpias.
recomendado o uso de trs antirretrovirais de duas classes diferentes, independente se a
indicao for de profilaxia ou de tratamento.
Dentre os inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN) a associao preferencial de
zidovudina/lamivudina (AZT/3TC). Observar que AZT deve ser evitado caso haja anemia (Hb < 8g/dl)
e/ou neutropenia (neutrfilos < 1.000 cls./mm3). Dos inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa
(ITRNN) na gestao, a preferncia recai sobre a nevirapina (NVP). Esquemas em uso de inibidores de
protease (IP) sempre devem ser associados a ritonavir, com intuito de aumentar a eficcia do grupo. Se
na terapia inicial optar por um IP este deve ser o lopinavir/r (LPV/r).
Esquemas preconizados-Preferencial: 2 ITRN+IP/r; Alternativo: 2 ITRN+ITRNN.
So contra-indicados o indinavir, abacavir, hidroxiuria, amprenavir (em uso oral) e o efavirenz
(atualmente, evitar no primeiro trimestre por risco de anencefalia, micro oftalmia, defeitos faciais).
Ainda, evitar associao de didanosina e estavudina.

QUIMIOPROFILAXIAS
128



De maneira simplificada:
1. Pneumocystis jiroveci: de4e-,e iniciar :ro<ila3ia ,e )14B"##: ,l<a-eto3aCol-tri-etro:i-'
". Neroto3o:la,-o,e, ,e )14 entre 1## a "## c6lla,, ,l<a-eto3aCol-tri-etro:i-'
?. Micobacterium tuberculosis: ,e ++1 D/--, iniciar :ro<ila3ia co- i,oniaCida e :irido3ina, o
trata-ento e,:ec.<ico ,e in<ec2@o ati4a'
4.)o-:le3o Micobacterium Avium ,e )14B /# c6lla,, iniciar aCitro-icina 1"##-g :or ,e-ana.
PROFILAXIA PERIPARTO

Em casos de sorologia negativa durante pr-natal ou desconhecida, obrigatria a realizao da
sorologia rpida na admisso da parturiente.
Trabalhos recentes demonstram uma menor taxa de transmissibilidade do HIV em gravidezes
que se ultimam via parto cesariana. Entretanto, o Ministrio da Sade ainda em 2006 norteia a via de
parto baseando-se na carga viral coletada na 34 semana ou posterior:
1- carga viral < 1000 cpias/ml: parto por indicao obsttrica. Nestes casos a paciente deve ser
esclarecida sobre os aspectos relevantes da conduta. Quando essa carga viral for identificada em
pacientes fazendo uso de monoterapia de AZT, a gravidez deve ser resolvida por cesariana.
2- carga viral 1000 cpias/ml ou coleta de CD4 sem data conhecida: cesrea eletiva antes do
inicio de trabalho de parto.
A profilaxia baseia-se no uso de AZT venoso pela parturiente por pelo menos trs horas antes do
parto, deve ser mantida at o clampeamento do cordo. As doses recomendadas so: ATAQUE:
2mg/kg, diluir em 100ml de soro glicosado a 5% (SG5%), fazer venoso em uma hora;
MANUTENO: 1mg/kg/hora via venosa, diluindo em SG5%. Na no disponibilidade de AZT
venoso, o Ministrio da sade sugere o uso de AZT 300mg via oral no inicio do trabalho de parto e
300mg via oral de trs em trs horas, at campleamento do cordo.
Outras medidas complementares visam diminuir a chance de TV: manter as doses orais da
TARV, no horrio rotineiro, enquanto durar o trabalho de parto; diminuir o quanto possvel os
sangramentos de campo cirrgico, com otimizao da hemostasia; evitar manipulao da paciente-
toques, amniotomia, epsiotomia, frceps; clampeamento do cordo sem ordenha. Ao recm nascido
deve ser instituda terapia oral com xarope de AZT, iniciando at a segunda hora ps-parto e manter
por seis semanas (42 dias). Recomenda-se,sempre, a quimioprofilaxia (sulfametoxazol +
trimetoprima).
Cuidados para minimizar a exposio ocupacional: uso de equipamentos de proteo individual,
atentar para hemostasia criteriosa, manipular agulhas apenas com instrumental cirrgico; evitar o uso
manual de instrumentos perfuro-cortantes.
Aps o parto, manter TARV das pacientes em uso teraputico e suspender os casos de uso
profiltico. Contra-indicar o aleitamento materno, atravs do aconselhamento e instituir inibio da
lactao (enfaixamento mamrio, uso de cabergolina-1,0mg dose nica, dois comprimidos de 0,5mg).
Reforar a necessidade de cuidados maternos ao recm nato, orientando que a manipulao,
higienizao, afagos, beijos e carcias no transmitem o vrus.

