Orgul l osament e Peruanos! ! !

Ca p t u l o I
1. Clase Inaugural: Cronograma, Generalidades,
Historia Clnica
2. Sntomas y Signos del Aparato Respiratorio
3. Exmenes Auxiliares: Microbiologa,
Radiologa, Inmunologa
Roel OR QUI SPE
J ul i aca, Abr i l 2014
Evaluaciones Cronograma Porcentaje
Examen I Mayo 06 20
Examen II Junio 10 20
Examen III Julio 08 20
Casos clnicos Segn rol 10
Prcticas
Historias clnicas Segn rotacin 30
Actividades Semestrales I 2014
Gunther von Hagens
Neumologa Generalidades
1) Anatoma Sistema Respiratorio
2) Fisiologa Respiratoria: Ventilacin, difusin,
perfusin,
3) Semiologa
4) Exmenes auxiliares: Radiografa,
Tomografa, Fibrobroncoscopa, PET.
Generales: Hb, Hg, Hto,
EMBRIOLOGIA
A diferencia de otros rganos, el pulmn debe asumir
su funcin inmediatamente despus de dejar la vida
intrauterina.
Todo el componente epitelial del sistema respiratorio
se origina del endodermo (intestino anterior
primitivo). La yema que da origen al rbol bronquial
se desarrolla a partir de un surco o hendidura ventral
que aparece en el tubo endodrmico (surco
laringotraqueal) y que es reconocible hacia la 3
semana de vida embrionaria.
Posteriormente, por gemacin y divisin
dicotmica aparecen las ramas bronquiales
principales, derecha e izquierda, evidenciables
entre la 6 y 7 semanas; el rbol bronquial est
completamente desarrollado para la semana 16
de vida intrauterina, mientras que los alvolos
continan su desarrollo despus del
nacimiento, aumentando en nmero hasta los 8
aos y en tamao hasta los 18; los vasos
sanguneos preacinares siguen el desarrollo de
las vas areas y los intraacinares el de los
alvolos.
La yema epitelial (endodermo), al comenzar su
ramificacin se va introduciendo y mezclando con una
masa de tejido mesenquimatoso (mesodermo)
localizada en la lnea media del embrin y que a este
nivel ser el futuro mediastino. As, las ramas
bronquiales se dirigen hacia las cavidades pleurales
arrastrando en su periferia una capa de este tejido
mesenquimatoso, a partir del cual se formar el
msculo, el cartlago y dems estructuras de soporte.
El cartlago se desarrolla entre las semanas 7 y 25. Las
glndulas bronquiales inician la produccin de moco
en la semana 26; se localizan fundamentalmente en la
mitad proximal de las vas areas.
La circulacin pulmonar est conformada
de manera casi completa entre las sem 14
y 28. La estructura histolgica alveolar, aparente
desde la semana 20, se desarrolla en forma rpida a
partir de la semana 24; el nmero de neumocitos tipo
II aumenta en forma importante entre las semanas 30
a 32, lo cual coincide con la produccin creciente de
sustancia tensoactiva (surfactante). El aparato
respiratorio tiene una adecuada madurez para
enfrentar las nuevas condiciones despus del
nacimiento e iniciar su funcin principal de
intercambio gaseoso, a partir de la semana 36.
Nariz
Humidificacin y calefaccin del aire
Filtro fsico e inmunolgico
Funcin mucociliar
Funcin olfatoria
Lengua, paladar blando y faringe
Laringe
rbol traquebronquial
Traquea
Bronquios
Bronquilos
Epitelio Respiratorio
1) Clulas basales
2) Clulas ciliadas
3) Clulas caliciformes
4) Clulas de clara
5) Clulas en cepillo
6) Clulas argirfilas, tipo Kulchitsky
7) Mastocitos
8) Corpsculos neuroepiteliales
9) Glndulas submucosas
Tejido linfoide bronquial
Pulmn
Segmentacin pulmonar
Alveolos
Revestimiento alveolar
Neumocito I
Neumocito II
Sustancia tensioactiva
Estructura de soporte pulmonar o intersticio
Disposicin de las fibras colagenadas del intersticio. Sistema axial, septal y
perifrico. Tomado de Weibel ER. In: Fishman AP. Pulmonary Diseases and
Disorders. 1988; 36.
Examen del trax y pulmones.
Referencias anatmicas.
Por detrs: la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms
prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar
las vrtebras dorsales. Si se palpan dos vrtebras prominentes, la de ms arriba es C7 y
luego viene D1. Las puntas de las apfisis espinosas de las vrtebras quedan, por su
inclinacin, ms abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis,
(por ejemplo, D10), el cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la
apfisis inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apfisis D9).