NOTIFICAO OBRIGTORIA DAS GESTANTES

O Ministrio da Sade, buscando conhecer a incidncia do HIV em gestantes e crianas
expostas, tornou obrigatria a notificao das gestantes nas quais seja detectada a infeco pelo HIV e
a notificao das crianas nascidas de mes infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres
infectadas pelo HIV. Existe uma ficha padronizada de notificao e investigao especfica para
gestantes HIV positiva e outra para crianas expostas.
Os instrumentos de notificao e investigao so formulrios existentes em servios de sade,
especficos para cada tipo de doena, pois facilitam a coleta e consolidao dos dados. Devem ser
129

preenchidos cuidadosamente, registrando-se todas as informaes indicadas, para permitir a anlise e
comparao de dados.
BIBLIOGRAFIA

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-
Retroviral em Gestantes. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Programa Nacional de DST/AIDS. 2010.

ZUGAIB, M.; BITTAR, R. E.: Protocolos assistenciais. 3 Ed. So Paulo: Atheneu; 2009.

QUEENAN, J. T.: Gestao de alto risco: diagnstico e tratamento baseados em evidncias. 1
Ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.

Profilaxia de Infeces Oportunistas no Paciente com HIV, disponvel em
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2017/profilaxia_de_infeccoes_opor
tunistas_no_paciente_com_hiv.htm



































130



Capitulo 30

CARDIOTOCOGRAFIA
Ricardo Keyson Paiva de Morais, Valdir Pessoa de Brito,
Joo de Deus Valadares Neto & Joaquim Vaz Parente

A cardiotocografia (CTG) um exame no invasivo do bem estar fetal que se baseia na anlise
dos padres da freqncia cardaca fetal (FCF) e do tnus uterino. A FCF estimada a partir do
intervalo entre duas incurses cardacas (dividindo 60 pelo tempo em segundos entre dois batimentos
exemplo: se o intervalo for de 0,50 segundos, a FCF instantnea de 120 bpm). Como a aferio
feita a cada intervalo de um a trs segundos e registrado em forma de grfico contnuo em papel
milimetrado, permite o estudo das variaes da FCF e relaes com a dinmica uterina. A boa
oxigenao tecidual se reflete em adequado desempenho dos centros reguladores da funo cardaca.
A interpretao do exame requer a anlise de forma sistemtica e em conjunto dos parmetros
observados (ver captulo de Avaliao de Vitalidade Fetal). Basicamente, h trs reas de interesse no
grfico. A primeira onde h o registro das FCF instantnea (obtido por transdutor colocado no abdome
materno, sobre o foco de ausculta cardaca fetal); outra onde h o registro do tnus uterino (de maneira
indireta por transdutor de presso externo colocado sobre o fundo uterino, na parede abdominal) e uma
terceira onde h marcao inerente data, hora, velocidade de registro e ocorrncia de movimentao
fetal o registro do movimento realizado eletronicamente no papel aps acionamento de comando
especfico pela gestante.
Parmetros de registro da FCF:
1. Ein9a de !a,e: 4alor de <reFGHncia card.aca <etal Fe -ai, ,e re:ete, algo co-o a -6dia de
a<eri2@o, na a,Hncia de -o4i-enta2@o <etal e de contra2@o terina'
". Varia!ilidade: 4alor di<erencial entre a -aior e -enor <reFGHncia o!,er4ada no regi,tro,
e3clindo a, acelera2Ie, e de,acelera2Ie,'
?. Acelera2Ie,: a-ento da %)% a :artir da lin9a de !a,e de :elo -eno, 1/ !:-, Fe dre- :elo
-eno, 1/ ,egndo,'
4. 1e,acelera2Ie,: di-ini2@o da %)% a :artir da lin9a de !a,e de :elo -eno, 1/ !:-, Fe dre-
ao -eno, 1/ ,egndo,.