Las bases de los pulmones en espiracin normal llegan hasta D10 (en espiracin forzada
puede ser D9), y en inspiracin, hasta D12. La incursin respiratoria es de 4 a 6 cm. La base
derecha es ms alta que la izquierda por la ubicacin del hgado.
La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre
D7 y D8). La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas. Las lneas escapulares
(derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de las
escpulas (con los brazos colgando a los lados).
En la espalda, se proyectan especialmente los lbulos inferiores (se extienden desde D3,
que es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia
abajo y hacia adelante, hasta terminar en la lnea medioclavicular.
Por delante: destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis), entre
el manubrio y el cuerpo del esternn. Este es un punto de
referencia donde llega la 2 costilla. Los espacios intercostales
adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos (p.ej.: el 2
espacio intercostal queda debajo de la 2 costilla). El apndice
xifoides corresponde a la punta del esternn y se palpa como una
prominencia. La 7 costilla es la ltima que se articula con el
esternn. El ngulo costal est formado por las costillas 7, 8 y 9, en
su unin anterior. Los espacios intercostales son fciles de palpar
del segundo al sexto; ms abajo, las costillas estn muy juntas.
La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La
lnea medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la lnea
medioesternal y pasa por la mitad de las clavculas.
Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a
nivel de la lnea medioclavicular.
El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta desde la 4
costilla hasta la base.
Por los lados: Se distingue la lnea axilar anterior, que corre
verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la lnea
axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del
pliegue axilar; la lnea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa
por la parte media del pliegue axilar.
Cada pulmn se divide en mitades aproximadamente iguales por la
fisura oblicua (mayor) que se extiende desde D3, por detrs, y corre en
forma oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6 costilla en la lnea
medioclavicular. El pulmn derecho es adems dividido por la fisura
horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4 costilla y ms
lateral llega a la fisura oblicua, en la 5 costilla a nivel de la lnea axilar
media. De esta forma, el pulmn derecho tiene tres lbulos (superior,
medio e inferior) y el izquierdo slo dos (superior e inferior).
Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyeccin de
los pulmones en la espalda corresponde a los lbulos inferiores (desde
D3 a las bases); el lbulo medio del pulmn derecho se proyecta en un
sector anterior del hemitrax derecho (desde la 4 costilla a la base); los
lbulos superiores se proyectan en la regin anterior del trax (teniendo
presente la proyeccin del lbulo medio) y el sector ms alto de la
espalda.
Forma del trax: normalmente el dimetro
anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce
como trax en tonel cuando ambos dimetros son
aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en
pacientes enfisematosos).
Se llama cifosis si la columna est desviada hacia
adelante y escoliosis si la desviacin es hacia los lados;
cifoscoliosis es la combinacin de los anteriores.
Un trax en el que el esternn presenta una
prominencia como quilla de barco se llama pectum
carinatum; si la deformacin es un hundimiento del
esternn, pectum excavatum.
Generaciones bronquiales. BR, bronquio; BL,
bronquiolo; BLT, bronquiolo terminal; BLR, bronquiolo
respiratorio; CA, conducto alveolar; SA, saco alveolar;
URT, unidad respiratoria terminal.
I.Ruidos respiratorios normales.
a.Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera
a nivel de la trquea. Se ausculta durante toda la
inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el
estetoscopio sobre la trquea en el cuello.
2.Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido
traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por
delante, a nivel del primer y segundo espacio
intercostal y, por detrs, en la regin interescapular.
I.Ruidos respiratorios normales.
3.Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e
intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared
torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro
que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la
primera mitad de la espiracin sobre gran parte de la proyeccin
de los pulmones en la superficie torcica.
4.Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la
superficie del trax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.:
treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que
ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran
distinguir las diferentes vocales.
Alteraciones de los ruidos normales.
Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una
disminucin del flujo areo (p.ej.: obstruccin de las vas areas);
el murmullo pulmonar se escucha dbil.
Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se
genera normal, existen factores que disminuyen la transmisin
hacia la superficie de la pared torcica. Estos factores pueden ser
de distinta naturaleza:
1. Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en
las que se interponen las mamas.
2. Aire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la
pleura.
3. Alteracin del parnquima pulmonar con aumento de la
cantidad de aire (p.ej.: enfisema).
4. Oclusin de la va area (p.ej.: grandes tumores o atelectasias),
sin que se produzca una condensacin que sea capaz de
transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial.
HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica en Neumologa como en toda otra
rama de la Medicina se define como el conjunto de
documentos, testimonio y reflejo de la relacin entre
el mdico y el paciente. Es el nico documento
vlido desde el punto de vista clnico y legal.