LINHA DE BASE
Considerada normal quando seus valores se mantm entre 110bpm e 160bpm (figura 1b).
Alteraes da frequncia cardaca
131

Taquicardia: caracteriza-se por linha de base acima de 160 bpm com durao maior que dez minutos
(figura 2). Pode haver manuteno da variabilidade da freqncia cardaca fetal, mas os patolgicos
tendem a ter variabilidade diminuda. Causas associadas:
1.%e!re -aterna'
".Ji:K3ia <etal: -ecani,-o co-:en,atKrio L di-ini2@o de <l3o tecidal'
?.M,o de droga, :ara,,i-:aticol.tica,: ne,te ca,o, a 4aria!ilidade, :ode e,tar di-nida'
4.Ji:ertireoidi,-o -aterno'
/.)orioa-nionite'
0.TaFi-arrit-ia, <etai, :or :atologia card.aca NtaFicardia ,:ra4entriclarO'


















Bradicardia: est presente quando a linha de base da freqncia fetal est menor que 110 bpm,
por perodo maior que dez minutos (figura 3). Relacionam-se as seguintes condies:
1. Ji:K3ia <etal crPnica: geral-ente ,e a,,ocia a 4aria!ilidade di-in.da, a,Hncia de acelera2Ie,
tran,itKria,' :ode- e,tar :re,ente, de,acelera2Ie, no tra2ado'
". Ji:oten,@o -aterna, ,endo a ca,a -ai, <reFGente a 9i:oten,@o ,:ina'
?. )o-:re,,@o <niclar :rolongada, Fe o!riga - aco-:an9a-ento do !e- e,tar <etal e rea4alia2@o da
4ia de :arto'
4. Ji:oglice-ia -aterna'
/. Altera2Ie, card.aca, <etai,: !loFeio card.aco o -al <or-a2@o 5 in4e,tigar cito-egalo4iro,e e l7:,
erite-ato,o ,i,tH-ico Nanti-ROO'
0. M,o de droga, !eta-!loFeadora, :ela ge,tante'
Q. Ane,te,ia e:idral o raFiane,te,ia.
Em caso de bradicardias, o tratamento deve ser institudo de acordo com a causa base. Medidas
gerais de tratamento so o decbito lateral direito, correo de hipotenso e hipoglicemia materna, o
2

mido. Aps reavaliao e na ausncia de melhora considerar sofrimento fetal.



132

















VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDACA
Pode-se dividir os padres de variabilidade de acordo com intervalo encontrado:
1.Variabilidade ausente: quando a amplitude da variabilidade menor ou igual a dois bpm;
2.Variabilidade diminuda: amplitude de variabilidade de trs a cinco bpm;
3.Variabilidade moderada ou padro normal: amplitude da variabilidade de seis e 25 bpm;
4.Variabilidade saltatria ou aumentada: quando a amplitude da variabilidade maior que 25 bpm;
5.Padro sinusoidal: padro cclico, sem aceleraes.
Variabilidade ausente (figura 4):
Sinal importante de hipoxia fetal. Indicativo de perda da integridade crtex-bulbo corao. Pode ser
verificada, tambm, quando h uso de drogas vagolticas ou sedativas

















Variabilidade diminuda (figura 2):
1.Sono fetal, que transitrio, durando cerca de 30 minutos e que se modifica ao estmulo vibro - acstico,
com retorno a variabilidade padro;
2.Prematuridade (idade gestacional <26 semanas) por imaturidade do sistema parassimptico;
3.Uso de drogas depressoras como analgsicos, narcticos, tranqilizantes, meperidina, nalbufina, herona,
barbitricos, prometazina, sulfato de magnsio;
4. Hipxia ou acidose fetal;
133

5.Anomalias congnitas: anencefalia e patologias cardacas (bloqueios e m formao).
Variabilidade saltatria (maior que 25 bpm)(figura 5):
1.Compresso funicular de curta durao por movimentao fetal;
2.Prematuridade;
3.Hipxia fetal recente compensada;
4.Estimulao fetal por palpao extra-uterina ou manipulao vaginal;
5.Uso de drogas estimulantes como cocana e crack ou drogas simpaticomimticas (usadas em toclise)















Padro sinusoidal
A variabilidade gira em torno de 20 a 30 bpm e se repete de forma cclica e montona em
padro ondulatrio em ciclo de 15 a 30 segundos (figura 6). Ainda, ausncia de aceleraes
transitrias. Padro associado anemia fetal, ou por sangramento fetal ou por isoimunizao. Pode
estar associado, tambm, a outras causas de hipxia crnica.















ACELERAES TRANSITRIAS
A presena de acelerao transitria (pelo menos duas em vinte minutos) reflete a manuteno das
funes dos centros reguladores cerebrais e o melhor parmetro de boa oxigenao fetal (figura 1).
Pode ocorrer de forma espontnea ou em resposta a estmulos ou a movimentos fetais. Caracteriza-se
por acrscimos da FCF de pelo menos 15bpm que duram no mnimo 15 segundos e menos que dois
minutos.


134

DESACELERAES
So quedas da freqncia cardaca fetal de pelo menos 15 bpm.
So descritas:
1. N@o a,,ociada, a contra2Ie, terina,:
a.Desacelerao em espicas: ,@o de :eFena a-:litde N-eno, Fe 1/!:-O, <gaCe, e n@o
a:re,enta- rele4Rncia cl.nica'
!. Desacelerao varivel, umbilical ou funicular.
". A,,ociada, co- a contra2@o terina:
a.1e,acelera2@o :recoce o 1&+ &'
!. 1&+ && o tardia'
c.1&+ &&& o -!ilical.
DIP I ou precoce: desacelerao do tipo peridica que surge durante a contrao uterina; o
nadir da freqncia no traado coincidente com o pice da contrao ou est, no mximo, aps 15
segundos deste (figura 7). Esta desacelerao reflete um mecanismo fisiolgico decorrente a
compresso do plo ceflico, durante o trabalho de parto, em caso de bolsa rota. Geralmente, a
variabilidade do traado est mantida e o retorno da linha de base ocorre para nveis anteriores
contrao.














DIP II ou tardia: tambm mantm relao com a contrao uterina; esta desacelerao
patolgica, pois a resposta vagal tardia contrao, por oxigenao deficiente dos centros
reguladores da FCF. peridica e uniforme, seu nadir est atrasado em relao contrao cerca de
15 a 30 segundos (figura 8). O retorno da FCF a linha de base tende a ser gradual e lentificado. Outros
sinais no traado como diminuio de variabilidade e ausncia de aceleraes transitrias podem estar
presentes, sugerindo sofrimento fetal.