La Historia clnica comienza en el primer contacto
entre paciente y mdico ya sea en Urgencias, planta
de hospitalizacin o en consultas externas.
La anamnesis se define como la recopilacin
transmitida a viva voz por el paciente o por sus
familiares de todos aquellos datos que puedan guiar
al mdico a un diagnstico exacto.
Socioeconmicos
Examen de los pulmones
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Sntomas y Signos del Aparato Respiratorio
1. Tos
2. Espectoracin
3. Hemoptisis
4. Disnea
5. Polipnea
6. Taquipnea
7. Dolor torcico
8. Vmica
9. Hipo
Tos
Consiste en una o varias espiraciones fuertes y
sbitas por contraccin brusca de los msculos
espiradores acompaada en su inicio por
espasmos de los constrictores de la glotis, que se
cierra, para abrirse despus, bruscamente, bajo la
accin de la fuerza espiratoria, dejando or un
ruido caracterstico producido por la salida
violenta del aire acumulado a tensin en las vas
areas, acompaada o no de secreciones o
cuerpos extraos existentes en ellas.
Causas ms frecuentes de tos
RESPIRATORIA
Rinitis, Laringiitis, Sinusitis, Faringitis,
Traquetis, Bronquitis
Carcinomas y adenomas bronquiales
Neumona y bronconeumona
Bronquiectasia y absceso pulmonar
Afeccin pleural
CARDIOVASCULAR
Estenosis mitral
Insuficiencia ventricular izquierda
Cor pulmonale
Shunt I-D
Etiologa de la Tos 1
MEDIASTNICAS
Tumores Primarios
(Lipoma, condroma, teratodermosis, neurofibroma,
timomas)
Metastsico
Bocio intratorcico
Aneurisma del cayado artico
OTRAS
Irritacin subfrnica
Procesos articos
Farmacos
Neurosis
Agentes traumticos fsicos y qumicos
Etiologa de la Tos 2
Tipos de tos
Ferina o quintosa
Coqueluchoide
Ronca o perruna
Bitonal
Seca
Crasa o hmeda
Apagada
Afnica
Emetizante
Contenida
Enfoque diagnstico de la tos
Anamnesis
Examen fsico
Exmenes complementarios
Es la expulsin a travs de la boca y por
intermedio de la tos de las secreciones
acumuladas en el rbol respiratorio.
Espectoracin
Caractersticas:
Cantidad o abundancia.
Viscosidad o consistencia.
Color y transparencia.
Olor y sabor subjetivo.
Tipos:
Mucosa.
Mucopurulenta.
Purulenta.
Serosa.
Sanguinolenta.
Espectoracin
Control neuromuscular de la respiracin
Es la expulsin por expectoracin, de la sangre
contenida en las vas respiratorias.
La sangre en la hemoptisis procede del sistema
respiratorio.
Aunque en ocasiones excepcionales puede deberse
a la ruptura de un aneurisma artico en trquea o
bronquio izquierdo.
Hemoptisis
1. Hiperemia pulmonar:
a. Congestin activa inflamatoria.
b. Congestin pasiva.
2. Ruptura de vasos sanguneos:
a. Arterias brnquicas o pulmonares.
b. Aneurismas de Rasmussen.
3. Hipertensin arterial de la circulacin mayor o
menor.
4. Discrasias sanguneas con alteraciones de la
coagulacin.
5. Aneurismas de la aorta.
Hemoptisis
Por su cantidad, la hemoptisis puede ser:
1) Pequea: esputos teidos o estriados de sangre
expulsados por la tos.
2) Mediana: 100-120 mL de sangre (casi siempre en
la tuberculosis).
3) Grande: sangre rutilante, fulminante, a boca
llena, con sofocacin y muerte rpida. En
ocasiones no se ve el sangramiento, por sncope
mortal, como ocurre cuando se rompe un
aneurisma de Rasmussen por ulceracin de un
vaso de grueso calibre, en la tuberculosis.
La vmica es la evacuacin brusca al exterior,
por va respiratoria, acompaada de quintas
de tos y de asfixia, de una coleccin lquida
generalmente purulenta que acaba de
abrirse en los bronquios.
Vmica
Su origen puede ser:
o Broncopulmonar.
o Pleural.
o Mediastnico.
o Extratorcico o abdominal.
Vmica
Broncopulmonar.
Abscesos pulmonares.
Cavernas tuberculosas gigantes.
Bronquiectasias saculares infectadas.
Quistes pulmonares supurados.
Quistes hidatdicos (lquido cristal de roca).
Vmica
Vmica
Pleural.
Pleuresa neumoccica.
Pleuresa purulenta estreptoccica.
Pleuresa purulenta tuberculosa.
Vmica
Mediastnico.
Mediastinitis aguda.
Absceso fro del mediastino (TB).
Vmica
Extratorcico o abdominal.
a)Grandes abscesos hepticos. Amebianos: pus
achocolatado tpico.
b)Abscesos perinefrticos.
c) Abscesos subfrnicos consecutivos a:
a. lceras perforadas gastroduodenales.
Pericolecistitis.
Orgul l osamente Peruanos! ! !
C a p t u l o I
2. Insuficiencia respiratoria
Roel OR QUI SPE
Puno, Abr i l 2014
Insuficiencia Respiratoria
(P) Baromtrica y (P) Inspirada a Diferentes Altitudes
Altitud (m) PB mmHg P
I
O
2
mmHg P
I
O
2
mmHg saturado H
2
O
0 760 159 149
500 715 150 140
1000 674 141 131
2000 596 125 115
3000 526 110 100
4000 463 97 87
5000 405 85 75
6000 354 74 64
7000 310 65 55
8000 268 56 46
PaO
2 Presin parcial de oxgeno
PaCO
2 Presin parcial dioxido de carbono
FiO
2 Concentracin de oxgeno en aire inspirado
Introduccin
La principal funcin del Pulmn es mantener
un Intercambio de Gases que permita una
correcta Oxigenacin arterial y una adecuada
eliminacin de C0
2
producido por el
metabolismo celular.
Aparato Respiratorio: Dos sistemas
A- Sistema Intercambiador de Gases: Permite la
captacin de 0
2
atmosfrico y la eliminacin de
C0
2
del metabolismo celular
B- Bomba Ventilatoria: Renueva el Aire dentro
del Sistema Intercambiador de Gases
Pulmn previamente sano: PaO
2
menor de 60 mm
Hg. y/o PaCO
2
mayor de 49 en ausencia de alcalosis
metablica. En reposo a nivel del mar.
Relacin PaO
2
/FiO
2
menor de 300
Requiere de la medicin de gases en sangre arterial.
Definicin
Fi0
2
= Fraccin Inspirada de 0
2
: en el aire ambiente el 21% esta
compuesto por 0xigeno
x eso FI0
2
Respirando aire ambiental es 0,21
La definicin se basa en el
Anlisis de los Gases en Sangre Arterial:
Se define como
P0
2
arterial < 60 mmhg y/o
PC0
2
arterial > 50 mmhg.
Respirando aire ambiente ( FI02 : 0,21)
Clasificacin de la IR
La insuficiencia Respiratoria puede presentar 2
tipos: IR Tipo I y Tipo II
A- Insuficiencia Respiratoria Tipo I:
Se produce por compromiso del Sistema
Intercambiador de Gases
Se presenta con Hipoxemia (descenso de la
P0
2
) como principal manifestacin, con
niveles variables de PC0
2
Hay Compromiso del Parnquima Pulmonar
B- Insuficiencia Respiratoria Tipo II: =
Insuficiencia Ventilatoria
Se manifiesta x Hipercapnia ( aumento de la
C0
2
) asociado a un descenso leve de la P0
2
Puede ser x compromiso muscular
respiratorio, del Sistema Nervioso Perifrico o
Central
Se produce x compromiso de la Bomba
Ventilatora
Clasificacin de la IR
Velocidad de
instalacin:
Aguda
Aguda sobre crnica
Crnica
Alteracin
gasomtrica:
Global
Parcial
Diferencia entre aguda y crnica
Aguda:
Injuria aguda
pH anormal
Sin mecanismos
compensatorios
Mal tolerada
Crnica:
Progresin de la enfermedad
pH normal
Compensacin crnica:
Policitemia
2.3 DPG
Mejor tolerada
Causas de IR
Falla intercambiador
Agudas:
SDRA
Neumona
TEP
Atelectasia
Crisis asmtica
Derrame pleural masivo
Hemorragia alveolar
Neumotrax extenso
Crnicas:
LCFA
Fibrosis Pulmonar
Falla Primaria de Bomba
Agudas:
Sobredosis de sedantes
Poliomielitis
Guillain-Barr
Miatenia Gravis
Porfiria
Torax Volante
K
+
, PO
4
, Mg

Crnicas:
Toracopplastia
Cifoescoliosis
Apnea del sueo
ELA
Causas de hipoxia
Hipoxmica
Insuficiencia respiratoria aguda o
crnica
Circulatoria
Shock
Anmica
Anemia, intoxicacin por CO
Disxica
Shock, intoxicacin por cianuro
Causas de hipoxemia
Factores intrapulmonares:
Difusin alveolocapilar de O
2
Cortocircuito (shunt)
Relaciones ventilacin/perfusin (VA/Q)
Ventilacin
Factores extrapulmonares:
Presin inspiratoria de O
2
Ventilacin
Gasto cardiaco
Cortocircuito o Shunt
Sangre no ventilada
No responde a oxgeno
G(A-a)O
2
muy elevada
Neumona, SDRA, EPA
Hipoventilacin alveolar
Se acompaa siempre de hipercapnia
Responde a oxigenoterapia
G(A a)O
2
normal en pulmn sano.