135

DIP III: pode manter relao com a contrao uterina ou ocorrer na sua ausncia. Caracteriza-
se por queda brusca e recuperao tambm abrupta da FCF ou apresentar formas diferentes em um
mesmo traado (figura 9). Quanto maior sua durao, mais baixo o nvel de oxigenao tecidual fetal.
Outros sinais desfavorveis nesta desacelerao: retorno da linha de base aps a desacelerao a plat
menor que o de antes da contrao, retomada da linha de base anterior desacelerao em dois tempos
ou de forma lentificada, ocorrncia com intervalos pequenos. Associam-se a compresso funicular:
oligodramnio, movimentos fetais, circulares, ns, brevidade e prolapso de cordo umbilical.



















CONDUTA
A cardiotocografia um exame bastante sensvel e pouco especfico, podendo ter falso-positivo
em torno de 50 a 80%. Quando normal assegura a boa oxigenao tecidual fetal e pode dar garantias
da boa vitalidade fetal. No deve ser indicada em gestao de baixo risco, por no haver benefcios
estatsticos. Quando alterada, na avaliao ante-parto, deve ser complementada com a realizao de US
DOPPLER.
Entretanto, muitas vezes a realizao de exames complementares especializados no est
disponvel e a CTG, pela simplicidade de realizao, no ser invasiva e bastante acessvel, pode
nortear a tomada de deciso em gestaes de alto risco.
Em caso de baixa variabilidade, ausncia de aceleraes, bradicardia leve ou ocorrncia de
DIPs variveis, proceder colocando a paciente em decbito lateral esquerdo, otimizar a oxigenao
materna, hidratao e glicemia. Na manuteno de um padro no tranqilizador, pode-se realizar um
teste estimulado: um estmulo acstico (buzina) no plo fetal de forma contnua. esperado que, em
fetos normais e com boa oxigenao tecidual, ocorra acelerao da FCF aps o estmulo. Quando a
acelerao durar trs minutos ou mais o feto dito reativo (sugerindo boa vitalidade). Caso no ocorra
acelerao, deve-se repetir as medidas descritas e realizar novo estmulo. A manuteno da no
reatividade sugere comprometimento fetal, devendo o exame ser complementado com US DOPPLER.
Alguns padres so preditivos de hipxia e asfixia fetal
1. A,Hncia de 4aria!ilidade a,,ociada a de,acelera2Ie, tardia,'
". A,Hncia de 4aria!ilidade a,,ociada a de,acelera2Ie, :rolongada,'
?. Bradicardia ,,tentada N-aior Fe doi, -into,O'
4. +adr@o ,in,oidal.
Em gestaes de alto risco com maturidade pulmonar fetal assegurada e na ausncia de
condies para realizao US Doppler, a cardiotocografia deve orientar a conduta.
136

BIBLIOGRAFIA

LUCAS, J.S.; GONZALEZ L.M.; MUSOLES F.B.: Atlas de Cardiotocografia.editorial cientifico-
medica- Barcelona 1975

NOMURA, R.M.Y.; CAMPOS C.F.C.; BESSA J.F.; et al.: Comparao dos padres da Frequncia
Cardaca Fetal no Segundo e Terceiro Trimestres da Gestao. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010;
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Cardiotocografia Anteparto em Gestaes de Alto Risco. RBGO - v. 24, n 1, 2002.

NOMURA, R.M.Y.; FRANCISCO R.P.V.; STEINMAN D.S.; et al.: Centralizao da Circulao Fetal
em Gestaes de Alto Risco: Avaliao da Vitalidade Fetal e Resultados Perinatais. RBGO - v. 23,
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NOMURA, R.M.Y.; KWON C.; MIYADAHIRA, S.; ZUGAIB, M.: Cardiotocografia computadorizada
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PARENTE, J.V.: Significado Clinico dos Elementos de Registro da Frequencia Cardaca Fetal. In.:
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QUEENAM, J.T., Gestao de Alto Risco, Ed Artmed, So Paulo, 2010.

TUCKER, S.M.: Fetal monitoring and Assessment. 4 ed. Ed. Mosby, ST. Louis, Missouri. 2000.

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