Manifestaciones clnicas de Hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia:
Compromiso de conciencia
Cambios de personalidad
Confusin, ansiedad
Convulsiones coma
Taquicardia, bradicardia
Hiper o hipotensin
Arritmias
Isquemia miocardica
Taquipnea cianosis
Hipercapnia:
Compromiso de conciencia
Cefalea
Confusin sopor
Coma, convulsiones
Asterixis
Mioclonas
Edema papilar
Hipotensin
Arritmias
Mecanismos de hipoxemia
Pulmonares:
Shunt: Edema, colapso, consolidacin
V/Q: Hipoventilacin, prdida de la vasoconstriccin
hipxica, trombosis, sobredistensin alveolar, remodelacin
pulmonar tardia
Extrapulmonares:
SVO
2
baja.
Cortocircuito extrapulmonar
Tratamiento farmacolgico
Estabilizacin hemodinmica
Oxigeno
Balance hdrico negativo
Corticoides??
Oxido nitrico
Prostaciclina
AINE
Antagonistas de leucotrienos
Ventilacin mecnica
Objetivo primordial: Saturacin de oxgeno > de
90% con FIO
2
mayor o igual a 0,6.
VMNI
VM convencional
PEEP
Tiempo inspiratorio prolongado
Decbito prono
Indicaciones de oxigenoterapia en IR crnica
Paciente con EPOC estable con PaO
2
basal < 55 mm Hg en dos
ocasiones por un periodo de 4 semanas.
Paciente EPOC con PaO
2
entre 55 y 59 asociado a:
Hipertensin pulmonar
Hematocrito > 55%
Sobrecarga ventricular derecha
Cor Pulmonale
Arritmias
IR no EPOC con PaO
2
< 60 mm Hg
Indicaciones de Oxigenoterapia
Hipoxemia
Hipoxia
Aliviar trabajo respiratorio
Aliviar trabajo cardiaco
Complicaciones de la Oxigenoterapia
Atelectasia por reabsorcin
Toxicidad pulmonar por Oxgeno
Displasia bronco pulmonar
Fibroplasia retrolenticular
Retencin de CO
2
1. La pulsioximetra es un mtodo no invasivo
que pretende medir el nivel de saturacin
arterial de la oxihemoglobina (SaO2)
2. Su principal utilidad en atencin primaria son
las situaciones de urgencia respiratoria y el
seguimiento de pacientes con EPOC,
especialmente la oxigenoterapia crnica
domiciliaria.
PULSIOXIMETRIA: Definicin
PULSIOXIMETRIA: Fisiopatologa
El oxgeno es transportado por la sangre mediante dos
mecanismos:
1. Disuelto en el plasma sanguneo: 3 % (PO
2
mmHg)
2. Combinado con la hemoglobina (oxihemoglobina): 97
% restante. (SaO
2
%)
Al aumentar la cantidad de O
2
disuelto (PO
2
) aumenta
simultneamente la cantidad de hemoglobina unida a
ste (SaO
2
%):
Curva de saturacin de la oxihemoglobina.
SaO
2
< 90 %
PaO
2
< 60 mmHg
SaO
2
< 94 % - 95 %
PaO
2
< 80 mmHg
En una persona sana y al nivel del mar la SatO
2
%
debera ser superior al 95 %.
PULSIOXIMETRIA: Fisiopatologa
HIPOXIA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Pulsioximetra: Correlacin SaO
2
%-pO
2
mmHg
SaO
2
97,5 96,5 94,5 92,7 89 83,5 75 57
PO
2
mmHg
100 90 80 70 60 50 40 30
Hipoxia
Insuficiencia respiratoria
Normal
PULSIOXIMETRIA: Indicaciones
1. Estimacin de la oxigenacin arterial en situaciones de
urgencia.
2. Seguimiento de pacientes con oxigenoterapia domiciliaria
(OCD).
3. Monitorizacin de la SaO
2
% durante el sueo
Pacientes con EPOC
Diagnstico y cribado del SAOS